Врожденный буллезный эпидермолиз

ID:

1045_1

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

Q81

Возрастная категория:

Взрослые, Дети

Год утверждения:

2026

Пересмотр не позднее:

2028

Дата размещения КР:

10.06.2026

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Общероссийская общественная организация "Российское общество дерматовенерологов и косметологов", Союз педиатров России, Общероссийская общественная организация "Национальный альянс дерматовенерологов и косметологов"

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

МКБ – Международная классификация болезней

ВБЭ – врожденный буллезный эпидермолиз

ПБЭ – простой буллезный эпидермолиз

ДБЭ – дистрофический буллёзный эпидермолиз

ПогрБЭ – пограничный буллезный эпидермолиз

ДДБЭ – доминантный дистрофический буллезный эпидермолиз

РДБЭ – рецессивный дистрофический буллезный эпидермолиз

нРИФ – непрямая реакция иммунофлюоресценции

Термины и определения

Врожденный буллезный эпидермолиз – фенотипически и генетически гетерогенная группа генодерматозов, основным клиническим проявлением которых являются пузыри, возникающие после незначительного механического воздействия на коже и слизистых оболочках вследствие генетически обусловленных дефектов структурных белков кожи, обеспечивающих интраэпидермальные или дермоэпидермальные связи.

Lamina densa – ультраструктурный компонент базальной мембраны, продуцируемый базальными кератиноцитами, преимущественно состоящий из коллагена IV типа коллагена VII типов.

Lamina lucida – ультраструктурный компонент базальной мембраны, располагающийся между lamina densa и надлежащими базальными кератиноцитами.

Десмоплакин – белок полудесмосом, обеспечивающий связь между десмосомальной бляшкой и кератиновыми филамиентами.

Интегрин α6β4 – структурный белок, участвующий в образовании полудесмосом.

Кератин 5 и 14 – белки из группы кератинов II типа, формирующие промежуточные филаменты.

Киндлин – структурный белок, экспрессирующийся в зоне фокальной адгезии, в цитоплазме и ядре кератиноцитов и участвующий в процессах миграции, пролиферации и адгезии кератиноцитов.

Коллаген VII типа – структурный белок кожи, являющийся основным компонентом якорных фибрилл и принимающий участие в адгезии кератиноцитов к базальной мембране.

Коллаген XVII типа (BP180, BPAG2 или антиген буллезного пемфигоида 2) – структурный белок с молекулярной массой 180 кДа, который относится к подсемейству нефибриллярных трансмембранных коллагенов, является компонентом полудесмосом и участвует в адгезии кератиноцитов к подлежащей базальной мембране в многослойном, псевдомногослойном и переходном эпителии.

Ламинин 332 – структурный белок, соединяющий между собой базальные кератиноциты эпидермиса и дерму посредством специфического взаимодействия с интегрином α6β4 в области полудесмосом и коллагеном VII типа со стороны дермы.

Плакофилин-1 – белок, участвующий в обеспечении стабильности десмосомальной пластинки.

Плектин – структурный белок полудесмосом, связывающий промежуточные филаменты.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Врожденный буллезный эпидермолиз – фенотипически и генетически гетерогенная группа генодерматозов, основным клиническим проявлением которых являются пузыри, возникающие после незначительного механического воздействия на коже и слизистых оболочках вследствие генетически обусловленных дефектов структурных белков кожи, обеспечивающих интраэпидермальные или дермоэпидермальные связи.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Развитие врожденного буллезного эпидермолиза (ВБЭ) обусловлено мутациями генов, кодирующих структурные белки кожи, которые обеспечивают связь между эпидермисом и дермой. К настоящему времени в 20 генах структурных белков кожи выявлено более 1000 мутаций, способных приводить к развитию различных клинических типов врожденного буллезного эпидермолиза.

С мутациями связаны нарушения синтеза белков: отсутствие белка, синтез функционально неполноценного белка, синтез белка с нарушениями структуры, облегчающими доступ к белку протеаз, что приводит к его быстрому разрушению.

Белками, с которыми связано развитие заболевания, являются кератины 5 и 14, десмоплакин, плакофилин-1, плектин, интегрин α6β4, ламинин 332, коллагены VII и XVII типов, киндлин. Эти белки имеют различную локализацию в коже: в кератиноцитах локализуются кератины 5 и 14, внутри светлой пластинки (lamina lucida) базальной мембраны – интегрин α6β4, ламинин 332, коллаген  XVII типа, под плотной пластинкой (lamina densa) базальной мембраны – коллаген VII типа, на разных уровнях эпидермиса – киндлин.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Согласно оценкам распространенность врожденного буллезного эпидермолиза на территории 60 из 85 субъектов Российской Федерации в 2016 году составила 3,9 на миллион населения, заболеваемость в 2016 г. составила 0,33 на миллион населения.

В большинстве стран мира отмечается преобладание в структуре заболевания простого врожденного буллезного эпидермолиза, в ряде стран – дистрофического буллезного эпидермолиза; реже диагностируется пограничный тип заболевания. В Российской Федерации в 2016 году отмечено преобладание больных простым и дистрофическим врожденным буллезным эпидермолизом (48 % и 24 % соответственно). Гендерные различия для врожденного буллезного эпидермолиза нехарактерны. Среди зарегистрированных больных преобладают несовершеннолетние, что обусловлено смертностью больных ВБЭ с тяжелым течением до достижения совершеннолетия и отсутствием обращаемости за медицинской помощью совершеннолетних больных с легким течением заболевания.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

Q81 – Буллезный эпидермолиз

Q81.0 – Эпидермолиз буллезный простой

Q81.1 – Эпидермолиз буллезный летальный

             Синдром Херлица

Q81.2 – Эпидермолиз буллезный дистрофический

Q81.8 – Другой буллезный эпидермолиз

Q81.9 – Буллезный эпидермолиз неуточненный

1.5 Классификация заболевания или состояния

В 2020 г. была пересмотрена классификация врожденного буллезного эпидермолиза, предложенная в 2008 г. и пересматривавшаяся в 2014 г.. Согласно пересмотру классификации 2020 г., выделяют 4 основных типа заболевания: простой буллезный эпидермолиз (ПБЭ), пограничный буллезный эпидермолиз (ПогрБЭ), дистрофический буллезный эпидермолиз (ДБЭ) и синдром Киндлер (Таблица 1).

Таблица 1. Классификация врожденного буллезного эпидермолиза (Пересмотр 2020 г.).

Простой буллезный эпидермолиз (ПБЭ), пограничный буллезный эпидермолиз (ПогрБЭ) и дистрофический буллезный эпидермолиз (ДБЭ) разделяют на клинические субтипы (Таблицы 2–4).

Таблица 2. Клинические субтипы простого ВБЭ

Таблица 3. Клинические субтипы пограничного ВБЭ

Таблица 4. Клинические субтипы дистрофического ВБЭ

Примечание: полужирным выделены наиболее часто встречающиеся субтипы 

Внутри основных субтипов выделено около 30 клинических форм заболевания. В классификации врожденного буллезного эпидермолиза также учитываются уровни кожного покрова, в которых образуются пузыри.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Основным клиническим признаком любого типа врожденного буллезного эпидермолиза является появление пузырей при незначительной механической травме. Для всех клинических форм простого буллезного эпидермолиза характерны полушаровидные, напряженные, целиком заполненные жидкостью пузыри, возникающие чаще в местах трения и травмирования. При пограничном и дистрофическом буллезном эпидермолизе пузыри вялые, со складчатой, свисающей под весом жидкости покрышкой, легко вскрывающиеся, образующиеся не только в местах травмирования, но и в местах растяжения кожи (подмышечные и паховые складки, шея). Множественные, с большой площадью поражения пузыри и эрозии могут наблюдаться при любых субтипах заболевания, единичные – преимущественно при субтипах простого буллезного эпидермолиза. Образование милиумов на коже присуще любому типу заболевания, пигментные невусы характерны для рецессивного дистрофического субтипа. При всех пограничных и дистрофических субтипах болезни наблюдается длительное заживление эрозий. Учитывая травматическое происхождение эрозивных дефектов кожи у пациентов с врожденным буллезным эпидермолизом, эти дефекты могут рассматриваться как ссадины, которые могут трансформироваться в трудно заживающие инфицированные раны, морфологически представляющие собой язвенные поражения кожи. Наиболее характерно это для пограничного и дистрофического субтипов болезни. Часто поверхность длительно существующих эрозивно-язвенных дефектов кожи из-за присоединения инфекции покрыта гноем. В тяжелых случаях наблюдаются распространенные инфицированные поражения кожи. Возможно развитие избыточных грануляций в пределах дня язв, что более характерно для пограничного врожденного буллезного эпидермолиза. Возможно поражение придатков кожи – волос и ногтей.

Для врожденного буллезного эпидермолиза характерно развитие внекожных осложнений, частота возникновения, характер и выраженность которых, определяется субтипом заболевания. Могут поражаться полость рта и зубы, орган зрения, сердце, дыхательная система, желудочно-кишечный тракт, мочеполовая система, опорно-двигательный аппарат.

Часто у пациентов с врожденным буллезным эпидермолизом развивается нутритивная недостаточность связанная с повышенной энергетической потребностью, поражением органов желудочно-кишечного тракта и развитием синдрома мальабсорбции , сопровождающихся белково-энергетической недостаточностью, гиповитаминозами А, B, C, D, E, дефицитом микро- и макроэлементов, анемией, задержкой роста и развития, включая задержку полового созревания. Наиболее частыми проявлениями болезни при поражении желудочно-кишечного тракта являются стриктуры и стенозы пищевода, трещины прямой кишки, запоры, сопровождающиеся каловым завалом и перфорацией кишечника. Возможны инфекционные осложнения, приводящие к сепсису, а также развитию злокачественных новообразований. Тяжелые инфекционные осложнения (пневмония и сепсис) являются одной из частых причин смерти пациентов с пограничным врожденным буллезным эпидермолизом в младенческом и раннем детском возрасте. Агрессивный плоскоклеточный рак кожи, развивающийся в возрасте 15–30 лет представляет собой основную причину смерти пациентов с рецессивным дистрофическим врожденным буллезным эпидермолизом.

Пациенты, страдающие любым субтипом врожденного буллезного эпидермолиза, предъявляют жалобы на образование пузырей и/или эрозий на коже и слизистых оболочках, которые могут сопровождаться болезненностью и зудом.

Показано, что зуд при врожденном буллезном эпидермолизе может иметь аллергическое происхождение, представляя собой аллергическую реакцию, обычно на пищевые продукты.

Простой буллезный эпидермолиз тяжелый генерализованный (Кебнера)

Заболевание начинается с рождения или первых месяцев жизни. Для данного субтипа характерно образование множественных генерализованных пузырей. Первые пузыри возникают, как правило, на стопах, реже – на других отделах конечностей, шее, спине, ягодицах. Наиболее выраженные клинические проявления заболевания регистрируются в возрастном периоде до 1 года, в дальнейшем кожный процесс стабилизируется, его ухудшение наблюдается летом, значительное улучшение – в зимнее время года. В раннем детском возрасте появляются гиперкератотические участки на подошвах и гипергидроз ладоней и подошв, сохраняющиеся и во взрослом возрасте. В период полового созревания и климакса наблюдается улучшение кожного процесса.

Простой буллезный эпидермолиз локализованный (Вебера-Коккейна)

Первое появление пузырей наблюдается, как правило, на стопах и ассоциировано с началом ходьбы, но может возникать и раньше. В дальнейшем пузыри появляются на кистях, их образование всегда ассоциировано с травмированием. Эпителизация пузырей происходит с образованием милиумов.

Прогрессирование заболевания наблюдается до 4–5-летнего возраста, в дальнейшем регистрируется постепенное улучшение кожного процесса. Гиперкератоз подошв развивается до 10-летнего возраста, во время полового созревания появляется или усиливается гипергидроз и утолщение ногтей на стопах.

Простой герпетиформный буллезный эпидермолиз (Доулинг-Меара)

Множественные генерализованные пузыри на коже и слизистой оболочке полости рта появляются с рождения или в течение первой недели жизни и не имеют отчетливой связи с травмированием. Склонность к группировке (герпетиформность) и вторичная пигментация наблюдаются с 3–6 месячного возраста пациента. Прогрессирование заболевания наблюдается в возрастной период до 1 года, затем характерна стабилизация процесса и постепенное улучшение вплоть до полного прекращения появления пузырей или редкого их появления в связи с механической травмой. Гиперкератоз на подошвах и изменения ногтей развиваются с первых лет жизни. С 2-х летнего возраста больного становится отчетливой сезонность обострений – ухудшение летом и улучшение зимой, у некоторых больных регистрируется разрешение высыпаний во время лихорадки.

Также у пациентов наблюдаются некожные проявления заболевания: запоры, анальные трещины, затруднение дыхания, бледность, слабость, головокружение, пищеводный рефлюкс, анемия. У взрослых может возникнуть базальноклеточный рак кожи.

Генерализованный тяжелый пограничный буллезный эпидермолиз (летальный Херлица)

Заболевание характеризуется появлением и распространением с рождения или с первых дней жизни вялых, множественных, быстро вскрывающихся пузырей и/или эрозий на коже и слизистых оболочках, образованием грануляций на дистальных фалангах пальцев стоп и кистей с полной утратой ногтевых платин, в периоральной  и параумбиликальной областях, в области затылка и крестца. Нередко при рождении наблюдается аплазия кожи, поражение голосовой щели и подскладочного пространства, сопровождающаяся осиплостью голоса, преждевременная дентация, деформации ногтей или анонихия.

К внекожным проявлениям заболевания относятся: отставание в росте и развитии, нарушение дыхания, анемия, реже – гастроэнтерит, пневмония, сепсис. Наиболее тяжело протекает ларинго-трахеальные поражения. Летальный исход в раннем детском возрасте связан с развитием сепсиса, дыхательной и полиорганной недостаточностью.

Генерализованный среднетяжелый пограничный буллезный эпидермолиз (не Херлица)

Первые пузыри появляются с рождения или с первых дней жизни, преимущественно на кистях и стопах, а также слизистых оболочках, распространяясь на другие участки тела. Пузыри вялые, множественные, быстро вскрывающиеся с формированием эрозий. После смены молочных зубов на постоянные обнаруживают гипоплазию зубной эмали и «наперстковидные» углубления в ней.

В дальнейшем состояние кожи и слизистых оболочек улучшается, кожные эрозии эпителизируются с образованием поверхностной атрофии. Иногда остаются пораженными только кисти и стопы. Возможно развитие ониходистрофий и утраты ногтей, а также алопеции. Заболевание может сопровождаться белково-энергетической недостаточностью, усугубляющейся поражением желудочно-кишечного тракта в виде эрозий в полости рта и запоров. Описаны случаи локализованного поражения кистей и стоп с дистрофией ногтей и гипоплазией зубной эмали без серьезных нарушений состояния здоровья. Отличительным признаком заболевания от нетяжелых рецессивных подтипов дистрофического буллезного эпидермолиза является гипоплазия зубной эмали и углубления в ней.  

Пограничный буллезный эпидермолиз с поздней манифестацией

Пузыри и эрозии появляются не с рождения, а в детском или молодом возрасте.

Помимо типичных пузырей и эрозий, располагающихся преимущественно на кистях и стопах, реже – на локтях, коленях и в полости рта, отмечается ониходистрофия или отсутствие ногтей, наблюдается гипергидроз, несовершенный амелогенез (неправильное или несовершенное развитие зубной эмали), потеря дерматоглифики и медленно прогрессирующая атрофия кожи.

Заживление эрозий происходит с рубцовой атрофией, которая при локализации на слизистой оболочке полости рта приводит к микростомии и анкилоглоссии. Также нередко наблюдаются эрозии и помутнение роговицы, сращение век. Со временем развивается диффузная алопеция, у взрослых лиц – плоскоклеточный рак кожи.

К некожным проявлениям заболевания относятся: отставание в росте и развитии, нарушение дыхания, анемия, реже – гастроэнтерит, пневмония, сепсис. Наиболее тяжело протекает ларинго-трахеальное поражение. Летальный исход в первые месяцы и годы жизни связан с дыхательной недостаточностью, пневмонией, сепсисом, дистрофией. Больные, пережившие первые годы жизни, в дальнейшем страдают от дисфагии, сужения пищевода, аномалий мочеполовой системы, стриктур уретры, стеноза гортани, затруднения дыхания, анемии.

Доминантный дистрофический врожденный буллезный эпидермолиз

Лишь у небольшого числа пациентов пузыри на коже и слизистой оболочке полости рта появляются с рождения, у большинства – с первого месяца жизни. Пузыри как правило, располагаются в местах давления и трения, но могут появляться и спонтанно на любых участках кожи, чаще – в акральных зонах. Со второго года спонтанного возникновения пузырей не происходит, а к 4–5-летнему возрасту жизни больного пузыри появляются только после заметной травмы. На заживших участках кожи образуются милиумы и пигментные невусы. Появление высыпаний на слизистой оболочке полости рта становится редким или полностью прекращается к 9–10 году жизни. Состояние кожи стабилизируется в период полового созревания и остается неизменным в последующие годы. В единичных случаях появление пузырей прекращается к 12–13 годам. Беловатые участки шагреневой кожи в виде папул и бляшек на спине вдоль позвоночника, на шее, груди и пояснице у некоторых пациентов заметны после 10–16 лет. С возрастом поражение ногтей прогрессирует.

Ногтевые пластинки, утраченные в течение первых лет жизни из-за возникновения под ними пузырей, не восстанавливаются, хотя контуры ногтевого ложа не сглаживаются, остальные ногтевые пластинки становятся небольшими по размеру (микронихия), серовато-желтого цвета, утолщенными. У некоторых пациентов на спине вдоль позвоночника, на шее, груди и пояснице могут наблюдаться беловатые участки «шагреневой кожи» в виде папул и бляшек.

К некожным проявлениям заболевания относятся дисфагия, стриктуры пищевода, запоры, анальные трещины.

Рецессивный дистрофический тяжелый генерализованный буллезный эпидермолиз (Аллопо-Сименса)

Заболевание начинается с рождения (многие пациенты рождаются с отсутствием эпидермиса на руках и/или ногах), реже – с первых дней жизни. Поражение слизистых оболочек также наблюдается с первых дней жизни.

Характерно появление множественных вялых пузырей и эрозий, быстро увеличивающихся в размерах. Симптом Никольского – резко положительный. Заживление эрозий происходит медленно – от 3–4 дней (при мелких эрозиях) до нескольких месяцев, процесс эпителизации ухудшается с возрастом. После заживления отмечается рубцовая атрофия кожи, при этом образование рубцов в складках ограничивает движения. Псевдосиндактилии и контрактуры пальцев развиваются с первых месяцев и лет жизни, их прогрессирование препятствует росту и развитию кистей и стоп, затрудняют самообслуживание, передвижение. В период полового созревания отмечается стабилизация кожных проявлений.

Дети отстают в психомоторном, физическом и половом развитии. В подростковом возрасте умственное развитие выравнивается, но сохраняется крайняя истощенность, низкие рост и вес больных, сниженная подвижность, после пубертатного возраста рост волос на теле отсутствует.

При наличии эрозий на слизистой оболочке глаз с возрастом частота эпизодов эрозирования уменьшается, заживление эрозий происходит с облачковидным помутнением роговицы и сращением век. Заживление эрозий во рту завершается рубцеванием с развитием микростомии, заращением вестибулярных складок, анкилоглоссии, сглаживанием сосочков языка, своеобразным дефектом речи; заживление эрозий в глотке и пищеводе – развитием дисфагии, стриктур и стеноза пищевода, пищеводного рефлюкса; заживление эрозий в прямой кишке – сужением анального отверстия с затруднением дефекации. У больных наблюдаются кариес и аномалии расположения зубов, частичная или полная их потеря. Часто поражается мочеполовая система с образованием стриктур уретры и влагалища, наблюдается почечная недостаточность. Страдает костно-мышечная система, наблюдаются миалгии, артралгии, остеопороз, сгибательные контрактуры пальцев приводят к деформациям кистей и стоп. Прогрессирующая гипохромная анемия и увеличение СОЭ наблюдается у всех больных.

В третьем – четвертом десятилетиях жизни наблюдается развитие быстро метастазирующего плоскоклеточного рака кожи в области хронических кожных язв и/или на рубцах.

Рецессивный дистрофический буллезный эпидермолиз инверсный

Пузыри на коже и слизистой оболочке появляются с первой недели жизни, с 2–6-летнего возраста высыпания локализуются на типичных для этого подтипа участках – преимущественно в складках, на проксимальных отделах конечностей, шее и туловище. Поражение кистей и стоп минимально, хотя часть ногтей утрачивается в детском возрасте. Характерно заживление эрозий в полости рта и пищеводе с рубцеванием, что обусловливает микростомию, анкилоглоссию, стриктуры пищевода. Те же процессы на других слизистых оболочках вызывают диарею или запоры, нарушение мочеиспускания, помутнение роговицы, сращение век, стриктуры влагалища.

Прогрессирование заболевания сопровождается появлением множественных вялых пузырей и эрозий, быстро увеличивающихся в размерах. Симптом Никольского – резко положительный. Заживление эрозий происходит медленно – от 3–4 дней (при мелких эрозиях) до нескольких месяцев, процесс эпителизации ухудшается с возрастом. После заживления отмечается рубцовая атрофия кожи, при этом образование рубцов в физиологических складках может сопровождаться развитием контрактур, ограничивающих движения. Псевдосиндактилии и контрактуры пальцев развиваются с первых лет жизни, их прогрессирование препятствует росту и развитию кистей и стоп, затрудняет самообслуживание, передвижение.

Дети отстают в физическом и половом развитии в следствие наличия нутритивной недостаточности, хронического воспалительного процесса и повышенному энергетическому обмену.

Заболевание характеризуется частым развитием осложнений со стороны многих органов и систем: поражением глаз, слизистой оболочки полости рта с развитием микростомии и анкилоглоссии, зубочелюстной системы с нарушением роста зубов, верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта с развитием стриктур и стенозов пищевода, запоров, трещин прямой кишки. Часто встречается поражение мочеполовой системы, которое характеризуется стриктурами уретры и вторичным повреждением почек, сопровождающееся почечной недостаточностью. Осложнения со стороны опорно-двигательного аппарата характеризуются развитием псевдосиндактилий и контрактур крупных суставов, что затрудняет самообслуживание пациентов. Частым осложнением данного типа заболевания является развитие тяжелой резистентной гипохромной анемии и вторичных гематологических осложнений.

В возрасте 15–25 лет наблюдается развитие быстро метастазирующего плоскоклеточного рака кожи в области хронических кожных язв и/или на рубцах.

У взрослых поражение кожи менее обширно, наблюдается преимущественно в складках и завершается рубцеванием, ограничивающим движения. С возрастом развивается диффузная алопеция вплоть до полного облысения. Поражение слизистых оболочек с возрастом прогрессирует: наблюдается постоянная дисфагия. В третьем-четвертом десятилетиях жизни наблюдается развитие быстро метастазирующего плоскоклеточного рака кожи в области хронических кожных язв и/или на рубцах.

Снижается слух, что связано с сужением слухового прохода. Отмечаются позднее половое развитие, отсутствие роста волос на теле после пубертатного возраста.

Дистрофический буллезный эпидермолиз пруригинозный

Заболевание начинается с рождения или с раннего детского возраста, в отдельных случаях с периода полового созревания.

Заболевание характеризуется умеренно выраженным образованием пузырей, преимущественно на конечностях, после заживления эрозий остается рубцовая атрофия кожи, милиумы. Преимущественно акральное расположение высыпаний у детей с возрастом сменяется почти исключительным поражением голеней и редким появлением пузырей, поскольку расчесывание кожи сразу вызывает эрозии (положительный симптом Никольского). У взрослых на голенях образуются лихеноидные папулы и бляшки, узловатые пруриго-подобные высыпания, наблюдается ониходистрофия. Исключительно сильный зуд провоцирует появление пузырей, экскориаций, милиумов.

Синдром Киндлер

Типичные клинические проявления синдрома Киндлер развиваются с рождения и включают в себя образование пузырей на коже и слизистых оболочках, последующее рубцевание с формированием рубцовых деформаций, контрактур, псевдосиндактилий, микростомии и анкилоглоссии, прогрессирующую пойкилодермию, фоточувствительность, стенозирующие процессы желудочно-кишечного и урогенитального тракта в виде сужения пищевода, мочеточников и влагалища, патологию зубо-челюстной системы (нарушение прорезывания зубов, кариес, периодонтит, кровоточивость и структурная слабость десен и /или их опухание, постепенное расшатывание и безболезненное выпадение постоянных зубов вплоть до полной адентии). Нередко наблюдаются дистрофия ногтевых пластинок (истончение, изогнутость, дорсальный птеригиум), эктропион нижних век, ладонно-подошвенная кератодермия, псевдоангиум (циркулярные фиброзные перетяжки пальцев вплоть до спонтанной ампутации), лейкокератоз губ, нарушение потоотделения (ангидроз или гипогидроз), скелетные аномалии. Во взрослом возрасте у пациентов с синдромом Киндлер повышается риск развития плоскоклеточного рака кожи и слизистых оболочек.

Другие субтипы врожденного буллезного эпидермолиза встречаются крайне редко.

Клинические проявления врожденного буллезного эпидермолиза могут различаться даже в случае одной мутации и быть похожими при различных мутациях различных генов.

При любом типе врожденного буллезного эпидермолиза возможно развитие анемии, нарушений белкового и электролитного обмена. Развитие этих нарушений более вероятно при распространенном поражении кожи и в случаях поражений полости рта и желудочно-кишечного тракта, которые способствуют формированию у пациентов нутритивной недостаточности со снижением уровня общего белка, альбумина, железа, ферритина, трансферрина в сыворотке крови и изменениям уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови.

Имеющиеся при любом типе врожденного буллезного эпидермолиза нарушения целостности кожи и слизистых оболочек способствуют развитию инфекционных осложнений с поражением кожи, слизистых оболочек полости рта, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, в тяжелых случаях – сепсиса. 

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы и анамнез описаны в разделе «Клиническая картина».

2.2 Физикальное обследование

Данные физикального обследования описаны в разделе «Клиническая картина».

2.3 Лабораторные исследования

Лабораторные методы диагностики необходимы для выявления осложнений врожденного буллезного эпидермолиза и контроля их терапии.

• Рекомендуется общий (клинический) анализ крови развернутый пациентам с врожденным буллезным эпидермолизом для выявления анемии и оценки эффективности применения антианемических препаратов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: у пациентов с врожденным буллезным эпидермолизом может развиться анемия.

• Рекомендуется всем пациентам с ВБЭ показан регулярный мониторинг нутритивного статуса, функции печени, электролитного баланса и маркеров воспаления.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: кратность мониторинга определяется индивидуально, но не реже одного раза в год, а при наличии клинических показаний – чаще. Рекомендуемый перечень ежегодного скрининга сформирован на основе экспертного консенсуса и патогенеза ВБЭ, учитывая высокий риск специфических системных осложнений.

Оценка нутритивного статуса и метаболизма для диагностики белково-энергетической недостаточности и выявления дефицита микроэлементов, вызванных нарушением питания из-за поражения ЖКТ, мальабсорбцией и хроническим воспалением:

- исследование уровня общего белка в крови,

- исследование уровня альбумина в крови,

- исследование уровня трансферрина сыворотки в крови,

- исследование уровня мочевины в крови,

- исследование уровня креатинина в крови,

- исследование уровня железа сыворотки крови,

- исследование уровня ферритина в крови,

- исследование уровня общего кальция в крови,

- исследование уровня 25-OH витамина Д в крови.

Оценка функции печени и риска гепатотоксичности для мониторинга потенциального лекарственного поражения печени на фоне постоянной медикаментозной терапии:

- исследование уровня аспартатаминотрансферазы в крови,

- исследование уровня аланинаминотрансферазы в крови,

- исследование уровня гамма-глютамилтрансферазы в крови,

- исследование уровня щелочной фосфатазы в крови,

- исследование уровня общего билирубина в крови,

- исследование уровня билирубина связанного (конъюгированного) в крови.

Оценка электролитного баланса и риска метаболических нарушений для коррекции нарушений, возникающих вследствие хронической потери жидкости и электролитов через обширные раневые поверхности:

- исследование уровня натрия в крови,

- исследование уровня калия в крови,

- исследование уровня хлоридов в крови.

Оценка метаболических нарушений для контроля липидного обмена, нарушение которого возможно из-за хронического воспаления и специфической нутритивной поддержки:

- исследование уровня холестерина в крови,

- исследование уровня триглицеридов в крови.

Оценка активности системного воспаления:

- исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови как неспецифического маркера активности воспалительного процесса.

Прямые доказательства высокой градации для данного конкретного перечня отсутствуют в связи с редкостью заболевания, однако его клиническая целесообразность подтверждается руководствами по ведению пациентов с ВБЭ и общепринятыми принципами ведения хронических системных заболеваний.

• Рекомендуется общий (клинический) анализ мочи пациентам с врожденным буллезным эпидермолизом для выявления поражения мочевыделительной системы, развившегося как осложнение врожденного буллезного эпидермолиза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: у пациентов с врожденным буллезным эпидермолизом на фоне рубцовых изменений и стриктур уретры может развиться бактериальное поражение мочевыводящих путей, для выявления которого необходим общий (клинический) анализ мочи. При врожденном буллезном эпидермолизе возможно также развитие таких осложнений как амилоидоз почек, гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, что требует лабораторного контроля.

• Рекомендуется забор у пациентов с БЭ отделяемого эрозий для проведения микробиологического исследования (Микробиологическое (культуральное) исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы). Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам системного действия для выявления инфекционных поражений и контроля их терапии пациентам с клиническими признаками БЭ по показаниям при наличии эрозий и/или при подозрении на инфекционный процесс с целью определения возможного этиологически значимого агента и подбора адекватного противомикробного лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при наличии клинических показаний (например, отсутствие ответа на антибактериальную терапию, характерные признаки) дополнительно рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования раневого отделяемого на грибы (дрожжевые, мицелиальные). Необходимо проводить отсев на дополнительные питательные среды дли идентификации грамотрицательных неферментирующих микроорганизмов.

При выдаче заключения по микробиологическому исследованию целесообразно указывать группу выделенных микроорганизмов в соответствии ранжированием бактерий по их клиническому значению при БЭ.

Частота и кратность проводимых исследований определяется клинической ситуацией.

При необходимости используются методы определения чувствительности: определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам системного действия диско-диффузионным методом, определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам системного действия методом градиентной диффузии, определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам системного действия методом разведений, определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам системного действия с использованием автоматических анализаторов, определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам системного действия методом пограничных концентраций.

2.4 Инструментальные исследования

• Рекомендуется пациентам с врожденным буллезным эпидермолизом, сопровождающимся признаками поражения пищевода, рентгеноскопия пищевода с контрастированием с использованием водорастворимого контрастного вещества для диагностики стриктур пищевода.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: из-за нарушенного акта глотания существует риск попадания контрастного вещества в дыхательные пути у пациентов с буллезным эпидермолизом. В связи с этим наиболее рациональным является использование водорастворимого контрастного вещества, а не бариевой взвеси.

2.5 Иные исследования

• Рекомендуется патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи пациентам с врожденным буллезным эпидермолизом при наличии клинических проявлений, общих с другими пузырными заболеваниями кожи, в целях проведения дифференциальной диагностики с ними.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: биоптат кожи для патолого-анатомического исследования получают из очага поражения со свежим пузырем. В результате исследования при врожденном буллезном эпидермолизе выявляется субэпидермальная полость. Патолого-анатомическое исследование биопсийного материала кожи не позволяет диагностировать тип врожденного буллезного эпидермолиза.

• Рекомендуется при необходимости установления субтипа врожденного буллезного эпидермолиза патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи с применением иммунофлюоресцентных методов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: для проведения исследований с применением иммунофлюоресцентных методов требуется получение биоптата кожи со свежим, существующим не более 24 часов пузырем. Биопсию проводят на границе видимо здоровой кожи и свежего пузыря или в зоне трения (через 30 минут после его прекращения). Определяют экспрессию структурных белков кожи, мутации генов которых приводят к развитию болезни, – кератинов 5 и 14 типа, плектина, плакофилина-1, десмоплакина, коллагенов VII и XVII типа, α3, β3, γ3-цепей ламинина, α6 и β4 субъединиц интегрина, киндлина-1 и других в зоне дермо-эпидермального соединения. Для оценки результатов исследований биоптатов кожи больных врожденным буллезным эпидермолизом с применением иммунофлюоресцентных методов необходимо получение биоптата кожи здорового человека с целью сравнения экспрессии соответствующих белков в биоптате здорового человека и больного. Экспрессия белков кожи в коже пациента с врожденным буллезным эпидермолизом может быть нормальной, пониженной или отсутствовать.

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-терапевта взрослым пациентам или (прием, осмотр) консультация врача-педиатра пациентам детского возраста с врожденным буллезным эпидермолизом, ассоциированным с поражением внутренних органов, с целью уточнения объема и характера дополнительного обследования.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: у пациентов с врожденным буллезным эпидермолизом возможно развитие поражений сердца, желудочно-кишечного тракта, системных воспалительных реакций. Тяжелым осложнением является сепсис, при котором могут быть поражены любые внутренние органы.  

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-гематолога взрослым пациентам и пациентам детского возраста с врожденным буллезным эпидермолизом при подозрении на наличие анемии, выявлении снижения уровня эритроцитов и гемоглобина в общем (клиническом) анализе крови, железа, ферритина, трансферрина в сыворотке крови с целью проведения терапии антианемическими препаратами в случае ее необходимости.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: у пациентов с врожденным буллезным эпидермолизом, особенно в случаях тяжелого течения болезни, часто развивается анемия.  

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога взрослым пациентам и пациентам детского возраста с врожденным буллезным эпидермолизом при наличии жалоб на затруднение глотания пищи и жидкости, боли в животе, нарушение дефекации и при подозрении на наличие другой патологии желудочно-кишечного тракта с целью выявления причин появления жалоб и назначения лечения патологии желудочно-кишечного тракта в случае ее необходимости.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: частым осложнением тяжело протекающего врожденного буллезного эпидермолиза являются стриктуры и стеноз пищевода. Возможно развитие гастроэзофагального рефлюкса, запоров, копростаза, колита, диареи, синдрома мальабсорбции. У некоторых пациентов может развиться атрезия привратника.

• Рекомендуется взрослым пациентам с врожденным буллезным эпидермолизом прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога при жалобах и подозрении на поражение сердца с целью назначения терапии поражения сердца в случае ее необходимости.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: у пациентов с врожденным буллезным эпидермолизом возможно развитие дилатационной кардиомиопатии.

• Рекомендуется пациентам с врожденным буллезным эпидермолизом детского возраста прием (осмотр, консультация) врача-детского кардиолога при жалобах и подозрении на поражение сердца с целью назначения терапии поражения сердца в случае ее необходимости.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: с 1 года жизни детям с ВБЭ необходим ежегодный осмотр врача-детского кардиолога, так как у них может формироваться дилатационная кардиомиопатия.

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога взрослым пациентам и пациентам детского возраста с врожденным буллезным эпидермолизом при поражении органа зрения у пациентов и при наличии жалоб на нарушение зрения с целью определения необходимости терапии поражения органа зрения и назначения лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: у пациентов с врожденным буллезным эпидермолизом возможно развитие эрозий и рубцов роговицы, блефарита, симблефарона, эктропиона, кератита, уменьшения остроты зрения, в тяжелых случаях – слепоты.

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога взрослым пациентам и пациентам детского возраста с врожденным буллезным эпидермолизом при наличии пузырей и/или эрозий/язв, локализующихся на коже и слизистых оболочках ЛОР-органов с целью определения необходимости терапии развившегося поражения ЛОР-органов и назначения лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: у пациентов с врожденным буллезным эпидермолизом возможно развитие сужения наружного слухового прохода, снижение слуха, сужение носовых проходов из-за формирования грануляционной ткани.

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога взрослым пациентам с врожденным буллезным эпидермолизом в случае поражения зубов и слизистой оболочки полости рта с целью определения необходимости терапии поражения зубов и слизистой оболочки полости рта и назначения лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: у пациентов с врожденным буллезным эпидермолизом возможно развитие пародонтита, гипоплазии эмали, множественного кариеса, микростомии, анкилоглоссии.

• Рекомендуется пациентам детского возраста прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога детского пациентам с врожденным буллезным эпидермолизом в случае поражения зубов и слизистой оболочки полости рта с целью определения необходимости терапии поражения зубов и слизистой оболочки полости рта и назначения лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: у пациентов с врожденным буллезным эпидермолизом возможно развитие пародонтита, гипоплазии эмали, множественного кариеса, микростомии, анкилоглоссии.

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-хирурга взрослым пациентам с врожденным буллезным эпидермолизом в случае развития хирургических осложнений (псевдосиндактилии кистей и стоп, стриктуры пищевода и т.д.) с целью определения возможности их коррекции с помощью хирургического вмешательства.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: у пациентов с врожденным буллезным эпидермолизом возможно развитие синдактилий, структур пищевода, и т.д., требующих хирургической коррекции.

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского хирурга пациентам с врожденным буллезным эпидермолизом детского возраста в случае развития хирургических осложнений (псевдосиндактилии кистей и стоп, стриктуры пищевода и т.д.) с целью определения возможности их коррекции с помощью хирургического вмешательства

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-уролога взрослым пациентам с врожденным буллезным эпидермолизом при поражении почек и мочевыводящих путей.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: у пациентов с врожденным буллезным эпидермолизом возможно поражение мочеполового тракта, структур и стеноза уретры, рецидивирующего цистита.

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского уролога-андролога пациентам с врожденным буллезным эпидермолизом детского возраста с поражением почек и мочевыводящих путей.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: у пациентов с врожденным буллезным эпидермолизом возможно поражение мочеполового тракта, структур и стеноза уретры, рецидивирующего цистита, а также в случае появления жалоб на затруднение и задержку мочеиспускания и при наличии поражения кожи и слизистых оболочек органов мочеполовой системы с целью назначения лечения развившейся патологии мочевыделительной системы в случае ее необходимости.

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-генетика для проведения медико-генетического консультирования и пренатальной диагностики с целью назначения и интерпретации генетического обследования (включая исследование пробанда и родителей), оценки риска рождения больного ребенка и определения возможности пренатальной диагностики для принятия решения о дальнейшем ведении беременности.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: прием (осмотр, консультацию) врача-генетика следует проводить в следующих ситуациях: пациентам с врожденным буллезным эпидермолизом; парам, планирующим беременность, при предыдущем рождении ребенка с врожденным буллезным эпидермолизом, наличии заболевания у одного из родителей, установленном или подозреваемом случае заболевания в семье, а также  для определения вероятности рождения больного ребенка и установления возможности идентификации мутантного гена и конкретной мутации. Результаты оценки генетического риска влияют на решение родителей о пролонгировании или прерывании беременности.

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-онколога взрослым пациентам с врожденным буллезным эпидермолизом при подозрении на развитие плоскоклеточного рака кожи с целью проведения дополнительного обследования в случае его необходимости и определения объема необходимого лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: у пациентов, страдающих дистрофическим, пограничным врожденным буллезным эпидермолизом и синдромом Киндлер значительно повышен риск развития плоскоклеточного рака кожи. У пациентов с рецессивным дистрофическим врожденным буллезным эпидермолизом плоскоклеточный рак кожи отличается ранним возрастом возникновения, агрессивным течением и является основной причиной смерти.

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского онколога пациентам детского возраста с врожденным буллезным эпидермолизом при подозрении на развитие плоскоклеточного рака кожи с целью проведения дополнительного обследования в случае его необходимости и определения объема необходимого лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: у пациентов, страдающих дистрофическим, пограничным врожденным буллезным эпидермолизом и синдромом Киндлер значительно повышен риск развития плоскоклеточного рака кожи.

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-диетолога пациентам с врожденным буллезным эпидермолизом с нарушением питания, задержкой роста и развития для выбора диеты, нутритивной поддержки и коррекции весово-ростовых показателей.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: пациентам с легко травмируемой слизистой оболочкой полости рта, пищевода и желудка, у которых прием пищи сопровождается болезненностью, может потребоваться подбор диетического питания с преобладанием измельченной и жидкой пищи.

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-психиатра взрослым пациентам с врожденным буллезным эпидермолизом и врача-психиатра детского пациентам детского возраста при наличии признаков депрессии, тревожности, обсессивно-компульсивной симптоматики, суицидальных мыслей с целью проведения дополнительного обследования в случае его необходимости и определения объема необходимого лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: у пациентов с врожденным буллезным эпидермолизом, особенно в случае тяжелого течения заболевания, могут развиться тревожность и депрессия, требующие медикаментозной коррекции.

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога взрослым пациентам с врожденным буллезным эпидермолизом и пациентам детского возраста с признаками депрессии, когнитивными нарушениями, судорогами различного генеза и другими неврологическими симптомами с целью проведения дополнительного обследования в случае его необходимости и определения объема необходимого лечения неврологической патологии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: у пациентов с врожденным буллезным эпидермолизом, особенно в случае тяжелого течения заболевания, может развиться депрессия, требующая медикаментозной коррекции.

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога взрослым пациентам с врожденным буллезным эпидермолизом с признаками эндокринной дисфункции с целью проведения дополнительного обследования в случае его необходимости и определения объема необходимого лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: у пациентов с врожденным буллезным эпидермолизом, особенно в случае тяжелого течения заболевания, может наблюдаться задержка полового созревания, аменорея.

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога пациентам с врожденным буллезным эпидермолизом детского возраста с признаками эндокринной дисфункции с целью проведения дополнительного обследования в случае его необходимости и определения объема необходимого лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: у пациентов с врожденным буллезным эпидермолизом, особенно в случае тяжелого течения заболевания, может наблюдаться задержка полового созревания, аменорея.

• Рекомендуются первичные консультации врачей и иных специалистов из медицинской организации или ее структурного подразделения, оказывающего паллиативную специализированную медицинскую помощь всем детям с клиническими формами буллезного эпидермолиза, относящимися к заболеваниям, ограничивающим продолжительность жизни, для определения объема необходимой паллиативной медицинской помощи.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: термином «состояния, ограничивающие продолжительность жизни» (life-limiting conditions) у детей обозначаются состояния, при которых нет оправданной надежды на излечение и от которых дети умрут. Детям с неизлечимыми заболеваниями или состояниями, сокращающими продолжительность жизни, оказывается паллиативная медицинская помощь. Составленный в 2012 году на основании практического опыта пяти детских хосписов Великобритании «Словарь состояний детского возраста, ограничивающих продолжительность жизни» рубрицирован согласно разделам Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-Х). В частности, к состояниям, ограничивающим продолжительность жизни, данный словарь в классе МКБ-10 «Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения» относит код Q81 Буллезный эпидермолиз. Поскольку буллезный эпидермолиз у детей отнесен к числу заболеваний, ограничивающих продолжительность жизни, то таким детям по медицинским показаниям может оказываться комплексная паллиативная медицинская помощь. При летальном пограничном буллезном эпидермолизе Херлитца имеется рекомендация начинать паллиативную медицинскую помощь ребенку сразу же при подтверждении диагноза. При тяжелых генерализованных формах дистрофического буллезного эпидермолиза также накоплен практический опыт оказания паллиативной медицинской помощи детям с момента постановки диагноза.

• Рекомендуется у детей с буллезным эпидермолизом, испытывающих боль, проводить оценку боли путем использования специальных шкал при осмотре пациента для оценки показаний к обезболиванию и контроля за его эффективностью.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: выбор шкалы оценки боли должен соответствовать возрасту и коммуникативным возможностям пациента:

- для новорожденных и детей до 1 года – Поведенческая шкала оценки боли новорожденных (NIPS) (Приложение Г1);

- для детей от 1 года до 3 лет - Поведенческая шкала FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) (Приложение Г2);

- для детей от 3 лет - Шкала гримас Вонг-Бейкера (Приложение Г3);

- для невербальных пациентов любого возраста - Шкала оценки боли невербальных пациентов (CPOT) (Приложение Г4).

Первоначальная оценка боли проводится при первичном осмотре, повторная – при сохранении болевого синдрома или появлении боли в дальнейшем. Частота оценки определяется состоянием пациента, обязательна оценка эффективности обезболивающей терапии. При выраженном болевом синдроме, недостаточно купируемом ненаркотическими анальгетиками, необходимо рассмотреть вопрос о назначении наркотических анальгетиков.

• Рекомендуется всем пациентам с ВБЭ проводить динамическую оценку нутритивного статуса с регулярным мониторингом антропометрических и лабораторных показателей.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: мониторинг массы тела, роста, ИМТ у детей первого года жизни – ежемесячно, у детей старше 1 года и взрослых – каждые 3 месяца. Каждые 6–12 месяцев рекомендуется скрининг лабораторных показателей крови, который включает общий (клинический) анализ крови развернутый + исследование скорости оседания эритроцитов , исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня железа сыворотки крови, исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня трансферрина сыворотки крови, электролиты (исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови ), исследование уровня цинка в крови, исследование уровня селена в крови; ежегодно - витамин В1, исследование уровня L-карнитина (свободный и общий) в крови, определение уровня витамина В12 (цианокобаламин) в крови, исследование уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови.

В связи с высокой частотой гиповитаминоза D, остеопении и остеопороза, всем пациентам с дистрофической формой врожденного буллезного эпидермолиза необходимо проводить оценку минерального и костного обмена: исследование уровня 25-ОН витамина Д в крови (не реже 1 раза в 6 мес.); исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня альбумина в крови, с расчетом альбумин-скорректированного кальция, исследование уровня общего магния в сыворотке крови, исследование уровня неорганического фосфора в крови, исследование уровня креатинина в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови (не реже 1 раза в 6 мес.); по показаниям – исследование уровня остеокальцина в крови, определение С-концевого телопептида в крови, Исследования уровня N-терминального пропептида проколлагена 1-го типа (P1NP) в крови.

Диетологическое консультирование: дети – каждые три месяца, взрослые – каждые 6 месяцев, при необходимости – чаще. 

3. Лечение

На сегодняшний день этиологической терапии врожденного буллезного эпидермолиза не существует. Терапия включает уход за пораженной и непораженной кожей, наружную терапию поражений кожи и слизистых оболочек, лечение внекожных осложнений заболевания, купирование болевого синдрома и зуда, употребления поливитамин с минеральными веществами, лечебного специализированного питания, назначенные специалистами соответствующего профиля (врачом-дерматовенерологом, врачом-педиатром, врачом-терапевтом, врачом-гематологом / врачом-детским онкологом-гематологом, врачом-гастроэнтерологом, врачом-диетологом, врачом-хирургом / врачом-детским хирургом, врачом-стоматологом / врачом-детским стоматологом, врачом-офтальмологом, врачом-оториноларингологом, врачом-нефрологом, врачом-урологом / врачом-детским урологом-андрологом, врачом-эндокринологом / врачом-детским эндокринологом, врачом по паллиативной медицинской помощи) и другими по мере клинической необходимости.

Цели лечения:

- обеспечивать максимально высокое качество жизни пациента;

- предупреждать и лечить обострения со стороны кожного покрова;

- обеспечить физическое развитие пациента согласно возрастным нормам (достижение показателей физического развития в границе 25–75 перцентиль после коррекции нутритивного статуса, рекомендуемая цель – 50 перцентиль);

- обеспечить профилактику осложнений, коррекцию внекожных проявлений ВБЭ.

Обязательные составляющие лечения:

- симптоматическая терапия атравматическим перевязочным материалом;

- диетотерапия с использованием специализированного питания;

- предупреждать и лечить обострения инфекционно-воспалительного кожного процесса для уменьшения степени контаминации;

- терапия внекожных осложнений.

По показаниям:

- антибактериальная терапия (местная и системная).

3.1 Консервативное лечение

Лекарственная терапия направлена на устранение зуда, болевых ощущений, борьбу с инфекционными осложнениями заболевания, коррекцию патологии желудочно-кишечного тракта, зубов, костно-суставного аппарата и других осложнений (анемии, псевдосиндактилии, стриктур пищевода, остеопороза и др.).

Пузыри перед вскрытием, эрозии и язвы перед перевязкой обрабатывают раствором препарата из группы антисептики и дезинфицирующие средства, исключительно водным. Вскрытие пузырей проводят иглой для подкожных инъекций, хирургической иглой, ножницами или скальпелем, обработанными препаратом из группы антисептики и дезинфицирующие средства. Пузырь прокалывают параллельно его покрышке, не задевая дно, создав 2 отверстия, входное и выходное. Содержимое с помощью марлевой салфетки аккуратно удаляется легкими промакивающими движениями во избежание увеличения площади пузыря. При выраженной болезненности в области пузыря его содержимое можно аспирировать шприцом. Покрышку пузыря удалять нежелательно в связи с дополнительными болевыми ощущениями, однако покрышка может быть удалена во избежание повторного наполнения пузыря экссудатом. Проколотые пузыри затем повторно обрабатывают раствором препарата из группы антисептиков и дезинфицирующих средств.

Терапия, направленная на заживление ран:

• Рекомендуется пациентам в возрасте от 6 месяцев и старше с дистрофическим и пограничным буллезным эпидермолизом для лечения поверхностных кожных ран гель для наружного применения Березы коры экстракт наносить на поверхность раны слоем толщиной приблизительно 1 мм и накрывать стерильной неадгезивной раневой повязкой или наносить на повязку таким образом, чтобы гель находился в непосредственном контакте с раной.

Уровень убедительности рекомендаций 2 (уровень достоверности доказательств – А)

• Рекомендуются препараты со смягчающим и защитным действием пациентам с врожденным буллезным эпидермолизом при легких повреждениях кожи в качестве средства первой помощи:

цинка оксид 10 % мазь для наружного применения наносят тонким слоем, при необходимости накладывают повязку.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: наносят только на поверхностные и неинфицированные поражения. Возрастные ограничения по применению 10 % мази оксида цинка отсутствуют.

• Рекомендуются пациентам с ВБЭ, проявляющимся язвенным поражением кожи, для лечения язв препараты цинка:

цинка оксид суспензия для наружного применения. Тампоном, смоченным препаратом, наносят суспензию на пораженные участки кожи 2–3 раза в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: возрастные ограничения по применению суспензии цинка оксида отсутствуют.

• Рекомендуются пациентам с ВБЭ с наличием эрозий и язв для профилактики инфицирования антисептики и дезинфицирующие средства:

хлоргексидин** 0,05 %, водный раствор для наружного и местного применения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: в детском возрасте следует применять с осторожностью.

• Рекомендуются пациентам с ВБЭ с наличием эрозий и язв для обработки, представляющих собой раны и/или инфицированные поверхности эрозий и язв антисептики и дезинфицирующие средства:

хлоргексидин** 0,5 % водный раствор для наружного и местного применения;

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: в детском возрасте следует применять с осторожностью.

или

#метилтиониния хлорид 1 % раствор для местного и наружного применения, [водный] на пораженные участки 2–3 раза в сутки;

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: взрослым и детям с момента рождения раствор наносят с помощью тампона или стеклянной палочки. Возможно применение водного раствора #метилтиониния хлорида во время беременности и грудного вскармливания.

или

гидроксиметилхиноксалиндиоксид 0,5 % и 1 % раствор для внутриполостного введения, местного и наружного применения для пациентов старше 18 лет;

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: противопоказанием для использования препарата является детский возраст (до 18 лет).

или

бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний раствор для местного применения 0,01 %;

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: противопоказан детям до 3 лет.

или

октенидина дигидрохлорид + феноксиэтанол раствор для местного и наружного применения.