Лейкоплакия

Документ не является клинической рекомендацией в смысле статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ: он утверждён Постановлением № 1 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 20 декабря 2024 года, не одобрен научно-практическим советом Минздрава России и не размещён в Рубрикаторе клинических рекомендаций. Приводится для справки как документ профессионального сообщества.

Разработчик:

· Стоматологическая Ассоциация России

Коды МКБ-10:

K13.2,K13.20,K13.21,K13.24

Возрастная категория:

взрослые

Год утверждения (частота пересмотра):

2022 (не реже 1 в 3 г)

Утверждены:

Постановлением № 1 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 20 декабря 2024 года

Рубрикатор Минздрава России:

не размещены

Источник: файл документа на сайте Стоматологической ассоциации России

Список сокращений

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

МКБ 10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра

МКБ-С - международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ -10.

ПР – полость рта

ПО- патологический очаг

СОР – слизистая оболочка рта

СОПР – слизистая оболочка полости рта

СО - слизистая оболочка

КЖ – качество жизни

ИГХ - иммуногистохимическое исследование

ВПЧ/HPV – вирус папилломы человека

ПЦР – полимеразная цепная реакция

АФС – аутофлюоресцентная стоматоскопия

ФДТ - фотодинамическая терапия

Термины и определения

Гиперкератоз – это чрезмерное ороговение эпителия СОР, со значительным утолщением рогового слоя.

Паракератоз – это нарушение процесса ороговения, выражающееся в неполном ороговении поверхностных клеток шиповидного слоя.

Дискератоз – это форма неправильного ороговения, характеризующаяся патологической кератинизацией отдельных эпителиальных клеток с развитием в них признаков атипии.

Клеточная атипия – это комплекс отличительных признаков от нормальных клеток, включающий изменение размеров клеток и ядер (полиморфизм), цвета (гиперхромия).

Дисплазия эпителия – по определению экспертов ВОЗ (1972) – это триада, включающая · клеточную атипию, нарушение дифференцировки клеток и архитектонику тканей.

Бактериоскопическое исследование – это микроскопическое исследование микрофлоры налета с поверхности слизистой оболочке рта в окрашенном препарате.

Цитологическое исследование – это микроскопическое исследование соскоба с поверхности эрозий или язв на клеточный состав в окрашенном препарате.

Реакция ПЦР - (PCR - полимеразная цепная реакция) –это методика современного диагностирования инфекционных и вирусных заболеваний, основанная на многократном увеличении молекул ДНК и РНК, характерных для того или иного патогенного микроорганизма.

УДД - уровень достоверности доказательств – это степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

УУР – это уровень убедительности рекомендаций – степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства и в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

Уровень GPP – сложившаяся клиническая практика

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Лейкоплакия - это хроническое воспаление слизистой оболочки рта и губ, сопровождающееся гиперкератозом - повышенным ороговением слизистой оболочки рта в тех участках слизистой оболочки, где в норме она не ороговевает, проявляется на СОР белым пятном.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Лейкоплакия СОР – это заболевание является проявлением ответной реакции слизистой на различные виды хронической экзогенной травмы – химическую (курение, жевание табака, бетеля, чрезмерный прием алкоголя, острая пища, профессиональный контакт с железорудной, силикатной, свинцовой пылью, каменноугольными смолами, анилиновыми красителями, фенолом, формальдегидом), физическую (горячий дым при курении, горячая пища, гальванизм, инсоляция), механическую (острые края зубов, некачественные протезы, патологический прикус, хроническое прикусывание СОР). Нарушению ороговения слизистой может способствовать воздействие вирусов папилломы человека (ВПЧ/HPV) . Рассматривается также роль желудочно–кишечной патологии, приводящей к нарушению всасывания витаминов и, в частности витамина А, регулирующего процессы кератинизации, и снижающей резистентность СОР.

Лейкоплакия является профессиональным заболеванием для лиц, работающих на химических производствах и в горячих цехах . Отмечается и вероятность генетической предрасположенности.

Лейкоплакия – это предраковое состояние полости рта . Гистологические исследования показывают наличие картины гиперплазии эпителия, гиперкератоза, паракератоза, акантоза и субэпителиальную клеточную инфильтрацию. В клетках базального слоя эпителия могут наблюдаться признаки атипии (дисплазия, анизоцитоз, патологические митозы). Именно характер гистологических изменений в эпителии при лейкоплакии является основанием для характеристики данного заболевания как предрака. Озлокачествление начинается с изменений в нижних слоях эпителия в базальном и парабазальных слоях, где фиксируется цитологическая картина легкой дисплазии, далее распространяясь на нижнюю и среднюю часть клеток шиповатого слоя клеточная атипия переходит в среднюю степень дисплазии и далее в тяжелую. Выявление при гистологическом исследовании средней и тяжелой форм дисплазии эпителия является предраковым состоянием с высокой частотой озлокачествления. Если клеточная атипия обнаруживается по всей глубине эпителиальной выстилки до базальной мембраны, то это состояние рассматривается как рак in situ, а с момента прорыва базальной мембраны и выхода атипичных клеток в подслизистый слой считается развившимся раком. Разные формы лейкоплакии имеют разный потенциал злокачественности, но возможность озлокачествления у веррукозной и эрозивной форм лейкоплакии составляет 20-25,5%, соответственно.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

По данным американских ученых распространенность лейкоплакии в популяции составляет от 0,5 до 3,46%, а частота озлокачествления 0,7-2,9%. Отмечается рост числа пациентов с лейкоплакией в структуре патологии СОР от 16% в 2009 году до 24% в 2013.. В РФ лейкоплакия диагностирована в 46,0% наблюдений предраковых процессов СОР. Болеют преимущественно активно курящие мужчины (70%) в возрасте 40-50 лет и старше, но неуклонно растет число больных молодого возраста. Курение и злоупотребление алкоголем, ответственны за возникновение 80% наблюдений рака СОР, а при их синергистическом эффекте риск возрастает.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Согласно международной классификации болезней МКБ-10 подразделяют:

Класс ХI: Болезни органов пищеварения

K13.2 Лейкоплакия и другие изменения эпителия полости рта, включая язык

К13.20 Лейкоплакия идиопатическая⁕

К13.21 Лейкоплакия, связанная с употреблением табака

K13.24 Небо курильщика [никотиновый лейкокератоз неба], [никотиновый стоматит]

⁕ Если развитие лейкоплакии не возможно связать с этиологическими факторами (курение, травма и др.), то ставится диагноз - лейкоплакия идеопатическая.

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клиническая классификация лейоплакии [по экспертному мнению Машкиллейсона А.Л.

1970].

- простая или плоская;

- веррукозная;

- эрозивная

- лейкоплакия Таппейнера или небо курильщика.

Эти формы могут переходить одна в другую, причем у одного и того же больного возможно сочетание разных форм одновременно на разных участках СОР [34,40,46,].

Согласно принятой в 2005 году ВОЗ классификации заболеваний головы и шеи, для гистологической характеристики лейкоплакии было введено понятие «плоскоклеточная интраэпителиальная неоплазия» (Squamous Intraepithelial Neoplasia — SIN).

Данная гистологическая классификация лейкоплакии ВОЗ включает очаговую эпителиальную гиперплазию (без атипии) - (SIN) и дисплазию низкой (SINI), средней (SINII) и высокой степени тяжести (SIN III).

Классификация SIN дает четкое отображение каждого этапа злокачественной трансформации эпителия при лейкоплакии СОР. Для более точного определения степени дисплазии эпителия СОР используется иммуногистохимический метод (ИГХ).

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Плоская форма лейкоплакии. Клинически проявляется белым пятном на СОР, напоминающий наклеенный кусок папиросной бумаги, не снимающийся при поскабливании, обусловленный ограниченным участком равномерного ороговения. Поверхность участка лейкоплакии обычно безболезненная, слегка шероховатая и сухая. Очаг имеет неровные, неправильные, зубчатые очертания. Уплотнения и видимого воспаления в основании участков ороговения не наблюдается.

Очаги лейкоплакии локализуются на слизистой оболочке щек, в углах рта, по линии смыкания зубов, на дне полости рта, спинке и боковых поверхностях языка, на небе и гребнях альвеолярных отростков. При локализации на дне полости рта лейкоплакия имеет вид морщинистой серо-белой пленки или серовато-белой бляшки не возвышающейся над окружающей СОР. При локализации на красной кайме губ очаги лейкоплакии нередко захватывают зону Клейна.

Небо курильщика (никотиновый лейкокератоз неба, никотиновый стоматит или лейкоплакия Таппейнера) является клинической разновидностью плоской лейкоплакии. Заболевание является формой ороговения слизистой оболочки твердого и мягкого неба, которое наблюдается у заядлых курильщиков (чаще трубки) в ответ на раздражающее действие табачного дыма.

Веррукозная форма лейкоплакии. Ведущим клиническим признаком веррукозной лейкоплакии являются возвышающиеся над окружающей слизистой очаги гиперкератоза. Заболевание может проявляться в полости рта в двух формах – бляшечной и бородавчатой. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) описывает веррукозную лейкоплакии как особую и агрессивную форму потенциально злокачественного заболевания полости рта. Она, имеет прогрессирующее течение, связана с высокой частотой рецидивов и злокачественной трансформацией.

При бляшечной форме поражение имеет вид молочно-белых, гладких, плотных, резко очерченных, неравномерно возвышающихся над окружающей слизистой оболочкой безболезненных бляшек неправильной формы с шероховатой, плотной поверхностью, не снимающихся при поскабливании.

При бородавчатой форме веррукозной лейкоплакии имеются плотные, бугристые, серовато-белого, иногда молочно-белого цвета ограниченные образования, возвышающиеся над поверхностью слизистой до 2-3 мм. Бугристая поверхность и ограниченные очертания этой формы лейкоплакии напоминают бородавки. По данным отечественных и зарубежных авторов именно эта форма лейкоплакии имеет потенциал трансформации в плоскоклеточный рак от 30 до 70% от всех предраковых состояний полости рта. Клинические признаки озлокачествления лейкоплакии представлены в таблице 1.

Эрозивная форма лейкоплакии проявляться эрозией на слизистой оболочке рта или трещиной на красной кайме губы на фоне очагов плоской или веррукозной лейкоплакии (табл.1).

Эрозия в зоне лейкоплакии может быть следствием механической или термической травмы, присоединения вторичной инфекции (как правило, грибы Candida) или озлокачествления. Появление эрозии, трещины на участке гиперкератоза является грозным симптомом возможного озлокачествления. При этом может определяться также уплотнение в основании очага лейкоплакии (табл.1).

Считается, что при сопутствующем хроническом кандидозе, риск малигнизации лейкоплакии возрастает. Это связывают с образованием N-nitroso-benzymethylamine (NBMA), вырабатываемого грибом Кандида в процессе жизнедеятельности.

Олокачествление эрозивной формы лейкоплакии составляет 25,5% .

Таблица 1 - Клинические симптомы лейкоплакии

Источники: ٭; ٭٭; ٭٭٭;٭٭٭٭; ⁕⁕⁕⁕⁕

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Диагностика лейкоплакии СОР основывается на данных клинического обследования (жалоб, анамнестических данных, объективного обследования). Для постановки окончательного диагноза и проведения дифференциальной диагностики рекомендуются дополнительные методы исследования (см. разделы 2.3., 2.4.), основополагающим из которых является метод паталого-анатомического исследования биопсийного материала, с целью оценки наличия и степени дисплазии, т.е. онкогенного потенциала очага лейкоплакии и прогноза заболевания, а также определения показаний к выбору методов лечения с последующей стоматологической реабилитацией пациента.

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы пациентов с лейкоплакией СОР определяются формой заболевания (представлены в разделе 1.6. «Клиническая картина»).

• Лейкоплакия часто течет бессимптомно. Пациенты редко, но могут предъявлять жалобы на сухость во рту или ощущение шероховатости слизистой, на её необычный вид, чувство стянутости, нарушение вкуса (при обширных очагах гиперкератоза на языке). При эрозивной форме лейкоплакии могут быть жалобы на болезненность при приеме пищи, разговоре .

GPP

Сбор анамнеза

• Рекомендуется при сборе анамнеза уточнить курит ли пациент, как долго и сколько сигарет или папирос в день, а также выяснить другие вредные привычки, связанные с примененем бездымного табака (жевание табака, бетеля или снюс) и злоупотребление алкоголем, что является ведущими провоцирующими факторами в развитии лейкоплакии .

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

• Рекомендуется выяснить профессию пациента на предмет выявления возможных профессиональных вредностей (работа на химических производствах, в горячих цеха) или работы в условиях повышенной инсоляции (строители, сельхозработники).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3).

• Рекомендуется выявлять пищевые пристрастия пациентов, а именно регулярный прием горячей, острой пищи, что может провоцировать развитие гиперкератоза СО.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется собрать полный список перенесенных и сопутствующих заболеваний пациента, особенно наличие сахарного диабета (способствует развитию кандидоза) и желудочно-кишечной патологии (возможно развитие гиповитаминозов, нарушающих процессы ороговения СОР) .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется собрать сведения об используемых пациентом средствах индивидуальной гигиены полости рта с последующим анализом жалоб на раздражающее действие в полости рта.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется выяснять наследственную (генетическую) предрасположенность в развитии лейкоплакии и рака полости рта у ближайших родственников.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется при сборе анамнеза выяснять длительность патологического процесса, лечился ли ранее (регулярно или от случая к случаю), выясняют характер проводимого лечения, его объем (со слов больного) и полученный результат (стойкое улучшение, временное улучшение, без улучшения или ухудшение).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется учесть степень сохранности стоматологического здоровья с позиций составляющих качества жизни, исходя из результатов самооценки пациентом уровня КЖ по индексу «Профиль влияния стоматологического здоровья» OHIP-14-RU (Приложение Г1) .

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется при сборе анамнестических данных и жалоб пациента обратить внимание на психо-эмоциональное состояние пациента, наличие канцерофобии

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется получить информированное согласие на обследование и лечение у врача-стоматолога в соответствии с этическими принципами предъявляемых Хельсенской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации и приказа МЗ РФ от 12 ноября 2021 №1051н

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется проводить тщательный всесторонний осмотр полости рта в соответствии с рекомендациями ВОЗ по обследованию пациентов, с использованием схемы-топограммы слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ (Приложение Б1). Предлагается следующая последовательность обследования слизистой оболочки рта: СО щек, твердого и мягкого неба, зева и миндалин, подъязычной области и языка. При выявлении очага гиперкератоза определить его локализацию и отметить на схеме-топограмме, используя цветовое кодирование элементов (Приложение Б1). Результаты осмотра внесятся в медицинскую карту. .

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется определить количество, размер, контур и вид (плоская, веррукозная или эрозивная), цвет очага поражения (гомогенный, негомогенный), определить состояние прилежащих участков СО (воспаление)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: в систематических литературных обзорах приводятся данные,что негомогенный очаг лейкоплакии (с чередованием белых и красных участков) характеризуется более тяжелой формой дисплазии эпителия. Научные факты указывают так же на статистическую корреляцию размера очага лейкоплакии со злокачественной трансформацией. Поражения, превышающие 200 мм2 имели более высокий риск озлокачествления

• Рекомендуется пальпировать очаг гиперкератоза с целью определения толщины и текстуры поражения, возможного уплотнения в основании и болезненности.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Пальпация текстуры очага позволяет дифференцировать плоскую форму лейкоплакии от веррукозной, возвышающейся над поверхностью слизистой. Наличие уплотнения в основании очага поражения является признаком возможного озлокачествления

• Рекомендуется тщательная пальпация регионарных подчелюстных, подбородочных, передних и задних шейных, надключичных лимфатических узлов у всех пациентов с лейкоплакией.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется тщательное обследование ПР с целью выявления возможных травматических факторов (острые края кариозных зубов, нависающие края пломб, некачественные протезы, привычное прикусывание слизистой) или источники возможного гальванизма (ортопедические конструкции или реставрации из разнородных металлов) .

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: научные исследования показывают, что у пациентов с выявленными очагами хронической травмы высокие риски развития злокачественных новообразований, особенно у лиц, злоупотребляющих алкоголем и курением.

• Рекомендуется выявление гигиенического состояния полости рта

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Коментарии: плохая гигиена полости рта влияет на состояние слизистой, меняя микробиом полости рта, что может запускать процесс канцерогенеза.

• Рекомендуется при осмотре ПР особое внимание уделить увлажненности СО - при сопутствующей сухости СОР можно предположить наличие кандидоза, что потребует дополнительных лабораторных исследований (см. разд. 2.3) [55,92,93,128,129,156,157 ].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется при наличии съемных пластиночных протезов в ПР оценить их гигиеническое состояние и провести дополнительные лабораторные исследования со слизистой протезного ложа и внутренней поверхности протеза с целью исключения развития кандидоза ПР, чему способствует наличие съемных пластиночных протезов (см. разд. 2.3) .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: сбор анамнеза и тщательный осмотр полости рта является определяющим в диагностике лейкоплакии и в скрининге предраковых заболеваний полости рта.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

1. Люминесцентная диагностика (осмотр под лампой Вуда) рекомендуется в целях дифференциальной диагностики с гиперекератозом при красной волчанке. При лейкоплакии очаг поражения дает серо-желтое свечение (при красной волчанке бело-голубое). При озлокачествлении лейкоплакии не было выявлено изменений в характере свечения под лампой Вуда. Степень достоверности метода составляет 75,9%.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: не все формы красной волчанки без выраженного гиперкератоза и атрофии дают информативное характерное свечение в лучах Вуда, что не решает проблемы диагностики.

2. Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови рекомендуются в целях дифференциальной диагностики плоской или веррукозной форм лейкоплакии с волосатой лейкоплакией, в случае локализации очага на боковой поверхности языка (типичное место для волосатой лейкоплакии у 98% пациентов со СПИДом.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: волосатая лейкоплакия является проявлением тяжелых иммунологических нарушений, характерных для СПИДа и обусловлена интенсивной репликацией вируса Эпштейна-Барр. В связи с чем, необходимость в дифференциальной диагностике на амбулаторном стоматологическом приеме очага лейкоплакии с волосатой лейкоплакией мало вероятна.

3. Витальное окрашивание очага красителем толуидиновым синим (ТВ-тест) рекомендуется пименять для оценки истинных размеров очага поражения и выявления зоны наибольшего прокрашивания очага лейкоплакии, что может быть связано с повышенным уровнем дискератоза или развившегося рака; это позволит уточнить место предполагаемой биопсии.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: метод основан на сродстве толуидинового синего к ДНК и сульфатированным мукополисахаридам, количество которых в эпителии резко повышается при тяжелой дисплазии или раке. Точность метода составляет 50%-90%. Метод рекомендуется как дополнение к другим методам исследования. Метод используется также для контроля очага плоской лейкоплакии при диспансерном наблюдении, что позволяет определить момент для радикального лечения.

4. Взятие образца биологического материала с поверхности очага поражения на выявление возможной колонизации патологического гриба рода Кандида.

• рекомендуется брать биологический материал (соскоб) со СОР для бактериоскопического или микробиологического исследования натощак с целью получения объективной информации о наличии или отсутствии элементов патологического гриба рода Кандида;

• рекомендуется брать соскоб так же с внутренней поверхности съмных пластиночных протезов (при их наличии в ПР).

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: развитие гриба рода Кандида на поверхности очага лейкоплакии усугубляет клинику, способствуя развитию эрозии и малигнизации.

5. Цитологическое исследование микропрепарата тканей полости рта рекомендуется проводить при эрозивной форме лейкоплакии, с целью получения клеток парабазального и базального слоев эпителия и их оценке на предмет атипии . Эксфолиативная цитология имеет большое значение в диагностике лейкоплакии и предраковых поражений СОР .

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: цитологический метод исследования информативен при взятии материала с участка повреждения эпителия (эрозия или трещина), что позволит получить клеточный материал глубоких слоев эпителия, где возможно выявление ранних симптомов атипии. При взятии материала с очага плоской или веррукозной лейкоплакии будут получены клетки поверхностного ороговевающего эпителия.

6. Оптическая когерентная томография (ОКТ) рекомендуется с целью выявления возможных ранних признаков малигнизации очага лейкоплакии; метод ОКТ являются достоверным критерием оценки состояния СО у пациентов с различными формами лейкоплакии до, во время и после лечения; метод позволяет выбирать наиболее информативное место для взятия биопсии. Чувствительность метода составляет 83%, специфичность -98%.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 5)

7. Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей полости рта рекомендуется как обязательный при веррукозной или эрозивной форме лейкоплакии с целью определения степени дисплазии и выбора метода лечения .

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: патоморфологические признаки лейкоплакии характеризуются наличием дисплазии разной степени выраженности в клетках базального слоя эпителия, что соответствует предраковому состоянию . Лейкоплакия с выявленными признаками средней и тяжелой форм дисплазии эпителия указывает на высокий риск озлокачествления.

8.Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей полости рта с применением иммуногистохимических методов рекомендуется проводить для определения маркеров злокачественной трансформации и более точной диагностики степени дисплазии СОР при лейкоплапкии.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: иммуногистохимическое исследование идентифицирует специфичные антигенные свойства злокачественной опухоли, что позволяет диагностировать начальные этапы озлокачествления при исследовании очагов лейкоплакии.. В связи с этим рекомендуется сочетать метод ИГХ с паталого-анатомическим исследованием.

9. Молекулярно-биологическое исследование биопсийного (операционного) материала на вирус папилломы человека (Papilloma virus) высокого канцерогенного риска (16, 18 тип) рекомендуется для выявления ВПЧ с высоким онкогенным потенциалом - тип 16, 18..

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: нахождение вируса папилломы человека типа 16,18 в очаге лейкоплакии повышают риск малигнизации очага лейкоплакии, что может повлиять на выбор способа лечения.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

1. Люминесцентная стоматоскопия (аутофлюоресцентная стоматоскопия- АФС, VELscope) рекомендуется применять при обследовании очага лейкоплакии для выявления аномального свечения, что может быть связано со злокачественной трансформацией заболевания .

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: данный метод диагностики используется для целей массового онкологического скрининга. Аутофлюоресцентное свечение очагов лейкоплакии значительно отличается от свечения здоровой слизистой. Однако точность диагностики самых ранних предраковых изменений остается на низком уровне.

2. Хемилюминисцентная стоматоскопия с прижизненной окраской тканей СОР ядерными красителями (ВизиЛайт плюс) рекомендуется для диагностики истинных размеров очага лейкоплакии и для наблюдения его в динамике; степень кумуляции красителя позволяет предположить место возможного озлокачествления

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: данный метод используется для выявления предраковых состояний СОР при массовых осмотрах.

2.5. Иные диагностические исследования

• Рекомендуется проведение первичной (диагностической) и мониторинговой фотосъемки очага лейкоплакии с использованием специальной фотосистемы высокого разрешения в режиме макросъемки, ретракторов и внутриротовых зеркал

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комметнарии: стоматологическая фотосъемка требует соблюдения этико-правовых норм, проводится после получения добровольного информированного согласия пациента, в целях: клинико-планиметрического анализа очагов поражения и перифокальных зон СОПР; архивирования клинического материала; сравнительной оценки состояния СОПР в динамике наблюдения и лечения; проведения заочного он-лайн консультирования пациентов экспертами по заболеваниям СОПР (теледентистрия).

• Рекомендуется врачу-стоматологу проявлять особую онконастороженность при осмотре СОР на амбулаторном приеме у пациентов группы высокого онкогенного риска развития лейкоплакии: курение, злоупотребление алкоголем, инфицирование вирусом папилломы человека 16 и 18 типов, генетическая предрасположенность, работа на химических, угледобывающих проиводствах, горячих цехах и пр., используя скрининговые тесты диагностики.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3)

• Рекомендуется врачу-стоматологу проявлять высокий уровень онконастороженности при клиническом обследовании пациента и выявлении веррукозной и/или эрозивной формы лейкоплакии, уплотнения в основании очага поражения и при получении результатов цитологического и/или патолого-анатомического исследования биоптата с признаками дисплазии направлять к врачу-онкологу.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3)

Коментарии: клинический осмотр является ведущим методом выявления предраковых состояний СОР, имеющий достаточно высокую чувствительность (0,85) и специфичность (0,97), что должен учитывать врач-стоматолог и проявлять бдительность при осмотре пациентов .

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапию, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Лечение лейкоплакии СОР реализуется врачом-стоматологом общей практики, врачом-стоматологом-терапевтом и врачом-стоматологом-хирургом в амбулаторных условиях в рамках основных профессиональных компетенций на принципах комплексного персонифицированного подхода. .

Лечение лейкоплакии включает консервативные и хирургические вмешательства

3.1 Консервативное лечение

Консервативное лечение лейкоплакии включает:

• лечебно – профилактические мероприятия;

• витаминотерапию - прием внутрь и местное применение витаминных препаратов;

• противогрибковую терапию;

1. Лечебно – профилактические мероприятия:

• Рекомендуется запрещение курения

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: данная рекомендация является обязательной при лечении любой формы лейкоплакии, т.к. направлена на устранение ведущего фактора, способствующего развитию и малигнизации лейкоплакии.

• Рекомендуется санация полости рта с устранением всех возможных местных травмирующих, раздражающих факторов и контроля гигиены : лечение кариеса зубов и его осложнений; удаление зубов, не подлежащих восстановлению; удаление мягкого зубного налета, над- и поддесневых зубных отложений; сошлифовывание острых краев зубов; замену амальгамовых пломб, замену ортопедических конструкций, изготовленных из разнородных металлов, рациональное протезирование для восстановления целостности зубного ряда.

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: данные рекомендации являются обязательными при лечении любой формы лейкоплакии, т.к. направлены на устранение травмирующих факторов в полости рта, которые способствуют развитию и малигнизации лейкоплакии.

• Рекомендуется тщательный уход за съемным пластиночным протезом (при его наличии), где возможен рост патологического гриба рода Кандида .

Рекомендуется тщательное очищение его внутренней поверхности и помещение на ночь в растворы антисептического средства хлоргексидина биглюконата 0,05% или натрия гидробикарбоната, способствующие угнетению роста гриба рода Кандида.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: данные рекомендации являются обязательными при лечении любой формы лейкоплакии, т.к. направлены на устранение и профилактику возможного развития гриба рода Кандида в полости рта, что может способствовать отягощению течения лейкоплакии и её малигнизации.

• Рекомендуется исключить раздражающее воздейстие на СОР (горячую, острую пищу, резкие зубные пасты и эликсиры). Рекомендуется назначить для ухода за зубами детские зубные пасты, не имеющие в своем составе агрессивных добавок..

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: данная рекомендация является обязательной при лечении любой формы лейкоплакии, т.к. направлена на устранение раздражающих факторов, ответственных за развитие лейкоплакии и способствующих её дальнейшей малигнизации.

• Рекомендуется при локализации очага лейкоплакии на красной кайме губы применять фотозащитные мази, кремы c высокой (SPF 50%) защитой от ультрафиолетовой солнечной инсоляции – солнцезащитный крем «Луч», «Щит»

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: данная рекомендация является обязательной при лечении лейкоплакии красной каймы губ, т.к. направлена на защиту эпителия красной каймы от воздействия солнечной инсоляции, являющейся одним из патогенетических факторов развития лейкоплакии и её возможной малигнизации.

• Рекомендуется направление к врачу-гастроэнтерологу на обследование для выявления возможной патологии желудочно-кишечного тракта и лечения .

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: данная рекомендация является обязательной при лечении любой формы лейкоплакии, т.к. направлена на выявление возможной патологии желудочно-кишечного тракта, что может негативно отразиться на процессах кератинизации слизистой оболочки рта, из-за нарушения усвоения витаминов, и, в частности, витамина А, регулирующего процессы кератенизации и других витаминов группы В и C.

2. Витаминотерапия, направлена на прием внутрь витаминов, нормализующих обменные процессы эпителия, его регенерацию и ороговение (кератопластики - витамины А, Е), метаболизм (витамины группы В) и иммунитет (витамин С)

• Рекомендуется прием Ретинола ацетата (витамин А) 3,44% масляный раствор по 6-8 капель 2 раза в день в течение 1 месяца. После перерыва проводят повторные курсы - 2-4 цикла в год (под контролем функции печени) или по 300 000 МЕ в неделю в течение 12 месяцев ;

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4)

Противопоказания для системного приема 3,44% масляного раствора ретинола ацетата (витамина А): алкоголизм, цирроз печени, сердечная недостаточность II-III ст., почечная недостаточность,вирусный гепатит.

Комментарии: витамин А способствует нормализации синтеза ДНК и РНК клеток эпителия, ускоряя пролиферацию и дифференциацию кератиноцитов ; системный прием витамина А показали небольшое улучшение клинических и гистологических характеристик. Однако проведенный мета-анализ не выявил положительного воздействия в предупреждении злокачествнной трансформации и предотвращения рецидивов. При длительном приеме возможно развитие побочных эффектов различной степени тяжести.

• Рекомендуется системный прием ß-каротина (бета-каротина) по 360 мг в неделю в течение 12 месяцев или по 20 мг в день .

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4)

Противопоказания для системного приема ß-каротина: повышенная восприимчивость к продуктам содержащим каротин (морковь,брокколи,репа,томаты), алкоголизм, цирроз печени, вирусный гепатит, хроническая почечная недостаточность.

Комментарий: бета-каротин является провитамином А; системный прием бета-каротина показал слабое положительное действие на лейкоплакию СОПР по сравнению с контролем.

• Рекомендуется системный прием альфа-Токоферола ацетат (витамин Е) 100мг (100МЕ) в капсулах по 200 мг в сутки в течение 21 дня или альфа-Токоферола ацетат (30% масляный раствор) по 3-5 капель 3 раза в день в течение месяца или по 400 МЕ 2 раза в сутки в течение 24 дней

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4).

Противопоказания для системного приема 30% масляного раствора альфа-Токоферола ацетата (витамина Е): перенесенный инфаркт миокарда, повышенная индивидуальная чувствительность к препарату, тяжелый кардиосклероз, повышенный риск развития тромбоэмболий.

Комментарии: исследования здоровья полости рта не подтверждают гипотезу о том, что длительный прием альфа-токоферола или бета-каротина играет важную роль в предотвращении изменений слизистой оболочки полости рта у курильщиков.

• Рекомендуется системный прием аскорбиновой кислоты (витамин С) по 1.0-1,5 гр в сутки в течение 3-4 недель или 500 мг в течение года .

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5).

Противопоказания к системному приему аскорбиновой кислоты (витамина С): гиперчувствительность, тромбофлебит, склонность к тромбозам; с осторожностью при оксалозе, мочекаменной болезни.

Комментарии: витамин С, являясь природным антиоксидантом, регулирует окислительно-восстановительные процессы в тканях и клеточную пролиферацию. Исследования показали, что длительный прием витамина С не способствовал клинической ремиссии и защите от развития озлокачествления .

• Рекомендуется назначение Бенфотиамин + Пиридоксина (комбинация витаминов группы В – мильгамма композитум). в инъекциях по 2 мл в/м через день №5-10

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).

Противопоказания к инъекциям Бенфотиамин + Пиридоксина (мильгамма композитум): декомпенсированная сердечная недостаточность, повышенная индивидуальная чувствительность к компонентам препарата.

Комментарии: назначение витаминов группы В связано с их воздействием на окислительно-восстановительные реакции тканей, нормализущих и регулирующих процесы клеточной пролиферации

• Рекомендуется местно назначать аппликации масляных растворов препаратов 3,44% ретинол-ацетата или 30% альфа-токоферол-ацетата или содержащих провитамины А и Е – шиповника масло (Каротолин), масло семян тыквы обыкновенной (Тыквеол), облепихи крушиновидной плодов масло .

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: местный курс кератопластиков является традиционным при лечении лейкоплакии. Считатся, что витамин А модулирует рост и дифференцировку клеток эпителия. При его дефиците повышается восприимчивость к канцерогенезу. Местное применение позволило контролиовать прогрессирование некоторых поражений, но необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить его потенциальную роль, при местном применении

Аппликации витамина А способствуют заживлению эпителия и назначаются после хирургического лечения.

3. Противогрибковая терапия рекомендуется в случае нахождения грибов рода Кандида в образцах биологического материала:

• противогрибковые препараты для местного применения: гели, растворы на основе клотримазола -клотримазол-гель 1% , раствор клотримазола - кандид 1% р-р наносить на очаг лейкоплакии на 2-3 минуты 3 раза в день в течение 14 дней [20;42-44]

• противогрибковые препараты для приема внутрь: дифлюкан по 100 – 150 мг/сут в течение 10 – 14 дней или в дозе от 50 до 100 мг/сут в течение 7-10 дней

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)

Противопоказания для приема внутрь препарата дифлюкан (действующее вещество флуконазол): повышенная чувствительность к флуконазолу.

Комментарии: Поскольку доказана роль патологических грибов рода Кандида в процессах малигнизации лейкоплакии, включение противогрибковой терапии является оправданным. Установлено, что успешная противогрибковая терапия уменьшает степень дисплазии. Проведение противогрибкового лечения при эрозивной форме лейкоплакии не превышает 14 дней..

3.2 Хирургическое лечение

1. Рекомендуется хирургическое иссечение патологического очага лейкоплакии

Оперативное вмешательство с иссечением патологического очага скальпелем при клинической картине веррукозной или эрозивной формы лейкоплакии (при неуспешной консервативной терапии продолжительностью не более 10-14 дней); полное хирургическое иссечение очага поражения в пределах здоровых тканей, (если его размеры и локализация позволяют), с последующим обязательным паталого-анатомическим исследованием, которое рекомендуют сочетать с иммуногистохимическим (ИГХ) исследованием тканей .

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: хирургическое лечение лейкоплакии является оптимальным и радикальным, т.к. позволяет устранить очаг предракового поражения и провести паталого-анатомический и иммуногистохимический контроль всех участков иссеченного очага с целью выявления возможной малигнизации и предупреждения их распространения.Однако хирургические методы лечения лейкоплакии не исключают развития рецидивов при не полном её удалении

При невозможности хирургического иссечения показаны другие методы устранения патологического очага. .

2. Рекомендуется лазерная хирургия (лазерная абляция)

Лазерная абляция показана при невозможности полного хирургического иссечения очага лейкоплакии. Для удаления очага лейкоплакии могут быть использованы различные современные лазерные технологии (СО2-лазер, NdYAG-неодимовый лазер, KTP-лазеры, Er:YAG - эрбиевый лазер). Применение лазерных технологий при лечение тяжелых форм лейкоплакии создает условия быстрого заживления раны без образования рубцовых изменений ,

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: лазерная хирургия позволяет добиться качественных результатов в лечении тяжелых форм лейкоплакии (веррукозная и эрозивная)..Однако на настоящий момент ни один из методов физического удаления лейкоплакии СОПР не может гарантировать долговременного избавления от рецидива.

Противовирусная терапия рекомендуется в сочетании с хирургическим лечением при наличии в полости рта высоко онкогенных вирусов ВПЧ-16,18, выявленных методом ПЦР или при иммуногистохимическом исследовании биоптата при хирургическом лечении эрозивной или веррукозной формы лейкоплакии.

• Гистидил-глицил-валил-серил-глицил-гистидил-глицил-глутаминил-гистидил-глицил-валил-гистидил-глицин – Аллоферон (Аллокин-альфа) - 1,0 мг в разведении с 1мл 0,9% раствора натрия хлорида - инъекции п/к через день №6

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)

Противопоказания к назначению препарата Аллокин-альфа: гиперчувствительность, выраженные аутоиммунные заболевания.

• Инозин-пранобекс (Изопринозин) по 2 табл 3 раза/сут в течение 10-14 дней

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)

Противопоказания к назначению препарата Инозин-пранобекс: подагра, мочекаменная болезнь, аритмия, хроническая почечная недостаточность.

Комментарии: эффективность комплексного хирургического лечения лейкоплакии с применением противовирусных препаратов заключалось в сокращении сроков эпителизации и рецидивов в течение года. Однако противовирусная терапия при лечении лейкоплакии имеет небольшое число наблюдений и не имеет отдаленных результатов.

4. Рекомендуется криохирургия для удаления очага лейкоплакии при невозможности хиругического иссечения.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: криохирургия не является оптимальным методом удаления патологического очага, возможны рецидивы.

5. Рекомендуется фотодинамическая терапия при лечении всех форм лейкоплакии СОР при невозможности провести полное хирургическое иссечение. Лечение ФДТ предраковых поражений представляется в настоящее время инновационным, не инвазивным, эффективным для предотвращения развития рака. Фотохимическая реакция, индуцированная лазерным светом и кислородом, приводит к быстрому и избирательному разрушению тканей патологического очага, на который был нанесен фотосенсибилизатор. Уровень рецидивов составляет от 0 до 20%.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: В настоящее время ФДТ одобрена онкологами как метод паллиативной терапии при начальных стадиях рака, при неудобных локализациях на лице, нижней губе, языке и может быть рекомендована при лечении всех форм лейкоплакии при невозможности провести полное хирургическое иссечение.

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

Рекомендуется комплексный подход в реабилитации пациентов после проведенного хирургического лечения, которое осуществляется врачом-хирургом-стоматологом, врачом-стоматологом-терапевтом и врачем-стоматологом-ортопедом, включающий: санацию полости рта, замену амальгамовых пломб (при их наличии), замену реставраций и ортопедических конструкций, травмирующих СОР.

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 3)

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

• Рекомендуется с целью профилактики развития лейкоплакии у населения проводить активную пропаганду борьбы с курением, приемом алкоголя, используя методы стоматологического просвещения, разъяснять вред регулярного приема горячей, острой пищи, пропагандировать здоровый образ жизни

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3)

• Рекомендуется диспансерное наблюдение пациентов группы риска (курящие, злоупотребляющие алкоголем, работники вредных производств, пациенты с плоской формой лейкоплакии с целью осмотра и мониторинга стоматологических заболеваний, выявления и устранения травматических факторов в ПР, а так же для своевременного обнаружения предраковых изменений на слизистой оболочке рта с использованием скрининговых методов диагностики .

Кратность диспансерных осмотров пациентов группы риска 2 раза в год;

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3)

• Рекомендуется диспансерное наблюдение за пациентами с лейкоплакией, прошедших курс лечения, в том числе хирургическое.

Кратность диспансерных осмотров пациентов каждые 6 месяцев при плоской лейкоплакии; через 2, 4, 6 месяцев после лечения веррукозной и эрозивной формы лейкоплакии и в последующем 3 раза в год; при визитах к врачу-стоматологу используются дополнительные методы диагностики (исследования для исключения наличия гриба рода Кандида, эксфолиативная цитология, скрининг-тесты);

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3)

6. Организация медицинской помощи

Плановая госпитализация пациентов с лейкоплакией не показана.

Лечебно-профилактические мероприятия при лейкоплакии СОР проводятся в стоматологических медицнских организациях, в амбулаторно-поликлинических условиях, стоматологических кабинетах. Оказание помощи пациентам с лейкоплакией осуществляется врачами-стоматологами, врачами-стоматологами-терапевтами, врачами-стоматологами– хирургами.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Лейкоплакия – это предраковое заболевание слизистой оболочки рта, требующее обязательного комплексного радикального лечения. При отсуствии лечения веррукозной или эрозивной формы лейкоплакии прогноз не благоприятный (49).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества медицинской помощи определены в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ №203 от 10.05.2017 г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».