- ID:
- 193_2
- Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
- K51
- Возрастная категория:
- Взрослые
- Год утверждения:
- 2024
- Пересмотр не позднее:
- 2026
- Дата размещения КР:
- 29.05.2024
- Статус:
- Действует
- Статус применения:
- Применяется
- Статус одобрения НПС:
- Да
- Разработчик клинической рекомендации:
- Общероссийская общественная организация "Ассоциация колопроктологов России", Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация
Источник: Рубрикатор Минздрава России
Список сокращений
АЛТ– аланинаминотрансфераза
АСТ– аспартатаминотрансфераза
5-АСК – 5-аминосалициловая кислота
АЗА – азатиоприн
Анти-ФНО – антитела к фактору некроза опухоли альфа
БК – болезнь Крона
БОС – биологическая обратная связь
ВЗК – воспалительные заболевания кишечника
Гамма-ГТ – гамма-глютамилтранспептидаза
ГИБП – генно-инженерный биологический препарат
ГКС – глюкокортикоиды
ДИ – доверительный интервал
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИАРА – илеоанальный резервуарный анастомоз
ИМТ– индекс массы тела
КТ – компьютерная томография
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
ММХ – мультиматриксная оболочка
МП – меркаптопурин
МРТ – магнитно-резонансная томография
НПВС – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты
РКИ – рандомизированное контролируемое испытание
СОЭ– скорость оседания эритроцитов
СРБ – С-реактивный белок
ТИС – таргетные иммуносупрессоры
ФНО-альфа – фактор некроза опухоли-альфа
ЯК – язвенный колит
Термины и определения
Язвенный колит (ЯК) – хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки.
Обострение (рецидив, атака) ЯК – появление типичных симптомов заболевания у больных ЯК в стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой. На практике признаками клинического обострения являются увеличение частоты дефекаций с выделением крови и/или характерные изменения, обнаруживаемые при эндоскопическом исследовании толстой кишки.
Ремиссия ЯК – исчезновение основных клинических симптомов заболевания и заживление слизистой оболочки толстой кишки («глубокая ремиссия»).
Ремиссия ЯК, клиническая – отсутствие примеси крови в стуле, отсутствие императивных/ложных позывов при частоте дефекаций не более 3 раз в сутки.
Ремиссия ЯК, эндоскопическая – отсутствие видимых макроскопических признаков воспаления при эндоскопическом исследовании толстой кишки.
Ремиссия ЯК, гистологическая – отсутствие микроскопических признаков воспаления.
Стероидорезистентность – в случае тяжелой атаки – отсутствие положительной динамики со стороны клинических и лабораторных показателей, несмотря на применение системных ГКС в дозе, эквивалентной 2 мг/кг массы тела преднизолона** в сутки, в течение более чем 7 дней;
В случае среднетяжелой атаки – сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалентной 1 мг/кг массы тела преднизолона**, в течение 2 недель.
Стероидозависимость – увеличение активности болезни, возникшее при уменьшении дозы ГКС после достижения исходного улучшения в течение 3 месяцев от начала лечения;
Возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС.
Бионаивный пациент – пациент, не получавший ранее генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) или таргетных иммуносупрессоров (ТИС).
Колэктомия – хирургическая операция по удалению слепой и всей ободочной кишки от илецекального клапана до ректосигмоидного перехода.
1. Краткая информация
1.1 Определение заболевания или состояния
Язвенный колит (ЯК) – хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки.
При ЯК поражается только толстая кишка (за исключением ретроградного илеита), в процесс обязательно вовлекается прямая кишка, воспаление чаще всего ограничивается слизистой оболочкой (за исключением острого тяжелого колита) и носит диффузный характер.
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Этиология воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), в том числе ЯК, не установлена. Заболевание развивается в результате сочетания нескольких факторов, включающих генетическую предрасположенность, дефекты врожденного и приобретенного иммунитета, нарушения кишечной микрофлоры и влияние факторов окружающей среды. Описано около 100 генетических полиморфизмов, ассоциированных с ЯК. Генетическая детерминированность приводит к изменениям врожденного иммунного ответа, аутофагии, нарушению механизмов распознавания микроорганизмов, нарушению эпителиального барьера и, как результат, извращению адаптивного иммунитета. Ключевым дефектом, предрасполагающим к развитию ВЗК является нарушение распознавания бактериальных молекулярных маркеров (паттернов) дендритными клетками, что приводит к гиперактивации сигнальных провоспалительных путей. Также при ВЗК отмечается уменьшение разнообразия кишечной микрофлоры за счет снижения доли анаэробных бактерий, преимущественно Bacteroidetes и Firmicutes. На этом фоне развитие ВЗК происходит под действием пусковъых факторов, к которым относят курение, нервный стресс, дефицит витамина D, питание с пониженным содержанием пищевых волокон и повышенным содержанием животного белка, кишечные инфекции, особенно инфекция Clostridioides difficile и цитомегаловирусная инфекция.
Результатом взаимного влияния генетических и предрасполагающих факторов является активация различных субпопуляций Т-лимфоцитов: Т-хелперов 1, 2, 17 типов и регуляторных Т-лимфоцитов на разных этапах воспаления, что ведет к гиперэкспрессии провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли-альфа (ФНОα), интерлекинов 1, 12, 23, 17 (ИЛ 1, ИЛ 12, ИЛ 23, ИЛ 17) и других и молекул клеточной адгезии. Вследствие этих нарушений формируется воспалительная лимфоплазмоцитарная инфильтрация и деструкция слизистой оболочки толстой кишки с характерными для ЯК макроскопическими изменениями.
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния
Максимальная распространенность ЯК в мире в настоящее время составляет 505/100000 населения (в Европе), а заболеваемость в разных регионах колеблется в интервале от 0,6 до 24,3 на 100000 населения. Самая высокая заболеваемость ЯК 24,3/100000 отмечена в Европе, 19,2/100000 в Северной Америке.
Данные о распространенности ЯК в Российской Федерации ограничены. Распространенность ЯК выше в северных широтах и в западных регионах. Заболеваемость и распространенность ЯК в Азии ниже, однако, в настоящее время увеличивается. Европеоиды страдают заболеванием чаще, чем представители негроидной и монголоидной рас. Пик заболеваемости приходится на возрастной интервал 20-30 лет, в некоторых странах отмечен второй пик заболеваемости в возрасте 60-70 лет. Заболеваемость среди мужчин и женщин приблизительно одинакова.
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния
K51.0 – Язвенный (хронический) энтероколит
K51.1 – Язвенный (хронический) илеоколит
K51.2 – Язвенный (хронический) проктит
K51.3 – Язвенный (хронический) ректосигмоидит
K51.4 – Псевдополипоз ободочной кишки
K51.5 – Мукозный проктоколит
K51.8 – Другие язвенные колиты
K51.9 – Язвенный колит неуточненный
1.5 Классификация заболевания или состояния
Существующая классификация ЯК по протяженности поражения, характеру течения, тяжести атаки и наличию осложнений определяет выбор медикаментозной терапии, показания и выбор вида операции, а также периодичность скрининга на колоректальный рак.
Для описания протяженности поражения применяется Монреальская классификация (табл. 1), оценивающая протяженность макроскопических изменений при эндоскопическом исследовании толстой кишки.
Таблица 1. Монреальская классификация ЯК по протяженности поражения.
Протяженность воспаления | Обозначение по Монреальской классификации | Характеристика |
Проктит | Е1 | Дистальный ЯК, ограниченный прямой кишкой |
Левосторонний колит | Е2 | Поражение толстой кишки от анального сфинктера до левого изгиба ободочной кишки |
Тотальный колит (панколит) | Е3 | Поражение распространяется проксимальнее левого изгиба, захватывая всю толстую кишку, иногда в сочетании с ретроградным илеитом (вовлечением в воспалительный процесс 10–15 см подвздошной кишки) |
Особо следует отметить, что проктосигмоидит включен в понятие левостороннего ЯК, а тотальный колит включает и субтотальное поражение ободочной кишки проксимальнее левого изгиба.
По характеру течения выделяют:
1. Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания);
2. Хроническое непрерывное течение (длительность ремиссии менее 6 месяцев на фоне адекватной терапии);
3. Хроническое рецидивирующее течение (длительность ремиссии более 6 месяцев).
Для правильного формулирования диагноза и определения тактики лечения следует оценивать тяжесть текущего обострения (атаки), для чего используются простые критерии Truelove-Witts, как правило, применяемые в повседневной клинической практике, и индекс активности ЯК (индекс Мейо; DAI), как правило, применяемый в клинических испытаниях. Однако, для оценки прогноза заболевания и определения социального статуса пациента, включая получение инвалидности, льготного лекарственного обеспечения, бесплатного санаторно-курортного лечения и других социальных льгот необходимо учитывать тяжесть заболевания в целом, что определяется тяжестью текущей атаки, наличием внекишечных проявлений и осложнений, рефрактерностью к лечению, в частности, развитием стероидной зависимости и резистентности. Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки ЯК (табл. 2 и 3).
Таблица 2. Тяжесть атаки ЯК согласно критериям Truelove-Witts.
Показатель | Легкая атака | Среднетяжелая атака | Тяжелая атака |
Частота стула с кровью в сутки | <4 | ≥4, если: | ≥6 и: |
ЧСС в 1мин | <90 уд/мин | ≤90 уд/мин | >90 уд/мин или |
Температура | <37,5°С | ≤37,8°С | >37,8°С или |
Гемоглобин | > 115 г/л | ≥105 г/л | <105 г/л или |
СОЭ или CРБ | ≤ 20 мм/ч Норма | ≤30 мм/ч ≤ 30 мг/л | >30 мм/ч или >30 мг/л |
В клинической практике нередко встречается так называемая «сверхтяжелая или крайне тяжелая атака» ЯК, характеризующаяся диареей более 10-15 раз в сутки, нарастающим падением гемоглобина, лихорадкой выше 38°С, тяжелой гипопротеинемией и электролитными сдвигами, высоким уровнем С-реактивного белка (СРБ). Подходы к лечению такого колита отличаются от обычных. В англоязычной литературе такое состояние называется «острый тяжелый ЯК» (acute severe UC).
Таблица 3. Тяжесть атаки согласно индексу активности ЯК (индекс Мейо).
Значение индекса (баллы) | 0 | 1 | 2 | 3 |
Частота стула | Обычная | На 1–2 в день больше обычной | На 3–4 в день больше обычной | На 5 в день больше обычной |
Примесь крови в стуле | Нет | Прожилки | Видимая кровь | Преимущественно кровь |
Состояние слизистой оболочки | Норма | Минимальная активность (1 балл по Schroeder) | Умеренная активность (2 балла по Schroeder) | Выраженная активность (3 балла по Schroeder) |
Общая оценка состояния врачом | Норма | Удовлетворительное состояние | Состояние средней тяжести | Тяжелое состояние |
Тяжесть атаки ЯК устанавливается по сумме баллов 4 параметров из таблицы: 0–2 баллов: ремиссия (при этом оценка параметров ректального кровотечения и эндоскопического состояния слизистой = 0 баллов); 3–5 баллов: легкая атака ЯК; 6–9 баллов: среднетяжелая атака ЯК 10–12 баллов: тяжелая атака ЯК | ||||
Частичный (неполный) индекс Мейо без данных эндоскопии: 0–1 балл: клиническая ремиссия (при этом параметр «ректальное кровотечение» = 0 баллов) 1–2 балла: легкая атака 3–5 баллов: среднетяжелая атака ≥6 баллов: тяжелая атака
| ||||
Используемая в индексе Мейо шкала оценки состояния слизистой оболочки по Schroeder приведена в Таблице 4 и применяется для оценки эндоскопической активности ЯК.
Таблица 4. Классификация ЯК в зависимости от эндоскопической активности (по Schroeder).
0 | 1 (минимальная активность) | 2 (умеренная активность) | 3 (выраженная активность) |
Норма или неактивное заболевание | Легкая гиперемия, смазанный сосудистый рисунок. Легкая контактная ранимость. | Выраженная гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, умеренная контактная ранимость, эрозии). | Спонтанная ранимость, изъязвления. |
Классификация ЯК в зависимости от ответа на глюкокортикостероиды (ГКС) облегчает выбор рациональной лечебной тактики, поскольку целью консервативного лечения является достижение стойкой ремиссии с прекращением терапии ГКС. Для этих целей выделяются:
1. Стероидорезистентность:
а. в случае тяжелой атаки – отсутствие положительной динамики со стороны клинических и лабораторных показателей, несмотря на применение кортикостероидов системного действия (код АТХ H02A), глюкокортикоидов (код АТХ H02AB) в дозе, эквивалентной 2 мг/кг массы тела преднизолона** в сутки, в течение более чем 7 дней;
б. в случае среднетяжелой атаки – сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалентной 1 мг/кг массы тела преднизолона, в течение 2 недель.
2. Стероидозависимость:
а. увеличение активности болезни, возникшее при уменьшении дозы ГКС после достижения исходного улучшения в течение 3 месяцев от начала лечения;
б. возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС.
При формулировании диагноза следует отразить характер течения заболевания, протяженность поражения, тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие стероидной зависимости или резистентности, а также наличие внекишечных проявлений или кишечных осложнений ЯК. Ниже приведены примеры формулировок диагноза:
1. «Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, проктит, среднетяжелая атака».
2. «Язвенный колит, хроническое непрерывное течение, левостороннее поражение, среднетяжелая атака. Стероидная зависимость. Внекишечные проявления (периферическая артропатия)».
3. «Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, тотальное поражение, тяжелая атака. Стероидная резистентность. Токсический мегаколон».
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния
Клиническая картина ЯК включает четыре клинических синдрома:
Кишечный синдром. Типичные кишечные симптомы включают диарею, преимущественно в ночное время (65 % случаев), кровь в стуле (95-100% случаев), тенезмы (чаще при проктитах и проктосигмоидитах), иногда тенезмы в сочетании с запором при дистальном ограниченном поражении. При проктитах и проктосигмоидитах диарея может отсутствовать, в клинической картине преобладают тенезмы. Для ЯК, в отличие от БК, боль в животе не характерна. Может быть умеренно выраженный болевой абдоминальный синдром спастического характера, чаще перед стулом.
Эндотоксемия – признаки системного воспаления, обусловленные высокой активностью воспалительного процесса в толстой кишке. Эндотоксемия в разной степени сопутствует среднетяжелым и тяжелым формам ЯК. Основные симптомы – общая интоксикация, лихорадка, тахикардия, анемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышение уровня острофазных белков: СРБ, фибриногена.
Метаболические расстройства являются следствием диареи, токсемии, избыточной потери белка с калом вследствие экссудации и нарушением всасывания воды и электролитов. Клинические симптомы типичны: потеря массы тела (иногда до степени истощения), обезвоживание, гипопротеинемия, гипоальбуминемия с развитием отечного синдрома, гипокалиемия и другие электролитные нарушения, гиповитаминоз.
Внекишечные системные проявления (ВКП) встречаются в 20-25% случаев ЯК и обычно сопровождают тяжелые формы болезни (табл. 5).
Таблица 5. Основные внекишечные (системные) проявления язвенного колита.
Аутоиммунные, связанные с активностью заболевания | Аутоиммунные, не связанные с активностью заболевания | Обусловленные длительным воспалением и метаболическими нарушениями |
|---|---|---|
Артропатии (артралгии, артриты) Поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия) Поражение слизистых (афтозный стоматит) Поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит) Поражение печени (аутоиммунный гепатит) | Первичный склерозирующий холангит Анкилозирующий спондилит (сакроилеит) Остеопороз, остеомаляция Псориаз, псориатический артрит | Холелитиаз Стеатоз печени, стеатогепатит Тромбоз периферических вен, тромбоэмболия легочной артерии Амилоидоз |
Аутоиммунные проявления, связанные с активностью воспалительного процесса, появляются вместе с основными кишечными симптомами обострения и исчезают вместе с ними на фоне лечения. Аутоиммунные проявления, не связанные с активностью процесса (в англоязычной литературе их часто называют «сопутствующими аутоиммунными заболеваниями»), имеют тенденцию к прогрессированию независимо от фазы основного заболевания (обострение или ремиссия) и часто определяют негативный прогноз болезни.
Кишечные осложнения ЯК включают кишечное кровотечение, токсическую дилатацию и перфорацию толстой кишки, а также колоректальный рак. Поскольку эти осложнения в большей степени требуют хирургического лечения, подробно они рассматриваются в Разделе 3.2 «Хирургическое лечение».
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
В том числе при сборе анамнеза рекомендуется уточнить наличие факта курения для сужения круга диагностического поиска и верификации диагноза.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарий: следует обратить внимание на частоту и характер стула (жидкий многократный стул, тенезмы), оценить суточный объем стула, длительность указанных симптомов, наличие примеси крови в каловых массах, характер болей в животе; поездки в южные страны; принимаемые лекарственные препараты (в частности, антибиотики и нестероидные противовоспалительные и противоревматическиие препараты (НПВП)); курение; наличие воспалительных и злокачественных заболеваний кишечника у родственников.
2.2 Физикальное обследование
У всех пациентов с подозрением на ЯК в обязательном порядке рекомендуется физикальное обследование с целью сужения круга диагностического поиска и верификации диагноза:
- осмотр перианальной области;
- пальцевое исследование прямой кишки.
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: при физикальном осмотре могут быть обнаружены различные проявления ЯК, включая лихорадку, периферические отеки, дефицит питания, наличие признаков перфорации или токсической дилатации толстой кишки, а также внекишечных проявлений.
2.3 Лабораторные исследования
Рекомендуется всем пациентам при подозрении на ЯК общий (клинический) анализ крови развернутый для диагностики анемии, сопутствующей патологии, а также определения степени активности ЯК.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: при клиническом анализе крови могут быть диагностированы анемии (железодефицитная, анемия хронического заболевания, В12- или фолиеводефицитная анемия), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления или на фоне стероидной терапии), тромбоцитоз, увеличение СОЭ.
Рекомендуется всем пациентам при подозрении на ЯК анализ крови биохимический общетерапевтический (исследованиие уровня общего белка, альбумина, глюкозы, общего билирубина, холестерина, калия (К+), натрия (Na+), хлоридов (Сl-), , фибриногена в крови, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, определение активности АЛТ, АСТ, гамма-ГТ, ЛДГ, щелочной фосфатазы в крови,) для диагностики сопутствующей патологии.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: биохимическое исследование позволяет выявить электролитные нарушения, гипопротеинемию (в частности, гипоальбуминемию), а также повышение щелочной фосфатазы, что является возможным проявлением ассоциированного с ЯК первичного склерозирующего холангита.
Рекомендуется пациентам с острым течением ЯК (первой атаке заболевания) проводить дифференциальную диагностику с острой кишечной инфекцией.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется пациентам с обострением ЯК выполнить исследование кала на токсины А и В Clostridioides difficile для исключения клостридиальной инфекции.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется выполнение лабораторного исследования кала на налиичие токсина клостридии диффициле (Clostridioides difficile) методами: иммуноферментного анализа с определением токсинов А и В и/или иммунохемилюминесцентного анализа с определением токсинов А и В и/или полимеразной цепной реакции.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Всем пациентам при подозрении на ЯК, среднетяжелой и тяжелой атаках ЯК, при стероидорезистентности или резистентности к биологической терапии рекомендуется патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала и/или проведение ПЦР в материале биоптатов слизистой оболочки толстой кишки (из очагов поражения) на наличие цитомегаловируса (ЦМВ).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
2.4 Инструментальные исследования
Рекомендуется всем пациентам с легкой и умеренной активностью ЯК проведение илеоколоноскопии для верификации диагноза. Пациентам с выраженной активностью ЯК рекомендуется проведение сигмоидоскопии.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: колоноскопия обязательна для установления диагноза ЯК и оценки активности ЯК, а также для решения вопроса о колэктомии. Эндоскопическое исследование толстой кишки является основным методом диагностики ЯК, однако, специфичные эндоскопические признаки отсутствуют. Наиболее характерными являются диффузное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления. Эндоскопическую активность ЯК наилучшим образом отражают контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие эрозий и изъязвлений. Обнаружение стойкого сужения кишки на фоне ЯК требует обязательного исключения колоректального рака.
Рекомендуется пациентам с тяжелой атакой ЯК обзорная рентгенография органов брюшной полости для исключения перфорации толстой кишки.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется пациентам с тяжелой атакой ЯК обзорная рентгенография органов брюшной полости для исключения токсической дилатации толстой кишки.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Всем пациентам с подозрением на ЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности диагноза, рекомендуется выполнение биопсии слизистой оболочки толстой кишки с целью верификации диагноза.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: при длительном анамнезе ЯК (более 7-10 лет) целесообразна хромоэндоскопия с прицельной биопсией или ступенчатая биопсия (из каждого отдела толстой кишки) для исключения дисплазии эпителия. Рекомендуемым стандартом биопсии при постановке диагноза является взятие биоптатов слизистой оболочки прямой кишки и не менее чем из 4 других участков толстой кишки, а также слизистой оболочки подвздошной кишки.
К микроскопическим признакам ЯК относятся деформация крипт (разветвленность, разнонаправленность, появление крипт разного диаметра, уменьшение плотности крипт, «укорочение крипт», крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки), «неровная» поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки моноядерными клетками с примесью сегментоядерных лейкоцитов и эозинофилов, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений. Степень воспалительной инфильтрации обычно уменьшается по мере удаления от прямой кишки.
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза, при длительном анамнезе ЯК, при подозрении на осложнения ЯК, а также для исключения патологии других органов брюшной полости - ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства, органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное).
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)
Рекомендуется пациентам с подозрением на ЯК, в качестве скрининговой диагностики, а также оценки эффективности проводимой терапии проведение ультразвукового исследования кишечника (ультразвуковое исследование тонкой кишки, ультразвуковое исследование толстой кишки, ультразвуковое исследование сигмовидной и прямой кишки) для оценки протяженности и выраженности поражения толстой кишки.
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3)
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЯК при необходимости дифференциальной диагностики или при невозможности проведения полноценной илеоколоноскопии одно из следующих визуализирующих методов исследования:
- магнитно-резонансная томография (МРТ) толстой кишки с контрастированием;
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
- компьютерная томография (КТ) с контрастированием кишечника (компьютерная томография толстой кишки с ретроградным контрастированием, компьютерная томография толстой кишки с двойным контрастированием, компьютерная томография тонкой кишки с контрастированием, компьютерная томография тонкой кишки с двойным контрастированием) (в случае недоступности экспертной оценки или невозможности выполнения МРТ).
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3)
Рекомендуется пациентам с подозрением на ЯК при необходимости дифференциальной диагностики или при невозможности проведения полноценной колоноскопии, МРТ и КТ проведение ирригоскопии с двойным контрастированием для оценки протяженности поражения толстой кишки, уточнения наличия образований, стриктур и т.д..
Уровень убедительности рекомендаций –С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: пациентам с подозрением на ЯК также возможно выполнение дополнительных исследований в зависимости от клинической ситуации.
2.5 Иные исследования
Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования выполняются преимущественно с целью проведения дифференциальной диагностики с рядом заболеваний. Это инфекционные, сосудистые, медикаментозные, токсические и радиационные поражения, а также дивертикулит и др. На следующем этапе дифференциальной диагностики проводится верификация клинических диагнозов ЯК и БК, относящихся к группе ВЗК. Таким образом, дифференциальный диагноз ЯК проводится с БК толстой кишки, острыми кишечными инфекциями (дизентерия, сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз, амебиаз), паразитозами, поражениями кишечника, ассоциированными с Cl.difficile, в том числе вызванными антибиотиками, туберкулезом кишечника, системными васкулитами, раком толстой кишки, дивертикулитом, микроскопическими колитами (коллагеновым и лимфоцитарным), радиационным проктитом.
С целью дифференциальной диагностики и подбора терапии при внекишечных проявлениях ЯК и сопутствующих состояниях может потребоваться консультация:
- врача-психотерапевта или медицинского психолога (невроз, планируемая операция с наличием стомы и т.п.);
- врача-эндокринолога (стероидный сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность у пациентов на длительной терапии ГКС);
- врача-дерматовенеролога (дифференциальный диагноз узловатой эритемы, пиодермии и т.п.);
- врача-ревматолога (артропатии, сакроилеит и т.п.);
- врача-акушера-гинеколога (беременность).
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
3.1.1 Цели и принципы терапии
Лечебные мероприятия при ЯК включают в себя назначение лекарственных препаратов, хирургическое лечение, психосоциальную поддержку и диетические рекомендации.
Глобально цели лечения ЯК в настоящее время определены стратегией «Treat-to-target (Т2Т)», что означает «Лечение до достижения цели». Эта концепция направлена на достижение долгосрочного эффекта лечения, профилактики осложнений, уменьшение частоты госпитализаций, снижение риска операций и колоректального рака, улучшение качества жизни и снижение частоты инвалидизации у пациентов с хроническими заболеваниями. С точки зрения ежедневной клинической практики целями терапии ЯК являются достижение и поддержание долговременной бесстероидной клинико-эндоскопической ремиссии (прекращение приема ГКС в течение 12 недель после начала терапии).
В соответствии со стратегией «Т2Т» при ЯК первоочередной целью терапии должно быть полное купирование клинических симптомов (отсутствие крови в стуле и нормализация стула), о которых сообщает сам пациент. Обязательным является достижение эндоскопической ремиссии.
При прогрессировании процесса и/или развитии опасных для жизни осложнений конкретной целью является своевременное проведение хирургического лечения.
В рамках стратегии «Т2Т» предусмотрен непрерывный мониторинг эффективности лечения путем регулярного исследования биологических маркеров (СРБ, ФК) и проведения эндоскопического исследования.
Выбор вида консервативного или хирургического лечения определяется тяжестью атаки, протяженностью поражения толстой кишки, наличием ВКП, длительностью анамнеза, эффективностью и безопасностью ранее проводившейся терапии, а также риском развития осложнений ЯК и наличием факторов риска негативного прогноза течения ЯК.
Факторы риска негативного прогноза течения ЯК
Предикторы агрессивного течения и предикторы риска колэктомии.
· Возраст установления диагноза ≤ 40 лет (ассоциирован с более тяжелым течением заболевания, коротким периодом ремиссий и более высоким риском колэктомии);
· возраст ≥ 65 лет на момент установления диагноза (ассоциирован с риском ранней колэктомии);
· распространенное поражение;
· высокая активность по данным эндоскопии (большие и/или глубокие язвы);
· наличие внекишечных проявлений;
· ранняя потребность в системных ГКС (назначение в дебюте заболевания) или потребность хотя бы в одном курсе ГКС;
· тяжелое обострение по Truelove-Witts (количество критериев дополнительно к частоте стула с кровью >6 раз/сутки коррелирует с прогнозом: частотой колэктомии в исходе текущего обострения);
· сверхтяжелая атака ЯК с диареей более 10-15 раз в сутки, прогрессирующей анемией, лихорадкой выше 38°С, гипоальбуминемией ≤ 27г/л, высоким уровнем СРБ и глубокими обширными язвами слизистой оболочки толстой кишки ассоциирована с высоким риском колэктомии в первые дни обострения;
· повышенные уровни маркеров воспаления;
· некурящие и бывшие курильщики имеют тенденцию к большей протяженности воспаления и к более медленному заживлению. У курильщиков отмечены более редкие обострения и госпитализации.
Поскольку полное излечение пациентов ЯК достигается только путем удаления толстой кишки (колпроктэктомии), при достижении ремиссии неоперированный пациент должен оставаться на постоянной поддерживающей (противорецидивной) терапии. Следует особо отметить, что ГКС не могут применяться в качестве поддерживающей терапии. Ниже представлены рекомендации по выбору препаратов для индукции и поддержания ремиссии в зависимости от протяженности поражения и тяжести атаки.
3.1.2 Проктит. Легкая и среднетяжелая атака
Группе пациентов с легким и среднетяжелым проктитом рекомендовано местное лечение препаратами месалазина** (код АТХ A07EC02).
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: в данной ситуации целесообразно назначение суппозиториев с месалазином** (1 г/сут, при необходимости дозу можно увеличить до дозы #месалазина** 2 г/сутки) или ректальной пены месалазина (1 г 1 раз/сутки, при необходимости дозу можно увеличить до дозы #месалазина 2 раз/сутки). Оценка терапевтического ответа проводится через 2 недели, при положительном ответе лечение в указанных дозах пролонгируется до 6-8 недель.
Рекомендуется пациентам при неэффективности лечения ректальными формами месалазина** назначение ректальных форм ГКС (кортикостероиды для местного применения (Код АТХ A07EA).
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: в данной ситуации целесообразно назначать ректальную пену будесонида 2 мг в сутки или суппозитории с преднизолоном 10 мг (extempore) 2 раза в сутки с оценкой ответа через 2 недели для достижения ремиссии.
Рекомендуется при достижении ремиссии поддерживающая терапия – ректальное введение #месалазина** (свечи или ректальная пена) 1 г 3 раза в неделю в виде монотерапии не менее 2 лет для поддержания ремиссии.
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2)
Рекомендуется при неэффективности местного лечения подключить пероральные формы месалазина** (гранулы, таблетки, таблетки кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой (ММХ)) в терапевтической дозе согласно инструкции по применению для достижения ремиссии.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий. Допустимо назначение сульфасалазина** вместо месалазина**.
Рекомендуется пациентам при отсутствии эффекта от пероральных форм месалазина** назначение ГКС для достижения ремиссии.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: в данной клинической ситуации ГКС назначаются в таблетках в дозе эквивалентной преднизолону** 0,5-0,75 мг/кг массы тела в сутки для достижения ремиссии.
Рекомендуется в случае рецидива, требующего повторного назначения ГКС, комбинировать ГКС с азатиоприном** (АЗА) или #меркаптопурином** (МП) для достижения ремиссии.
Для азатиоприна** (АЗА) - Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1)
Для #меркаптопурина** (МП) - Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: АЗА** назначается по 2-2,5 мг/кг, а #МП** по 1,5 мг/кг. Местная терапия (ректальная пена будесонида 2 мг в сутки, свечи с преднизолоном 10 мг х 1-2 раза в сутки (extempore)) может быть продолжена.
Рекомендуется при достижении ремиссии, индуцированной ГКС, проводить поддерживающую терапию АЗА** 2-2,5 мг/кг (или #МП** 1,5 мг/кг) не менее 2 лет для сохранения ремиссии.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2)
Рекомендуется пациентам, у которых обнаружена ДНК цитомегаловируса в слизистой оболочке толстой кишки терапия #ганцикловиром** в дозе 5мг/кг 2 раза в сутки в течение 14-21 дней для элиминации возбудителя.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: на период проведения лечения #ганцикловиром** отмена базисной терапии не требуется.
3.1.3 Проктит. Тяжёлое течение (развивается крайне редко)
Рекомендуется пациентам при тяжелом язвенном проктите внутривенное введение ГКС в дозе, эквивалентной #преднизолону** 1-1,5 мг/кг массы тела в сутки в комбинации с местной терапией месалазином** (суппозитории ректальные, ректальная пена) или в комбинации с ГКС ректально (пена будесонида 2 мг в сутки, свечи с преднизолоном 10 мг х 2 раза в сутки (extempore)) для достижения ремиссии.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)
В случае первой атаки ЯК при достижении ремиссии для ее поддержания пациентам рекомендуется терапия местными формами препаратов месалазина** (суппозитории ректальные, ректальная пена) 1 г х 3 раза в неделю в виде монотерапии или в комбинации с пероральным месалазином** (гранулы, таблетки, таблетки кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой ММХ) в дозе 2-2,4 г – не менее 2 лет для поддержания ремиссии.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий. Допустимо назначение сульфасалазина** 2 г/сут вместо месалазина**.
Рекомендуется в случае рецидива, требующего повторного назначения ГКС (системных или топических), одновременно с ГКС назначать АЗА** 2-2,5 мг/кг (или #МП** 1,5 мг/кг) и затем продолжать поддерживающую терапию иммуносупрессорами (АЗА** или #МП**) не менее 2 лет для сохранения ремиссии.
Для азатиоприна** (АЗА) - Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1)
Для #меркаптопурина** (МП) - Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется пациентам, у которых обнаружена ДНК цитомегаловируса в слизистой оболочке толстой кишки терапия #ганцикловиром** в дозе 5мг/кг 2 раза в сутки в течение 14-21 дней для элиминации возбудителя.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: на период проведения лечения #ганцикловиром** отмена базисной терапии не требуется.
3.1.4 Левосторонний и тотальный язвенный колит. Легкая атака
Рекомендуется пациентам при первой атаке или рецидиве назначение месалазина** внутрь (гранулы, таблетки, таблетки кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой ММХ) в максимальных терапевтических дозах в соответствии с инструкциями по применению в комбинации с месалазином** в клизмах 4 г/сут для достижения ремиссии.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарий: терапевтический ответ оценивается через 2 недели. При улучшении клинической картины и положительной лабораторной динамике терапия продолжается до 6-8 недель.
Рекомендуется при отсутствии эффекта от комбинированной терапии препаратами месалазина** назначение ректальных форм ГКС.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: целесообразно назначение ректальной пены будесонида 2 мг в сутки или суспензии #гидрокортизона ацетата + лидокаин 125-250 мг 1 раз в сутки в виде клизм или ректального капельного введения для достижения ремиссии [235, 236,267,268,269 ].
Рекомендуется пациентам при достижении ремиссии проводить поддерживающую терапию пероральным месалазином** (гранулы, таблетки, таблетки кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой ММХ) 2-2,4 г/сут для сохранения ремиссии.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: дополнительное введение месалазина** в клизмах по 2 г х 2 раза в неделю («терапия выходного дня») увеличивает вероятность долгосрочной ремиссии.
Рекомендуется пациентам при отсутствии ответа на комбинированную терапию пероральными препаратами месалазина** в сочетании с любым ректальным лекарственным средством назначение кортикостероидов для местного применения (топических ГКС) (код АТХ A07EA) (будесонид (таблетки кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой) MMX) или кортикостероидов системного действия (код АТХ H02A) (см. раздел 3.1.4) для индукции ремиссии.
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3)
Рекомендуется пациентам, у которых обнаружена ДНК цитомегаловируса в слизистой оболочке толстой кишки терапия #ганцикловиром** в дозе 5мг/кг 2 раза в сутки в течение 14-21 дня для элиминации возбудителя.
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: на период проведения лечения #ганцикловиром** отмена базисной терапии не требуется.
3.1.5 Левосторонний и тотальный язвенный колит. Среднетяжелая атака
Рекомендуется пациентам при первой атаке или рецидиве ЯК назначение перорального месалазина** (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) в максимальной терапевтической дозе (в соответствии с инструкцией по применению) в комбинации с месалазином** в клизмах 4 г/сут для достижения ремиссии.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: терапевтический ответ оценивается через 2 недели. При улучшении клинической картины и положительной лабораторной динамике терапия продолжается до 6-8 недель.
Рекомендуется пациентам при достижении ремиссии поддерживающая терапия препаратами месалазина** (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) 2,0-2,4 г/сут внутрь + месалазин** в клизмах по 4 г х 2 раза в неделю для сохранения ремиссии.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: допустимо назначение сульфасалазина** 2 г/сут вместо месалазина**.
Рекомендуется пациентам без ответа на месалазин** в течение 2 недель, но при отсутствии признаков системного воспаления назначение топических ГКС (будесонид (таблетки кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой ММХ) . глюкокортикостероид для местного применения (топический) ГКС (код АТХ A07EA06) назначают в дозе 9 мг/сут. После 8 недельного приема будесонида (таблетки кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой ММХ), снижение дозы проводится через день в течение 1-2 недель до полной отмены [46,83,84,85.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2)
Рекомендуется пациентам при неэффективности месалазина** в течение 2 недель и при признаках системного воспаления назначение кортикостероиды системного действия (код АТХ H02A), глюкокортикоиды (код АТХ H02AB) для достижения терапевтического эффекта.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: системные ГКС назначают в дозе, эквивалентной преднизолону** 1 мг/кг массы тела в сутки до достижения клинического ответа с последующим снижением по 5 мг в 5-7 дней до полной отмены, в течение не более 12 недель.
Рекомендуется пациентам при снижении дозы ГКС до эквивалентной 35-45 мг преднизолона**, назначить дополнительно месалазин** (гранулы, таблетки, таблетки кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой (ММХ) в максимальной терапевтической дозе в соответствии с инструкциями к препаратам для поддержания терапевтического эффекта (в том случае, если пациент не получает иммуносупрессоров (противоопухулевые препараты и иммуномодуляторы, Азатиоприн** код АТХ L04AX01, #Меркаптопурин** код АТХ L01BB02) и ГИБТ- ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) (инфликсимаб** (код АТХ L04AB02), адалимумаб** (код АТХ L04AB04), голимумаб** (код АТХ L04AB06), селективные иммунодепрессанты – ведолизумаб** (код АТХ L04AA33), тофацитиниб** (код АТХ L04AA29), упадацитиниб** (код АТХ L04AA44), озанимод (код АТХ L04AA38), ингибиторы интерлейкина устекинумаб** (код АТХ L04AC05).
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарий: дальнейшее снижение ГКС следует проводить на фоне месалазина** с последующим переходом на поддерживающую терапию месалазином** (гранулы, таблетки, таблетки кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой (ММХ) 2,0-2,4 г в сутки.
Рекомендуется пациентам в случае непереносимости препаратов месалазина** или при необходимости повторного назначения ГКС в течение года и менее комбинировать ГКС с АЗА** 2,0-2,5 мг/кг или #МП** 1,5 мг/кг для достижения терапевтического эффекта.
Для азатиоприна** (АЗА) - Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1)
Для #меркаптопурина** (МП) - Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется пациентам при достижении ремиссии продолжение поддерживающей терапии АЗА** 2,0-2,5 мг/кг/сут или #МП** 1,5 мг/кг не менее 2 лет для сохранения ремиссии.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2)
Рекомендуется пациентам при отсутствии эффекта от ГКС в течение 2 недель назначение ГИБП - ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) (инфликсимаб**, адалимумаб**, голимумаб**), селективные иммунодепрессанты (ведолизумаб**), ингибиторы интерлейкина (устекинумаб**) или ТИС - селективные иммунодепрессанты (тофацитиниб**, упадацитиниб** или озанимод) для достижения ремиссии в виде индукционного (инициирующего) курса и поддерживающей терапии.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: Схемы и дозы препаратов для ГИБП и ТИС в рамках индукционного (инициирующего) курса и поддерживающей терапии:
· для инфликсимаба** индукционный (инициирующий) курс предусматривает трехкратное введение на 0, 2 и 6 неделе внутривенно в дозе 5 мг/кг массы тела, затем такая же доза для поддерживающей терапии 1 раз в 8 недель
· для адалимумаба** индукционный (инициирующий) курс состоит из первого подкожного введения в дозе 160 мг, затем второго подкожного введения через 2 недели в дозе 80 мг, затем поддерживающая терапия в дозе 40 мг каждые 2 недели
· для голимумаба** индукционный (инициирующий) курс состоит из первого подкожного введения 200 мг, второго подкожного введения через 2 недели в дозе 100 мг, третьего введения - 100 мг или 50 мг исходя из массы тела пациента, далее поддерживающая терапия проводится в той же дозировке, подкожно каждые 4 недели
· для ведолизумаба** индукционный (инициирующий) курс предусматривает трехкратное введение на 0, 2 и 6 неделе внутривенно в дозе 300 мг, затем поддерживающее лечение по 300 мг внутривенно каждые 8 недель
· для устекинумаба** индукционная (инициирующая) доза вводится внутривенно в первый день с расчетом дозы по массе тела пациента на момент введения, далее через 8 недель первое поддерживающее подкожное введение в дозе 90 мг и далее терапия в дозе 90 мг подкожно каждые 12 или 8 недель (при потере ответа).
· для тофацитиниба** 8-недельный индукционный (инициирующий) курс в дозе 10 мг х 2 раза в сутки, затем 5 мг х 2 раза в сутки в качестве поддерживающей терапии
· для упадацитиниба** 8-недельный индукционный (инициирующий) курс в дозе 45 мг в таблетках 1 раз в сутки и затем 30 мг или 15 мг в таблетках 1 раз в сутки в качестве поддерживающей терапии
· для озанимода индукционный (инициирующий) курс составляет 7 дней с постепенным увеличением дозы перорально (начиная с 0,23 мг в сутки до 0,92 мг в сутки) согласно инструкции по применению, на 8-й день и далее полная доза составляет 0,92 мг 1 раз в сутки.
У бионаивных пациентов любой из указанных препаратов может быть использован в качестве первой линии терапии. Следует иметь в виду, что в первой линии терапии ведолизумаб** эффективнее адалимумаба**.
Рекомендуется пациентам, получающим инфликсимаб**, комбинировать его с другими иммунодепрессантами (код АТХ L04AX) (АЗА** 2,0-2,5 мг/кг) для повышения эффективности лечения.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: допустимо применение #МП** 1,5 мг/кг вместо АЗА** в связи с тем, что МП** является метаболитом АЗА**. Для других ГИБП (адалимумаб** – (код АТХ L04AB04), голимумаб** (код АТХ L04AB06), селективных иммунодепрессантов – ведолизумаб** (код АТХ L04AA33), ингибиторов интерлейкина устекинумаб** (код АТХ L04AC05) тофациниб** ( код АТХ L04AA29), упадацитиниб** (код АТХ L04AA44), озанимод (код АТХ L04AA38), эффективность комбинации с иммуносупрессорами ( другие иммунодепрессанты код АТХ L04AX) не доказана. Совместное применение азатиоприна** и тофацитиниба** противопоказано.