Закрытая травма груди

ID:

982_1

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

S20, S22.2, S22.3, S22.4, S22.5, S23.4, S25, S26, S27, S28.0, S29

Возрастная категория:

Дети

Год утверждения:

2025

Пересмотр не позднее:

2027

Дата размещения КР:

16.12.2025

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Ассоциация травматологов-ортопедов России, Общероссийская общественная организация "Российская ассоциация детских хирургов"

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

АД – артериальной давление

ДТП – дорожно-транспортное происшествие

ДЗМ – департамент здравоохранения города Москвы

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертование

ЗТГ – закрытая травмы груди

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

СКТ – спиральная компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ОДН – острая дыхательная недостаточность

ОРДС – острый респираторный дистресс синдром

ОПЛ – острое повреждение легких

ТБС – трахеобронхоскопия

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЧД – частота дыхательных движений

ЧМТ – черепно-мозговая травма

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия

ЭКГ – электрокардиограмма

AAST – American Association for the Surgery оf Trauma 

AIS – Abbreviated Injury Scale

ATLS – Advanced Trauma Life Support

ISS – Injury Severity Score

OIS – Organ Injury Scale

SpO2 – сатурация гемоглобина кислородом

еFAST – Еxtended Focused Abdominal Sonography for Trauma

Термины и определения

Аускультация (от лат. auscultatio – выслушивание) – это физикальный метод медицинской диагностики, заключающийся в выслушивании звуков, которые образуются при работе внутренних органов, а также прослушивании перистальтических шумов в кишечнике

«Безопасный треугольник» – это область, ограниченная спереди латеральным краем большой грудной мышцы, сзади передним краем широчайшей мышцы спины, а снизу горизонтальной линией на уровне сосков

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости вследствие повреждения грудной стенки и/или органов и сосудов грудной полости, вызывающее частичное или тотальное коллабирование легкого.

Гемоторакс свернувшийся – скопление в плевральной полости свертков крови

Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов

Кататравма – травма, полученная при падении с большой высоты (3 человеческих роста)

Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата

Крепитация – характерный хрустящий (потрескивающий) звук при пальпации или аускультации

Критерии оценки качества медицинской помощи – показатели, которые применяются для характеристики и положительных, и отрицательных сторон медицинской деятельности, отдельных ее этапов, разделов и направлений и по которым оценивается качество медицинской помощи больным с определенным заболеванием или состоянием (группой заболеваний, состояний)

Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования

Механизм травмы – непосредственная причина возникновения повреждения организма: ДТП, падение, кататравма, удар тупым предметом, ранение острым предметом, ожог и т.д.

Осложнения травм – патологические процессы, обусловленные травмой, но имеющие собственные этиопатогенетические и клинические характеристики

Пальпация – это метод физикального обследования, при котором врач ощупывает различные участки тела пациента с помощью пальцев и ладоней для получения информации об их состоянии

Парадоксальный пульс – ослабление пульса во время вдоха

Парадоксальное дыхание – при патологической подвижности грудной клетки сегмент стенки грудной клетки (реберное окно, реберный клапан) движется парадоксально, то есть в направлении, противоположном остальной части  (наружу во время выдоха и внутрь во время вдоха)

Перкуссия (от лат. percussio – простукивание) – это физикальный метод обследования, основанный на простукивании определенных участков тела и анализе полученных звуков

Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости вследствие повреждения бронхиального древа и/или легочной ткани, вызывающее частичное или тотальное коллабирование легкого.

Политравма (рolitrauma) – несколько тяжелых повреждений (множественные, сочетанные, комбинированные) с развитием шока и нарушением жизненно важных функций организма, при которых пострадавшие требуют немедленного оказания реанимационной и многопрофильной специализированной хирургической помощи

Последствия травм – это патологические процессы, возникающие в результате травмы и связанные с ней причинно-следственными отношениями

Подкожная эмфизема – скопление воздуха под кожей

Пневмомедиастинум – скопление воздуха в средостении

Проба Рувиллуа-Грегуара – если полученная из плевральной полости кровь сворачивается – то кровотечение продолжается, если кровь не сворачивается – кровотечение остановилось

Сепсис – патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую), приводящая к остро возникающей органной дисфункции и недостаточности

Синдром – совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.

Симптом Хаммана – хрустящий или щелкающий звук при аускультации над областью сердца, совпадающий с сердечными сокращениями

Состояние – изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и/или физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи

Травма – повреждение, под которым понимают нарушение анатомической целостности или физиологических функций органов и тканей тела человека, возникающее в результате внешнего воздействия (механического, термического, химического и т.д.). Термины «травма» и «повреждение» являются синонимами.

Историческое происхождение термина «травма» от древнегреческого τραῦμα (рана) определяет физическое повреждение организма человека. На современном этапе термин «травма» включает два компонента: 1) анатомо-морфологический – повреждение тканей и органов, что определяет тяжесть травмы; 2) функциональный – в результате нарушения или утраты функции органы или системы в совокупности с адаптационным ответом организма, определяющий тяжесть состояния пострадавшего

Травма изолированная – травма одного внутреннего органа в пределах одной анатомической области или одного функционального сегмента опорно-двигательного аппарата

Травма множественная – одномоментное повреждение нескольких органов одной анатомической области или двух или более функциональных сегментов опорно-двигательного аппарата

Травма открытая – повреждение с нарушением целостности кожных покровов или слизистых оболочек

Травма закрытая – повреждение без нарушения целостности кожных покровов или слизистых оболочек

Травма сочетанная – одновременное повреждение двух и более анатомических областей тела или функциональных сегментов опорно-двигательного аппарата одним травмирующим агентом

Травматизм – совокупность травм, возникших в определенной группе населения за определенный отрезок времени. Травматизм – часть общей заболеваемости населения

Травматизм детский – совокупность травм, возникших у детей различных возрастных групп. Показатель рассчитывают на определенное число (обычно на 1000) человек детского населения

Тяжесть травмы – степень морфологического повреждения органов и тканей организма, определяющая нарушение их функции и прогноз исхода травмы

Травма груди – повреждение тканей, органов и анатомических структур груди, которое возникает в результате внешних механических, термических, электрических, химических или иных воздействий

Триада Бека – гипотензия, приглушенные тоны сердца, вздутие шейных вен

Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным

Ушиб – повреждение мягких тканей вследствие действия травмирующего агента, не сопровождающееся образованием ран

Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний

Хирургическое лечение – метод лечения заболеваний путем разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции

Хилоторакс (травматический) – скопление хилуса в полости плевры, возникающее в результате надрыва или разрыва грудного протока либо впадающих в него крупных лимфатических стволов грудной полости

Шок – это состояние гипоперфузии тканей и органов с последующей клеточной и органной дисфункцией вплоть до смерти пациента

Шок септический – наиболее тяжелый вариант течения сепсиса, характеризующийся выраженными циркуляторными, клеточными, метаболическими нарушениями

Шок обструктивный – характеризуется снижением сердечного выброса из-за физического препятствия кровотоку и встречается при напряженном пневмотораксе, синдроме повышенного внутрибрюшного давления, тромбоэмболии легочной артерии, острой легочной гипертензии и т.д.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Закрытая травма груди (ЗТГ) – повреждение тканей, органов и анатомических структур груди, которое возникает в результате внешних механических, термических, электрических, химических или иных воздействий без нарушения целости кожных покровов.

Выделяются изолированные и множественные травмы груди. Изолированной называется травма груди, при которой имеется одно повреждение. Множественной называется травма, при которой имеется несколько повреждений в пределах анатомической области грудь. Одновременное повреждение груди с другими анатомическими областями тела (голова, шея, лицо, живот, таз, позвоночник, конечности) определяется как сочетанная травма груди. Комбинированные повреждения возникают вследствие воздействия нескольких этиологически разнородных травмирующих факторов (механических, термических, химических, лучевых).

В рамках настоящей клинической рекомендации будут рассмотрены:

Ушиб грудной клетки – поверхностное повреждение грудной стенки без нарушения целостности кожных покровов. Клинически к поверхностным травмам груди примыкают ушиб молочной железы, растяжение и перенапряжение связочного аппарата ребер и грудины, подкожные повреждения мышц и сухожилий передней и задней грудной стенки

Перелом ребра – нарушение целостности костной или хрящевой части ребра.

Множественные переломы ребер – нарушение целостности костной или хрящевой части двух и более ребер.

Флотирующие переломы ребер (окончатые, створчатые, реберный клапан, западающая грудная клетка, патологически подвижная грудная клетка) – это переломы, при которых фрагменты нескольких ребер оказываются несоединенными с костным каркасом грудной клетки («реберное окно» или «реберная створка») и парадоксальным образом участвуют в дыхательных движениях грудной клетки: западают при вдохе и выбухают при выдохе.

Перелом грудины – нарушение целостности костной ткани грудины.

Пневмоторакс (травматический) – скопление воздуха в плевральной полости вследствие травматического повреждения бронхиального древа и/или легочной ткани, вызывающее частичное или тотальное коллабирование легкого.

Гемоторакс (травматический) – скопление крови в плевральной полости вследствие травматического повреждения грудной стенки и/или органов и сосудов грудной полости, вызывающее частичное или тотальное коллабирование легкого.

Гемопневмоторакс – скопление крови и воздуха в плевральной полости.

Пневмомедиастинум – скопление воздуха в средостении.

Ушиб легких – повреждение легких с альвеолярным кровотечением, которое обычно возникает в результате тупой травмы груди без разрыва паренхимы легкого.

Разрыв легкого – нарушение целостности паренхиматозной ткани легкого.

Разрывы грудного отдела трахеи и крупных бронхов – нарушение целостности грудного отдела трахеобронхиального дерева. Разрывы трахеи и бронхов относятся к наиболее тяжелым видам травмы грудной клетки с частым летальным исходом.

Травма кровеносных (крупных) сосудов груди – повреждения грудной аорты и ее ветвей (плечеголовного ствола, левой подключичной и сонной артерий), верхней и внутригрудного отдела нижней полой вен, безымянной, непарной и подключичных вен, которые в острой ситуации проявляются профузным внутриплевральным кровотечением, напряженной гематомой средостения и/или тампонадой сердца.

Травма сердца – повреждение сердечных структур (миокарда, эндокарда, эпикарда, папиллярных мышц, хорд, фиброзного кольца и створок клапанов) от легкого ушиба до явного отрыва/разрыва, что проявляется нарушениями деятельности сердечно-сосудистой системы от умеренной гемодинамической нестабильности до кардиогенного шока и асистолии.

Травма диафрагмы – разрыв (нарушение целостности на всю толщину диафрагмы) в мышечной и/или сухожильной ее части без повреждения целостности грудной или брюшной стенок, с повреждением органов брюшной и грудной полости или без них.

Травма грудного лимфатического протока – нарушение целости стенки грудного лимфатического протока или его крупных ветвей и коллатералей, обусловленное воздействием внешних факторов.

Хилоторакс (травматический) – скопление хилуса в полости плевры, возникающее в результате травмы (надрыва или разрыва) грудного протока, либо впадающих в него крупных лимфатических стволов грудной полости.

Травма пищевода – нарушение целости стенки пищевода в грудном отделе, обусловленное воздействием внешних факторов.

Травма тимуса – повреждение вилочковой железы вследствие воздействия внешних факторов.

Анатомо-физиологические особенности детского возраста

Кожа груди у новорождённого и детей раннего возраста необычайно нежная. Эпидермис, базальная мембрана тонкие, дерма содержит коллагеновые волокна, количество которых увеличивается с возрастом. Эластические волокна появляются только после 6 лет. Подкожная жировая клетчатка хорошо выражена, особенно в передних отделах, соединительно-тканные перегородки не развиты. Собственная фасция груди у новорождённых очень тонкая, межфасциальные пространства выражены слабо и содержат незначительное количество рыхлой клетчатки. Межрёберные мышцы у детей раннего возраста слабо дифференцированы, мышечные волокна тонкие, близко прилегают друг к другу, их пучки разделены небольшим слоем волокнистой клетчатки. Межрёберный сосудисто-нервный пучок располагается ближе к нижнему краю внутренней поверхности ребра. По мере развития рёберного каркаса сосудисто-нервный пучок все более прикрывается ребром и к 12-15 годам занимает место в рёберной борозде. Внутригрудная фасция у маленьких детей выражена слабо и соединена с париетальной плеврой. После 5 лет зоны прикрепления плевры и внутригрудной фасции к рёбрам примерно такие же, как и у взрослых. Как и вся система органов дыхания, грудная клетка более интенсивно развивается в течение первых 3 лет жизни ребёнка. В последующем рост несколько замедляется и вновь усиливается в период полового созревания. У детей первого года жизни имеется характерная особенность рёбер, в большей мере нижних, углы между ними и позвоночником приближаются к прямым, межрёберные промежутки относительно широкие. Форма верхней апертуры овальная, вытянутая вперёд, и только к 3-6 месяцам она становиться круглой. После первого года начинают сглаживаться рёберно-хрящевые углы, и грудная клетка приобретает характерную конусовидную форму. К 12-13 годам формирование грудной клетки завершается. Ядра окостенения в головках и бугорках верхних десяти пар рёбер появляются в 5-6 лет, при этом их слияние происходит к 18-20 годам. У детей до 2 лет рёбра состоят из губчатого вещества, впоследствии компактное вещество развивается с середины, и только к 20 годам завершается их окостенение. У детей до 3-5 лет надкостница рёбер толстая и рыхлая, поднадкостничный слой хорошо выражен. Грудина формируется и развивается позже всех других костей скелета. В мечевидном отростке ядро окостенения появляется в 6-12 лет. Тело грудины имеет множество парных ядер окостенения, которые сливаются очень медленно, и этот процесс может заканчиваться к 30 годам. У детей первых месяцев жизни трахея имеет воронкообразную форму и располагается относительно выше, затем постепенно принимает форму конуса, а после 25 лет – цилиндрическую форму. Топографическая анатомия дыхательного дерева у новорождённых и детей раннего возраста также особая: трахея у грудных детей начинается на уровне IV шейного позвонка, а её бифуркация проецируется на тела II-III грудных позвонков, затем постепенно наблюдается опускание. Связки трахеи не выражены, околотрахеальная клетчатка рыхлая, с небольшими жировыми скоплениями, вследствие чего орган легко смещается на всем протяжении. В отличие от взрослых, хрящевая часть передней стенки, состоящей из трахеальных колец, меньше, чем задняя стенка, состоящая из соединительной мембраны. Слизистая оболочка трахеи выстлана очень нежным однослойным эпителием и богата кровеносными сосудами и клеточными элементами. При воспалительных процессах быстро отекает, что приводит к асфиксии. У новорождённых количество слизистых желёз мало́, что обусловливает относительную сухость слизистой оболочки трахеи. Как и у взрослых, правый главный бронх шире и отходит от трахеи под более тупым углом, чем левый, и является как бы непосредственным продолжением трахеи. С возрастом правый главный бронх растёт быстрее, чем левый. Наиболее интенсивный рост длины бронхов происходит в первые 3 месяца жизни ребёнка и в период полового созревания. Слизистая оболочка бронхов аналогична таковой в трахее. Развитие отдельных долей лёгких идёт неравномерно. Верхняя и средняя доли правого лёгкого почти одинаковы по размерам, а нижняя доля больше суммы размеров верхней и средней долей. В левом лёгком обе доли почти одинаковы по величине. Приблизительно к 2 годам соотношения размеров долей становятся такими же, как у взрослых. Междолевые щели у детей раннего возраста выражены слабо, и нередко средняя доля правого лёгкого почти сливается с верхней, чего не наблюдается у взрослых. Лёгкие у детей более полнокровны и менее воздушны за счёт бо́льшего количества кровеносных и лимфатических сосудов. Этим и объясняется выраженная склонность детей к развитию ателектазов лёгких, пневмонии и гипостатических явлений. Кроме этого, отмечено слабое развитие ретикулярных и почти полное отсутствие эластических волокон, что объясняет бо́льшую склонность лёгочной ткани к разрывам. С возрастом происходит её утолщение, увеличивается прочность фиксации листков друг к другу. Висцеральная плевра плотно сращена с лёгкими, образуя перегородки, отделяющие лёгочные дольки друг от друга. Средостение у новорождённых относительно велико – занимает половину грудной полости, с возрастом оно уменьшается и занимает треть всего объёма. Клетчатка средостения в раннем детском возрасте практически отсутствует. По мере взросления ребёнка клетчатка средостения значительно нарастает и сообщается с клетчаткой шеи и забрюшинного пространства. В верхнем отделе переднего средостения у новорождённых и грудных детей находится вилочковая железа или тимус. К 3-5 годам начинается жировое перерождение ткани тимуса с уменьшением её размеров. Форма перикарда у новорождённых и грудных детей шарообразная, соответствует округлым очертаниям сердца. Позже он приобретает конусовидную конфигурацию. Пищевод окружён клетчаткой, которая в первые годы жизни ребёнка рыхлая, с незначительным количеством жировой ткани. В этом возрасте пищевод слегка сжат в переднезаднем направлении с конусовидным расширением к кардиальному отделу желудка. Слизистая оболочка и подслизистый слой пищевода богаты кровеносными сосудами и клеточными элементами, мышечные слои (круговой и продольный) выражены слабо. К 2-3 годам появляется отчётливая складчатость слизистой оболочки, заметно утолщаются эпителиальный и мышечный слои (особенно круговой), в нижних отделах пищевода появляются трубчатые железы. Отличительной возрастной особенностью диафрагмы является значительное преобладание у ребёнка мышечной части над сухожильной. У новорождённых и грудных детей обычно хорошо выражены грудинно-рёберные и пояснично-рёберные треугольники, именуемые соответственно щелью Ларрея и треугольной щелью Богдалека. У большинства детей в грудинно-рёберном отделе диафрагмы наблюдаются своеобразные дефекты треугольной формы, где серозные оболочки брюшной и грудной полостей разделены лишь тонким слоем рыхлой клетчатки и соприкасаются между собой, что является предрасполагающим моментом в возникновении диафрагмальных грыж, в том числе и травматических. До 3 лет у детей отмечается диафрагмальный тип дыхания.

Особенности травмы груди у детей

Грудная клетка у детей более податлива благодаря высокой эластичности костей и большому количеству хрящевой ткани, внутренние органы расположены ближе к поверхности грудной стенки из-за меньшего содержания жировой ткани вследствие чего при тяжелой травме достаточно часто происходит повреждение внутренних органов без повреждения костей (в отличие от взрослых), что объясняет высокую летальность. Костный каркас принимает на себя всю силу и передает ударную волну на внутренние органы. В связи с относительно малыми размерами грудной клетки травма груди у детей часто сочетанная.

Костная ткань у детей содержит меньше минеральных веществ (кальция, фосфора, меди, фтора), чем у взрослых, в связи с чем кости являются более гибкими и реже ломаются. За счет гибкости и эластичности, а также наличия толстой и рыхлой надкостницы переломы ребер у детей, как правило, бывают поднадкостничными.

Дети также более склонны к развитию гипоксии, так как у них более низкое соотношение функционального остаточного объема к общему объему легких и более высокая скорость потребления кислорода тканями. У детей раннего возраста плевра чрезвычайно тонкая, поэтому при односторонних её разрывах может развиваться двусторонний пневмоторакс. Медиастинум у детей более подвижен, что позволяет пневмотораксу быстро развиваться в напряженный пневмоторакс и обструктивный шок. Хотя этот эффект похож на гиповолемический шок, наблюдаемый у взрослых, он более выражен у детей и может вызвать резкие изменения в жизненных показателях. Дети с травмой груди имеют более высокие баллы тяжести травмы при политравме. Ткани гортани и трахеи очень эластичные, в связи с чем у маленьких детей почти никогда не наблюдают их разрывы. В то же время даже небольшое сдавление извне, в том числе за счет смещения средостения, обусловливает стенотические явления. Правый бронх у детей, так же как у взрослых, шире, что объясняет более частое попадание инородных тел в просвет правого бронха.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Существует четыре механизма закрытой травмы груди: прямые удары по груди; сдавление грудной клетки, травмы ускорения/замедления, повреждение взрывной волной. В подавляющем числе случаев дети получают травму груди в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП) и кататравмы. При ДТП дети получают травму груди и как пассажиры, в том числе, ремнем безопасности, и как пешеходы. У детей закрытые травмы груди составляют более 90%.

Основная опасность травм груди связана с нарушением дыхания и кровообращения. Дыхание может быть нарушено в связи с прямой травой легких или дыхательных путей и с изменением механики дыхания. Травмы, при которых непосредственно повреждаются легкие или дыхательные пути, включают ушиб легких и трахеобронхиальные повреждения. В число травм, изменяющих механику дыхания, входят гемоторакс, пневмоторакс и патологическая подвижность грудной клетки. Травма легких, трахеобронхиального дерева, или, в редких случаях, пищевода, может способствовать попаданию воздуха в мягкие ткани грудной клетки и/или шеи (подкожная эмфизема) или средостения (пневмомедиастинум).

Кровообращение может нарушаться в результате кровотечения, нарушения венозного возврата, прямой травмы сердца. Кровотечение с развитием гемоторакса, может быть массивным и приводить  к шоковому состоянию в результате кровопотери. Снижение венозного возврата ухудшает заполнение сердца, в результате чего развивается гипотония. Снижение венозного возврата может произойти по причине повышенного внутригрудного давления при напряженном пневмотораксе, или повышенного внутриперикардиального давления – при  тампонаде сердца. Сердечная недостаточность и/или нарушение проводимости сердца могут происходить по причине тупой травмы сердца, при которой повреждаются миокард или клапаны сердца. В отличие от взрослых дети имеют значительные компенсаторные механизмы: даже массивная кровопотеря (до 40-50% ОЦК) может не иметь явных клинических проявлений вследствие чего гипотония и гипоксия являются поздними клиническими симптомами, которые связаны с летальным исходом

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – жизнеугрожающее состояние, связанное с ухудшением оксигинации и/или вывода углекислого газа. Первичная острая дыхательная недостаточность при травме груди обусловлена нарушением каркасности грудной клетки, пневмотораксом, гемотораксом, или нарушением проходимости дыхательных путей (аспирационный синдром, бронхоспазм, повреждение бронхов, обструкция бронха инородным телом).

Наиболее важную роль в патогенезе острой дыхательной недостаточности играет повышение давления в плевральной полости (вне зависимости от его этиологии) – пневмо-/гемоторакс, пневмомедиастинум, гематома средостения или дислокация органов брюшной полости в плевральную при разрыве диафрагмы. На протяжении всего дыхательного цикла давление в плевральной полости отрицательное: от -2 до -5 см.  водного столба на выдохе и от -25 до -30 см водного столба на вдохе. Это объясняет стремление воздушной смеси и/или крови занять пространство с меньшим давлением как при проникающих, так и при закрытых травмах. При пневмотораксе/гемотораксе этот процесс характеризуется различной степенью коллабирования легкого, снижением жизненной емкости легких и снижением парциального давления кислорода в крови. При напряженном пневмотораксе/массивном гемотораксе положительное давление в плевральной полости на протяжении всего дыхательного цикла приводит к коллапсу легкого, смещению средостения и уменьшению венозного возврата, что в свою очередь приводит к системной гипотензии, нарушению дыхания и сердечной деятельности вплоть до остановки сердца.

Гиперкапническая дыхательная недостаточность возникает при гиповентиляции, увеличении функционального мертвого пространства, увеличении продукции углекислоты. Гипоксическая дыхательная недостаточность развивается при нарушении диффузионной способности альвеол и при шунтировании крови в легких. Вторичная дыхательная недостаточность связана с развившимися после травмы патологическими состояниями сердечно-легочной системы: кардиогенным отеком легких, эмболией легочной артерии, респираторным дистресс-синдромом, тяжелыми пневмониями.

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) – диффузное воспалительное повреждение легких, которое является причиной гипоксической ОДН. Причиной развития ОРДС является внутрилегочное шунтирование крови, что приводит к несоответствию вентиляционно-перфузионного соотношения вследствие заполнения или коллапса альвеол. ОРДС подразделяется на 3 степени тяжести: легкую, среднюю и тяжелую, основанные на нарушениях оксигенации и клинических критериях. Легкая степень тяжести соответствует острому повреждению легких (ОПЛ).

При ОРДС легочное или системное воспаление приводит к высвобождению цитокинов и других медиаторов воспаления. Цитокины активируют действие альвеолярных макрофагов и направляют в легкие нейтрофилы, которые в свою очередь высвобождают лейкотриены, окислители, фактор активации тромбоцитов и протеазы, способствуя повреждению тканей в легких и других органах. Эти вещества повреждают капиллярный эндотелий и альвеолярный эпителий, нарушая барьер между капиллярами и воздушным пространством. Жидкость, белок, продукты распада клеток заполняют воздушное пространство и интерстиций, вызывая разрушение поверхностно активных веществ, коллапс альвеол, вентиляционно-перфузионное несоответствие и легочную гипертензию .

Острая сердечно-легочная недостаточность. При травме груди происходит уменьшение показателей работы сердца из-за уменьшения объема циркулирующей крови при кровотечении, непосредственного действия травмы на сердце (ушиб сердца, гемоперикард), изменения периферического сопротивления сосудов малого круга (гемоторакс, пневмоторакс, внутрилегочная гематома), или сосудов большого круга (нейроэндокринная реакция на боль). Основную роль в развитии острой сердечной недостаточности при травме играет уменьшение венозного возврата при затрудненном оттоке крови из малого круга кровообращения, что ведет к увеличению давления в легочных венах и капиллярах (пассивная легочная гипертензия), а в дальнейшем и в артериолах (активная легочная гипертензия). Это создает условия для пропотевания крови с развитием интерстициального, а затем и альвеолярного отека легких.

Шок – это состояние гипоперфузии тканей и органов с последующей клеточной и органной дисфункцией вплоть до смерти пациента. Опасность шока заключается в уменьшении кровоснабжения жизненно важных тканей. Как только перфузия снижается, и транспортировка кислорода становится недостаточной для аэробного метаболизма, клетки переключаются на анаэробный метаболизм с увеличением синтеза углекислого газа и повышением уровня лактатов в крови. Клеточная функция снижается, и если шок сохраняется, то происходит необратимое повреждение и смерть клетки. При шоке активируются оба каскада: воспаления и свертывания крови. В состоянии тканевой гипоксии эндотелиоциты активируют лейкоциты, которые начинают вырабатывать повреждающие факторы (например, активные формы кислорода, протеолитические ферменты), а также медиаторы воспаления (цитокины, лейкотриены, фактор некроза опухоли), которые повышают проницаемость сосудистой стенки. Некоторые из этих медиаторов связываются с рецепторами клеточной поверхности, что приводит к производству дополнительных цитокинов и оксида азота (NO) – мощного сосудорасширяющего средства. Результатом активации этих каскадов является ДВС с развитием гипокоагуляции. Артериальное давление не всегда низкое на ранних стадиях шока (хотя, в конечном счете, возникает гипотония, если не устранить шок). Аналогично, не у всех пациентов с "низким" артериальным давлением есть шок. Степень и последствия гипотонии различаются в зависимости от адекватности физиологической компенсации. Шок, независимо от его этиологии, в финальной стадии проявляются одинаково. Наблюдается нарушение реологических свойств крови, ее секвестрация в капиллярах, гиповолемия с синдромом «малого выброса», ишемия тканей с фатальными нарушениями метаболизма. В патогенезе развитии шока при травме груди значительную роль играет ноцицептивная импульсация с обширных рецепторных полей париетальной и висцеральной плевры.

При внезапном сдавлении груди (например, при прижатии автомобилем к стене) возникает травматическая асфиксия. В условиях рефлекторного спазма голосовой щели резко повышается внутригрудное давление и наступает затруднение оттока крови по системе верхней полой вены из верхней половины тела в правые отделы сердца. Это приводит к выраженному застою крови в венозной сети головы, шеи и надплечья, сопровождающемуся разрывом капилляров, мелких сосудов и образованием мелкоточечных кровоизлияний в мягких тканях, в том числе в коже и слизистых, субконъюнктивально. Травматическая асфиксия в первые часы и дни после травмы сопровождается развитием тяжелого состояния и острой дыхательной недостаточностью.

Перелом ребер. Различают прямой и непрямой механизмы возникновения перелома ребра. Переломы ребер у детей возникают в результате прямых ударов в область грудной клетки, при падении с большой высоты или на выступающие предметы. Переломы ребер у детей младшего возраста встречаются редко. Количество сломанных ребер зависит как от силы удара, так и от площади травмирующей поверхности. При непрямом механизме (в виде сильного сжатия грудной клетки) перелом рёбер возникает по обе стороны от воздействующей силы. При сильном сжатии образуются множественные двусторонние переломы, осложнённые повреждением внутренних органов. Наиболее часто встречаются переломы VII-X рёбер в боковых отделах (до 75% случаев от всех переломов рёбер). Это связано с тем, что именно здесь грудная клетка имеет наибольшую ширину. Переломы первых 3 ребер характеризуют тяжелую травму с возможным повреждением средостения, неврологическими, сосудистыми и экстраторакальными повреждениями. Переломы первого ребра у детей связаны с тяжелыми сосудистыми повреждениями. При переломах нижних ребер (ниже 8-го) возможны сопутствующие абдоминальные повреждения. У детей в силу возрастных особенностей костно-мышечной системы при нетяжелой травме чаще всего диагностируют переломы кортикальной пластинки ребра по выпуклой поверхности (неполный перелом по типу "зеленой ветки").

Флотирующие переломы ребер. Патологически подвижная грудная клетка – крайне редкая травма у детей вследствие большой эластичности реберного каркаса. При данной травме выявляются переломы двух и более ребер, включая хондрокостальные сочленения, что приводит к нарушению целостности каркаса. Парадоксальное движение грудной клетки приводят к неполному расправлению легкого на стороне повреждения. Примечательно, что на вдохе из-за западения флотирующегося участка внутрилегочное давление воздуха на стороне повреждения выше, а на выдохе из-за выбухания "реберной створки" ниже, чем в легком на здоровой стороне. В связи с этим при дыхании происходит частичное перекачивание воздуха из легкого на пораженной стороне в легкое на здоровой, а при выдохе – наоборот. Такое маятникообразное движение воздуха в легких приводит к увеличению "мертвого" пространства и способствует нарастанию гипоксии. Кроме того, разное давление в здоровой и поврежденной половинах грудной клетки, изменяющееся в процессе дыхания, обусловливает смещение органов средостения (в том числе сердца и крупных сосудов) маятникообразного характера, что также обусловливает развитие сердечно-сосудистых нарушений. Развитие дыхательной недостаточности, связанной с контузией легких и тяжелыми повреждениями средостения требует респираторной поддержки. Опасные для жизни расстройства внешнего дыхания возникают при переломе 6 и более ребер с одной стороны, когда жизненная емкость легких на стороне поражения уменьшается на 30-40%.

Перелом грудины. Для возникновения перелома грудины требуется приложение значительной травмирующей силы, поскольку хрящевая часть ребер играет роль амортизаторов. Перелом грудины является следствием прямого повреждения при тяжелых травмах, в основном, при дорожно-транспортных происшествиях, кататравме или сдавлении грудины тяжелыми предметами. Реже травма грудины становится следствием резкого перерастяжения при форсированном разгибании или сгибании корпуса. Перелом грудины со смещением отломков нередко ведёт к возможным повреждениям органов грудной клетки, таким как повреждение плевры и лёгких с развитием гемоторакса или пневмоторакса. Достаточно частым сопутствующим повреждением при таком переломе бывает ушиб сердца. Особенно распространёнными локализациями переломов являются зона соединения тела и рукоятки грудины, а также область прикрепления IV ребра. Для пациентов детского возраста переломы грудины не характерны, поскольку их грудная клетка очень эластична.

Ушиб легких возникает в результате передачи кинетической энергии грудной стенки паренхиме легких. В результате ушиба в легочной ткани возникают разрывы альвеол с кровоизлияниями и интерстициальным отеком. При этом воспаление и отек легочной паренхимы возникают в первые 24-48 часов после травмы и постепенно приводят к нарушению перфузии/вентиляции в легких, внутрилегочному шунтированию крови, повышению содержания воды в легких, понижению комплаенса легких с развитием ателектазов и инфильтрации легочной ткани. Кроме того, в результате повреждения легочной ткани высвобождается большое количество медиаторов воспаления, что приводит к снижению иммунной резистентности, повышая риск развития пневмонии.

Пневмоторакс при закрытой травме груди развивается при разрыве паренхимы лёгкого или трахеобронхиального дерева, когда возможно поступление воздуха в плевральную полость. При напряженном пневмотораксе воздух скапливается и сдавливает легкое, приводя к смещению средостения, компрессии контралатеральной легкого и повышению внутригрудного давления с уменьшением венозного возврата и развитием шока.

Гемоторакс при закрытой травме груди является следствием разрыва легкого, межреберного сосуда или внутренней грудной артерии. Кровотечение в плевральную полость может возникнуть практически при любом повреждении тканей грудной стенки или внутригрудных структур. Гемоторакс часто сопровождается пневмотораксом (гемопневмоторакс). Объем кровопотери варьирует от минимального до массивного. Массивный гемоторакс определяется как быстрое накопление крови в плевральной полости со смещением средостения в здоровую сторону и развитием шока. Объем кровопотери при массивном гемотораксе, как правило, превышает 30% ОЦК.

Свернувшийся гемоторакс. Кровь, попадающая в плевральную полость, подвергается движению диафрагмы и легкого, что приводит к дефибринированию крови с выпадением фибрина и образованием свертков. В течение нескольких часов после прекращения кровотечения начинается лизис существующих тромбов плевральными ферментами. Однако, когда произошло одномоментное излитие большого количества крови, или вследствие посттравматического нарушения функции париетальной плевры, высокой общей коагуляционной активности крови, повышенной активности коагулирующих факторов в содержимом плевральной полости, обусловленных поступлением тромбопластина из поврежденных тканей, лизис сгустка не недостаточный. Фибрин и скопившиеся в полости плевры свертки крови организуются с последующей адгезией к плевральным листкам. К седьмому дню наблюдается ангиобластическая и фибробластическая пролиферация, что приводит к образованию массивных фиброзных наслоений как вокруг спавшегося легкого, так и на листках измененной париетальной плевры. Исходами свернувшегося гемоторакса являются полная спонтанная резорбция в течение нескольких недель; прогрессирование до фиброторакса и развития ригидного легкого или инфицирование с возникновением эмпиемы плевры. Свернувшийся гемоторакс формируется в течение 1-2 суток после остановки кровотечения в плевральную полость при закрытой травме груди. Образованию свернувшегося гемоторакса способствуют поздняя диагностика и неадекватное дренирование.

Травма дыхательных путей (трахеи, бронхов). Механизм этой травмы обычно связан с переднезадним сжатием грудной стенки, прижатие грудины к позвоночнику приводит к боковому смещению легких и повреждению бронхов или трахеи. Кроме того, может быть, прямая травма трахеи или травма от быстрого повышения внутритрахеального давления при закрытой голосовой щели. Разрывы трахеобронхиального дерева, как правило, локализуются вблизи карины, обычно они затрагивает хрящевую часть в виде разрывов неправильной формы или по окружности трахеи. Чаще встречаются повреждения правого главного бронха. Такие повреждения могут вызвать рефрактерную дыхательную недостаточность или проблемы при поддержании адекватной оксигенации у больных, находящихся на ИВЛ, и почти всегда сопровождаются пневмомедиастинумом и подкожной эмфиземой. Также нередки случаи пневмоторакса с типичным отсутствием расправления легкого и сохранением существенной утечки воздуха после постановки плеврального дренажа. Неполные разрывы могут остаться недиагностированными, вызывая стриктуры и стеноз, когда они остаются незамеченными.

Травма крупных кровеносных сосудов груди. Такие травмы обычно возникают при автодорожных авариях на высокой скорости, наездах автомобиля или падениях с высоты. Механизм травмы заключается в резком сдвиге тканей и сдавлении, особенно артериальных стволов. При разрывах сосудов развивается массивное кровотечение, которое и становится причиной летального исхода либо непосредственно на месте происшествия, либо по пути в больницу. Благоприятные исходы наблюдаются, только если разрыв прикрыт неповрежденной адвентицией. Повреждения крупных сосудов и сердца встречаются редко и происходят у детей реже, чем у взрослых.

Травма аорты. Основным механизмом разрыва аорты при закрытой травме груди является высокоэнергетическая травма (ДТП, кататравма). Как правило, у пациентов имеется повреждение 1-го и/или 2-го ребер. Полный разрыв вызывает быструю смерть в результате кровопотери. Частичный разрыв обычно происходит в области артериальной связки, при этом кровоток сохраняется, обычно благодаря интактному слою адвентиции. Частичные разрывы могут приводить к формированию медиастинальной гематомы. Травма аорты у детей носит казуистический характер.

Травма сердца. Любой механизм, который передает кинетическую энергию, может вызвать повреждение сердца. Наиболее частым вариантом закрытой травмы сердца является контузия сердца – как правило, правого желудочка из-за его проксимального расположения по отношению к передней грудной стенке. Клапанные повреждения обычно захватывают сухожилия хорд и папиллярные мышцы подклапанного аппарата; чаще других повреждается аортальный клапан. Разрывы миокарда являются самым тяжелым видом травмы сердца и могут быть причиной внезапной смерти или сердечной тампонады. Разрывы межжелудочковой перегородки встречаются реже. Разрывы клапанов и межжелудочковой перегородки могут вызвать острую сердечную недостаточность.

Ушиб сердца. Ушиб сердца часто является следствием перелома грудины, но может быть и без повреждения костного скелета груди. Механическое воздействие на грудную клетку вызывает кровоизлияние в миокард, под эпикард или под эндокард. Величина кровоизлияния в миокард зависит от степени наполнения камер сердца кровью в момент травмы. Гидравлическое действие в систолу вызывает более тяжелое повреждение сердца, чем в диастолу. Возможны разрывы и размозжения мышечных волокон, кровотечения из поврежденных сосудов и формирование тампонады. В результате кровоизлияния в миокард может произойти сдавление коронарного сосуда и развитие инфаркта миокарда. Последний может возникнуть и в случае образования тромба на поврежденной интиме коронарной артерии.

Тампонада сердца при травме груди развивается при накоплении крови в перикарде, что приводит к нарушению наполнения сердца кровью, снижает сердечный выброс и может привести к развитию шока и смерти. При быстром накоплении жидкости, как это происходит при травматическом кровотечении, объем крови менее 150 мл может стать причиной тампонады. Тампонада сердца наиболее часто развивается при проникающих ранениях сердца. Тампонада при закрытой травме груди связана с разрывом камеры сердца, который обычно является летальным. Тампонада сердца у детей является казуистикой.

Разрыв диафрагмы. Механизм разрыва диафрагмы связан с градиентом давления между плевральной и брюшной полостями. Наиболее часто разрыв диафрагмы происходит в результате автомобильных аварий и кататравмы. Исключительной особенностью торакоабдоминальных ранений является повреждение диафрагмы. В зависимости от повреждающего фактора могут встречаться единичные или множественные разрывы, точечные, небольшие щелевидной или овальной формы и значительные с разорванными краями. Нередко наблюдается выпадение органов брюшной полости в грудную клетку. Именно ранение диафрагмы усугубляет развитие общих патогенетических механизмов. Ограничение активности поврежденной диафрагмы приводит к значительному снижению газообмена, ухудшению оттока лимфы из легких, нарушению притока венозной крови к сердцу по нижней полой вене. Обширные разрывы диафрагмы приводят к пролабированию органов брюшной полости в грудную полость.

Травма лимфатического грудного протока. Травматический разрыв грудного протока встречается редко. Чаще он описывается при переломах ключицы, травмах пищевода и позвоночника. Анатомические особенности, связанные с развитием хилоторакса, начинаются с цистерны хилуса, которая представляет собой слияние лимфатических сосудов, расположенных в забрюшинном пространстве, справа от заднемедиальной аорты на уровне почечных артерий. Грудной проток поднимается от этого уровня и входит в грудную клетку через аортальное отверстие в правую половину грудной клетки. Дуга переходит в левую часть грудной клетки на четвёртом и пятом грудных уровнях и входит в шею спереди от левой подключичной артерии, соединяясь с венозной системой в месте соединения левой подключичной вены и левой внутренней яремной вены. Знание этой анатомии должно насторожить врача в случае повреждения грудного протока при переломах грудного отдела позвоночника или любых сопутствующих травмах верхней части живота или грудной клетки, затрагивающих эту область. Повреждение протока выше уровня V грудного позвонка обычно вызывает левосторонний хилоторакс, а повреждение ниже этого уровня – правосторонний.

Травма пищевода. Основными причинами повреждений пищевода при механической травме у детей являются кататравма, ДТП, удар тупым предметом (барогенная травма, возникающая вследствие внезапного резкого повышения внутрипищеводного давления более 150 мм рт. ст.). Внезапное сжатие верхних отделов живота может привести к выбросу содержания желудка в пищевод, где могут произойти линейные разрывы. Наиболее частыми причинами повреждений пищевода у детей являются инородные тела (батарейки) и химические вещества, вызывающее ожоги пищевода (не рассматриваются в данных клинических рекомендациях).

Травма вилочковой железы. Тимус расположен сразу за грудиной в переднем средостении. У взрослых в возрасте 20-25 лет прекращается функционирование вилочковой железы, и она постепенно превращается в жировую ткань. Травма тимуса носит казуистический характер. Наиболее часто повреждения тимуса происходят при высокоэнергетической травме (ДТП, кататравма), однако в литературе описания травмы тимуса встречаются крайне редко.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Травматизм является ведущей причиной смертности и инвалидности детей старше года во всем мире. В России травмы и отравления занимают второе место в структуре детской смертности, а среди подростков – первое.  

Травма груди заслуживает особого внимания, хотя на ее долю приходится менее 10% травматических повреждений у детей. Несмотря на относительную редкость, травма груди у детей представляют собой одну из ведущих причин смерти, особенно у пациентов с сопутствующими абдоминальными или черепно-мозговыми травмами. По данным Центра тяжелой механической травмы ДЗМ в структуре политравмы травма груди составляет 80,6%, из них у 30% детей был диагностирован пневмоторакс, у 6% – пневмогемоторакс; более чем в половине наблюдений (53,3%) пневмоторакс был малый и не требовал хирургического лечения, у 33,3% пациентов – средний, 13,3% – большой; в 26,6% наблюдений пневмоторакс был диагностирован с двух сторон. В структуре травмы груди пневмоторакс занимает второе место по частоте, уступая лишь ушибу легких, и составляет до 37% среди повреждений груди у детей. Если же говорить о пневмотораксе с коллабированием более 50% легкого, то частота таких повреждений еще меньше – до 3,5%. В 11% наблюдений пневмоторакс сочетался с гемотораксом. Несмотря на достаточно высокую частоту пневмоторакса, лишь в 10% случаев пневмоторакс требовал дренирования. 

По данным Педиатрического отчета Национального банка данных о травмах (США) травма груди составила 12,8%. Торакальная травма у детей имела высокие показатели летальности – 7,7%. Наиболее распространенной причиной смерти у педиатрических пациентов с травмой груди являлись повреждения центральной нервной системы, затем геморрагический шок. В целом, наиболее распространенными повреждениями являлись ушибы легких (53,3%), переломы ребер (49,5%) и пневмоторакс/гемоторакс (37,1/13,3%). Другие повреждения встречались значительно реже: травма диафрагмы (1,9%), трахеобронхиального дерева (2,9%), аорты (1,0%), раздавленная грудная клетка (0,9%).

Повреждения трахеобронхиального дерева при закрытой травме груди встречаются у детей с частотой от 0,5 до 3%. К сожалению, более чем в 50% случаев они приводят к летальному исходу на месте происшествия, учитывая тяжесть дыхательной недостаточности и сопутствующих повреждений.

Травмы торакальной аорты возникают у 1-7,4% детей с ЗТГ, а травма сердца – у 0,3-4,6% детей. Эти травмы имеют значительную смертность в течение первых 6 часов после госпитализации: до 30% при травме аорты и до 40% при травме сердца. Разрывы аорты по секционным данным являются причиной смерти детей в 2-5% случаях. 85% пострадавших погибают в момент транспортировки. Из тех, кто поступает в стационар – 30% погибают в первые 6 часов. Из тех, кому установлен диагноз и выполнена операция, выживают 90%. Чаще разрывы аорты были отмечены у детей старше 12 лет, при этом в 60-80% случаев имелась сочетанная травма. В 90% наблюдений разрыв аорты локализуется в области перешейка – места отхождения артериальной связки.

Травма диафрагмы при закрытой травме груди встречается крайне редко, составляет около 1-2% и, как правило, сочетается с травмой печени или селезенки.

Хилоторакс, вызванный травматическими повреждениями грудной клетки, в том числе ятрогенными послеоперационными повреждениями, составляет примерно 25% от всех случаев хилоторакса (основной причиной хилоторакса являются новообразования – 50%), остальные 25% приходятся на другие ятрогенные осложнения, в первую очередь связанные с катетерами центрального доступа. Травматические повреждения протока могут быть вызваны различными причинами, но наиболее распространённым механизмом повреждения является внезапное чрезмерное разгибание позвоночника с разрывом протока чуть выше диафрагмы. Также сообщалось о случаях рвоты или сильного приступа кашля, которые приводили к разрыву лимфатического протока в области прикрепления правой диафрагмы. Первое травматическое повреждение грудного протока было описано в 1875 году, а первая перевязка грудного протока была проведена в 1948 году.

Поскольку пищевод является хорошо защищенным органом, окруженным другими структурами, его тупая травма очень редка и составляет менее 1%

На основании обзора Ali Özdülger 2024 года летальность при изолированной травме груди составляет 5%, тогда как в сочетании с ЧМТ и/или абдоминальной травмой летальность достигает 25-40%.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

В данной клинической рекомендации представлена информация по закрытой травме груди:

S20 Поверхностная травма грудной клетки

S22.2 Перелом грудины

S22.3 Перелом ребра

S22.4 Множественные переломы ребер

S22.5 Западающая грудная клетка

S23.4 Растяжение и перенапряжение связочного аппарата ребер и грудины

S25 Травма кровеносных сосудов грудного отдела

S26 Травма сердца

S27 Травма других и неуточненных органов грудной полости

S28.0 Раздавленная грудная клетка

S29 Другие и неуточненные травмы грудной клетки

1.5 Классификация заболевания или состояний (группы заболеваний или состояний)

Существует множество классификаций травмы груди в отечественной и зарубежной литературе. Прежде всего, нужно разделять травмы груди на закрытые (тупые), открытые и проникающие, именно ввиду отличающейся стратегии лечения. Подавляющее большинство (до 90%) торакальных повреждений у детей являются закрытыми. Проникающие травмы груди редки в педиатрической практике. Особое место занимают огнестрельные ранения, ввиду высокой кинетической энергии повреждающего фактора и особенностей течения раневого процесса.

Традиционно травму делят по внешней причине повреждения: ДТП, утопление, отравление и т.д. Также выделяют производственные, школьные, спортивные, уличные и прочие травмы.

В практической работе рациональна систематизация травм груди, определяющая структуру диагноза, хирургическую тактику и позволяющая оценивать и сравнивать результаты лечения. Таким образом, следует выделять:

По характеру травмы:

• Закрытые (тупые)

• Открытые (раны и ранения)

  • Проникающие

  • Непроникающие

Критерием подразделения является целостность кожных покровов. Особой формой закрытой травмы груди является травматическая асфиксия, возникающая при кратковременном мощном сдавлении грудной клетки в переднезаднем направлении и обусловленная гипертензией в системе верхней полой вены.

По сторонности повреждения:

• Односторонние

• Двухсторонние

По локализации повреждений:

С повреждением костного каркаса грудной клетки

С повреждением внутренних органов грудной полости

По числу повреждений:

• Изолированная

• Множественная

• Сочетанная

Наиболее популярна в России, в том числе среди детских хирургов классификация закрытых травм груди по Е.А. Вагнеру (Табл.1).

Таблица 1 – Классификация травм груди (Е.А. Вагнер, 1981)

Наряду с отечественными классификациями все большее распространение в нашей стране получает бальная оценка повреждений груди (OIS), предложенная AAST. По мнению рабочей группы по разработке данных клинических рекомендаций она максимально позволяет унифицировать повреждения, что в клинической практике помогает правильно формулировать диагноз и определяет хирургическую тактику. Также следует учитывать, что шкалу AAST на современном этапе используют большинство рентгенологов для описания повреждений по данным СКТ. Для оценки тяжести политравмы, включающей торакальную травму большинство исследователей используют ISS.

Таким образом для объективной оценки повреждений груди целесообразно использовать шкалы: ISS/AIS в корреляции с OIS (AAST).

AIS (Abbreviated Injury Scale, https://www.aaam.org/abbreviated-injury-scale-ais). Тяжесть повреждения в AIS ранжирована на 6 ступеней: 1. минимальная; 2. легкая; 3. средняя (неугрожающая жизни); 4. тяжелая (угрожающая жизни, но с высокой вероятностью выживания); 5. критическая (угрожающая жизни, при которой выживание проблематично); 6. несовместимая с жизнью.

OIS (Organ Injury Scale, https://www.aast.org/resources-detail/injury-scoring-scale) разработана Американской ассоциацией хирургической травматологии (American Assosiation for the Surgery оf Trauma, AAST). К настоящему времени созданы более 30 классификаций, в том числе, практически для всех органов груди. К достоинствам этой системы необходимо отнести детализацию повреждений со стандартизацией терминологии, корреляцию с AIS и самое главное – возможность определения показаний к хирургическому лечению. Так повреждения 5 степени требуют хирургического лечения по жизненным показания, повреждения 1-3 степени лечатся консервативно, при повреждениях 4 степени вероятность хирургического лечения (торакоцентез, бронхоблокация) крайне высока, однако возможно и консервативное ведение. Корреляция AIS с OIS груди позволяет использовать классификацию AAST для оценки тяжести сочетанных повреждений с использованием шкалы ISS.

ISS (Injury Severity Score), базируется на оценке тяжести повреждения органа по шкале AIS. При этом каждое повреждение оценивают по областям тела (голова и шея; лицо; грудь, живот, конечности и тазовый пояс) и общей характеристике покровных тканей (ссадины, ушибы, разрывы, раны, ожоги) (табл.2).

Таблица 2 – Повреждения в соответствии с анатомической областью тела

При оценки множественных повреждений в одной области выставляют наибольший по тяжести балл. Тяжесть травмы определяют в баллах суммированием квадратов оценки трех наиболее поврежденных областей тела (от 1 до 75 баллов). Шкала ISS не учитывает возраст пострадавших. Однако при оценке валидности у детей ISS показала удовлетворительные характеристики для детского возраста. Корреляция традиционной градации тяжести травмы в России (легкая, среднетяжелая и тяжелая) с бальной оценкой по шкалам AIS и ISS представлена в таблице 3.

Таблица 3 – Оценка тяжести травмы

Наиболее часто в практике детской хирургии встречаются поверхностные травмы груди и травма легких (таблица 4, 5).

Таблица 4 – Повреждения грудной стенки (OIS, AIS)

Таблица 5 – Повреждения легких (OIS, AIS)

Пневмоторакс по объёму воздуха в плевральной полости и степени коллабирования легкого подразделяют:

• малый (ограниченный, парциальный) – легкое коллабировано на 1/3 своего объёма

• средний – лёгкое коллабировано на 1/2 объёма

• большой – лёгкое спадается более чем на 1/2 объёма

• тотальный (напряженный) – легкое полностью коллабировано, средостение смещено в здоровую сторону

Гемоторакс по объему крови в плевральной полости подразделяют:

• малый – кровь скапливается в синусах или заполняет плевральную полость ниже угла лопатки (уровень 7-8 ребра), до 15% ОЦК

• средний – кровь доходит до середины лопатки (уровень 5-6 ребра), до 30% ОЦК

• большой – кровь достигает уровня выше 2 ребра,

• тотальный (массивный) – легкое полностью коллабировано, средостение смещено в здоровую сторону, объем кровопотери более 30% ОЦК

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

При травме груди выделяют три ведущих синдрома: болевой синдром, синдром кровопотери и синдром острой дыхательной недостаточности. Клинические проявления при тяжелых повреждениях груди связаны с возникновением ряда морфологических и функциональных изменений в организме пациента, к которым в первую очередь относятся: расстройство внешнего дыхания, нарушение кровообращения и развитие плевропульмонального шока.  

Нарушение картины внешнего дыхания связано с развитием патологических изменений в тканях органов грудной клетки, выраженным болевым синдромом в области грудной клетки, нарушающими ее экскурсию, и проявляется развитием гипоксии, выражающейся симптомами сердечно-легочной недостаточности и развитием острого респираторного дистресс-синдрома. При развитии пневмоторакса или гемоторакса клинические проявления нарушении дыхания и кровообращения еще более усугубляются.

Обычными проявлениями ОДН являются одышка, участие в дыхании вспомогательных мышц, учащенное дыхание, тахикардия, потоотделение, цианоз, нарушение сознания. Тяжелые повреждения груди (травма легких и/или сердца и сосудов), сопровождающиеся кровотечением, часто приводят к развитию шока. Клиническими симптомами шока являются гипотония, снижение уровня сознания, олигурия

Из анамнеза необходимо установить характер травмы, время, прошедшее после несчастного случая, выявить характерные жалобы и их динамику. Характерные жалобы: боль в области груди, усиливающаяся при глубоком вдохе и кашле, нарушение дыхания (одышка, парадоксальное дыхание), кровохарканье, нарушение глотания и фонации, гиперсаливация, потеря сознания, цианоз слизистых оболочек, деформация грудной клетки.

При осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов (цианоз пальцев, губ, лица и т.д.), наличие наружных повреждений (экхимозы, гематомы, петехиальные кровоизлияния); изменение формы грудной клетки (асимметрия, западание/выбухание межреберных промежутков, ребер, грудины), отставание грудной клетки при дыхании, парадоксальное дыхание.

Пальпация грудной клетки позволяет определить болезненность, подкожную эмфизему, патологическую подвижность ребер, грудины, крепитацию отломков.

Перкуссия дает возможность установить наличие воздуха и жидкости в плевральной полости, расширение и смещение средостения. Необходимо отметить, что для пневмоторакса характерен коробчатый звук при перкуссии и смещение средостения в здоровую сторону. Гемоторакс, ушибы и ателектазы легких сопровождаются притуплением перкуторного звука. Межмышечные гематомы перкуторно, как правило, неразличимы.

Аускультация дает возможность установить повреждение легкого и сердца. При пневмотораксе определяется ослабление или отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения. При ушибе легкого отмечается ослабление или полное отсутствие дыхания над местом ушиба легких, изменение оттенка дыхания, появление хрипов, шума трения плевры. Выслушивание сердца позволяет выявить его повреждение по приглушению тонов, тахикардии, аритмии, появлению сердечных шумов. Выслушивание кишечных шумов в плевральной полости является признаком повреждения диафрагмы.

При подозрении на травму груди очень внимательно нужно относиться к сочетанию таких симптомов, как тахикардия, гипотония и аускультативные или перкуторные признаки пневмоторакса. В данном случае речь может идти о напряженном пневмотораксе и развитии плевропульмонального шока, не связанного с гиповолемией. 

Травматическая асфиксия в первые часы и дни после травмы сопровождается развитием тяжелого состояния и острой дыхательной недостаточности. Клиника травматической асфиксии имеет характерные особенности. Кожа верхней части тела покрыта мелкоточечными кровоизлияниями, местами сливающимися. Особенно выражены субконъюнктивальные кровоизлияния (иногда склеры полностью закрыты гематомой). В местах плотного прилегания одежды (воротник рубашки, бюстгальтер и др.) кровоизлияния на коже отсутствуют, и здесь остаются белые пятна. В случаях, когда травматическая асфиксия сопровождается множественными переломами ребер и повреждениями легочной паренхимы, ушибом сердца и легких – течение травмы значительно отягощается.

Перелом ребер. Переломы подразделяют на единичные (1-2 ребра), множественные (более 3 ребер) и створчатые. В клинике отмечается выраженная боль в груди (наибольшая – в месте перелома), усиливающаяся при глубоком дыхании и кашле; отек мягких тканей в месте перелома; болезненность при пальпации в области перелома, нередко крепитация и деформация в виде "ступеньки"; поверхностное дыхание; отставание грудной клетки в акте дыхания на стороне поражения; симптом "прерванного вдоха" – прерывание попытки сделать глубокий вдох из-за боли; симптом осевых нагрузок – при поочередном сдавливании грудной клетки в сагиттальной и фронтальной плоскостях боль возникает в области перелома кости, а не в месте сдавления. При переломах 1-го и 2-го ребер осмотр и обследование должны быть направлены на исключение повреждений крупных сосудов. При переломах ребер возможны травматизация паренхимы легкого сломанным ребром с развитием кровохарканья, подкожной эмфиземы, пневмоторакса, гемоторакса; повреждение межреберных сосудов, печени, селезенки с развитием гемоторакса, гемоперикарда, гемоперитонеума.

Патологическая подвижность грудной клетки (в том числе флотирующий перелом ребер). Патологическая подвижность грудной клетки возникает при множественных переломах 3-х и более смежных ребер, в результате чего сегмент грудной стенки движется отдельно от остальной части грудной клетки. Постановка диагноза патологической подвижности грудной клетки осуществляется клинически при наблюдении парадоксальных движений сегмента грудной клетки во время дыхания. Тем не менее, такое движение может быть трудно заметить в случае, если глубина вдоха ограничивается болевыми ощущениями. Парадоксальные движения не происходят при искусственной вентиляции легких. При пальпации в патологически подвижном сегменте часто можно обнаружить крепитацию. При флотирующих переломах клиническая картина и тяжесть состояния пациента определяется положением и размерами "реберной створки", а также амплитудой колебаний: чем больше и мобильнее "створка", тем тяжелее состояние пациента.

Перелом грудины. При переломе грудины отмечается боль в области грудины, из-за чего затруднено глубокое дыхание. В проекции перелома пальпируется припухлость и визуализируется деформация в виде "ступеньки". Также при пальпации определяется болезненность и крепитация.

Ушиб легких. Ведущими симптомами ушиба легких являются одышка, гипоксемия, гиперкапния, притупление перкуторного звука при перкуссии, ослабление дыхания при аускультации.

Ушиб сердца. У детей закрытая травма сердца, как правило, встречается в структуре политравмы. В связи с чем характерные жалобы отсутствуют в связи с общим тяжелым состоянием пациента. На основании физикального обследования травму сердца можно заподозрить при наличии ушибов и кровоподтеков на передней грудной стенке, передних переломов ребер и грудины, пульсовой аритмии. При аускультации сердца также нередко отмечается увеличение частоты сердечных сокращений, иногда шум трения перикарда, маятникообразный ритм или ритм галопа. Возможна артериальная гипотензия. Тяжелый ушиб сердца сопровождается тахикардией, аритмией, артериальной гипотензией. Легкие ушибы в течение первых нескольких часов после травмы ничем не проявляются. В клинической картине может быть потеря сознания в момент травмы, общее тяжелое состояние, нарушения гемодинамики – гипотония и снижение сердечного выброса по типу инфаркта миокарда. По ЭКГ – признаки ишемии миокарда с депрессией сегмента ST, синусовая тахикардия, замедление внутрижелудочковой проводимости, расщепление Р-зубца. В биохимическом анализе крови может отмечаться повышение сердечных изоинзимов – тропонина I, креатинфосфокиназы МВ. Крайне редко у детей может возникнуть внезапная смерть – остановка сердца при ударе в грудь. Это связано с длительным периодом реполяризации и возникновением фибрилляций сердца

Тампонада сердца. Классическим проявлением тампонады сердца считают триаду Бека: гипотензия, приглушенные тоны сердца, вздутие шейных вен. Также проявлением тампонады является парадоксальный пульс (ослабление пульса во время вдоха).

Гемоторакс/пневмоторакс. Основные симптомы: боль в груди на стороне повреждения, затрудненное дыхание, при перкуссии коробочный перкуторный звук при пневмотораксе, притупление перкуторного звука при гемотораксе; ослабление или отсутствие дыхательных шумов при аускультации. При малом пневмотораксе/гемотораксе жалобы и физикальные симптомы могут отсутствовать. При большом пневмотораксе/гемотораксе отставание стороны повреждения в дыхание, либо выбухание грудной клетки на стороне повреждения. При напряженном пневмотораксе/массивном гемотораксе – смещение границ сердечной тупости в здоровую сторону.

Свернувшийся гемоторакс. Симптомы свернувшегося гемоторакса неспецифичны и проявляются в виде боли в соответствующей стороне грудной клетки, лихорадки, тахикардии, одышки. Характерными физикальными симптомами являются притупление и ослабление дыхания с пораженной стороны грудной клетки.

Пневмомедиастинум. Основным симптомом является загрудинная боль. При объективном обследовании определяется подкожная эмфизема, обычно в яремном ямке с переходом на шею. При аускультации над областью сердца выслушивается хрустящий или щелкающий звук, совпадающими с сердечными сокращениями (симптом Хаммана).

Травма дыхательных путей (трахеи, бронхов). Повреждения трахеи и крупных бронхов проявляются дыхательной недостаточностью и почти всегда сопровождаются так называемым «газовым синдромом» – пневмомедиастинумом и подкожной эмфиземой на шее, развитием пневмоторакса с типичным отсутствием расправления легкого и сохранением существенной утечки воздуха после постановки плеврального дренажа.

Разрыв аорты. В клинической картине при разрывах аорты могут выявляться перелом 1-го ребра или грудины, параплегия, повышение АД на верхних конечностях и уменьшение пульса на нижних конечностях. На обзорной рентгенограмме грудной клетки определяется расширение тени средостения, потеря нормального контура грудной аорты, апикальный гемоторакс, отклонение желудочного зонда. Из дополнительных методов необходимо использовать компьютерную томографию и аортографию. Повреждения подключичной артерии могут возникать при переломе 1-го ребра, ключицы, повреждениях плечевого сплетения. Пациенты с травматическим разрывом аорты обычно ощущают боль в груди. Симптомы включают слабый пульс, грубый систолический шум над прекардиальной областью или задним межлопаточным пространством, а также симптомы нарушения кровотока в нижних конечностях, в том числе снижение наполнения пульса или артериального давления в нижних конечностях по сравнению с верхними конечностями.

Травма диафрагмы. Травма диафрагмы, как правило, происходит в структуре политравмы и может быть не диагностирована в раннем посттравматическом периоде. Клиническая картина разрыва диафрагмы обусловлена двумя группами симптомов, связанными: а) с нарушением движения диафрагмы и компрессионным синдромом за счет органов брюшной полости, перемещенных в грудную клетку, б) перемещением органов брюшной полости. Основными симптомами является боль в животе с иррадиацией в плечо и аускультация кишечных шумов на уровне груди. Возможно наличие одного или нескольких следующих неспецифических симптомов: одышка, затрудненное дыхание, боль в груди, боль в области плечевого сустава, боль в эпигастрии, чувство сдавления в животе, тошнота и рвота, дисфагия и регургитация. Перкуторно возможно определить укорочение легочного звука на стороне повреждения, высокое стояние купола диафрагмы, смещение средостения в здоровую сторону; при аускультации грудной клетки – ослабление или исчезновение дыхательных шумов, выслушивание тонкокишечных перистальтических шумов. Клинические проявления зависят от размеров и локализации повреждения. Большинство диафрагмальных разрывов локализованы на левой заднелатеральной стороне из-за защитного эффекта печени. Мелкие разрывы и разрывы, локализующиеся в правом куполе диафрагмы, диагностируются довольно трудно и нередко выявляются спустя годы после травмы.

Травма пищевода. При травме грудного отдела пищевода возможно развитие подкожной эмфиземы на шее, пневмоторакса и/или пневмомедиастинума. У 75% пациентов диагноз устанавливается в сроки более суток от момента начала заболевания. Характерные жалобы при травме пищевода: боль за грудиной, гиперсаливация, осиплость или гнусавость голоса. При физикальном осмотре имеют значение состояние мягких тканей шеи и грудной стенки, наличие и распространенность подкожной эмфиземы. При оценке в динамике важными показателями являются температура тела, частота дыхания, сердечных сокращений. В зависимости от варианта повреждения пищевода клиническая картина по времени разворачивается от нескольких минут до суток. Ушиб стенки пищевода обычно не имеет клинических проявлений. Но при нарушении целостности стенки пищевода в течение 1 суток начинают развиваться гнойные осложнения – флегмона шеи, медиастинит, эмпиема плевры, гнойный перикардит. Возможен прорыв медиастинальной плевры с развитием одно- или двустороннего пиопневмоторакса. По мере прогрессирования медиастинита состояние пострадавшего резко ухудшается, развивается синдром системной воспалительной реакции, сепсис, инфекционно-токсический шок, полиорганная недостаточность. Без адекватного лечения смерть пациента наступает на фоне прогрессирующего сепсиса.

Повреждение грудного лимфатического протока. Основным клиническом проявлением травмы грудного лимфатического протока является развитие хилоторакса. Как правило первично диагностируют гемоторакс и выполняют дренирование плевральной полости. В динамике по дренажу начинает выделяться молочно-белая жидкость (хилос). Диагноз подтверждают исследованием плеврального выпота. Если не распознать и не лечить это заболевание должным образом, оно может привести к серьезным нарушениям в работе дыхательной системы, проблемам с питанием и иммунитетом, что, в свою очередь, влияет на исход заболевания.

Травма тимуса. При разрывах тимуса возможно развитие гемомедиастинума с гемодинамическими нарушениями, что требует исключения повреждений крупных сосудов и тампонады сердца.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

2.1 Жалобы и анамнез

При ЗТГ жалобы напрямую зависят от тяжести травмы и состояния пострадавшего. При малом пневмотораксе/гемотораксе жалобы на момент осмотра могут отсутствовать, при сочетанных повреждениях – не быть манифестными, а при тяжелом состоянии пациента с нарушением сознания – не могут быть собраны.

При изолированной травме груди пациенты жалуются на боль в груди на стороне повреждения, затрудненное дыхание. Одышка и степень дыхательной недостаточности могут быть различными и зависят от тяжести травмы, степени пневмоторакса /гемоторакса и наличия смещения средостения.

• Рекомендуется у всех пациентов (и/или родителей пациентов) выяснить жалобы, механизм травмы и время, прошедшее с момента ее получения, с диагностической целью.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Основными причинами травмы груди у детей являются ДТП и кататравма. При высокоэнергетическом механизме травмы необходимо исключать ЗТГ. Пострадавший предъявляет жалобы на боль в месте травмы, затруднение дыхания, кровохарканье, тахипноэ, тахикардию. Если больной с момента травмы и до приезда в стационар в сознании, на самостоятельном дыхании, можно предположить нетяжелую травму груди. Жалобы на затрудненное дыхание, нехватку воздуха, деформацию грудной клетки, должны насторожить и усилить внимание к области грудной клетки.