- ID:
- 876_1
- Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
- G56.0, G62.8, I73.0, M19.2, M54.1, M77.2, T75.2, Z57.7
- Возрастная категория:
- Взрослые
- Год утверждения:
- 2024
- Пересмотр не позднее:
- 2026
- Дата размещения КР:
- 25.12.2024
- Статус:
- Действует
- Статус применения:
- Применяется
- Статус одобрения НПС:
- Да
- Разработчик клинической рекомендации:
- Ассоциация врачей и специалистов медицины труда
Источник: Рубрикатор Минздрава России
Список сокращений
БС - болевой синдром
ВАШ - визуальная аналоговая шкала
ВБ - вибрационная болезнь
ВЧ - вибрационная чувствительность
ПРП - программа реабилитации пострадавшего
КЖ - качество жизни
КСТ - количественное сенсорное тестирование
МП - медицинская помощь
ПНС - периферическая нервная система
ПАС - периферический ангиодистонический синдром
ПДУ - предельно допустимый уровень
ПМО - периодический медицинский осмотр
РВГ - реовазография
РПВВ - ранние признаки воздействия вибрации
СГХ УТ - санитарно-гигиеническая характеристика условий труда
СИЗ - средство индивидуальной защиты
СЗК - синдром запястного (карпального) канала
СКЛ - санаторно-курортное лечение
СОУТ - специальная оценка условий труда
СРВ - скорость распространения возбуждения
ТМ/ТГ - термометрия/термография
УДД - уровень достоверности доказательств
УЗДГ/УЗИ - ультразвуковая допплерография/ ультразвуковое исследование
УУР - уровень убедительности рекомендаций
ХП - холодовая проба
ЭНМГ - электронейромиография
Термины и определения
Ангиоспазм (angiospasmus; греческий angeion - сосуд и spasmos - спазм) - патологическое сужение просвета конечных артерий (артериол и капилляров) из-за сильного сокращения мышечного слоя стенок длительный период времени, с резким ограничением или даже прекращением кровотока в них с развитием ишемии ткани в бассейне спазмированной артерии с нарушением кровообращения и тканевого обмена.
Акроцианоз - симптом синюшной окраски кожи дистальных отделов конечностей, связанный с патологией кровообращения в артериолах и капиллярах и повышением содержания в венозной крови восстановленного гемоглобина в результате повышенной утилизации кислорода периферическими тканями и/или замедлением линейной скорости кровотока.
Боль - неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или схожее с таковым переживанием..
Вредный производственный фактор (ВПФ) - производственный фактор, воздействие которого на работника может привести к его заболеванию.
Гипалгезия - частичная утрата болевой чувствительности
Гипестезия - частичное или полное нарушение отдельных или нескольких видов чувствительности (тактильной, температурной, проприоцептивной, вибрационной).
Доказательная медицина - это применение математических оценок вероятности пользы и риска вреда, получаемых в высококачественных научных исследованиях на выборках пациентов, для принятия клинических решений о диагностике и лечении конкретных больных.
Заболевание - состояние, возникающее в связи с воздействием патогенных факторов, нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.
Инструментальная диагностика - диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.
Конфликт интересов - ситуация, при которой у медицинского или фармацевтического работника при осуществлении ими профессиональной деятельности возникает личная заинтересованность в получении лично либо через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества, которое влияет или может повлиять на надлежащее исполнение ими профессиональных обязанностей̆ вследствие противоречия между личной заинтересованностью медицинского работника или фармацевтического работника и интересами пациента.
Лекарственные препараты - лекарственные средства в виде лекарственных форм, применяемые для профилактики, диагностики, лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности.
Нарушение здоровья - физическое, душевное или социальное неблагополучие, связанное с потерей, аномалией, расстройством психологической, физиологической, анатомической структуры и (или) функции организма человека.
Нейропатическая боль - боль, вызванная заболеванием или повреждением соматосенсорной нервной системы.
Пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.
Полинейропатия (ПНП) (греч. poly - много, neuro - нерв, pathos - болезнь) - это гетерогенная группа заболеваний, имеющих различную этиологию и патогенез, общим признаком которых является множественное диффузное поражение нервных волокон в составе периферических нервов.
Предельно допустимый уровень (ПДУ) вибрации - это уровень вибрации, при котором при ежедневной, кроме выходных дней, работе, но не более 40 часов в неделю в течении всего рабочего стажа, не должен вызывать вибрационной болезни или отклонений в состоянии здоровья, обнаруживаемых современными методами исследований, в процессе работы или в отдаленные сроки жизни настоящего и последующих поколений.
Рабочая группа - двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.
Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работника при подозрении у него профессионального заболевания (отравления) (СГХ УТ) – качественные и количественные характеристики ведущего и всех сопутствующих вредных факторов производственной среды и трудового процесса, режимов труда, с заключением о степени их соответствия гигиеническим требованиям и нормативам, предусмотренным санитарным законодательством, которые могли привести к профессиональному заболеванию (отравлению).
Специальная оценка условий труда (СОУТ) - единый комплекс последовательно осуществляемых мероприятий по идентификации вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса (далее также - вредные и (или) опасные производственные факторы) и оценке уровня их воздействия на работника с учетом отклонения их фактических значений от установленных уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти нормативов (гигиенических нормативов) условий труда и применения средств индивидуальной и коллективной защиты работников.
Синдром - устойчивая совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.
Синдром запястного (карпального) канала (СЗК) - изменение функции и строения срединного нерва при локальном сдавлении/повреждении нерва в месте прохождения его через запястный канал под поперечной связкой запястья.
Состояние - изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской̆ помощи.
Условия труда - совокупность факторов производственной среды и трудового процесса, оказывающих влияние на работоспособность и здоровье работника.
Уровень достоверности доказательств - отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.
Уровень убедительности рекомендаций - отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации..
Феномен (синдром) Рейно - приступообразное изменение окраски кожных покровов (побеление/цианоз/покраснение), начинающееся с побеления дистальных фаланг пальцев, причиной которого является спазм концевых артерий пальцев, обычно провоцируемый действием холода или проявлением эмоций.
Хроническая боль - постоянная или рецидивирующая боль длительностью три месяца или дольше в одной или более анатомических областях, характеризующаяся значительным эмоциональным дистрессом (тревогой, депрессией) или нарушением функционирования (ограничением повседневной и социальной активности).
Хроническое профессиональное заболевание - заболевание, являющееся результатом длительного воздействия на работника вредного производственного фактора (факторов), повлекшее временную или стойкую утрату профессиональной трудоспособности.
1. Краткая информация
1.1 Определение заболевания или состояния
Воздействие вибрации (Вибрационная болезнь - ВБ) - хроническое профессиональное заболевание, характеризующееся поражением периферической сосудистой, нервной и скелетно-мышечной систем в зоне воздействия вибрации при длительном воздействии производственной вибрации выше ПДУ.
Неблагоприятное воздействие производственной вибрации (Ранние признаки воздействия вибрации - РПВВ) - наличие отклонений в состоянии здоровья работника по результатам инструментального обследования при отсутствии клинических признаков болезни при длительном воздействии производственной вибрации выше ПДУ.
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Этиологическим фактором ВБ является производственная вибрация выше ПДУ, которая в зависимости от способа передачи на человека подразделяется на два вида:
общую вибрацию, передаваемую на тело через опорные поверхности: для стоящего - через ступни ног, для сидящего - через ягодицы, для лежащего человека - через спину и голову;
локальную вибрацию, передающуюся через руки, ступни ног сидящего человека и на предплечья, контактирующие с вибрирующими рабочими поверхностями.
Источниками локальной вибрации являются ручные механизированные инструменты (с двигателями), органы управления машинами и оборудованием, ручные немеханизированные инструменты (без двигателя), приспособления и обрабатываемые детали или изделия, которые работник удерживает в руках.
Источниками общей вибрации в зависимости от категории являются транспортные средства (категория 1), транспортно-технологическое (категория 2) и технологическое оборудование (категории 3а, 3б, 3в).
В производственных условиях нередко имеет место одновременное воздействие локальной (местной) и общей вибрации, что ранее в нашей стране рассматривалось как комбинированная вибрация.
Нормируемым показателем вибрации на рабочем месте является эквивалентное корректированное виброускорение за рабочую смену, A (8) <9>, м · с-2 (эквивалентный корректированный уровень виброускорения за рабочую смену, LA (8), дБ). Требования к количественным параметрам предельно допустимых значений и уровней производственной вибрации в зависимости от вида вибрации, направления ее воздействия и категории в России установлены санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами (СанПиН).
На протяжении многих лет в России по результатам обследования различных предприятий отмечается значительный удельный вес рабочих мест, не соответствующих по уровню воздействия вибрации (общей и локальной) СанПиН, с тенденцией к их сокращению в целом по стране в период с 2013 г. по 2022 г. в 2,3 раза.
Воздействие вибрации нередко сочетается с другими вредными производственными факторами:
охлаждающим микроклиматом,
контактом с химическими веществами нейротропного действия (свинец, ртуть, органические растворители и др.),
физическими перегрузками статико-динамического характера с участием мышц верхних конечностей и плечевого пояса (региональные нагрузки) при локальной вибрации,
физическими перегрузками общего характера (с участием мышц конечностей и корпуса тела) при воздействии общей вибрации,
шумом,
аэрозолями преимущественно фиброгенного действия.
Из перечисленных факторов пониженная температура воздуха и физические перегрузки сокращают сроки развития ВБ, а также определяют некоторую специфику клинических проявлений заболевания.
Отмечается неодинаковая чувствительность органов и тканей человека к повреждению вибрацией разных частот, что обусловлено явлениями резонанса, при котором возникает резкое возрастание амплитуды колебаний какого-либо тела или его частей при совпадении частоты внешнего периодического воздействия с частотой их собственных колебаний. Наиболее значимым повреждающим воздействием на организм человека обладает вибрация в частотном интервале 35 – 250 Гц.
Перенос колебательной энергии вибрации от работающего инструмента/оборудования на тело работающего человека и ее дальнейшее распространение имеет обратно пропорциональную зависимость от частоты: низкочастотная вибрация распространяется по структурам тела на большие расстояния; с увеличением частоты вибрации нарастает её гашение мягкими тканями с уменьшением зоны распространения при одновременном повышении плотности колебательного процесса вибрации вследствие отражения от плотных костных структур, расположенных наиболее близко к области воздействия.
Знание характеристик производственной вибрации необходимо клиницистам для понимания патогенетических механизмов ее влияния на организм человека, особенностей развития клинических проявлений ВБ при экспертизе связи заболевания с профессией, подбора тактики лечения, реабилитации и разработки мер профилактики ВБ.
Наиболее важными патогенетическими звеньями формирования и прогрессирования ВБ являются:
раздражение рецепторов кожного покрова дистальных отделов рук, подошвенной поверхности стоп;
изменение реактивности адренорецепторов в области воздействия вибрации с развитием рефлекторного сужения сосудов за счет повышения возбудимости a-адренорецепторов, инициирующих вазоконстрикцию, преимущественно как терморегуляторную реакцию, и депрессии или блокады b-адренорецепторов, обеспечивающих вазодилятацию;
увеличение экскреции адреналина, норадреналина и их предшественников – дофамина, дигидроксифенилаланина;
повышение выработки таких нейрогуморальных вазоконстрикторных факторов, как катехоламины, прессорные простагландины, эндотелин-1, оказывающих вазопрессорные эффекты;
снижение синтеза эндотелиального простациклина, оказывающего сосудорасширяющее действие;
повреждение нервных окончаний и рецепторов в точке воздействия мощного раздражителя, а в дальнейшем и самих периферических нервных волокон, из которых наиболее чувствительными к воздействию вибрации являются немиелинизированные волокна С–типа (С–типа волокна медленной болевой чувствительности, температурной тепловой и постганглионарные волокна симпатической нервной системы (НС)), а также слабомиелинизированные (A-ϭ–типа волокна температурной холодовой и быстрой болевой чувствительности) и миелинового типа (A-β-типа волокна избирательно вибрационной и тактильной чувствительности);
длительная ишемия дистальных отделах конечностей, развивающаяся под воздействием вибрации, способствует развитию дегенерации аксонов с метаболическими нарушениями в нейронах, что может приводить к дистальному распаду аксонов асимметричного характера (степень поражения более выражена в той конечности, которая в большей степени подвергается воздействию вибрации);
нарушение кровоснабжения нервных волокон периферических нервов за счет ангиоспазма обуславливает в свою очередь избыточную чувствительность тканей к нейротрансмиттерам и может способствовать дополнительному выделению простагландинов, способствующих вазоконстрикции;
нарушается транскапиллярный обмен кислорода с развитием тканевой гипоксии в зоне воздействия вибрации с последующим нарушением окислительных процессов в зоне ишемии в результате развития ангиоспазма самых мелких сосудов – прекапилляров и капилляров;
изменяются реологические свойства периферической крови как за счет изменения концентрации плазменного фибриногена, так и морфометрических показателей эритроцитов и состояния их мембран; вибрация вызывает снижение деформируемости мембран эритроцитов, изменение свойственной им сферической формы, что способствует дальнейшему усугублению микроциркуляторных расстройств, в первую очередь, на уровне прекапилляров и капилляров;
не исключается прямое повреждающее действие вибрации, значительно превышающей ПДУ, на эндотелиальную выстилку мелких сосудов, о чем свидетельствует выявленное при гистологии изменение всех слоев стенки периферических сосудов в экспериментальных работах по воздействию вибрации;
развитие локального асептического воспаления в тканях, подвергающихся механическому воздействию вибрации (экзогенный фактор);
нарушение механизмов генерации и проведения ноцицептивного сигнала в нервных волокнах периферических нервов при воздействии вибрации из-за структурно-функциональных преобразований в них приводит к формированию хронического БС смешанного характера (ноцицептивного и нейропатического) с нарастанием нейропатической составляющей по мере прогрессирования ВБ и выраженности БС с присоединением эмоционально-волевых изменений тревожно-депрессивной направленности;
длительная травматизация межпозвонковых дисков и костной ткани позвонков поясничного уровня может приводить к возникновению и прогрессированию дегенеративных изменений позвоночника при воздействии низкочастотной общей вибрации, особенно резонансного диапазона;
изменяется реактивность вестибулярного аппарата при воздействии общей вибрации за счет механических колебаний, совершаемых в различных плоскостях, в зависимости от положения тела работника (в положении стоя человек более чувствителен к вертикальным колебаниям, лежа – к горизонтальным);
изменяется функциональное состояние различных отделов головного мозга за счет сложнорефлекторного влияния вибрации на ЦНС с нарушением регулирующих ее влияний на сосудистый тонус не только на периферии, но и мозговой кровоток в виде неадекватности кровоснабжения центрально-теменной области и снижения величины интенсивности реакций кровотока на фоне снижения общего уровня мозгового кровотока.
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния
Достоверных эпидемиологических сведений о заболеваемости ВБ в Российской Федерации и мире не имеется в связи с отсутствием ведения Единого регистра профессиональных заболеваний в нашей стране и за рубежом. Данные о профессиональной заболеваемости в России за период с 2013 года по настоящее время, основанные на сведениях государственных докладов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека РФ (Роспотребнадзор РФ) по регистрации и учету впервые выявленных случаев профессиональных заболеваний позволяют заключить, что в структуре профессиональной патологии от воздействия физических факторов ВБ занимает стабильно второе место последние 10 лет (по данным 2022 года - 42,64%).
Повышенный риск развития ВБ отмечен у работников предприятий по добыче полезных ископаемых, тяжелого, энергетического и транспортного машиностроения, на транспорте, где широко используются механизированные инструменты, оборудование и машины, служащие источниками вибрации.
Наибольшему риску развития ВБ подвержены мужчины, работающие проходчиками, горнорабочими очистного забоя (ГРОЗ), обрубщиками литья, наждачниками, вальщиками леса, заточниками, шлифовщиками, слесарями механо-сборочных работ/слесарями-сборщиками, водителями грузовых машин, машинистами экскаватора, машинистами бульдозера, механизаторами сельского хозяйства, машинистами горных выемочных машин. Среди женщин такому риску наиболее подвержены машинисты крана (крановщики).
ВБ регистрируется впервые чаще в возрастных группах работников старше 50 лет и при стаже работы в контакте с вибрацией свыше 20 лет без достоверных различий в распределении по половому признаку. Продолжается снижение удельного веса пострадавших с исходом в инвалидность как одного из показателей тяжести течения профессионального заболевания и степени утраты профессиональной пригодности вследствие профессионального заболевания ВБ.
Впервые в 2022 году основной причиной развития хронической профессиональной патологии, включая ВБ, был определен длительный стаж работы с производственным фактором (46,36%), реже несовершенство технологических процессов (22,03%), конструктивных недостатков средств труда (11,32%).
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния
Алгоритм кодирования ВБ в соответствии с МКБ-10 и международным документом МОТ заключается в указании вначале кода Т75.2, затем дополнительно коды в соответствии клиническим синдромом проявления болезни.
T75.2 - Воздействие вибрации (Вибрационная болезнь)
G56.0 - Синдром запястного (карпального) канала
I73.0 - Синдром Рейно (периферический ангиодистонический синдром)
M19.8 - Другой уточненный артроз (лучезапястных, локтевых суставов)
G 62.8 - Полинейропатия уточненная
М77.2 - Периартериит запястья (периартроз лучезапястных суставов)
М54.1 - Радикулопатия пояснично-крестцовая
Z57.7 - Неблагоприятное воздействие производственной вибрации (ранние признаки воздействия вибрации - РПВВ)
Примеры формулировки клинического диагноза ВБ и кодирования по МКБ-10:
Вибрационная болезнь, связанная с воздействием локальной вибрации, начальные проявления (периферический ангиодистонический синдром с редким с-м Рейно; полинейропатия верхних конечностей с сенсорными нарушениями). Код МКБ-10: Т75.2, I73.0, G62.8.
Вибрационная болезнь, связанная с воздействием локальной вибрации, умеренные проявления (полинейропатия верхних конечностей с сенсорными и вегето-трофическими нарушениями; периартроз лучезапястных суставов; артроз локтевых суставов, НФС 1 ст.). Код МКБ-10: Т75.2, G62.8, М77.2, М 19.8.
Вибрационная болезнь, связанная с воздействием общей вибрации, начальные проявления (периферический ангиодистонический синдром; полинейропатия верхних и нижних конечностей с сенсорными нарушениями). Код МКБ-10: Т75.2, I73.0, G62.8.
Вибрационная болезнь, связанная с воздействием общей вибрации, умеренные проявления (пояснично-крестцовая радикулопатия). Код МКБ-10: Т75.2, М 54.1.
При проведении ПМО в случае отсутствия четкой клиники ВБ при наличии оснований указываются признаки неблагоприятного воздействия производственной вибрации - РПВВ и кодМКБ-10:Z57.7.
1.5 Классификация заболевания или состояния
Общепризнанной классификации ВБ в мире и России не имеется. Ранее в нашей стране применялись различные варианты классификации вибрационной болезни всегда с учетом способа передачи вибрации.
В «Перечне профессиональных заболеваний», предложенным МОТ, указаны заболевания, связанные с воздействием вибрации, без подразделения их возникновения от способа передачи вибрации (локальной, общей или их сочетание), но отсутствует термин «Вибрационная болезнь». Вместе с тем в зарубежной практической медицине широко пользуются терминами: 1) hand-arm vibration (HAV), т.е. вибрация, воздействующая на кисти и руки, к проявлениям которой относят «синдром белых пальцев, вызванных вибрацией» (vibration induced white fingers - VWF), покалывание и/или онемение пальцев, скелетно-мышечные нарушения верхних конечностей, симптоматику синдрома карпального канала (carpal tunnel syndrome - CTS), нейросенсорные нарушения; 2) whole body vibration syndrome (WBV), т.е. синдром воздействия общей вибрации, к проявлениям которой относят клинические проявления ее воздействия на пояснично-крестцовый отдел позвоночника. В нашей стране термин «Вибрационная болезнь» (ВБ) с 1961 года прочно вошел в отечественную клиническую практику, показав обоснованность и удобство его для применения.
В 2019 году опубликован международный консенсус критериев и стадий синдрома HAV. В нем помимо нейросенсорных нарушений предложены критерии феномена Рейно от локальной вибрации, не соответствующие в полной мере консенсусу по международным критериям феномена Рейно (ФР) от 2014 года, в том числе вторичного ФР от воздействия локальной вибрации, которые давно применяются в отечественной клинической практике.
В нашей стране согласно п. 2.6 «Заболевания, связанные с воздействием производственной вибрации», действующего «Перечня профессиональных заболеваний», и многолетней клинической практики выделяют три варианта клинических проявлений ВБ в зависимости от способа передачи вибрации:
2.6.1 Вибрационная болезнь, связанная с воздействием локальной вибрации (проявления: полинейропатия верхних конечностей, в том числе с сенсорными и вегетативно-трофическими нарушениями, периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей (в том числе синдром Рейно), синдром карпального канала (компрессионная нейропатия срединного нерва), миофиброз предплечий, периартрозы лучезапястных суставов, артрозы лучезапястных и локтевых суставов);
2.6.2 Вибрационная болезнь, связанная с воздействием общей вибрации (проявления: периферический ангиодистонический синдром (в том числе синдром Рейно), полинейропатия верхних и нижних конечностей, в том числе с сенсорными и вегетативно-трофическими нарушениями, радикулопатия пояснично-крестцового уровня);
2.6.3 Вибрационная болезнь, связанная с воздействием локальной и общей вибрации (проявления: см. указанные в подпунктах 2.6.1 и 2.6.2).
Исходя из реальной клинической практики в нашей стране в настоящее время при оценке степени выраженности клинических проявлений заболевания выделяют следующие степени ВБ (обсуждено 28.09.2017 на VI Всероссийском съезде врачей-профпатологов):
0 (нулевая) степень - доклинические проявления ВБ (РПВВ);
1 (первая) степень – начальные проявления ВБ;
2 (вторая) степень – умеренные проявления ВБ.
Выделение трех степеней выраженности ВБ основано на наличии поражения основных систем-мишеней (периферическая сосудистая система, ПНС, скелетно-мышечная система и др.) и клинической практике. Введение доклинических проявлений ВБ (нулевая степень) определяется необходимостью приведения документа в соответствие с международной практикой и своевременного проведения профилактических мероприятий. Отсутствие 3 (третьей) степени (выраженные проявления ВБ) определяется невозможностью ее развития в нашей стране ввиду законодательно определяемых мер профилактики формирования и прогрессирования тяжелых форм ВБ.
Клиническими синдромами Вибрационной болезни, связанной с воздействием локальной вибрации, 1 степени являются:
периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей, в том числе с редким синдромом Рейно;
синдром запястного (карпального) канала (компрессионная нейропатия срединного нерва);
полинейропатия верхних конечностей с сенсорными нарушениями.
Клиническими синдромами Вибрационной болезни, связанной с воздействием локальной вибрации, 2 степени являются:
периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей, в том числе с частым синдромом Рейно;
полинейропатия верхних конечностей с сенсорными и вегетативно-трофическими нарушениями;
миофиброз предплечий;
периартрозы лучезапястных суставов, артрозы лучезапястных и локтевых суставов.
Клиническими синдромами Вибрационной болезни, связанной с воздействием общей вибрации, 1 степени являются:
периферический ангиодистонический синдром верхних и нижних конечностей;
полинейропатия верхних и нижних конечностей с сенсорными нарушениями.
Клиническими синдромами Вибрационной болезни, связанной с воздействием общей вибрации, 2 степени являются:
периферический ангиодистонический синдром верхних и нижних конечностей, в том числе с синдромом Рейно верхних конечностей;
полинейропатия верхних и нижних конечностей с сенсорными и вегетативно-трофическими нарушениями;
радикулопатия пояснично-крестцового уровня.
Вибрационная болезнь, связанная с воздействием локальной и общей вибрации, 1 степени протекает в виде следующих клинических синдромов:
периферический ангиодистонический синдром верхних и нижних конечностей, в том числе с редким синдромом Рейно верхних конечностей;
полинейропатия верхних и нижних конечностей с сенсорными нарушениями;
Вибрационная болезнь, связанная с воздействием локальной и общей вибрации, 2 степени протекает в виде следующих клинических синдромов:
периферический ангиодистонический синдром верхних и нижних конечностей, в том числе с частым синдромом Рейно верхних конечностей;
полинейропатия верхних и нижних конечностей с сенсорными и вегетативно-трофическими нарушениями;
периартрозы лучезапястных суставов, артрозы лучезапястных и локтевых суставов;
радикулопатия пояснично-крестцового уровня.
У длительно работающих в контакте с вибрацией выше ПДУ могут наблюдаться отдельные патологические изменения, патогномоничные воздействию вибрации, без формирования четко очерченного клинического синдрома, что недостаточно для установления клинического диагноза ВБ. Такое обращение за медицинской помощью (ПМО, самостоятельное обращение в медицинскую организацию) в соответствии с классом XXI МКБ-10 рекомендуется расценивать как «Ранние признаки воздействия вибрации (РПВВ)» (соответствует в МКБ-10 кодировке «Неблагоприятное воздействие производственной вибрации») с целью последующего динамического наблюдения работника в группе риска с проведением лечебно-профилактических мероприятий.
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния
Вибрационная болезнь отличается хроническим длительным доброкачественным течением с постепенным нарастанием клинических синдромов, характеризующихся сосудистыми, невритическими (чувствительными) и вегетативно-трофическими нарушениями, изменениями опорно-двигательного аппарата в месте контакта с вибрацией.
В настоящее время ВБ, связанная с воздействием локальной вибрации, (ВБлок) протекает в виде следующих основных клинических синдромов: ангиодистонический синдром (ПАС) верхних конечностей; синдром запястного канала (СЗК); синдром полинейропатии верхних конечностей с сенсорными и вегетативно-трофическими нарушениями.
Периферический ангиодистонический синдром (ПАС) верхних конечностей (в/к) развивается при длительном воздействии локальной вибрации различных частот. Клиническая картина характеризуется:
жалобами на зябкость, потливость, парестезии в кистях;
жалобами на непостоянные нерезкие ноющие болями в кистях, возникающие в состоянии покоя;
отсутствием нарушений чувствительности;
гипотермией пальцев рук (≤27.00С) и термоасимметрией сторон (более 10С);
цианозом и мраморностью кистей;
гипергидрозом ладоней (не облигатный симптом);
пастозностью пальцев и тыла кистей (не облигатный симптом);
положительным симптом «белого пятна» и пробы Боголепова;
изменениями на РВГ в/к: нерезкое снижение пульсового кровенаполнения и повышение тонуса артериол пальцев и кистей;
замедлением времени восстановления температуры кожи пальцев рук до исходных величин по данным ХП (не облигатный признак).
Клиническим вариантом ПАС в/к является синдром (феномен) Рейно пароксизмального течения (синонимы: синдром «белых пальцев», синдром «мертвых пальцев», акроангиоспазмы пальцев рук, «вибротравматический белый палец») в виде приступов побледнения (побеления) кожных покровов пальцев рук, начинающееся с дистальных фаланг и имеющее четкую границу. Синдром Рейно развивается чаще при провокации. Характерен для воздействия локальной вибрации высоких и средних частот.
Синдром Рейно при ВБлок 1 степени:
приступы побледнения (побеления) кожных покровов пальцев рук развиваются редко (несколько раз в год) при наличии провоцирующего фактора - местном охлаждении рук или общем озноблении организма, чаще в холодное время года;
белеют только концевые фаланги отдельных пальцев той руки, которая в большей степени подвергается воздействию локальной вибрации;
длительность приступа не превышает нескольких минут (max 5-10 минут);
болевая реакция не характерна для кратковременного акроангиоспазма.
Синдром Рейно при ВБ лок 2 степени:
приступы побледнения (побеления) кожных покровов пальцев рук учащаются (несколько раз в месяц, редко ежедневно), развиваются не только при местном охлаждении рук или общем озноблении организма, но и спонтанно;
площадь побеления пальца/ев увеличивается (концевые и средние фаланги, либо палец целиком);
длительность акроангиоспазма увеличивается до 20 минут и более;
болевая реакция в пальцах возможна при длительном приступе акроангиоспазма.
Заканчивается приступ самостоятельным восстановлением окраски кожных покровов пальцев рук. Вне приступа синдрома Рейно (акроангиоспазма) клиническая картина не отличается от проявлений ПАС в/к, не сопровождающегося этими приступами.
Синдром запястного канала (СЗК) (синонимы: синдром карпального канала; мононейропатия срединного нерва, компрессионная или туннельная нейропатия срединного нерва на уровне запястья, нейропатия Шульце-Путмена), являясь многофакторным синдромом, может развиваться при длительном воздействии (отдачи) локальной вибрации различных частот на область запястья при удержании детали или виброинструмента рукой/руками.
Клиническая картина СЗК при формировании ВБ определяется повреждением локально срединного нерва на уровне запястья и характеризуется:
онемением и парестезиями в области 1-3 пальцев и ладони кисти (зона иннервации срединного нерва на кисти) в руке, удерживающей виброинструмент/деталь, возникающими в состоянии покоя;
усилением онемения и парестезий в области 1-3 пальцев и ладони кисти в ночное и утреннее время, при поднятии руки/рук вверх;
ослаблением онемения и парестезий в области 1-3 пальцев и ладони кисти при опускании вниз руки/рук, активных движениях;
возникновением болей, преимущественно нейропатического характера, в области 1-3 пальцев и ладони кисти;
гипалгезией 1-3 пальцев и медиальной зоны кисти (ладони);
положительными симптомами Тинеля и Фалена.
Развивается на раннем этапе проявления ВБ и может носить односторонний характер. При прогрессировании СЗК может приводить к снижению трудоспособности, чаще всего из-за нарастания болевого синдрома, преимущественно нейропатического характера. Двигательные нарушения в виде пареза 1-3 пальцев кисти и гипотрофии/атрофии мышц возвышения большого пальца при ВБлок, как правило, не наблюдаются. По мере прогрессирования ВБлок поражение срединного нерва имеет более протяженный характер и входит в структуру синдрома ПНП верхних конечностей, для которого характерно поражение дистальных отделов всех периферических нервов в/к.
Основным проявлением ВБ, связанной с воздействием локальной вибрации, является синдром полинейропатии верхних конечностей с сенсорными и вегетативно-трофическими нарушениями.
Клиническая картина характеризуется:
ноющими, мозжащими болями в кистях и предплечьях, чаще в покое;
онемением и парестезиями в кистях и предплечьях в состоянии покоя;
нарушениями чувствительности, особенно болевой и вибрационной, в дистальных отделах верхних конечностей по полиневритическому типу;
гипотермией кистей;
мраморностью, цианозом кистей, при прогрессировании и предплечий;
гипергидрозом ладоней (не облигатный симптом), реже - гиперкератозом ладоней (не облигатный симптом).
Клиническая картина Миофиброза предплечий характеризуется:
чувством тяжести и усталости в руках;
болями в мышцах предплечий;
приступами судорог тонического характера в мышцах кистей и предплечий в период работы с виброинструментом;
болезненностью, напряжением мышц предплечий при пальпации;
повышенной механической возбудимостью (положительный «симптом клавиш») мышц предплечий;
потерей эластичности и упругости мышц (рыхлые, дряблые) при прогрессировании болезни;
снижением силы в дистальных отделах рук (в первую очередь, снижение выносливости к статическому усилию).
Клиническая картина Периартроза лучезапястных суставов, артрозов лучезапястных и локтевых суставов при прогрессировании заболевания характеризуется:
болями в лучезапястных, реже локтевых суставах - при работе с локальной вибрацией;
появлением болевых ощущений при движении в указанных суставах;
ограничением объема движений и «хрустом» при движениях в указанных суставах;
болезненностью при пальпации околосуставных мягких тканей суставов.
Нарушения скелетно-мышечной системы, как проявления ВБлок, развиваются постепенно при отсутствии острого начала и только в период трудовой деятельности с локальной вибрацией. Они отличаются локальностью поражения сустава (-ов), которая должна соответствовать направленности воздействия вибрации, что необходимо учитывать при оценке клинических проявлений ВБ. Обсуждается роль статико-динамических физических перегрузок, часто сочетающихся с воздействием локальной вибрацией, в генезе патологии скелетно-мышечной системы ВБлок, однако единой точки зрения к настоящему времени нет.
В настоящее время ВБ, связанная с воздействием общей вибрации, (ВБ общ) протекает в виде следующих основных клинических синдромов: периферический ангиодистонический синдром верхних и нижних конечностей, в том числе с синдромом Рейно; полинейропатия верхних и нижних конечностей с сенсорными и вегетативно-трофическими нарушениями; радикулопатия пояснично-крестцового уровня.
Периферический ангиодистонический синдром верхних и нижних конечностей (ПАС в/к и н/к) развивается при длительном воздействии общей вибрации, преимущественно высоких частот, на раннем этапе развития ВБобщ.
Клиническая картина характеризуется:
жалобами на зябкость (чувствительность к холоду) кистей и стоп,
жалобами на потливость стоп и кистей (не облигатный признак);
жалобами на парестезии и нерезкие ноющие боли в стопах и кистях, возникающие в состоянии покоя;
отсутствием нарушений чувствительности;
гипотермией пальцев кистей и стоп;
термоасимметрией сторон (более 10С) (не облигатный симптом);
изменением окраски дистальных отделов конечностей в виде мраморности и цианоза стоп и кистей;
гипергидрозом стоп и ладоней (не облигатный симптом);
пастозностью тыла стоп и кистей (не облигатный симптом);
положительными симптомами «белого пятна» и пробы Боголепова;
нерезким снижением интенсивности пульсового кровенаполнения, разнонаправленными изменениями тонуса от повышения тонуса артериол пальцев конечностей до понижения тонуса вен, преимущественно нижних конечностей (по данным РВГ в/к и н/к);
замедлением времени (более 30 минут) восстановления температуры кожи пальцев рук до исходных величин по данным ХП (не облигатный признак).
Клинический вариант ПАС с синдромом Рейно в/к пароксизмального течения развивается редко и только при сочетанном воздействии выше ПДУ общей транспортной вибрации и локальной вибрации высоких и средних частот на органах управления машинами и механизмами за счет аддитивного эффекта. Клиническая симптоматика феномена Рейно идентична описанному при ВБ, связанной с локальной вибрацией.
Полинейропатия верхних и нижних конечностей с сенсорными нарушениями - наиболее частый клинический синдром ВБ, связанной с воздействием общей вибрации, по данным отечественных исследований.
Клинические проявления характеризуются:болями ноющего характера в верхних и нижних конечностях, нередко локализующиеся в области суставов;
онемением и парестезиями дистальных отделов верхних и нижних конечностей;
нарушениями чувствительности: гипалгезия по полиневритическому типу в дистальных отделах конечностей; нарушением вибрационной чувствительности с характерным развитием вначале гиперестезии, а затем снижением вибрационной чувствительности;
мраморностью дистальных отделов конечностей;
гипергидрозом кистей и стоп (не облигатный симптом);
гипотермией кистей и стоп (только при прогрессировании ВБобщ).
При одновременном воздействии общей и локальной вибрации выше ПДУ возможно развитие приступов побеления пальцев рук (синдрома Рейно) на фоне уже имеющихся полиневритических расстройств. Формирование этого синдрома наблюдается в таких профессиональных группах, как машинисты промышленных бульдозеров, механизаторы сельского хозяйства и других.
При длительном воздействии общей вибрации (преимущественно транспортной, реже транспортно-технологической) возможно развитие радикулопатии пояснично-крестцового уровня (ПКР). Во многих странах мира развитие дорсопатии с болями в нижней части спины (БНЧС) и ПКР рассматривают как единственное неблагоприятное проявление воздействия общей вибрации на организм работника с развитием дегенеративных изменений позвоночника, верифицированных при спондилографии, КТ и МРТ. Зависимости стороны поражения от уровня общей вибрации не установлено. Определена экспозиционная зависимость сроков развития дорсопатии ПКР в зависимости от уровня общей вибрации.
Хроническая пояснично-крестцовая радикулопатия, как проявление ВБ общ, характеризуется постепенным развитием БНЧС и возникновением первого эпизода люмбаго или люмбоишиалгии в период работы с ОВ выше ПДУ и в последующем:
рецидивирующим БС в пояснично-крестцовом отделе позвоночника как при воздействии общей вибрации, так и в покое;
ограничением объема движений в пояснице;
положительными симптомами натяжения (Ласега, Вассермана и др.);
напряжением (дефансом) мышц пояснично-крестцовой (ПК) области;
болезненностью при пальпации мышц и паравертебральных ПК точек;
нарушением кинематики позвоночника с формированием кифоза и сколиоза, усилением физиологического лордоза ПК уровня;
снижением/выпадением сухожильного рефлекса в соответствии с пораженным корешком (L4, L5, S1);
нарушением чувствительности в зоне пораженного корешка (L4, L5, S1);
гипотонией/гипотрофией мышц в соответствии с пораженным корешком (L4, L5, S1);
снижением силы в группе мышц н/к в соответствии с пораженным корешком (L4, L5, S1).
Наиболее часто страдают корешки L4, L5, S1, что определяет особенности клинической симптоматики ПКР. Интенсивность БС может варьировать от сильной до слабой в зависимости от стадии процесса (обострение, субремиссия или неполная ремиссия, ремиссия). Процесс чаще носит односторонний характер, хотя возможно развитие и двусторонней симптоматики.
Клиническая картина ВБ, связанной с воздействием локальной и общей вибрации, включает в себя сочетание всех вышеуказанных синдромов, характерных для повреждающего действия указанных видов вибрации.
Ранние признаки воздействия вибрации (РПВВ) характеризуются:
отсутствием жалоб на состояние здоровья;
отсутствием нарушений в здоровье при физикальном врачебном осмотре;
повышением порогов вибрационной чувствительности при паллестезиометрии;
гипотермией пальцев кистей рук/стоп (не облигатный признак);
изменениями капилляров ногтевого ложа пальцев руки (по данным капилляроскопии);
изменениями при РВГ в/к и/или н/к (не облигатный признак).
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Рекомендуется с целью оценки степени выраженности Вибрационной болезни при периферическом ангиодистоническом синдроме, в том числе с синдромом Рейно оценить жалобы на:
- на ощущение зябкости кистей (для ВБлок) и/или стоп (для ВБ общ),
- повышенную чувствительность к воздействию холода кистей (для ВБлок) и/или стоп (для ВБобщ),
- повышенную потливость ладоней и/или стоп,
- приступы побеления дистальных фаланг пальцев рук (для ВБлок, ВБлок и общ) (во время контакта с вибрацией, при общем охлаждении организма, при мытье рук холодной водой, спонтанно) и их частоту (редко, периодически, часто).
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется с целью оценки степени выраженности заболевания при синдроме запястного (карпального) канала оценить жалобы на:
- онемение и/или покалывание) в I - III пальцах, медиальной части IV пальца руки/рук, длительностью не менее 1 месяца,
- боль в запястье, кисти и I - III пальцах руки/рук (при удержании виброинструмента/детали двумя руками при работе,
- нарушение мелкой моторики пальцев рук и кисти: при захватывании мелких деталей/предметов при работе, переключении органов управления виброинструмента/оборудования, затруднения в быту (при застегивании пуговиц и другое).
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).
Рекомендуется с целью оценки степени выраженности заболевания при синдроме полинейропатии верхних конечностей (при ВБлок) оценить жалобы на:
- онемение и парестезии дистальных отделов верхних конечностей,
- боль в кистях и предплечьях,
- судорожное сведение пальцев рук, особенно в период работы,
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).
Рекомендуется пациентам при наличии болевого синдрома оценка выраженности болевого синдрома с использованием Шкалы оценки интенсивности боли (визуальной аналоговой шкалы ВАШ и других) и опросника нейропатической боли DN4 (Приложения Г1, Г2) в целях выбора тактики диагностики и лечения пациента.
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется с целью оценки степени выраженности заболевания при синдроме полинейропатии верхних и нижних конечностей (ВБобщ) оценить жалобы на:
- онемение и парестезии дистальных отделов нижних конечностей, затем и верхних конечностей,
- боль в дистальных отделах нижних конечностей, затем и верхних конечностей,
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарий: для оценки выраженности болевого синдрома целесообразно использовать Шкалы оценки интенсивности боли (визуальной аналоговой шкалы ВАШ и других) и опросника нейропатической боли DN4 (Приложения Г1, Г2).
Рекомендуется с целью оценки степени выраженности заболевания при периартрозе лучезапястных суставов, артрозе лучезапястных и локтевых суставов (при ВБлок) оценить жалобы на:
- боли в лучезапястных, реже локтевых суставах в период работы в контакте с локальной вибрацией;
- появление болевых ощущений при движении в лучезапястных и/или локтевых суставах в период работы в контакте с локальной вибрацией.
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: для оценки выраженности болевого синдрома целесообразно использовать Шкалы оценки интенсивности боли (визуальной аналоговой шкалы ВАШ и других) и опросника нейропатической боли DN4 (Приложения Г1, Г2).
Рекомендуется с целью оценки степени выраженности заболевания при формировании хронической пояснично-крестцовой радикулопатии оценить жалобы на:
- затруднения при обслуживании себя в быту, при ходьбе из-за болей в нижней части спины;
- затруднения при выполнении рабочих операций из-за болей в нижней части спины,
- возникновение первого эпизода люмбаго или люмбоишиалгии в период работы с ОВ выше ПДУ,
- рецидивы люмбаго или люмбоишиалгии в пояснично-крестцовом отделе позвоночника при продолжении работы с воздействием общей вибрации выше ПДУ.
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: для оценки выраженности болевого синдрома целесообразно использовать Шкалы оценки интенсивности боли (визуальной аналоговой шкалы ВАШ и других) и опросника нейропатической боли DN4 (Приложения Г1, Г2).
Рекомендуется пациентам с болью в поясничной области для оценки влияния боли в поясничной области на нарушение жизнедеятельности рекомендовано использование Вопросник Роланда-Морриса (Приложение Г4).
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3).
Рекомендуется с целью сбора анамнестических данных при всех указанных синдромах расспросить пациента о:
- характере и условиях его трудовой деятельности (контакт с производственной вибрацией и другими вредными производственными факторами – тяжесть трудового процесса, охлаждающий микроклимат),
- наличии в анамнезе каких-либо заболеваний, травм, отморожений, которые были у пациента;
- бытовых нагрузках (использование виброинструмента, пользование личным автотранспортом),
- занятиях так называемыми «силовыми» видами спорта в свободное от работы время.
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: необходимо уточнять факт соответствия начала заболевания с периодом работы в контакте с вибрацией выше ПДУ, стаж работы в контакте с вибрацией к началу заболевания (как правило, не менее 10 лет), характер течения заболевания (отсутствие острого начала), и наличие клинических признаков заболевания на момент обследования. Необходимо исключить другие факторы, которые могли стать причиной симптомов заболевания. С целью проведения дифференциальной диагностики детально собирать данные о других заболеваниях и нарушениях в состоянии здоровья, которые могут иметь сходные клинические симптомы/синдромы и имитировать проявления ВБ.
Рекомендуется проводить анализ медицинской документации, необходимой для установления факта Вибрационной болезни как профессионального заболевания:
- установлении факта обращаемости пациента в медицинскую организацию по месту работы и/или жительства/регистрации за медицинской помощью с симптомами/синдромами, характерными для ВБ, в период работы в контакте с вибрацией выше ПДУ (подлинники медицинских карт пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (при наличии), или выписки из медицинских карт пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях по обращаемости за медицинской помощью);
- установление факта обращаемости за медицинской помощью с симптомами/синдромами, характерными для ВБ, при оказании медицинской помощи в стационарных условиях в период работы в контакте с вибрацией выше ПДУ (выписки из медицинской карты стационарного больного (при наличии);
- предъявление жалоб и выявление отклонений состоянии здоровья, типичных для ВБ, при прохождении обязательных медицинских осмотров работников, работающих во вредных условиях труда (результаты предварительного медицинского осмотра при поступлении на работу с вибрацией и периодических медицинских осмотров - ПМО в период работы с вибрацией);
- установление факта работы в профессиях, связанных с воздействием производственной вибрации, и его продолжительности (сведения о трудовой деятельности согласно копии трудовой книжки, в том числе в электронном виде, трудовых договоров);
- установление факта работы в условиях воздействия вибрации локальной и/или общей выше ПДУ (СГХ УТ работника при подозрении на Вибрационную болезнь; протоколы измерения локальной и общей вибрации на рабочем месте по результатам аттестации рабочих мест и СОУТ за весь период работы в условиях воздействия вибрации).
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: факт установления профессионального заболевания в нашей стране регламентируется нормативными правовыми документами. Решение вопроса экспертизы связи заболевания с профессией проводится в специализированном медицинском учреждении - Центре профессиональной патологии (ЦПП), оформляется медицинское заключение по установленной форме, проводится расследование случая профессионального заболевания с оформлением Акта о случае профессионального заболевания в соответствии с нормативными правовыми документами.
2.2 Физикальное обследование
Рекомендуется с целью объективизации жалоб у пациентов с периферическим ангиодистоническим синдромом, в том числе с синдромом Рейно проводить:
- оценку визуально изменения окраски кожных покровов дистальных отделов рук/ рук и ног (мраморность, цианоз, мраморно-цианотичный окрас),
- оценку визуально состояния кожных покровов дистальных отделов рук/ рук и ног (пастозность пальцев и тыла кистей/стоп) (не облигатный признак),
- оценку влажности (гипергидроз) ладоней кистей/подошв стоп (не облигатный признак),
- оценку тактильно температуры кожных покровов дистальных отделов верхних и/или нижних конечностей (прохладные, резко холодные),
- пробы (симптом «белого пятна» и проба Боголепова - положительные),
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).
- оценку кожных покровов кисти: отек пальцев и кисти, трофические изменения кожи и ногтей, синдром Рейно.
- оценку мышц кисти: наличие/отсутствие атрофий: длинный сгибатель большого пальца (M. flexor pollicis longus), короткая мышца, отводящая большой палец кисти (M. abductor pollicis brevis), мышца, его противопоставляющая (M. opponens pollicis),
- оценку всех видов чувствительности (болевая, температурная, вибрационная, дискриминационная) в I - III пальцах,
- оценку мышечной силы (длинный сгибатель большого пальца (M. flexor pollicis longus), короткая мышца, отводящая большой палец кисти (M. abductor pollicis brevis), и мышца, его противопоставляющая (M. opponens pollicis),
- проводить оппозиционную пробу (пациент соединяет большой палец и мизинец - при выраженной слабости мышцы, отводящей большой палец кисти (M. abductor pollicis brevis на более поздней стадии заболевания) смыкание пальцев затруднено или врачу (исследователю) удается легко разъединить сомкнутые пальцы пациента.
- проводить провокационные тесты (тесты Тинеля, Фаллена, Гиллета и другие), позволяющие заподозрить компрессию срединного нерва.
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательства - 5).
Рекомендуется с целью объективизации жалоб у пациентов с синдромом полинейропатии верхних конечностей с сенсорными нарушениями проводить физикальное неврологическое обследование:
- оценку сухожильных и периостальных рефлексов с верхних и нижних конечностей (живые, равные; отсутствие патологических рефлексов),
- оценку всех видов чувствительности верхних и нижних конечностей (снижение болевой и вибрационной чувствительности дистальных отделов только в/к, затем нарушение температурной чувствительности в/к, отсутствие нарушений дискриминационной чувствительности),
- оценку мышечной силы верхних и нижних конечностей (сохранена, отсутствие атрофий и гипотрофий),
- оценку трофических изменений кожи и ногтей кистей и стоп (пастозность кистей, стопы норма).
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательства - 5).
Рекомендуется с целью объективизации жалоб у пациентов с синдромом полинейропатии верхних и нижних конечностей с сенсорными нарушениями проводить физикальное неврологическое обследование:
- оценку сухожильных и периостальных рефлексов с верхних и нижних конечностей (живые, равные; отсутствие патологических рефлексов);
- оценку всех видов чувствительности верхних и нижних конечностей (болевая, вибрационная, температурная, дискриминационная) (снижение болевой и вибрационной чувствительности дистальных отделов вначале н/к, затем н/к и в/к, затем нарушение температурной чувствительности в/к, отсутствие нарушений дискриминационной чувствительности);
- оценку мышечной силы верхних и нижних конечностей (сохранена, отсутствие атрофий и гипотрофий),
- оценку трофических изменений кожи и ногтей кистей и стоп (пастозность пальцев и тыла кистей и стоп).
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательства - 5).
Комментарии: Доказательством полиневритических нарушений вибрационной этиологии служат сохранность сухожильно-периостальных рефлексов, сохранность мышечной силы, отсутствие нарушения трофики и тонуса мышц, болевая гипестезия (гипалгезия) в зоне иннервации всех периферических нервов дистальных отделов только верхних конечностей (при воздействии локальной вибрации) и гипалгезия в зоне иннервации всех периферических нервов дистальных отделов нижних конечностей или верхних и нижних конечностей (при воздействии общей вибрации), вибрационная гипестезия как ведущий патогномоничный признак ВБ (облигатный признак); температурная и тактильная гипестезия при прогрессировании ВБ.
Для полинейропатии вибрационного генеза не характерны симптомы гиперпатии, гиперальгезии, аллодинии и полиэстезии.
Для оценки мышечной силы при вибрационной болезни используют измерение силы мышц кисти (A02.02.003) (нормативы для мужчин 40 кг, для женщин 30 кг). При измерении силы мышц кисти может отмечаться незначительное снижение силы в кистях. По шкале британского комитета медицинских исследований по оценке Силы мышц в баллах сохранена (5 баллов) (см. Приложение Г3).
Рекомендуется с целью объективизации жалоб у пациентов с периартрозом и артрозом лучезапястных и/или локтевых суставов (при ВБлок) обратить внимание на:
- наличие боли и ограничение объема при движениях в лучезапястных суставах верхних конечностей,
- наличие боли и ограничение объема при движениях в локтевых суставах верхних конечностей,
- болезненность при пальпации околосуставных мягких тканей, мест проекции прикрепления мышц.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: при пальпации лучезапястных и/или локтевых суставов отмечается болезненность при пальпации области указанных суставов, болезненность при движении в них и ограничение объема движений в суставах из-за боли. Рекомендуется проведение рентгенографии указанных суставов.
Рекомендуется для объективизации жалоб на боли в предплечьях у пациента миофиброзом предплечий, работающего в контакте с локальной вибрацией, оценить наличие:
- изменений в мягких тканях мышц предплечий (супинаторная группа) верхних конечностей в виде тяжистости, напряжения мышечных волокон при пальпации;
- повышенной механической возбудимости мышц предплечий – симптом «клавиш».
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется для объективизации жалоб на БНЧС и пояснично-крестцовой радикулопатии (ПКР) при исследовании неврологического статуса пациента, работающего в контакте с общей вибрацией, обращать внимание на состояние нервной системы, обусловленной патологией позвоночника, в первую очередь пояснично-крестцовой области, периферической нервной системы нижних конечностей.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется всем пациентам для выявления чувствительных нарушений: оценка болевой, температурной, вибрационной и дискриминационной видов чувствительности в зоне корешков L5-S1, L4-L5.
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется у всех пациентов с ПКР с целью подтверждения компрессии корешков L5-S1, L4-L5 выявлять положительные симптомы натяжения (Ласега, Вассермана).
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется у всех пациентов с ПКР оценивать коленные и ахилловы сухожильные рефлексы с целью выявления снижения или отсутствия рефлекса на стороне поражения.
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: при наличии и прогрессировании компрессии спино-мозговых корешков при воздействии общей вибрации могут наблюдаться изменения физиологического поясничного лордоза (чаще его сглаженность), формирование сколиоза (гомо- или гетеролатерального), ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника при наклоне туловища вперед и в стороны, положительный симптом Ласега, реже Вассермана (Вассермана-Мацкевича), дефанс мышц спины и болезненность при пальпации паравертебральных точек пояснично-крестцового уровня, гипотония/гипотрофия мышц голени/бедра; снижение силы в разгибателе 1 пальца стопы, мышцах голени и бедра; нарушение чувствительности в зоне корешка, снижение/выпадение ахиллова или коленного сухожильного рефлекса в соответствии с пораженным корешком.
2.3 Лабораторные исследования
Специфических методов лабораторной диагностики ВБ в настоящее время не имеется. Объем исследований вариативен и зависит от предполагаемого этиологического фактора.
Рекомендуется всем пациентам с РПВВ и ВБ проводить стандартное лабораторное обследование: общий (клинический) анализ крови развернутый (ОАК) (B03.016.003), общий (клинический) анализ мочи (ОАМ) (B03.016.006), анализ крови биохимический общетерапевтический (B03.016.004), анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический (B03.016.005) для исключения возможной активности сопутствующей соматической патологии.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: лабораторные доказательства (показатели общего (клинического) анализа крови развернутого, исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, определение альбумин/глобулинового соотношения в крови, определение соотношения белковых фракций, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня липопротеинов в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови, глюкозы в сыворотке крови, исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови (СРБ), определение активности креатинкиназы в крови (КФК)) самостоятельной диагностической ценности для постановки диагноза ВБ не имеют и необходимы для оценки общего состояния пациента и проведения дифференциального диагноза.
В процессе развития патологических расстройств при ВБ имеет место локальное асептическое воспаление в тканях, подвергающихся воздействию вибрации, в связи с чем могут выявляться сдвиги в сторону повышения в пределах референтных значений в уровнях неспецифических факторов воспаления (СОЭ, С-реактивный белок и т.п.), микро- и макроэлементного состава, а также иммунологических и гормональных показателей.
2.4 Инструментальные исследования
Периферический ангиодистонический синдром, в том числе с синдромом Рейно
Рекомендуется пациентам с подозрением на ВБ с целью оценки состояния периферического кровообращения проведение капилляроскопии (A03.13.002) ногтевого ложа пальцев кистей
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: Капилляроскопия является методом прямой визуальной оценки состояния капиллярного кровообращения, но только локально в переходной складке ногтевого ложа пальцев рук. При воздействии вибрации изменения капиллярного кровообращения являются облигатными и имеют определенную последовательность развития. Вначале ВБ развивается спастическое состояние капилляров, особенно при воздействии вибрации высоких частот. По мере прогрессирования ВБ формируется спастико-атоническое, а затем и атоническое состояние капилляров. Отмечается сокращение количества капилляров в 1мм (норма 12-15 в 1мм) за счет так называемого феномена «запустевания капилляров». Спазмированные капилляры укорочены, наблюдается прерывистый ток крови. При атонии деформированные капилляры расширены преимущественно за счет венозного колена, кровоток не просматривается.
Необходимо помнить, что изменения капилляров могут наблюдаться при многих заболеваниях, сопровождающихся поражением мелких сосудов.
Рекомендуется пациентам с подозрением на ВБ с целью оценки состояния периферического кровообращения проведение термометрии дистальных фаланг пальцев и тыла кистей и стоп (нет кода НМУ).
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии: Термометрию проводят с помощью бесконтактных и контактных термометров в помещении с комфортным микроклиматом при обязательном периоде адаптации по нахождению в помещении не менее 15-20 минут. Доказательством ВБ могут служить понижение кожной температуры с асимметрией показателей на концевых фалангах пальцев рук (ниже 27оС), тыле кистей и предплечий (ниже 29,6оС), пальцах стоп (≤24,0о). Указанные показатели рассматривают как исходную температуру кожи указанной локализации. Другим информативным показателем является время восстановления исходной температуры при проведении термометрии каждые 3-5 минут после холодовой пробы (ХП). Диагностическим признаком ВБ считается замедление времени восстановления исходной кожной температуры на пальцах кистей рук более 20-25 минут (ВБ 1ст. - до 30 минут, ВБ 2 ст. – до 40 минут и более).
Рекомендуется пациентам с подозрением на ВБ проведение холодовой пробы (ХП) (нет кода НМУ) при отсутствии медицинских противопоказаний
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии: ХП является провокационной пробой и применяется для подтверждения наличия синдрома Рейно (развитие приступа акроангиоспазма пальцев рук). Осуществляется путем погружения кистей рук пациента на строго определенное время (время экспозиции) в емкость с предварительно охлажденной водой. Существует несколько методических подходов проведения ХП: 1) температура воды +4 оС время экспозиции 1 мин.; 2) температура воды от +8 оС до +10 оС время экспозиции 3 мин.; 3) температура воды от+10 оС до +12 оС время экспозиции 5 мин. Далее оценивается состояние окраски кожных покровов кистей рук. При побелении или резком цианозе с четкой границей (по «ампутационному типу») дистальной фаланги хотя бы одного пальца кисти руки - проба считается положительной. В других случаях (гиперемия, мраморность, общей легкий цианоз кистей) результат ХП считается отрицательным. Противопоказаниями к проведению ХП являются: холодовая аллергия (холодовая крапивница), сердечно-сосудистая патология (инфаркт миокарда в анамнезе; ИБС, атеросклероз сосудов различной локализации с НК и др.), плохая переносимость ХП ранее (выраженный БС, приступ головной боли, боли в области сердца и др.).
Рекомендуется пациентам с подозрением на ВБ с целью оценки состояния периферического кровообращения проведение реовазографии (РВГ) периферических сосудов верхних и нижних конечностей (A05.12.001)
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии: При проведении РВГ (синоним реоплетизмография) определяются интенсивность и объем кровотока в артериальных сосудах конечностей, показатели тонуса сосудов разного калибра (мелкого, среднего и крупного). Для воздействия локальной вибрации характерно снижение интенсивности пульсового кровенаполнения (ИПК) в сочетании с повышением тонуса, в первую очередь, артериол дистальных отделов верхних конечностей (пальцы и кисти рук). При прогрессировании ВБлок присоединяется изменение артериальных сосудов предплечий. Значительно реже имеет место атония артериол и артерий верхних конечностей. Изменения носят функциональный характер, что подтверждается положительной динамикой (увеличение ИПК, нормализация тонуса артериол, артерий среднего калибра) при применении фармакологической (нитроглицериновой) пробы.
Для ВБ, связанной с воздействием общей вибрации, характерно снижение ИПК дистальных отделов верхних и нижних конечностей (стопы, кисти) на фоне снижения тонуса вен, в первую очередь, нижних конечностей. Изменения носят функциональный характер, что подтверждается положительной динамикой - увеличение ИПК при применении фармакологической (нитроглицериновой) пробы.
