Документ не является клинической рекомендацией в смысле статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ: он утверждён Постановлением № 1 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 20 декабря 2024 года, не одобрен научно-практическим советом Минздрава России и не размещён в Рубрикаторе клинических рекомендаций. Приводится для справки как документ профессионального сообщества.
- Разработчик:
- Стоматологическая Ассоциация России
- Коды МКБ-10:
- L43,L43.1,L43.2,L43.8,L43.80,L43.81,L43.82,L43.83,L43.88,L43.89
- Утверждены:
- Постановлением № 1 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 20 декабря 2024 года
- Рубрикатор Минздрава России:
- не размещены
Источник: файл документа на сайте Стоматологической ассоциации России
Список сокращений
ГКС – глюкокортикостероиды
ГПР – гигиена полости рта
ККГ – красная кайма губ
КПЛ – красный плоский лишай
МКБ 10 - международная классификация болезней 10-го пересмотра
ПР – полость рта
РКИ – рандомизированное контролируемое исследование
СОПР – слизистая оболочка полости рта
TB-тест – Toluidine blue тест (тест с красителем «толуидиновый
голубой»)
Термины и определения
Красный плоский лишай (син. «плоский лишай») (англ. – lichen ruber planus, lichen planus) – хроническое воспалительное заболевание кожи и слизистых оболочек (реже поражаются ноги и волосы) преимущественно аутоиммунного генеза, типичными элементами которого являются ороговевающие папулы.
Красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта (син. «Проявления КПЛ в полости рта»; проявление кожно-слизистого дерматоза в полости рта) – хроническое воспаление слизистой оболочки полости рта (СОПР) и красной каймы губ (ККГ), сопровождающееся образованием различных (папулезных, эрозивных, язвенных, эритематозных, буллезных, бляшечных) элементов поражения, проявляющееся разнообразной клинической симптоматикой, склонное к рецидивированию и озлокачествлению .
Изолированный красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта – особый клинико-топографический вариант кожно-слизистого дерматоза, проявляющийся возникновением типичных элементов поражения только в полости рта (ПР), без вовлечения кожи и слизистых других локализаций, сопровождающийся более манифестной в сравнении с распространенными (кожно-слизистыми) формами красного плоского лишая (КПЛ) клинической симптоматикой.
КПЛ-ассоциированный десквамативный гингивит – особый клинико-топографический вариант проявления красного плоского лишая КПЛ в ПР исключительно в виде десквамации / эрозирования слизистой десневого края при отсутствии любых иных, типичных для КПЛ, элементов поражения на других участках СОПР, кожи и слизистых других локализаций.
Лихеноидная (син. «лишаеподобная») реакция – особый этио-патогенетический вариант аутоиммунного поражения СОПР и губ под действием конкретных факторов риска (стоматологические реставрационные / конструкционные материалы, лекарственные препараты и средства гигиены полости рта (ГПР), бетель и др.), проявляющийся образованием схожих с КПЛ папулезных высыпаний не только в местах излюбленной локализации, но и в нетипичных зонах слизистой и губ; отличающийся специфичными гистологическими признаками.
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)
1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта – хроническое воспаление СОПР и ККГ, развивающееся у больных кожно-слизистым дерматозом (КПЛ), сопровождающееся образованием различных (чаще – папулезных, эрозивных и язвенных, реже – эритематозных, буллезных, бляшечных) элементов поражения, проявляющееся разнообразной клинической симптоматикой, склонное к рецидивированию и озлокачествлению.
1.2 Этиология и патогенеззаболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Этиология КПЛ СОПР неизвестна. Основной – аутоиммунный механизм КПЛ СОПР связан с экспрессией неидентифицированного до настоящего времени антигена кератиноцитами базального слоя эпителия, приводящей к активации и миграции в слизистую / кожу Т-лимфоцитов (CD4+, CD8+) с развитием ответной иммунной и воспалительной реакции, сопровождающейся разрушением базальной мембраны и апоптозом клеток эпителия.
КПЛ СОПР рассматривается как иммуноопосредованное заболевание мультифакториальной природы, в инициации, прогрессировании и исходе которого играют роль различные эндо-и экзогенные факторы.
Согласно неврогенной теории, стресс, тревога и депрессия приводят к развитию нейро-эндокринных и гуморальных нарушений в организме, запускают аутоиммунный механизм КПЛ, способствуя переходу неосложненных форм в осложненные и частому рецидивированию заболевания .
В развитие вирусной теории КПЛ доказано, что под действием вируса гепатита C (HCV) эпителиальные и эпидермальные клетки, выступая в качестве антигенов, могут стимулировать выработку антител с развитием аутоиммунной реакции и, как следствие, приводить к повреждению базальной мембраны, вакуольной дегенерации клеток и клеточной инфильтрации субэпителиальных структур. Пациенты с КПЛ СОПР являются носителями вируса гепатита С в 5 раз чаще, чем лица с сохранным системным статусом. Убедительных данных о роли иных вирусов, бактерий и других микроорганизмов (Helicobacter pylori, CMV, EBV, HHV-6, HPV, HIV и др.) в генезе КПЛ СОПР не получено.
Наследственная теория к КПЛ СОПР полностью не доказана, однако к группам генетического риска относят пациентов с семейной предрасположенностью к КПЛ, у которых фиксируются антигены гистосовместимости семейства HLA (HLA-A3, HLA-B35, HLA- B8, HLA-DR6, HLA-DRW). Наиболее обоснована роль генетических факторов у больных КПЛ СОПР, ассоциированным с вирусным гепатитом С.
Развитие КПЛ СОПР патогенетически связано с наличием у пациента отдельных, чаще декомпенсированных форм системной патологии (хронических заболеваний печени и желудочно-кишечного тракта, нейроэндокринной и сердечно-сосудистой системы и др.). Классическим примером высокой коморбидности КПЛ СОПР является синдром (триада) Гриншпана – сочетание КПЛ СОПР, сахарного диабета и артериальной гипертензии. Правомерность наличия этой патогенетической взаимосвязи во многом обусловлена лихеноидным действием медикаментозных препаратов, используемых для их системной терапии.
В аутоиммунном генезе КПЛ и (в большей степени) лихеноидных поражений СОПР существенная роль отводится медикаментозным факторам. Так, отдельные лекарственные препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, диуретиков, тетрациклинов, пенициллинов, сульфаниламидов, барбитуратов, противомалярийных, антидиабетических и антиретровирусных средств, а также стоматологические реставрационные и конструкционные материалы (серебряная амальгама, серебряно-палладиевый/кобальто-хромовый сплавы, золото, материалы на основе эпоксидных смол и др.) и средства гигиены полости рта (зубные пасты, ополаскиватели, жевательные резинки, содержащие корицу, лаурилсульфат натрия, перечную мяту) могут оказывать лихенизирующее, раздражающее и ульцерогенное действие на СОПР и кожу. Механизм патологического действия этих факторов объясняют современные аллергическая и токсико-аллергические теории КПЛ.
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Распространенность КПЛ в общей популяции варьирует от 0,5% до 2,0%
; среди жителей РФ в возрасте 18 лет и старше распространённость
составляет 12,7 случаев на 100 000 населения. Чаще заболевание
диагностируется у лиц в возрасте
30-60 лет, преимущественно у женщин (гендерный профиль 1,5 / 2,0 : 1,0)
.
Проявления в полости рта (КПЛ СОПР) выявляются у 45,0-77,0% больных кожно-слизистым дерматозом. КПЛ СОПР протекает более тяжело, чем кожный КПЛ, чаще резистентен к терапии, его проявления могут предшествовать появлению кожных симптомов и/или быть единственным симптомом болезни .
Частота выявления особой клинической формы КПЛ, поражающей только ПР (изолированный КПЛ СОПР) в общей структуре заболевания – 25,6-35,0%. В структуре патологии СОПР и ККГ у населения РФ красный плоский лишай занимает ведущее место.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет КПЛ СОПР как потенциально злокачественное (предраковое) заболевание с риском малигнизации в 0,5-2,0% случаев. Хронически протекающие эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы КПЛ СОПР относятся к категории факультативных предраков. Частота озлокачествления КПЛ СОПР с развитием плоскоклеточного рака при среднем периоде наблюдения 5 лет, по данным мета-анализа, составляет 1,1% и выше у лиц курящих, злоупотребляющих алкоголем и инфицированных вирусом гепатита С (HCV). Чаще озлокачествляется эрозивно-язвенная форма с локализацией очагов поражения на боковых поверхностях языка.
Скрининг, диагностика, лечение и профилактика КПЛ СОПР требует особой онкологической настороженности врача-стоматолога.
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
L43 Лишай красный плоский
L43.1 Лишай красный плоский буллезный
L43.1X Проявления в полости рта
L43.2 Лишаевидная реакция на лекарственное средство
При необходимости идентифицировать лекарственное средство
используют дополнительный код внешних причин (класс XX)
L42.2X Проявления в полости рта
L43.8 Другой красный плоский лишай
L43.80 Проявления красного плоского лишая папулезные в полости рта
L43.81 Проявления красного плоского лишая ретикулярные в полости рта
L43.82 Проявления красного плоского лишая атрофические и эрозивные в полости рта
L43.83 Проявления красного плоского лишая (типичные бляшки) в полости рта
L43.88 Проявления красного плоского лишая уточненные в полости рта
L43.89 Проявления красного плоского лишая неуточненные в полости рта
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Классификация КПЛ по распространенности поражения:
Распространенный (поражение кожи, СОПР и, возможно, слизистых других локализаций)
Изолированный КПЛ СОПР (поражение только СОПР / ККГ)
Клиническая классификация КПЛ СОПР и ККГ (Е.В.Боровский, А.Л.Машкиллейсон, 1984):
типичная форма;
гиперкератотическая форма;
экссудативно-гиперемическая форма;
эрозивно-язвенная форма;
буллезная форма;
атипичная форма.
Экссудативно-гиперемическую, эрозивно-язвенную, буллезную, гиперкератотическую и атипичную формы КПЛ СОПР и ККГ условно относят к осложненным формам; типичную форму – к неосложненным.
В течении КПЛ СОПР выделяют стадии: обострения, стабилизации / ремиссии и излечения.
По характеру течения КПЛ выделяют острое (до 1 мес.), подострое (до 6 мес.) и хроническое (более 6 мес.) течение заболевания.
Клиническая классификация кожных поражений при КПЛ:
типичная форма;
гипертрофическая, или веррукозная форма;
атрофическая форма;
пигментная форма;
пузырная форма;
эрозивно-язвенная форма;
фолликулярная форма.
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Клинические проявления КПЛ СОПР определяются формой заболевания.
Типичная форма КПЛ СОПР (МКБ-10: L43.80) характеризуется появлением на внешне неизмененной СОПР (редко – на ККГ) мелких папул «перламутрового» или белесоватого цвета – единичных или (чаще) сгруппированных в сетчатый рисунок (сетка Уикхема). Излюбленная локализация папул – слизистая щек (центральные, дистальные отделы), ретромолярной области, языка (дорсальная, боковые поверхности), подъязычной области, десны и альвеолярных отростков. Типичная форма протекает преимущественно бессимптомно, реже – с ощущениями шероховатости и необычного вида СОПР, сухости в ПР, нередко – с симптомами канцерофобии.
Экссудативно-гиперемическая форма КПЛ СОПР (МКБ-10: L43.82) проявляется разлитой (чаще) или локальной (реже) гиперемией и отечностью СОПР, на фоне которых в зонах излюбленной локализации (см. типичную форму) могут определяться классические папулезные элементы. Объективным проявлениям сопутствуют жалобы на боль, сухость, жжение в ПР, затрудненный прием пищи и ГПР.
Эрозивно-язвенная форма КПЛ СОПР (МКБ-10: L43.82) характеризуется появлением на фоне отечной гиперемированной СОПР единичных или множественных, мелких или обширных, покрытых налетом эрозий, реже язв, по периферии которых группируются множественные белесоватые папулы. При длительном течении заболевания папулы могут сливаться, образуя бляшки. У 25,0-30,0% больных выявляются типичные папулезные элементы на коже. Эрозивно-язвенная форма проявляется жалобами на боль, саднение, сухость и жжение в ПР, усиливающиеся при разговоре, приеме пищи, ограничивающие возможности привычной ГПР, ношения зубных протезов; нередко у больных выявляются расстройства вкуса, канцеро- (чаще у женщин) или венерофобия (чаще у мужчин). Эта форма относится к факультативным предракам ПР, среди всех иных клинических форм заболевания имеет наиболее высокий потенциал озлокачествления. Излюбленная локализация язвенных элементов поражения – слизистая щек, языка, альвеолярных отростков, ретромолярных и подьязычных областей.
Буллезная форма КПЛ СОПР (МКБ-10: L43.82) отличается наличием на фоне гиперемированной и отечной СОПР типичных папулезных элементов и небольших пузырей (пузырьков). Излюбленная локализация пузырных элементов: линия смыкания зубов, область переходных складок, боковые поверхности языка, т.е. участки, сопряженные с “травматическими узлами” – в проекции острых краев зубов, некачественных реставраций или зубных протезов.
Гиперкератотическая форма КПЛ СОПР (МКБ-10: L43.83) характеризуется появлением на СОПР хорошо ограниченных и возвышающихся над ней округлых или лентиформных белесоватых бляшек, часто в сочетании с папулезными высыпаниями. На поверхности бляшек могут определяться веррукозные разрастания. Пациенты жалуются на дискомфорт, стянутость, шероховатость СОПР, появление на ней необычных “образований”, нередко выявляются симптомы канцерофобии. Излюбленная локализация элементов – дорсальная поверхность языка, слизистая щек ближе к ретромолярной области.
С учетом клинико-топографических особенностей у 2,0-2,5% пациентов с КПЛ СОПР выявляют атипичную форму, при которой папулезные элементы выявляются только на слизистой десны и альвеолярного отростка фронтального сегмента верхней челюсти, захватывая симметричные участки слизистой верхней губы, которая часто отечна и гиперемирована.
КПЛ-ассоциированный десквамативный гингивит как моносимптом КПЛ проявляется выраженной гиперемией и эрозированием десневого края и прикрепленной десны; процесс носит преимущественно распространенный характер, реже проявляется в одном, чаще фронтальном пародонтальном сегменте верхней челюсти. Больные жалуются на резкую боль (спонтанную и/или индуцированную приемом пищи и чисткой зубов), кровоточивость десен, жжение в ПР и наличие эстетических дефектов.
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
Диагностика КПЛ СОПР базируется на данных клинического (стоматологического, общеклинического, дерматологического) обследования и результатах лабораторных исследований; направлена на установление клинической формы, стадии и течения заболевания СОПР, нуждаемости в проведении дополнительных углубленных исследований, определении показаний к лечению с использованием тех или иных методов, а также на выбор направлений стоматологической реабилитации пациента.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ, к клиническим диагностическим критериям КПЛ СОПР относится наличие типичных элементов поражения – ороговевающих папул (одиночных или сливающихся в сетчатый рисунок), а также эрозий / язв, бляшек, пузырей в сочетании с ретикуло-папулезными элементами. Элементы поражения чаще расположены билатерально в симметричных участках ПР; излюбленная локализация – слизистая щек, боковых поверхностей и спинки языка, а также десна. Облегчает постановку диагноза заболевания обнаружение типичных элементов КПЛ на коже.
В большинстве случаев диагноз КПЛ СОПР ставится на основании данных клинического обследования (выяснение жалоб, сбор анамнеза, проведение объективного обследования). Для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики рекомендуются дополнительные методы диагностики (см. разделы 2.3., 2.4., 2.5), основополагающим из которых является метод гистологического исследования. Гистоморфологические критерии КПЛ СОПР, принятые ВОЗ, представлены в разделе 2.3.
2.1 Жалобы и анамнез
Жалобы пациентов с КПЛ СОПР определяются формой, характером и длительностью течения заболевания, распространенностью кожно-слизистого дерматоза, психо-эмоциональным состоянием пациента на момент обследования (применительно к основным нозологическим формам описаны в разделе 1.6. «Клиническая картина»).
Рекомендуется выяснить основные жалобы пациента, уточнить длительность, характер течения и возможные причины (местные или общие) появления первых симптомов КПЛ СОПР, их связь с появлением кожных высыпаний, а также оценить эффективность проводимой ранее терапии .
GPP
Рекомендуется при сборе стоматологического анамнеза обращать особое внимание на наличие провоцирующих местных факторов: курения, злоупотребления алкоголем, привычного прикусывания щек/ губ, разнородных металлов, пломб из серебряной амальгамы, протетических конструкций из кобальто-хромового/серебряно-палладиевого сплавов, особенно низкого качества, способных оказывать травмирующее, раздражающее, лихенизирующее действие на СОПР / ККГ.
GPP
Рекомендуется проанализировать результаты общеклинического и, при необходимости, дерматологического обследования пациента, характеризующие состояние системного здоровья и степень компенсированности той или иной системной патологии и, собственно, КПЛ как кожно-слизистого дерматоза; оценка степени сохранности системного здоровья и компенсированности сопутствующих общесоматических заболеваний необходима также для оценки рисков проведения различных видов (медикаментозное, хирургическое, физиотерапевтическое и др.) стоматологического лечения, а также для определения необходимости соответствующей подготовки пациента к оказанию того или иного вида стоматологической помощи.
GPP
Рекомендуется изучить лекарственный анамнез пациента с акцентом на длительность и регламентированность приема пациентом тех или иных лекарственных средств, ранее назначаемых врачами-интернистами по поводу системных заболеваний.
GPP
Рекомендуется уточнить связь дебютных симптомов (появление папул) или обострений КПЛ СОПР с предшествующим стоматологическим медикаментозным, терапевтическим, ортопедическим, ортодонтическим и т.д. лечением.
GPP
Рекомендуется выяснить наличие у пациента непереносимости / аллергических реакций на отдельные лекарственные препараты (материалы), используемые для лечения системной или стоматологической патологии.
GPP
Рекомендуется всесторонне проанализировать используемые пациентом средства индивидуальной гигиены полости рта с акцентом на содержание в них ингредиентов с раздражающим и/или лихенизирующим действием (лаурилсульфат натрия, цинамональдегид (корица), мята, абразивы и др.), выяснить тип и жесткость используемых зубных щеток .
GPP
Рекомендуется уточнить у пациента наличие генетической предрасположенности к КПЛ – наличие тех или иных форм дерматозов у ближайших родственников.
GPP
Рекомендуется проанализировать степень сохранности стоматологического здоровья и стоматологических составляющих качества жизни, исходя из результатов самооценки пациентом уровня КЖ по индексу «Профиль влияния стоматологического здоровья» OHIP-49-RU (Приложение Г1).
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Рекомендуется при сборе анамнеза и жалоб пациента уделить особе внимание оценке психо-эмоционального состояния пациента, наличию канцеро-, венеро- и/или спидофобии; получить информированное согласие на обследование и лечение у врача-стоматолога..
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
2.2 Физикальное обследование
Рекомендуется проводить оценку состояния челюстно-лицевой области (ЧЛО) и собственно ПР в соответствии с рекомендациями ВОЗ по обследованию пациентов с патологией СОПР.
GPP
Рекомендуется при осмотре ПР особое внимание уделить оценке цвета, увлажненности, рельефа СОПР / ККГ, наличию и детальному анализу имеющихся патологических элементов поражения.
GPP
Рекомендуется определить и охарактеризовать первичные (пятно, узелок / папула, пузырек, пузырь) и вторичные (эрозия, язва, трещина, налет, чешуйка, корка) элементы поражения по их количеству, форме, размерам, контурам, характеру группировки, состоянию перифокальных участков СОПР; обозначить их локализацию в соответствии с топографическими кодами ВОЗ по схеме-топограмме СОПР и ККГ, прилагаемой к амбулаторной карте пациента. На схеме-топограмме целесообразно использовать цветовое кодирование элементов (Приложение Г3).
GPP
Рекомендуется при наличии у пациента болевого симптома оценить степень его выраженности по визуально-аналоговой шкале (Приложение Г2).
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
Рекомендуется определять точную площадь очагов поражения и ее динамику в процессе лечения и наблюдения, используя различные методики планиметрии.
GPP
Рекомендуется объективно оценивать результаты лечения КПЛ СОПР по суммарной шкале эффективности, учитывающей динамику болевого симптома и планиметрических показателей (Приложение Г4) .
GPP
Рекомендуется при осмотре лица, волосистой части головы и других доступных к осмотру участков кожи и слизистых обращать внимание на наличие типичных для КПЛ элементов поражения (полигональных, сгруппированных папул/узелков, бляшек, атрофических или эритематозных пятен, эрозий и др.), симметричность высыпаний в зонах излюбленной локализации – на сгибательных поверхностях конечностей, туловище; визуально оценить состояние ногтевых пластин.
GPP
Рекомендуется обращать внимание на появление новых элементов поражения в местах травматизации кожи и слизистых – положительный феномен Кёбнера.
GPP
Объективные клинические проявления красного плоского лишая полости рта, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина КПЛ СОПР».
2.3 Лабораторные диагностические исследования
Рекомендуется проводить гистологическое исследование биоптатов СОПР у пациентов с эрозивно-язвенной / буллезной формой КПЛ при: хроническом, резистентном к терапии течении; при подозрении на озлокачествление; для дифференциации с иными пемфигоидными поражениями ПР; для подтверждения диагноза КПЛ-ассоциированного десквамативного гингивита при отсутствии типичных папулезных элементов как на коже и слизистых других локализаций, так и на любых других участках СОПР / ККГ .
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Классическими патоморфологическими признаками КПЛ СОПР является наличие:
диффузного лимфогистиоцитарного инфильтрата полосовидной формы с большим количеством коллоидных телец Сиватта в собственной пластинке слизистой, местами разрушающего базальную мембрану и пенетрирующего в эпителий в виде полос / аркад;
вакульной дистрофии и баллонирующей дегенерации клеток базального слоя;
пара – и гиперкератоза, наиболее выраженных при гиперкератотической форме, и эрозирования эпителия – при эрозивно-язвенной форме.
Эти гистологические признаки не являются строго специфичными для КПЛ СОПР, так как могут отмечаться при других хронических заболеваниях СОПР: лихеноидных реакциях, красной волчанке, язвенном стоматите.
Патоморфологические признаки лихеноидной реакции СОПР отмечаются более выраженными клеточной (в том числе эозинофильной) инфильтрацией субэпителиальных структур, гипер- и паракератозом на фоне менее значительной атрофии эпителия.
Рекомендуется проведение реакции прямой иммунофлюоресценции для дифференциальной диагностики изолированного КПЛ-ассоциированного десквамативного гингивита с иными везикуло-буллезными заболеваниями СОПР.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Чувствительность метода – 65,8%. При исследовании методом прямой иммунофлюоресценции на границе между эпителием и собственной пластинкой СОПР выявляют обильные скопления фибрина, в тельцах Сиватта – IgM, реже – IgA, IgG и компонент комплемента. Различия в уровне коллоидных телец облегчает дифференциальную диагностику истинного КПЛ и лихеноидных реакций.
Рекомендуется проведение цитологической диагностики (преимущественно эксфолиативной цитологии) с целью дифференциальной диагностики КПЛ-ассоциированного десквамативного гингивита и эрозивно-язвенной формы КПЛ СОПР с пузырными (истинная акантолитическая пузырчатка) и иными язвенными поражениями СОПР и пародонта бактериального / грибкового / вирусного происхождения. Забор материала проводят с наиболее типичного очага поражения.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
при наличии резистентных к терапии форм КПЛ СОР;
для исключения присоединения грибковой или анаэробной инфекции (фузо-спирохетоза);
для мониторинга микробиоценоза ПР при кортикостероидной терапии КПЛ СОПР;
у больных КПЛ СОПР в сочетании с сахарным диабетом или синдромом Гриншпана.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
2.4 Инструментальные диагностические исследования
Рекомендуется проведение витального (прижизненного) окрашивания очагов поражения ядерным красителем типа толуидинового голубого (TB-тест) при эрозивно-язвенной форме КПЛ СОПР для: оценки истинных размеров очага поражения; уточнения места предполагаемой биопсии с целью исключения малигнизации.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Чувствительность метода – 73,9 - 100%.
Рекомендуется проведение стоматоскопии (простой и расширенной, т.е. сочетанной с прижизненным окрашиванием СОПР ядерными красителями), позволяющей при 8-10-ти кратном увеличении получить представление об истинных размерах очага поражения, состоянии перифокальных тканей, степени кумуляции красителя поврежденными клетками, при необходимости – уточнить место предполагаемой биопсии .
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)
Рекомендуется проведение люминесцентного исследования СОПР / ККГ, в том числе в сочетании с прижизненным окрашиванием ядерными красителями, в целях дифференциальной диагностики, уточнения истинных размеров очага поражения, уточнения места предполагаемой биопсии для исключения малигнизации, а также динамического мониторинга состояния СОПР в процессе лечения.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Чувствительность метода составляет 77-100%, специфичность – 27,8%. Люминесцентное исследование позволяет идентифицировать участки здоровой и пораженной (эрозированной, гиперкератинизированной и т.д) СОПР по характеру их первичной или индуцированной люминесценции. Здоровая СОПР люминесцирует равномерными бледными сине-фиолетовыми оттенками цвета; зоны гиперкератоза дают бело-голубое свечение, в участках эрозий/язв отмечается феномен ‘’гашения’’ люминесценции (очаг темно-коричневого цвета) с четким контурным ободком, отделяющим зону поражения от интактных перифокальных участков СОПР. Возможности люминесцентного анализа СОПР/ККГ возрастают при использовании современных компьютерных систем визуализации с режимами световой флюоресценции.
Рекомендуется проведение электрометрического исследования для оценки разницы потенциалов между ортопедической конструкцией и СОПР у пациентов, имеющих в ПР зубные протезы / пломбы из разнородных металлов
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
2.5 Иные диагностические исследования
Рекомендуется проведение консультации врача-дерматолога у всех пациентов с КПЛ СОПР с целью постановки окончательного, развернутого диагноза КПЛ как кожно-слизистого дерматоза.
GPP
Рекомендуется консультация врача-гинеколога / врача-уролога при наличии соответствующих жалоб пациентов в связи с наличием высыпания на слизистых оболочках половых органов для исключения вульво-вагинально-гингивального и пено-гингивального синдрома.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Рекомендуется проведение первичной (диагностической) и мониторинговой фотосъемки элементов поражения СОПР/ККГ с использованием специальной фотосистемы высокого разрешения в режиме макросъемки, ретракторов и внутриротовых зеркал. Стоматологическая фотосъемка требует соблюдения этико-правовых норм, проводится после получения добровольного информированного согласия пациента, в целях: клинико-планиметрического анализа очагов поражения и перифокальных зон СОПР; архивирования клинического материала; сравнительной оценки состояния СОПР в динамике наблюдения и лечения; проведения заочного он-лайн консультирования пациентов экспертами по заболеваниям СОПР и врачами-онкологами (теледентистрия).
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Рекомендуется для выявления сенсибилизации к лекарственным и химическим веществам, стоматологическим конструкционным / реставрационным материалам, средствам ГПР, пищевым продуктам, бактериальным аллергенам и т.д. проведение кожных проб (эпимукозных тестов) с интерпретацией полученных результатов врачом-аллергологом / врачом-иммунологом.
Комментарии: Чувствительность метода – 68%.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
Рекомендуется проведение дополнительных лабораторных методов исследования пациента (общий и биохимический анализы крови, с определением HIV, HCV, уровня глюкозы, B12) с последующей интерпретацией результатов врачами соответствующего профиля.
GPP
Рекомендуется врачу-стоматологу проявлять особую онконастороженность при приеме следующих групп пациентов с КПЛ СОПР: имеющих факторы онкогенного риска (курение, злоупотребление алкоголем, инфицирование вирусом интраэпителиальной папиломы 16 и 18 типов; пожилой возраст; генетическая предрасположенность и др.); лиц с эрозивно-язвенной и гиперкератотической формами КПЛ СОПР, особенно непрерывно-рецидивирующих и резистентных к терапии; лиц с положительными результатами первичного и (особенно) повторного TB-теста, а также эксфолиативной цитологии; пациентов с отсутствием активной положительной динамики на фоне адекватной терапии.
Рекомендуется проявлять критически высокий уровень онконастороженности, результируемый направлением врачу-онкологу, при наличии гистологических признаков озлокачествления по результатам гистологического исследования биоптатов СОПР.
Комментарии: Рассматривая эрозивно-язвенную и гиперкератотическую формы КПЛ СОПР как предраковое заболевание с риском озлокачествления, рекомендуется врачу-стоматологу активно выявлять объективные и субъективные «ранние» и «поздние» признаки озлокачествления, своевременно информировать о них стоматологического пациента (Приложение Г5).
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
3.1. Общие подходы к лечению КПЛ СОПР: принципы, цель, задачи
Лечение КПЛ СОПР реализуется врачом-стоматологом в амбулаторных условиях, совместно с врачом-дерматовенерологом и, при необходимости, с врачами-терапевтами в рамках основных профессиональных компетенций; строится на принципах комплексного персонифицированного подхода.
Лечение КПЛ СОПР/ККГ проводится с учетом:
формы, стадии, характера течения заболевания, степени выраженности местных симптомов (болевого, парестетического, ксеростомического и др.), наличия и выраженности сопутствующих функционально-эстетических нарушений в ЧЛО, степени их влияния на стоматологические показатели КЖ;
вовлеченности в процесс кожи и слизистых других локализаций, а также стадии, формы и характера течения собственно дерматоза;
наличия, уровня коморбидности и степени компенсированности сопутствующих системных заболеваний;
возможности устранения / коррекции выявленных местных и системных факторов риска;
сведений об эффективности проводимой ранее терапии;
индивидуальной переносимости пациентом тех или иных лекарственных препаратов/рефрактерности к различным видам медикаментозной терапии;
психоэмоционального состояния пациента, его настроенности на и приверженности к лечению;
уровня онкологической настороженности врача-стоматолога и стоматологического пациента
Комплексное лечение пациентов с различными формами КПЛ СОПР предполагает последовательное решение следующих задач:
контроль отечно-болевого, парестетического и др. симптомов за счет эффективной противовоспалительной и обезболивающей терапии;
устранение местных травмирующих факторов (сглаживание острых краев разрушенных зубов; замена некачественных зубных протезов на рациональные конструкции из биологически инертных материалов; устранение разнородных металлов); коррекция программ индивидуальной ГПР с исключением пользования средствами с раздражающим, лихенизирующим, ульцерогенным и др. свойствами;
исключение/ограничение вредных привычек (курение, алкоголь, привычное прикусывание СОПР);
стимулирование репаративной регенерации эрозированной / изьязвленной СОПР за счет топического применения кератоплатических средств, физических факторов и др.;
восстановлениерегуляция процессов ороговения при гиперкератотической форме с использованием физических факторов (криодеструкция, лазерная абляция, диатермокоагуляция и др.);нормализация микробного гомеостазарегуляция состава и свойств микрофлоры полости рта при присоединении грибковой инфекции за счет рациональной противогрибковой терапии;нормализация жидкостного гомеостазаулучшение функциональной активности секреторного аппарата (больших и малых слюнных желез) полости рта у пациентов с сопутствующим ксеростомическим симптомом;коррекция системных нарушений у пациентов с сочетанной общей патологией (по назначению врачей-терапевтов);
коррекция нарушений местного и общего иммунитета (по назначению врачей-терапевтов, иммунологов);
коррекция врачом-клиническим фармакологом (совместно с лечащим врачом-терапевтом) схем медикаментозной терапии, назначенной пациенту по поводу сопутствующей системной патологии (исключение /замена на индифферентные аналоги препаратов с ксерогенным, лихенизирующим, ульцерогенным, раздражающим, дисгеузическим действием);
нормализация психоэмоциональной сферы пациента путем рациональной психо- фармако- и /или физиотерапии;
повышение общей резистентности организма и общее оздоровление пациента, нормализация режимов труда и отдыха и др.;
коррекция пищевого рациона с исключением горячей, острой, соленой пищи, ее обогащением витаминами (А, Е, С), микроэлементами и др.
профилактика озлокачествления эрозивно-язвенной и гиперкератотической форм путем рационального лечения с динамическим клинико-морфологическим мониторингом.
Основная цель лечения пациента с осложненными формами КПЛ СОПР – достижение стойкой ремиссии с полным купированием клинически манифестных симптомов заболевания и улучшением стоматологических составляющих качества жизни. Случаи спонтанной ремиссии и полного выздоровления (купирование всех проявлений кожно-слизистого дерматоза) больных КПЛ СОПР малочисленны, отмечены лишь у молодых пациентов с типичной формой заболевания.
3.2. Лечение пациентов с различными формами КПЛ СОПР
Схемы местного и общего лечения пациентов с КПЛ СОПР определяются индивидуально. При достижении стойкой ремиссии / стабилизации терапия может быть прекращена.
При отсутствии положительной динамики или ухудшении течения заболевания принимается коллегиальное решение об альтернативном методе лечения.
3.2.1. Лечение пациентов с неосложненной (типичной) формой КПЛ СОПР:
Не рекомендуется назначать медикаментозное (местное или общее) лечение;
Рекомендуется выявить и устранить имеющиеся у пациента местные и системные факторы риска КПЛ (см. разд. 1.2);
Рекомендуется дать пациенту советы по пищевым рационам (исключение острой, соленой, горячей пищи; прием продуктов, богатых витаминами и др.);
Рекомендуется предоставить пациенту информацию о характере, причинах и прогнозах заболевания, привить разумную онконастороженность ;
Рекомендуется дать совет пациенту по выбору средств и методов индивидуальной ГПР (использование мануальных зубных щеток с мягким типом щетины (типа Soft), электрических зубных щеток с насадкой для чувствительных зубов (типа Sensitive); зубных паст на гелевой основе, с низкой абразивностью и низким содержанием лаурилсульфата натрия (не более 1,5%); ополаскивателей с 0,06% хлоргексидином биглюконатом, не содержащих спирт;
Рекомендуется поставить пациента на диспансерный учет с периодичностью осмотров врача-стоматолога каждые 6 месяцев.
3.2.2. Лечение пациентов с экссудативно-гиперемической формой КПЛ СОПР
Рекомендуется проведение местной обезболивающей терапии для снижения выраженности / купирования болевого симптома:
Бензидамина гидрохлорид (0,5% раствор) для полоскания полости рта 2-3 раза в день, вплоть до купирования болевого симптома.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
или
Лидокаина гидрохлорид (2% гель) для аппликаций на болезненные участки 3 раза в день, вплоть до купирования болевого симптома.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
или
Лидокаин + ромашки аптечной цветков экстракт (гель) для аппликаций на участки воспаления 3 раза в день, вплоть до купирования отечно-болевого симптома.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)
Рекомендуется местное применение антисептических препаратов для контроля микробного гомеостаза ПР и профилактики присоединения вторичной инфекции на фоне ограниченных возможностей ГПР в период обострения:
Хлоргексидина биглюконат (0,2% раствор) для полоскания полости рта 2-3 раза в день в течение 5-7 дней
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Рекомендуется проведение местной противовоспалительной терапии для купирования отечно-воспалительного симптома:
Холина салицилат + цеталкония хлорид (гель) для аппликаций на участки воспаления 3-4 раза в день вплоть до купирования воспаления .
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Рекомендуется в случаях неэффективной симптоматической местной противовоспалительной терапии проведение местной противовоспалительной и иммуномодулирующей терапии глюкокортикостероидными препаратами (ГКС) умеренной активности:
Триамцинолона ацетонид (0,1% мазь / крем) для аппликаций на участки поражения 2-3 раза в день в течение 4 недель (3 раза в день – первые две недели, затем 2 раза в день в последующие две недели), вплоть до достижения стойкой ремиссии (перехода в типичную форму)
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
или
Бетаметазона натрия фосфат (500мкг растворить в 10-15 мл кипяченной воды) для полоскания полости рта 4 раза в день в течение 4-6 недель, вплоть до достижения стойкой ремиссии (перехода в типичную форму).
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: длительное местное применение лекарственных средств на основе ГКС умеренной активности у части пациентов может сопровождаться симптомом жжения СОПР, выраженность которого может потребовать остановки курса лечения; присоединением грибковой инфекции.
Рекомендуется при длительной местной терапии ГКС, под контролем показателей микробиоценоза ПР использовать противогрибковые средства для профилактики и лечения кандидоза СОПР:
Клотримазол (1% крем или раствор) для аппликаций на участки поражения 3-4 раза в день, вплоть до стабилизации клинико-микробиологических показателей.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
или
Нистатин (мазь) для аппликаций на участки поражения 2 раза в день, вплоть до стабилизации клинико-микробиологических показателей.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Не рекомендуется для обезболивания / купирования воспаления в СОПР использовать лекарственные средства в форме спрея во избежание дополнительного травмирования воспаленной СОПР и развития симптома Кебнера (появление новых элементов поражения в местах травмирования) .
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется по мере стихания воспаления последовательно устранять местные раздражающие факторы, выбрать рациональные режимы ГПР (см. разд. 3.2.1).
Рекомендуется, по показаниям, проведение системной медикаментозной терапии с использованием седативных, антигистаминных, иммунокоррегирующих, витаминных и др. препаратов (см. разд. 3.2.5) .
Рекомендуется поставить пациента на диспансерный учет с периодичностью осмотров врача-стоматолога в течение первого года каждые 1,5-2 мес., в последующие годы – 1 раз в 3 месяца.
3.2.3. Лечение пациентов с осложненными (эрозивно-язвенной, буллезной) формами КПЛ СОПР
Рекомендуется проведение местной обезболивающей терапии для снижения выраженности / купирования болевого симптома (см. разд. 3.2.2) .
Рекомендуется местное применение антисептических препаратов для контроля микробного гомеостаза ПР и профилактики присоединения вторичной инфекции на фоне ограниченных возможностей ГПР в период обострения (см. разд. 3.2.2).
Рекомендуется проведение местной противовоспалительной и иммунокоррегирующей терапии высокоактивными топическими стероидами в качестве препаратов первой линии:
Клобетазола пропионат (0,05% крем) для аппликаций на участки поражения тонким слоем 2 раза в день, вплоть до полной эпителизации эрозий / язв (достижения ремиссии), но не более 4-х недель. .
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
или
Бетаметазона дипропионат (0,05% мазь / крем) для аппликаций на участки поражения 2 раза в день, вплоть до полной эпителизации эрозий / язв (достижения ремиссии), но не более 4-х недель.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Применение ГКС противопоказано при наличии тяжелой гепатобилиарной патологии, беременности или лактации, выраженном дисбиозе в полости рта, в т.ч. грибковой инфекции СОПР, подтвержденной результатами лабораторных исследований. Непременное требование к применению кортикостероидного препарата – его строгое дозирование – крем /мазь наносить тонким слоем и только на участки поражения СОПР, особенно при обширных дефектах, соблюдать строгий временной регламент использования (продолжительность аппликации – не более 5 минут), а также постпроцедурный регламент – воздержание от питья, еды в течение 30 минут после нанесения препарата.
Рекомендуется при длительной местной терапии ГКС, под контролем показателей микробиоценоза ПР использовать противогрибковые средства для профилактики и лечения кандидоза СОПР:
Клотримазол (1% крем или раствор) для аппликаций на участки поражения 3-4 раза в день, вплоть до стабилизации клинико-микробиологических показателей.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)
или
Нистатин (мазь) для аппликаций на участки поражения 2 раза в день, вплоть до стабилизации клинико-микробиологических показателей.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)
Рекомендуется у пациентов, имеющих противопоказания к использованию высокоактивных топических стероидов, в качестве препаратов второй линии местно назначать ингибиторы кальциневрина в качестве иммуномодулирующей и противовоспалительной терапии:
Пимекролимус (1% крем) для аппликаций на участки поражений 2 раза в день; вплоть до полной эпителизации эрозий / язв (достижения ремиссии), но не более 4-х недель.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: противопоказаниями к лечению с использованием ингибиторов кальциневрина являются беременность, кормление грудью, выраженный иммунодефицит по данным иммунограммы, злокачественные новообразования в анамнезе. Требования к применению: апплицировать тонким слоем на участки поражения (эрозии, язвы, зоны гиперемии и отека) на 15 – 20 минут. Постпроцедурный регламент: воздержаться от питья, приема пищи, жевательной резинки в течение часа с момента нанесения препарата.
Рекомендуется у пациентов, имеющих противопоказания к применению высокоактивных топических стероидов и ингибиторов кальциневрина, использовать в качестве противовоспалительного и противогрибкового средства:
Алоэ древовидное (гель / линимент / ополаскиватель) для аппликаций на участки поражения / полоскания полости рта 2-3 раза в день, вплоть до эпителизации эрозий / язв (достижения ремиссии), в течение 2-3 недель.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Рекомендуется в качестве альтернативы местной кортикостероидной терапии применение топических ретиноидов, оказывающих противовоспалительное и иммуномодулирующее действие, стимулирующих процессы регенерации СОПР / ККГ:
Изотретиноин (0,05-0,1% мазь / гель) для аппликаций на участки поражения 1-3 раза в день, вплоть до эпителизации эрозий / язв (достижения ремиссии), в течение 2-3 мес..
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: В процессе лечения ретиноидами возможно: изменение уровня трансаминаз, гипертриглицеридемии, гиперхолестеринемии, гипергликемии, развитие гепатита и др., поэтому необходим контроль уровня липидов, глюкозы в крови, функции печени. При длительном применении изотретиноина возможно появление сухости и жжения в полости рта.
Рекомендуется после купирования острой фазы КПЛ-ассоциированного воспаления назначение препаратов, стимулирующих процессы регенерации и эпителизации СОПР/ККГ:
Депротеинизированный диализат из крови здоровых молочных телят (гель / мазь / дентальная адгезивная паста) для аппликаций на участки поражения 2-3 раза в день, вплоть до эпителизации эрозий / язв (достижения ремиссии).
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Не рекомендуется в целях обезболивания, купирования воспаления и оптимизации эпителизации и регенерации СОПР использовать лекарственные средства в форме спрея во избежание дополнительного травмирования СОПР и развития симптома Кебнера (появления новых элементов поражения в местах травмирования).
Рекомендуется, по показаниям, проведение системной медикаментозной терапии с использованием седативных, антигистаминных, иммунокоррегирующих, витаминных и др. препаратов (см. разд. 3.2.5) .
Рекомендуется поставить пациента на диспансерный учет с периодичностью осмотров врача-стоматолога в течение первого года каждые 1,5-2 мес., в последующие годы – 1 раз в 3 месяца.
3.2.4. Особенности лечения пациентов с непрерывно-рецидивирующей эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР, резистентной к топической кортикостероидной терапии.
Рекомендуется при резистентности к лечению высокоактивными топическими стероидами у пациентов с тяжелым, непрерывно-рецидивирующим течением эрозивно-язвенной формы, особенно имеющих иные кожно-слизистые проявления, проведение дополнительной системной кортикостероидной терапии:
Преднизолон 0,5-1,0 мг на кг массы тела перорально ежедневно в течение 3-х недель, вплоть до клинического улучшения / стабилизации с последующим постепенным снижением дозы и отменой ГКС.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: системная кортикостероидная терапия назначается совместно с врачом-дерматовенерологом, с учетом противопоказаний и возможных побочных эффектов.
Рекомендуется пациентам с эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР, проходящим курс системной кортикостероидной терапии, под контролем показателей микробиоценоза ПР проводить противогрибковую терапию:
Местно:
Клотримазол (1% крем / раствор) для аппликации / орошения участков поражения 3-4 раза в день в течение 7-14 дней.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
или
Нистатин (мазь) для аппликаций на участки поражения 2-3 раза в день в течение 7-14 дней.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Системно:
Флюконазол 50-100 мг перорально ежедневно, в течение 7-14 дней.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Нистатин 500 000 ЕД перорально 3-4 раза в день, в течение 7-14 дней .
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Рекомендуется у пациентов с тяжелым течением эрозивно-язвенной формы, при отсутствии положительной динамики на фоне местной терапии высокоактивными топическими стероидами, проводить инъекции ГКС субфокально (под очаги поражения):
Триамцинолона ацетонид 5-10 мг/мл для инъекций под очаг поражения размером до 2-х см еженедельно, вплоть до эпителизации эрозий / язв (достижения ремиссии).
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
или
Бетаметазон 1 мл для инъекций под очаг поражения 1 раз в 2–3 недели, на курс 3–4 инъекции, вплоть до эпителизации эрозий / язв (достижения ремиссии).
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Рекомендуется при полном отсутствии эффекта местной и системной кортикостероидной терапии у пациентов с распространенными формами КПЛ, проявляющимися в т.ч. обширными язвенными поражениями СОПР / ККГ, системная терапия иммунодепрессантами (циклоспорин или азатиоприн); схемы и продолжительность лечения иммунодепрессантами с учетом стадии заболевания, противопоказаний и вероятных побочных эффектов устанавливает врач-дерматовенеролог.
Рекомендуется, по показаниям, проведение системной медикаментозной терапии с использованием седативных, антигистаминных, иммунокоррегирующих, витаминных и др. препаратов (см. разд. 3.2.5) .
Рекомендуется поставить пациента на диспансерный учет с периодичностью осмотров врача-стоматолога в течение первого года каждые 1,5-2 мес., в последующие годы – 1 раз в 3 месяца.
3.2.5. Лечение пациентов с гиперкератотической формой КПЛ СОПР.
Рекомендуется у пациентов с гиперкератотической формой при отсутствии эффекта при местной терапии кортикостероидными препаратами первой линии в качестве альтернативы применение топических ретиноидов, оказывающих противовоспалительное и иммуномодулирующее действие, стимулирующих процессы регенерации в СОПР / ККГ:
Изотретиноин (0,05-0,1% мазь / гель) для аппликаций на участки поражения 1-3 раза в день, вплоть до эпителизации эрозий / язв (достижения ремиссии), в течение 2-3 мес..
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: см. разд. 3.2.4.
Рекомендуется при наличии гиперкератотических и эрозивных поражений СОПР/ККГ, при отсутствии положительной динамики на фоне местной терапии кортикостероидными препаратами первой линии проводить инъекции ГКС субфокально (под очаги поражения):
Триамцинолона ацетонид 5-10 мг/мл для инъекций под очаг поражения размером до 2-х см еженедельно, вплоть до эпителизации эрозий / язв (достижения ремиссии).
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
или
Бетаметазон 1 мл для инъекций под очаг поражения 1 раз в 2–3 недели, на курс 3–4 инъекции, вплоть до эпителизации эрозий / язв (достижения ремиссии).
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Рекомендуется при наличии на СОПР/ККГ крупных (более 2 см2) гиперкератотических очагов (бляшек, веррукозных разрастаний) проведение криодеструкции и/или лазерной абляции.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Рекомендуется при наличии малых (менее 2 см2) гиперкератотических очагов (веррукозных образования «на ножке») проводить их удаление с помощью диатермокоагуляции.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Рекомендуется, по показаниям, проведение системной медикаментозной терапии с использованием седативных, антигистаминных, иммунокоррегирующих, витаминных и др. препаратов (см. разд. 3.2.5) .
Рекомендуется поставить пациента на диспансерный учет с периодичностью осмотров врача-стоматолога каждые 3 месяца.
3.2.5. Общее (системное) лечение пациентов с КПЛ СОПР.
Рекомендуется в качестве системной терапии у пациентов с эрозивно-язвенной, экссудативно-гиперемической, буллезной и гиперкератотическими формами КПЛ СОПР использовать (можно совместно с ГКС) антималярийные препараты, проявляющие противовоспалительное и иммуносупрессивное действие.
гидроксихлорохин 200 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней с последующим перерывом в 2 дня; курсы повторяют в течение 1-2 месяцев.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
или
хлорохин 250 мг 200 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней с последующим перерывом в 2 дня, курсы повторяют в течение 1-2 месяцев.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Рекомендуется в качестве системной терапии у пациентов с эрозивно-язвенной, экссудативно-гиперемической, буллезной и гиперкератотическими формами КПЛ СОПР назначать неспецифическую десенсибилизирующую терапию препаратами с антигистаминным, противоаллергическим и антиэкссудативным действием:
Цетиризин 10,0 мг перорально 1 раз в день, в течение 7-10 дней.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
или
Клемастин 1,0 мг перорально 2 раза в день, в течение 7-10 дней.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Рекомендуется у пациентов КПЛ СОПР с повышенной нервной возбудимостью и сопутствующими психо-эмоциональными нарушениями назначение седативных / анксиолитических препаратов:
Гидроксизин 50 мг в сутки перорально, в течение 7-14 дней.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
или
Фабомотизол 5 мг 2 раза в сутки перорально, в течение 7-14 дней.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Рекомендуется у пациентов с КПЛ СОПР назначение поливитаминных комплексов, содержащих витамины А, E, C, B6, B12, B15, продолжительностью курса не менее месяца.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Рекомендуется у пациентов с экссудативно-гиперемической, эрозивно-язвенной, буллезной формами КПЛ СОПР для повышения резистентности организма назначать препараты с иммуномодулирующим действием:
Азоксимера бромид, 12 мг, сублингвально, 2 раза в день за 30 мин. до еды, в течение 10 дней.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
или
Глюкозаминилмурамилдипептид, 1 мг, сублингвально, натощак, за 30 мин до еды 1 раз в день, в течение 10 дней.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)