Эндемическая (флюорозная) крапчатость эмали (флюороз зубов)

Документ не является клинической рекомендацией в смысле статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ: он утверждён Постановлением № 1 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 20 декабря 2024 года, не одобрен научно-практическим советом Минздрава России и не размещён в Рубрикаторе клинических рекомендаций. Приводится для справки как документ профессионального сообщества.

Разработчик:

Стоматологическая ассоциация России (СтАР)

Коды МКБ-10:

K00.30

Возрастная категория:

дети

Утверждены:

Постановлением № 1 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 20 декабря 2024 года

Рубрикатор Минздрава России:

не размещены

Источник: файл документа на сайте Стоматологической ассоциации России

Список сокращений

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохраниения

ЗН – зубной налет

ЗО – зубные отложения

ЗЧАиД – зубочелюстные аномалии и деформации

ИГ – индекс гигиены

ИРОПЗ – индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба

КМ – композитный материал

МА – микроабразия

МКБ 10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра

ОЗ – отбеливание зубов

СИЦ – стеклоиономерный цемент

УДД – уровень достоверности доказательств

УУР – уровень убедительности рекомендаций

ФЗ – флюороз зубов

ЭФ – электрофорез

DI (Dean Index) – индекс флюороза Дина

TFI (Thylstrup-Fejerskov Index) – индекс флюороза Тильструпа-Феерскова

Термины и определения

Винир – искусственные композитные или керамические накладки на вестибулярную поверхность коронки с целью коррекции цвета и/или формы зуба.

Дефторирование воды – способы обработки питьевой воды, направленные на понижение в ней концентрации фторидов.

Зубной налет (зубная бляшка) – бесцветное образование, располагающееся на пелликуле зуба и являющееся скоплением бактерий в виде биопленки.

Искусственная коронка – несъемная протетическая конструкция, покрывающая коронковую часть зуба и восстанавливающая его анатомическую форму, размеры и функцию.

Микроабразия – процедура ручного или механического контролируемого удаления слоя эмали с вестибулярной поверхности коронки с помощью мелкодиспесного абразивного состава для улучшения эстетики зуба.

Отбеливание зубов – осветление зубных тканей с помощью окисляющих составов на основе перекиси водорода или перекиси карбамида различной концентрации.

Препарирование (от preparation – приготовление, подготовка) – воздействие на ткани зуба с целью удаления патологически измененных тканей и создание формы полости, обеспечивающей надёжную фиксацию пломбы.

Профилактика – комплекс мероприятий, направленных на предупреждение возникновения кариеса и устранения факторов риска.

Реабилитация – комплекс мероприятий, необходимых в тех случаях, когда человек сталкивается или может столкнуться с функциональными ограничениями в повседневной деятельности по причине старения или проблем со здоровьем, включая хронические заболевания или расстройства, физические или психические травмы.

Реминерализующая терапия – метод лечения, предусматривающий насыщение эмали минеральными компонентами, приводящее к восстановлению ее структуры.

Флюороз зубов – системное нарушение развития твердых тканей зубов, обусловленное поступлением в организм чрезмерного количества фторидов на этапах формирования зубов.

Флюороз промышленный – флюороз, возникающий у населения, проживающего в зонах влияния криолитового производства.

Флюороз эндемический – флюороз, возникающий у населения, проживающего на территориях с избытком фторидов в питьевой воде.

Флюороз ятрогенный – флюороз, возникающий в результате чрезмерного и длительного поступления в организм ребенка соединений фтора из фторидных суплементов (фторидные зубные пасты, фторидные препараты и пр.).

Электрофорез – метод лечения, основанный на введении специальных препаратов в твердые ткани зуба с помощью постоянного электрического тока.

1. Краткая информация по флюорозу зубов

1.1 Определение флюороза зубов

Флюороз зубов (ФЗ) – системное нарушение развития твердых тканей, обусловленное поступлением в организм чрезмерного количества фторидов на этапах формирования зубов, сопровождающееся образованием меловидных и пигментированных пятен, деструкцией эмали. Флюороз зубов относится к группе приобретенных пороков твердых тканей зубов.

1.2 Этиология и патогенез флюороза зубов

На сегодняшний день флюороз зубов привлекает большое внимание специалистов стоматологического профиля, вследствие роста его распространенности среди детей и подростков на всех континентах. Фтор является одним из самых распространенных элементов в земной коре. В настоящее время ВОЗ относит фтор к категории необходимых для жизни элементов, опираясь в основном на информацию о роли фторидов в процессах минерализации зубов.

Этиология ФЗ связана с чрезмерным поступлением фторидов в организм ребенка в период формирования зубных тканей. Эндемический флюороз зубов выявляется у детей и подростков, родившихся и выросших на территориях с повышенным содержанием фторидов в питьевой воде. В последние десятилетия фторидиндуцированные поражения зубов все чаще диагностируются среди населения регионов с пониженно-оптимальным уровнем фторидов в воде за счет расширения источников его поступления, к которым, прежде всего, восстановленные детские молочные смеси, фасованную питьевую воду, фторидные суплементы (капли, таблетки, жевательные формы, фторидсодержащие зубные пасты и ополаскиватели). Универсальными накопителями микроэлементов, в том числе фтора, являются ячмень, пшеница, рис, горох, капуста, щавель, петрушка, листовой чай. Среди пищевых продуктов животного происхождения высокое содержание фторида определено в некоторых видах морской рыбы (до 84 мг/кг). Грудное вскармливание снижает риск развития флюороза у ребенка, так как женское молоко содержит незначительное количество фторидов (4 - 41 мкг/л). При искусственном вскармливанияя вероятность развития флюороза возрастает, поскольку сухие смеси могут разбавлятся водой, превышающей концентрацию фторидов в грудном молоке в десятки раз. Детская питьевая фасованная вода также часто содержит повышенные уровни фторидов.

Промышленным флюорозом зубов страдают дети, проживающие рядом с предприятиями по производству аллюминия и суперфосфатных удобрений, а также сталелитейных, кирпичных, стекольных, керамических, цементных заводов.

Биодоступность фтора вариабельна, что объясняется индивидуальной восприимчивостью или толерантностью человека к фторидам, уровнем его здоровья.

75–90% поступающих в организм фторидов всасывается в ЖКТ. Усвоение фторидов из жидкости осуществляется значительно эффективнее, чем из твердой пищи. Более 50% абсорбируемых фторидов у детей и подростков связывается кальцифицированными тканями в течение суток, оставшаяся часть выводится с мочой, калом, потом. С возрастом абсорбция соединений фтора снижается. Генетический фон, по-видимому, играет роль в патогенезе флюороза зубов.

Патогенез ФЗ до конца не ясен, но связан с нарушением ферментативной деградации амелогенина и его задержкой в формирующейся эмали. Из-за увеличения фторида во время минерализации эмали происходит снижение концентрации свободных ионов кальция в минерализующей матрице, что ингибирует фермент протеиназы от деградации матриксных белков во время фазы созревания. Кроме того, присутствие фторид-индуцированной задержки белка эмалевого матрикса приводит к нарушению роста кристаллов, таких как амелогенины, амелобластины, туфтелины, эмалины и сульфатированные белки с высокой молекулярной массой.

В условиях чрезмерного воздействия фторидов «периодами риска» формирования флюороза для постоянных зубов являются: возраст от 0 до 4 лет – для резцов и премоляров, 4 – 6 лет – первых и вторых моляров; старше 6 лет – третьих моляров. «Возраст риска» по флюорозу для центральных верхних резцов составляет 15 – 24 месяца для мужчин, 21 – 30 месяцев для женщин.

Оптимальная суточная доза поступления фтора составляет 0,05-0,07 мг/кг массы тела. Дети, получающие выше 0,07 -1,0 мг F/кг в сутки, подвержены риску развития ФЗ.

1.3 Эпидемиология флюороза зубов

В настоящее время свыше пяти миллиардов человек в мире имеют флюороз зубов различной степени тяжести. Согласно данным ЮНИСЕФ, флюороз является эндемическим заболеванием, как минимум, в 25 странах мира, и не имеет тенденции к снижению. ФЗ наиболее распространен среди населения государств, расположенных в географическом поясе фтора, простирающемся от Турции до Японии через Китай, Ирак, Иран и Афганистан . В России очаги эндемического флюороза зарегистрированы во Владимирской, Иркутской, Калужской, Кемеровской, Кировской Московской, Рязанской, Самарской, Тверской, Ярославской областях, Республиках Карелия и Мордовия. Согласно итогам второго национального эпидемиологического стоматологического обследования населения России, распространенность ФЗ среди 12-ти и 15-летних школьников составила соответственно 3% и 2% в регионах с содержанием фторидов в воде менее 0,7 мг/л, 34% и 31% при концентрации фторидов более 0,7 мг/л. Сравнение полученных данных с результатами предшествующего стоматологического обследования российского населения (1999 г.) позволяет говорить о росте распространенности ФЗ среди детей. Данная тенденция отмечается в регионах с повышенным, оптимальным и недостаточным уровнем фторидов в водных источниках.

1.4 Особенности кодирования флюороза зубов по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

К00.30 Эндемический флюороз эмали (флюороз зубов)

1.5 Классификация и индексная оценка флюороза зубов

Классификация флюороза зубов Патрикеевой В.К. (1956) (таблица 1), часто применяемая российскими стоматологами.

Таблица 1- Классификация флюороза зубов Патрикеева В.К. (1956)

Комментарии: классификации используется на территории Российской Федерации.

1.5.1 Индексная оценка флюороза зубов

В настоящее время существует несколько индексов, оценивающих клинические проявления ФЗ. Наиболее применяемыми являются DI (Dean Index) (таблица 2) и TFI (Thylstrup-Fejerskov Index) (таблица 3) [ 33, 34] .

Таблица 2 - Индекс флюороза DI (Dean Index)

Комментарии: Рекомендован ВОЗ в качестве международного индекса для оценки тяжести ФЗ при проведении массовых стоматологических обследований населения и на индивидуальном уровне. Не предусматривает предварительного высушивания зубов. Тяжесть патологии определяется по двум наиболее пораженным зубам, из которых выбирается менее пораженный.

Таблица 3 - Индекс флюороза зубов TFI (Thylstrup-Fejerskov Index)

Критерии оценки тяжести флюороза зубов: TFI 1 - 3 – легкий; TFI 4 - 5 – умеренный ФЗ; TFI 6 - 9 – тяжелый.

Комментарии: Более чувствительный индекс по сравнению с DI. Рекомендован при проведении массовых стоматологических обследованиях населения и на индивидуальном уровне для измерения тяжести поражения и выбора метода лечения. Требует высушивания зубов перед определением.

1.6 Клиническая картина флюороза зубов у детей

Флюороз поражает как постоянные, так и временные зубы.

Клинико-диагностические критерии ФЗ:

1) Белые пятна или штрихи на поверхности эмали;

2) Пигментные пятна;

3) Блеск эмали сохранён;

4) Очаги деструкции эмали (в виде точечных углублений, эрозий сколов эмали);

5) Повышенная стираемость эмали и дентина;

6) Поражаются симметрично расположенные зубы одинакового или близких сроков минерализации и прорезывания, степень проявления флюороза на них одинакова;

7) Наиболее выражено поражение центральных резцов и первых моляров или центральных резцов и премоляров; клыки и вторые моляры поражаются реже всего.

Клиника флюороза зубов разнообразна и зависит от степени тяжести патологии.

При очень легком флюорозе выявляются меловидные полоски на вестибулярной поверхности эмали, соответствующие линиям Ретциуса. Окружающая эмаль визуально не изменена. При легком флюорозе появляются меловидные пятна различной формы и размеров на всех поверхностях коронки зуба. Прозрачность эмали снижается. Умеренный флюороз характеризуется опаковостью всей эмали, наличием меловидных и окрашенных (от желтоватых до темно-коричневых) обширных пятен. В тяжелых случаях дополнительно диагностируются дефекты эмали и дентина (ямки, сколы, повышенная стираемость).

Временные зубы реже поражаются флюорозом по сравнению с постоянными, что обусловлено менее продолжительным и менее агрессивным воздействием экзогенных фторидов на завершающую фазу минерализации зубных тканей в первый год жизни ребенка. Изменения в большинстве случаев наблюдаются в придесневой части вторых временных моляров, что является высокодостоверным предиктором флюороза постоянных зубов. При высоком содержании фторидов в питьевой воде флюорозные поражения в виде меловидных пятен небольших размеров могут выявляться на вестибулярных поверхностях моляров и клыков. Есть данные, что значительное количество фторида, высвобождаемого при резорбции корней временных зубов в близком контакте с минерализующейся коронкой постоянных зубов, может способствовать повышению уровня фторида в эмали постоянных зубов.

В постоянном прикусе флюорозом чаще поражаются зубы верхней челюсти, в том числе центральные резцы, затем премоляры и вторые моляры, реже – нижние резцы и первые моляры.

2. Диагностика флюороза зубов, медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Обследование направлено на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

Перечень медицинских услуг для сбора жалоб, анамнеза и физикального обследования в соответствии с номенклатурой медицинских услуг представлен в Приложении А3.1.

Критерии установления диагноза при флюорозе зубов:

Нозологическая форма: Флюороз зубов в зависимости от степени тяжести

Фаза: любая

Осложнение: без осложнений

Код по МКБ-10: К00.3

Пациенты детского возраста с временными или постоянными зубами с незаконченным или законченным процессом формирования корней

Слабозаметные меловидные полоски локализуются в области эмали всех зубов

Меловидные, реже светло-желтые пятна на различных участках коронок всех групп зубов.

Меловидные и пигментированные (светло-коричневые, темно-коричневые) пятна занимают значительную часть коронок всех зубов. Эмаль может быть гладкой и блестящей, но чаще матовая. Небольшие округлые дефекты эмали - крапинки коричневого цвета

Темно-коричневые пятна, обширные и глубокие дефекты эмали – эрозии полигональной формы, выраженная стираемость эмали вплоть до дентина

Изменение цвета и формы зубов за счет обширных и глубоких эрозий, интенсивная стираемость эмали и дентина, сколы эмали зубов.

Отсутствие патологических изменений тканей пародонта.

Отсутствие патологических изменений в области корня зуба и тканей периодонта по данным рентгенологического исследования.

Всем пациентам детского возраста с флюорозом зубов для установки диагноза и назначения необходимого лечения рекомендуется проводить сбор анамнеза, осмотр полости рта и зубов, а также другие необходимые исследования, результаты которых заносят в медицинскую карту стоматологического больного (таблица 4).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Диагностика флюороза зубов зубов включает сбор анамнеза, клинический осмотр и дополнительные методы обследования.

Следует учитывать особенности диагностических мероприятий у детей:

различный уровень объективности получаемой при расспросе информации от ребенка и третьих лиц (родители по-разному интерпретируют жалобы и анамнез);

субъективность ощущений ребенка при проведении диагностических тестов;

различный уровень взаимодействия врача, пациента и родителей;

невозможность проведения сложных диагностических манипуляций из-за возрастных и психоэмоциональных особенностей ребенка;

Таблица 4 Требования к диагностике флюороза зубов в амбулаторно-поликлинических условиях

2.1 Жалобы и анамнез

Наличие и характер жалоб у пациентов с ФЗ зависят от возраста и психотипа ребенка, клинической картины. Обеспокоенность внешним видом зубов вследствие флюорозной дисхромии чаще демонстрируют школьники старших классов, особенно лица женского пола. Жалобы не всегда коррелируют с клиникой флюороза, так как восприятие эстетики, в том числе стоматологической, индивидуально детерминировано. Часть пациентов может жаловаться на индуцированные флюорозом патологические состояния: повышенную стираемость и чувствительность зубов, функциональные нарушения височно-нижнечелюстных суставов и прочее.

При сборе анамнеза выясняют:

- уровень фторидов в питьевой воде места проживания ребенка в «возрасте риска» по флюорозу;

- течение антенатального периода (заболевания матери, прием лекарственных препаратов, длительность лечения);

- течение постнатального периода: заболевания ребенка, характер питания, в том числе в первый год жизни (детские смеси, требующие разведения водой);

- прием ребенком фторидных суплементов (форма, дозировка, длительность);

- возраст выявления и динамика клиники ФЗ;

- наличие ФЗ у родителей, родственников;

- уровень знаний и навыков ребенка по индивидуальной гигиене рта, характеристика применяемых зубных паст, дополнительных средств гигиены ротовой полости и пр.);

- аллергологический статус ребенка;

- содержание и эффективность предшествующего лечения ФЗ;

- наличие и тяжесть психоэмоциональных проблем, обусловленных ФЗ;

- уровень претензий ребенка и родителей в области стоматологической эстетики;

- уровень мотивации пациента к выполнению лечения;

- уровень комплаентности пациента и родителей, родственников.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) .

2.2 Физикальное обследование

Осмотр челюстно-лицевой области и полости рта пациентам детского возраста рекомендуется выполнять в условиях хорошей освещенности по общепринятой методике. Предварительное удаление зубного налета и легкое высушивание зубов способствуют клинической верификации ФЗ, особенно сомнительного и очень легкого.

При осмотре зубов оценивают:

- особенности клинических проявлений флюороза;

- анатомию коронок, морфологию фиссур и ямок;

- фактуру и цвет непораженной эмали;

- наличие и тяжесть повышенной стираемости зубов;

- наличие и характер зубных отложений;

- наличие кариеса и его осложнений;

- наличие и качество пломб;

- наличие дефектов зубных рядов;

- наличие и характер ЗЧА и Д;

При наличии ЗЧА и Д у детей с ФЗ, нуждающихся в улучшении цвета зубов, определяют и согласуют с пациентом и родителями приоритетность лечения (эстетическое стоматологическое /ортодонтическое).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Рекомендуются с целью верификации флюороза зубов. Флюороз может быть подтвержден по экспрессии фтора в биологических жидкостях (сыворотка, плазма и моча). Уровень фтора в сыворотке крови, моче, волосах является достоверным критерием воздействия фтора на пациентов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Рекомендуется проводить пациентам детского возраста с флюорозом зубов рентгенологический метод исследования в области травмированных зубов (А06.07.003, A06.30.002, А06.07.004, А06.07.010, А06.07.013) для дифференциальной диагностики между различными видами некариозных поражений, а также оценки целостности твердых тканей зубов и челюстей .

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств – 4)

Зондирование зубов

Рекомендуется осуществлять пациентам детского возраста с флюорозом зубов зондирование зубов (А02.07.002) с целью оценки: гладкости (ровности) поверхности эмали; глубины, плотности, болезненности тканей в области дефектов эмали, зонах повышенной стираемости, фиссурах.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Зондирование поверхности эмали при флюорозе характеризуется скольжением кончика зонда (поверхность зуба гладкая). Рекомендуется зондом определять плотность твердых тканей, оценивать текстуру и степень однородности поверхности. Обращать внимание на то, чтобы зондирование проводилось без сильного давления. По возможности, необходимо избегать болезненных манипуляций, чтобы не вызвать у ребенка развития стоматофобии.

Перкуссия зубов

Рекомендуется осуществлять пациентам детского возраста с флюорозом зубов перкуссию зубов (А02.07.007), имеющих кариозные полости или пломбы, для предварительной диагностики осложнений кариеса с целью определения приоритетности стоматологического лечения.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

2.5 Иные диагностические исследования

Перечень медицинских услуг для иных диагностических исследований в соответствии с номенклатурой медицинских услуг представлен в Приложении А3.3.

2.5.2 Транслюминесцентный метод (транслюминесцентная стоматоскопия)

Рекомендуется пациентам детского возраста с флюорозом зубов проводить транслюминесцентной стоматоскопии для выявления трещин в твердых тканях, их направления и глубины (А03.07.002).

Рекомендовано использовать мобильные светодиодные волоконно-оптические источники белого света с малыми апертурами (3 мм и менее), так как точечный свет обеспечивает более четкое изображение. При прохождении пучка света через ткани зуба в местах гипоминерализации происходит снижение его яркости. Чем темнее участок гипоминерализации, тем глубже он залегает.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Является безопасной, минимально инвазивной и безболезненной процедурой, что позволяет использовать ее на детском стоматологическом приеме.

2.5.3 Определение гигиенического состояния полости рта

Рекомендуется пациентам детского возраста с флюорозом зубов проводить определения индекса гигиены для оценки уровня индивидуальной гигиены полости рта пациента, локализации и площади зубных отложений. У детей с временным прикусом применяется ИГ Федорова-Володкиной, со сменным и постоянным прикусом – упрощенный ИГ Green-Vermillion (OHI-S) (А12.07.003) [46 60, 61].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: индексы гигиены определяют до начала лечения и после обучения гигиене полости рта с целью контроля.

Витальное окрашивание

Рекомендуется пациентам детского возраста с флюорозом зубов проводить витального окрашивание меловидных пятен эмали показано с целью верификации флюороза (А12.07.001).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: рекомендуется нанесение 2% водного раствора метиленового синего на три минуты на очищенный от налета и подсушенный очаг поражения, смывание красителя водой и подсушивание зуба. Кариозный дефект, в отличие от некариозного (флюороз, гипоплазия эмали), окрашивается. Интенсивность окрашивания оценивается с помощью 10-польной полутоновой шкалы синего цвета.

2.5.4. Оценка индекса разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) Рекомендуется пациентам детского возраста с флюорозом зубов проводить оценку индекса разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) с целью выбора оптимального метода восстановления анатомии и эстетики коронковой части зуба.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) .

Комментарии: применение ИРОПЗ показано при тяжелых формах флюороза, сопровождающемся сочетанными флюорозно-кариозными нарушениями формы коронковой части зубов.

2.5.5. Оценка качества жизни

Рекомендуется пациентам детского возраста с флюорозом зубов проводить оценку качества жизни с целью определения степени влияния нарушений эстетики зубов на их повседневную жизнедеятельность. Для оценки качества жизни, связанного со стоматологическим здоровьем, применяют специфические опросники, одним из которых является, валидированный в России, OHIP (Oral Health Impact Profile) в версии OHIP – 14 (Приложение Г1). Наличие у ребенка психологических проблем, обусловленных ФЗ, является основанием для осуществления мер медико-социальной реабилитации пациента, включающих помимо стоматологического эстетического лечения, помощь психолога/психотерапевта (по показаниям).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: качество жизни — это восприятие индивидами их положения в жизни в контексте культуры и системе ценностей, в которых они живут, в соответствии с целями, ожиданиями, нормами и заботами.

Рекомендуется пациентам детского возраста с флюорозом зубов проводить консультацию врача-ортодонта, врача-педиатра рекомендуются для определения необходимости ортодонтического лечения, лечения повышенной стираемости зубных тканей, определения целесобразности назначения и дозировки препаратов кальция.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в большинстве случаев пациенты с ФЗ имеют ЗЧА, демонстрируют некачественный уход за полостью рта, отмечают нарушения питания.

Перечень медицинских услуг для инструментального исследования в соответствии с номенклатурой медицинских услуг представлен в Приложении А3.2.

2.6.Дифференциальная диагностика флюороза зубов проводится с рядом заболеваний и патологических состояний, формирующихся в антенатальном и постнатальном периодах: кариесом эмали (К02.0), гипоплазией эмали (К00.4), другими нарушениями развития зубов (К00.8) (изменения цвета зубов в процессе формирования вследствие несовместимости групп крови, врожденного порока биллиарной системы, порфирии, применения тетрациклина и др.). Наиболее схожи клинические проявления ФЗ, кариеса и гипоплазии эмали.

Дифференциальная диагностика легкого ФЗ (DI 1 - 3, TFI 1 - 3), кариеса эмали (К02.0), гипоплазии эмали (К00.4).

Кариес эмали (стадия меловидного пятна) развивается после прорезывания зубов у пациентов, проживающих в регионах с вариабельным уровнем фторидов в питьевой воде. Диагностируется преимущественно в пришеечной области, на окклюзионных и контактных поверхностях в виде единичных, реже – множественных симметричных опаковых пятен округлых очертаний на зубах, окрашивающихся 2% раствором метиленового синего. Границы очагов не четкие, при зондировании в зонах поражения часто отмечается шероховатьсть эмали. После проведения реминерализующей терапии кариес эмали в большинстве случаев реверсирует.

Гипоплазия эмали (системная – пятнистая форма по Грошикову М.И.) формируется до прорезывания зубов у пациентов, проживающих в регионах с различной концентрацией фторидов в питьевой воде. Локализуется на гомологичных зубах (при молярно-резцовой гипоплазии на резцах и первых постоянных молярах) в виде единичных симметричных меловидных пятен полигональной формы с четкими границами. Эмаль при зондировании гладкая, не окрашивается 2% раствором метиленового синего. Реминерализующая терапия не изменяет внешний вид зубов.

Дифференциальная диагностика умеренного и тяжелого ФЗ (DI 4-5, TFI 4-9), кариеса дентина (К02.1), гипоплазии эмали (К00.4).

Кариес дентина чаще проявляется в виде единичных полостных образований различной глубины и объема типичной локализации.

Системная гипоплазия эмали (точечная, волнистая, бороздчатая, аплазия эмали) характеризуется дефектами эмали на гомологичных зубах в виде точек, горизонтальных или волнообразных борозд различной ширины и глубины, участков без эмали. Патология не связана с чрезмерным поступлением фторидов, развивается вследствие нарушения метаболических процессов в зачатках зубов из-за нарушения минерального и белкового обмена в организме плода или ребёнка под влиянием перенесенных заболеваний или нарушения питания.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Лечение пациентов детского возраста с флюорозом зубов предусматривают решение нескольких задач:

улучшение эстетики зубов;

устранение факторов риска развития кариеса зубов, в том числе, пораженных ФЗ;

улучшение функциональных параметров зубочелюстной системы;

повышение качества жизни.

Лечение пациента с ФЗ включает несколько этапов.

Подготовительный. Рекомендуется тщательное планирование стоматологического лечения ребенка с ФЗ. Необходимо детально обсудить лечебную тактику с пациентом (законными представителями), так как мнения сторон о ее этапах, содержании и конечных результатах могут не совпадать. В доступной форме пациента (представителей) информируют о сути проблемы, вариантах ее устранения, достижимых результатах, возможных осложнениях в процессе и после завершения лечения, важности постлечебного мониторинга пациента. Пациента необходимо проинформировать о том, что предложенный план лечения не всегда является окончательным, так как его реализация, в силу объективных причин, может не привести к желаемому (эстетическому) результату, что потребует дополнительных вмешательств. В итоге формируется индивидуальная программа (план) диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий.

3.1 Консервативное лечение

Перечень медицинских услуг для консервативного лечения в соответствии с номенклатурой медицинских услуг представлен в Приложении А3.4.

Для консервативной терапии рекомендуется проводить пациентам детского возраста c флюорозом зубов неинвазивные методы лечения: реминерализующую терапию, отбеливание зубов.

3.1.1 Реминерализирующая терапия.

Рекомендуется проводить пациентам детского возраста c флюорозом зубов общее и местное применение реминерализирующих препаратов (А11.07.024, А25.07.001) . Общее и местное применение кальцийфосфатсодержащих средств у пациентов с любой формой ФЗ с целью восстановления (улучшения) структуры эмали в реверсивных очагах кариозной деминерализации и флюорозной гипоминерализации, предотвращения прогрессирования патологических процессов в эмали, объективизации клинической картины ФЗ [ 77, 78, 79].

Решение о необходимости назначения внутрь препаратов кальция (А12АА) принимается после консультации педиатра при выявлении общей гипокальциемии.

Рекомендуется выполнять местную реминерализирующую терапию в рамках профессиональной гигиены рта (по показаниям) с помощью препаратов, обладающих доказанным реминерализирующим эффектом и содержащих соединения кальция, магния ,фосфаты ..

В домашних условиях реминерализующая терапия показана у пациентов с высоким уровнем комплаенса, предусматривает варианты классической аппликации реминерализующего препарата на зубы с помощью зубной щетки, в одноразовой или индивидуальной каппах.

Возможно выполнение реминерализующей терапии в условиях стоматологического кабинета в виде аппликаций или электрофореза растворов глицерофосфата кальция (5%) (A12AA08), глюконата кальция (10%) (A12AA03).

Критерии эффективности реминерализующей терапии:

- уменьшение размеров пораженных участков (флюорозных пятен) и восстановление цвета эмали.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) .

Комментарии: местная реминерализующая терапия при легком ФЗ, а также в комплексном лечении при умеренном и тяжелом ФЗ, является целесообразной с точки зрения патогенеза патологии. При наличии шероховатости поверхности очагов поражения проводят их сошлифовывание перед реминерализующей терапией. Эффективность местной реминерализирующей терапии оценивается с периодичностью в две недели в соответствии с вышеприведенными критериями. Длительное использование реминерализующего препарата сопровождается общим осветлением эмали зубов.

3.1.2 Отбеливание зубов (ОЗ)

Рекомендуется проводить пациентам детского возраста c флюорозом зубов отбеливание зубов (А16.07.050) в качестве самостоятельного метода, либо в комбинации с иными технологиями лечения (отбеливание и абразия эмали, отбеливание и виниры, сочетание нескольких методов). Пигментированные пятна осветляются более эффективно по сравнению с меловидными, которые не устраняются, но нивелируются за счет некоторого осветления всей коронки зуба. ОЗ выполняется в поликлинических и/или домашних условиях. При кабинетном отбеливании применяются высокие концентрации препаратов, часто в сочетании со световыми активаторами (форсированное отбеливание). Преимуществом данного подхода является высокая эффективность, недостатком – вероятность развития повышенной чувствительности дентина. Системы домашнего отбеливания предполагают более продолжительное применение препаратов с меньшей концентрацией активного компонента, что замедляет процесс осветления эмали, но, в большинстве случаев, предотвращает развитие гиперестезии зубных тканей. Методика проводится после предварительной консультации врача и обучения пациента. Для получения более стойких результатов, сокращения времени лечения возможна комбинация офисного и домашнего отбеливания. Не рекомендуется применять ОЗ при непереносимости компонентов отбеливающей системы, беременности, в периоде грудного вскармливания, при активном течение кариеса, при наличии у пациента пародонтита тяжелой степени. Возможными осложнениями ОЗ является повышенная чувствительность зубов в процессе или после проведения процедуры, которая отмечается у 30 – 50% пациентов вследствие нарушения технологии отбеливания или наличия неучтенных факторов риска.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: рекомендуются методы устранения гиперчувствительности зубов: пассивный – коррекция методики путем изменения кратности и продолжительности процедур, концентрации препарата и пр.; активный – применение препаратов фтора или нитрата калия в каппе; сочетание подходов.

- осложнения со стороны пульпы, которые могут возникать при несоблюдении показаний к проведению отбеливания, нарушениях его технологии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) .

Комментарии: осложнения при домашнем отбеливании возникают вследствие недостаточного контроля за процессом со стороны врача-стоматолога. Подростки для скорейшего достижения результата могут форсировать процедуру ОЗ путем увеличения кратности и длительности ежедневных процедур.

До проведения ОЗ с помощью стоматологической лупы необходимо тщательно обследовать поверхность зубов для выявления трещин и дефектов эмали, которые заполняются специальными материалами. После ОЗ рекомендуется проведение курса местной реминерализующей терапии с целью профилактики обратимой деминерализации.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: ОЗ с осторожностью следует применять у пациентов в возрасте до 18 лет. У детей до 12 лет возможно применение раствора гипохлорита натрия (D08AX07) в качестве отбеливающего компонента.

3.2 Оперативное лечение

Рекомендовано:

Цель лечения:

улучшение цвета и формы пораженных флюорозом зуба;

восстановление функциональной целостности зубочелюстной системы;

восстановление эстетики зубного ряда;

предупреждение развития патологических процессов и осложнений;

повышение качества жизни пациентов;

Перечень медицинских услуг для оперативного лечения в соответствии с номенклатурой медицинских услуг представлены в Приложении А3.5.

3.2.1 Микроабразия эмали

Рекомендуется у пациентов детского возраста проводить микроабразии эмали при лечении флюороза зубов (А16.07.082). Микроабразия эмали представляет собой процедуру химико-механического удаления поверхностного слоя эмали с помощью специальных систем: (смесь 10 % соляной кислоты и абразивных частиц карбида кремния размером 30-60 мкм в водорастворимой основе), (суспензия 6,6 % соляной кислоты и частиц карбида кремния размером 20-160 мкм в водорастворимой пасте).

Рекомендуется в качестве самостоятельного метода, либо в комбинации с другими технологиями лечения (отбеливание и микроабразия, микроабразия и виниры и пр.).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) .

3.2.2 Эстетическое пломбирование зубов

Рекомендуется у пациентов детского возраста проводить эстетическое пломбирование зубов ( А16.07.002.005, А16.07.002.006, А16.07.002.010, A16.07.002.011, A16.07.002.012, A16.07.002) при наличии глубоких, интенсивно окрашенных, но локализованных дисхромий, очагов деструкции эмали. Пломбирование является этапом, завершающим эстетическое стоматологическое лечение. Комбинация предварительных этапов вариабельна и зависит от клиники флюороза, но выполнение курса реминерализующей терапии обязательно в любом случае. Перед пломбированием может быть выполнено отбеливание зубов, абразия. Технологии реставрации не отличаются от таковой при лечении кариеса зубов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) .

Комментарии: пломбирование зубов у детей необходимо выполнять под анестезией.

3.2.3 Виниры

Рекомендуется у пациентов детского возраста с флюорозом зубов изготавливать виниры (А16.07.003) при лечении умеренного и тяжелого флюороза зубов, расположенных в эстетически значимой зоне. При высоком уровне эстетических претензий пациента (по его желанию и согласию) возможно применение виниров для лечения более легких форм патологии .

В зависимости от клиники флюороза виниры применяют в виде самостоятельного метода лечения, либо в сочетании с другими методиками .

У детей и подростков с ФЗ чаще применяют прямые композитные виниры, что обусловлено процессом формирования зубочелюстной системы, простотой коррекции конструкции при показаниях. Виниры не рекомендуются у пациентов с высоким уровнем интенсивности кариеса; нарушением окклюзии в переднем отделе; бруксизмом; вредными привычками (кусание ногтей, ручек и пр.); при активных занятиях спортом.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при изготовлении прямого композитного винира удаляется измененный в цвете слой эмали с помощью боров-маркеров и конусовидной алмазной головки. Глубина препарирования в среднем составляет 0,3-0,5 мм, но при глубоком окрашивании – 0,7-0,9 мм. Граница препарирования должна находиться в пределах эмали, сила адгезии композита к которой выше, чем к дентину. В зависимости от клинической ситуации возможно винирование без перекрытия и с перекрытием режущего края. В пришеечной области толщина винира должна приближаться к 0,3 мм, в области экватора — к 0,5–0,7 мм, в области режущего края – к 1–1,5 мм.

3.2.4 Коронки

Рекомендуется у пациентов детского возраста изготавливать искуственные коронки (А16.07.004) при выраженных флюорозных поражениях зубов, сопровождающихся нарушением анатомической формы и цвета зуба, повышенной стираемостью зубных тканей, кариозными поражениями (ИРОПЗ >0,6).

В зависимости от клинической ситуации и выбора пациента (законных представителей) применяют штампованные, пластмассовые, комбинированные, керамические, циркониевые коронки. У детей и подростков для покрытия моляров и премоляров чаще используют штампованные или комбинированные коронки. Зубы, расположенные в эстетически значимой зоне (резцы, клыки), покрываются комбинированными и керамическими коронками в редких случаях.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

3.3 Иное лечение

Перечень медицинских услуг для иного лечения в соответствии с номенклатурой медицинских услуг представлены в Приложении А3.6.

Рекомендуется проводить лечение стоматологических заболеваний, сопутствующих ФЗ (заболевания пародонта, кариес зубов и его осложнения, зубочелюстные аномалии и деформации). Приоритетность лечения определяется клинической значимостью патологии, уровнем восприятия стоматологической эстетики пациентом, ситуативной целесообразностью.

3.3.1 Профессиональная гигиена рта

Рекомендуется проводить у пациентов детского возраста с флюорозом зубов профессиональной гигиены полости рта (А16.07.051).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

3.3.2 Диетотерапия

Рекомендуется использовать пациентам детского возраста с флюорозом зубов диетотерапию (А25.07.002) с целью:

- разнообразия питание с акцентом на молочно-растительную пищу, содержащую достаточное количество кальция, белка и витаминов.

- оптимального употребления сладостей. Суточная доза сахара для детей составляет не более 5%-10% от числа потребленных калорий. Для детей с ФЗ 25 г сахара в сутки можно считать верхним пределом.

- использования препаратов кальция по рекомендации врача-педиатра .

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: диетотерапия позволит ограничить поступление фторидов в организм ребенка. Молочные продукты, фрукты, овощи содержат полноценные белки, кальций, витамины, оказывающие антифлюорозное действие. Для ограничения поступление фтора в организм необходимо заменить источник питьевой воды или использовать бутилированную воду с оптимальной концентрацией микроэлементов. Детям следует употреблять в пищу больше молока, фруктов, овощей. Несбалансированность пищевого рациона может приводить к дефициту микроэлементов и витаминов, что косвенно влияет на развитие и течение заболеваний, в том числе стоматологических.

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Помощь психолога/психотерапевта рекомендуется пациентам, имеющим психологические проблемы, обусловленные ФЗ. Пациенты с осложнениями ФЗ в виде повышенной стираемости зубов, патологией височно-нижнечелюстных суставов и др. проходят лечение у соответствующих специалистов .

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: эффективность психологичесой помощи оценивается по динамике показателей специальных опросников, оценивающих степень влияния стоматологических заболеваний на качество жизни пациентов (Приложение Г1. Опросник для оценки качества жизни пациента с ФЗ).

5. Профилактика и динамическое наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Первичная профилактика ФЗ включает, прежде всего, контроль суммарного (из всех источников) поступления фтора в организм ребенка, суточная доза которого не должна превышать 0,05 мг/кг веса. В условиях риска развития ФЗ рекомендуется грудное вскармливание ребенка до года, а прикорм в идеале не должен содержать фторидов. При искусственном вскармливании детские смеси готовятся с использованием воды, нормализованной по фторидам или с пониженным его содержанием.

При невозможности замены водоисточника в домашних условиях рекомендуется смешение вод с различной концентрацией соединений фтора, применение привозной или фасованной воды с известным содержанием фторидов, кипячение и отстаивание воды, замораживание с последующим размораживанием, фильтрование через фторселективные сорбенты (кувшинные фильтры) и др..

Полноценное разнообразное питание снижает негативное влияние фторидов на организм ребенка. Особое внимание придается наличию в продуктах питания витаминов всех групп (особенно С, Д), макро- и микроэлементов, в том числе кальция. По возможности следует ограничить употребление ребенком продуктов с высоким содержанием фторидов (морская рыба и рыбные консервы, морепродукты, жирное мясо и пр.). Рекомендуется систематический и качественный уход за полостью рта. При суточном поступлении в организм фтора менее 0,05 мг/кг веса у дошкольников возможно применение фторидных зубных паст (до 1000 ppm F^-).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Вторичная профилактика ФЗ включает меры по предупреждению развития осложнений ФЗ:

- комплексную реминерализующую терапию;

- контроль и коррекцию при показаниях индивидуальной гигиены рта;

- контроль и коррекцию при необходимости реставраций, виниров, коронок.

Динамическое наблюдение пациентов с ФЗ предусматривает посещение врача-стоматолога 1 раз в 6 месяцев для выполнения мероприятий в рамках вторичной профилактики. Во время каждого посещения рекомендуется осуществлять следующие мероприятия:

Контроль гигиенического состояния зубов;

Контроль состояния твердых тканей зубов;

Контроль ранее проведенного лечения;

Устранение факторов риска возникновения осложнений (кариеса, формирования зубочелюстных деформаций, психологические нарушения и т.д.);

Санация полости рта;

Профессиональная гигиена полости рта;

Реминерализующая терапия.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

6. Организация оказания медицинской помощи

Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь.

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

- группа здоровья ребенка

- питание ребенка

- инидивидуальная гигиена полости рта

Факторы риска, возникновения флюороза

Прямые причины:

Увеличение концентрации фторидов в питьевой воде;

Высокофторированная диета;

Высокая концентрация неорганических соединений фтора в воздухе и почве, вследствие промышленного загрязнения.

Непрямые причины:

Жаркий климат, как следствие увеличенное потребление питьевой воды;

Патология почек;

• Патология щитовидной железы - тиреоидные и тиреотропный гормоны усиливают токсическое воздействие фторидов.

Отдаленные причины:

Снижение активности фосфатазы;

Нерациональное питание: дефицит витамина D, кальция, фосфора.

Кариес и пороки развития твердых тканей зубов

Лёгкая и умеренная формы флюороза являются в определённой мере антагонистом кариеса, но в условиях неудовлетворительной индивидуальной гигиены рта не исключается присоединение кариеса к имеющемуся ФЗ.

Распространенность и интенсивность кариеса у детей в постоянных зубах при легких формах флюороза ниже по сравнению с регионами, где содержание фторидов в воде оптимальное или сниженное, что свидетельствует о большей кариесрезистентности зубов с легкими формами флюороза. При более тяжелых формах флюороза зубов нарастает заболеваемость кариесом.

При высоких концентрациях фтора развивается сочетанное поражение флюорозом и кариесом. Пористость эмали при тяжёлых формах флюороза способствует распространению кариеса и повышает риск сколов от механической нагрузки, склонность к переломам и истиранию. Есть мнения, что ФЗ является одним из специфических вариантов гипоплазии эмали, потому что отдельные звенья этиопатогенетической цепочки данных заболеваний аналогичны.

При умеренных и тяжелых степенях флюороза наличие дефектов эмали от небольших до обширных и глубоких способствуют дополнительной фиксации налета на поверхности зуба, что на фоне пористости и снижения минерализации, будет способствовать присоединению кариозного процесса. Для флюороза и гипоплазии зубов характерно поражение энамелобластов, нарушение процессов минерализации твердых тканей на этапах их формирования.

Применение профилактических доз фторидов не оказывает неблагоприятного влияния на организм ребенка, подростка или взрослого человека и не приводит к флюорозу зубов и костей, новообразованиям, остеопорозу, переломам костей, эндокринопатиям.

Существует взаимосвязь дефицита йода и уровня распространенности флюороза зубов в организме детей, приводящих к сопутствующим функциональным нарушениям щитовидной железы (сочетание данных патологий отмечалось у 53%).

Профилактические мероприятия с использованием фторидов необходимо проводить с учетом общего поступления соединений фтора в организм и индивидуальных особенностей восприимчивости их организмом ребенка .

Критерии оценки качества медицинской помощи

Группа заболеваний или состояний флюороз зубов

Код по МКБ-10 К00.30

Нозологические формы: Флюороз зубов в зависимости от степени тяжести

Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно

Список литературы

1. Макеева И.М.., Волков А.Г.., Мусиев А.А.., Эндемический флюороз зубов – причины, профилактика, лечение/// Российский стоматологический журнал 2017. Т.21. №6. С. 340-346

2. Goodarzi F, Mahvi AH, Hosseini M, Nedjat S, Nobehi RN,Kharazifard MJ, Parvizishad M, Cheraghi Z. ///The prevalence of dental fluorosis and exposure to fluoride in drinking water: A systematicreview. J Dent Res Dent Clin Dent Prospects. 2016; 10(3): 127-35.

3. Abhimanyu M, Prafulla KM. Dental Fluorosis. Revisited. Biomed J//Sci & Tech Res. 2018; 2(1): 2243–47

4. Jones, S. The effective use of fluorides in public health / S. Jones // Bulletin of World Health Organization. — 2005. — Vol. 83, No 9. — P. 670–676.

5. Sharma, R. Fluoride induces endoplasmic reticulum stress and inhibits protein synthesis and secretion / R. Sharma, M. Tsuchiya, J.D. Bartlett //Env. Health Persp. - 2008.- Vol. 116(9).- P. 1142—1146.

6. Донских И.В. Влияние фтора и его соединений на здоровье населения (обзор данных литературы). Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2013. -№ 3 (91), Ч. 2. - С. 179 – 185. https://cyberleninka.ru/article/n/vliyanie-ftora-i-ego-soedineniy-na-zdorovie-naseleniya-obzor-dannyh-literatury.

7. Sampaio F.C. [et al.] Dental fluorosis and nutritional status of 6- to 11-year-old children living in rural areas of Paraнba, Brazil.- 1999.- Vol. 33, № 1.- P. 66 - 73. ISSN 0008-6568.

8. Давыдов, Б.Н. Содержание в сыворотке крови, экскреция и почечный клиренс фторидов у детей в возрасте 3–5 лет после однократного их приема per os как критерии риска развития кариеса и флюороза зубов / Б.Н. Давыдов, Ю.Н. Боринский, В.А. Беляев // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2006. – № 2. – С. 90–93.

9. Everett, E.T. Dental fluorosis: variability among different inbred mouse strains.  / E.T. Everett, M.A McHenry, N. Reynolds, [et al.] //J Dent Res.- 2002.-Vol.81.- S. 794-798. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12407097.

10. Vieira, A.P. Tooth quality in dental fluorosis — genetic and environmental factors / A.P. Vieira, R. Hanocock, H. Eggertsson [et al.] //Calcif Tissue Int . – 2005.- Vol 76.- P. 17-25 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15477997.

11. Everett, E.T. Detection of dental fluorosis-associated quantitative trait loci on mouse chromosomes 2 and 11 /Everett E.T., Yan D., Weaver M., [et al.] // Cells Tissues, Organs .- 2009.- 189.- P.212-218. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2669892/.

12. Aoba, T. Dental fluorosis: chemistry and biology / T. Aoba, O. Fejerskov // Crit. Rev. Oral Biol Med. – 2002. – V.13(2). – P.155-170.

13. Оулис К. Руководящие указания по применению фторидов у детей: документ, отражающий политику Европе/ йской академии детской стоматологии / К. Оулис, И. Раадал, Л. Мартенс // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2008. – № 2. – С. 8–12.

13. Evans, R.W. An epidemiological estimate of the critical period during which human maxillary central incisors are most susceptible to fluorosis / R.W. Evans, J.W. Stamm //J Public Health Dent.- 1991.- Vol. 51(4).- P. 251–259.

14. Evans, R.W. Refining the estimate of the critical period for susceptibility of enamel fluorosis in human maxillary central incisors / R.W. Evans, B.W. Darvell // J Public Health Dent.- 1995.- Vol. 55(4).- P.238–249 .

15. Bårdsen A. «Risk periods» associated with the development of dental fluorosis in maxillary permanent central incisors: a meta-analysis //Acta Odontol Scand. -1999. - Oct.- Vol. 57(5).- P. 247-256 ISSN 0001-6357.

16. Arya, S. Prevalence and severity of dental fluorosis in some endemically afflicted villages of district Doda, Jammu and Kashmir, India / S. Arya, S. Gazal, A.K. Raina //J. of Applied and Natural Science 5.2.- 2013.-S. 406-410. doi.org/10.31018/jans.v5i2.342.

17. Annadurai, S.T. Incidence and effects of fluoride in Indian natural ecosystem: A Review/ S.T. Annadurai, J.K. Rengasamya, R. Sundaramb [et al.]// Advances in Applied Science Research 5.2 .- 2014.- S. 173-185.

18. Marganwar, R. Fluoride distribution in drinking water and dental fluorosis in children residing in Chandrapur District of Maharashtra / Marganwar R. [et al.] // International Journal of Life Sciences 1.3.- 2003.- S. 202-206.

19. Макеева, И.М. Эндемический флюороз зубов — причины, профилактика и лечение / И.М. Макеева, А.Г. Волков, А.А. Мусиев // Российский стоматологический журнал. -2017.- № 21 (6). – С. 340-344 : DOI: 340-344. http://dx.doi.org/10.18821/1728-2802-2017-21-6-340-344.

20. Стоматологическая заболеваемость населения России. Состояние твердых тканей зубов. Распространенность зубочелюстных аномалий. Потребность в протезировании. Под ред. Э.М. Кузьминой. – М.: МГМСУ, 2009. – 236 с.

21. Стоматологическая заболеваемость населения России/под. ред. проф. Э.М. Кузьминой – М.: Информэлектро, 1999. – 228 с.

22. Azami-Aghdash S. et al. Fluoride concentration of drinking waters and prevalence of fluorosis in Iran: a systematic review //J Dent Res Dent Clin Dent Prospects. -2013.- №7, (1).

23. Jordao L.M. et al. Dental fluorosis: prevalence and associated factors in 12-year-old schoolchildren in Goiânia, Goiás //Rev Brass Epidemiol.  - 2015, Jul-Sep. Vol. 18 (3).- S. 568-577. doi: 10.1590/1980-5497201500030004.

24. Goodarzi, F. Fluoride concentration of drinking water and dental fluorosis: a systematic review and meta-analysis in Iran / F. Goodarzi, A.H. Mahvi, M. Hosseini [et al.] // Dental Hypotheses. – 2016. Vol. 7(3).- P.81.

25. Dey, S. Fluoride fact on human health and health problems: a review/ S. Dey, B. Giri // Med Clin Rev. – 2016.- Vol. 2(1–2).- S. 1–6 DOI: 10.21767/2471-299X.1000011.

26. Aguilar-Diaz, F.D.C. Prevalence of dental fluorosis in Mexico 2005-2015: a literature review / F.D.C. Aguilar-Díaz , F. Morales-Corona , A. C. Cintra-Viveiro,  J. Fuente-Yermandez// Salud Publica Mex.- 2017.- May-Jun.- Vol. 59(3).- P. 306-313. doi: 10.21149/7764.

27. Malago, J. Fluoride levels in surface and groundwater in Africa: a review / J. Malago, E. Makoba, A.N. Muzuka //Am J Water Sci Eng. – 2017.- Vol. 3(1).- P.1–17 https://pdfs.semanticscholar.org/3a0c/bbaa13b9f016a2d1cbbb0a47a4f8372087f7.pdf.

28. Rango, T. Biomarkers of chronic fluoride exposure in groundwater in a highly exposed population / T. Rango, A. Vengosh, M. Jeuland [et al.] // Sci Total Environ. – 2018.- Vol. 596.- 1–11.

29. Idon , P.I. Prevalence, severity, and request for treatment of dental fluorosis among adults in an endemic region of Northern Nigeria / P.I. Idon , J.E. Enabulele //Eur J Dent. – 2018.- Apr-Jun.- Vol. 12(2).- S. 184-190. DOI: 10.4103/ejd.ejd_260_17.

30. Aghapour, S. Distribution and health risk assessment of natural fluoride of drinking groundwater resources of Isfahan, Iran, using GIS. /S. Aghapour, B. Bina, M.J. Tarrahi  [et al.]// Environ Monit Assess. – 2018.- Feb 13.- Vol. 190(3).- S. 137. doi: 10.1007/s10661-018-6467-z.

31. Demelash, H. Fluoride concentration in ground water and prevalence of dental fluorosis in Ethiopian Rift Valley: systematic review and meta-analysis / H. Demelash, A. Beyene, Z. Abebe [et al.]// BMC Public Health.- 2019.- Vol. 19.- S.1298 https://doi.org/10.1186/s12889-019-7646-8.

32. Грошиков, М.И. Некариозные поражения тканей зуба /М.И. Грошиков. - М., 1985. – 176 с.

33. Dean H.T. Classification of mottled enamel diagnosis // Journal of American Dental Association. – 1934.- Vol.21.- S.1421-142.

34. Thylstrup A., Fejerskov O. Clinical appearance of dental fluorosis in permanent teeth in relation to histologic changes // Community Dent Oral Epidemiol.- 1978.-№6.- Р.315-328. DOI:10.1111/j.1600-0528.1978.tb01173.x.

35. Akpata, E.S. Therapeutic management of dental fluorosis: A critical review of literature / E. S. Akpata // Saudi Journal of Oral Sciences.- 2014 .- Vol.1 .-  Issue  1 .- P.  3-13. DOI: 10.4103/WKMP-0056.124179.

36. Федоров, Ю.А. Особенности клиники, диагностики и лечения гипоплазии эмали, флюороза и других некариозных поражений зубов у детей /Ю.А. Федоров, И.А. Киброцашвили, Д.К. Щербина //Клиническая имплантология и стоматология. – 2000.- 3-4.- C. 94 - 96.

37. DenBesten P.K., Li W. Chronic fluoride toxicity: dental fluorosis / P.K. DenBesten, W. Li //Monogr. Oral Sci. – 2011.- Vol. 22.- S. 81—96.

38. Mehta, D.N. Reversal of dental fluorosis: A clinical study / D.N. Mehta, J. Shah // J Nat Sci Biol Med. – 2013.- Vol. 4(1).- S. 138-144.

39. Warren J.J. Prevalence of dental fluorosis in the primary dentition / J.J.Warren, S.M. Levy, M.J. Kanellis // J Public Health Dent .- 2001.- Vol. 61(2).- S. 87–91.

40. Milsom, K.M. Enamel defects in the deciduous dentition as a potential predictor of defects in the permanent dentition of 8- and 9-year-old children in fluoridated Cheshire, England / K.M. Milsom, M. Woodward, D. Haran // J Dent Res.- 1996.- Vol. 75(4).- S. 1015–1018.

41. Grobler S. R., Louw A. J. Enamel-fluoride levels in deciduous and permanent teeth of children in high, medium and low fluoride areas //Archives of Oral Biology. – 1986. – Т. 31. – №. 7. – С. 423-426.

42. Кисельникова Л. П., Тома Э. И., Кирияк С. О. Основные критерии стоматологической заболеваемости у детей дошкольного возраста, проживающих в регионах с разным содержанием фторидов в питьевой воде /Стоматология детского возраста и профилактика. - 2021. - №4. - С. 231-235. 43. Larsen M.J., Richards A., Fejerskov O. Development of dental fluorosis according to age at start of fluoride administration/ Larsen M.J., Richards A., Fejerskov O.// Caries Res.- 1985. Vol. 19.- S. 519-527.

44. Mascarenhas, A.K. Fluorosis risk from early exposure to fluoride toothpaste / A.K. Mascarenhas, B.A.Burt // Community Dent Oral Epidemiol. – 1998. – №26. – P. 241-248.

45. Alvarez, J. A.  Dental fluorosis: Exposure, prevention and management / J. A. Alvarez , K. M. P.C. Rezende , S. M. S. Marocho  [et al.] // Med Oral Patol Oral Cir Bucal.- 2009 .- 1.- Vol. 14 № 2.- S. 103-107.

46. Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство / под ред. В.К. Леонтьева, Л.П. Кисельниковой. – 2е изд., перераб. и доп. – М. ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 952 с. - ISBN: 978 – 5 -9704 - 4019 -3.

47. Кузнецов, Д. Л. Клинико-лабораторное обоснование применения виниров непрямого изготовления из композита и прессованной керамики : специальность 14.01.14 «Стоматология» : дис. на соиск. уч. степ. канд. мед. наук / Кузнецов Денис Леонидович ; Тверской государственный медицинский университет. – Тверь, 2015. – 154 с. : ил. – Библиогр.: с. 117-143. – Текст : непосредственный.

48. Yadav, J.P. Urinary fluoride levels and prevalence of dental fluorosis in children of Jhajjar District, Haryana / J. P. Yadav, S. Lata // Indian J Med Sci.- 2003.- Vol. 57. S.394-399. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14515029?dopt=Abstract.

49. Levy, F.M. Nails as biomarkers of fluoride in children of fluoridated communities / F.M. Levy, J.R. Bastos, M.A. Buzalaf // J Dent Child.- 2004.- Vol.71.- S.121-125.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15587093?dopt=Abstract.

50. Majumdar, K.K. Health impact of supplying safe drinking water containing fluoride below permissible level on flourosis patients in a fluoride-endemic rural area of West Bengal/ K.K. Majumdar // Indian J Public Health.- 2011.- Vol.55.- S. 303-308. doi: 10.4103/0019-557X.92411.

51. Pitts N. B. Diagnostic tools and measurements--impact on appropriate care. // Community Dent Oral Epidemiol.- 1997.- Vol. 25.- № 1.- Р. 24-35

doi: 10.1111/j.1600-0528.1997.tb00896.x.

52. Guerrieri, A. Minimal intervention dentistry: part 4. Detection and diagnosis of initial caries lesions [ Электронный ресурс ] / A . Guerrieri [et al.] //Br Dent J. -2012.- Vol. 213. - № 11. Р. 551-557. Режим доступа: DOI: 10.1038/sj.bdj.2012.1087.

53. Yip K, Smales R. Oral diagnosis and treatment planning: part 2. Dental caries and assessment of risk [Электронный ресурс ]. /Br Dent J. //2012.- Vol. 213, № 2.-Р. 59-66. Режим доступа: doi: 10.1038/sj.bdj.2012.615.

54. Васильев, А.Ю. Лучевая диагностика в стоматологии : национальное руководства по лучевой диагностике и терапии / А.Ю. Васильев, С.К. Терновой - Москва : Гэотар-Медиа, 2010. - 288 с. – Библиогр. : с. 272–287. – ISBN 978-5-9704-1349-4. - Текст : непосредственный.

54. Suman, S.V. Typical Radiographic Findings of Dentin Dysplasia Type 1b with Dental Fluorosis / S.V. Suman, R. Jayam, B.V. Kumar [et al.] //Case Rep Dent.- 2013. doi: 10.1155/2013/902861