Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита (Частичное отсутствие зубов, частичная вторичная адентия) (дети)

Документ не является клинической рекомендацией в смысле статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ: он утверждён Постановлением № 1 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 20 декабря 2024 года, не одобрен научно-практическим советом Минздрава России и не размещён в Рубрикаторе клинических рекомендаций. Приводится для справки как документ профессионального сообщества.

Разработчик:

Стоматологическая ассоциация России (СтАР)

Коды МКБ-10:

K08.1

Утверждены:

Постановлением № 1 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 20 декабря 2024 года

Рубрикатор Минздрава России:

не размещены

Источник: файл документа на сайте Стоматологической ассоциации России

Список сокращений

МКБ-10 — Международная статистиче­ская классификация болезней и проблем, связанных со здо­ровьем, Всемирной организа­ции здравоохранения, десято­го пересмотра.

МКБ-С — Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10

Клинические рекомендации - Клинические рекомендации (протокол лечения) «Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита)»

ЦСЧ - центральное соотношение челюстей

ВНЧС – височно-нижнечелюстной сустав

ПП – преждевременная потеря

ВЗ – временный зуб

ПЗ – постоянный зуб

ДЗР – дефект зубного ряда

Термины и определения

Окклюзия – смыкание зубных рядов или групп зубов верхней и нижней челюстей при различных движениях последней.

Пародонтит – острый или хронический воспалительный процесс тканей пародонта, сопровождающийся атрофией костной ткани альвеолярного отростка или альвеолярной части нижней челюсти.

Переходная складка – граница активно-подвижной и неподвижной слизистой оболочки.

Прикус – вид смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии.

Преждевременная потеря (удаление) временного зуба – удаление временного зуба до периода активного рассасывания его корня .

Частичное отсутствие зубов – состояние пациента, после удаления одного и более зубов, при котором на челюсти сохранился хотя бы один зуб (корень зуба).

Центральная окклюзия – максимальный плоскостной фиссурно-бугорковый контакт. Центральное соотношение челюстей – пространственные взаимоотношения верхней и нижней челюстей, когда нижняя челюсть находится в центральном положении .

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Частичное отсутствие зубов - (корень зуба).

Синонимы: частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Кариес, травма или ранняя резорбция корня - наиболее частые причины преждевременной потери временных зубов (ПП ВЗ).

Преждевременная потеря (ПП) даже одного временного зуба (ВЗ) приводит к ведущей к асимметричному нарушению роста челюстных костей, смещению центра между центральными резцами, уменьшается периметр дуги, происходит ее сужение (зубы, ограничивающие дефект дистально, перемещаются в более узкую ее часть), корпусное перемещение наклон зубов, ограничивающих дефект зубного ряда (ДЗР) с образованием патологического костно-десневого кармана, тортоаномалии (до 90°-180°) зачатков премоляров. При преждевременной потери временного зуба (ПП ВЗ) наблюдается изменение резистентности эмали внутрикостно расположенных зачатков премоляров вследствие развития периодонтита временного зуба (ВЗ), а также . гипоплазию эмали вторых премоляров, что свидетельствует о том, что осложненный кариес облитерация периодонтальной мембраны и формирование кости срастанием твердой пластинки и цемента зуба; мостик, создаваемый таким образом, мешает прорезыванию зуба [23.45,47,56], также описывают изменения взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), отмечает уплощение суставного бугорка, истончение его шейки. Изменяются вид и количество окклюзионных контактов. Было установлено, что при отсутствии одного временного зуба (ВЗ) более одного года наступают изменения в плотных окклюзионных контактах тканях пародонта при зубочелюстных аномалиях, сопровождающихся недостатком места в зубном ряду: нарушение кровоснабжения околозубных тканей вследствие иррегуляции расположения сосудов, первоначально эти изменения носят приспособительный характер. Длительная перегрузка приводит к возникновению в зубах и окружающих тканях изменения дистрофического характера. При изучении количества жевательных движений и времени жевания при преждевременной потери (ПП) зубов на мастикациограмме определяется удлинение основной жевательной функции, увеличивается количество жевательных движений, нарушение ритма, неравномерное расположение петель смыкания. Преждевременная потеря временных зубов (ПП ВЗ) сопровождается снижением биоэлектрической активности мышц, ослаблением сократительной способности жевательных мышц. Появляется напряжение в группах лицевых мышц.

Л.М.Демнер, Г.И.Сорокоумова и др. установили, что в области дефекта зубного ряда (ДЗР), обусловленного преждевременной потерей (ПП) временных моляров, интенсивность кровоснабжения снижена на 30,9%, показатель тонуса сосудов превышает значение нормы на 27,8%, индекс периферического сопротивления на 34,7%.

Если же временные моляры удалены с двух сторон, то ребенок вынужден разжевывать пищу передними зубами. По данной причине происходит постоянное смещение нижней челюсти вперед, и, в конечном счете, устанавливается мезиальная окклюзия или перекрестная окклюзия со смещением нижней челюсти вперед или в сторону.

Удаление временных зубов (ВЗ) без последующего замещения дефектов часто приводит к формированию и утяжелению зубочелюстных деформаций, исправление которых требует длительного и дорогостоящего лечения .

По групповой принадлежности удаленных зубов можно прогнозировать развитие определенных аномалий зубных рядов и аномалий окклюзии и в дальнейшем проводить их коррекцию. Раннее удаление временных зубов (ВЗ) может повлиять на сроки прорезывания постоянных зубов (ПЗ): способствовать раннему или, наоборот, позднему прорезыванию в результате внутрикостного перемещения их фолликулов, и является фактором риска развития кариеса зубов вследствие нарушения процессов минерализации и/или гистогенеза тканей.

Преждевременная потеря временных зубов (ПП ВЗ) влияет на конфигурацию лица, что может быть связано в первую очередь с изменением положения языка: он устремляется в область дефекта, появляется вредная привычка прикусывания или сосания, трудно устраняемая в процессе дальнейшего лечения. Отсутствие верхних временных резцов приводит к заметному уплощению верхней губы, а также к выстоянию нижней губы, отодвигаемой нижними резцами под давлением языка. Кроме этого, отсутствие резцов –расстройства звукопроизношения, в первую очередь свистящих и шипящих звуков, вследствие неправильного положения языка. Временные моляры являются опорой прикуса - при раннем их разрушении или потере прикус снижается, нижняя челюсть остается в дистальном положении и все больше смещается назад. Так возникает глубокая резцовая окклюзия и дизокклюзия. Смещение нижней челюсти дистально может изменить взаимоотношение между элементами височно-нижнечелюстного сустава.

Травмы временных зубов (ВЗ) во фронтальном отделе могут приводить к их вывиху, преждевременному выпадению из-за ускоренной резорбции корня или удалению из-за любых осложнений или плохого прогноза . Распространенность вывиха из всех видов травматических повреждений временных зубов (ВЗ) колеблется от 5,8% до 19,4%. Распространенность отрыва вне вывиха составляет всего 19,2%. В случае потери переднего зуба это влияет на эстетику, речь, жевание, прорезывание или развитие последующих постоянных зубов (ПЗ), привычек, а также целостности зубной дуги.

Среди удалений постоянных зубов по причине кариеса и его осложнений удаляют 70% от всех удалённых постоянных зубов, по ортодонтическим показаниям удаляется до 25% зубов, по поводу травмы - 5%. При анализе возраста детей - 62,42% - это дети 15 лет и старше. При травме передних зубов верхней и нижней челюсти удаляют постоянные зубы всего в 1,2% случаев.

Плановая санация полости рта не влияет на распространённость и интенсивность кариеса, но ведёт к снижению осложнённых форм кариеса, а значит, и сохранению зубов у детей.

Кариес зубов и его осложнения были наиболее частыми причинами удаления постоянных зубов (ПЗ). Первые постоянные коренные зубы были наиболее часто удаляемыми зубами. Эти данные подтверждают результаты K.F.Shammari и соавторы, которые сообщили, что кариес зубов был основной причиной удаления постоянных зубов (ПЗ) у пациентов и первые постоянные коренные зубы были наиболее пораженными зубами. Другие исследования показали, что первый постоянный коренной зуб был наиболее удаленным зубом с распространенностью от 11,7% до 86,2% . Исследование R. Safadi et al. (2018), с участием пациентов в возрасте от 13 до 20 лет показало, что распространенность удаления первых постоянных моляров составляла 31,3%, из которых 76,5% касались первых нижних моляров и что кариес зубов и его последствия были основными. причинами экстракции.

Не менее серьезными являются последствия частичного отсутствия зубов для социального статуса пациентов: нарушения артикуляции и дикции сказываются на коммуникационных способностях пациента, эти нарушения, одновременно с изменениями внешности вследствие утраты зубов и развивающейся атрофии жевательных мышц, могут обусловить изменения психоэмо­ционального состояния, вплоть до появления устойчивого стрессового состояния.

Понятие «потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита» (К08.1 по МКБ-С — Международная классификация стоматологических бо­лезней на основе МКБ-10) и такие термины, как «частичная вторичная адентия» и «частичное отсутствие зубов» (в отличие от адентии — нарушения развития и прорезывания зубов — К 00.0), по сути, являются синонимами и при­меняются как в отношении каждой из челюстей, так и к обеим челюстям. Синонимом терминов «частичное отсутствие зубов» и «частичная вторичная адентия» является также понятие дефект зубного ряда (ДЗР), означающего отсутствие одного или нескольких зубов.

Данные заболевания, при несвоевременном и некачественном лечении, могут привести к спонтанной утрате зубов вследствие патологических процессов в тканях пародонта воспалительного и/или дистрофического характера, к удалению не подлежащих лечению зубов и/или их корней при глубоком кариесе, пульпите и периодонтите.

Несвоевременное ортопедическое лечение частичного отсутствия зубов, в свою очередь, обусловливает развитие осложнений в челюстно-лицевой области и височно-нижнечелюстном суставе, а также усугубляет процесс утраты зубов.

Главным признаком частичного отсутствия зубов считается отсутствие в зубном ряду от одного до пятнадцати зубов на одной из челюстей .

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита) является одним из самых рас­пространенных заболеваний:

Показатель удалённых постоянных зубов (ПЗ) у детей на 1000 населения: 13,2-31,0. По ортодонтическим показаниям удаляется до 25% зубов. По причине кариеса и его осложнений удаляют 70% от всех удалённых постоянных зубов (ПЗ). Ретинированные, сверхкомплектные зубы и зубы, подлежащие удалению, по поводу травмы достигают 5%. При анализе возраста детей 62,42% – это дети 15 лет и старше. При травме передних зубов верхней и нижней челюсти удаляют постоянные зубы всего в 1,2% случаев.

Частота преждевременной потери временных зубов (ПП ВЗ) -9,8-26,6 % детей. Процент детей с дефектами зубных рядов вариабелен и зависит от возраста и групповой принадлежности временных зубов, причем максимальный показатель в возрасте 6-9 лет (каждый 4-й ребенок имеет дефект зубного ряда (ДЗР)), минимальный - в 3-5 летнем возрасте. После 9 лет количество детей с дефектами значительно уменьшается и составляет 12,41% в 10-12 летнем возрасте и 2,61% в 13-15 лет, что объясняется трактовкой имеющихся дефектов зубных рядов (ДЗР) физиологической сменой зубов. Чаще всего преждевременная потеря временных зубов (ПП ВЗ) наблюдают в 6-7 летнем возрасте. Известно, что разрушение коронковой части зубов и нарушение целостности зубных рядов являются предпосылками к деформации зубочелюстных рядов, усугублению их развития, оказывают влияние на стоматологический статус ребенка, способствуя проявлению стоматологических заболеваний у индивидуума, что осложняет процесс и увеличивает сроки ортодонтического лечения. Вследствие этого у детей в возрасте от 6 до 12-13 лет в период смены временных зубов на постоянные приходилось наиболее значительное число посещений врачей-ортодонтов – 687 (66,5%) пациентов.

По данным различных авторов, нуждаемость в протезировании составляет 25,38-29,81% Т.В.Шарова, Г.И.Рогожников детей, из них в возрасте 3-7,5 лет 7,54, 7-13 лет 29,81%. Т.В.Шарова, Г.И.Рогожников. При наличии преждевременной потери временных зубов (ПП ВЗ) 85,20% детей нуждаются в съемном или несъемном протезировании Т.М.Кучумова.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

К08.1 - потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита.

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Классификация ДЗР у детей Х.Н.Шамсиева:

• Полные

• Частичные

• Врожденные

• Приобретенные

• В переднем отделе

• В боковом отделе

• Односторонние

• Двусторонние

• Ограниченные

Классификация ДЗР С.И.Триль:

• Топография и этиология дефектов:

  • верхняя челюсть

  • нижняя челюсть

  • верхняя и нижняя челюсть

  • врожденные дефекты

  • приобретенные дефекты

• Локализация дефектов:

• фронтальный участок, 1 подкласс

• боковой участок, 2 подкласс

• сочетание бокового и фронтального, 3 подкласс

• Протяженность дефектов:

• малые

• средние

• большие

• Характер ограничения:

• молочными зубами

• постоянными зубами

• молочными и постоянными зубами

• Осложнение зубочелюстными деформациями.

Классификация ДЗР С.В.Дмитриенко

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клиническая картина характеризуется отсутствием одного или нескольких зубов при наличии одного или нескольких естественных зубов или их корней. Проявления частичного отсутствия зубов зависят от топографии дефектов и количества отсутствующих зубов и отличаются многообразием .

Особенностью данной патологии является отсутствие у пациентов болевого синдрома. При отсутствии одного или двух, а иногда и нескольких зубов больные нередко не ощущают дискомфорта и не обращаются к врачу .

Частичное отсутствие даже одного зуба в любой функционально ориентированной группе зубов может привести к развитию деформации зубных рядов (феномена Попова-Годона), зубоальвеолярному удлинению (феномен Ильной-Маркосян), прямого или отраженного травматических узлов, в результате чего развивается воспаление в десне, деструкция костной ткани и развитие патологических карманов, в первую очередь, в области зубов, ограничивающих дефект.

При отсутствии одного или нескольких фронтальных зубов на верхней челюсти клиническая картина характеризуется нарушением эстетики, симптомом «западения» верхней губы. При значительном отсутствии боковых зубов отмечается «западение» мягких тканей щек.

При отсутствии даже одного фронтального зуба на верхней и/или нижней челюсти может наблюдаться нарушение дикции.

Частичное отсутствие зубов на обеих челю­стях без сохранения антагонирующих пар зубов в каждой функционально ориентированной группе зубов приводит к снижению высоты нижнего отдела лица, нередко к развитию ангулярных хейлитов («заеды»), патологии височно-нижнечелюстного сустава, изменениям конфигурации лица, выраженным носогубным и подбородочной складкам, опущению углов рта.

Частичное отсутствие жевательных зубов обусловливает нарушения функции жевания, больные жалуются на плохое пережевывание пищи.

Иногда значительное отсутствие зубов сопровождается мышечно-суставной дисфункцией.

После утраты или удаления зубов начинаются атрофические процессы в пародонте зубов, ограничивающих дефект. При утрате более двух зубов, постепенно развивается атрофия самих альвеолярных отростков, прогрессирующая с течением времени. В пародонте и пульпе зубов лишенных антагонистов так же происходят атрофические процессы.

Частичное отсутствие постоянных зубов (ПЗ) является необратимым процессом, временных зубов (ВЗ) – устраняется после прорезывания постоянных. Восстановление целостности зубных рядов возможно только ортопедическими методами лечения с помощью несъемных и/или съемных конструкций зубных протезов.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Диагностика частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии) проводится клиническим, антропометрическим, клиническим, лучевым методами. Эти методы позволяют объективно оценить размер дефект зубного ряда (ДЗР), прогнозировать размеры непрорезавшихся премоляров, глубину залегания, степень ущемления, положение и наличие поворота зачатков премоляров, происходящие структурные изменения в ходе лечебного протезирования, темп раскрытия промежутка, состояние периодонта зубов, ограничивающих дефект зубно ряда (ДЗР), до и в ходе перемещения, степень формирования корневой системы опорных зубов.

При сборе анамнеза заболевания особое внимание уделяют причине преждевременной потери временных зубов (ПП ВЗ), возрасту и времени, прошедшего с момента удаления, наличию вредных привычек (сосание щек в области дефекта, прокладывание языка), компенсаторно-приспособительных нарушений функции зубочелюстной системы (жевание одной стороной) .

При осмотре отмечают вид прикуса, зубная формула, аномалии количества зубов, их прорезывания, положения, структуры эмали, наличие трем, укорочение зубных дуг, зубоальвеолярное удлинение в участках, противоположных дефекту зубного ряда, наличие асимметрии зубных рядов, скученности, положение зубов, форма альвеолярного отростка в области удаленного зуба, наличие наклона, поворота зубов, ограничивающих дефект зубного ряда (ДЗР), плавность движений нижней челюсти, экскурсия суставных головок, местоположение их в суставных впадинах..

При анализе медицинских карт проведено сравнение выявленных зубочелюстных аномалий и предпосылок к их развитию у детей и подростков. Чаще всего выявляли аномалии зубных рядов (скученное положение зубов 75,9%, аномалии формы зубных рядов 71,7%), на втором месте находились аномалии зубов (структуры твердых тканей 69,1%), далее следовали аномалии окклюзии в сагиттальном направлении в 55,5%, аномалии окклюзии в вертикальном направлении 39,9% и частичные дефекты зубных рядов 26,1%. Реже всего выявляли аномалии прикрепления мягких тканей 5,4%, аномалии окклюзии моляров справа и слева при палатиноокклюзии 3,9% и аномалии окклюзии моляров справа и слева при лингвоокклюзии 2,3%.

Антропометрический метод

Биометрические измерения проводят на контрольных моделях и непосредственно в полости рта. Мезиодистальные размеры резцов измеряют по самой широкой части коронки.

Мезиодистальные размеры премоляров, временных моляров с противоположной дефекту стороны измеряют по наиболее выступающим точкам апроксимальных поверхностей зубов.

Дефект зубного ряда (ДЗР) измеряют между наиболее выступающими точками апроксимальных поверхностей зубов, ограничивающих дефект зубного ряда (ДЗР).

Фронтально-ретромолярный размер (ФРР) измеряют от межрезцовой точки до ретромолярной, расположенной позади второго временного моляра, на середине его дистальной поверхности, в точке контакта с первым постоянным моляром, а при отсутствии второго временного моляра – до середины мезиальной поверхности первого постоянного моляра.

Ширина челюстей по A.Pont, длина сегментных дуг по G.Gerlach, гипотенузы диагностических треугольников Ф.Я.Хорошилкиной, смещение коронок первых верхних премоляров по отношению к шовно-сосочковой поперечной линии по G.Schmuth определяют по предложенным авторами методикам.

На полученных рентгеновских изображениях проводят определение глубины залегания зачатков премоляров, толщина костной ткани над зачатками премоляров, наличие кортикальной пластинки, состояние и степень формирования корней постоянных зубов (ПЗ), степень резорбции корней временных зубов, соседних с дефектом зубного ряда, наличие поворота зачатков премоляров, степень ущемления их соседними зубами, степень формирования корней прорезавшихся премоляров.

Исследование проводят комплексно: до начала лечения, после проведения лечебно-профилактического протезирования в период стабилизации результатов, достигнутых в ходе лечения.

Средние мезиодистальные размеры премоляров и суммы ширин

постоянных резцов

Мезиодистальные размеры премоляров в зависимости от суммы ширин верхних постоянных резцов

Диагностика направлена на исключение факторов, которые препятствуют немедленному началу ортопедического лечения. Такими факторами могут быть наличие:

• не санированных зубов;

• не удалённых корней под слизистой оболочкой;

• экзостозов;

• опухолеподобных заболеваний;

• воспалительных процессов;

• заболеваний и поражений слизистой оболочки рта;

• наличием мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).

При диагностике рекомендовано учитывать результаты клинического, рентгенологического и других исследований имеющихся зубов, в особенности планируемых под опоры, включая их пародонтальный статус, а также общее и функциональное состояние зубочелюстной системы, а при наличии симптоматики – рекомендовано исследование височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1)

2.1 Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза выясняют характерные жалобы, предъявляемые пациентами: затрудненное откусывание и пережевывание пищи, эстетический дефект, нарушение дикции и т. д.

Выясняются причины и сроки потери зубов.

Особое внимание обращают на ортопедические конструкции, пользовался ли пациент протезами ранее, какой вид протезов (несъемное, съемное протезирование), сроки пользования протезами, причины неудовлетворенности во время пользования, причины поломок, если они происходили.

2.2 Физикальное обследование

Особенно обращают внимание на следующее:

при осмотре лица: симметрия лица, наличие внешних признаков снижения высоты нижней отдела лица, углубление (резко выраженные) носогубных и подбородочной складок, западение щек и губ, ангулярный хейлит (заеды);

при осмотре полости рта:

оценка состояния зубных рядов (степень патологической подвижности зубов, степень атрофии костной ткани альвеолы, наличие патологической стираемости твердых тканей зубов, аномалии развития); исследование величины и топографии дефекта зубных рядов; исследование окклюзионных взаимоотношений; выявление деформаций зубных рядов в трех плоскостях; выявление внутри ротовых признаков снижения высоты нижнего отдела лица; состояние пародонта зубов, состояние беззубого альвеолярного отростка и/или части.

Пользовался ли пациент ранее протезами и как давно потерял собственные зубы. При недавнем удалении зубов обращают внимание на наличие болезненных острых краев лунок.

Состояние увлажненности полости рта - есть ли чувство сухости или обильного слюнотечения.

Обязательны изготовление и анализ диагностических моделей челюстей (уточнение особенностей окклюзионных взаимоотношений, наличие деформаций зубов, параллельность опорных зубов, уточнение выбора конструкции и т.д.), рентгенологическое обследование(например, оптг, клкт, рентгенография верхней челюсти в косой проекции и т.д).

Дать однозначный ответ о целесообразности применения одного из видов зубных протезов при частичном отсутствии зубов достаточно трудно, так как показания к выбору конструкции зависит от многих факторов, выявляемых на этапе обследовании пациентов, которое в первую очередь и должно быть направлено на:

1. выявление этиологических факторов, сроков отсутствия зубов (кариес и его осложнения, болезни пародонта, травма, нерациональное ортопедическое лечение и др.);

2. определение функционального состояния опорного аппарата сохранившихся зубов по данным зондирования, рентгенологического исследования и другое;

3. определение состояния твердых тканей зубов;

4. определение наличия, положения, глубины залегания зачатков постоянных зубов (ПЗ), толщины костной ткани над зачатками

5. выявление степени атрофии беззубых участков альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти (равномерная, неравномерная, незначительная, умеренная, выраженная);

6. определение состояния мягких тканей, покрывающих альвеолярный отросток верхней челюсти, альвеолярную часть нижней челюсти и твердое небо (податливость, подвижность и порог болевой чувствительности слизистой оболочки);

7. определение состояния височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и жевательных мышц;

8. определение общесоматического состояния пациентов, в первую очередь с выявлением патологии, которая может повлиять на выбор конструкции (бронхиальная астма, эпилепсия, состояние эндокринной системы, аллергические реакции и др.);

11. выявление состояний, при котором противопоказано протезирование дефекта зубного ряда (ДЗР) (состоит ли данный пациент на учете у психиатра).

Обследование пациента с дефектами зубных рядов у врача-ортодонта рекомендовано проводить по общепринятой методике, и его данные необходимо фиксировать в истории болезни. Особое внимания обращают на соответствие поставленного диагноза и плана лечения.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)

2.3 Лабораторные диагностические исследования

На этапе постановки диагноза рекомендовано проведение рентгенологического обследование.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)

2.4 Инструментальные диагностические исследования

На этапе постановки диагноза рекомендовано антропометрическое исследование с измерением зубных рядов.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)

2.5 Иные диагностические исследования

При включении в несъемную ортопедическую конструкцию витальных зубов, рекомендовано использовать методы определения жизнеспособности пульпы, подвижности зубов.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2)

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

• Консервативное лечение

Основные принципы ортопедического лечения при частичном отсутствии зубов у детей:

1. При планировании ортопедического лечения рекомендовано в приоритете сохранение твердых тканей оставшихся зубов.

2. Каждый зуб, планируемый под опору протеза, необходимо оценить с точки зрения перспектив состояния твердых тканей, пульпы, периапикальных тканей, пародонта. В зависимости от результатов этой оценки опора определяется как надежная, сомнительная или неудовлетворительная. Под опоры рекомендовано применять, в первую очередь, надежные зубы. Сохранение зуба в значительной мере зависит от его стратегической важности в качестве опоры протеза, а также от соотношения трудоемкости и стоимости лечебных мероприятий, необходимых для его сохранения и достижения результата.

3. Не рекомендовано начинать ортопедическое лечение без подготовительных мероприятий, если таковые необходимы.

4. Не каждый дефект зубного ряда (ДЗР) рекомендован к ортопедическому лечению, не обязательно полностью восстанавливать целостность зубных рядов. Решающую роль играют индивидуальные особенности зубочелюстной системы пациента.

5. Ортопедические конструкции должны обеспечивать возможности оптимальной гигиены полости рта.

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1)

Цель лечения больных с частичным отсутствием зубов включает одновременное решение нескольких задач:

• восстановление достаточной функциональной способности зубочелюстной системы;

• предупреждение развития патологических процессов и осложнений;

• повышение качества жизни пациентов;

• предупреждение или устранение негативных психоэмоциональных последствий, связанных с отсутствием зубов.

Изготовление новых протезов не обязательно, если имеющийся протез еще функционален или если его функцию можно восстановить (например, починка или перебазировка).

Изготовление протеза включает: обследова­ние, планирование, подготовку к протезированию и все мероприятия по изготовлению и фиксации протеза, в том числе устранение недостатков и контроль. Сюда относятся также инструктирование и обучение пациента и родителей уходу за протезом и полостью рта.

Врач-ортодонт должен определить необходимость или нецелесообразность протезирования дефекта зубного ряда (ДЗР), особенности протезирования в зависимости от анатомического (с учетом топографии дефекта зубного ряда (ДЗР)), физиологического, патологического и гигиенического состояния зубочелюстной системы пациента.

При выборе между одинаково эффективными видами зубных протезов врач может руководствоваться психологическими особенностями ребенка при отсутствии возражений со стороны родителей (опекунов). В случаях, когда невозможно немедленно начать и завершить в запланированные сроки лечение, показано применение временных протезов, в том числе съемных или несъемных иммедиат-протезов.

Можно применять только те материалы, инструменты, оборудование, системы (например, имплантационные), средства профилактики и лечения, которые допущены к применению Минздравом России, клинически апробированы, безопасность которых доказана и подтверждена клиническим опытом.

При подтвержденной аллергической реакции тканей полости рта на материал протеза следует провести тесты и выбрать тот материал, который показал себя как переносимый.

При планировании и проведении ортопедического лечения необходимо учитывать состояние здоровья, соматический статус, хронические заболевания пациента.

Рекомендована подготовка зубочелюстной системы к протезированию, что является важнейшим этапом лечения.

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1)

Ортопедическое лечение должно проводиться после следующих мероприятий:

• должна быть проведена полная санация рта

• должен быть определен уровень гигиены полости рта и целесообразность использования зубов, пораженных кариесом и дру­гими заболеваниями (рентгенологический контроль), в том числе запломбированных, зубов с пораже­ниями пародонта и т. д., при планировании их в качестве опорных;

• депульпированные постоянные зубы должны иметь корни, запломбированные на всем протяжении корневого канала до верхушки (рентгенологический контроль);

• должно быть проведено необходимое лечение при заболеваниях пародонта и слизистой оболочки рта;

• при подозрении на патологические процессы в зубах и челюстных костях необходимо провести дополнительные исследования;

• зубы и корни, не подлежащие сохранению, должны быть удалены.

Если при рентгенологическом исследовании обнаруживается патологический процесс, его следует устранить до изготовления ортопедической конструкции. При невозможности полного устранения патологических процессов, особенно в периапикальных тканях, при ортопедическом лечении необходим регулярный рентгенологический контроль .

При лечении частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии) у детей рекомендованы профилактические и лечебно-профилактические несъемные и съемные протезы для восстановления функции зубочелюстной системы.

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1)

Профилактическое протезирование дефекта зубного ряда (ДЗР) у детей, как правило, проводится по следующим показаниям:

• Смещение соседних зубов в область дефекта отсутствует;

• Нет смещения антагонистов в область дефекта;

• Нет поворота соседних зубов по оси;

• Нет наклона соседних зубов в область дефекта;

• На ортопантомограмме челюстей – соответствие размеров зачатков величине дефекта.

Лечебно-профилактическое протезирование дефекта зубного ряда (ДЗР) у детей, как правило, следует проводить при наличии хотя бы одного из следующих показаний:

• Наличие смещения соседних зубов в область дефекта;

• Зубоальвеолярное удлинение в области антагонистов;

• Наличие поворота соседних с дефектом зубов по оси;

• Соседние с дефектом зубы наклонены в область дефекта;

• На ортопантомограмме челюстей – несоответствие размеров зачатков зубов величине дефекта, их ущемление.

Несъемные профилактические протезы, как правило, показаны, при совокупности следующих признаков:

• Удален один временный или постоянный моляр;

• Корни соседнего постоянного зуба (ПЗ) сформированы более, чем на ½, а корни соседнего временного зуба (ВЗ) резорбированы менее, чем на 1/3.

• Отсутствие кортикальной пластинки над зачатком премоляра.

• До срока предполагаемого прорезывания премоляра менее 1.5 лет.

Съемные частичные профилактические протезы, как правило, показаны, при:

• Удалении одного временного моляра, одностороннем удалении двух временных моляров, фронтальных зубов.

• Корни постоянного зуба (ПЗ) сформированы менее, чем на ½, а временный зуб (ВЗ) резорбированы более, чем на 1/3.

• Наличии кортикальной пластинки над зачатком зуба;

• До срока предполагаемого прорезывания более 1.5 лет.

Несъемное профилактическое протезирование

Стабилизирующая распорка, фиксируемая непосредственно к эмали зубов

Стабилизирующая распорка, фиксируемая непосредственно к эмали зубов, представляет собой щечную замок-трубку, брекет и съемную дугу. Замок-трубка приклеивается к вестибулярной поверхности зуба, ограничивающего дефект зубного ряда (ДЗР) дистально. Брекет фиксируется к вестибулярной поверхности мезиально расположенного зуба. Дуга изготавливается из кантовой нержавеющей стальной проволоки 0.46х0.46 мм, и имеет волнообразные изгибы перед входом в замок-трубку и паз брекета для предотвращения скольжения дуги.

Рекомендованные показания к применению:

• Дефект зубного ряда (ДЗР) обусловлен преждевременным удалением первого временного моляра, премоляра.

• Дефект зубного ряда (ДЗР) обусловлен преждевременным удалением второго временного моляра (или первого постоянного моляра) при средней и более высоте коронки первого постоянного моляра (или второго постоянного моляра).

• Отсутствие разрушения коронки опорного зуба.

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1)

АЛГОРИТМ ИЗГОТОВЛЕНИЯ СТАБИЛИЗИРУЮЩЕЙ РАСПОРКИ, ФИКСИРУЕМОЙ НЕПОСРЕДСТВЕННО К ЭМАЛИ ЗУБОВ

Первое посещение

После диагностических исследований и принятии решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.

Рекомендовано с помощью местного анестетика аппликационным методом обезболить слизистую оболочку в области зуба, ограничивающего дефект зубного ряда (ДЗР) дистально при необходимости выделения операционного поля латексной пластины (резиновый изолирующий платок, коффер-дам) с кламмтом (клампом) на дистальный зуб и перфорацией на зуб, ограничивающий дефект зубного ряда (ДЗР) мезиально. В противном случае обезболивание проводить не рекомендуется. Зубы рекомендуется очистить при помощи полировочных очищающих паст (паст для полирования и очищения зубов). Поверхность зубов высушить, нанести 37% гель ортофосфорной кислоты на 30с на постоянный моляр и на 60с – на временный зуб (ВЗ). Затем гель смыть в течение 60с. Зубы высушить. К вестибулярной поверхности опорных зубов приклеивается замок-трубка и брекет при помощи ортодонтических клеев (адгезивов). После полимеризации клея латексную пластинка снимается и из кантовой нержавеющей стальной проволоки изгибается дуга. Для этого рекомендовано измерить расстояние между замком-трубкой и брекетом и с помощью стопорных щипцов на этом расстоянии выполнить изгибы, предотвращающие проскальзывание дуги дистально и мезиально. Далее отложить расстояние дистально, равное длине замка-трубки, и мезиально, равное ширине брекета. Излишки проволоки отрезать. Готовую дугу вставить в трубку замка на дистальном зубе и в паз брекета на мезиальном зубе. С помощью металлической лигатуры дугу рекомендуется фиксировать к крыльям брекета. Далее родителям пациента дают рекомендации по гигиене полости рта, диете, объясняют конструкцию распорки. На повторное посещение пациент приходит через 1 неделю, а затем – 1 раз в месяц для контроля постановки конструкции. Пациенту объяснялись правила ухода за приспособлением (чистка при помощи межзубных ершиков, применение ополаскивателей, необходимость отказа от жевательной резинки, ирисок).

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2)

Стабилизирующая распорка со стандартным кольцом на первый постоянный моляр.

Конструкция представляет собой стандартное кольцо с приваренными снаружи к вестибулярной и язычной поверхностям замками-трубками и вставляемый в них съемный сохраняющий размер дефекта элемент.

Рекомендованные показания к применению:

Дефект зубного ряда (ДЗР) обусловлен преждевременным удалением второго временного моляра, премоляра.

Низкая коронковая часть первого постоянного моляра.

Наличие 1 стадии разрушения зубочелюстной системы в области опорного первого постоянного моляра (по Т.В.Шаровой и Г.И.Рогожникову).

После диагностических исследований и принятии решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению. (вставить ссылки на источники литературы)

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1)

АЛГОРИТМ ИЗГОТОВЛЕНИЯ СТАБИЛИЗИРУЮЩЕЙ РАСПОРКИ СО СТАНДАРТНЫМ КОЛЬЦОМ НА ПЕРВЫЙ ПОСТОЯННЫЙ МОЛЯР

После диагностических исследований и принятии решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.

Стандартное металлическое ортодонтическое кольцо рекомендовано припасовывать в соответствии с периметром шейки дистально расположенного относительно дефекта зубного ряда (ДЗР) зуба с помощью клювовидных щипцов, бандсеттера (досаживателя колец\бандсеттера). К вестибулярной и язычной поверхностям кольца с помощью точечной сварки приваривают замки-трубки или припасовывают кольца с уже приваренными замками. Затем зуб тщательно очищается пастами, высушивается и на него фиксируется ортодонтическое кольцо с помощью стеклоиономерных цементов. Через 6 минут излишки цемента удаляют. Далее изгибают распорку из нержавеющей стальной кантовой проволоки сечением 0.46х0.46 мм. Для этого рекомендовано взять отрезок 7 см, из середины которого изогнуть скобу, огибающую дистальную поверхность зуба, ограничивающего дефект зубного ряда (ДЗР) мезиально, на уровне чуть выше экватора, захватывая половину щечной и язычной поверхностей. Затем изогнуть щечное и язычное плечи, располагающиеся вдоль дефекта зубного ряда (ДЗР) и имеющие волнообразные изгибы перед входом в замки-трубки ортодонтического кольца. На выходе из замков-трубок излишки проволоки срезать. Готовую распорку рекомендуется вставить в трубочки с язычной и вестибулярной сторон. Далее родителям пациента дают рекомендации по гигиене полости рта, диете, объясняют конструкцию распорки. На повторное посещение пациент приходит через 1 неделю, а затем – 1 раз в месяц для контроля постановки конструкции. Пациенту объяснялись правила ухода за приспособлением (чистка при помощи межзубных ершиков, применение ополаскивателей, необходимость отказа от жевательной резинки, ирисок).

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2)

Стабилизирующая конструкция из шинирующих лент.

Представляет собой мостовидный протез, изготовленный из шинирующей ленты и композита.

Рекомендованные показания к применению – наличие всех признаков для проведения несъемного профилактического протезирования, с целью восстановления функции зубочелюстной системы, но имеется риск зубоальвеолярного удлинения в области антагонистов при отсутствии их контакта с соседними с дефектом зубами, а на ортопантомограмме челюстей кортикальная пластинка над зачатками премоляров не определялась.

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1)

АЛГОРИТМ ИЗГОТОВЛЕНИЯ СТАБИЛИЗИРУЮЩЕЙ КОНСТРУКЦИИ ИЗ ШИНИРУЮЩИХ ЛЕНТ

После диагностических исследований и принятии решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.

С помощью местного анестетика аппликационным методом обезболивают слизистую оболочку в области зуба, ограничивающего дефект зубного ряда (ДЗР) дистально при необходимости выделения операционного поля латексной пластины с кламмтом на дистальный зуб и перфорацией на зуб, ограничивающий дефект зубного ряда (ДЗР) мезиально. В противном случае обезболивание не проводится. Зубы очищают при помощи полировочных очищающих паст. Затем металлической полоской фольги шириной 3 мм измерялась длина ленты, требуемая для протезирования, следующим образом: ½ язычной поверхности дистального зуба, мезиальная до альвеолярного гребня, длина дефекта зубного ряда (ДЗР) до дистальной поверхности мезиального зуба по альвеолярному гребню, ½ язычной поверхности мезиального зуба, дистальная поверхность до ½ вестибулярной поверхности, дистальная до альвеолярного гребня, длина дефекта зубного ряда (ДЗР), мезиальная поверхность дистального зуба до ½ вестибулярной его поверхности. Если в область дефекта зубного ряда (ДЗР) были обращены полости или пломбы II класса по Блэку, то они разрабатывались по правилам препарирования кариозных полостей, а длина требуемой ленты определялась как наибольшее расстояние между вертикальными стенками препарированных полостей, умноженное на 2. Поверхность зубов высушивают, наносят 37% гель ортофосфорной кислоты на 30с на постоянный моляр и на 60с – на временный зуб (ВЗ). Затем гель смывают в течение 60с. Зубы высушивают. Свет операторской лампы выключают, а на поверхности зубов наносят адгезив, им же смачивают ленту. Далее на поверхности зубов наносился жидкий композитный материал. Ленту припасовывают к поверхности и участками освещают лампой с экспозицией 10с. Затем из композита формируют промежуточную часть в виде удаленного зуба. Всю конструкцию отсвечивают, отделывают и полируют при помощи каменных головок - арканзас, полировочных дисков, резиновых чашечек, щеток, полировочных паст. Далее алмазным бором формируют промывную зону для предотвращения пролежней и для наблюдения за прорезыванием премоляра. Затем коффердам удаляют и конструкцию тщательно выверяют в соответствии с окклюзией. По мере прорезывания премоляра композит со стороны альвеолярного гребня спиливают.

В случае использования кариозных полостей опорных зубов рекомендовано применение жгутов полимерных, хлопчатобумажных шинирующих лент диаметром 1.0-3.0 мм. При этом после препарирования зубов в случае необходимости пульпу следует изолировать кальцийсодержащими материалами, далее полость зуба протравливают 37% гелем ортофосфорной кислоты 30 с, промывают водой 60с, высушивают. Далее наносят адгезив, отсвечивают в соответствии с инструкцией к нему. Полость заполняют пломбировочным композитом, а затем свернутый пополам и смоченный адгезивом жгут как бы вдавливают в полости. Композит конденсируют, формируют жевательную поверхность, зуб отсвечивают 60с. После этого формируют промежуточную часть протеза, как описано выше.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2)

Съемное профилактическое протезирование

Для сохранения размеров нижнечелюстного промежутка, предотвращения вертикального смещения зубов-антагонистов, восстановления функции жевания и резорбции кортикальной пластинки над фолликулами премоляров при преждевременном одностороннем удалении одного или двух временных моляров рекомендовано изготавление съемных протезов-распорок, представляющие собой седловидный протез с дентоальвеолярными кламмерами по Кемени.

Рекомендованнеы показания для применения:

• Удалении одного временного моляра, одностороннем удалении двух временных моляров, фронтальных зубов.

• Корни постоянного зуба (ПЗ) сформированы менее, чем на ½, а временный зуб (ВЗ) резорбированы более, чем на 1/3.

• Наличие кортикальной пластинки над зачатком зуба;

• До срока предполагаемого прорезывания более 1.5 лет.

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1)

АЛГОРИТМ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ЧАСТИЧНЫХ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ-РАСПОРОК

Первый прием.

После диагностических исследований и принятии решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.

Изготавливают этот вид протеза непосредственно в полости рта по следующей методике. Разогретую пластинку моделировочного воска смазывалют вазелином, складывают вдвое и отдавливают по альвеолярному отростку в области дефекта и соседних зубов. Затем шпателем освобождают жевательную поверхность зубов, выводят изо рта и удаляли внутреннюю пластинку воска. Замешанную самотвердеющую пластмассу в стадии теста помещают в восковую ложку и вводят в дефект. К моменту полимеризации пластмассы ложку удаляют, просят больного сомкнуть зубы, чтобы получить отпечаток зубов-антагонистов. Затвердевшую распорку извлекают, полимеризуют под давлением 4 атмосфер при 140С 30 минут, обрабатывают, придавая форму седловидного протеза с денто-альвеолярными кламмерами Кемени на зубы, ограничивающие дефект, проводят полирование протеза. Возможно изготовление и лабораторным способом по гипсовой модели с использованием искусственных зубов из гарнитуров временных зубов (ВЗ). Первое повторное посещение назначают через 1 неделю для выяснения жалоб, осмотра, контроля постановки конструкции, по мере прорезывания премоляров производят коррекцию базиса протеза фиссурой с последующим полированием. Последующие повторные посещения были 1 раз в месяц. Далее родителям пациента дают рекомендации по гигиене полости рта, диете, объясняют конструкцию распорки. Пациенту объясняют правила ухода за приспособлением (чистка при помощи межзубных ершиков, применение ополаскивателей)

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2)

Несъемное лечебно-профилактическое протезирование

Рекомендованные показания:

• Удален один временный моляр или премоляр

• Корни постоянного зуба (ПЗ) сформированы более, чем на ½, а временного резорбированы менее, чем на 1/3 (исследуется сформированность корней зубов, ограничивающих дефект)

• Дефицит места, уменьшение размера дефекта зубного ряда (ДЗР) более 2,0 мм

• Отсутствие зубоальвеолярного удлинения

• Отсутствие кортикальной пластинки над зачатком премоляра

• Отказ носить съемную конструкцию

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1)

Ортодонтическое устройство со съемной пружинящей распоркой, фиксируемое непосредственно к эмали зуба

Устройство представляет собой замки-трубки, приклеенные к вестибулярной и язычной поверхностям зуба, ограничивающего дефект зубного ряда (ДЗР) дистально, и съемную пружинящую распорку, вставляемую в трубки

Рекомендовано к применению при показаниях:

• Мезиодистальный размер дефекта зубного ряда (ДЗР), обусловленный преждевременным удалением одного временного моляра, удалением одного постоянного моляра или премоляра, более 3.0 мм;

• Отсутствие разрушения коронковой части опорного зуба;

• Средняя и высокая коронковая часть опорного зуба

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1)

АЛГОРИТМ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО УСТРОЙСТВА СО СЪЕМНОЙ ПРУЖИНЯЩЕЙ РАСПОРКОЙ, ФИКСИРУЕМОЙ НЕПОСРЕДСТВЕННО К ЭМАЛИ ЗУБА

Первый прием

После диагностических исследований и принятии решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.

Съемная пружинящая распорка изготавливается из кантовой нержавеющей стальной проволоки сечением 0.46х0.64 мм и содержит скобу, охватывающую апроксимально-дистальную поверхность зуба, ограничивающего дефект зубного ряда (ДЗР) мезиально, боковые плечи (щечное и язычное), являющиеся продолжением скобы, концы которых входят в верхние или нижние отверстия щечных и лингвальных замков-трубок, приклеенных к дистальному относительно дефекта зубу. Причем язычное и щечное плечи содержат по две активные пружинящие петли в двух взаимоперпендикулярных плоскостях с одним или двумя витками, расположенные горизонтально и вертикально и открытые латерально и вверх, а часть плечей имеет стопорные изгибы, препятствующие проскальзыванию их в замки-трубки кзади.

С помощью местного анестетика аппликационным методом обезболивают слизистую оболочку в области зуба, ограничивающего дефект зубного ряда (ДЗР) дистально при необходимости выделения операционного поля латексной пластины с кламмтом на дистальный зуб и перфорацией на зуб, ограничивающий дефект зубного ряда (ДЗР) мезиально. В противном случае обезболивание не проводится. Зубы очищают при помощи полировочных очищающих паст. Поверхность зубов высушивают, наносят 37% гель ортофосфорной кислоты на 30с на постоянный моляр и на 60с – на ВЗ. Затем гель смывают в течение 60с. Зубы высушивают. С помощью ортодонтического клея на вестибулярную и лингвальную (палатинальную) поверхности фиксируют замки-трубки. После полимеризации клея коффердам снимается и изгибается съемный увеличивающий промежуток элемент. Для этого изгибается отрезок кантовой нержавеющей стальной проволоки 0.46х0.64 мм с помощью крампонных щипцов, Твида-Юинга, для стопорных изгибов. Изготавливается скоба, охватывающая чуть выше экватора дистальную поверхность, дистальные трети вестибулярной и язычной поверхности зуба, ограничивающего дефект зубного ряда (ДЗР) мезиально. Затем, как продолжение скобы в область дефекта, изгибаются щечное и язычное плечи с активными U-образными петлями в горизонтальной плоскости, перпендикулярно к ним вниз в вертикальной плоскости. Активные петли имеют один или два витка, в зависимости от требуемой степени упругости увеличивающего промежуток элемента. Если требуется перемещение зубов, ограничивающих дефект зубного ряда (ДЗР), на 1.0-1.5 мм, то делается по одному витку на каждой петле, если более 1.5 мм, то по два витка. Далее измеряется расстояние между замками-трубками и дистальной поверхностью зуба, ограничивающего дефект зубного ряда (ДЗР) мезиально. На этом расстоянии от скобы на щечном плече и язычном плече щипцами изгибают стопорные изгибы. Излишки проволоки обрезают. Затем увеличивающий промежуток элемент активируется и вставляется в отверстия замков-трубок следующим образом. Если требуется наклонно-вращательное перемещение зубов, ограничивающих дефект, и «опрокидывание» их коронок кпереди и кзади, то активные петли щечного и язычного плечей активируются равномерно, а концы увеличивающего промежуток элемента вставляются в нижние отверстия замков-трубок. Если имеется поворот зубов друг к другу язычными поверхностями, то активные петли язычного плеча активируются сильнее, чем петли щечного, зубы развернутся язычными поверхностями друг от друга, а щечными друг к другу. Если зубы повернуты друг к другу щечными поверхностями, то сильнее активируются активные петли щечного плеча, чем язычного, произойдет разворот зубов щечными поверхностями друг от друга. Аналогичные манипуляции можно проводить и без постановки латексной пластины. Далее родителям пациента дают рекомендации по гигиене полости рта, диете, объясняют конструкцию распорки. На повторное посещение пациент приходил через 1 неделю, а затем – 1 раз в месяц для контроля постановки конструкции. Пациенту объяснялись правила ухода за приспособлением (чистка при помощи межзубных ершиков, применение ополаскивателей, необходимость отказа от жевательной резинки, ирисок).

Дальнейшая активация активных петель производится на контрольных посещениях врача пациентом каждые 2.5 недели. При этом наличие горизонтальных петель является профилактикой дентоальвеолярного удлинения.

После нормализации размера дефекта зубного ряда (ДЗР) рекомендовано увеличивающий промежуток элемент перевести в неактивное состояние, что позволитт стабилизировать достигнутый результат до прорезывания премоляра до половины высоты коронки, после чего ортодонтическое устройство следует удалить: увеличивающий промежуток элемент вынимается крампонными щипцами, а замки-трубки снимаются скейлером. Остатки ортодонтического клея сошлифовываются алмазными борами, арканзасом, силиконовыми дисками, резиновыми чашечками, щетками с полировочными пастами, содержащими фтор

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2)

Ортодонтическое устройство со съемной пружинящей распоркой и стандартным ортодонтическим кольцом на временный, постоянный моляр или премоляр.

Устройство представляет собой ортодонтическое стандартное кольцо с приваренными замками-трубками на внешней поверхности кольца с язычной и щечной сторон коронки первого или второго постоянного, временного моляра, второго премоляра и съемный увеличивающий промежуток элемент, фиксируемом непосредственно к эмали зуба.

Рекомендовано применять при показаниях :

• Мезиодистальный размер дефекта зубного ряда (ДЗР), обусловленный преждевременным удалением одного временного моляра, постоянного моляра, премоляра, более 3.0 мм.

• Низкая коронковая часть зуба, дистально ограничивающего дефект зубного ряда (ДЗР).

• Наличие 1 стадии разрушения зубочелюстной системы в области опорного зуба (по Т.В.Шаровой и Г.И.Рогожникову).

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1)

АЛГОРИТМ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ОРТОДОНТИЧЕСКГО УСТРОЙСТВА СО СЪЕМНОЙ ПРУЖИНЯЩЕЙ РАСПОРКОЙ И СТАНДАРТНЫМ ОРТОДОНТИЧЕСКИМ КОЛЬЦОМ НА ВРЕМЕННЫЙ, ПОСТОЯННЫЙ МОЛЯР ИЛИ ПРЕМОЛЯР

Первый прием

После диагностических исследований и принятии решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.

Подбирается стандартное ортодонтическое кольцо с двумя приваренными к его внешней поверхности с щечной и язычной сторон замками-трубками, имеющими отверстия верхнее и нижнее, в соответствии с периметром шейки зуба, дистально ограничивающего дефект зубного ряда (ДЗР), припасовывается с помощью бандсеттера и клювовидных щипцов. Далее зуб изолируется от слюны, высушивается, кольцо фиксируется на зуб стеклоиономерным цементом. После полимеризации клея коффердам снимается и изгибается съемный увеличивающий промежуток элемент. Для этого изгибается отрезок кантовой нержавеющей стальной проволоки 0.46х0.64 мм с помощью крампонных щипцов, Твида-Юинга, для стопорных изгибов. Изготавливается скоба, охватывающая чуть выше экватора дистальную поверхность, дистальные трети вестибулярной и язычной поверхности зуба, ограничивающего дефект зубного ряда (ДЗР) мезиально. Затем, как продолжение скобы в область дефекта, изгибаются щечное и язычное плечи с активными U-образными петлями в горизонтальной плоскости, перпендикулярно к ним вниз в вертикальной плоскости. Активные петли имеют один или два витка, в зависимости от требуемой степени упругости увеличивающего промежуток элемента. Если требуется перемещение зубов, ограничивающих дефект зубного ряда (ДЗР), на 1.0-1.5 мм, то делается по одному витку на каждой петле, если более 1.5 мм, то по два витка. Далее измеряется расстояние между замками-трубками и дистальной поверхностью зуба, ограничивающего дефект зубного ряда (ДЗР) мезиально. На этом расстоянии от скобы на щечном плече и язычном плече щипцами изгибают стопорные изгибы. Излишки проволоки обрезают. Затем увеличивающий промежуток элемент активируется и вставляется в отверстия замков-трубок следующим образом. Если требуется наклонно-вращательное перемещение зубов, ограничивающих дефект, и «опрокидывание» их коронок кпереди и кзади, то активные петли щечного и язычного плечей активируются равномерно, а концы увеличивающего промежуток элемента вставляются в нижние отверстия замков-трубок. Если имеется поворот зубов друг к другу язычными поверхностями, то активные петли язычного плеча активируются сильнее, чем петли щечного, зубы развернутся язычными поверхностями друг от друга, а щечными друг к другу. Если зубы повернуты друг к другу щечными поверхностями, то сильнее активируются активные петли щечного плеча, чем язычного, произойдет разворот зубов щечными поверхностями друг от друга. Аналогичные манипуляции можно проводить и без постановки латексной пластины. Далее родителям пациента дают рекомендации по гигиене полости рта, диете, объясняют конструкцию распорки. На повторное посещение пациент приходил через 1 неделю, а затем – 1 раз в месяц для контроля постановки конструкции. Пациенту объяснялись правила ухода за приспособлением (чистка при помощи межзубных ершиков, применение ополаскивателей, необходимость отказа от жевательной резинки, ирисок).

Дальнейшая активация активных петель производится на контрольных посещениях врача пациентом каждые 2.5 недели. При этом наличие горизонтальных петель является профилактикой дентоальвеолярного удлинения.

После нормализации размера дефекта зубного ряда (ДЗР), увеличивающий промежуток, элемент рекомендовано перевести в неактивное состояние, что позволит стабилизировать достигнутый результат до прорезывания премоляра до половины высоты коронки, или до возможности проведения дентальной имплантации в области постоянного моляра или премоляра, после чего ортодонтическое устройство следует удалить: увеличивающий промежуток элемент вынимается крампонными щипцами, а кольцо снимают. Остатки цемента сошлифовываются алмазными борами, арканзасом, силиконовыми дисками, резиновыми чашечками, щетками с полировочными пастами, содержащими фтор. вставить ссылки на источники литературы)

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2)

Ортодонтическое устройство с укороченными дугами и открывающими пружинами, фиксируемое непосредственно к эмали зубов.

Представляет собой два замка-трубки, приклеенных к вестибулярной и язычной поверхностям зуба, ограничивающего дефект зубного ряда (ДЗР) дистально, два брекета, приклеенных к вестибулярной и язычной поверхностям мезиально расположенного зуба, укороченные дуги с открывающими пружинами.

Рекомендовано к применению по показаниям :

• Мезиодистальный размер дефекта зубного ряда (ДЗР), обусловленный преждевременным удалением одного молочного моляра, менее 3.0 мм;

• Средняя или высокая коронковая часть опорного зуба;

• Отсутствие разрушения коронковой части опорного зуба.

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1)

АЛГОРИТМ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО УСТРОЙСТВА С УКОРОЧЕННЫМИ ДУГАМИ И ОТКРЫВАЮЩИМИ ПРУЖИНАМИ, ФИКСИРУЕМОГО НЕПОСРЕДСТВЕННО К ЭМАЛИ ЗУБОВ

Первый прием

После диагностических исследований и принятии решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.

Рекомендовано с помощью местного анестетика аппликационным методом обезболить слизистую оболочку в области зуба, ограничивающего дефект зубного ряда (ДЗР) дистально при необходимости выделения операционного поля латексной пластиной с кламмтом (клампом) на дистальный зуб и перфорацией на зуб, ограничивающий дефект зубного ряда (ДЗР) мезиально. В противном случае обезболивание не рекомендуется. Зубы следует очистить при помощи полировочных очищающих паст. Поверхность зубов высушить, нанести 37% гель ортофосфорной кислоты на 30с на постоянный моляр и на 60с – на временный зуб (ВЗ). Затем гель смыть в течение 60с. Зубы высушивают. Приклеиваются замки-трубки и брекеты при помощи ортодонтического клея. После полимеризации клея латексная пластина снимается. Далее изготавливаются укороченные дуги из стальных дуг прямоугольного сечения диаметром 0.46 мм (0.18дюйма). Для этого рекомендовано измерить расстояние между дистальной поверхностью замка-трубки и мезиальной поверхностью брекета на вестибулярной и язычной сторонах. Прибавить 5 мм. Излишки отрезать. Таким образом, изготавливаются две дуги: язычная и вестибулярная. Мезиальный конец дуги изгибается с помощью круглогубцев, а через дистальный конец на дугу одевается открывающая пружина Ее длина – расстояние между мезиальной поверхностью замка-трубки и дистальной поверхностью брекета плюс 3 мм. Далее дугу вставляют в отверстие замка-трубки и с помощью металлической лигатуры фиксируют к брекету. Затем аналогичным образом вставляют дуга с язычной поверхности. После этого дистальные концы дуг закругляются, искривляются в сторону зуба, чтобы не травмировать слизистую щеки и языка. Далее родителям пациента дают рекомендации по гигиене полости рта, диете, объясняют конструкцию распорки. На повторное посещение пациент приходит через 1 неделю, а затем – каждые 2,5 недели для контроля постановки конструкции. Пациенту объяснялись правила ухода за приспособлением (чистка при помощи межзубных ершиков, применение ополаскивателей, необходимость отказа от жевательной резинки, ирисок). На повторных посещениях проводят активацию конструкции. Если требуется поворот зубов, то изготавливается укороченная дуга только для одной стороны из проволоки круглого сечения диаметром 0.46 мм. Так, если надо повернуть зубы щечными сторонами друг к другу, а небными друг от друга, то фиксируется только небная дуга с открывающей пружиной. При необходимости повернуть зубы небными поверхностями друг к другу накладывается дуга с пружиной только с вестибулярной стороны. После поворота коронок накладываются кантовые дуги с обеих сторон с пружинами равной длины для корпусного перемещения зубов. После достижения желаемого размера дефекта устройство рекомендовано не активировать, оно выступает в качестве стабилизирующего. После нормализации размера дефекта зубного ряда (ДЗР), увеличивающий промежуток, элемент переводят в неактивное состояние, что позволяет стабилизировать достигнутый результат до прорезывания премоляра до половины высоты коронки, или до возможности проведения дентальной имплантации в области постоянного моляра или премоляра, после чего ортодонтическое устройство рекомендовано удалить: увеличивающий промежуток элемент вынимается крампонными щипцами, а замки-трубки и брекеты снимают. Остатки цемента сошлифовываются алмазными борами, арканзасом, силиконовыми дисками, резиновыми чашечками, щетками с полировочными пастами, содержащими фтор

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2)

Ортодонтическое устройство с укороченными дугами и открывающими пружинами, стандартным ортодонтическим кольцом

Представляет собой ортодонтическое стандартное кольцо с приваренными замками-трубками вестибулярно и язычно на зуб, дистально ограничивающий дефект зубного ряда (ДЗР), два брекета, приклеенные вестибулярно и язычно на зуб, ограничивающий дефект зубного ряда (ДЗР) мезиально, укороченные вестибулярную и язычную дуги и открывающие пружины, одетые на дуги.

Рекомендовано к применению при показаниях :

• Мезиодистальный размер дефекта зубного ряда (ДЗР), обусловленный преждевременным удалением одного временного, постоянного моляра, премоляра менее 3.0 мм;

Низкая коронковая часть зуба, ограничивающего дефект зубного ряда (ДЗР) дистально;

Наличие первой стадии разрушения зубочелюстной системы в области опорного зуба, ограничивающего дефект зубного ряда (ДЗР) дистально (по Т.В.Шаровой, Г.И.Рогожникову)

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1)

АЛГОРИТМ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО УСТРОЙСТВА С УКОРОЧЕННЫМИ ДУГАМИ И ОТКРЫВАЮЩИМИ ПРУЖИНАМИ, СТАНДАРТНЫМ ОРТОДОНТИЧЕСКИМ КОЛЬЦОМ

Первый прием

После диагностических исследований и принятии решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.

Стандартное ортодонтическое металлическое кольцо рекомендовано подобрать и припасовать в соответствии с периметром шейки зуба, ограничивающего дефект зубного ряда (ДЗР) дистально, с помощью клювовидных щипцов, досаживателя колец бандсеттера. К вестибулярной и язычной (палатинальной) поверхностям кольца с помощью точечной сварки приваривают замки-трубки или используются кольца с уже приваренными замками. Зубы очищают при помощи полировочных очищающих паст. Поверхность зубов высушивают, кольцо фиксируют на зуб с помощью стеклоиономерного цемента, брекеты - на вестибулярную и язычную (палатинальную) зуба, ограничивающего ДЗР мезиально. Далее изготавливаются укороченные дуги из стальных дуг прямоугольного сечения диаметром 0.46 мм (0.18дюйма). Для этого измеряется расстояние между дистальной поверхностью замка-трубки и мезиальной поверхностью брекета на вестибулярной и язычной сторонах. Прибавляется 5 мм. Излишки отрезаются. Таким образом, изготавливаются две дуги: язычная и вестибулярная. Мезиальный конец дуги изгибается с помощью круглогубцев, а через дистальный конец на дугу одевается открывающая пружина Ее длина – расстояние между мезиальной поверхностью замка-трубки и дистальной поверхностью брекета плюс 3 мм. Далее дуга вставляется в отверстие замка-трубки и с помощью металлической лигатуры фиксируется к брекету. Затем аналогичным образом вставляется дуга с язычной поверхности. После этого дистальные концы дуг закругляются, искривляются в сторону зуба, чтобы не травмировать слизистую щеки и языка. Далее родителям пациента дают рекомендации по гигиене полости рта, диете, объясняют конструкцию распорки. На повторное посещение пациент приходит через 1 неделю, а затем – каждые 2,5 недели для контроля постановки конструкции. Пациенту объясняются правила ухода за приспособлением (чистка при помощи межзубных ершиков, применение ополаскивателей, необходимость отказа от жевательной резинки, ирисок). На повторных посещениях проводят активацию конструкции. Если требуется поворот зубов, то изготавливается укороченная дуга только для одной стороны из проволоки круглого сечения диаметром 0.46 мм. Так, если надо повернуть зубы щечными сторонами друг к другу, а небными друг от друга, то фиксируется только небная дуга с открывающей пружиной. При необходимости повернуть зубы небными поверхностями друг к другу накладывается дуга с пружиной только с вестибулярной стороны. После поворота коронок накладываются кантовые дуги с обеих сторон с пружинами равной длины для корпусного перемещения зубов. После достижения желаемого размера дефекта устройство рекомендовано не активировать, оно выступает в качестве стабилизирующего. После нормализации размера дефект зубного ряда (ДЗР), увеличивающий промежуток, элемент переводят в неактивное состояние, что позволяет стабилизировать достигнутый результат до прорезывания премоляра до половины высоты коронки, или до возможности проведения дентальной имплантации в области постоянного моляра или премоляра, после чего ортодонтическое устройство рекомендовано удалить: увеличивающий промежуток элемент вынимается крампонными щипцами, для снятия кольца в конце лечения используются щипцы для дебондинга а замки-трубки и брекеты снимают. Остатки цемента сошлифовываются алмазными борами, арканзасом, силиконовыми дисками, резиновыми чашечками, щетками с полировочными пастами, содержащими фтор.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2)

Съемное лечебно-профилактическое протезирование

Рекомендовано проведение съемного лечебно-профилактического протезирования при показаниях:

• Удаление одного или одностороннее удаление двух временных или постоянных боковых зубов

• 2. Корни постоянного опорного зуба сформированы менее, чем на ½, а временного резорбированы более, чем на 1/3 (исследуются корни зубов, ограничивающих дефект зубного ряда (ДЗР))

• 3. Уменьшение размера дефекта зубного ряда (ДЗР) на 2.0 мм и менее

• 4. Наличие зубоальвеолярного удлинения в области антагонистов

• До предполагаемого срока прорезывания премоляров более 1,5 лет

• Наличие кортикальной пластинки над зачатками премоляров на ортопантомограмме челюстей

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2)

Съемный протез-распорка с IK-кламмерами

Представляет собой седловидный протез в области дефекта, фиксируемый со стороны дефекта к зубам с помощью IK-кламмеров.

Рекомендовано к применению при показаниях :

• Мезиодистальный размер дефекта зубного ряда (ДЗР), обусловленный преждевременным удалением одного временного, постоянного моляра, премоляра более 3.0 мм;

Нормальная по высоте коронковая часть зубов, ограничивающих дефект зубного ряда (ДЗР);

Отсутствие разрушения зубочелюстной системы в области опорных зубов, ограничивающих дефект зубного ряда (ДЗР)

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1)

АЛГОРИТМ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ЧАСТИЧНЫХ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ-РАСПОРОК С IK-КЛАММЕРАМИ

Первый прием.

После диагностических исследований и принятии решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.

Снимают альгинатные или силиконовые оттиски с верхнего и нижнего зубных рядов. Отливают диагностические и рабочие модели. Первым этапом является получение оттисков (слепков). С протезируемой челюсти получают рабочий оттиск (слепок), а с противоположной челюсти — вспомогательный.

После выведения ложек изо рта производится контроль качества оттисков (слепков) (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.). Отливаются модели из гипса.

Следующее посещение

Определение центрального соотношения челюстей анатомо-физиологическим методом для определения правильного положения нижней челюсти по отношению к верхней в трех плоскостях (вертикальной, сагиттальной и трансверзальной).

Определение центрального соотношения челюстей производится с применением изготовленных в зуботехнической лаборатории восковых базисов с окклюзионными валиками. Особое внимание следует обращать на формирование правильной протетической плоскости, определение высоты нижнего отдела лица.

Выбор цвета, размера и формы искусственных зубов производится в соответствии с оставшимися зубами и индивидуальными особенностями (возраст пациента, размеры и форма лица).