Злокачественные новообразования почек, почечных лоханок, мочеточника, других и неуточненных мочевых органов

ID:

67_2

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

C64, C65, C66, C68

Возрастная категория:

Дети

Год утверждения:

2024

Пересмотр не позднее:

2026

Дата размещения КР:

29.11.2024

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Российское общество детских онкологов и гематологов

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

EU-RHAB – European Rhabdoid Registry (Европейский регистр рабдоидных опухолей)

SIOP – The International Society of Paediatric Oncology (Международное общество детских онкологов)

NSS – органосохраняющая операция

PD – прогрессия заболевания

SD – стабилизация заболевания

WAGR Syndrome – Wilms tumor – Aniridia – Genital anomalies – mental Retardation Syndrome (Нефробластома – Аниридия – Аномалии мочеполового тракта – Умственная отсталость)

АГ – ангиография

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ– аспартатаминотрансфераза

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

БСВ – бессобытийная выживаемость

ВМК – ванилил-миндальная кислота

ВМН – врожденная мезобластная нефрома

в/в кап. – внутривенно капельно

в/в стр. – внутривенно струйно

ГВК – гомованилиновая кислота

Гр – грей

ЗНО – злокачественное образование

ЗРО почки – злокачественная рабдоидная опухоль почки

КТ – компьютерная томография

к/у – контрастное усиление

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

ЛТ – лучевая терапия

л/у – лимфатические узлы

мг/кг – миллиграмм на килограмм

мг/м² – миллиграмм на метр квадратный

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

мкг/кг – микрограмм на килограмм

мкг/м² – микрограмм на метр квадратный

МНО – международное нормализованное отношение

МРТ – магнитно-резонансная томография

НБ – нефробластома

НПВ – нижняя полая вена

ОБП – органы брюшной полости

ОВ – опухоль Вильмса

ОГК – органы грудной клетки

ПЭП – парентеральное питание

ПЭТ-КТ – позитронно-эмиссионная компьютерная терапия

ПХТ – полихимиотерапия

РАН – Российская академия наук

РИД – радиоизотопная диагностика

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование

РОД – разовая очаговая доза

РФ – Российская Федерация

СКС – светлоклеточная саркома

ТВ – тромбиновое время

ТО – тотальное облучение

ТОЛ – тотальное облучение легких

СОД – суммарная очаговая доза

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХТ – химиотерапия

ЧЛС – чашечно-лоханочная система

ЩФ – щелочная фосфатаза

ЭКГ – электрокардиограмма

Эхо-КГ – эхокардиография

99mTc – Натрия пертехнетат [99mТс] 

Термины и определения

Бессобытийная выживаемость (БСВ) – время наблюдения от момента диагностики заболевания до момента возникновения события

Билатеральная нефробластома – двустороннее поражение почек нефробластомой

Общая выживаемость – время наблюдения от начала лечения до смерти больного

Полихимиотерапия – схема введения нескольких химиопрепаратов, в которой учитывается доза, кратность, дни и способ введения цитостатика

Прогрессирование заболевания – появление нового поражения и/или любой рост первичных поражений более чем на 25%

Лучевая терапия – метод локального лучевого воздействия на опухоль/ткани/органы

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Нефробластома или опухоль Вильмса (НБ) – злокачественная эмбриональная опухоль почки у детей, развивающаяся из плюрипотентных клеток-предшественников нефрогенной ткани.

Злокачественная рабдоидная опухоль почки (ЗРО почки) – высокозлокачественное, имеющее агрессивное течение новообразование, развивающееся преимущественно в когорте детей раннего возраста и обладающее крайне неблагоприятным прогнозом для жизни.

Светлоклеточная саркома почки (СКС почки) – редкая злокачественная опухоль почек у детей, на долю которой приходится 2-5% всех детских опухолей почек.

Врожденная мезобластная нефрома (ВМН) – редкое ЗНО, составляющее 3% всех новообразований почек у детей. ВМН наиболее распространенная опухоль почки у детей первых 6 месяцев жизни [4; 5].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

НБ. Почка образуется из трех источников: нефрогенной ткани/бластемы (образует строму и дифференцируется в почечные канальцы путем мезенхимально-эпителиального перехода), мезонефрального протока (дает начало мочеточнику, почечной лоханке, почечным чашечкам, сосочковым каналам и собирательным трубкам) и мезенхимы (сосудистая система). Бластема обычно исчезает к 36 неделе гестации, однако приблизительно у 1% детей нефрогенные остатки могут персистировать после рождения [6; 1; 7]. Остатки нефрогенной стромы имеют высокий потенциал к озлокачествлению и обнаруживаются у 40% пациентов с нефробластомой [8; 9].

В мировой литературе описано до 40 генов, альтерации которых приводят к развитию нефробластомы, наиболее изученными из них являются гены WT1, WT2, ассоциированные с рядом генетических синдромов, таких как: синдромы Беквита-Видемана, Дениса-Драша, Перлмана, изолированная гемигипертрофия, WAGR-синдром [10; 11]. Генетические синдромы встречаются в 5-10% случаев нефробластом и в основном представляют собой сочетание опухоли с пороками развития мочеполовой системы, нефропатию, макросомию [10; 11; 12].

Клиническими критериями наследственного характера развития НБ являются: билатеральность (до 10% в структуре нефробластомы) и мультифокальность поражения, ранний детский возраст клинической манифестации заболевания, наличие аналогичной опухоли у других членов семьи (семейная форма встречается в 1% случаев), сочетание опухоли с генетическими синдромами [6; 7].

ЗРО почки. Биаллельная инактивация гена-супрессора опухолевого роста SMARCB1 является «молекулярным маркером» заболевания. Ген кодирует одну из центральных субъединиц АТФ-зависимого хроматин-ремоделирующего комплекса SWI/SNF, BAF43. В редком проценте случаев причиной развития ЗРО служат изменения гена SMARCA4 [14; 15].

Около 30% пациентов характеризуются наличием герминальных событий в генах, что обуславливает выделение синдромов предрасположенности (СПЗРО1 и СПЗРО2 типов) [16; 17; 18]. Клиническими критериями наследственного характера развития ЗРО почки являются: распространенные стадии процесса, включая специфический характер метастазирования в виде подкожных узлов, мультифокальность или синхронность развития нескольких опухолей; более ранний детский возраст клинической манифестации заболевания или его врожденный характер; наличие аналогичной опухоли у других членов семьи (семейная форма описана в единичных случаях заболевания) или опухолей ассоциированных с альтерациями генов SMARCB1 или SMARCA4 [17; 18].

СКС почки. В настоящее время описаны молекулярно-генетические маркеры, включающие внутренние тандемные дупликации гена BCOR (далее BCOR-internal tandem duplication, BCOR-ITD) и хромосомную транслокацию t(10,17), приводящую к образованию химерных генов YWHAE-NUTM2, что отличает СКСП от других опухолей почек детского возраста. Тандемные дупликации гена BCOR рассматриваются как основное молекулярно-генетическое событие при СКСП у детей, впервые описанное в 2015 г. тремя независимыми исследовательскими группами. Частота выявления BCOR-ITD варьировала от 85 до 100% [20; 21; 22]. Транслокация t(10;17) (химерный ген YWHAE-NUTM2) выявляется в 6,4-12% случаев [23; 24], при этом клинически данное молекулярно-генетическое событие коррелирует с ранним возрастом, меньшей медианой объема опухоли и отсутствием I стадии заболевания. BCOR-ITD и YWHAE-NUTM2 рассматриваются как взаимоисключающие генетические события, но не объясняют все случаи заболевания СКСП. Так, в качестве третьего молекулярного события у пациентов со СКСП описан химерный ген BCOR-CCBN3. Интересным является то, что как BCOR-ITD, так и химерный ген YWHAE-NUTM2 описан у детей раннего возраста с опухолями мягких тканей, включая недифференцированную круглоклеточную саркому и примитивную миксоидную мезенхимальную опухоль младенцев, что указывает на общность патогенеза данных заболеваний со СКСП.

ВМН почки. Для ВМН характерно наличие реципрокной транслокации t(12;15) (p13, q25) с формированием химерного гена ETV6/NTRK3 у пациентов с клеточным и смешанным типами ВМН. Клеточный и классический типы ВМН рассматриваются как почечный аналог инфантильной фибросаркомы с поражением мягких тканей, учитывая схожую гистологическую картину и молекулярно-генетические особенности этих видов новообразований (ген ETV6/NTRK3) [27; 28; 29].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

НБ. Частота встречаемости 0,7-0,8 до 1 на 100 000 населения детского возраста до 14 лет, что составляет около 5% от общего числа злокачественных новообразований детского возраста. На долю нефробластомы приходится примерно 90% случаев опухолей почек у детей. Около 80% случаев диагностируется в возрасте до 5 лет, из них 15% до 1 года, медиана возраста составляет 3,5 года. Частота заболевания у девочек и мальчиков приблизительно одинакова. В 5-10% случаев встречается билатеральное поражение почек. Описаны случаи поражения единственной подковообразной почки, а также случаи экстраренального расположения НБ [30; 31].

ЗРО почки. Манифестация заболевания обычно приходится на первые 2 года жизни с медианой возраста на момент постановки диагноза 16-24 мес.. В структуре опухолей почек на долю ЗРО приходится около 1%. Показатель выживаемости варьирует около цифры 0,019 на 100 000 детей в год у пациентов в возрасте до 15 лет. В структуре заболеваемости превалирования определенного пола нет, по различным данным соотношение м:д варьирует в пределах 0,86-1,2:1 [34; 32].

СКС почки. На долю СКСП приходится 3% от всех случаев опухолей почек у детей 0-14 лет за период 2001-2010 гг. (n= 431), стандартизованный показатель заболеваемости составил 0,02 на 100 тыс. детского населения. СКСП характерна для детей в возрасте от 2 до 3 лет, на данный возрастной интервал приходится 50% случаев заболевания, при этом опухоль крайне редко встречается у детей первых 6 месяцев жизни. Медиана возраста на момент постановки диагноза составляет 36 месяцев. В отличие от нефробластомы, для СКСП характерно преобладание лиц мужского пола (соотношение мальчики: девочки варьирует от 1,8:1 до 2,04:1).

ВМН почки. Редкая первичная опухоль почки у детей раннего возраста, характеризующаяся промежуточным биологическим поведением [4; 27]. На долю ВМН приходится 3% всех случаев опухолей почек у детей. ВМН диагностируется у детей первых 6 месяцев жизни, в данной когорте пациентов в 50% случаев всех новообразований почек диагностируются именно ВМН. В 15% случаев они обнаруживаются пренатально или в первые дни жизни ребенка, что демонстрирует эмбриональное происхождение опухоли. Чаще ВМН встречается у мальчиков, чем у девочек.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

С64 – Злокачественные новообразования (ЗНО) мочевых путей, кроме почечной лоханки;

С65 – ЗНО почечной лоханки;

С66 – ЗНО мочеточника;

С68 – ЗНО других и неуточнённых мочевых органов.

1.5 Классификация заболевания или состояния

Международная классификация опухолей у детей ВОЗ, разработанная в 2022 году, выделяет различные типы опухолей почек на основании гистологических и молекулярных характеристик (табл. 1) 

Таблица 1. Классификация опухолей почек (ВОЗ, 2022 г.)

НБ классифицируется по гистологическому типу опухоли (см. раздел 1.5.1 Международная гистологическая классификация НБ), по стадиям в зависимости от радикальности оперативного вмешательства (см. раздел 1.5.2 Классификация послеоперационного стадирования), по группам риска согласно гистологическому варианту опухоли (см. раздел 1.5.3 Группы риска согласно гистологическому варианту опухоли). Классификации основаны на рекомендациях SIOP.

ЗРО почки классифицируется по стадиям в зависимости от радикальности оперативного вмешательства (см. раздел 1.5.2 Классификация послеоперационного стадирования), как опухоль высокой группы риска согласно гистологическому варианту (см. раздел 1.5.3 Группы риска согласно гистологическому варианту опухоли). Классификации основаны на рекомендациях SIOP.

СКС почки классифицируется по стадиям в зависимости от радикальности оперативного вмешательства (см. раздел 1.5.2 Классификация послеоперационного стадирования), как опухоль высокой группы риска согласно гистологическому варианту (см. раздел 1.5.3 Группы риска согласно гистологическому варианту опухоли). Классификации основаны на рекомендациях SIOP.

ВМН почки классифицируется по стадиям в зависимости от радикальности оперативного вмешательства (см. раздел 1.5.2 Классификация послеоперационного стадирования), как опухоль низкой группы риска согласно гистологическому варианту (см. раздел 1.5.3 Группы риска согласно гистологическому варианту опухоли). Классификации основаны на рекомендациях SIOP.

1.5.1 Международная гистологическая классификация НБ

Гистологическая классификация основана на результатах патолого-анатомического исследования ткани опухоли (таб. 2).

Таблица 2. Гистологическая классификация НБ

1.5.2 Классификация послеоперационного стадирования

Классификация основана на радикальности оперативного вмешательства, а также на распространенности процесса. При метастатической форме или билатеральной форме, локальная стадия может не совпадать с клинической (например, стадия IV, локальная стадия III).

Стадия I:

• Опухоль ограничена почкой или окружена капсулой/псевдокапсулой, если выходит за контуры почки. Капсула/псевдокапсула могут быть инфильтрированы опухолью, но неопластическая ткань не достигает наружной ее границы;

• Опухоль может пролабировать в лоханку (так называемое «выпячивание») или «провисать» в мочеточник, не инфильтрируя его стенки;

• Сосуды почечного синуса интактны;

• Возможны инвазия и опухолевые эмболы в сосудах паренхимы почки.

Для НБ наличие зрелых тубулярных структур в мягких тканях почечного синуса не свидетельствует о его инфильтрации и представляет собой структуры интралобарных остатков нефрогенной стромы. Перилобарные остатки нефрогенной стромы могут так же быть иногда обнаружены в мягких тканях почечного синуса. Истинной инфильтрацией мягких тканей почечного синуса/ворот почки является обнаружение очагов бластемы в непосредственной близости к нервным стволикам.

Аспирационная или игольная («tru-cut», трепан-биопсия) биопсия в анамнезе не повышает стадию.

Наличие некроза или признаков терапевтического патоморфоза (гемосидероз, инфильтрация пенистыми макрофагами) в мягких тканях почечного синуса, почечной вене и/или в периренальной жировой ткани не повышает стадию.

Инфильтрация надпочечника не повышает стадию, если наружная поверхность капсулы его не вовлечена в опухолевый процесс.

Опухоль может прилежать к капсуле печени, что не является инфильтрацией прилежащих органов. Только наличие истинной инфильтрации паренхимы печени должно быть расценено как стадия III.

Стадия II:

• Витальная опухоль визуализируется в периренальной жировой ткани и не покрыта капсулой/псевдокапсулой, но удалена радикально («чистые» края резекции);

• Витальная опухоль инфильтрирует мягкие ткани почечного синуса;

• Витальная опухоль инфильтрирует кровеносные и лимфатические сосуды почечного синуса или почечной вены, или визуализируется в периренальных мягких тканях, но удалена радикально;

• Витальная опухоль инфильтрирует стенку мочеточника;

• Витальная опухоль инфильтрирует прилежащие органы или нижнюю полую вену, но удалена радикально.

Только наличие нервов в мягких тканях, наряду с сосудами, дает основание считать визуализируемые структуры почечным синусом.

Стадия III:

• Витальная опухоль визуализируется в маркированных краях резекции («опухоль в краске»). При наличии опухоли с патоморфозом в крае резекции стадия III выставляется при условии обнаружения витальной опухоли менее чем в 5мм от маркированного краской края резекции. При наличии витальной опухоли более чем в 5мм от маркированного краской края резекции стадия не повышается до III. Расстояние минимум 5мм от витальной опухоли до края резекции с патоморфозом должно быть подтверждено несколькими блоками фрагментов, выделенных из этой области;

• Любые абдоминальные лимфатические узлы поражены витальной опухолью или опухолью с терапевтическим патоморфозом;

• Пре- или интраоперационый разрыв опухоли, видимый при патоморфологическом исследовании, вне зависимости от остальных критериев стадирования;

• Наличие опухолевого тромба в крае резекции мочеточника, почечной вены или нижней полой вены (края резекции в этом случае всегда обсуждаются с хирургом);

• Опухолевый тромб, вплотную прилежащий к стенке нижней полой вены, удален хирургом частями;

• Открытая/клиновидная биопсия опухоли до предоперационной химиотерапии или хирургического этапа лечения;

• Витальная опухоль или опухоль с патоморфозом проникают за пределы забрюшинного пространства;

• Опухолевые импланты (витальные или с патоморфозом) найдены в любом месте брюшной полости/забрюшинного пространства.

Сокращение почечной вены: зачастую опухолевый тромб пролабирует в почечную вену и выходит за макроскопические края резекции. Это в большей степени заметно после хирургической резекции с последующей фиксацией. Такие случаи в обязательном порядке обсуждаются с хирургом, для того, чтобы выяснить, легко ли тромб был им выделен и удален или же вплотную был прикреплен к стенке нижней полой вены; прилагал ли хирург дополнительные усилия для его отделения или даже инструменты. Если хирург лишь с легкостью вытянул тромб, то пролабирующий в краях резекции тромб не означает стадию III. Стадия III выставляется только при условии фрагментации тромба в процессе выделения или же если выделение вызвало значительные затруднения со стороны хирурга.

Наличие некротизированной опухоли или опухоли с патоморфозом в лимфатических узлах расценивается как предсуществовавший витальный метастаз и выставляется стадия III (возможно витальная опухоль имеет место быть за пределами исследуемого лимфатического узла). Регрессивные (терапевтически индуцированные) изменения в лимфатическом узле должны иметь форму предсуществовавшего метастаза. Интрасинусоидальное распределение пенистых макрофагов не расценивается как опухоль с патоморфозом.

Иногда в ткани лимфатического узла могут быть обнаружены зрелые тубулярные структуры, что ассоциировано с депозитами белка Тамм-Хорсфалла, но также встречается и без него. Данное явление не расценивается как метастаз.

Наличие повреждения/разрыва опухоли расценивается как значимое для стадии III только если визуализируется при нефрэктомии. Если нет, то стадирование проводится согласно остальным критериям, а случай обязательно обсуждается на междисциплинарной конференции/консилиуме.

Стадия IV:   

Гематогенные метастазы (лёгкие, печень, кости, головной мозг и др.) или метастазы в отдалённые лимфатические узлы (вне брюшной полости и полости таза).

Стадия V:

Двустороннее поражение почек.

Опухоль с каждой стороны стадируется согласно описанным критериям отдельно.

1.5.3 Группы риска (согласно гистологическому варианту опухоли)

Гистологическое разделение на группы риска для НБ зависит от факта наличия или отсутствия предоперационной химиотерапии; ЗРО почки и СКС почки в любом случае относятся к высокой гистологической группе риска.

Гистологическая классификация в случае проведения предоперационной химиотерапии:

Группа низкого риска:

• Кистозная частично дифференцированная НБ;

• Полностью некротизированная НБ;

• Врожденная мезобластная нефрома.

Группа промежуточного риска:

• Эпителиальный тип;

• Стромальный тип;

• Смешанный тип;

• Регрессивный тип;

• Фокальная анаплазия.

Группа высокого риска:

• Бластемный тип;

• Диффузная анаплазия;

• ЗРО почки;

• СКС почки.

Гистологическая классификация в случае нефрэктомии на первом этапе лечения:

Группа низкого риска:

• Кистозная частично дифференцированная НБ;

• Врожденная мезобластная нефрома.

Группа промежуточного риска:

• НБ без анаплазии и ее варианты;

• Фокальной анаплазия.

Группа высокого риска:

• Диффузная анаплазия;

• ЗРО почки;

• СКС почки.

В дополнении к анаплазированным типам НБ, для последующей терапии необходимо выделять три основных типа: тотально некротизированный (группа низкого риска), бластемный тип (группа высокого риска) и остальные типы (промежуточный риск). Тем не менее, прогностически важно указывать соотношение каждого компонента опухоли в процентном соотношении. Кистозная частично дифференцированная нефробластома диагностируется методами визуализации и единственным методом лечения является хирургический. 

1.5.4 Стадирование нефробластомы в случае органосохраняющей операции [33; 38]:

R0: Интактная паренхима почки по краю опухоли (исключая нефробластоматоз);

R1: Интактная псевдокапсула по краю опухоли;

R2: Опухоль в крае резекции.

В данных случаях необходимо аккуратно и прицельно исследовать края резекции, так как зачастую очаги удаляются с небольшим ободком почечной паренхимы по краю (особенно в случаях мультинодулярного поражения почки).

Используемые хирургические термины:

• резекция/частичная нефрэктомия – удаление очага с ободком почечной паренхимы;

• энуклеация – выделение опухолевого узла без паренхимы почки;

Должно быть выполнено патолого-анатомическое исследование всего края резекции по почке. В случае небольшого объема узла, он забирается в работу полностью. Должно быть указано минимальное расстояние до края резекции. Интактный край (паренхима почки) не должен быть меньше 1мм. В случае обнаружения остатков нефрогенной стромы в крае резекции такой край не считается вовлеченным в опухолевый процесс и стадия не повышается [33; 38].

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина может складываться из общих и местных симптомов. Выраженность симптомов будет зависеть от локализации опухоли в почке, ее размеров, а также наличия отдаленного метастазирования. При опухолях небольших размеров без вовлечения ЧЛС, опухоль может стать случайной находкой на УЗИ, тогда как образование больших размеров с прорастанием ЧЛС и вовлечением близлежащих структур может сопровождаться макро-/микрогематурией, артериальной гипертензией ввиду вовлечения ренальных сосудов, рвотой при поддавливании желудка большим образованием левой почки. Общая симптоматика может включать симптомы интоксикации, боли в животе. При локализации отдаленного метастазирования в легких возможно развитие респираторной симптоматики.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• У всех пациентов с ЗНО почки необходим сбор жалоб, выявление длительности симптомов. Рекомендуется детальное выяснение акушерского анамнеза матери, особенностей течения беременности и развития пациента [7; 33; 38; 39; 40].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: целесообразно выяснить подробный семейный онкологический анамнез – наличие доброкачественных или злокачественных опухолей у членов семьи, а также наличие в семье или у пациента врождённых пороков развития. Выявление случаев опухолевого заболевания в семье требует проведения медико-генетического консультирования для выявления генетических механизмов, лежащих в основе предрасположенности [7; 11].

Общее состояние пациента должно быть оценено по шкале ECOG (см. приложение Г3) и/или по шкале Lansky (см. приложение Г4)

2.2 Физикальное обследование

• Всем пациентам с подозрением на ЗНО почки при первичном обследовании рекомендуется клинический осмотр (прием (осмотр, консультация) врача-онколога первичный)) с измерением роста, массы тела; размеров, консистенции и подвижности пальпируемых опухолевых узлов; оценкой органной недостаточности [33; 38; 39].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Измерение артериального давления на периферических артериях настоятельно рекомендуется производить всем пациентам с ЗНО почки с целью выявления ренальной гипертензии [33; 38; 39; 40].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Особое внимание при осмотре рекомендуется обратить на наличие стигм дисэмбриогенеза и врождённых пороков развития, особенно урогенитального тракта [33; 38; 39; 40; 41].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Врожденные пороки развития – аниридия, гемигипертрофия, крипторхизм, гипоспадия требуют также проведения медико-генетического консультирования (прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный) для выявления генетических механизмов, лежащих в основе предрасположенности.

2.3 Лабораторные исследования

• Всем пациентам с опухолью, исходящей из верхнего полюса почки, с целью дифференциальной диагностики между нефробластомой и нейробластомой при наличии технических возможностей рекомендовано исследование уровня метаболитов катехоламинов мочи (исследование уровня ванилилминдальной кислоты в моче, исследование уровня гомованилиновой кислоты в моче) а также уровня нейрон-специфической энолазы (NSE) [33; 39; 42; 43].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Всем пациентам с ЗНО почки рекомендовано проведение следующих лабораторных исследований для оценки общесоматического статуса пациента [33; 44; 45]:

— развернутого клинического анализа крови (исследование уровня общего гемоглобина в крови; исследование уровня эритроцитов в крови; исследование уровня тромбоцитов в крови; исследование уровня лейкоцитов в крови) – перед началом лечения на этапе предоперационной терапии, перед началом специфической терапии, в процессе лечения на 0, 15, 28 дни терапии (для локализованных стадий) или на на 0, 15, 28, 42 дни терапии (для генерализованных стадий), на этапе послеоперационной терапии – перед каждым введением химиопрепаратов или, если интервал между введениями препаратов больше 1 недели, то не менее 1 раза в неделю (по показаниям возможно более частый забор анализов);

— биохимического общетерапевтического анализа крови (исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование уровня глюкозы в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня билирубина связанного (конъюгированного) в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови) – перед началом лечения на этапе предоперационной терапии, перед началом специфической терапии, в процессе лечения на 0, 15, 28 дни терапии (для локализованных стадий) или на 0, 15, 28, 42 дни терапии (для генерализованных стадий), на этапе послеоперационной терапии – перед каждым введением химиопрепаратов или, если интервал между введениями препаратов больше 1 недели, то не менее 1 раза в неделю (по показаниям возможно более частый забор анализов);

— коагулограммы (уровень протромбина, исследование уровня фибриногена в крови, определение активности антитромбина III в крови, определение международного нормализованного отношения (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме (ТВ)) – перед началом лечения на этапе предоперационной терапии, перед началом специфической терапии;

— определение основных групп крови по системе AB0, определение антигена D системы резус (резус-фактора), определение фенотипа антигенов эритроцитов (определение фенотипа антигенов эритроцитов системы MNS и/или определение фенотипа антигенов эритроцитов системы Lewis) для возможности выполнения гемотрансфузии при наличии показаний – перед началом лечения на этапе предоперационной терапии;

— общего (клинического) анализа мочи – перед началом лечения на этапе предоперационной терапии, перед началом специфической терапии, на этапе послеоперационной терапии – перед каждым введением химиопрепаратов или, если интервал между введениями препаратов больше 1 недели, то не менее 1 раза в неделю (по показаниям возможно более частый забор анализов);

— госпитальный скрининг при госпитализации в медицинскую организацию – определение антигена (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, качественное исследование, определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови;

— пациентам с ЗРО почки показано проведение генетического консультирования (прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный) с целью определения объема обследования для выявления СПЗРО.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: наиболее частыми клиническими и лабораторным проявлением опухолей почек является макро-/микрогематурия вследствие кровотечения в чашечно-лоханочную систему почки, сопровождающаяся развитием анемического синдрома.

На фоне проводимой терапии возможно развитие индуцированной аплазии кроветворения, что может потребовать терапии колониестимулирующими факторами, а также трансфузий компонентов крови.

2.4 Инструментальные исследования

• Пациентам с ЗНО почки рекомендовано для оценки распространенности процесса УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), ультразвуковое исследование почек и надпочечников) в следующих ситуациях [33; 39; 46]:

— всем пациентам – перед началом лечения на этапе предоперационной терапии, а также перед началом специфической терапии 

— пациентам с генерализованной формой ЗНО почки на этапе предоперационной терапии – на 0, 15, 28, 42 дни терапии

— пациентам с генерализованной формой НБ на этапе послеоперационной терапии – на 1, 6, 10, 24 неделе и в конце терапии

— пациентам с генерализованной формой ЗРО почки на этапе послеоперационной интенсивной терапии – на 1, 4, 8, 12 неделе и в конце терапии

— пациентам с генерализованной формой ЗРО почки на этапе послеоперационной метрономной терапии – на 12 неделе и в конце терапии

— пациентам с генерализованной формой СКС почки на этапе послеоперационной терапии на 1, 9, 18, 27 неделе и в конце терапии

— пациентам с локализованной формой ЗНО почки на этапе предоперационной терапии – на 0, 15, пациентам с генерализованной формой СКС почки на этапе послеоперационной терапии на 1, 9, 18, 27 неделе и в конце терапии

— пациентам с локализованной формой НБ на этапе послеоперационной терапии – на 1, 6, 10, 24 неделе и в конце терапии

— пациентам с локализованной формой ЗРО почки на этапе послеоперационной терапии – на 1, 4, 8, 12 неделе и в конце терапии

— пациентам с локализованной формой СКС почки на этапе послеоперационной терапии на 1, 9, 18, 27 неделе и в конце терапии

— пациенты с локализованной формой ВМП почки не нуждаются в послеоперационной химиотерапии, в случае показаний к ее назначению, тактика обследования и терапии обсуждается с федеральным/национальным центром

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: обследовать необходимо всю брюшную полость, обязательно детальное исследование контралатеральной почки (также в положении лежа на спине и на боку) на предмет двусторонней опухоли, нефрогенных остатков или других патологических изменений, которые могут повлиять на функцию почек. Необходимо проводить скрининг паренхимы печени на предмет метастазов (ультразвуковое исследование печени). УЗИ является исследованием выбора при изучении почечной вены и нижней полой вены на предмет внутривенного опухолевого тромба, как с помощью 2D УЗИ, так и посредством цветного допплеровского картирования (дуплексное сканирование нижней полой вены и вен портальной системы), а также для оценки взаимоотношения опухоли с прилежащими органами в режиме реального времени.

• Пациентам с ЗНО почки рекомендована МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием и МРТ почек с внутривенным контрастированием (или как альтернатива – Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием, если невозможно МРТ исследование) для оценки распространенности процесса в следующих ситуациях [16; 33; 46; 47; 48; 49; 50]:

— всем пациентам – перед началом лечения на этапе предоперационной терапии, а также перед началом специфической терапии

— пациентам с генерализованной формой ЗНО почки на этапе предоперационной терапии – на 0, 42 дни терапии

— пациентам с генерализованной формой НБ на этапе послеоперационной терапии – только при подозрении на наличие остаточного компонента опухоли и/или при прогрессировании по данным УЗИ (ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), ультразвуковое исследование почек и надпочечников)

— пациентам с генерализованной формой ЗРО почки на этапе послеоперационной интенсивной терапии – на 1, 4, 8, 12 неделе и в конце терапии

— пациентам с генерализованной формой ЗРО почки на этапе послеоперационной метрономной терапии – на 12 неделе и в конце терапии

— пациентам с генерализованной формой СКС почки на этапе послеоперационной терапии на 1, 9, 18, 27 неделе и в конце терапии

— пациентам с локализованной формой ЗНО почки на этапе предоперационной терапии – на 0, 28 дни терапии

— пациентам с локализованной формой ЗРО почки на этапе послеоперационной интенсивной терапии – на 1, 4, 8, 12 неделе и в конце терапии

— пациентам с локализованной формой ЗРО почки на этапе послеоперационной метрономной терапии – на 12 неделе и в конце терапии

— пациентам с локализованной формой СКС почки на этапе послеоперационной терапии на 1, 9, 18, 27 неделе и в конце терапии

— пациенты с локализованной формой ВМП почки не нуждаются в послеоперационной химиотерапии, в случае показаний к ее назначению, тактика обследования и терапии обсуждается с федеральным/национальным центром

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: исследование проводится с целью определения топографии и органной принадлежности образования, выявление опухоли в трех измерениях и определение объема опухоли, поиск очагов отдаленного метастазирования. Благодаря отсутствию ионизирующего излучения и высокой контрастности мягких тканей, МРТ является более предпочтительным методом по сравнению с КТ. Обследовать необходимо всю брюшную полость (от купола печени до полости таза включительно). Протокол исследования должен выполняться МРТ-рентгенологами, имеющими опыт в проведении детской МРТ брюшной полости. При выполнении процедуры у детей младшего возраста рекомендуется применение седации или общей анестезии – в соответствии с принятой местной практикой. Введение гадолиния рекомендовано, но не является обязательным. КТ брюшной полости является дополнительным к УЗИ исследованием "второго выбора". Введение внутривенного йодированного контрастного вещества является обязательным условием проведения исследования. Необходимо провести объемную съемку первой (портально-венозной) фазы. Обследовать необходимо всю брюшную полость (включая печень целиком и полость таза).

• Пациентам с ЗНО почки рекомендована для оценки распространенности процесса КТ органов грудной полости (или как альтернатива – рентгенография легких в 2-х проекциях, если невозможно проведение КТ исследование) в следующих ситуациях [16; 33; 39; 46; 47; 48; 50]:

— всем пациентам – перед началом лечения на этапе предоперационной терапии, а также перед началом специфической терапии

— пациентам с генерализованной формой ЗНО почки на этапе предоперационной терапии – на 0 (КТ и рентгенография), 28 (рентгенография), 42 (КТ) дни терапии

— пациентам с генерализованной формой НБ на этапе послеоперационной терапии – на 10 неделе и в конце терапии (если на 10 неделе не было достигнуто полной санации очагов)

— пациентам с генерализованной формой ЗРО почки на этапе послеоперационной интенсивной терапии – на 1, 8 неделе и в конце терапии

— пациентам с генерализованной формой ЗРО почки на этапе послеоперационной метрономной терапии – на 12 неделе и в конце терапии

— пациентам с генерализованной формой СКС почки на этапе послеоперационной терапии на 1, 9, 18, 27 неделе и в конце терапии

— пациентам с локализованной формой ЗНО почки на этапе предоперационной терапии – на 0, 28 дни терапии

— пациентам с локализованной формой НБ на этапе послеоперационной терапии – рентгенография на 10 неделе и в конце терапии, КТ – только в случае подозрения на появление метастатических очагов по рентгену ОГК

— пациентам с локализованной формой ЗРО почки на этапе послеоперационной интенсивной терапии – на 1, 8 неделе в конце терапии

— пациентам с локализованной формой ЗРО почки на этапе послеоперационной метрономной терапии – на 12 неделе и в конце терапии

— пациентам с локализованной формой СКС почки на этапе послеоперационной терапии на 1, 9, 18, 27 неделе и в конце терапии

— пациенты с локализованной формой ВМП почки не нуждаются в послеоперационной химиотерапии, в случае показаний к ее назначению, тактика обследования и терапии обсуждается с федеральным/национальным центром

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: нативная КТ грудной клетки является обязательной диагностической процедурой, необходимой для оценки наличия легочных метастазов. Внутривенное контрастирование необязательно (но может применяться, если КТ ОГК проводится в сочетании с КТ брюшной полости, а не с МРТ брюшной полости).

Наиболее частыми органами-мишенями для отдаленного метастазирования являются легкие. Согласно рекомендациям SIOP имеются определенные характеристики очагового поражения легких, трактующегося как метастатическое или неметастатическое:

— округлые солидные очаги размерами 1-2мм не классифицируются как метастазы, эти пациенты получают предоперационную ХТ, как при локальных стадиях;

— округлые солидные очаги размерами 3-5мм классифицируются как метастазы, такие пациенты получают предоперационную ХТ, как при генерализованной форме заболевания. Перед нефрэктомией проводится оценка динамики со стороны легочных метастазов (КТ). При сохранении очагов в легких рекомендуется их оперативное удаление после нефрэктомии. Если гистология удаленных очагов выявляет отсутствие опухолевых клеток или тотальный некроз – послеоперационное лечение проводится согласно локальной стадии. Если в метастазах выявляются живые опухолевые клетки – продолжение лечения согласно рекомендациям для IV стадии;

— очаги размером >5 мм классифицируются как метастазы. Такие пациенты получают предоперационную ХТ, как при генерализованной форме заболевания. Перед нефрэктомией проводится оценка динамики со стороны легочных метастазов (КТ).

• Пациентам с ЗРО почки или СКС почки для поиска метастатических очагов в головном мозге, а также синхронных/метахронных опухолей (ЗРО почки) рекомендовано проведение МРТ головного мозга с контрастным усилением (магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием) (или как альтернатива – КТ головного мозга с контрастным усилением (компьютерная томография головного мозга с внутривенным контрастированием), если невозможно проведение МРТ исследования) в следующих ситуациях [16; 33; 39; 50; 51]:

— пациентам с генерализованной формой ЗРО почки на этапе послеоперационной интенсивной терапии – на 1 неделе и в конце интенсивной терапии;

— пациентам с генерализованной формой ЗРО почки на этапе послеоперационной метрономной терапии – в конце терапии;

— пациентам с генерализованной формой СКС почки на этапе послеоперационной интенсивной терапии – на 1 неделе и в конце интенсивной терапии;

— пациентам с локализованной формой ЗРО почки на этапе послеоперационной интенсивной терапии – на 1 неделе и в конце интенсивной терапии;

— пациентам с локализованной формой СКС почки на этапе послеоперационной интенсивной терапии – на 1 неделе и в конце интенсивной терапии;

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• В случае обнаружения метастатического поражения головного мозга по результатам МРТ/КТ головного мозга с контрастным усилением (магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием; компьютерная томография головного мозга с внутривенным контрастированием) у пациентов с ЗРО почки и СКС почки рекомендовано выполнение МРТ спинного мозга с контрастированием (все отделы по отдельности, согласно НМУ)/КТ спинного мозга с контрастным усилениема (КТ позвоночника с внутривенным контрастированием) также проведение люмбальной пункции для оценки распространения опухолевого процесса в пределах ЦНС [16; 33; 39; 50; 51]

     Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Пациентам с ЗРО почки и СКС почки для поиска метастатических очагов в костях рекомендовано проведение ПЭТ/КТ (позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием) с 18F-ФДГ (флудезоксиглюкоза) или остеосцинтиграфии с #99mTc (сцинтиграфия костей всего тела) в следующих ситуациях [16; 33; 50]:

— пациентам с генерализованной формой ЗРО почки на этапе послеоперационной интенсивной терапии – на 1 неделе и в конце интенсивной терапии;

— пациентам с генерализованной формой ЗРО почки на этапе послеоперационной метрономной терапии – в конце терапии;

— пациентам с генерализованной формой СКС почки на этапе послеоперационной интенсивной терапии – на 1 неделе и в конце интенсивной терапии;

— пациентам с локализованной формой ЗРО почки на этапе послеоперационной интенсивной терапии – на 1 неделе и в конце интенсивной терапии;

— пациентам с локализованной формой СКС почки на этапе послеоперационной интенсивной терапии – на 1 неделе и в конце интенсивной терапии;

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Пациентам с подозрением на ЗНО почки, если нельзя исключить нейробластому, рекомендовано проведение сцинтиграфии (сцинтиграфия с туморотропными РФП в режиме "все тело") с 123I-метайодбензилгуанидином (Йобенгуан [123I]) перед началом специфической терапии [33; 47; 48; 52].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: подозрения на нейробластому могут быть в случаях, если по результатам методов визуализации (КТ/МРТ ОБП): нет вовлечения почечных чашечек или почечной лоханки в процесс; есть вовлечение в процесс крупных сосудов брюшной полости; в опухоли встречаются кальцинаты; образование вовлекает в процесс всю почку. Уровень катехоламинов в моче повышен.

• Рекомендовано в целях оценки размера и локализации опухоли, вовлеченности сосудов при планировании хирургического лечения проведение ангиографии сосудов почек, а также реносцинтиграфии (сцинтиграфия почек и мочевыделительной системы) пациентам с двусторонними опухолями почек, опухолями подковообразной почки, а также иных состояниях на усмотрение врача-хирурга при планировании частичной нефрэктомии [30; 33; 44];

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: предпочтительно, чтобы ее проводил опытный врач-рентгенолог, непосредственно перед операцией.

• Всем пациентам с ЗНО почки перед началом терапии для своевременного выявления сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы и оценки рисков лечения, определения безопасной тактики лечения рекомендуется выполнение электрокардиографии (регистрация электрокардиограммы) и эхокардиографии [33; 39; 53; 54; 55]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: показатели фракции укорочения, фракции выброса и конечно-систолического напряжения стенки должны быть документально зафиксированы перед введением первой дозы #Доксорубицина** всем пациентам, которые планируют получать #Доксорубицин**, т.е. пациентам с IV стадией заболевания и гистологической группой высокого риска.

• Пациентам с ЗНО почки рекомендовано выполнение эхокардиографии в следующих ситуациях [16; 33; 39]:

— пациентам с генерализованной формой ЗНО почки на этапе предоперационной терапии на 0, 42 сутки;

— пациентам с генерализованной формой НБ на этапе послеоперационной терапии – на 10 неделе и в конце терапии;

— пациентам с ЗРО почки на этапе послеоперационной терапии – на 0, 6, 9 неделе и в конце терапии;

— пациентам с СКС почки с генерализованной формой на этапе предоперационной терапии на 0 неделе, перед неделями 19 и 30, и в конце терапии;

— пациентам с СКС почки с локализованной формой на этапе предоперационной терапии на 0 неделе, перед неделями 19 и 30, и в конце терапии.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).                                                  

Комментарии: показатели фракции укорочения, фракции выброса и конечно-систолического напряжения стенки должны быть документально зафиксированы перед введением первой дозы #доксорубицина** всем пациентам, которые планируют получать #доксорубицин**, т.е. пациентам с IV стадией заболевания и гистологической группой высокого риска НБ перед началом терапии для своевременного выявления сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы и оценки рисков лечения, определения безопаcной тактики лечения рекомендуется выполнение эхокардиографии.

• Рекомендовано проведение нижеперечисленных методов аудиологического тестирования на 1 неделе терапии и в конце терапии у детей, получавших в ходе лечения платиносодержащие препараты (#карбоплатин**) для выявления тугоухости, вызванной ототоксическим действием лекарственных препаратов с возможным использованием следующих методов [33; 56; 57]:

— Тональная аудиометрия в стандартном и расширенном диапазоне частот до 16‑20 кГц (методика определения тональных порогов слуха зависит от возраста и уровня развития ребенка: аудиометрия со зрительным подкреплением от 6 до 24 мес., игровая аудиометрия от 2 до 5 лет или стандартная аудиометрия от 5 лет). Регистрация отоакустической эмиссии (Исследование вызванной отоакустической эмиссии) на частоте продукта искажения в диапазоне частот до 8-10 кГц.

— Импедансометрия.

— Регистрация коротколатентных и тоно-специфичных слуховых вызванных потенциалов (Регистрация вызванных акустических ответов мозга на постоянные модулированные тоны (ASSR тест)) для детей раннего возраста при отсутствии отоакустической эмиссии и невозможности проведения тональной пороговой аудиометрии.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: объем возможного акустического обследования зависит от оснащенности стационара.

Желательные сроки проведения аудиологического тестирования:

— Базовое тестирование перед началом лечения.

— Через 4-6 недель после завершения лечения (последнего введения #карбоплатина**).

— 1-2 раза в год в течение 3-5 лет после завершения лечения для пациентов с нормой слуха.

При выявлении тугоухости пациент направляется к врачу-оториноларингологу (врачу-сурдологу-оториноларингологу) для определения индивидуальной программы наблюдения, лечения, реабилитации.

2.5 Иные исследования

• Пациентам с подозрением на НБ рекомендовано проведение биопсии с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала  в случае невозможности исключения других опухолей почки/экстрапочечной этиологии на основании данных визуализации и клинической картины, а именно в следующих случаях [33; 58; 59]:

— наблюдается необычная клиническая картина: Возраст >6 лет (риск опухолей почки другой этиологии); имеется инфекция мочеполовых путей или септицемия (подозрение на абсцесс); инфильтрация поясничной мышцы (подозрение на нейробластому); наличие метастазов в легких у пациентов младше 2 лет, экстрапеченочные и экстрапульмональные метастазы (подозрение на ЗРО почки);

— есть необычные находки по результатам визуализации: многочисленные кальцинаты (подозрение на нейробластому); обширная лимфаденопатия (подозрение на ЗРО), паренхима почек не визуализируется; практически полностью экстраренальный процесс.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: трепан-биопсия не должна применяться в случаях, если возраст пациента 6 месяцев и младше, в данной ситуации предусмотрена первичная хирургическая операция, а также при наличии опухоли, представленной только кистозным компонентом (следует рассмотреть возможность проведения первичной хирургической операции, высок риск разрыва капсулы опухоли в процессе биопсии). Проведение открытой биопсии не рекомендовано. Открытая биопсия опухоли почки в постхирургическом стадировании трактуется как 3 стадия и требует проведения локальной лучевой терапии (см. раздел 3.3 Лучевая терапия).

У пациентов с кистозным вариантом опухоли высок риск разрыва капсулы опухоли в процессе биопсии.

Сводные рекомендации к проведению диагностической пункционной биопсии новообразований почек у пациентов без генетической предрасположенности представлены в таблице 3.

Таблица 3. Сводные рекомендации к проведению диагностической пункционной биопсии новообразований почек у пациентов без генетической предрасположенности

• Рекомендовано в целях подтверждения диагноза и для принятия решения о тактике адъювантной терапии выполнение патолого-анатомического исследования операционного материала во всех случаях [33; 39].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: референс должен осуществляться в сроки до 2-х недель от оперативного вмешательства для принятия решения о тактике адъювантной терапии.

• Всем пациентам с ЗНО почки рекомендована консультация врача-диетолога с последующей коррекцией основного рациона и возможным назначением дополнительно лечебных питательных смесей в целях обеспечения адекватной и своевременной нутритивной поддержки (см. раздел 7.2)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• При наличии у пациента с ЗНО почки стигм дисэмбриогенеза и врождённых пороков развития, особенно урогенитального тракта, аниридии, макросомии, гемигипертрофии, а также  при подозрении на билатеральное поражение, рекомендована консультация врача-генетика (прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный), так как генетические синдромы встречаются в 5-10% случаев НБ и в основном представляют собой сочетание опухоли с пороками развития мочеполовой системы, нефропатию, макросомию [10; 11; 12; 39; 41].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Всем пациентам с ЗРО почки рекомендована консультация врача-генетика для определения показаний и объема проведения молекулярно-генетического обследования, так как в 30% случаев ЗРО почки развивается на фоне синдромов предрасположенности (СПЗРО1 и СПЗРО2 типов) [16; 17; 18]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Всем пациентам с ЗНО почки с коморбидностью, которая может повлиять на выбор тактики противоопухолевого лечения, перед началом терапии рекомендуется прием (осмотр, консультация) первичная  соответствующего врача-специалиста (врача-детского кардиолога, врача-невролога, врача-офтальмолога и др.) [41; 44].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: пациенты с подозрением на генетические синдромы должны быть осмотрены узкими специалистами в зависимости от органов-мишеней (например, пациенты с подозрением на WAGR-синдром и аниридией должны быть консультированы врачом-офтальмологом).

3. Лечение

Терапия ЗНО почки базируется на химиотерапии и оперативном лечении. Очень небольшая часть пациентов нуждается в лучевой терапии. Выбор тактики лечения зависит от гистологического типа опухоли и группы риска, стадии заболевания и возраста пациента [33; 64].

• Пациентам с ЗНО почки младше 7 месяцев или пациентам старше 16 лет, а также пациентам с кистозным вариантам опухоли в качестве первого этапа лечения рекомендовано хирургическое вмешательство [33; 6433].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: У детей младше 7 месяцев чаще всего наблюдается врожденная мезобластная нефрома, для излечения которой достаточно лишь хирургического вмешательства.

У пациентов старше 16 лет необходимо исключить почечно-клеточную карциному, требующую проведения первичной операции во всех случаях, когда это возможно.

У пациентов с кистозным вариантом опухоли высок риск разрыва капсулы опухоли в процессе биопсии.

• Всем пациентам младше 18 лет с ЗНО почки в период лечения при развитии анемического синдрома, кровотечения, высокого риска геморрагического синдрома рекомендуется проведение гемотрансфузионной поддержки препаратами крови.

 Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Всем пациентам младше 18 лет с ЗНО почки на период лечения в целях лечения и профилактики тошноты и рвоты, обусловленных проведением противоопухолевой терапии, рекомендуется оценивать уровень эметогенности лекарственных препаратов, проводить лечение и профилактику тошноты и рвоты с использованием лекарственных препаратов (см. раздел 5.1). 

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)

3.1 Неоадъювантная химиотерапия

• Всем пациентам с верифицированным ЗНО почки, которым на первом этапе лечения не была показана операция, рекомендовано проведение предоперационной (неоадъюватной) химиотерапии [33; 64; 65].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• При локализованной форме ЗНО почки (стадии I-III) рекомендована неоадъювантная химиотерапия в режиме AV, 4 недели: #винкристин** 1,5 мг/м²/сут, в/в болюсно – 1, 2, 3, 4 недели; #дактиномицин 45 мкг/кг/сут, в/в болюсно – 1, 3 недели (см. приложение А3.1) [33; 64; 66].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: максимальная разовая доза #винкристина** 2 мг. #Дактиномицин не применяется у детей весом менее 5 кг и менее 3 месяцев жизни. Редукция доз препаратов в зависимости от возраста представлена в таблицах 15 и 16. Хирургическое лечение проводится на 5-6-й неделе. В случае задержки операции, рекомендуется введение дополнительного #винкристина** [9; 38].

• При метастатической форме ЗНО почки (стадия IV) рекомендована неоадъювантная химиотерапия в режиме AVD, 6 недель: #винкристин** 1,5 мг/м²/сут, в/в болюсно – 1, 2, 3, 4, 5 и 6 недели; #дактиномицин 45 мкг/кг/сут, в/в болюсно – 1, 3 и 5 недели; доксорубицин** 50 мг/м²/сут, 2-6 часовая инфузия – 1, 5 недели (см. приложение А3.1) [33; 64; 6633].

Для опухоли Вильмса – Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Для злокачественной рабдоидной опухоли почки (ЗРО почки), светлоклеточной саркомы почки (СКС почки), мезобластной нефромы (ВМН) – Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Максимальная разовая доза #винкристина** 2 мг. #Дактиномицин не применяется у детей весом менее 5 кг и менее 3 месяцев жизни. Редукция доз препаратов в зависимости от возраста представлена в таблицах 15 и 16. Хирургическое лечение проводится на 7-8-й неделе. В случае задержки операции, рекомендуется введение дополнительного #винкристина** [9; 38].

• Пациентам, у которых диагноз ЗРО почки или СКС почки был поставлен на основании результатов толстоигольной биопсии, показано начало неоадъювантной химиотерапии в рамках схем лечения в соответствии с гистологическим типом (см. раздел 3.3) [16; 33; 51].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Редукция доз препаратов в зависимости от возраста представлена в таблице 16. Хирургическое лечение проводится через 1-2 курса терапии.

3.2 Хирургическое лечение