Закрытая травма груди

ID:

728_2

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

S20.0, S20.1, S20.2, S20.3, S20.4, S20.7, S20.8, S22.2, S22.3, S22.4, S22.5, S23.4, S25.0, S25.1, S25.2, S25.3, S25.4, S25.5, S25.7, S25.8, S25.9, S26.0, S26.8, S26.9, S27.0, S27.1, S27.2, S27.3, S27.4, S27.5, S27.6, S27.7, S27.8, S27.9, S28.0, S29.0, S29.7, S29.8, S29.9

Возрастная категория:

Взрослые

Год утверждения:

2025

Пересмотр не позднее:

2027

Дата размещения КР:

18.12.2025

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Ассоциация травматологов-ортопедов России, Ассоциация торакальных хирургов России, Общероссийская общественная организация "Российское общество хирургов", Межрегиональная общественная организация «Научно-практическое общество врачей неотложной медицины», Межрегиональная общественная организация врачей и медицинских сестер «Сепсис Форум»

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

АД — артериальное давление.

АТОР — Общероссийская общественная организация «Ассоциация травматологов-ортопедов России».

ВАК — вакуумная аспирация.

ВАТС — видеоассистированная торакоскопия.

ГЛП — грудной лимфатический проток.

ГО — гнойное осложнение.

ДПК — двенадцатиперстная кишка.

ЗТГ — закрытая травма груди.

ИВЛ — искусственная вентиляция легких.

КР — клиническая рекомендация.

КТ — компьютерная томография.

МНО — международное нормализованное отношение.

МРТ — магнитнорезонансная томография.

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография.

НВЛ — неинвазивная вентиляция легких.

ОГК — органы грудной клетки.

ОИТиР, ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.

ПДКВ — положительное давление в конце выдоха.

ПТЭ — посттравматическая эмпиема (плевры).

РКИ — рандомизированные клинические исследования.

СГТ — cвернувшийся гемоторакс.

УЗИ — ультразвуковое исследование.

ФБС — фибробронхоскопия.

ЦВД — центральное венозное давление.

ЦГП — цистерна грудного (лимфатического) протока.

ЧП-ЭхоКГ — чреспищеводная эхокардиография.

ЧСС — частота сердечных сокращений.

ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия.

ЭП — эмпиема плевры.

ЭКГ — электрокардиография.

ЭхоКГ — эхокардиография.

AIS (Abbreviated Injury Scale) — сокращенная шкала тяжести изолированных повреждений.

CPAP (Constant Positive Airway Pressure) — режим искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением.

ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) — ускоренное восстановление после операции.

ISS (Injury Severity Score) — шкала тяжести повреждений при политравме.

SpO2 — сатурация гемоглобина кислородом.

VAC (Vacuum-AssistedClosure) — вакуумная аспирация.

Термины и определения

Повреждение – нарушение анатомической целостности тканей или органов, в результате внешнего воздействия (закрытые – без нарушения целостности кожного покрова или слизистых оболочек, открытые – с нарушением целостности кожного покрова или слизистых оболочек).

Травма – это повреждение органов и тканей человека с последующим нарушением их функций в результате воздействия на него факторов (механических, физических, химических, биологических) окружающей среды.

Множественная травма – травма, в результате которой возникло два и более повреждений (органов, костей и т.д.) в пределах одной анатомической области.

Пострадавший – пациент, получивший травму или ранение (раненый).

Последствия травм – это патологические процессы, возникающие в результате травмы и связанные с ней причинно-следственными отношениями.

Жизнеугрожающие последствия травм – последствия травм, непосредственно угрожающие жизни пострадавшего.

Осложнения травм – это патологические процессы, возникающие в результате травмы, но имеющие свои собственные этиопатогенетические и клинические характеристики и развивающиеся позднее (как правило, в срок от 3 до 14 сут.).

Закрытая травма груди – термин, объединяющий все повреждения в этой анатомической области без нарушения целости кожных покровов.

Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости.

Парадоксальное движение грудной стенки – патологическая подвижность участка грудной стенки, возникающая в результате множественных двойных переломов ребер и формирования реберного клапана.

Свернувшийся гемоторакс – скопление в плевральной полости свертков крови.

Бронхиальный свищ – это патология бронхиального дерева, характеризующаяся наличием патологического сообщения бронха с внешней средой, полостью плевры или просветом внутренних органов.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Закрытая травма груди (ЗТГ) — термин, объединяющий все повреждения в этой анатомической области без нарушения целости кожных покровов (на всю их толщину). В рамках настоящей клинической рекомендации (КР) ЗТГ включает острые повреждения грудной стенки и органов грудной полости. Не рассматриваются в данной КР осложнения и последствия ЗТГ, в частности следующие состояния: пневмония, эмпиема плевры, острый медиастинит, острый перикардит, сепсис и другие инфекционно-воспалительные осложнения ЗТГ, травматический шок, респираторный дистресс-синдром, травматическая эмболия. С очевидностью не рассматриваются в данной КР повреждения груди с нарушенной целостью кожных покровов (на всю их толщину): открытая травма груди, торакальные и торакоабдоминальные ранения.

В рамках ЗТГ выделяются и рассмотрены в настоящей КР изолированные и множественные травмы груди. Изолированной называется травма груди, при которой имеется одной части тела (в данном случае – груди). Множественной называется травма, при которой имеется несколько повреждений в пределах груди как анатомической части тела. Одновременное повреждение груди с другими анатомическими областями тела (голова, шея, живот, таз, позвоночник, конечности) определяется как сочетанная травма груди, которая не рассматривается в данной КР. Комбинированные повреждения, возникающие вследствие воздействия нескольких повреждающих факторов (механических, термических, химических, лучевых), также не являются предметом рассмотрения данной КР.

Состояния, образующие группу ЗТГ:

• Поверхностные (закрытые) повреждения грудной клетки включают ушиб грудной клетки, ушиб молочной железы. Клинически примыкают к ним растяжение и перенапряжение связочного аппарата ребер и грудины, подкожные повреждения мышц и сухожилий передней и задней грудной стенки (с исключением костей, мышц и сухожилий кровеносных сосудов и нервов плечевого пояса).

• Перелом ребра (закрытый) — это нарушение целостности костной или хрящевой части ребра. Множественные переломы ребер — это нарушение целостности костной или хрящевой части двух и более ребер. Флотирующие (окончатые, створчатые) переломы ребер (синоним: реберный клапан, западающая грудная клетка, патологически подвижная грудная клетка, парадоксальное движение грудной стенки) — это двойные переломы, при которых фрагменты нескольких ребер оказываются не соединенными с костным каркасом грудной клетки, удерживаются благодаря уцелевшей коже и мягким тканям (так называемое реберное окно или створка) и парадоксальным образом участвуют в дыхательных движениях грудной клетки: западают при вдохе (при снижении внутригрудного давления) и выбухают при выдохе (при повышении внутригрудного давления).

• Перелом грудины (закрытый) — это нарушение целостности костной ткани грудины.

• Травматическая асфиксия — своеобразный симптомокомплекс, развивающийся в результате значительного резкого повышения кровяного давления в системе верхней полой вены при кратковременном высокоэнергетическом сдавлении груди (например, при прижатии автомобилем к стене).

• Пневмоторакс при ЗТГ — скопление воздуха в плевральной полости.

• Гемоторакс при ЗТГ — скопление крови в плевральной полости.

• Свернувшийся гемоторакс при ЗТГ — это скопление в плевральной полости сгустков крови.

• Гемопневмоторакс при ЗТГ — скопление крови и воздуха в плевральной полости.

• Другие закрытые травмы легких, травма крупных бронхов, травма грудного отдела трахеи.

  Ушиб легких является частой и жизнеугрожающей травмой груди, определяется как разрушение легких с альвеолярным и интерстициальным кровотечением, которое возникает в результате закрытой травмы без разрыва паренхимы легкого.

  Повреждение (разрыв) легкого — это повреждение паренхиматозной ткани легкого. Разрыв легкого обычно вызывается проникающими ранениями, но непроникающие ранения и закрытые травмы груди также могут вызвать разрыв легкого.

  Разрывы грудного отдела трахеи и крупных бронхов относятся к наиболее тяжелым видам травмы грудной клетки с летальным исходом.

• Травма кровеносных (крупных) сосудов груди при закрытой травме — это повреждения грудной аорты и ее плечеголовных ветвей (плечеголовного ствола, левой подключичной и сонной артерий), верхней и внутригрудного отдела нижней полой вен, безымянной, непарной и подключичных вен, которые в острой ситуации проявляются профузным внутриплевральным кровотечением, напряженной гематомой средостения и/или тампонадой сердца, а в хронической — формированием посттравматической ложной аневризмы.

• Травма сердца при ЗТГ — это повреждение сердечных структур (миокарда, эндокарда, эпикарда, папиллярных мышц, хорд, фиброзного кольца и створок клапанов) от легкого ушиба до явного отрыва/разрыва, что проявляется нарушениями деятельности сердечно-сосудистой системы от умеренной гемодинамической нестабильности до кардиогенного шока и асистолии.

• Травма пищевода — нарушение целости стенки пищевода, обусловленное воздействием механических факторов с развитием воспалительного процесса в органе и окружающих его тканях.

• Закрытое повреждение диафрагмы — это разрыв (нарушение целостности на всю толщину диафрагмы) в мышечной и/или сухожильной ее части без повреждения целостности грудной и/или брюшной стенок, с повреждением органов брюшной и грудной полости или без них.

• Закрытая травма грудного лимфатического протока — нарушение целости стенки грудного лимфатического протока или его крупных ветвей и коллатералей, обусловленное воздействием механических факторов. Травматический хилоторакс при ЗТГ — скопление хилуса в полости плевры, наиболее частое и типичное проявление, возникающее в результате надрыва или разрыва грудного протока либо впадающих в него крупных лимфатических сосудов грудной полости.

• У детей встречается закрытая травма тимуса, которая не рассматривается в данной КР.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Закрытая травма груди в целом

ЗТГ возникает вследствие дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты, ударов тупыми предметами и других причин (прямое и опосредованное повреждающее действие на жизненно важные органы систем дыхания и кровообращения). Тяжесть состояния пациента определяется не только повреждением органов и структур грудной клетки, но и нарушениями жизненно важных функций, вызванных общими патофизиологическими механизмами.

Боль. В патогенезе повреждений груди значительную роль играет ноцицептивная импульсация с обширных рецепторных полей париетальной и висцеральной плевры и межреберных нервов.

Острая сердечно-легочная недостаточность. При острой травме происходит уменьшение производительности миокарда из-за дефицита объема циркулирующей крови (кровотечение), непосредственного действия травмы на сердце (ушиб сердца, гемоперикард), повышения периферического сопротивления сосудов малого круга кровообращения (гемоторакс, пневмоторакс, ушиб легкого, внутрилегочная гематома, ателектазы), или сосудов большого круга (нейроэндокринная реакция на боль, сладж). При восстановлении гемодинамики острый период травмы заканчивается, и начинается период ранних осложнений (не рассматривается в настоящей КР). Наиболее опасным его проявлением является острый респираторный дистресс-синдром (синдром шокового легкого). Ведущую роль в его патогенезе играет увеличение проницаемости капилляров малого круга кровообращения при снижении перфузии легких и гипоксии легочной ткани, ее интерстициальный отек. Застою в малом круге способствует и дисфункция миокарда, прогрессирующая по мере развития дистресс-синдрома, что приводит к острой сердечно-легочной недостаточности.

Острая сердечная недостаточность. Основную роль в развитии острой сердечной недостаточности при травме играет увеличение венозного возврата при затрудненном оттоке крови из малого круга кровообращения, что ведет к увеличению давления в легочных венах и капиллярах (пассивная легочная гипертензия), а в дальнейшем и в артериолах (активная легочная гипертензия). Это создает условия для развития интерстициального, а затем и альвеолярного отека легких. Параллельно развиваются артериальная гипотензия и гемоперфузионные нарушения в большом круге кровообращения.

Тампонада сердца. Повреждение сердца и перикарда может сопровождаться скоплением крови в полости перикарда с развитием тампонады сердца (сдавление сердца скапливающейся кровью).

Острая дыхательная недостаточность. Несмотря на различия патогенеза, любое уменьшение объема (и, соответственно, увеличение внутриплеврального давления) запускает общий патофизиологический механизм: коллапс легкого — повышение давления в его капиллярах — централизация кровотока малого круга (шунтирование) — несоответствие перфузии и вентиляции (невозможность обеспечить адекватный газообмен даже с помощью ИВЛ из-за тяжелых нарушений циркуляторного звена газообмена в легочной паренхиме).

Первичная острая дыхательная недостаточность при травме обусловлена нарушением каркасности грудной клетки, пневмотораксом, гемотораксом, нарушением проходимости дыхательных путей: аспирационный синдром, бронхоспазм, повреждение бронхов, их обструкция инородными телами (последствия проникновения инородных тел в органы грудной полости не рассматриваются в настоящей КР). Наиболее важную роль в патогенезе острой вентиляционной дыхательной недостаточности играет повышение давления в плевральной полости (вне зависимости от его этиологии) — пневмо- и гемоторакс, большая гематома средостения или внутрилегочная гематома, дислокация органов брюшной полости в плевральную при разрыве диафрагмы и т. д. Гиперкапническая дыхательная недостаточность возникает при гиповентиляции, увеличении функционального мертвого пространства, увеличении продукции углекислоты. Гипоксическая дыхательная недостаточность развивается при нарушении диффузионной способности альвеол и при шунтировании крови в легких, интерстициальном отеке.

Вторичная дыхательная недостаточность связана с развившимися после травмы патологическими состояниями сердечно-легочной системы: кардиогенным отеком легких, эмболией легочной артерии, респираторным дистресс-синдромом, тяжелыми пневмониями (не рассматриваются в настоящей КР).

Бронхообструктивный синдром. Ключевым моментом патогенеза являются отек, дискинезия и закупорка бронхиол слюной, мокротой, содержимым желудка и кровью. Дыхательная мускулатура выполняет колоссальную, но неэффективную работу, расходуя огромное количество кислорода, нарастает гипоксия, респираторный ацидоз, метаболический алкалоз. Нарушение дренажа при бронхообструктивном синдроме проходит три стадии: компенсированная бронхорея (растет и продукция и выведение мокроты), декомпенсированная бронхорея (продукция мокроты растет, а мукоцилиарный механизм не справляется с ее транспортом) и обструкция: реологические свойства мокроты изменяются настолько, что возникают рефлюкс и блокада дыхательных путей. Обтурация бронха приводит к спадению (ателектазу) соответствующей части легкого.

Травматический шок (относится к жизнеугрожающим последствиям ЗТГ и не рассматривается в данной КР). Он является одним из ключевых патологических процессов при тяжелой травме. Шоковые состояния, независимо от их причин, в финальной стадии проявляются одинаково. Наблюдается нарушение реологических свойств крови, ее депонирование и  секвестрация в капиллярах, гиповолемия с синдромом «малого выброса», ишемия тканей с фатальными нарушениями метаболизма.

Полиорганная недостаточность. Прогрессирование описанных патологических процессов сердечно-легочной системы опосредованно через гипоксию и гипоксемию запускает развитие полиорганной недостаточности: надпочечниковой, печеночно-почечной и других (не рассматриваются в настоящей КР).

Переломы ребер

Переломы ребер возникают в результате ударов, падений на выступающие предметы, а также вследствие сдавления грудной клетки.

Патология характеризуется определенными морфологическими особенностями. В первые сутки с момента травмы макроскопически в зоне перелома ребер отмечается образование межотломковой гематомы, отек и имбибиция кровью окружающих тканей. Микроскопически выявляются множественные лимфоидные и гистиоцитарные клеточные элементы на фоне небольшого количества неоформленного межклеточного вещества.

На вторые сутки в зоне перелома происходят изменения в межотломковой гематоме, выявляется мягкая темно-красно-коричневая масса, без четких границ. На отломках ребер определяются характерные изменения: «задир» и отслойка надкостницы на 2–4 мм с каждого края; формирование поднадкостничной гематомы, за счет чего происходит смещение и сжатие губчатого вещества ребра на глубину до 4–6 мм, в основном на позвоночном конце. При микроскопии в зоне перелома выявляются множество малодифференцированных соединительнотканных клеток, которые образовывают тяжеподобные структуры неправильной формы. В периостальной зоне наблюдается утолщение и потеря четкой структуры надкостницы с выраженным капиллярным стазом и полнокровием вен в местах ее отслойки. Через пять суток после травмы при продолжающемся движении отломков ребер в зоне перелома появляются характерные пластические деформации поверхностей трения костей. Это так называемый «натир» — участок уплотненной костной ткани. На месте межотломковой гематомы наблюдается рост грануляционной ткани с единичными фибробластическими клетками. По линии демаркации межотломковой гематомы появляется лейколимфоцитарный вал с пазушным рассасыванием поврежденных участков компактной костной ткани за местом «натира» со стороны эндоста. На 14-е сутки наблюдается дальнейшая интенсивная резорбция костной ткани с формированием четкой «резорбционной борозды» сразу за участком уплотнения («натира») на поверхности компактной пластинки прикраевого участка отломка ребра. Это свидетельствует об отслойке участка «натира», который в последующем частично рассасывается и является основой для образования первичной костной мозоли. При морфологическом исследовании зон перелома ребер спустя 21 сутки четко определяются костные балки, частично заполняющие межотломковую щель. То есть на 1, 2, 5 сутки после травмы каких-либо морфологически значимых изменений в зоне перелома, направленных на его стабилизацию, не выявляется. При сохраняющемся дыхании более 5 суток, отмечается задержка образования первичной костной мозоли и усиленная резорбция костной ткани в месте перелома. Сохраняющаяся нестабильность грудной клетки вызывает «задир» и отслойку надкостницы на 4–6 мм с образованием поднадкостничной гематомы, что влечет за собой нарушение микроциркуляции в приграничных участках перелома ребра. В результате этого в прикраевой зоне перелома практически прекращается питание кости, а предшествующий контакт отломков в этой зоне сопровождается ее уплотнением и некрозом костной ткани с последующим активным пазушным рассасыванием.

Сравнение участков тканей вокруг изолированных переломов ребер с тканями вокруг фрагментированных переломов показывает, что активация остеобластов, свидетельствующая о пролиферации клеточных элементов в них, происходит на 7–9 суток позже, чем при единичных переломах. Это обусловлено тем, что при сохранении движения фрагментов ребер происходит дополнительное повреждение новообразованных балочных структур, а поэтому последние при формировании плотной костной мозоли претерпевают двойную перестройку под влиянием нагрузок в зоне перелома.

Флотирующие переломы ребер (реберный клапан)

Флотирующие переломы ребер — особая и нечасто встречающаяся ситуация, при которой выявляют множественные (2 и более) переломы двух и более ребер, включая хондрокостальные сочленения, что приводит к отделению части грудной стенки от остального скелета (т.е. нарушению каркаса). При дыхании наблюдается парадоксальное по отношению к остальной грудной клетке движение поврежденного участка: «реберная створка» западает при вдохе (при снижении внутригрудного давления) и выбухает при выдохе (при повышении внутригрудного давления).

Парадоксальное движение грудной клетки приводит к неполному расправлению лёгкого на стороне повреждения. На вдохе из-за западения флотирующего участка внутрилёгочное давление воздуха на стороне повреждения выше, а на выдохе из-за выбухания «реберной створки» ниже, чем в лёгком на здоровой стороне. В связи с этим при дыхании происходит частичное перекачивание воздуха из лёгкого на поражённой стороне в лёгкое на здоровой, а при выдохе — наоборот.

Такое маятникообразное движение воздуха в лёгких приводит к увеличению «мёртвого» пространства и способствует нарастанию гипоксии. Кроме того, разное давление в здоровой и повреждённой половинах грудной клетки, изменяющееся в процессе дыхания, обусловливает смещение органов средостения (в том числе сердца и крупных сосудов) маятникообразного характера, что также способствует развитию сердечно-сосудистых нарушений.

В результате этого более чем в половине случаев развивается острая дыхательная недостаточность, связанная в том числе и с контузией легких и тяжелыми повреждениями средостения, что требует вентиляционной поддержки. Лишь небольшой процент пострадавших с патологической подвижностью грудной стенки может не иметь других сопутствующих повреждений и сохранять удовлетворительное состояние на фоне обезболивающей терапии и дыхательной гимнастики.

Закрытая травма грудной клетки часто сопровождается переломом VII-Х ребер на участках, расположенных между задней подмышечной и лопаточной линиями. Это объясняется тем, что в этой области грудная клетка наиболее широкая. Особенно тяжело протекает травма груди с нарушением реберного каркаса, двойными переломами ребер, получивших название окончатых или створчатых, образуются «реберные клапаны».

Опасные для жизни расстройства внешнего дыхания возникают при переломе шести и более ребер с одной стороны, когда жизненная емкость легких на стороне поражения уменьшается на 30-40%.

Наиболее тяжелые нарушения возникают при развитии парадоксального дыхания, когда поврежденный участок грудной стенки теряет прочную связь с ее неповрежденным отделом и во время вдоха происходит западение участка грудной клетки в месте образования реберного клапана в связи с возникновением отрицательного давления в плевральной полости. При выдохе же отмечается выбухание участка грудной клетки в месте перелома в связи с повышением давления в плевральной полости. Чем больше размер реберного клапана и чем он мобильнее, тем тяжелее состояние пациента. Также западение флотирующего участка при вдохе способствует попаданию воздуха, насыщенного углекислым газом, из поврежденного легкого в неповрежденное, что обусловливает вентиляционный компонент дыхательной недостаточности. Уменьшение объема плевральной полости при западении грудной стенки и пневмоторакс на стороне повреждения способствуют увеличению внутрилегочного венозно-артериального шунтирования крови.

По локализации переломов ребер различают передний (билатеральный), переднебоковой и заднебоковой реберный клапаны. При образовании переднего билатерального клапана, в котором участвует грудина с реберными хрящами, кроме дыхательных расстройств, возникают сердечно-сосудистые нарушения.

Тяжело переносят пациенты и переднебоковой реберный клапан. Заднебоковой «реберный клапан» протекает легче, так как фиксируется мощным мышечным каркасом спины и горизонтальным положением тела пациента. Множественные переломы ребер часто сопровождаются повреждением легких с развитием гемопневмоторакса, ушибами сердца и легких (см. соответствующие разделы).

Перелом грудины

Перелом грудины является последствием прямой травмы и встречается при тяжелых травмах грудной клетки, т.к. эта кость обычно ломается только при значительном механическом воздействии. Перелом грудины возникает, в основном, при дорожно-транспортных происшествиях, когда при лобовом столкновении автомобиля грудная клетка водителя ударяется о руль или травмируется ремнем безопасности.

Травматическая асфиксия

Течение травм груди имеет ряд специфических особенностей, связанных с анатомо-физиологическим строением этой части тела. Жизненно важные органы и крупные кровеносные сосуды груди заключены в костный каркас (грудина, ребра, позвоночник), который имеет защитную функцию, но может и сам вызывать их повреждения.

При внезапном сдавлении груди (например, при прижатии автомобилем к стене) возникает травматическая асфиксия. В условиях рефлекторного спазма голосовой щели резко повышается внутригрудное давление и наступает затруднение оттока крови по системе верхней полой вены из верхней половины тела в правые отделы сердца. Это приводит к выраженному застою крови в венозной сети головы, шеи и надплечья, сопровождающемуся разрывом капилляров, мелких сосудов и образованием мелкоточечных кровоизлияний в мягких тканях, в том числе в коже и слизистых, субконъюнктивально (характерно для травматической асфиксии, что под плотными участками одежды, бюстгальтерами — внутрикожных кровоизлияний нет).

Травматическая асфиксия в первые часы и дни после травмы сопровождается развитием тяжелого состояния и острой дыхательной недостаточности.

Пневмоторакс

В плевральной полости в норме существует отрицательное давление (-5 -7 см вод. ст.), обеспечивающее расправление легких. Поэтому при закрытых травмах груди с повреждением легкого или бронха воздух поступает в плевральную полость и легкое спадается (возникает закрытый ненапряженный или закрытый напряженный пневмоторакс).

Воздух попадает в плевральную полость при повреждениях висцеральной плевры, легочной паренхимы и воздухоносных путей отломками ребер и/или значительного резкого повышения давления в трахеобронхиальной системе в результате высокоэнергетического механического воздействия на грудную стенку при рефлекторном смыкании голосовых связок.

При закрытом пневмотораксе легкое частично или полностью спадается, легочно- и/или бронхоплевральное сообщение отсутствует.

При открытом внутреннем пневмотораксе легкое частично или полностью спадается, но существует функционирующее легочно- и/или бронхоплевральное сообщение, через которое вдыхаемый воздух осуществляет маятникообразные движения между здоровым легким и плевральной полостью как «мертвым пространством». Возникают гиперкапния, гипоксемия и острая вентиляционная дыхательная, а позже и острая сердечно-сосудистая недостаточность.

При клапанном (напряженном) пневмотораксе поврежденные ткани легкого и/или бронхов выполняют роль вентиля, препятствующего выходу вдыхаемого воздуха из плевральной полости, что приводит к быстрому нарастанию давления в плевральной полости и жизнеугрожающим нарастающим острой вентиляционной дыхательной и острой сердечно-сосудистой недостаточности за счет коллабирования легкого, смещения средостения в противоположную сторону, уменьшения объема здорового легкого, сдавления и перегиба магистральных сосудов средостения, прежде всего полых вен с дефицитом венозного притока крови к сердцу.

Гемоторакс

Закрытое повреждение паренхимы легких сопровождается скоплением крови в плевральной полости (гемоторакс). При повреждении крупных сосудов груди или артерий грудной стенки, которые являются ветвями аорты и подключичной артерии, возникает продолжающееся внутриплевральное кровотечение.

Свернувшийся гемоторакс. Кровотечение в плевральную полость может возникнуть практически при любом повреждении тканей грудной стенки или внутригрудных структур. Кровь, попадающая в плевральную полость, подвергается движению диафрагмы и легкого, что приводит к дефибринированию крови с выпадением фибрина и образованием свертков. В течение нескольких часов после прекращения кровотечения начинается лизис существующих тромбов плевральными ферментами. Однако когда произошло одномоментное излитие большого количества крови, или вследствие посттравматического нарушения функции париетальной плевры, высокой общей коагуляционной активности крови, повышенной активности коагулирующих факторов в содержимом плевральной полости, обусловленных поступлением тромбопластина из поврежденных тканей, лизис свертка неполон, образование свернувшегося гемоторакса (СГТ) неизбежно. Фибрин и скопившиеся в полости свертки крови организуются с последующей адгезией к плевральным листкам. К седьмым суткам наблюдается ангиобластическая и фибробластическая пролиферация, что приводит к образованию массивных плотных наслоений как вокруг спавшегося легкого, так и на листках измененной париетальной плевры. Исходами свернувшегося гемоторакса являются полная спонтанная реабсорбция в течение нескольких недель, прогрессирование до фиброторакса и развития ригидного легкого или инфицирование с возникновением эмпиемы плевры.

Свернувшийся гемоторакс формируется в течение 1-2 суток после остановки кровотечения в плевральную полость при закрытой травме груди. Образованию сгустков в нижних или задненижних отделах плевральной полости способствует поздняя диагностика и позднее устранение гемоторакса, неадекватное дренирование плевральной полости и длительное нерасправление легкого.

Иная травма легкого (легких), травма крупных бронхов, трахеи (грудного отдела)

Ушиб легких возникает в результате передачи кинетической энергии грудной стенки паренхиме легких. Ушиб легкого — это наиболее частая травма, связанная с переломами костей. В результате ушиба в легочной ткани возникает кровоизлияние, развивается воспаление, в первую очередь проявляющееся отеком поврежденной паренхимы легких. Кровотечение и отек вызывают серьезные функциональные изменения, в частности гипоксию, которая может привести к деструкции паренхимы, достигающей своего максимума в течение первых 24 часов после травмы. Кроме того, в результате повреждения легочной ткани высвобождается большое количество медиаторов воспаления, что приводит к снижению иммунной резистентности, повышая риск развития пневмонии.

Механизмы разрыва грудного отдела трахеи и крупных бронхов: 1) внезапное сдавление грудной клетки в переднезаднем направлении (например, удар о рулевое колесо при ДТП); 2) разрыв при быстром замедлении (падение с высоты на ноги); 3) тяжелое компрессионное повреждение при сомкнутых голосовых связках.

Травма кровеносных сосудов груди

Наиболее частые причины повреждений крупных сосудов груди — лобовые и боковые автомобильные столкновения, падения с высоты более 10 метров, несчастные случаи в альпинизме, конном и горнолыжном спорте.

Механизмы закрытого повреждения сосудов груди включают: 1) действие сдвигающих сил между относительной подвижной и фиксированной частями сосуда; 2) повреждение и/или сдавление сосуда отломками костных структур (ребер, грудины, лопатки, грудных позвонков); 3) выраженную внутрипросветную (внутрисосудистую) гипертензию в момент удара. Повреждение грудной аорты по первому механизму носит название «децелерационный синдром» (синдром резкого снижения скорости), когда в 90% случаев повреждение располагается в перешейке аорты (на 1,5-2 см дистальнее устья левой подключичной артерии), там, где сосуд фиксирован аортальной связкой.

При закрытой травме стенка сосуда может повреждаться частично (разрыв только интимы, аналогично расслоению аорты), но чаще повреждение затрагивает всю толщу стенки, вовлекая или всю, или часть окружности и напоминая разрыв аневризмы аорты. При таких разрывах в считанные минуты развивается тампонада сердца и/или тотальный гемоторакс, что практически в 80% случаев заканчивается летальным исходом на месте происшествия. Гораздо реже окружающие ткани (например, плевра) могут сдерживать профузное кровотечение и предотвращать мгновенную смерть пациентов, у 6-20% из них впоследствии формируется стабильная ложная аневризма.

Травма сердца

Фактически, любой механизм, который передает кинетическую энергию сердцу, может вызвать его повреждение: тяжелая травма груди вследствие высокоскоростного столкновения автомобилей, удар в грудину тупым предметом, падение с высоты, воздействие ударной волны взрыва, «агрессивная» сердечно-легочная реанимация. Нередко при ЗТГ встречаются повреждения сердца по типу ранения острыми отломками ребер (прокол и травматическая перфорация). Механическое воздействие на грудную клетку вызывает кровоизлияние в миокард, под эпикард или под эндокард. Величина кровоизлияния в миокард (и его разрыв) зависит от степени наполнения камер сердца кровью в момент травмы. Гидравлическое действие в систолу вызывает более тяжелое повреждение сердца, чем в диастолу. Возможны разрывы и размозжения мышечных волокон, кровотечения из поврежденных сосудов и формирование тампонады. Ушиб сердца может возникнуть и без повреждения костного скелета груди. В результате кровоизлияния в миокард может произойти сдавление коронарного сосуда и развитие инфаркта миокарда. Последний может возникнуть и в случае образования тромба на поврежденной интиме коронарной артерии.

Травма диафрагмы

В настоящее время 80-90% закрытых диафрагмальных разрывов являются результатом автомобильных аварий. Механизм разрыва связан с градиентом давления между плевральной и брюшной полостями. Боковой удар от автомобильной аварии в 3 раза более вероятен, чем любой другой тип воздействия (например, падение), чтобы вызвать разрыв, так как он может деформировать грудную стенку и сдвигать ипсилатеральную часть диафрагмы. Фронтальный удар от автомобильной аварии может вызвать повышение внутрибрюшного давления, что приводит к длинным радиальным разрывам длиной 5-15 см, чаще в заднебоковом направлении, в ее эмбриологическом слабом месте. При изолированной закрытой травме живота эта патология встречается чаще, чем при аналогичной травме груди – соответственно в 4% и 0,8%. При закрытой травме, вызывающей внезапное повышение внутрибрюшного давления, диафрагма, как наиболее податливая и тонкая стенка брюшной полости, нередко не выдерживает повышенной нагрузки и разрывается. При сдавлении грудной клетки диафрагма легко прогибается вниз и остается неповрежденной. Только большая деформация груди во фронтальном направлении ведет к перерастяжению и разрыву диафрагмы. Разрывы диафрагмы слева локализуются значительно чаще, чем справа. Разрыв обеих половин диафрагмы происходит редко.

Травма пищевода (грудного отдела)

Основными механизмами повреждений пищевода являются травма огнестрельным и холодным оружием, кататравма, ДТП. В зависимости от варианта повреждения пищевода клиническая картина по времени разворачивается от нескольких минут до суток. С момента нарушения целостности стенки пищевода (в течение 1 суток) начинают развиваться гнойные осложнения — медиастинит, флегмона шеи, эмпиема плевры. Возможен прорыв медиастинальной плевры с развитием одно- или двустороннего пиопневмоторакса. По мере прогрессирования медиастинита состояние пострадавшего резко ухудшается, развивается синдром системной воспалительной реакции, сепсис, инфекционно-токсический шок, полиорганная недостаточность. Без адекватного лечения смерть пациента наступает на фоне прогрессирующего сепсиса.

Травма иных органов грудной полости

Травма грудного лимфатического протока. Скопление лимфы в плевральной полости приводит к цианозу, тахикардии и другим признакам легочно-сердечной недостаточности. Потеря хилуса сопровождается бледностью, падением массы тела, гиповолемией, гиполипопротеинемией, лимфопенией, иммуносупрессией. Выраженность этих симптомов находится в прямой зависимости от величины хилореи. Несколько более благоприятно протекает левосторонний хилоторакс, при котором накопление жидкости вызывает меньшее смещение средостения из-за податливости левого купола диафрагмы. Легкое на стороне хилоторакса при длительном коллапсе становится ригидным вследствие массивных фибринозных наложений на висцеральной плевре.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Закрытая травма груди в целом

В структуре общего травматизма повреждения груди занимают третье место (до 10%) после травм конечностей и черепно-мозговых травм. Летальность при тяжелой изолированной травме груди достигает 15-30%. У 20% всех погибших при травме имеются травмы груди, которые уступают по частоте только нейротравме.

Поверхностная травма, травма связок, мышц, сухожилий грудной клетки

Травмы грудной клетки без повреждения костей встречаются реже таковой с костными повреждениями и представлены массивными кровоизлияниями и гематомами мягких тканей грудной стенки.

Переломы ребер

Переломы ребер диагностируются у всех пациентов с повреждением костей грудной клетки, причем рентгенонегативными при рутинной рентгенографии легких являются 25,9% из них. Двойные переломы ребер имеются у 23,7% пациентов, исключая пациентов с реберным клапаном (14%). Переломы ребер составляют 5-15% всех переломов. Чаще встречаются переломы с 3-го по 9-е ребро. Переломы первых 3 ребер, как правило, вызывают тяжелую травму с возможным повреждением средостения, неврологическими, сосудистыми и экстраторакальными повреждениями. При переломах нижних ребер (ниже 8-го) возможны сопутствующие абдоминальные повреждения.

Флотирующие переломы ребер (реберный клапан)

Закрытая травма грудной клетки часто (в 75% случаев) сопровождается переломом VII-Х ребер на участках, расположенных между задней подмышечной и лопаточной линиями. У 5-13% пациентов с травмой груди развивается реберный клапан. При ЗТГ флотирующие переломы ребер встречаются в 10-20% случаев и имеют летальность от 12,5 до 33 % — частично за счет тяжести сопутствующих повреждений. Флотирующие переломы встречаются чаще у взрослых пациентов, чем у детей. Это связано с большей эластичностью реберного каркаса у лиц молодого возраста, поэтому у них могут происходить переломы кортикальной пластинки ребра по выпуклой поверхности (неполный перелом по типу «зелёной ветки»).

Перелом грудины

Перелом грудины возникает, в основном, при дорожно-транспортных происшествиях (в 3% случаев всех аварий).

Пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс

Частота пневмоторакса при изолированной ЗТГ составляет от 20 до 40%. Гемоторакс выявляется у 8,1% пациентов, гемопневмоторакс — у 39,3%, а пневмоторакс без гемоторакса — только у 10,2%. Травматический гемоторакс встречается у 25 — 59,9% пострадавших, при этом встречаемость свернувшегося гемоторакса варьируется от 4% до 30%. Малый гемоторакс имеется у каждого пятого пациента, средний — у каждого восьмого, большой и тотальный — у каждого седьмого. У части пациентов патология представлена повреждением легких отломками ребер с формированием закрытого пневмоторакса. У большинства из них пневмоторакс и гемопневмоторакс является средним и большим, а у 7% — напряженным.

Иная травма легкого (легких), травма крупных бронхов, трахеи (грудного отдела)

У большинства (почти у 60%) пациентов диагностируются одновременные повреждения легких (ушибы и разрывы) и сердца (ушибы). Более чем у трети других травмируются только легкие. В случае тяжелой тупой травмы грудной клетки всегда следует предполагать наличие ушиба легкого, частота которого составляет от 17% до 75%. Частота разрыва легких при закрытой травме грудной клетки колеблется от 4,4% до 12%. Частота разрывов грудного отдела трахеи и крупных бронхов в клинике составляет от 0,8% до 5%, однако большая часть пострадавших погибают на месте получения травмы ввиду несовместимых с жизнью повреждений. Уровень догоспитальной летальности достигает 81%.

Травма кровеносных сосудов груди

Частота повреждений кровеносных сосудов груди при закрытой травме составляет 0,9-5,2%. Среди них наиболее часто повреждаются грудная аорта, безымянная артерия, легочные и полые вены. Не более 20% пациентов с травмой крупных сосудов груди доставляются живыми в стационар, а среди госпитализированных летальность составляет 60-80%. Треть пациентов умирают от тяжелых сочетанных повреждений (ЦНС, травма таза).

Травма сердца

Травма сердца при ЗТГ встречается в 14-54% случаев, из них у 13-32% пациентов наблюдаются наружные и внутренние разрывы (камер, клапанов, сосочковых мышц, сухожильных хорд, перегородок, коронарных артерий и перикарда), а в остальных случаях — ушибы миокарда. Правые отделы сердца (ушко, предсердие) разрываются в 5-7 раз чаще левых. У пациентов с закрытой травмой сердца также встречаются переломы ребер и грудины (18–69%) гемоторакс (7–64%), ушиб легких (6-58%), пневмоторакс (7–40%), флотация грудной стенки (4–38%), повреждение аорты и/или других крупных сосудов (20–40%), спинальная травма (10–20). Госпитальная летальность при разрывах сердца достигает 91,5%, при ушибах — 31%.

Травма диафрагмы

Закрытые повреждения диафрагмы встречаются при ЗТГ в 5,6% случаев, при закрытой травме живота — в 4,0% случаев.

Левосторонние повреждения диафрагмы составляют 60-70% случаев. Возможно, это связано с той защитой, которую оказывает печень, либо со слабостью левой половины диафрагмы. Эти травмы чаще всего сопровождаются повреждениями желудка, толстой кишки и селезенки. Правосторонние разрывы составляют 30-40%, но сопровождаются более серьезными травмами, поскольку требуют более высокой энергии воздействия (столкновение высокоскоростных автомобилей), и приводят к большей гемодинамической нестабильности пациентов. При этом обычно повреждается печень или толстая кишка. Правосторонние разрывы сопровождаются большей летальностью и более низким уровнем выживаемости пациентов до установления правильного диагноза в стационаре. Только в 3% случаев травма диафрагмы является двусторонней. Повреждения диафрагмы часто связаны с повреждениями аорты, почек, полых органов, печени, легких, селезенки, таза и ребер и тяжелыми осложнениями (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, гемопневмоторакс, пневмония, респираторный дистресс-синдром, сепсис) со смертностью в 20%.

Травма пищевода (грудного отдела)

При анализе публикаций как отечественных, так и зарубежных авторов отмечено, что в настоящий момент не существует значимых рандомизированных исследований в данной области, что вполне объяснимо, учитывая специфику патологии и крайнюю разнородность групп пациентов. В подавляющем большинстве публикаций, как проспективных, так и ретроспективных, количество пациентов редко превышает 20 наблюдений. Различия объясняются тем, что авторы публикаций работают в специализированных клиниках с различной системой маршрутизации пациентов.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

В данной клинической рекомендации представлена информация по ЗТГ:

• закрытая поверхностная травма грудной клетки: ушиб молочной железы (S20.0), другие и неуточненные поверхностные травмы молочной железы (S20.1), ушиб грудной клетки (S20.2), другие поверхностные травмы передней (S20.3) и задней (S20.4) стенки грудной клетки, множественные поверхностные травмы грудной клетки (S20.7), поверхностные травмы другой и неуточненной части грудной клетки, в том числе стенки грудной клетки без дополнительного уточнения (S20.8);

• закрытая скелетно-мышечная травма груди, за исключением повреждений грудного отдела позвоночника, ключицы, лопатки, плечевого сустава: закрытый перелом грудины (S22.2), ребра (S22.3), множественные переломы ребер (S22.4), флотирующие переломы ребер (реберный клапан, западающая грудная клетка) (S22.5), растяжение и перенапряжение связочного аппарата ребер и грудины (S23.4), закрытая травма мышцы и сухожилия на уровне грудной клетки (S29.0);

• закрытые изолированные повреждения внутренних органов груди, за исключением травмы нервов и спинного мозга в грудном отделе и травм подмышечной впадины: закрытая травма грудного отдела аорты (S25.0), травма безымянной или подключичной артерии (S25.1), травма верхней половой вены (S25.2), травма безымянной или подключичной вены (S25.3), травма легочных кровеносных сосудов (S25.4), травма межреберных кровеносных сосудов (S25.5), травма нескольких кровеносных сосудов грудного отдела (S25.7), травма других кровеносных сосудов грудного отдела (S25.8), травма неуточненного кровеносного сосуда грудного отдела (S25.9), травма сердца с кровоизлиянием в сердечную сумку (гемоперикард) (S26.0), другие травмы сердца (S26.8), травма сердца неуточнённая (S26.9) закрытый травматический пневмоторакс (S27.0), гемоторакс (S27.1), гемопневмоторакс (S27.2), закрытая травма бронхов (S27.4), грудного отдела трахеи (S27.5), плевры (S27.6) и другие закрытые травмы легкого (S27.3), закрытая травма диафрагмы, лимфатического грудного протока, грудного отдела пищевода, вилочковой железы и других уточненных органов грудной полости (S27.8);

• закрытые множественные травмы органов грудной полости (S27.7), закрытые множественные травмы груди (S29.7), закрытая изолированная травма неуточненного органа грудной полости (S27.9), травматическая асфиксия, размозжение грудной клетки, раздавленная грудная клетка (S28.0), другие уточненные закрытые травмы груди (S29.8), ЗТГ неуточненная (S29.9).

1.5 Классификация заболевания или состояния

Закрытая травма груди в целом

ЗТГ бывает с переломами и без переломов костей грудной стенки, с повреждением и без повреждения внутренних органов.

Классификация закрытых травм груди (по П.А. Куприянову, Е.А. Вагнеру с изменениями)

Флотирующие переломы ребер (реберный клапан)

Различают следующие виды флотирующих переломов:

а) передние двусторонние (передние билатеральные): переломы ребер локализуются по обеим сторонам от грудины на передней поверхности грудной клетки; с позвоночником теряет связь передний отдел грудной клетки;

б) переднебоковые (антеролатеральные): каждое ребро ломается в двух (или более) местах по одну сторону от грудины по передней и боковой поверхности грудной клетки; с позвоночником утрачивает связь переднебоковой отдел грудной клетки;

в) заднебоковые (дорсолатеральные): каждое ребро ломается в двух (или более) местах по одну сторону от позвоночника по задней и боковой поверхности грудной клетки; с позвоночником утрачивает связь заднебоковой или задний отдел грудной клетки;

г) задние двусторонние (задние билатеральные): переломы ребер локализуются по обеим сторонам от позвоночника по задней поверхности грудной клетки.

Пневмоторакс

При ЗТГ пневмоторакс может быть закрытым и напряженным (клапанным). Закрытый пневмоторакс может быть малым (ограниченным) (легкое коллабировано на 1/3 своего объёма), средним (лёгкое коллабировано на 1/2 объёма), большим (лёгкое спадается более чем на 1/2 объёма) и тотальным (легкое спадается полностью).

Гемоторакс

В зависимости от количества излившейся в плевральную полость крови различают (Куприянов П.А., 1950):

1. Малый гемоторакс (до 500 мл). Кровь чаще всего занимает синусы плевральной полости

2. Средний гемоторакс (от 500 до 1500 мл). Кровь достигает угла лопатки.

3. Большой (тотальный) гемоторакс (более 1500 мл). Кровь располагается выше угла лопатки или занимает всю, или почти всю плевральную полость.

Свернувшийся гемоторакс. В.И. Ковальчук и соавт. (1988) выделили 4 стадии формирования СГТ:

1. Неорганизованный СГТ, когда морфологически имеется масса рыхлого фибрина с преобладанием эритроцитов, слабо спаянная с листками плевры. Длительность до 3-х суток;

2. Фиксированный СГТ — фибрин с преобладанием лейкоцитов и молодой соединительной тканью, фиксирующей плотную массу к листкам плевры. Срок формирования от 4 до 14 дней;

3. Организованный СГТ — фибрин с преобладанием соединительной ткани, в которой прослеживают образование кровеносных сосудов и которая прочно приращена к листкам плевры. Срок формирования от 14 до 45 дней;

4. Фиброторакс — грубоволокнистая соединительная ткань, прорастающая интерстициальные слои легкого со сморщиванием альвеолярных долек и кальцинозом плевральных сращений. Эта стадия развивается после полутора месяцев существования СГТ и продолжается десятки лет.

Травма кровеносных сосудов груди

При описании травмы сосудов груди выделяют:

- повреждения грудной аорты (восходящая, дуга, перешеек, нисходящая), плечеголовного ствола, левых общей сонной и подключичной артерий, верхней полой вены, внутригрудного отдела нижней полой вены, подключичных, непарной и полунепарной вен, межреберных и внутренних грудных артерий;

- частичный (субадвентициальный) и полный (полнослойный) разрыв стенки сосуда (который сопровождается частичным или полным перерывом окружности), сдавление сосуда (гематомой, костными фрагментами). При повреждении грудной аорты отдельно выделяют 4 типа — тип I (разрыв интимы), тип II (интрамуральная гематома), тип III (псевдоаневризма) и тип IV (разрыв).

Последствия травмы кровеносных сосудов при ЗТГ (не рассматриваются в настоящей КР):

- жизнеугрожающие последствия повреждения в виде продолжающегося внутриплеврального кровотечения, тампонады сердца, острого нарушения мозгового кровообращения, расслоения стенки (аорты, артерий);

- отдаленные последствия в виде формирования ложных аневризм и артериовенозных свищей.

Травма сердца

По морфологии выделяют ушибы сердца, разрывы (которые могут сопровождаться не только повреждением миокарда, но и затрагивать перикард, клапаны, сосочковые мышцы, сухожильные хорды, перегородки, коронарные артерии и проводящие пути), проколы и травматические перфорации.

По клиническому течению выделяют: острые проявления (с тампонадой сердца, с внутриплевральным кровотечением и с кардиогенным шоком) — приводят к немедленному или быстрому летальному исходу; и подострые проявления (подострая тампонада сердца, инфаркт миокарда, клапанная регургитация, внутрисердечные шунты, аритмии) — вызывают гемодинамические нарушения с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности. Поздние проявления (осложнения) травмы сердца (не рассматриваются в настоящей КР): стойкие аритмии, клапанная недостаточность, аневризмы, перегородочные шунты, что в совокупности приводит к развитию хронической сердечной недостаточности.

Перспективными для использования в практике является разделение тяжести повреждений сердца.

Травма диафрагмы

Классификация разрыва диафрагмы при закрытой травме:

1. По локализации разрывов: мышечная часть, сухожильная часть, мышечная и сухожильные части.

2. По форме разрыва: линейный, звездчатый.

3. По степени тяжести:

I — линейный или звездчатый разрыв до 5 см,

II — линейный или звездчатый разрыв 6 — 10 см,

III — линейный или звездчатый разрыв более 10 см,

IV — отрыв диафрагмы от грудной стенки или переход разрыва на перикард.

Сразу после разрыва диафрагмы начинает формироваться посттравматическая диафрагмальная грыжа, которая в своем развитии проходит три фазы:

а) острая фаза: во время повреждения диафрагмы, но клинические проявления чаще определяются сочетанными повреждениями внутренних органов;

б) отсроченная фаза (если диагноз не поставлен на ранней стадии и состояние пациента относительно стабилизировалось): начинается процесс грыжеобразования, который сопровождается преходящими клиническими симптомами со стороны органов брюшной и грудной полостей либо может протекать бессимптомно;

в) обструктивная фаза: осложнения длительного существования диафрагмальной грыжи (ишемия, некроз, ущемление, прободение органов грыжевого содержимого).

Травма пищевода (грудного отдела)

Всеобщее многообразие травм пищевода (как рассматриваемых в рамках настоящей КР, так и иных) классифицируется следующим образом.

Классификация 1

Внутренние (закрытые) — повреждения со стороны слизистой оболочки

Наружные (открытые) — со стороны соединительнотканной оболочки или брюшины. Как правило, сопровождаются повреждением кожных покровов тела при ранениях шеи, грудной клетки и живота.

Классификация 2

I. По этиологии повреждения:

1. Механические (тупыми предметами, холодным и огнестрельным оружием).

2. Физические (в результате воздействия высокого барометрического давления, лучистой энергии, высоких и низких температур).

3. Химические (ожоги кислотами, щелочами, маслянистыми жидкостями, солями тяжелых металлов, этиловым спиртом и его суррогатами).

4. Биологические (вследствие распада опухолей, острых и хронических неспецифических и специфических воспалительных и невоспалительных заболеваний пищевода и соседних органов).

II. По глубине и объему повреждения:

• Частичное повреждение стенки пищевода (с сохранением слизистой или мышечной оболочки в зависимости от направления действия повреждающего фактора).

• Полное (сквозное) повреждение.

• Единичные или множественные повреждения.

III. По времени, прошедшего с момента травмы:

• Ранние — до 24 часов.

• Поздние — более суток.

IV. По фазам клинического течения:

1. Шок (4-5 часов).

2. Мнимое благополучие (6-36 часов).

3. Гнойные осложнения (свыше 36 часов).

V. По уровню поврежденных отделов пищевода (классификации Бромбарта 1956 г.):

1. Шейный сегмент.

2. Трахеальный сегмент.

3. Ретроперикардиальный сегмент.

4. Наддиафрагмальный сегмент.

5. Абдоминальный сегмент.

VI. По характеру возникающих осложнений:

1. Пневмоторакс.

2. Пневмомедиастинум.

3. Гематоракс.

4. Плеврит (односторонний, двухсторонний).

5. Флегмона шеи.

6. Эмпиема плевры (ограниченная, распространенная).

7. Медиастинит (ограниченный, диффузный).

8. Перикардит.

9. Перитонит (ограниченный, распространенный).

10. Свищи (пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные, пищеводно-плевропульмональные, пищеводно-плевроторакальные, пищеводно-аортальные).

Травма иных органов грудной полости

Травма грудного лимфатического протока. Травматический хилоторакс, непосредственно связанный с травмой грудного лимфатического протока, не имеет собственной классификации и является частью более общей классификации хилоторакса, которая может быть полезна практикующему врачу.

Классификация хилоторакса по T.R. DeMeester (по Перельману М.И., Седовой Т.Н., Паршину В.Д.):

1. Врожденный: атрезия грудного протока; торакальная фистула между протоком и плевральной полостью; родовая травма.

2. Травматический: закрытая травма; открытая травма.

3. Послеоперационный: а) шейный (удаление лимфатических узлов, радикальная шейная диссекция); б) грудной (после перевязки Баталова протока, аортокоронарное шунтирование, устранение коакртации аорты, эзофагэктомия, резекция аневризмы грудного отдела аорты, удаление опухоли средостения, пневмонэктомия или лобэктомия, операции на левой подключичной артерии, симпатэктомия); в) брюшной (симпатэктомия, радикальная лимфаденэктомия).

4. Диагностические процедуры: катетеризация подключичных вен, катетеризация левых отделов сердца.

5. Опухоли: злокачественные, доброкачественные.

6. Инфекции: туберкулезный лимфаденит, неспецифический медиастинит, восходящий лимфангоит.

7. Прочие: венозный тромбоз (левая подключичная или яремная вены, верхняя полая вена); вторичный из хилезного асцита; панкреатит; идиопатический.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Закрытая травма груди в целом

При травме груди выделяют 3 ведущих синдрома: болевой синдром (боль сопровождает костную травму и пневмоторакс в 100% случаях), синдром кровопотери (связан с повреждениями крупных и межреберных сосудов, внутренних органов грудной клетки), синдром острой дыхательной недостаточности (его причины многообразны: боль при переломе ребер и разрыве париетальной плевры, реберный клапан, разрыв легкого, гемоторакс, пневмоторакс, ателектаз легкого, повреждения диафрагмы, ушиб легкого и внутрилегочные гематомы, нарушение проходимости трахеи и бронхов вследствие скопления в них мокроты и крови, бронхоспазм, разрыв бронхов, ларингоспазм, центральные нарушения дыхания (угнетение дыхательного центра). Характерные жалобы: боль в области груди, кашель (сухой или с мокротой), одышка, кровохарканье, головокружение, общая слабость, нарушение глотания и фонации, потеря сознания.

При пальпации грудной клетки определяют эмфизему мягких тканей, уменьшение или отсутствие голосового дрожания, деформацию грудной стенки, патологическую подвижность ребер, грудины, болезненность в области переломов, тахикардию. Пальпаторно выявляется болезненность и патологическая подвижность в местах переломов ребер, грудины, ключицы; специфическая крепитация («хруст снега») при подкожной эмфиземе.

Перкуторно определяется коробочный звук при пневмотораксе, укорочение перкуторного звука при гемотораксе. Также перкуссия дает возможность установить наличие воздуха и жидкости в плевральной полости, расширение и смещение средостения и сердечной тупости. Необходимо помнить, что перкуторный звук над эмфизематозными тканями отличается тимпаническим оттенком. Для пневмоторакса характерен тимпанит со смещением средостения в здоровую сторону. Большой гемоторакс проявляется тупым перкуторным звуком со смещением средостения в здоровую сторону. Средний и малый гемоторакс, экстраплевральные и межмышечные гематомы перкуторно неразличимы. Значительные ателектазы характеризуются притуплением легочного звука со смещением средостения в больную сторону. Для эмфиземы средостения характерен коробочный звук и сужение границ сердечной тупости. Аускультативно отмечается ослабление или отсутствие дыхания как при пневмотораксе, так и при гемотораксе.

Аускультация дает возможность установить повреждение легкого по ослаблению или отсутствию дыхательных шумов, изменению их характера, появлению хрипов, шума трения плевры. Выслушивание сердца позволяет выявить его повреждения по приглушению тонов, тахикардии, аритмии, появлению сердечных шумов. Выслушивание звуков кишечной перистальтики над плевральной полостью является признаком повреждения диафрагмы.

Переломы ребер

При оценке частоты дыхательных движений, аускультации легких выявляется ослабление или полное отсутствие дыхания, а также других клинических признаков гиповентиляции лёгких.

При сборе жалоб, анамнеза и по данным физикального обследования отмечаются:

- выраженная боль в грудной клетке (наибольшая — в месте перелома), усиливающаяся при глубоком дыхании и кашле;

- поверхностное дыхание, что увеличивает риск развития пневмонии как осложнения;

- отставание грудной клетки в акте дыхания на стороне поражения;

- отек мягких тканей в месте перелома;

- болезненность при пальпации в области перелома, нередко крепитация и деформация в виде «ступеньки»;

- симптом «прерванного вдоха» — прерывание попытки сделать глубокий вдох из-за боли (не возникает при ушибе грудной клетки);

- симптом осевых нагрузок — при поочерёдном сдавливании грудной клетки в сагиттальной и фронтальной плоскостях боль возникает в области дефекта кости, а не в месте сдавления.

В ряде случаев визуализация места перелома (переломов) при дальнейшей рентгенографии ребер может быть затруднена.

При переломах 1-го и 2-го ребер осмотр и обследование должны быть направлены на исключение сопутствующих повреждений сосудов и нервных структур.

При переломах ребер возможны осложнения, а именно:

- повреждение лёгкого сломанным ребром с развитием кровохарканья, подкожной эмфиземы, пневмоторакса, гемоторакса;

- повреждение межреберных сосудов, печени, селезёнки сломанным ребром с развитием гемоторакса, гемоперикарда, гемоперитонеума;

- повреждение органов желудочно-кишечного тракта с развитием клиники перфорации полого органа;

- флотация участка грудной стенки (реберный клапан) с развитием дыхательной недостаточности;

- плевропульмональный шок;

- инфекционные осложнения (пневмония, гнойный плеврит).

Флотирующие переломы ребер (реберный клапан)

Клинические проявления при тяжелых закрытых повреждениях груди связаны с возникновением ряда морфологических и функциональных изменений в организме пациента, к которым в первую очередь относятся: расстройство внешнего дыхания, нарушение кровообращения и развитие плевропульмонального шока.

Расстройство внешнего дыхания обусловлено развитием патологических изменений в тканях органов грудной клетки (ОГК), а также сильными болями в области грудной клетки, нарушающими ее экскурсию, и проявляется развитием гипоксии, выражающейся симптомами легочно-сердечной недостаточности. Нарушение дыхания и кровообращения еще более усугубляется при скоплении в плевральной полости воздуха или крови. При большом массиве повреждений тканей грудной клетки и ее органов, сопровождающемся кровопотерей, часто возникает картина шока.

При флотирующих переломах клиническая картина и тяжесть состояния пациента определяется положением и размерами «реберной створки», а также амплитудой колебаний: чем больше и мобильнее «створка», тем тяжелее состояние пациента. Нефиксированные флотирующие участки ребер могут смещаться на 4,0–4,7 см, при этом патологическая подвижность у нижних (6–8-го) ребер больше, чем у верхних (3–5-го) ребер.

Для своевременной диагностики флотирующих переломов следует обратить внимание на отставание повреждённой половины грудной клетки в акте дыхания, деформацию груди, патологическую подвижность «реберной створки». Причём наибольшая подвижность определяется, когда имеется сочетание флотирующих переломов ребер с переломами ключицы и грудины.

Наиболее выраженная клиническая картина отмечается при передних двусторонних и левосторонних переднебоковых створчатых переломах.

Заднебоковой «реберный клапан» также может быть опасен за счет усиления расхождения клапана при сокращении мышц, поднимающих ребра.

Перелом грудины

При переломе грудины отмечается боль в области грудины, из-за чего затруднено глубокое дыхание. В месте перелома можно обнаружить припухлость и деформацию в виде «ступеньки» из двух скошенных сегментов грудины. При пальпации обнаруживается болезненность и костная крепитация.

Травматическая асфиксия

Особой формой ЗТГ является травматическая асфиксия, возникающая при кратковременном мощном сдавлении грудной клетки в переднезаднем направлении и обусловленная гипертензией в системе верхней полой вены.

Травматическая асфиксия возникает при внезапном сдавлении груди (например, при прижатии пациента автомобилем к стене). В условиях рефлекторного спазма голосовой щели резко повышается внутригрудное давление и наступает затруднение оттока крови по системе верхней полой вены из верхней половины тела в правые отделы сердца. Это приводит к выраженному застою крови в венозной сети головы, шеи и надплечий, сопровождающемуся разрывом капилляров, мелких сосудов и образованием мелкоточечных кровоизлияний в мягких тканях, в том числе в коже и слизистых.

Травматическая асфиксия в первые часы и дни после травмы сопровождается развитием тяжелого состояния и острой дыхательной недостаточности (ОДН). Клиника травматической асфиксии имеет характерные особенности. Кожа верхней части тела покрыта мелкоточечными кровоизлияниями, местами сливающимися. Особенно выражены субконъюнктивальные кровоизлияния (иногда склеры полностью закрыты гематомой). В местах плотного прилегания одежды (воротник рубашки, бюстгальтер и др.) кровоизлияния на коже отсутствуют, и здесь остаются белые пятна и полосы. В случаях, когда травматическая асфиксия сопровождается множественными переломами ребер и повреждениями легочной паренхимы, ушибом сердца и легких — течение травмы значительно отягощается.

Пневмоторакс

При ограниченном закрытом пневмотораксе общее состояние пациентов, как правило, удовлетворительное. Они жалуются, в основном, на боли в области перелома ребер. Признаки острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности отсутствуют. Аускультативно определяется ослабленное дыхание на стороне повреждения. При среднем и большом пневмотораксе клиника более яркая. Пациент беспокоен, жалуется на боли в груди, одышку в покое. Дыхание учащенное, поверхностное. Пораженная половина груди отстает в акте дыхания. Над ней перкуторно определяется тимпанит, а при аускультации — значительное ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов. Пульс частый, слабого наполнения.

Наиболее яркая клиника развивается при клапанном пневмотораксе. Состояние пациентов тяжелое, они беспокойны, испытывают боль, одышку и нехватку воздуха. Положение тела вынужденное, чаще полусидячее. Кожные покровы и видимые слизистые цианотичны. Холодный пот. Видны набухшие шейные вены. Отмечается нарастающая подкожная эмфизема мягких тканей груди с распространением воздуха на шею, лицо (в т.ч. верхние и нижние веки глаз), живот. На стороне повреждения грудная клетка неподвижна, межреберные промежутки расширены, надключичная ямка сглажена или выбухает. Дыхание частое, поверхностное, пациент хватает воздух открытым ртом. Частота дыханий до 40 и более в 1 мин. Имеются тахикардия и гипотония, значительное повышение центрального венозного давления (ЦВД). Перкуторно — тимпанит, аускультативно — полное отсутствие дыхания на стороне повреждения. Имеются смещение сердечного толчка, границ сердечной тупости и максимальной прослушиваемости тонов сердца в здоровую сторону. Явления острой дыхательной недостаточности при кашле и глубоком дыхании быстро прогрессируют.

Гемоторакс. Скопление крови в плевральной полости. Проявляется притуплением перкуторного звука и ослаблением дыхания на стороне повреждения груди. При большом и тотальном гемотораксе развивается клиника острой кровопотери и травматического шока.

Свернувшийся гемоторакс. Симптомы свернувшегося гемоторакса неспецифичны, и проявляются в виде боли в соответствующей стороне грудной клетки, лихорадки, тахикардии, одышки, прогрессирующего ухудшение состояния больных при отсутствии других причин. Характерным физикальным симптомом СГТ являются притупление и ослабление дыхания с пораженной стороны грудной клетки.

Травма кровеносных сосудов груди

На основании анамнеза (травматогенеза) повреждение сосудов груди можно заподозрить при лобовом и боковых автомобильных столкновениях, падении с высоты более 10 метров, несчастных случаях при альпинизме, в конном и горнолыжном спорте. Важна информация от врачей скорой помощи (сопровождающих) о преходящем параличе и гемодинамической нестабильности в ходе транспортировки. Из-за тяжести состояния (нередко агонального) активных жалоб пациент с повреждением кровеносных сосудов при ЗТГ не предъявляет. Характерные жалобы: боль за грудиной и в межлопаточной области, общую слабость, нарушения чувствительности и силы движений в конечностях.

Клинически чаще наблюдается типичная картина острой массивной кровопотери (вследствие продолжающегося внутриплеврального кровотечения и/или тотального гемоторакса) и тампонады сердца и/или расслоения (при формировании расслоения аорты), которые диагностируются всеми клиническими методами обследования тяжелых пациентов с травмой груди. Наиболее характерными клиническими признаками повреждений сосудов груди при закрытой травме являются: гипотензия, повышение артериального давления (АД) на верхних конечностях, разница пульса и артериального давления между верхними и нижними конечностями (по типу синдрома коарктации), внешние признаки тяжелой травмы груди (отпечаток руля или протектора шин на грудной стенке), нарастающая гематома надключичных областей и средостения, грубый систолический шум в межлопаточной области, пальпируемые переломы ребер (особенно с 1 по 5), грудины и/или грудных позвонков, «раздавленная» грудь. При интраперикардиальных сосудистых повреждениях имеются классические признаки тампонады сердца.

Травма сердца

Любой механизм, который передает кинетическую энергию сердцу, может вызвать его повреждение: тяжелая травма груди вследствие высокоскоростного столкновения автомобилей, удар в грудину тупым предметом, падение с высоты, воздействие ударной волны при взрыве, «агрессивная» сердечно-легочная реанимация. Из-за тяжести состояния пациенты с травмой сердца жалоб могут не предъявлять. Боль в груди, с иррадиацией в левую лопатку, верхние конечности и нижнюю челюсть, ощущение перебоев и замираний в работе сердца, отдышка и общая слабость — характерные, но неспецифические симптомы.

В четверти случаев травма сердца остается нераспознанной, поскольку может протекать бессимптомно или маскироваться повреждением других органов груди. При ушибе сердца клинические симптомы нарастают постепенно, и обратное их развитие происходит медленно. Самой частой жалобой является боль в прекардиальной области, которая может возникнуть сразу же или через несколько часов после травмы и быть обусловлена как ушибом грудной стенки, так и переломом ребер с повреждением плевры. Чаще всего боль локализуется в месте ушиба, иногда за грудиной, может иррадиировать в спину, обе руки, челюсть, имитируя стенокардию. Прием нитроглицерина** мало влияет на интенсивность боли. Могут быть также жалобы на ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца, одышку или общую слабость. Характерны тяжелое состояние пострадавшего, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

На основании физикального обследования травму сердца можно заподозрить при наличии ушибов и кровоподтеков на передней грудной стенке, передних переломов ребер и грудины, пульсовой аритмии, классических симптомов тампонады перикарда (резкое расширение/набухание вен шеи, парадоксальный пульс, расширение перкуторных границ сердца, приглушение/глухость сердечных тонов, увеличение центрального венозного давления, артериальная гипертензия). При аускультации сердца также нередко отмечается увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС, иногда шум трения перикарда, маятникообразный ритм или ритм галопа. Основными клиническими проявлениями у пациентов с тампонадой сердца являются артериальная гипотензия, повышение давления в яремной вене и глухость тонов сердца (триада Бека). Часто отмечают нарушения ритма сердца, точный механизм которой неизвестен. При изолированном разрыве перикарда при аускультации может выслушиваться «шум мельничного колеса».

При разрывах миокарда и повреждении внутрисердечных структур симптоматика развивается быстро (в некоторых случаях молниеносно) и проявляется гемодинамической нестабильностью и кардиогенным шоком (вплоть до асистолии). У 5-7% пациентов с разрывами сердца развивается классическая картина тампонады перикарда.

Травма диафрагмы

Клиническая картина разрыва диафрагмы обусловлена двумя группами симптомов, связанными: а) с нарушением движения диафрагмы и компрессионным синдромом за счет органов брюшной полости, перемещенных в грудную клетку, б) смещением органов брюшной полости. Возможно наличие одного или нескольких следующих неспецифических симптомов: одышка, затрудненное дыхание, боль в груди, боль в области плечевого сустава, боль в эпигастрии (усугубляющаяся при приеме пищи), чувство сдавления в животе, тошнота и рвота, дисфагия и регургитация. Перкуторно возможно укорочение легочного тона на стороне повреждения, высокое стояние купола диафрагмы, смещение средостения в здоровую сторону; при аускультации грудной клетки — ослабление или исчезновение дыхательных шумов, выслушивание тонкокишечных перистальтических шумов. Клинические проявления зависят от размеров, природы и локализации повреждения. Более мелкие разрывы и разрывы, локализующиеся в правом куполе диафрагмы, диагностируются довольно трудно и нередко выявляются спустя годы после травмы.

Следует иметь в виду, что симптомы диафрагмальных повреждений часто маскируются травмами других локализаций, требующими немедленных мероприятий. Необходимо учитывать, что диафрагмальные разрывы редко бывают изолированными. Эти пациенты часто имеют сопутствующие травмы груди и/или живота, или могут иметь сопутствующую травму головы или конечностей. У пациентов с травмой диафрагмы тазовые переломы встречаются в 40% случаев, разрыв селезенки — в 25%, разрыв печени — в 25%, разрыв грудной аорты — в 5-10% случаев. Важно помнить сочетание (хотя и редкое) диафрагмального разрыва и разрыва грудной аорты в силу общности механизма травмы. Поэтому, когда один диагноз очевиден, необходимо обязательно дополнительно изучить возможность другого связанного повреждения.

У всех пациентов с закрытой травмой груди в качестве проявлений не диагностированного ранее разрыва диафрагмы могут выступать следующие признаки:

- одышка, внезапно (остро) возникшая на фоне относительно стабилизировавшегося после операции состояния или после отключения от аппарата ИВЛ, экспираторная, не купируемая подачей кислорода через носовые катетеры, требующая перевода на ИВЛ;

- тахикардия, ничем не купирующаяся, при исключении в качестве причины гиповолемии или какой-либо сердечной патологии;

- резкое снижение насыщения крови кислородом;

- необходимость увеличения FiO2 во вдыхаемом воздухе у пациента, находящемся на ИВЛ.

Травма пищевода (грудного отдела)

При травме грудного отдела пищевода возможно развитие подкожной эмфиземы на шее, пневмоторакса и/или пневмомедиастинума. Напряженный пневмомедиастинум и пневмоторакс приводит к нарушению витальных функций за счет транслокации средостения с возможной рефлекторной реакцией со стороны возвратных нервов. Пневмогидроторакс развивается в сроки от 1 до 3 суток после повреждения. При дренировании плевральной полости в экссудате не всегда присутствуют слюна, желудочное содержимое, а поэтому геморрагический выпот объясняют травмой груди. При дренировании в таких ситуациях наблюдается временное улучшение состояния и только появление слюны и пищи в дренаже наводит на мысль о разрыве пищевода. У 75% пациентов диагноз устанавливается в сроки более суток от момента начала заболевания. Характерные жалобы при травме пищевода: локализация и характер боли, гиперсаливация, осиплость или гнусавость голоса. При физикальном осмотре имеют значение состояние мягких тканей шеи и грудной стенки, наличие и распространенность подкожной эмфиземы, локализация ран шеи и груди при ранениях. При оценке в динамике важными показателями являются температура тела, частота дыхания, сердечных сокращений, количество и характер отделяемого по дренажным трубкам, установленным в плевральных полостях и/или средостении и/или клетчаточных пространствах шеи.

Травма иных органов грудной полости

Травма грудного лимфатического протока. Специфических жалоб при повреждении грудного лимфатического протока пациенты не предъявляют. При физикальном обследовании возможно обнаружение следующих находок: бледность, признаки гиповолемии, цианоз, тахикардия и другие проявления сердечно-легочной недостаточности, симптомы скопления жидкости в плевральной полости.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется у всех пациентов в диагностических целях определить возможный механизм травмы и время, прошедшее от момента ее получения; выявить наличие или отсутствие жалоб и их динамику.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на травму пищевода в целях ее корректной диагностики производить сбор анамнеза на предмет отсутствия или наличия травмы органов шеи и груди, в том числе получения ранения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).