Женское бесплодие

ID:

641_2

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

N97, N97.0, N97.1, N97.2, N97.3, N97.4, N97.8, N97.9, N98.0, N98.2, N98.3, N98.8, N98.9, Z31.1, Z31.2, Z31.3, Z31.4, Z31.5, Z31.6, Z31.8

Возрастная категория:

Взрослые

Год утверждения:

2024

Пересмотр не позднее:

2026

Дата размещения КР:

22.07.2024

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Российское общество акушеров-гинекологов, ООО "Российская ассоциация репродукции человека (РАРЧ)"

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

Термины и определения

Бесплодие - заболевание, характеризующееся невозможностью достичь клинической беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции вследствие нарушения способности пары мужчины и женщины к репродукции. Вмешательства по поводу бесплодия могут быть начаты и ранее 1 года, основываясь на данных медицинского, сексуального и репродуктивного анамнеза, возраста, данных физикального обследования и диагностических тестов.

Беременность биохимическая - беременность, диагностированная только путем определения бета-ХГ в сыворотке крови или в моче.

Беременность клиническая - беременность, диагностированная путем визуализации при ультразвуковом исследовании (УЗИ) одного или более плодных яиц, или наличия достоверных клинических признаков беременности. Кроме маточной беременности, термин включает клинически подтвержденную эктопическую беременность.

Бесплодие первичное – состояние, при котором не было ни одной бе­ременности, несмотря на регулярную половую жизнь в течение года без при­менения контрацептивных средств.

Бесплодие вторичное - состояние, при котором в прошлом были беременности, однако в течение года регулярной половой жизни без предохранения зачатие более не происходит.

Внутриматочная инсеминация (ВМИ) - процедура, во время которой обработанную в лабораторных условиях сперму вводит в полость матки с целью достижения беременности.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) - методы лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма (в том числе с использованием донорских и (или) криоконсервированных половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов), а также суррогатное материнство (определение в соответствие со ст.55 Федерального Закона от 21.11.2011 №323-ФЗ (ред. от 25.12.2023) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Индукция овуляции - терапия у женщин с ановуляцией или олигоовуляцией c целью формирования нормальных овуляторных циклов.

Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции – бесплодие, связанное с ановуляцией или олигоовуляцией.

Женское бесплодие трубного происхождения – бесплодие, связанное с врожденной аномалией маточных труб, приобретенной непроходимостью или отсутствием маточных труб.

Женское бесплодие маточного происхождения – бесплодие, связанное с врожденной аномалией матки или с патологией эндометрия и/или миометрия, вызывающих невозможность имплантации эмбриона.

Женское бесплодие цервикального происхождения - бесплодие, связанное с патологией шейки матки, вызывающей невозможность проникновение сперматозоидов в полость матки.

Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами – бесплодие, связанное с нарушением репродуктивной функции у мужчины.

Другие формы женского бесплодия - бесплодие, связанное с другими гинекологическими заболеваниями, такими как эндометриоз.

Женское бесплодие неуточненное – бесплодие, при котором причину бесплодия установить не удалось.

Криоконсервация - процесс замораживания для сохранения биологического материала (гамет, зигот, эмбрионов на стадии дробления, бластоцист, тканей гонад) при экстремально низких температурах с целью его сохранения.

Овариальная стимуляция/стимуляция яичников (ОС) - фармакологическая терапия с целью индукции развития фолликулов в яичниках.

Овариальный резерв - количество фолликулов в яичниках, содержащих ооциты, оценивается на основании количества антральных фолликулов (КАФ) по данным УЗИ и уровня АМГ. Низкий овариальный резерв - КАФ<5-7 в обоих яичниках, уровень АМГ<0,5-1,1 нг/мл. Избыточный овариальный резерв – АМГ>3,4 нг/мл, КАФ≥24 в обоих яичниках.

Ответ яичников на овариальную стимуляцию - оценивается на основании количества фолликулов в обоих яичниках ≥11 мм по данным УЗИ. Низкий ответ яичников на овариальную стимуляцию -  получение ≤3 фолликулов в двух яичниках диаметром ≥11 мм в результате овариальной стимуляции. Чрезмерный ответ яичников на овариальную стимуляцию - получение >18 фолликулов в двух яичниках диаметром ≥11 мм в результате овариальной стимуляции.

Перенос эмбриона(ов) (ПЭ) - введение в полость матки эмбриона(ов) на любой стадии его(их) развития с 1-го по 7-й день после ЭКО или ИКСИ, или размороженного(ых) эмбриона(ов).

Преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ) - анализ ДНК ооцитов (полярных телец) или эмбрионов (на стадии дробления или бластоцисты) для определения генетических аномалий. Он включает: ПГТ на анеуплоидии (ПГТ-А); ПГТ на моногенные заболевания (ПГТ-М); ПГТ на хромосомные структурные перестройки (ПГТ-СП).

Синдром гиперстимуляции яичников - чрезмерный системный ответ на стимуляцию яичников, характеризующийся широким спектром клинических и лабораторных проявлений. Может быть классифицирован как легкий, умеренный или тяжелый, в зависимости от степени напряженности асцита, увеличения яичников и дыхательных, гемодинамических и метаболических осложнений.

Частота наступления клинической беременности (ЧНБ) - количество клинических беременностей на 100 начатых циклов, циклов с пункцией фолликулов или циклов с переносом эмбриона(ов). При предоставлении данных о частоте наступления клинической беременности необходимо указывать, относительно каких циклов она рассчитана (на начатые циклы, на циклы с пункцией фолликулов или на циклы с переносом эмбриона(ов)).

Частота родов живым ребенком - количество родов, которые закончились рождением хотя бы одного живого ребенка в расчете на 100 начатых циклов, циклов с пункцией фолликулов или циклов с переносом эмбриона(ов). При представлении частоты родов необходимо указывать, относительно каких циклов она рассчитана (на начатые циклы, на циклы с пункцией фолликулов или на циклы с переносом эмбриона(ов)).

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) - последовательность манипуляций, включающая экстракорпоральное оплодотворение ооцитов. Оно включает традиционную инсеминацию in vitro (ЭКО) и ИКСИ.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Бесплодие – заболевание, характеризующееся невозможностью достичь клинической беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции вследствие нарушения способности пары мужчины и женщины к репродукции. Вмешательства по поводу бесплодия могут быть начаты и ранее 1 года, основываясь на данных медицинского, сексуального и репродуктивного анамнеза, возраста, данных физикального обследования и диагностических тестов.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Женское бесплодие возникает вследствие различных патологических процессов в репродуктивной системе женщины. Этиологические и патогенетические факторы бесплодия целесообразно рассматривать в контексте его различных форм.

Способность к зачатию снижается почти в 2 раза у женщин в возрасте после 30 лет по сравнению с женщинами 20 лет и значительно уменьшается после 35 лет.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Согласно данным формы №12 федерального статистического наблюдения в 2023 г. в РФ число женщин с бесплодием составило 254,8 тыс. человек, из них с впервые установленным диагнозом – 66,8 тыс. человек.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

N97. Женское бесплодие:

N97.0. Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции.

N97.1.Женское бесплодие трубного происхождения.

N97.2.Женское бесплодие маточного происхождения.

N97.3.Женское бесплодие цервикального происхождения.

N97.4 Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами.

N97.8.Другие формы женского бесплодия.

N97.9 Женское бесплодие неуточненное.

N98.0 Инфекция, связанная с искусственным оплодотворением

N98.2 Осложнения, связанные с попыткой имплантации оплодотворенной яйцеклетки после экстракорпорального оплодотворения

N98.3 Осложнения, связанные с попыткой имплантации эмбриона

N98.8 Другие осложнения, связанные с искусственным оплодотворением

N98.9 Осложнения, связанные с искусственным оплодотворением, неуточненные

Z31.1 Искусственное оплодотворение

Z31.2 Оплодотворение

Z31.3 Другие методы, способствующие оплодотворению

Z31.4 Исследования и пробы по восстановлению детородной функции

Z31.5 Генетическое консультирование

Z31.6 Общее консультирование и советы по восстановлению детородной функции

Z31.8 Другие меры по восстановлению детородной функции

1.5 Классификация заболевания или состояния

Классификация бесплодия соответствует кодам Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра.

Также бесплодие классифицируется на первичное и вторичное.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Соответствует разделу «Жалобы и анамнез».

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендован сбор анамнеза с целью выявления причины бесплодия.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Сбор анамнеза должен включать следующие данные пациентки:

· возраст,

· наличие профессиональных вредностей,

· наличие вредных привычек (курение, алкоголь, наркотические вещества),

· семейный анамнез (указание на наличие у родственников 1-й линии таких заболеваний как, сахарный диабет, тромбоэмболические осложнения (ТЭО), гипертоническая болезнь, психические заболевания, акушерские и перинатальные осложнения),

· характер менструаций (возраст менархе, длительность и регулярность менструального цикла, продолжительность и объем менструального кровотечения, болезненность),

· характер половой жизни (возраст начала, число половых партнеров, особенности сексуальной жизни - либидо, оргазм, частота половых контактов, наличие диспареунии);

· предшествующие методы контрацепции;

· акушерский анамнез (число беременностей и родов в анамнезе и их исход, наличие осложнений беременности, родов и/или абортов, весоростовые показатели и состояние здоровья рожденных детей, способ достижения беременности - самопроизвольная беременность или беременность в результате ВРТ),

· перенесенные и имеющиеся гинекологические заболевания, оперативные вмешательства на органах малого таза,

· перенесенные и имеющиеся соматические заболевания (в частности, детские инфекции, заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания почек, эндокринные заболевания, аллергические заболевания, ТЭО и др.),

· наличие травм, оперативных вмешательств и переливаний крови и ее компонентов в анамнезе,

· аллергические реакции,

· принимаемые лекарственные препараты,

· возраст и состояние здоровья партнера, его группа крови и резус-фактор, наличие у него профессиональных вредностей и вредных привычек.

• Рекомендована оценка жалоб с целью выявления  причины бесплодия.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Пациентки с бесплодием предъявляет жалобы на отсутствие беременности в течение 1 года регулярной половой жизни без контрацепции, при этом у пациентки в возрасте ≥35 лет диагностика причин и лечение бесплодия могут быть начаты при жалобах на неспособность к зачатию в течение 6 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции.

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендован общий осмотр с целью диагностики нарушения развития.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Общий осмотр включает оценку типа телосложения, типа распределения подкожной жировой клетчатки, состояния кожных покровов и видимых слизистых, степени и типа оволосения.

• Рекомендовано измерение массы тела и измерение роста с целью определения индекса массы тела (ИМТ) (масса тела в кг / рост в м²).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Как избыточная (ИМТ≥25 кг/м²), так и недостаточная масса тела (ИМТ≤18,5 кг/м²) ассоциированы с бесплодием.

• Рекомендована пальпация молочных желез с целью оценки степени развития и выявления заболеваний молочных желез.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Правила пальпации молочных желез – см. клинические рекомендации «Доброкачественная дисплазия молочной железы». При обнаружении узловых образований молочных желез рекомендовано направить пациентку на консультацию к врачу-онкологу.

• Рекомендован гинекологический осмотр с целью выявления или исключения гинекологических заболеваний.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Гинекологический осмотр включает визуальный осмотр наружных половых органов, осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальное влагалищное исследование с определением размеров, консистенции, подвижности и болезненности матки, и придатков матки.

2.3 Лабораторные исследования

Лабораторные диагностические исследования с целью выявления причины бесплодия:

• Рекомендовано направить пациентку на микроскопическое исследование влагалищных мазков и определение концентрации водородных ионов (рН) отделяемого слизистой оболочки влагалища с целью исключения или выявления и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний генитального тракта и бактериального вагиноза как возможной причины бесплодия.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Нарушение микрофлоры влагалища ассоциировано с бесплодием и самопроизвольным выкидышем. Алгоритм обследования и лечения пациенток с бактериальным вагинозом - см. клинические рекомендации «Бактериальный вагиноз». Алгоритм обследования и лечения пациенток с вульвовагинитом – см. клинические рекомендации «Воспалительные болезни шейки матки, влагалища и вульвы» (проект).

• Рекомендовано направить пациентку на молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудители инфекций, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) с целью исключения или выявления и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний генитального тракта как возможной причины бесплодия.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Наличие инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), ассоциировано с бесплодием и самопроизвольным выкидышем. Алгоритм обследования и лечения пациенток с ИППП – см. клинические рекомендации «Гонококковая инфекция», «Урогенитальный трихомониаз», «Хламидийная инфекция», «Урогенитальные заболевания, вызванные Mycoplasma genitalium».

• Рекомендовано направить пациентку на исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и определение содержания антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) в крови с целью исключения или выявления и лечения заболеваний щитовидной железы как возможной причины бесплодия.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Заболевания щитовидной железы ассоциированы с бесплодием и самопроизвольным выкидышем. При выявлении нарушения функции щитовидной железы рекомендовано направить пациентку на консультацию к врачу-эндокринологу. Алгоритм обследования и лечения пациенток с гипотиреозом - см. клинические рекомендации «Гипотиреоз». 

• Рекомендовано направить пациентку на исследование уровня пролактина в крови на 2-5 день менструального цикла (при наличии менструального цикла, либо не зависимо от дня менструального цикла при аменорее) с целью исключения или выявления и лечения гиперпролактинемии как возможной причины бесплодия

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Гиперпролактинемия ассоциирована с бесплодием. При выявлении гиперпролактинемии рекомендовано направить пациентку на консультацию к врачу-эндокринологу. Алгоритм обследования и лечения пациенток с гиперпролактинемией  - см. клинические рекомендации «Гиперпролактинемия» (проект).

• Рекомендовано направить пациентку с нарушением менструального цикла на исследование уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в сыворотке крови и исследование уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) в сыворотке крови на 2-5 день менструального цикла  (при наличии менструального цикла, либо не зависимо от дня менструального цикла при аменорее) с целью выявления причины нарушения менструального цикла как возможной причины бесплодия.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Нарушения менструального цикла, при которых рекомендовано исследование уровня ФСГ и ЛГ в сыворотке крови, включают: олигоменорею, аменорею, нерегулярные менструации, ановуляцию и ассоциированы с бесплодием. Алгоритм обследования и лечения пациенток с аменореей и олигоменореей - см. клинические рекомендации «Аменорея и олигоменорея».

• Рекомендовано направить пациентку с аменореей на исследование уровня общего эстрадиола в крови с целью выявления причины аменореи.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендовано направить пациентку с нормогонадотропной аменореей и/или с гиперандрогенией на исследование уровня общего тестостерона в крови, исследование уровня 17-гидроксипрогестерона в крови, исследование уровня глобулина, связывающего половые гормоны, в крови, на 2-5 день менструального цикла (при наличии менструального цикла, либо не зависимо от дня менструального цикла при аменорее)  с целью выявления причины аменореи и/или гиперандрогении как возможной причины бесплодия.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Гиперандрогения - состояние, связанное с избыточной секрецией андрогенов и/или усиленным их воздействием на организм, которое у женщин чаще всего проявляется вирилизацией (появление мужских черт) и андрогензависимой дермопатией (акне, гирсутизм, алопеция). Наиболее частая причина гиперандрогенемии - синдром поликистозных яичников (СПЯ). Алгоритм обследования и лечения пациенток с СПЯ – см. клинические рекомендации «Синдром поликистозных яичников». Рекомендовано оценить уровень свободного тестостерона по индексу свободных андрогенов. Если уровень тестостерона или свободного тестостерона не повышен, рекомендовано исследование уровня андростендиона в крови и исследование уровня дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС) в крови, отмечая их меньшую специфичность и большее возрастное снижение уровня ДГЭАС.

• Рекомендовано направить пациентку с нарушением менструального цикла на исследование уровня прогестерона в крови через 5-7 дней после предполагаемой овуляции или за 5-7 дней до предполагаемой менструации, или использование теста для определения овуляции за 1-2 дня до предполагаемой овуляции с целью установления наличия или отсутствия овуляции как возможной причины бесплодия.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Нарушения менструального цикла, при которых рекомендовано исследование уровня прогестерона в крови, включают: олигоменорею, полименорею, нерегулярные менструации, ановуляцию и ассоциированы с бесплодием. Уровень прогестерона, который может подтверждать факт произошедшей овуляции – см. клинические рекомендации «Синдром поликистозных яичников». Коммерческие тесты идентифицируют пик ЛГ за 1-2 дня до овуляции и помогают определить период времени с максимальной вероятностью зачатия, соответствующий дню положительного теста и последующим двум дням.

• С целью уточнения причины бесплодия рекомендовано направлять партнера пациентки на спермограмму.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2).

• Не рекомендовано направлять пациентку на определение содержания антиспермальных антител в цервикальной слизи (посткоитальный тест) с целью уточнения причины бесплодия.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Данный тест основан на взаимодействии цервикальной слизи и спермы in vivo. Убедительные данные о связи его результатов с наступлением беременности отсутствуют.

Лабораторные диагностические исследования перед программами ВРТ и ВМИ:

• С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направить пациентку и ее партнера на исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 (далее – ВИЧ) и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Согласно пункту 4.3. санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ инфекции», стандартным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции служит одновременное определение антител к ВИЧ 1,2 и антигена р24/25 ВИЧ с помощью диагностических тестов ИФА и ИХЛА. При выявлении инфекции рекомендовано направить пациентку и/или ее партнера на консультацию к врачу-инфекционисту в Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями для подтверждения/исключения диагноза. Обследование партнера не требуется перед программой переноса криоконсервированного/ размороженного эмбриона (ПРЭ).

• С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направить пациентку и ее партнера на определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: При выявлении инфекции рекомендовано направить пациентку и/или ее партнера на консультацию к врачу-инфекционисту для подтверждения/исключения диагноза. Обследование партнера не требуется перед программой ПРЭ.

• С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направить пациентку и ее партнера на определение суммарных антител классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: При выявлении инфекции рекомендовано направить пациентку и/или ее партнера на консультацию к врачу-инфекционисту для подтверждения/исключения диагноза. Обследование партнера не требуется перед программой ПРЭ.

• С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направить пациентку и ее партнера на определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: При выявлении инфекции рекомендовано направить пациентку и/или ее партнера на консультацию к врачу-дерматовенерологу для подтверждения/исключения диагноза. Обследование партнера не требуется перед программой ПРЭ.

• С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направить пациентку на определение антител класса G (IgG) и класса M (IgM) к вирусу краснухи (Rubella virus) в крови.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: При отсутствии или недостаточном уровне иммуноглобулинов класса G рекомендована вакцинация с планированием беременности не ранее, чем через 3 месяца после вакцинации согласно инструкции к применению вакцины.

• С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ не рекомендовано направлять пациентку на определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (ЦМВ) (Cytomegalovirus) в крови.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Данное исследование имеет низкую специфичность, большую долю ложноположительных результатов и, как следствие, приводит к необоснованной терапии ЦМВ-инфекции. Этиотропная терапия и профилактика внутриутробной передачи ЦМВ-инфекции отсутствует.

• С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ не рекомендовано направлять пациентку на определение антител к вирусу простого герпеса (ВПГ) (Herpes simplex virus) в крови вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов рецидивирующей ВПГ-инфекции в анамнезе.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Данное исследование имеет низкую специфичность, большую долю ложноположительных результатов и, как следствие, приводит к необоснованной терапии ВПГ-инфекции.

• С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направить пациентку на микроскопическое исследование влагалищных мазков.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Алгоритм обследования и лечения пациенток с бактериальным вагинозом - см. клинические рекомендации «Бактериальный вагиноз». Алгоритм обследования и лечения пациенток с вульвовагинитом – см. клинические рекомендации «Воспалительные болезни шейки матки, влагалища и вульвы» (проект).

• С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направить пациентку на молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Алгоритм обследования и лечения пациентов с ИППП – см. клинические рекомендации «Гонококковая инфекция», «Урогенитальный трихомониаз», «Хламидийная инфекция», «Урогенитальные заболевания, вызванные Mycoplasma genitalium». Обследование партнера не требуется перед программой ПРЭ.

• С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направить пациентку на определение основных групп по системе AB0 и антигена D системы Резус (резус-фактор).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: У резус-отрицательных женщин следует определить резус-фактор мужа/партнера с целью определения риска резус-конфликта в случае наступления беременности.

• С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направить пациентку на общий (клинический) анализ крови.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Для подтверждения латентного дефицита железа может быть рекомендовано определение уровня ферритина в крови, как наиболее точного показателя определения уровня железа. При выявлении отклонений в показателях общего (клинического) анализа крови рекомендовано направить пациентку на консультацию к врачу-терапевту.

• С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направить пациентку на анализ крови биохимический общетерапевтический.  

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Биохимический общетерапевтический анализ крови включает: исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня билирубина связанного (конъюгированного) в крови, определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы (ACT) в крови, исследование уровня глюкозы в крови.  При выявлении отклонений в показателях биохимического общетерапевтического анализа крови рекомендовано направить пациентку на консультацию к врачу-терапевту.

• С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направить пациентку на общий (клинический) анализ мочи.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: При выявлении отклонений в показателях общего (клинического) анализа мочи рекомендовано направить пациентку на консультацию к врачу-терапевту.

• С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направить пациентку на цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала) или жидкостное цитологическое исследование микропрепарата шейки матки.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Цитологическое исследование мазка с поверхности шейки матки и из цервикального канала следует рекомендовать в зависимости от даты предыдущего исследования, его результатов, наличия инфекции, вызванной вирусом папилломы человека, возраста пациентки согласно клиническим рекомендациям «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки».

• С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ (с индукцией овуляции) рекомендовано направить пациентку на исследование уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в сыворотке крови  на 2-5 день менструального цикла.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Уровень ФСГ ≥25 МЕ/л указывает на недостаточность функции яичников. Уровень ФСГ >15-20 МЕ/л может прогнозировать низкий ответ яичников на овариальную стимуляцию с низкой чувствительностью, но высокой специфичностью. Исследование не требуется перед программой ПРЭ и ВМИ.

• С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ (с индукцией овуляции) рекомендовано направить пациентку на исследование уровня антимюллерова гормона (АМГ) в крови.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Исследование уровня АМГ у пациенток в программах ВРТ необходимо для оценки возможного ответа на овариальную стимуляцию. Овариальный резерв оценивается в совокупности с КАФ. Уровень АМГ <0,5-1,1 нг/мл ассоциирован с высокой вероятностью низкого ответа яичников на стимуляцию, и низкими шансами наступления беременности в программах ВРТ. При автоматизированном анализе АМГ пороговым уровнем при 90% специфичности и 74,1% чувствительности для прогнозирования низкого ответа был определен уровень 0,93 нг/мл. Уровень АМГ > 4,7-4,9 нг/мл связан с СПЯ, >3,4 нг/мл - с высокой вероятностью чрезмерного ответа яичников на овариальную стимуляцию и развитием синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) в программах ВРТ. Исследование не требуется перед программой ПРЭ и ВМИ без индукции овуляции.

• С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направлять партнера пациентки на спермограмму

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Обследование партнера не требуется перед программой ПРЭ.

2.4 Инструментальные исследования

Инструментальные диагностические исследования с целью выявления причины бесплодия:

• Рекомендовано направить пациентку на УЗИ органов малого таза комплексное в раннюю фолликулярную фазу цикла (при наличии менструального цикла, либо не зависимо от дня менструального цикла при аменорее) с определением количества антральных фолликулов (КАФ) с целью исключения или выявления и лечения гинекологических заболеваний как возможных причин бесплодия.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: УЗИ органов малого таза рекомендовано для определения размеров матки и яичников, диагностики новообразований матки и ее придатков, аномалий их развития, патологических процессов в эндометрии (полипы, гиперплазия, синехии), толщины эндометрия, а также определения КАФ. КАФ представляет собой сумму антральных фолликулов в яичниках в ранней фолликулярной фазе цикла. Антральные фолликулы определяют, как фолликулы со средним диаметром 3-10 мм в наибольшей двумерной плоскости. При наличии показаний (подозрение на наличие пороков развития внутренних половых органов, новообразований, распространенных форм эндометриоза, для оценки состоятельности рубца на матке) пациентке может быть показана магнитно-резонансная томографиия органов малого таза.

• Рекомендовано направить пациентку на гистеросальпингографию (ГСГ) или контрастную эхогистеросальпингоскопию с целью исключения или выявления патологии матки и маточных труб как возможной причины бесплодия.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: ГСГ и контрастная эхогистеросальпингоскопия имеют одинаковую точность для оценки состояния маточных труб. Однако диагностика генитального туберкулеза возможна только при ГСГ. При подозрении на генитальный туберкулез по данным ГСГ рекомендовано направить пациентку на консультацию к врачу-фтизиатру. При хирургическом лечении на этапе планирования беременности альтернативой ГСГ является оценка проходимости маточных труб в процессе выполнения хирургического вмешательства.

• Не рекомендовано рутинно направлять пациентку на биопсию тканей матки (эндометрия) с целью уточнения причины бесплодия.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Данное исследование не показало свою эффективность для рутинной оценки овуляции и секреторной трансформации эндометрия.

• Рекомендовано направить пациентку с подозрением на внутриматочную патологию по данным УЗИ на гистероскопию с целью исключения или выявления и хирургического лечения внутриматочной патологии как возможной причины бесплодия.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: При отсутствии данных за внутриматочную патологию по данным УЗИ гистероскопия нецелесообразна, так как не увеличивает частоту живорождения.

• Рекомендовано направить пациентку с гинекологическими заболеваниями, требующими хирургического лечения, на лапароскопию диагностическую с целью исключения или выявления и хирургического лечения данных заболеваний как возможной причины бесплодия.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: При отсутствии данных за гинекологические заболевания, требующих хирургического лечения, лапароскопия диагностическая нецелесообразна, так как не увеличивает частоту наступления беременности.

Инструментальные диагностические исследования перед программами ВРТ и ВМИ:

• С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направить пациентку на УЗИ матки и придатков трансвагинальное с УЗИ фолликулогенеза (при невозможности или необходимости – УЗИ матки и придатков трансабдоминальное) в раннюю фолликулярную фазу цикла с определением КАФ.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Овариальный резерв оценивается в совокупности с уровнем АМГ. КАФ <5-7 в обоих яичниках ассоциирован с высокой вероятностью низкого ответа яичников на стимуляцию, и низкими шансами наступления беременности в программах ВРТ. КАФ≥24 в обоих яичниках ассоциирован с высокой вероятностью чрезмерного ответа яичников на овариальную стимуляцию и развитием СГЯ в программах ВРТ. 

• С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направить пациентку на флюорографию легких или рентгенографию легких.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: При выявлении патологических изменений на флюорограмме или рентгенограмме рекомендовано направить пациентку на консультацию к врачу-терапевту.

• С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направить пациентку на регистрацию электрокардиограммы.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: При выявлении патологических изменений на электрокардиограмме рекомендовано направить пациентку на консультацию к врачу-терапевту.

• С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направить пациентку на УЗИ молочных желез в 1-й фазе менструального цикла (при регулярном ритме менструаций), либо не зависимо от дня менструального цикла при олиго- аменорее, с возраста 40 лет и старше - дополнительно на маммографию.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: При обнаружении узловых образований молочных желез рекомендовано направить пациентку на консультацию к врачу-онкологу. Алгоритм обследования и лечения пациенток с доброкачественной дисплазией молочной железы, а также принципы маршрутизации пациенток с различной оценкой по системе BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) - см. клинические рекомендации «Доброкачественная дисплазия молочной железы».

• С целью мониторинга овариальной стимуляции в программе ВРТ и индукции овуляции в программе ВМИ рекомендовано УЗИ фолликулогенеза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Задачами УЗ-мониторинга являются: определение условий для начала стимуляции; оценка ответа яичников (количество растущих фолликулов, их диаметр); оценка критериев назначения триггера финального созревания ооцитов; оценка толщины и структуры эндометрия. Кратность УЗИ фолликулогенеза определяется врачом-акушером-гинекологом в зависимости от клинической ситуации. Проведение гормонального мониторинга в дополнение к УЗ-мониторингу не увеличивает эффективности программ ВРТ.

• С целью оценки состояния внутренних половых органов перед ПЭ (ПРЭ) и во время ПЭ (ПРЭ) в программе ВРТ пациентке рекомендовано УЗИ матки и придатков.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: При УЗИ измеряется длина полости матки, толщина эндометрия, оценивается состояние яичников и наличие свободной жидкости в малом тазу.

2.5 Иные исследования

• Рекомендовано направить партнера пациентки на консультацию к врачу-урологу с целью уточнения причины бесплодия и/или подготовки к программе ВРТ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Обследование пары по поводу бесплодия должно быть начато у мужчин и женщин одновременно. Обследование мужчин проводит врач-уролог, руководствуясь клиническими рекомендациями, разработанными Российским обществом урологов. Фертильность женщины необходимо учитывать при планировании диагностики и лечения мужского бесплодия.

• Рекомендовано направить пациентку и ее партнера на консультацию к врачу-генетику с целью уточнения причины бесплодия и/или подготовки к программе ВРТ при выявлении у пациентки и/или ее партнера факторов риска рождения ребенка с хромосомной или генной патологией.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Факторами риска рождения ребенка с хромосомной или генной патологией являются: наличие у хотя бы одного из партнеров хромосомных или генных нарушений; наличие у хотя бы одного из партнеров детей с хромосомными или генными нарушениями, врожденными пороками развития, умственной отсталостью; кровнородственный брак. Также медико-генетическое консультирование может быть показано при бесплодии неясного генеза, привычном выкидыше, повторных неудачах имплантации в программах ВРТ (≥2 переноса эмбриона(ов) в анамнезе без наступления беременности), донорам гамет и эмбрионов. Дополнительные показания к медико-генетическому консультированию – см. клинические рекомендации «Мужское бесплодие».

• С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направить пациентку на консультацию к врачу-терапевту и по показаниям к другим врачам-специалистам.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Консультации врачей-специалистов проводятся для своевременной диагностики соматических заболеваний и назначения терапии.

• С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ рекомендовано направить пациентку с ВИЧ-инфекцией у нее и/или ее партнера на консультацию к врачу-инфекционисту.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Обследование и проведение программ ВРТ или ВМИ у пациентов с ВИЧ-инфекцией возможно только при наличии заключения из Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями (учреждения, в котором пациенты состоят на учете). Заключение должно содержать краткую выписку из истории болезни и диагноз, результаты анализов, указание на отсутствие противопоказаний и особые условия (например, параллельное проведение антиретровирусной терапии) к оказанию данного вида медицинской помощи и вынашиванию беременности.

3. Лечение

*Рекомендации относятся ко всем пациенткам с бесплодием, если не указано иное.

*При установлении причины бесплодия лечение осуществляется в соответствие с клиническими рекомендациями по соответствующим заболеваниям.

3.1  Немедикаментозные методы лечения бесплодия

• Рекомендовано информировать пациентку с избыточной или недостаточной массой тела о необходимости нормализации массы тела с целью повышения вероятности наступления беременности.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Как избыточная (ИМТ≥25 кг/м²), так и недостаточная масса тела (ИМТ≤18,5 кг/м²) ассоциированы с бесплодием. При ожирении рекомендовано направить пациентку на консультацию к врачу-эндокринологу. Алгоритм обследования и лечения пациенток с ожирением – см. клинические рекомендации «Ожирение».

3.2 Медикаментозные методы лечения бесплодия

• Не рекомендовано назначать гормональное лечение эндометриоза (гестагены, аналоги гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ)) с целью повышения вероятности наступления беременности.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

• Не рекомендовано назначать гормональное лечение миомы матки (гестагены, аГнРГ) с целью повышения вероятности наступления беременности.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендована индукция овуляции с использованием кломифена**, #летрозола, гонадотропинов пациентке с ановуляцией и нормальным уровнем эстрадиола и пролактина с целью восстановления овуляции согласно клиническим рекомендациям по соответствующим нозологиям.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Алгоритм обследования и лечения пациенток с аменореей и олигоменореей - см. клинические рекомендации «Аменорея и олигоменорея». Алгоритм обследования и лечения пациенток с СПЯ - см. клинические рекомендации «Синдром поликистозных яичников». Согласно данным клиническим рекомендациям стимуляция овуляции #летрозолом (применимо для кодов МКБ-10 - N97) проводится в дозе 2,5 мг в сутки с 3-го по 7-й или с 5-го по 9-й дни менструального цикла, в случае отсутствия овуляции в следующем цикле стимуляции возможно увеличение дозы #летрозола до 5 мг в сутки. Максимальная дозировка #летрозола в протоколе стимуляции овуляции составляет 7,5 мг в сутки.

• Рекомендовано назначить агонисты дофаминовых рецептров (бромокриптин**, каберголин) пациентке с гиперпролактинемией, требующей медикаментозной терапии, с целью снижения уровня пролактина и восстановления овуляции.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Алгоритм обследования и лечения пациенток с гиперпролактинемией  - см. клинические рекомендации «Гиперпролактинемия» (проект).

• Не рекомендовано назначать индукцию овуляции пациентке с неуточненной формой бесплодия с целью повышения вероятности наступления беременности.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: При наличии овуляции дополнительная индукция овуляции не увеличивает ЧНБ.

3.3 Хирургические методы лечения бесплодия

• Рекомендовано направить пациентку с подозрением на внутриматочную патологию по данным УЗИ на гистероскопию и/или гистерорезектоскопию с целью исключения или выявления и хирургического лечения внутриматочной патологии как возможной причины бесплодия.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Гистероскопия - ведущий метод лечения при наличии такой внутриматочной патологии, как полипы эндометрия, гиперплазия эндометрия, внутриматочные синехии, пороки развития матки, миома матки. В ряде случаев для лечения внутриматочной патологии необходимо сочетание гистероскопии и лапароскопии.

• Рекомендовано направить пациентку с гинекологическими заболеваниями, требующими хирургического лечения, на лапароскопию с целью исключения или выявления и хирургического лечения данных заболеваний как возможной причины бесплодия.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Лапароскопия - метод комплексной оценки состояния органов малого таза и хирургический этап лечения, при подозрении на трубный фактор бесплодия, спайках в малом тазу, подозрении на эндометриоз, пороках развития внутренних половых органов и др.

• При хирургическом лечении эндометриоза рекомендовано удалить очаги эндометриоза различными хирургическими энергиями с целью повышения вероятности наступления беременности.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Лапароскопическое хирургическое лечение пациенток с эндометриозом и бесплодием позволяет выявить причины бесплодия, сопутствующие заболевания и провести их коррекцию. Хирургическое лечение рекомендовано проводить в соответствие с клиническими рекомендациями «Эндометриоз».

• Пациентке с субмукозной миомой матки рекомендовано хирургическое лечение с использованием гистероскопии с целью повышения вероятности наступления беременности.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Хирургическое лечение в соответствие с клиническими рекомендациями «Миома матки».

• Пациентке с субсерозной миомой матки не рекомендовано хирургическое лечение с целью повышения вероятности наступления беременности при отсутствии показаний к хирургическому лечению.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Пациентке с интрамуральной миомой матки не рекомендовано хирургическое лечение с целью повышения вероятности наступления беременности при гистероскопически подтвержденном нормальном эндометрии при отсутствии показаний к хирургическому лечению.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Пациентке с миомой матки не рекомендована эмболизация маточных артерий с целью повышения вероятности наступления беременности.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• С целью подготовки к программе ВРТ пациентке с гидросальпинксом рекомендована сальпингэктомия (медицинские услуги A16.20.004, A16.20.004.001).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

• С целью подготовки к программе ВРТ пациентке с СПЯ не рекомендована резекция яичников (дриллинг) (медицинские услуги A16.20.061, A16.20.061.001, A16.20.061.002, A16.20.061.003) с целью повышения вероятности наступления беременности.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

3.4 Вспомогательные репродуктивные технологии и внутриматочная инсеминация*

*Рекомендации относятся ко всем пациенткам программ ВРТ, если не указано иное.

• Рекомендовано назначить лечение бесплодия с использованием программ ВРТ после неэффективного лечения консервативным или хирургическим методами с целью повышения эффективности лечения бесплодия.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Лечение бесплодия с использованием программ ВРТ особенно показано при: (1) мужском бесплодии, (2) позднем репродуктивном возрасте пациентки, (3) низком овариальном резерве, (4) эндометриозе 3-4 стадии после проведенного хирургического лечения при нарушении проходимости маточных труб независимо от возраста пациентки и фертильности мужа.

• Рекомендовано с целью овариальной стимуляции индивидуально назначить протокол с использованием аГнРГ (бусерелин**, гозерелин**, трипторелин**) или антигонадотропин-рилизинг гормонов (антагонистов гонадотропин-рилизинг гормона) (антГнРГ) (ганиреликс**, цетрореликс**) с учетом возраста и овариального резерва пациентки, риска развития СГЯ и особенностей предыдущих циклов овариальной стимуляции.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Протоколы с аГнРГ в большей степени показаны пациенткам с низким риском СГЯ, и/или асинхронным ростом фолликулов или преждевременной овуляцией при применении антГнРГ в прошлых циклах овариальной стимуляции. Протоколы с антГнРГ в большей степени показаны пациенткам с высоким риском СГЯ, дефицитом массы тела, с нормальным овариальным резервом и первым предстоящим протоколом овариальной стимуляции. Не выявлено различий по количеству полученных ооцитов и по ЧНБ при сравнении протоколов с аГнРГ и антГнРГ у пациенток с низким ответом. У пациенток при сегментации цикла вместо аГнРГ или антГнРГ можно назначить гестагены с целью десенситизации гипофиза и снижения риска преждевременной овуляции.

• Рекомендовано перед овариальной стимуляцией индивидуально по показаниям назначить гормональные препараты (эстрогены, гестагены, гормональные контрацептивы системного действия, содержащие гестагены и эстрогены) с целью синхронизации роста фолликулов.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Данные препараты перед овариальной стимуляцией могут быть назначены пациенткам: с рецидивирующими функциональными кистами яичников для профилактики их образования, с СПЯ, с целью планировании дня начала овариальной стимуляции (например, для синхронизации циклов донора ооцитов и реципиента или потенциальной и суррогатной матерей). Для уменьшения возможного негативного влияния предварительной гормональной терапии на овариальную стимуляция следует начинать стимуляцию не ранее, чем через несколько дней после окончания гормональной терапии. Прием гормональных контрацептивов системного действия, содержащих гестагены и эстрогены, перед овариальной стимуляцией не рекомендован при использовании антГнРГ. Режимы назначения лекарственных препаратов off-label (применимо для кодов МКБ-10 - N97):

(1) #Эстрадиола валерат назначается перорально. Обычная доза составляет 4 мг/сутки. Обычный режим назначения - с 20-го дня цикла, предшествующего овариальной стимуляции, до 1-2-го дня цикла овариальной стимуляции, но режим назначения может варьировать.

(2) #Эстрадиол назначается в виде трансдермального геля. Средняя доза составляет 3 мг/сутки. Обычный режим назначения - с 20-го дня цикла, предшествующего овариальной стимуляции, до 1-2-го дня цикла овариальной стимуляции, но режим назначения может варьировать.