Желчнокаменная болезнь

ID:

877_1

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

K80.0, K80.1, K80.2, K80.3, K80.4, K80.5, K80.8, K82.0, K82.1, K82.2, K82.3, K82.4, K82.8, K83.1, K83.3, K83.8, K87.0, K91.5

Возрастная категория:

Взрослые

Год утверждения:

2024

Пересмотр не позднее:

2026

Дата размещения КР:

25.12.2024

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Общероссийская общественная организация "Российское общество хирургов", Ассоциация "Эндоскопическое общество "РЭндО", Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

АЛТ – аланинаминотрансфераза

ACT– аспартатаминотрансфераза

ГГТ – гамма-глютамилтрансфераза

ЖКБ – желчнокаменная болезнь

ЖП – желчный пузырь

КТ – компьютерная томография

ИСМП – инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи

ЛХЭ – лапароскопическая холецистэктомия

МО – медицинская организация

МРТ – магнитно-резонансная томография

МРХПГ – магнитно-резонансная холангиопанкреатография

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ОЖП – общий желчный проток

ОПП – общий печёночный проток

ОХ – острый холецистит

ОХЭ – открытая холецистэктомия

УЗИ – ультразвуковое исследование

УДХК – урсодезоксихолевая кислота

ХЭ – холецистэктомия

ЧЧХС – чрескожная чреспечёночная холангиостомия

ЧЧХЦС – чрескожная чреспечёночная холецистостомия

ЩФ – щелочная фосфатаза

ЭндоУЗИ – эндоскопическое ультразвуковое исследование

ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ– эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Термины и определения

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, син. холелитиаз) – хроническое заболевание с генетической предрасположенностью, при котором наблюдается образование камней в желчных путях.

Острый калькулезный холецистит – острое воспалительное поражение желчного пузыря (ЖП), развивающееся на фоне ЖКБ.

Хронический калькулезный холецистит – хроническое воспалительное поражение ЖП, развивающееся на фоне ЖКБ.

Холецистолитиаз – наличие камней в ЖП.

Холангиолитиаз – наличие камней в желчевыводящих протоках

Гепатиколитиаз – наличие камней во внутрипеченочных желчных протоках.

Холедохолитиаз – наличие камня (камней) в общем желчном протоке (ОЖП).

Холангит – воспалительное поражение желчных протоков.

Билиарный сладж – смещаемый осадок в желчном пузыре, состоящий из фиксированных на муцине кристаллов холестерина, солей кальция. Сладж носит потенциально обратимый характер, но рассматривается как состояние, предшествующее образованию желчных камней.

«Сложный» холедохолитиаз – понятие объединяет клинические ситуации, связанные с обнаружением у пациентов крупных (>15 мм) и (или) множественных камней в ЖП, либо их локализацией во внутрипеченочных желчевыводящих путях, синдрома Мириззи, узкого панкреатического отдела ОЖП, которые затрудняют захват и извлечение камней во время эндоскопического ретроградного транспапиллярного вмешательства.

Закупорка желчного пузыря – состояние, не связанное с наличием ЖКБ и характеризующееся затруднением или невозможностью отделения желчи из желчного пузыря вследствие полной или частичной обструкции, стеноза, стриктуры желчного пузыря и/или пузырного протока. Частичная некалькулезная непроходимость известна в литературе под названием «синдрома пузырного протока» или «органической сифопопатии».

Водянка желчного пузыря – заболевание ЖП, проявляющееся его перерастянутостью и заполнением его просвета молочного цвета или бесцветным слизистым и/или водянистым содержимым. Как правило, является невоспалительным процессом и вызывается обструкцией (закупоркой) ЖП и/или пузырного протока. Наиболее частой причиной является наличие камня в шейке ЖП или в пузырном протоке.

Прободение желчного пузыря – или перфорация стенки ЖП; развивается у пациентов с его гангренозной формой, либо за счет пролежня стенки ЖП желчным камнем при калькулезном холецистите. В первом случае прободение возникает чаще всего в области дна ЖП, во втором - в области шейки ЖП.

Свищ желчного пузыря – этиологическим фактором служит перфорация стенки ЖП, выделяют: холецистодуоденальный свищ, холецистокишечный свищ, холецистогастральный свищ, холецистодермальный свищ, билиодигестивные свищи, билиобилиарный желчный свищ, билиарный свищ, желчный свищ.

Холестероз желчного пузыря – представляет собой обменное заболевание ЖП, характеризующееся диффузным или очаговым накоплением в его стенке липидов, преимущественно в виде свободного и эстерифицированного холестерина.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, син. холелитиаз) – хроническое заболевание с генетической предрасположенностью, при котором наблюдается образование камней в желчных путях.

Бессимптомное течение ЖКБ: наличие камней в ЖП в отсутствие приступов желчной колики, атак острого холецистита (ОХ), острого панкреатита, клинико-лабораторно-инструментальных признаков холедохолитиаза и других осложнений. При этой форме заболевания могут отмечаться клинические симптомы, обусловленные сопутствующими нарушениями моторики желудка и кишечника.

Осложненное течение ЖКБ: наличие желчных камней различной локализации с развитием приступов желчной колики и/или атаками ОХ, острого панкреатита, развитием обструкции желчных путей, холангита и других осложнений.

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Различают камни двух основных типов:

1) Холестериновые. Содержание холестерина в них >50% (>90% – в так называемых «чисто холестериновых камнях»). Кроме того, в их состав входят гликопротеиновый матрикс и билирубинат кальция. Чисто холестериновые камни имеют более крупный размер, единичные, желтовато-белые, флотирующие, чаще рентгенонегативные. Однако со временем на их поверхности может откладываться кальций.

2) Пигментные. Содержание холестерина в них <20%, основные компоненты – билирубинат кальция, полимеры кальция и муцинов. Пигментные камни, в свою очередь, разделяют на 2 подтипа:

a. Черные – состоящие преимущественно из билирубината кальция (соль неконъюгированного билирубина), обычно множественные, легко крошащиеся, размером <5 мм, в 50-75% случаев рентгенопозитивные. Чаще образуются на фоне гемолиза и при циррозе печени.

b. Коричневые (состоящие из билирубината кальция, муцинов, холестерина, пальмитата и стеарата кальция). Они мягкие, слоистые, различной рентгенологической плотности. В ядре камня могут обнаруживаться включения бактериальных компонентов. Образуются на фоне хронического воспалительного процесса во внутри- и внепеченочных желчных путях.

У подавляющего большинства пациентов (70-80%) выявляются холестериновые камни, у 15-20% – черные пигментные.

Основные факторы риска ЖКБ представлены в Приложении А3.

Начальные стадии камнеобразования – нуклеация, кристаллизация, билиарный сладж, образование микролитов. Билиарный сладж характеризуется образованием толстого слоя муцинового геля, в котором осаждаются кристаллы лецитин-холестерина, моногидрата холестерина, билирубината кальция. Развитие сладжа ассоциировано со снижением моторики ЖП. Сладж может быть обратимым и рецидивирующим. Примерно у 14% таких пациентов образуются желчные камни. Билиарный сладж может послужить причиной развития осложнений, свойственных ЖКБ – желчной колики, ОХ, острого панкреатита, а также, возможно, хронического идиопатического панкреатита.

Среди морфологических вариантов хронического калькулезного холецистита выделяются особые разновидности – ксантогранулематозный, гиалинизирующий, лимфоцитарный. Ксантогранулематозный холецистит – вариант хронического холецистита, при котором продолжающееся воспаление приводит к обширному утолщению и фиброзу, распространяющемуся за пределы стенки ЖП. При этом чаще регистрируются такие осложнения как абсцедирование и образование свищей. Гиалинизирующий холецистит – форма хронического холецистита, при которой происходит замещение структур стенки ЖП плотным гиалиновым склерозом. Гиалинизация обнаруживается в 1,6% образцов ткани ЖП, полученной при холецистэктомии (ХЭ); нередко также определяется очаговая или диффузная кальцификация («фарфоровая трансформация ЖП»). Эта форма холецистита ассоциирована с повышенным риском развития карциномы ЖП. При лимфоцитарном или фолликулярном холецистите преобладает лимфоцитарная воспалительная реакция (определяется >30 интраэпителиальных лимфоцитов на 100 клеток билиарного эпителия), иногда в виде выступающих в просвет фолликулов. В целом, у таких пациентов отмечена более высокая частота формирования стриктур билиарного дерева дистальнее ЖП. Факторы риска четко не установлены.

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Показатели распространенности ЖКБ в разных странах определяются генетическими особенностями местного населения, а также, по-видимому, особенностями стиля жизни, предрасполагающими к метаболическим нарушениям, в частности, относительно высоким потреблением простых углеводов. В странах с западным стилем жизни (Европа, Северная Америка, Россия) ЖКБ регистрируется с частотой ≈ 10-15%, а среди лиц с признаками метаболического синдрома – с частотой ≈ 20-30%. В Африке, странах Азии и Японии распространенность ЖКБ ниже – 3,5­-5%. Среди некоторых народностей частота развития ЖКБ чрезвычайно высока: у мексиканцев и чилийских индейцев она достигает 45-80%.

В условиях отягощенной по ЖКБ наследственности заболеваемость повышается в 4-5 раз. Распространенность ЖКБ четко коррелирует с возрастом. В странах с западным стилем жизни частота выявления ЖКБ в пожилом возрасте достигает 30%, хотя максимальная частота развития осложнений регистрируется в возрасте 40-69 лет. Распространенность ЖКБ у женщин выше. Однако с возрастом половые различия в заболеваемости сглаживаются: если в возрастной группе 30-39 лет соотношение распространенности у женщин и мужчин составляет 2,9:1, то в 40-49 лет – 1,6:1, в 50-59 лет – 1,2:1. Риск развития ЖКБ повышается на фоне беременности; при повторных беременностях вероятность камнеобразования возрастает в 10-11 раз. Билиарный сладж выявляется у 20-30% беременных, желчные камни – у 5-12%. Зарегистрированы случаи спонтанного растворения камней после родоразрешения; сладж также часто носит обратимый характер. Среди пациентов с сахарным диабетом частота ЖКБ повышена в 3 раза; при циррозе печени – в 2-5 раз. В условиях быстрого похудания и после бариатрических вмешательств в отсутствие профилактической ХЭ вероятность развития может составлять ЖКБ >30%.

В России в течение года госпитализируется около 160 тыс. пациентов с ОХ, оперируется более 100 тыс. пациентов и более 150 тыс. пациентов оперируются по поводу хронического холецистита.

Уровень заболеваемости ОХ в РФ составляет 136 случаев на 100 тыс. взрослого населения. В структуре госпитализируемых пациентов с острыми заболеваниями органов брюшной полости ОХ занимает второе место (23,6%) после острого панкреатита (24,9%), а ХЭ – в структуре экстренных и неотложных операций (25,0%) второе место после аппендэктомии (39,0%). Госпитальная летальность при ОХ составляет 1,0%, послеоперационная – 1,4%. Послеоперационная летальность при хроническом холецистите не превышает 0,1%.

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

K80 – Желчнокаменная болезнь (холелитиаз):

К80.0 – Камни желчного пузыря с острым холециститом

K80.1 – Камни желчного пузыря с другим холециститом

K80.2 – Камни желчного пузыря без холецистита

K80.3 – Камни желчного протока с холангитом

K80.4 – Камни желчного пузыря с холециститом

K80.5 – Камни желчного протока без холецистита и холангита

K80.8 – Другие формы холелитиаза

К82.0 – Закупорка желчного пузыря

К82.1 – Водянка желчного пузыря

К82.2 – Прободение желчного пузыря

К82.3 – Свищ желчного пузыря

К82.4 – Холестероз желчного пузыря

К82.8 – Другие уточненные болезни желчного пузыря

К83.1 – Закупорка желчного протока

К83.3 – Свищ желчного протока

К83.8 – Другие уточненные болезни желчевыводящих путей

К87.0 – Поражение желчного пузыря и желчевыводящих путей при болезнях, классифицированных в других рубриках

К91.5 – Постхолецистэктомический синдром

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ЖКБ может протекать в следующих основных формах:

1. Неосложненное течение:

- бессимптомный холецистолитиаз;

- хронический калькулезный холецистит;

- бессимптомный холедохолитиаз;

2. Осложнения:

- холецистолитиаз/холедохолитиаз с приступами желчной колики;

- водянка (гидропс) желчного пузыря;

- острый калькулезный холецистит (катаральный, флегмонозный, гангренозный, эмфизематозный);

- холедохолитиаз с острым холециститом;

- холедохолитиаз с острым панкреатитом;

- холедохолитиаз с острым холангитом;

- холангиолитиаз с холангитом;

- синдром Мириззи (Mirrizzi);

- холецисто-энтеральная фистула;

- желчнокаменная кишечная непроходимость.

В диагнозе учитывают локализацию камней, форму, в которой протекает заболевание, характер оперативных вмешательств, если они проводились.

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний).

«Классический тип» пациента с холестериновыми желчными камнями – женщина зрелого возраста, гиперстенического телосложения, с избыточной массой тела и беременностями в анамнезе. Однако следует помнить о нарастающей распространенности ЖКБ среди молодых людей и даже детей с метаболическим синдромом.

Бессимптомный холецистолитиаз. Бессимптомное течение характеризуется наличием камней в ЖП и отсутствием в анамнезе приступов желчной колики, ОХ, острого панкреатита, клинико-лабораторно-инструментальных признаков холедохолитиаза. Такое течение наблюдается в 66-75% случаев.

Хронический калькулезный холецистит. Хронический холецистит развивается как следствие неполного разрешения воспаления после перенесенных приступов ОХ. В поддержании и прогрессировании, по-видимому, играют роль литогенная желчь и местный дисбиоз. Термин «хронический» отражает не столько давность патологического процесса, сколько остроту и степень воспаления. В связи с отсутствием четких общепринятых диагностических критериев, степень достоверности диагноза хронического калькулезного холецистита может варьировать. При хроническом калькулезном холецистите возможно наличие неинтенсивной ноющей боли в правом подреберье, возникающей или усиливающейся через 1-4 ч после употребления пищи, в особенности жирной. При пальпации живота может определяться умеренная болезненность в точке ЖП. Симптомы Мерфи, Василенко, Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Щеткина-Блюмберга не определяются.

Осложненное течение ЖКБ характеризуется наличием желчных камней различной локализации с приступами желчной колики, ОХ, механической желтухи, холангита, острого панкреатита, образование свищей. Клинические симптомы обусловлены развитием воспаления на фоне обструкции желчных путей вследствие миграции камней в область шейки ЖП, пузырный или ОЖП.

Холецистолитиаз/холедохолитиаз с приступами желчной колики. Желчная (билиарная, печеночная) колика – наиболее частое проявление осложненного течения ЖКБ. Причиной колики служит вклинение камня в шейку ЖП, пузырный проток, миграция в ОЖП. Обструкция и рефлекторный спазм вызывают повышение внутрипросветного давления и появление висцеральной боли. В типичных случаях желчная колика развивается через 1-1,5 ч после употребления жирной, жареной пищи, непривычно большого объема пищи после длительного ограничения и связана с усиленным сокращением ЖП под влиянием холецистокинина. Колику также могут провоцировать тряская езда, наклоны туловища, физическая нагрузка, психоэмоциональный стресс. Нередко желчная колика возникает в ночное время, через несколько часов после засыпания. При желчной колике тошнота и боль быстро нарастают, достигая «плато»; боль выраженная и достаточно постоянная, распирающего характера. Боль локализуется в эпигастральной области и правом подреберье, может иррадиировать под правую лопатку, в межлопаточное пространство, на уровне нижних грудных позвонков, правое плечо и правую половину шеи, иногда в грудную клетку, область грудины. Название «колика», означающее сильную схваткообразную боль, не совсем точно отражает характер желчной колики, так как при ней боль не имеет волнообразного усиления. Продолжительность желчной колики составляет от нескольких минут до нескольких часов. Как правило, боль сопровождается и ее появлению могут предшествовать тошнота и рвота без патологических примесей и не приносящая облегчения. Нередко развивается вегетативная реакция в виде тахи- или брадикардии, изменений артериального давления, преходящего пареза кишечника, позывов на дефекацию, повышения температуры тела до субфебрильных значений. Пациент не может найти положения, облегчающего боль. При пальпации отмечается умеренная, неотчетливо локализованная болезненность в правом подреберье, возможно выявление симптома Ортнера симптомы раздражения брюшины не определяются. Приступ разрешается при введении нестероидных противовоспалительных препаратов, спазмолитиков или самопроизвольно (внезапно обрывается). Приступы желчной колики могут иметь стертый характер (в таких случаях применим термин «приступ билиарной боли»).

Если приступ желчной колики продолжается >6 ч, следует заподозрить развитие ОХ. При повышении уровня билирубина и/или щелочной фосфатазы (ЩФ) в сыворотке крови следует исключать наличие камня в ОЖП. Присоединение лихорадки с ознобом после приступа колики, как правило, означает развитие ОХ и/или холангита.

В большинстве случаев желчную колику следует дифференцировать с синдромом диспепсии и коронарным синдромом. Приступы боли при обструкции камнем шейки ЖП и желчевыводящих путей могут трактоваться не как желчная колика, а как диспепсия или боль в грудной клетке. В связи с этим часть случаев ОХ остается нераспознанной.

Острый калькулезный холецистит. Развитию острого калькулезного холецистита чаще предшествует продолжительный приступ желчной колики. При развитии воспаления боль нарастает, захватывая правое подреберье и эпигастральную область, может иррадиировать в межлопаточную область, правую лопатку или плечо. Боль по характеру постоянная или схваткообразная, тупая, иногда мучительная. Возможна одышка вследствие вынужденного ограничения глубины вдоха. Наблюдается лихорадка, как правило, низких градаций (38-39˚ С) с ознобом. При пальпации живота определяется более локализованный участок болезненности в точке ЖП, у большинства пациентов определяются симптомы Мерфи, Ортнера, Василенко, Мюсси-Георгиевского, признаки раздражения брюшины в правом подреберье, явления динамической кишечной непроходимости (анорексия, повторная рвота, вздутие живота, ослабление перистальтических шумов). Позднее может присоединиться желтуха вследствие вовлечения в воспаление прилегающей ткани печени, желчных протоков и лимфоузлов. В отсутствие перфорации ЖП признаки разлитого перитонита не определяются. В общем анализе крови в большинстве случаев выявляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. В биохимическом анализе крови могут обнаруживаться умеренная гипербилирубинемия (обычно не более чем 4-кратное повышение уровня общего билирубина; более высокое значение указывает на вероятное наличие холедохолитиаза), умеренное повышение активности трансаминаз, повышение уровня С-реактивного белка.

В большинстве случаев продолжительность атаки ОХ составляет 1-4 дней. Возможно самопроизвольное стихание воспалительного процесса или его прогрессирование с развитием жизнеугрожающих осложнений.

Выраженность симптомов ОХ весьма вариабельна, в связи с чем исключить это заболевание на основании только клинических данных затруднительно. Критерии установления диагноза ОХ, согласно Tokyo Guiedlines 2013/2018 приведены в приложении Г2.

Осложненный холедохолитиаз. Осложнения развиваются на фоне нарушения оттока желчи/панкреатического секрета и присоединения инфекции. При осложненном течении холедохолитиаз может проявляться приступами желчной колики, развитием механической желтухи, ОХ, холангита, острого панкреатита.

• Холедохолитиаз с механической желтухой. Характерны следующие симптомы: желтушность кожных покровов, кожный зуд, потемнение мочи и обесцвечивание кала. В ряде случаев указанная симптоматика появляется спустя 12-24 ч после резкого болевого приступа (желчной колики). При пальпации может определяться болезненность в правом подреберье, положительные симптомы Ортнера, и Мерфи.

• Холедохолитиаз/холангиолитиаз с холангитом. Течение холангита может быть хронический, острым и молниеносным. Классическим проявлением острого холангита выступает триада Шарко – боль и болезненность при пальпации в правом верхнем квадранте живота, гектическая лихорадка с ознобами и механическая желтуха; в более тяжелых случаях и при молниеносном течении наблюдается пентада Рейнольдса – присоединение таких симптомов как артериальная гипотония и спутанность сознания. Боль может выступать как единственный симптом или отсутствовать совсем (особенно у пожилых пациентов). Желтуха отмечается в 60-70%, повышение температуры тела – в 90% случаев. Характерны нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение уровня С-реактивного белка, активности сывороточных трансаминаз и лабораторных показателей холестаза.

• Холедохолитиаз с острым панкреатитом. Острый обструктивный панкреатит, развивающийся вследствие миграции желчного конкремента в дистальный отдел ОЖП, характеризуется тяжелым течением и повышением уровня конъюгированного билирубина в крови. Развитию панкреатической боли часто предшествует приступ желчной колики. В дальнейшем возможно самостоятельное отхождение камня и улучшение состояния пациента. В отсутствие отхождения конкремента тяжесть состояния и уровень конъюгированного билирубина в сыворотке крови нарастают; в отсутствие оперативного вмешательства прогноз неблагоприятный.

• Синдром Мириззи. Не существует патогномоничных симптомов, а приблизительно треть случаев протекает бессимптомно. Наиболее частые симптомы – желтуха, боль в правом подреберье или эпигастрии, гипертермия, тошнота, рвота, потемнение мочи, снижение аппетита. Интуитивно заподозрить синдром Мириззи позволяет длительность симптомов и камненосительства в сочетании с верификацией характерных анатомических изменений с помощью дополнительных методов исследования.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

2.1. Жалобы и анамнез

ЖКБ в форме камней ЖП характеризуется отсутствием характерных жалоб. Возможно полностью бессимптомное течение либо наличие диспепсических жалоб, отражающих сопутствующие замедленное опорожнение желудка (чувство переполнения в эпигастральной области, тошнота и в отдельных случаях – рвота в ответ на употребление жирной пищи) и синдром избыточного бактериального роста в кишечнике (вздутие живота). Подобные жалобы не следует рассматривать как симптомы собственно ЖКБ.

При ЖКБ с хроническим холециститом, как правило, отмечаются жалобы на ноющую боль в правом верхнем квадранте живота в ответ на прием жирной пищи, нередко усиливающуюся в вечерние и ночные часы. Боль может сопровождаться тошнотой и иррадиировать в правое надплечье, под правую лопатку, в области нижних грудных позвонков. При этом не определяется повышения температуры тела и признаков интоксикации. Боль может сохраняться на протяжении недель. В анамнезе нередко встречаются указания на перенесенный ОХ и эпизоды желчной колики.

Жалобы и данные анамнеза, характерные для пациентов с желчной коликой, холециститом, холангитом, острым обструктивным панкреатитом описаны в подразделе 1.6.

2.2. Физикальное обследование

ЖКБ в форме камней ЖП без холецистита протекает бессимптомно. Однако для оценки вероятности ЖКБ при исследовании пациента следует учитывать более старший возраст и женский пол, наличие признаков метаболического синдрома, дислипидемии, сахарного диабета 2 типа, беременностей, быстрого похудания, симптомов заболевания печени, воспалительных заболеваний кишечника, гемолитической анемии.

Симптомы, которые выявляются при физикальном исследовании у пациентов с осложнениями ЖКБ – желчной коликой, холециститом, холангитом, острым обструктивным панкреатитом – описаны в подразделе 1.6.

• Всем пациентам с наличием камней в ЖП без клинических признаков холецистита рекомендуется устанавливать диагноз ЖКБ на основе факта выявления желчных камней по данным методов визуализации – в прошлом и/или настоящем с целью определения лечебной тактики или динамического наблюдения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий. Не существует единственного метода диагностики ЖКБ с наличием камней в ЖП с хроническим холециститом; этот диагноз рекомендовано устанавливать с учетом всего комплекса клинических и лабораторных данных.

Необходимо учитывать данные:

- анамнестических данных (характерные жалобы, перенесенные ранее атаки острого калькулезного холецистита);

- физикального обследования (обнаружение болезненности при пальпации в точке ЖП в отсутствие симптомов желчной колики и ОХ);

- инструментального обследования (обнаружение утолщения стенки ЖП при ультразвуковом исследовании (УЗИ), болезненность при надавливании датчиком в точке ЖП).

2.3. Лабораторные диагностические исследования

• Всем пациентам с подозрением на наличие ОХ и других осложненных форм ЖКБ рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови с определением содержания лейкоцитов и лейкоцитарной формулы (A12.05.119, A12.05.121) с целью определения наличия воспалительного процесса и его выраженности.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий. В общем (клиническом) анализе крови при ОХ чаще всего выявляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево и повышение СОЭ. В пожилом возрасте лейкоцитоз выявляется в половине случаев. Лейкоцитоз также характерен для развития холангита.

• Всем пациентам с подозрением на наличие острого холецистита и холангита рекомендуется определение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови с целью подтверждения острого воспалительного процесса.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий. При остром холецистите и холангите в большинстве случаев выявляется повышение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, причем у пожилых пациентов – в большей степени, что может объясняться более высокой частотой тяжелого течения. Повышение С-реактивного белка также характерно для развития холангита.

• Всем пациентам с подозрением на наличие ОХ, холедохолитиаза, холангита рекомендуется проведение биохимического общетерапевтического анализа крови с определением активности  аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы (АЛТ и АСТ), ЩФ, гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ), уровня общего и связанного (конъюгированного) билирубина, активности панкреатической амилазы с целью подтверждения диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий. Показатели биохимического общетерапевтического анализа крови имеют большое значение в диагностике сопутствующего острого панкреатита и холедохолитиаза и выборе тактики лечения. При отсутствии повышения активности сывороточных АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТ и билирубина, и расширения ОЖП по данным УЗИ, вероятность холедохолитиаза очень низка. Специфичность повышения уровня общего билирубина до 4 мг/дл (68 мкмоль/л) для холедохолитиаза составляет 75%; однако такое повышение билирубина отмечается только в 2/3 случаев. Эти закономерности отражены в балльной системе оценки вероятности холедохолитиаза (Приложение Г1). Повышение активности сывороточной амилазы может свидетельствовать о развитии атаки билиарного панкреатита.

2.4. Инструментальные диагностические исследования

• Всем пациентам с наличием характерных проявлений ЖКБ в анамнезе, пациентам пожилого возраста с болью в животе неясного происхождения, а также пациентам с признаками инфекционного процесса неустановленной основной локализации на догоспитальном/госпитальном этапе рекомендуется проведение УЗИ органов брюшной полости с оценкой состояния печени, желчного пузыря, желчных протоков и поджелудочной железы. (A04.16.001 Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)) для исключения ЖКБ и ее осложнений (ОХ, холедохолитиаза, холангита, острого панкреатита).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий. УЗИ органов брюшной полости – метод выбора в диагностике холецистолитиаза, это безопасный и недорогой метод исследования; диагностическая точность составляет порядка 95%, хотя и зависит от опыта исследователя. Желчные камни выглядят при УЗИ как эхогенные образования с дистальной акустической тенью, смещающиеся при изменении положения тела (при необходимости дифференциации от полипов и опухолей следует проводить исследование пациента в разных положениях - лежа на спине, на левом боку или стоя). УЗИ позволяет оценить размеры, локализацию камней, наличие воспалительных изменений стенки ЖП, расширение протоковой системы. УЗИ также позволяет обнаружить камни в ОЖП, хотя чувствительность этого метода в диагностике холедохолитаза значительно ниже, чем для камней ЖП, и существенно зависит от опыта специалиста. Обнаружение камней в ОЖП и его расширения при трансабдоминальном УЗИ – наилучшие предикторы холедохолитиаза, особенно при сопутствующих признаках механической желтухи и холангита (Приложение Г1). При отсутствии УЗ-данных за расширение ОЖП и наличие камней в его просвете и при нормальных показателях биохимических тестов вероятность холедохолитиаза очень низкая.

• Всем пациентам с наличием в анамнезе приступов билиарной боли и/или признаков холецистита и недостаточной информативности УЗИ органов брюшной полости с целью выявления желчнокаменной болезни рекомендуется проведение магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

• Всем пациентам с наличием в анамнезе приступов билиарной боли и/или признаков холецистита и недостаточной информативности УЗИ органов брюшной полости с целью выявления желчнокаменной болезни наравне с МРХПГ может быть рекомендована эндосонография (эндоУЗИ) панкреатобилиарной зоны.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий. МРХПГ высоко информативна в обнаружении камней размером около 5 мм; эндоУЗИ обладает более высокой чувствительностью в выявлении камней размером <5 мм и сладжа желчи. Оба эти метода высоко информативны в диагностике холедохолитиаза и стриктур желчных протоков (чувствительность составляет 97-98% и 93-95%, соответственно) и одновременно позволяют достаточно точно оценить состояние поджелудочной железы. Недостатками по сравнению с трансабдоминальным УЗИ служат относительная дороговизна, недостаточная доступность этих исследований, инвазивный характер эндоУЗИ, ограничения в проведении МРХПГ у лиц с кардиостимуляторами и металлическими имплантами.

• Всем пациентам с подозрением на ОХ по клиническим данным с целью подтверждения диагноза на первом этапе рекомендуется проведение УЗИ органов брюшной полости (A04.16.001).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий. Признаками ОХ по данным УЗИ служат утолщение стенки ЖП ≥ 4 мм, наличие двойного контура и жидкости в околопузырном пространстве. Поскольку утолщение стенки, двойной контур и наличие перипузырной жидкости может быть обусловлено другими причинами (например, асцитом), наиболее специфичный и надежный признак – ультразвуковой симптом Мерфи (резкой болезненности при надавливании датчиком в точке ЖП на высоте вдоха). Положительная предсказательная ценность выявления ультразвукового симптома Мерфи или утолщения стенки ЖП при наличии желчных камней в диагностике острого холецистита составляет 92-95%.

• Пациентам при нетипичной клинической картиной ОХ, недостаточной информативности УЗИ органов брюшной полости или невозможности его проведения, а также для дифференциальной диагностики заболевания и подозрении на развитие осложнений рекомендуется выполнение компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием (при технической возможности).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий. КТ дает возможность выявить увеличение размеров ЖП, утолщение его стенок, отек субсерозного слоя, утолщение слизистой оболочки с переходом процесса на ткань ложа ЖП, увеличение плотности перипузырной жировой клетчатки (как признак острого воспаления), наличие жидкости в перипузырном пространстве, перипузырный абсцесс, наличие газа в пределах ЖП. Чувствительность КТ для обнаружения осложнений ОХ значительно выше, чем у УЗИ (85% против 68%). КТ и УЗИ являются взаимодополняющими методами оценки состояния ЖП.

Недостатками КТ исследования являются: сложности выявления камней в ЖП, трудности трактовки утолщения стенки ЖП и прилегающей жировой ткани, которые могут быть не связаны с заболеванием ЖП. Следует считаться и с тем, что этот метод исследования сопровождается воздействием ионизирующего излучения на пациента и связан с дополнительными финансовыми расходами.

• Пациентам с ОХ при недостаточной информативности УЗИ органов брюшной полости, а также КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием, с целью дифференциальной диагностики и выявления осложнений заболевания рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости (при технической возможности).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. Метод МРТ играет существенную роль в обнаружении перфорации ЖП, околопузырного абсцесса, холецистоэнтеральных свищей; имеет большое преимущество перед УЗИ и КТ, поскольку обеспечивает конкретную информацию о причинах, степени воспаления, наличия или отсутствия некроза стенки ЖП или абсцесса и других осложнений ОХ. МРТ-признаками острого неосложненного холецистита являются 6 критериев: (а) наличие камней в ЖП, часто локализованных в его шейке или в пузырном протоке; (б) утолщение стенки ЖП (более 3 мм); (в) отек стенки ЖП; (г) увеличение размеров ЖП (диаметр более 40 мм); (д) наличие перипузырной жидкости; (е) наличие жидкости вокруг печени (так называемый "C" знак – небольшое количество жидкости между печенью и правым куполом диафрагмы или брюшной стенкой, отличной от перипузырной жидкости). Обнаружение одного или нескольких из перечисленных критериев МРТ свидетельствует о наличии ОХ с чувствительностью 88% и специфичностью 89%.

• Пациентам с ОХ при выявлении холедохолитиаза с помощью УЗИ органов брюшной полости или других методов и повышении уровня общего билирубина >4 мг/дл (68 мкмоль/л), с целью визуализации протоковой системы при проведении эндоскопической литоэкстракции из ОЖП или эндоскопического назобилиарного дренирования, эндоскопического стентирования рекомендуется проведение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) (A06.14.007 Ретроградная холангиопанкреатография).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. С учетом инвазивного характера и риска осложнений, метод ЭРХПГ может применяться только в ходе планируемого эндоскопического вмешательства, но не в исключительно диагностических целях, хотя чувствительность этого метода в выявлении конкрементов ОЖП высока.

• Всем пациентам с установленным при проведении УЗИ, КТ или МРТ расширением ОЖП и отклонением лабораторных показателей (повышение активности трансаминаз, ЩФ, ГГТ, общего билирубина  >4 мг/дл (68 мкмоль/л))  в отсутствие четкой визуализации камня ОЖП с целью подтверждения или исключения холедохолитиаза рекомендуется проведение МРХПГ или эндоУЗИ панкреато-билиарной зоны (A04.14.003 Эндосонография панкреатобилиарной зоны).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий. ЭндоУЗИ панкреато-билиарной зоны и МРХПГ – методы диагностики, позволяющие с высокой точностью обнаруживать камни ОЖП размером >5 мм. Эти исследования показаны при промежуточной вероятности наличия холедохолитиаза (Приложение Г1). Систематический обзор показал, что чувствительность и специфичность эндоУЗИ составляют 95% и 97% соответственно, эти показатели для МРХПГ – 93% и 96%, соответственно.

• Выполнение пероральной транспапиллярной холангиоскопии с использованием ультратонкого эндоскопа рекомендуется для навигации при выполнении контактной внутрипротоковой литотрипсии (лазерной или электрогидравлической), а также в качестве диагностического метода при подозрении на сочетание холедохолитаза с другой патологией желчных протоков (стриктуры неясной этиологии; биопсия опухолей, первичный склерозирующий холангит и т. п.).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий. Преимущества рутинного применения пероральной транспапиллярной холангиоскопии при холедохолитиазе, в том числе и для контроля эффективности литэкстракции, в сравнении с ЭРХПГ не подтверждены проспективными исследованиями.

Оправдано применение холангиоскопии при контактной литотрипсии крупных конкрементов в качестве навигационной методики, а также для прямой визуализации желчных протоков, взятия биопсии при подозрении на сочетанную билиарную патологию.

2.5. Иные диагностические исследования

• Не требуются.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозное, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

• Всем пациентам с бессимптомным холецистолитиазом лечение и специальное наблюдение не рекомендовано, за исключением случаев, перечисленных в разделе «Хирургическое лечение».

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий. Специальных рандомизированных контролируемых исследований, в которых бы оценивалось преимущество ХЭ перед консервативной терапией или выжидательной тактикой при бессимптомном течении холецистолитиаза не проводилось. Вероятность развития симптомов при выжидательной тактике составляет 0,7-2,5% в год, при этом осложнения – ОХ, острый панкреатит, механическая желтуха, холангит развиваются у 0,1-0,3%. Проведение ХЭ не оказывает существенного влияния на ожидаемую продолжительность жизни, поскольку в этих случаях риск операционного вмешательства уравновешивает возможные преимущества.

При осложненном течении ЖКБ: желчной колике, ОХ, холедохолитиазе с холангитом, механической желтухой, острым билиарным панкреатитом показана госпитализация пациента в хирургический стационар.

При хроническом холецистите лечение может проводиться в амбулаторных условиях.

3.1. Диетотерапия

• Всем пациентам с ЖКБ рекомендовано лечебное питание.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий. Даже при бессимптомном течении ЖКБ из рациона необходимо исключать продукты раздражающего действия на слизистую оболочку – консервы и маринады, алкоголь; газированные напитки, острое, соленое, копченое, овощи, богатые эфирными маслами (редис, редька, репа, лук, чеснок), ограничивают употребление шоколада и выпечки. Следует избегать больших перерывов в приеме пищи. В отношении употребления жиров и яичных желтков придерживаются индивидуального подхода, исходя из переносимости; рекомендуется избегать большого количества жиров. Среди жиров животного происхождения предпочтение отдают сливочному маслу как наиболее легко усваиваемому.

• Пациентам с ОХ или осложненным холедохолитиазом в дооперационном периоде и в день после операции рекомендуется голод. В послеоперационном периоде рекомендуется раннее энтеральное питание с постепенным увеличением частоты и объёма принимаемой жидкости и пищи.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.2. Консервативное лечение

• Всем пациентам с наличием сформированных желчных камней пероральная терапия препаратами урсодезоксихолевой кислоты** (УДХК**) с целью растворения (литолиза) желчных камней не рекомендуется.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий. В мета-анализе показана эффективность препаратов УДХК** в растворении некальцифицированных конкрементов небольшого размера (<10 мм), в подавляющем большинстве случаев являющихся холестериновыми, и при условии сохраненной сократительной функции ЖП (при приеме УДХК** на протяжении более 6 мес. камни удалось растворились у 63% пациентов). Однако показано, что лечение УДХК** не снижает частоту появления симптомов и осложнений ЖКБ, кроме того, отмечается высокий риск рецидива камнеобразования (25-64% по истечении 5 лет и 49-80% – по истечении 10 лет). В большинстве случаев рецидивирующие камни сопровождаются клиническими проявлениями; в среднем в течение 3 лет трети больных требуется ХЭ. После лечения УДХК** через 3 месяца только у 26% больных отсутствовали колики (у 33% в группе плацебо).

Частота развития осложнений ЖКБ после завершения курса терапии составила 2% в год, что сравнимо с популяцией пациентов, не получавших УДХК**.

При осложненном течении ЖКБ лечение УДХК** не может рассматриваться как альтернатива ХЭ, показанной таким пациентам.

• Экстракорпоральная ударноволновая литоторипсия не рекомендуется для лечения пациентов с холецистолитиазом.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий. Рандомизированные контролируемые и когортные исследования и систематические обзоры показали, что эффективность экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии в лечении ЖКБ недостаточно велика; даже при тщательном отборе пациентов удается устранить камни примерно в половине случаев. Наблюдаются рецидивы камнеобразования с появлением клинических симптомов, так что примерно трети пациентов по истечении ближайших 3 лет проводится ХЭ. Результаты исследований, в которых оценивалась частота появления билиарной боли и атак панкреатита после данного вмешательства, противоречивы.

• Всем пациентам с приступом желчной колики в отсутствие противопоказаний рекомендовано назначение нестероидного противовоспалительного препарата (код АТК М01А нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты до разрешения симптомов.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

• Всем пациентам с приступом желчной колики в дополнение рекомендовано назначение спазмолитиков в отсутствие противопоказаний (код АТХ А03А, А03В) до разрешения симптомов.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий. Среди спазмолитиков (код АТХ А03А, А03В) могут применяться различные препараты с быстрым началом действия, в частности, гиосцина бутилбромид (в стандартных дозах внутрь, внутривенно, в суппозиториях), платифиллин** (в стандартных дозах подкожно), дротаверин** (в стандартных дозах внутримышечно, внутривенно), мебеверин** (внутрь). Назначение спазмолитиков способствует облегчению боли и, вероятно, способствует снижению риска развития ОХ. Дополнительное назначение нестероидного противовоспалительного препарата позволяет достичь более эффективного обезболивания и, как показали результаты рандомизированных контролируемых исследований, снижает риск развития ОХ. Такое лечение улучшает переносимость ранней ХЭ (проведенной в ближайшие 24 ч от начала колики). В клинических исследованиях с хорошим эффектом применялись диклофенак** (75 мг внутримышечно), кетопрофен** (200 мг внутривенно), индометацин (50 мг в суппозиториях). При применении нестероидных противовоспалительных препаратов необходимо учитывать опасность нарушения функции почек и других негативных эффектов.

• Всем пациентам с наличием диспепсических явлений, сопутствующих ЖКБ рекомендовано применять спазмолитики (АТХ A03Е, A05AX, A03AA, A03BB), прокинетики-антагонисты периферических дофаминовых рецепторов (АТХ A03FA), пеногасители (АТХ A03AX).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий. Препараты указанных классов могут способствовать нормализации моторики желудка, начальных отделов тонкой кишки и уменьшению газообразования. Целесообразно применять спазмолитики (АТХ A03Е – спазмолитики и холинолитики в комбинации с другими препаратами, A05AX – Препараты для лечения заболеваний желчевыводящих путей другие, A03AA – Синтетические антихолинергические средства, эфиры с третичной аминогруппой, A03BB – Полусинтетические алкалоиды белладонны, четвертичные аммониевые соединения) с наиболее селективным действием на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта и желчных путей – гимекромон (внутрь «по требованию» 200-400 мг внутрь при дискомфортных ощущениях, либо курсами по 200-400 мг 3 раза в день за полчаса до еды в течение 14 дней), мебеверин** (внутрь по 200 мг 2 раза в день курсами 10-30 дней), тримебутин (внутрь по 200 мг 3 раза в день курсами по 1 мес.), гиосцина бутилбромид (по 10-20 мг внутрь или в суппозиториях 3 раза в день курсами 10-30 дней). При преобладании симптомов замедленного опорожнения желудка целесообразно назначение прокинетиков (АТХ A03FA Стимуляторы моторики ЖКТ) – домперидона (по 10 мг 3 раза в день до еды до 7 дней), итоприд (по 50 мг 3 раза в день до еды 1 месяц и более). При наклонности к метеоризму могут применяться пеногасители (АТХ A03AX Другие препараты для функциональных желудочно-кишечных расстройств) – симетикон, гвайзулен в комбинации с диметиконом (гвайазулен+диметикон) в стандартных дозах внутрь, комбинация алверин+симетикон («по требованию» 1 табл. внутрь при дискомфортных ощущениях и вздутии, либо курсовое лечение по 1 табл. 2-3 раза в день до еды в течение 14-30 дней).

• Пациентам с ОХ и осложненными формами холедохолитиаза с целью купирования боли рекомендуется назначение спазмолитиков (АТХ Папаверин и его производные) парентерально до момента разрешения симптомов или проведения ранней ХЭ.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

• Пациентам с ОХ и осложненными формами холедохолитиаза рекомендуется инфузионная терапия с целью коррекции метаболических нарушений (B05BB Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий. Начальное лечение ОХ и осложненного холедохолитиаза осуществляют с помощью инфузионной терапии (АТХ Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс), с мониторингом артериального давления, пульса и темпа диуреза. Следует считаться с тем, что при консервативном лечении ОХ клинические проявления заболевания стихают примерно у 50% пациентов, тогда как у остальных заболевание либо прогрессирует, либо длительно сохраняются симптомы воспаления, что затягивает сроки выздоровления.

Весь комплекс терапии тяжёлых форм ОХ и осложненного холедохолитиаза лучше осуществлять в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с мониторингом основных гемодинамических показателей: сердечного выброса, темпа диуреза, артериального и центрального венозного давления, температуры тела и др. показателей. Для инфузионной терапии могут быть использованы кристаллоидные плазмозаменители (B05BB Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс).

Контрольными показателями эффективности проводимого в ОРИТ лечения являются: ЦВД на уровне от 8 до 12 мм рт.ст., среднее АД – более 65 мм рт.ст., сатурация венозной крови – более 70%, темп диуреза – более 0,5 мл/кг/ч. Вазопрессоры показаны при сохраняющейся гипотонии, несмотря на проводимую адекватную инфузионную терапию.

Лечение осуществляется на фоне коррекции коморбидных заболеваний, для чего привлекаются профильные специалисты.

• Пациентам с легким течением ОХ (Grade 1 согласно TG13/18) назначение антибактериальных препаратов системного действия не рекомендуется.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий. Тем не менее, назначение антибактериальных препаратов системного действия даже при легкой степени тяжести ОХ способствует более благоприятному течению заболевания.

• Пациентам с ОХ среднетяжелого и тяжелого течения (Grade II-III согласно TG13/18) с целью предотвращения прогрессирования воспаления и развития осложнений рекомендуется назначение антибактериальных препаратов системного действия.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий. Пациентам с ОХ при назначении антибактериальных препаратов системного действия рекомендуется отдавать предпочтение препаратам с хорошей проникающей способностью в желчевыводящие пути.

При II-III степени тяжести воспалительного процесса (TG 13/18) целесообразно назначение терапии на основе комбинации пенициллинов (J01C, J01D), включая комбинации с ингибиторами беталактамаз (пиперациллин+тазобактам), цефалоспоринов 3-его или 4-ого поколения (цефепим**, цефтазидим** (возможно, в сочетании с метронидазолом**); карбапанемов (имипенем+циластатин**, меропенем**, дорипенем); монобактамов (азтреонам, возможно - в сочетании с метронидазолом**) фторхинолонов (J01MA) (ципрофлоксацин**, левофлоксацин**, моксифлоксацин** (возможно - в сочетании с метронидазолом** J01XD01).

При I и II степени (TG 13/18) тяжести ОХ антибиотикотерапия может завершаться в течение 24 ч после ХЭ. При осложненном течении продолжительность антибиотикотерапии продлевается до 4-7 дней после ликвидации очага инфекции и устранения нарушений желчеоттока.

Если же при микробиологическом исследовании крови выявлены грамположительные микроорганизмы (Enterococcus spp., Streptococcus spp.), продолжительность антибиотикотерапии после ликвидации очага инфекции должна составлять не менее 14 дней.

• Пациентам с холедохолитиазом, осложненным холангитом рекомендуется проведение антибактериальной терапии с целью купирования воспалительного процесса.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий. При выборе антибиотиков рекомендуется учитывать их фармакокинетику и фармакодинамику, билиарное проникновение, функцию почек и печени, данные локального микробиологического мониторинга, а также наличие аллергии и других нежелательных явлений. Эмпирическая антибактериальная терапия проводится до тех пор, пока не будут получены результаты бактериологического исследования жидких сред организма и результатов чувствительности бактерий к антибиотикам после этого, терапия должна быть скорректирована с использованием принципа деэскалации.

В качестве эмпирической антибактериальной терапии показано использование следующих групп препаратов:

• Группа пенициллинов¹: Пиперациллин + Тазобактам (при Grade II и III (TG 13/18), а также при инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи (ИСМП);

• Цефалоспорины 1-2 поколения: Цефазолин**², Цефокситин (при Grade I (TG 13/18);

• Цефалоспорины 3 поколения: Цефтриаксон** ± Метронидазол**, Цефотаксим** ± Метронидазол** (при Grade I (TG 13/18), Цефтазидим** ± Метронидазол** (при Grade II и III (TG 13/18), а также при ИСМП) или Цефоперазон+сульбактам** (при Grade II (TG 13/18));

• Цефалоспорины 4 поколения: Цефепим** (при Grade III (TG 13/18), а также при ИСМП);

• Карбапенемы: Эртапенем** (при Grade I-III (TG 13/18), а также при ИСМП), Имипенем+циластатин**, Меропенем**, Дорипенем (при Grade III (TG 13/18), а также при ИСМП);

• Монобактамы: Азтреонам ± Метронидазол** (при Grade III (TG 13/18), а также при ИСМП);

• Фторхинолоны³: Ципрофлоксацин** ± Метронидазол**, Левофлоксацин** ± Метронидазол**, Моксифлоксацин** (при Grade I-II (TG 13/18));

• Ванкомицин** (инфекция, вызванная Enterococcus spp. при Grade III (TG 13/18) или ИСМП).

¹ Ампициллин-сульбактам не рекомендуется при уровне устойчивости более 20%.

² Для назначения необходимы данные локального микробиологического мониторинга.

³ Назначаются при известной чувствительности или при аллергии на бета-лактамные антибиотики.

Антибактериальная терапия у пациентов с септическим шоком должна быть начата в течение 1 часа от момента диагностики, в остальных случаях – в течение 6 часов от момента диагностики острого холангита.

Рекомендованные сроки проведения антибактериальной терапии после достижения контроля за очагом инфекции у пациентов с острым холангитом составляют 4-7 дней. При верифицированной бактериемии с грамм-положительной кокковой инфекцией длительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 2 недель.

3.3. Хирургическое лечение

• Всем пациентам с осложнениями ЖКБ рекомендуется хирургическое лечение.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий. Выбор типа хирургического вмешательства и его сроки определяются в зависимости от характера осложнений.

• При перенесенной желчной колике рекомендована ХЭ (A16.14.009 Холецистэктомия, A16.14.009.002 Холецистэктомия лапароскопическая) в плановом порядке или в возможно более ранние сроки после купирования приступа колики, с целью профилактики атак ОХ.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий. Риск перехода желчной колики в ОХ достигает 10%. Кроме того, после перенесенного эпизода колики уже в течение ближайшего года достаточно высока частота рецидивов колики (20-50%), развития ОХ, острого обструктивного панкреатита, механической желтухи и холангита (0,5-3%). При последующих коликах растет риск развития осложненных форм ОХ. Ранняя лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) позволяет избежать развития осложнений, которые наблюдаются в период ожидания плановой ХЭ. Ни один из методов консервативной терапии (ударноволновая литотрипсия, назначение УДХК**) не оказывает достоверного влияния на снижение риска развития желчной колики и ОХ.

• Всем пациентам с риском развития рака желчного пузыря на фоне ЖКБ рекомендуется проведение плановой профилактической ХЭ с целью предотвращения данного заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий. Риск развития рака желчного пузыря повышен в перечисленных группах пациентов: в возрасте старше 50 лет при размере камней ≥3 см, с давностью анамнеза ЖКБ >20 лет; с гиалинизирующим холециститом, очаговой или диффузной кальцинацией ЖП («фарфоровая трансформация ЖП»); с наличием полипоидных образований ЖП размером ≥8 мм; с аденомами ЖП; при наличии камней у лиц с отягощенной наследственностью по раку ЖП (рак ЖП у родственников 1 степени родства); с наследственным неполипозным колоректальным раком.