Вирусные пневмонии

ID:

838_1

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

J12, J12.0, J12.1, J12.2, J12.3, J12.8, J12.9

Возрастная категория:

Взрослые

Год утверждения:

2024

Пересмотр не позднее:

2026

Дата размещения КР:

12.12.2024

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени академика В. И. Покровского (НАСИБ), Общероссийская общественная организация "Российское научное медицинское общество терапевтов", Межрегиональная ассоциация специалистов респираторной медицины (МАСРМ)

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

АД – артериальное давление

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

д.м.н. – доктор медицинских наук

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖНВЛП – Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

к.м.н. – кандидат медицинских наук

КТ – компьютерная томография

КТ ОГК – компьютерная томография органов грудной клетки

РГ ОГК –  рентгенография органов грудной клетки

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

МКБ-10 – международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра

МНН – международное непатентованное наименование

ОДН – острая дыхательная недостаточность

ОРДС – острый респираторный дистресс синдром

ОМС – Обязательное медицинское страхование граждан

ОРВИ – Острые респираторные вирусные инфекции

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

РФ – Российская Федерация

ФЗ – Федеральный закон

ЧДД – частота дыхательных движений

ЧСС – частота сердечных сокращений

SARS-CoV-2 – новая коронавирусная инфекция, вызвавшая пандемию COVID-19

Термины и определения

Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов

Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Основное заболевание – заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти;

Сопутствующее заболевание – заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти;

Тяжесть заболевания или состояния – критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением;

Исходы заболеваний – медицинские и биологические последствия заболевания;

Последствия (результаты) – исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий;

Осложнение заболевания – присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; - нарушение целостности органа или его стенки; - кровотечение; - развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов;

Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Клинические рекомендации – документ, основанный на доказанном клиническом опыте, описывающий действия врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний, помогающий ему принимать правильные клинические решения.

Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

Модель пациента – совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния;

Медицинский работник – физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно.

Нозологическая форма – совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими.

Синдром – состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящими, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Вирусные пневмонии (ВП) – острое воспаление респираторных отделов легких, вызываемые вирусными возбудителями, протекающие с синдромом интоксикации и дыхательных расстройств.

После идентификации вирусного возбудителя необходимо учитывать возможность бактериальной коинфекции и определять, нужна ли антибактериальная терапия.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В настоящее время признано, что уровень вирусной инфекции у пациентов с пневмонией достигает 27%.

Вирусную пневмонию может вызвать большое количество вирусов, которые содержат РНК или ДНК в качестве нуклеиновой кислоты.

Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ)

• РНК-вирус

• РСВ является наиболее распространенной причиной вирусной пневмонии у маленьких детей и младенцев.

Риновирус

• РНК

• Риновирус является наиболее распространенной причиной инфекции верхних дыхательных путей во всех возрастных группах, хотя он не так часто встречается в качестве причины вирусной пневмонии.

Вирусы гриппа A, B и C

• РНК

• Грипп А является основной причиной смертности и заболеваемости среди вирусных типов пневмонии.

• Существует несколько подтипов гриппа А. Два подтипа, о которых следует знать особенно внимательно, – это птичий грипп (H5N1) и свиной грипп (H1N1).

Человеческий метапневмовирус

• РНК

• Человеческий метапневмовирус – это новый вирусный патоген, который все чаще признается причиной вирусной пневмонии и считается причиной вспышки атипичной пневмонии.

Вирусы парагриппа типа 1, 2, 3 и 4

• РНК

• Вирус парагриппа имеет несколько серотипов и чаще всего ассоциируется с пневмониеподобным заболеванием у маленьких детей в сезон. Преобладают весна и осень.

Человеческий бокавирус Коронавирус

• РНК

• Коронавирусы – это вирусы, вызывающие пневмонию, как правило, у людей с ослабленным иммунитетом.

• Однако один из подтипов коронавируса вызывает ближневосточный респираторный синдром, а другой – тяжелый острый респираторный синдром.

Аденовирус

• ДНК

• Аденовирус чаще всего вызывает пневмонию у людей с трансплантацией солидных органов или гематологической трансплантацией.

Энтеровирусы

• РНК

• Энтеровирусы, хотя и являются частыми причинами полиомиелита, желудочно-кишечных и верхних дыхательных синдромов, реже вызывают вирусную пневмонию.

вирус ветряной оспы

• ДНК

• Вирус ветряной оспы связан как с ветрянкой, так и с опоясывающим лишаем и может вызывать тяжелые формы пневмонии, особенно у неиммунизированных беременных женщин, небеременных взрослых с ветрянкой. Это довольно частая причина пневмонии у людей с ВИЧ после вспышки опоясывающего лишая.

Хантавирус

• РНК

• Хантавирус – зоонозный вирусный патоген, возникший на юго-западе Америки и связанный с воздействием фекалий грызунов.

• Хантавирусная пневмония часто ассоциируется с быстрой дыхательной недостаточностью и сердечно-сосудистой недостаточностью.

Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ)

• ДНК

• Вирус Эпштейна-Барр, хотя и часто участвует в моноподобных синдромах, редко может быть связан с вирусной пневмонией. Большинство из них возникают у людей с гематологическими заболеваниями.

Вирус герпеса человека 6 и 7

• ДНК

вирус простого герпеса

• ДНК

• ВПГ I и II связаны с вирусной пневмонией у пациентов с ослабленным иммунитетом, в том числе у пациентов с ВИЧ, а также у пациентов, перенесших трансплантацию твердых органов и гемопоэтическую трансплантацию.

Цитомегаловирус (ЦМВ)

• ДНК

• Цитомегаловирус является значимой причиной пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов с количеством CD4 менее 100 клеток на квадратный миллиметр.

• Цитомегаловирус также часто становится причиной пневмонии у реципиентов трансплантатов солидных органов и гемопоэтических трансплантатов.

Корь

• РНК

• Детское заболевание, вызывающее экзантематоз, которое, хотя и менее распространено в индустриальном мире вследствие вакцинации, по-прежнему является одним из основных факторов детской смертности во всем мире вследствие вирусной пневмонии как осложнения.

Ближневосточный респираторный синдром (коронавирус)

• РНК

• Подвид коронавируса, связанный с тяжелой пневмонией. Впервые был обнаружен на Ближнем Востоке и имел начальный уровень смертности 30%.

Тяжелый острый респираторный синдром (метапневмовирус)

• РНК

• Подвид коронавируса, вызывающий опасную для жизни пневмонию

В метаанализе Burk M и соавт. продемонстрировано, что грипп и риновирус были наиболее часто обнаруживаемыми вирусами. Респираторно-синцитиальный вирус, коронавирус, парагрипп, аденовирус и человеческий   метапневмовирус играют меньшую, но заметную роль в ВП, будучи обнаруженными у 1-4% пациентов. Вирусы, которые были обнаружены у <1% популяции ВП, включают энтеровирус, вирус ветряной оспы и вирус простого герпеса.

Инфицирование вирусом SARS-CoV-2 безусловно занимает свое место в развитии ВП, но, следует подчеркнуть, что в текущем сезоне тяжелых случаев заболевания, протекающего с поражением легких, крайне мало. COVID-19, как правило, протекает нетяжело – как сезонная респираторная инфекция. С клинической точки зрения стоит помнить о том, что патогномоничных признаков COVID-19, как и других вирусных заболеваний нет и диагноз выставляется на основании только лабораторной диагностики (иммуно-хроматографического экспресс-теста, методом полимеразной цепной реакции).

Все указанные вирусы являются возбудителями внебольничной пневмонии независимо от возраста пациента. Встречаемость респираторных вирусов у пациентов с внебольничной пневмонией носит выраженный сезонный характер и увеличивается в осенне-зимний период. Различают первичную вирусную (возникает в результате непосредственного воздействия вируса на ткань лёгкого) и вторичную бактериальную пневмонию, которая может сочетаться с первичным поражением легких или быть поздним осложнением респираторной вирусной инфекции (в первую очередь гриппа).

У взрослых вирусы являются предполагаемыми возбудителями в одной трети случаев внебольничной пневмонии, в частности вирусы гриппа, рино- и коронавирусы, но сравнительная частота разных инфекций может существенно варьировать как по времени, так и регионам. Кроме того, при оценке этиологической структуры вирусных пневмоний в динамике нужно принимать во внимание вариабильность использумых для диагностики тестов. Несмотря на то, что ВП вызывается различными возбудителями, для неё характерна общность механизмов путей передачи, многих стадий и особенностей патогенеза, а также клинических проявлений. Практически всегда вирус попадает в органы дыхания воздушно-капельным путём. При его попадании в составе относительно крупных капель первичной локализацией вирусного процесса являются слизистые оболочки дыхательных путей и развитие пневмонии может быть связано со «спусканием» инфекции. В другом случае, вирус попадает в составе мелкодисперсных частиц (образуются при сильном чихании и кашле) и сразу попадает в респираторные отделы, что характерно для эпидемического гриппа с типичным острейшим началом заболевания.

Для реализации инфекционного процесса вирусы должны начать репликацию в чувствительных клетках, которая может приводить как формированию полных, так и дефектных вирусных частиц. Известны четыре варианта исходов взаимодействия вируса и клетки: цитопатический эффект, цитопролиферативный эффект, формирование вирусных включений, персистенция вируса в клетке. Цитопатический эффект наиболее хорошо изучен при эпидемическом гриппе – активная репликация вируса в различных эпителиальных клетках и макрофагах приводит к их характерным изменениям (появление «гриппозных» клеток) а затем гибели путём цитолиза. Цитопролиферативный эффект наиболее характерен для парамиксовирусов, но может быть связан и с другими возбудителями. Находящийся в клетке возбудитель стимулирует либо формирование характерных клеточных разрастаний, либо появление двух- и многоядерных клеток. Вируссодержащие базофильные внутриядерные включения характерны для ДНК вирусных инфекций (аденовирусной и респираторного герпеса) с последующей смертью клетки путём апоптоза. 

Существенную роль в патогенезе вирусных респираторных инфекций и сопровождающих их симптоматики играют изменения связанные с нарушениями гемодинамики и другими «неспецифическими» (т.е. непосредственно несвязанными с вирусами изменениями): полнокровием, мелкими гемморагиями, микротромбозом, серозным отёком, иногда формированием гиалиновых мембран, дистелектазами. Степень выраженности этих изменений коррелирует с тяжестью клинических проявлений (как признаками интоксикации, так и дыхательной недостаточностью).  Механизмы их развития связаны с цитокинами, прежде всего продуцируемых макрофагами и связанные с повреждением эндотелия. Существенную роль играют повреждения эндотелиальной выстилки. При максимальной степени выраженности таких изменений принято говорить о диффузном альвеолярном повреждении (респираторном дисстресс синдроме взрослого типа, шоковом легком).

При длительном течении воспалительного процесса отмечается появление клеток лимфоидного ряда в области альвеолярных перегородок, что в сочетании с умеренным фиброзом позволяет говорить об истинной интерстициальной пневмонии.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Вирусные пневмонии относятся к наиболее распространенным заболеваниям, возникают в любом возрасте и имеют определенные особенности течения в различных возрастных группах. Вирусы попадают в организм человека воздушно-капельным или контактно-бытовым путем.

Ежегодно во всем мире регистрируется около 200 миллионов случаев вирусной внебольничной пневмонии: 100 миллионов у детей и 100 миллионов – у взрослых. Болеют в равной мере как мужчины, так и женщины. У людей с иммунодефицитом она развивается независимо от возраста. Часто вирусная пневмония возникает у детей до трёх лет (даже с хорошим иммунитетом), особенно на фоне инфекций, вызванных респираторно-синцитиальным вирусом. У взрослых без иммунной дисфункции ВП чаще всего протекает в лёгкой форме.

В 2020 г. заболеваемость внебольничными пневмониями возросла по сравнению с предыдущим годом более чем в 3,5 раза, показатель составил 1856,2 на 100 тыс. населения при среднемноголетней заболеваемости 397,4 (2011-2020 гг.) При этом более чем в 100 раз относительно прошлого года увеличилась заболеваемость пневмонией вирусной этиологии, 783,08 на 100 тыс. населения против 7,2 на 100 тыс. населения в 2019 г. В 2021 г. заболеваемость внебольничными пневмониями (показатель – 1 148,43 на 100 тыс. населения) в сравнении со среднемноголетним показателем (СМП – 391,82) увеличилась в 2,9 раза (в 2020 г. – 1 856,18). Заболеваемость пневмонией вирусной этиологии (265,06 на 100 тыс. населения) относительно СМП (5,88) увеличилась в 45,1 раза (в 2020 г. – 783,08). Данная ситуация объясняется тем, что в 2020 г. случаи внебольничных пневмоний, обусловленные новой коронавирусной инфекцией, учитывались в форме федерального статистического наблюдения № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» совместно с внебольничными пневмониями вирусной этиологии. С 2021 г. случаи пневмонии, вызванные новым коронавирусом, регистрируются отдельно что не позволяет достоверно оценить различие показателей заболеваемости последних двух лет. В 2022 году общее количество зарегистрированных внебольничных пневмоний снизилось до уровня доковидного времени (показатель 2022 г – 407,29 на 100 тыс. населения).  В 2023 году заболеваемость внебольничными пневмониями (показатель составил 498,02 на 100 тыс. населения) увеличилась как по сравнению с предыдущим годом, так и в сравнении с СМП. Темп прироста заболеваемости относительно прошлого года составил 22%, среднемноголетняя заболеваемость – превышена на 25% (СМП – 398,41 на 100 тыс. населения). До 2020 года в структуре верифицированных внебольничных пневмоний преобладала бактериальная, но с началом пандемии новой коронавирусной инфекции ситуация изменилась. Заболеваемость пневмонией вирусной этиологии (62,40 на 100 тыс. населения) относительно СМП (5,88) в 2022 г. увеличилась в 10,6 раза и уменьшилась относительно прошлого года в 4,2 раза (в 2021 г. – 265,06). Количество пневмоний, вызванных коронавирусом, тоже значительно снизилось в связи с преобладанием штамма Омикрон, который в основном поражает верхние дыхательные пути. В структуре лабораторно подтвержденных случаев внебольничных пневмоний в 2022 г. удельный вес вирусных пневмоний составил 15,32% от общего количества, бактериальных–12,30%. В 2023 году отмечено значительное снижение заболеваемости вирусными пневмониями в 2,3 раза (показатель в 2022 году – 62,4 на 100 тыс. населения, в 2023 году – 26,98 на 100 тыс. населения).

Наибольшее количество летальных исходов от внебольничных пневмоний у взрослых и детей в РФ зарегистрировано в 2020 году, что объясняется доминированием в данный период циркуляции коронавируса Дельта, поражающего преимущественно нижние отделы легких.  

В большинстве случаев ВП характеризуются нетяжелым течением, однако у лиц пожилого и старческого возраста, при наличии сопутствующих бронхолегочных, сердечно-сосудистых заболеваний или иммунодефицита могут ассоциироваться с развитием тяжелых, угрожающих жизни осложнений. У 10-30% пациентов с пневмонией имеет место смешанная или ко-инфекция, которая может вызвана сочетанием различных бактериальных возбудителей (S. pneumoniae с H. influenzae или M. pneumoniae), либо их комбинацией с респираторными вирусами. Для вирусных пневмоний, вызванных ассоциацией возбудителей, характерно более тяжелое течение и неблагоприятный прогноз.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

I. Международная классификация болезней X пересмотра (МКБ-X):

J12: Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках 

J12.0 Аденовирусная пневмония 

J12.1 Пневмония, вызванная респираторным синцитиальным вирусом 

J12.2 Пневмония, вызванная вирусом парагриппа 

J12.3 Пневмония, вызванная человеческим метапневмовирусом 

J12.8 Другая вирусная пневмония 

J12.9 Вирусная пневмония неуточненная

1.5 Классификация заболевания или состояния

.

I. Классификация вирусной пневмонии по этиологическому принципу с указанием возбудителя):

Частые причины вирусных пневмоний:

• вирусы гриппа типов А, В;

• респираторно-синцитиальный вирус;

• аденовирус;

• вирус парагриппа;

Иногда причиной становятся:

• вирус SARS-CoV – вызывает острый респираторный синдром;

• коронавирус MERS-CoV – вызывает ближневосточный респираторный синдром;

• коронавирус SARS-CoV-2 – вызывает новую коронавирусную инфекцию COVID-19.

К редким причинам относятся:

• вирусы ветряной оспы, краснухи, простого герпеса – у новорождённых;

• цитомегаловирусная инфекция – у людей со сниженным иммунитетом;

• хантавирус.

II. По клинико-морфологическим характеристикам:

• паренхиматозная (альвеолярная): долевая, очаговая (бактериальные)

• интерстициальная (вирусные)

• смешанная (вирусно-бактериальные)

III. Классификация пневмонии по условиям возникновения:

• внебольничная пневмония – возникает вне больницы или в первые два дня после госпитализации;

• внутрибольничная пневмония – возникает спустя два дня после госпитализации.  

IV. Классификация пневмонии по локализации и распространенности:

• субсегментарные – поражает менее одного сегмента лёгкого;

• сегментарные – поражает один или несколько сегментов;

• долевые – поражает долю лёгкого;

• односторонние – поражает одно лёгкое (левостороннее, правостороннее);

• двусторонние – поражает оба лёгких;

• тотальные.

V. Классификация пневмонии по степени тяжести (описание степеней тяжести в Приложении А3)

• нетяжелая

• тяжелая

VI. Течение заболевания:

• острое (до 3-4 недель)

• затяжное (более 3-4 недель)

VII. Осложнения, связанные с течением вирусной пневмонии:

• острая дыхательная недостаточность;

• острый респираторный дистресс-синдром;

• вторичная (бактериальная) пневмония.

VIII. Осложнения, связанные с развитием вторичной (бактериальной) пневмонии:

• острая дыхательная недостаточность;

• острый респираторный дистресс-синдром

• септический шок;

• сепсис

• плеврит и эмпиема плевры (гнойный плеврит);

• абсцесс лёгкого;

• менингит;

• миокардиодистрофия и миокардит и др.

Приводим пример формулировки клинического диагноза:

Основное заболевание: грипп А H1N1, тяжелое течение, вирусное поражение легких.

Осложнения: ОДН.

Основное заболевание: новая коронавирусная инфекция COVID-19 (подтверждённая), тяжёлое течение. Двустороннее вирусное поражение лёгких (КТ-3, 60%). U07.1

Осложнения: ОРДС, ОДН. Нозокомиальная деструктивная пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

В большинстве случаев развитию вирусной пневмонии предшествует симптоматика ОРВИ. Заболевание, как правило, начинается остро с появления синдрома интоксикации (повышения температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр, общей слабости, головной боли, боли в мышцах и суставах), а также катарального (катарально-респираторного) синдрома – развитие кашля, насморка, в некоторых случаях конъюнктивита.

При прогрессировании вирусного поражения легких и на высоте клинических проявлений инфекции, основным симптомом является нарастающая одышка свыше 30 дыхательных движений в минуту (острая дыхательная недостаточность). Клинические симптомы: диффузный цианоз, тахикардия, беспокойство больного, быстро сменяющееся апатией, возможна потеря сознания, падение систолического АД ниже 90 мм рт.ст. Кашель со скудной кровянистой мокротой (в мокроте – мононуклеарный цитоз). 

В ретроспективном анализе T. Ishiguro показал, что, у пациентов, с подтвержденным диагнозом вирусная пневмония, симптомы боль в горле, лихорадка, одышка, сухой кашель встречались чаще, чем у пациентов с другими заболеваниями.

Развитие вторичной (бактериальной) пневмонии необходимо подозревать:

1. При сохраняющейся лихорадке (температура тела более 37,5°C) более 3-4 суток на фоне адекватной противовирусной терапии.

2. При появлении второй волны лихорадки в сочетании с продуктивным кашлем, болью в грудной клетке.

3. При кашле в сочетании с болью в грудной клетке, или болью в груди, связанной с актом дыхания при отсутствии кашля.

4. При появлении одышки при обычной физической нагрузке. 

5. При локальном притуплении перкуторного тона и/или локализованных влажных хрипах (фокусах крепитации).    

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на ВП обратить внимание на основные симптомы, свидетельствующие о вовлечении легких в патологический процесс: высокую лихорадку, сухой кашель, появление одышки и боли в грудной клетке. Учитывать в комплексе общеинтоксикационный синдром: общее недомогание, утомляемость, слабость, потливость, тошноту, рвоту, судороги и потерю сознания для клинической диагностики ВП.

• Рекомендовано обратить внимание на наличие эпидемического подъема заболеваемости ОРВИ и гриппом, новой коронавирусной инфекцией, на контакты с больными вирусными инфекциями, наличие вспышек в организованных коллективах в эпидсезон для клинической диагностики заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на ВП обратить внимание на наличие вакцинации от гриппа и SARSCoV-2 инфекции для выявления риска развития данного заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на ВП  определить факторы риска развития тяжелого и осложненного течения заболевания: возраст 65 лет и старше; лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной системы, ССС, СД, заболеваниями почек, крови, нервной системы (эпилепсией, миопатиями и др.); лица с иммуносупрессией (включая ВИЧ и прием иммунодепрессантов); беременные; пациенты с морбидным ожирением (индекс массы тела >40 кг/м²); лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях закрытого типа.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». XXXIV. Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций (постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 г. № 2)].

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендовано всем пациентам в обязательном порядке выполнение термометрии (при нормотермии, уточняется последнее время и кратность приема жаропонижающих средств в течение последних суток).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано всем пациентам выполнить пульсоксиметрию (SpO2) для выявления дыхательной недостаточности (ДН) и оценки выраженности гипоксемии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность 

• Рекомендовано у всех пациентов начать с общего осмотра с оценкой состояния кожных покровов и видимых слизистых оболочек: цвет (гиперемия, бледность, цианоз), влажность, отечность, инъекция сосудов склер, конъюнктивит, оценить носовое дыхание, проявления ринита, провести осмотр ротоглотки с целью выявления гиперемии небных дужек и/или задней стенки ротоглотки, миндалин, рыхлости и зернистости слизистой задней стенки, наличие слизистого налета, увеличения лимфоидных фолликулов на задней стенке глотки, на предмет  выявления симптомов вирусной инфекции.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано всем пациентам выполнить исследование легких:.

− пальпацию грудной клетки с определением голосового дрожания;

− сравнительной перкуссии лёгких − для выявления возможного изменения пекуторного звука (симптом уплотнения легочной ткани);

− аускультации лёгких − для выявления патологических дыхательных шумов (сухие и влажные хрипы, крепитации, и их распространенность), проведение бронхофонии, оценки фазы вдоха и выдоха.

Комментарии:   

1. Голосовое дрожание и бронхофония (повышенный резонанс звуков голоса, слышимых при аускультации) − усилено над пораженным участком легкого.

2. Перкуторный тон − укорочение (притупление) перкуторного тона над пораженным участком легкого, асимметричность перкуторного звука при сравнении симметричных участков обоих легких указывает на уплотнение и/или плевральный выпот.

3. Дыхание − локально выслушиваемое бронхиальное дыхание с ослаблением вдоха, усилением и удлинением выдоха.

4. Хрипы − локально определяемые звучные мелкопузырчатые влажные хрипы и/или крепитация, феномен «шум трения плевры».

Указанные признаки, выявленные при непосредственном исследовании больного, свидетельствуют об изменениях в зоне пневмонической инфильтрации (альвеолярной экссудации, фокус бактериальной пневмонии)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверностидоказательств – 5).

• Рекомендовано всем пациентам выполнить непосредственное исследование сердца: измерение пульса и артериального давления, аускультация (выявление тахикардии, брадикардии, сердечных шумов, приглушение тонов и др.) для определения степени тяжести заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверностидоказательств – 5).

2.3 Лабораторные исследования

2.3.1. Неспецифическая лабораторная диагностика

• Рекомендовано всем пациентам выполнить общий (клинический) анализ крови развернутый с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы для комплексной оценки степени тяжести болезни, своевременного выявления осложнений и неотложных состояний, исключения осложнений, вызванных бактериальной инфекцией.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: при неосложненном течении вирусной инфекции характерны нормоцитоз или лейкопения, нейтропения, эозинопения, относительный лимфо- и моноцитоз. При бактериальных осложнениях (пневмония, синусит и т.д.) в крови нарастает лейкоцитоз, палочкоядерный нейтрофилез, увеличивается скорость оседания эритроцитов (СОЭ). При интерстициальном вирусном поражении легких характерны лейкопения, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, анемия и тромбоцитопения.

• Рекомендовано всем пациентам с ВП на всех уровнях оказания медицинской помощи  количественное определение уровня C-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови с целью дифференциального диагноза с бактериальной пневмонией, оценки тяжести и прогноза

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при ВП. При концентрации СРБ >100 мг/л его специфичность в подтверждении диагноза ВП бактериальной этиологии превышает 90%. Напротив, при концентрации СРБ <20 мг/л диагноз бактериальной пневмонии является маловероятным.

• Рекомендовано всем пациентам с ВП выполнение общего (клинического) анализа мочи для выявления наличия почечной дисфункции, декомпенсации сопутствующих заболеваний

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: при неосложненном течении вирусной инфекции патологических изменений нет; при выраженной лихорадке, интоксикационном синдроме возможно увеличение плотности мочи, невыраженные лейкоцитурия, протеинурия, цилиндрурия, носящие транзиторный характер, исчезают при нормализации температуры тела и купировании проявлений общей инфекционной интоксикации.

• Рекомендовано всем госпитализированным пациентам с ВП проведение биохимического анализа крови (общетерапевтический) с определением активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, амилазы, исследованием уровня глюкозы, мочевины, креатинина, миоглобина, альбумина, определение активности креатинкиназы, лактатдегидрогеназы, с целью определения органной недостаточности, выявления декомпенсации сопутствующих заболеваний, для назначения и коррекции фармакотерапии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, что оказывает влияние на выбор лекарственных препаратов и режим их дозирования. Увеличение концентрации ЛДГ, КФК и миоглобина может свидетельствовать в пользу вирусного поражения легких в рамках тяжелого гриппа. Определение данных показателей может быть использовано как с дополнительной диагностической целью (рост концентрации миоглобина (инфекционный рабдомиолиз) сопровождается развитием острого повреждения почек), так и для решения вопроса о привлечении методов экстракорпоральной детоксикации.

• Рекомендовано всем госпитализированным пациентам с тяжелой и осложненной  вирусной пневмонией, проведение коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза): активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновое время по Квику, тромбиновое время и/или фибриноген, D-димер (количественным методом) для комплексной оценки степени тяжести болезни и назначения терапии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: возрастание D-димера в 3-4 раза выше возрастной нормы и удлинение протромбинового времени, особенно при тяжелом течении (снижение % протромбина), увеличение фибриногена имеет клиническое значение.

• Рекомендовано исследование маркеров воспалительной реакции (фибриногена, прокальцитонина, тропонина, ферритина) пациентам с тяжелым и осложненным течением ВП для оценки тяжести течения, и прогноза заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: в качестве «точки принятия решения», свидетельствующей в пользу бактериальной инфекции рекомендовано использовать показатель ПКТ – 0,5 нг/мл и выше. В случае тяжелого течения заболевания, определение ПКТ наряду с СРБ является обязательным. Уровень ПКТ коррелирует с тяжестью течения пневмонии и может служить дополнительным критерием (наряду с СРБ) в плане дифференциальной диагностики между вирусным поражением легких и вторичной (бактериальной) пневмонией. В случае поражения легких у пациентов с SARS-CoV-2, острой интерстициальной пневмонии – ОИП (при системных заболеваниях соединительной ткани – ревматоидный артрит, системная красная волчанка и пр., «метотрексатовое легкое» и др.), нередко наблюдается высокий уровень СРБ, лейкоцитоз, однако уровень ПКТ остается в пределах нормальных значений.

• Рекомендуется всем госпитализированным пациентам с ВП и признаками ОДН (SрO₂ <92% на фоне дыхания атмосферным воздухом по данным пульсоксиметрии) исследование кислотно-основного состояния и газов крови с определением рaO₂, рaCO₂, pH, бикарбонатов, лактата для оценки наличия и выраженности ДН, метаболических нарушений, оптимизации респираторной поддержки

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Исследование рaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов позволяет более точно определить наличие и выраженность ДН и метаболических нарушений, оптимизировать респираторную поддержку. Повышение уровня лактата артериальной крови является маркером гипоперфузии и неблагоприятного прогноза при ТВП.

2.3.2. Специфическая лабораторная диагностика

Лабораторное обследование в целях идентификации возбудителя гриппа и острой респираторной инфекции проводится в обязательном порядке:

- на амбулаторном этапе – всем лицам с симптомами – гриппоподобного заболевания, обратившимся за медицинской помощью не позднее 2 суток

- при госпитализации больного по поводу ОРВИ верхних и нижних дыхательных путей (тяжелые и необычные формы заболевания) (условия стационарной помощи);

- при заболевании лиц с высоким риском неблагоприятного исхода гриппа и ОРВИ (беременные, лица с хроническими заболеваниями сердца, легких, метаболическим синдромом, иммунодефицитными состояниями и лица старше 60 лет и других) (условия амбулаторной помощи);

- регистрации очагов ОРВИ с множественными случаями заболеваний в организованных коллективах взрослых с числом пострадавших 5 и более человек в один инкубационный период, заболевании лиц из организаций с круглосуточным пребывание (условия амбулаторной помощи)

• Рекомендовано пациентам с ВП использование экспресс-методов диагностики для идентификации возбудителя ОРВИ с целью своевременного назначения этиотропной терапии. 

Комментарии: использование экспресс-метода иммунохроматографии (ИХА) на наличие антигенов вирусов гриппа А и В, респираторно-синцитиального вируса, аденовируса и коронавируса SARS-CoV-2 (Иммунохроматографическое экпресс-исследование носоглоточного мазка на вирус гриппа А, вирус гриппа В, аденовирус (Human Adenovirus), респираторно-синцитиальный вирус (Human Respiratory и коронавирус SARS-CoV-2) больным, обратившимся за медицинской помощью не позднее 2 суток с момента появления симптомов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано пациентам с ВП проведение этиологической лабораторной диагностики методами амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР, LAMP и др.) на наличие нуклеиновых кислот возбудителей ОРВИ, гриппа и SARS-Cov-2 в мазках со слизистой оболочки носоглотки и ротоглотки для идентификации возбудителя ОРВИ.  

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носоглотки на и ротоглотки на коронавирус SARS-CoV-2, на вирусы гриппа А, В (Influenza virus А, В), молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носо- и ротоглотки на вирусы парагриппа (Human Parainfluenza virus), риновирусы (Human Rhinovirus), аденовирус (Human Adenovirus), респираторно-синцитиальный вирус (Human Respiratory Syncytial virus), коронавирусы 229E, OC43, NL63, HKUI (Human Coronavirus), бокавирус (Human Bocavirus), метапневмовирус (Human Metapneumo virus) – определение вирусов наиболее часто вызывающих инфекции верхних и нижних дыхательных путей для дифференциальной диагностики, с целью назначения этиотропной терапии для своевременной профилактики развития тяжелого течения болезни и осложнений. При подозрении на заболевание нижних дыхательных путей проводится исследование мокроты, аспиратов из трахеи или зева, жидкости бронхоальвеолярного лаважа. Это наиболее эффективный метод, который позволяет обнаружить нуклеиновые кислоты вируса в среднем до 7 дней, и максимум – до 2 недель от начала заболевания (при условии сохранении признаков поражения верхних дыхательных путей). Результаты получают в течение 4-6 часов после представления образца.

• Рекомендовано при наличии критериев бактериальной пневмонии, обследование и лечение пациентов проводить согласно утвержденным клиническим рекомендациям по внебольничной (нозокомиальной) пневмонии.  

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: критериями установления диагноза бактериальной ВП, являются определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих.

1. остро возникшая лихорадка в начале заболевания (лихорадка более 38 градусов, продуктивный кашель с выделением или без выделения гнойной мокроты;

2. физикальные признаки (фокус крепитации/влажных мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);

3. лейкоцитоз >10 х 10⁹ /л, повышение С-реактивного белка (СРБ) >50 мг/л.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». XXXIV. Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций (постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 г. № 2)

2.4 Инструментальные исследования

• Рекомендовано выполнение рентгенографии легких в 2-х проекциях (прямая и правая боковая) всем пациентам с подозрением на ВП, явлениями бронхита (для исключения очаговой пневмонии) и наличии физикальных признаков поражения легочной ткани с целью установления диагноза и выявления осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: признаки, которые больше всего указывают на вирусную пневмонию, включают следующее:

- Интерстициальные инфильтраты – «матовое стекло» наблюдается при заполнении воспалительным экссудатом межальвеолярных пространств;

- неравномерное распределение интерстициальных инфильтратов;

- двусторонние распространенные инфильтраты;

- синдром, похожий на пневмонию, с нормальной рентгенограммой грудной клетки (обычно они не имеют отчетливой симптоматики при физическом обследовании и могут быть не видны при рентгенографии).

Чаще всего респираторные вирусы (гриппа, SARS-CoV-2 и др.) ассоциируются с диффузным двусторонним поражением легких «матовое стекло».

Признаки, указывающие на бактериальную пневмонию, включают следующее:

- альвеолярные инфильтраты (основной рентгенологический признак бактериальной ВП – локальное очаговое снижение воздушности легочной ткани (инфильтрация) за счет накопления воспалительного экссудата в респираторных отделах);

- долевая консолидация (при заполнении воспалительным экссудатом воздухосодержащих альвеол, альвеолярных мешков, альвеолярных ходов и респираторных бронхиол в пределах доли легкого);

- наличие ограниченного одностороннего поражения в виде участка консолидации легочной ткани повышает вероятность бактериальной пневмонии.

- плотность очагов (узелков);

- плевральный выпот.

• Рекомендовано всем пациентам по определенным показаниям при нетяжелой ВП и в качестве метода выбора при осложненной, тяжелой ВП, выполнять КТ ОГК.

Комментарии: КТ ОГК отличается более высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике ВП по сравнению с рентгенографией ОГК. КТ ОГК рекомендуется проводить у пациентов с высокой клинической и лабораторной вероятностью в пользу ВП, но отсутствием инфильтрации при рентгенографии ОГК, а также при получении изображений, которые нельзя однозначно трактовать как инфильтрацию, обусловленную пневмонией. КТ-признаки вирусных пневмоний: часто встречаемый двусторонний процесс в легких с наличием «матовых стекол», их локализация, консолидация, чаще с двусторонним процессом, утолщение междолькового пространства легких или «симптом булыжной мостовой», симптом «обратного гало» или «ободка́», ретикулярные изменения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано всем госпитализированным пациентам с ВП выполнить регистрацию электрокардиограммы в стандартных отведениях для исключения осложнений ВП, выявления сопутствующих заболеваний и выбора безопасного режима лекарственной терапии, включая АБТ по показаниям.

Комментарии: повышается риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний. Своевременное их выявление и коррекция влияет на прогноз больного. Кроме того, ряд изменений, регистрируемых на ЭКГ – удлинение интервала QT, наличие синдрома ранней реполяризации желудочков влияет на выбор лекарственных препаратов и АБП.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств − 5).

2.5 Иные исследования

• Рекомендуется консультация смежных специалистов пациентам в случаях подозрения на осложнения: врача-пульмонолога (при наличии признаков пневмонии), врача-отоларинголога (при наличии синусита, отита), врача-невролога (при развитии энцефалопатии), врача-кардиолога (при присоединении симптомов миокардита, острой сердечно-сосудистой недостаточности), врача-акушера-гинеколога (при развитии ВП на фоне беременности) для определения дальнейшей тактики ведения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется всем пациентам с признаками прогрессирующей ОДН ((ЧД >25 в 1 мин, SpO₂ <92% при дыхании атмосферным воздухом) и полиорганной дисфункции (оценка по шкале SOFA ≥2 баллов) консультация анестезиолога-реаниматолога с целью выбора оптимального метода респираторной поддержки и решения вопроса о переводе в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

3. Лечение

Принципы лечения больных ВП предусматривают решение следующих задач:

• подавление репликации вирусов на ранних сроках болезни (противовирусная терапия);

• предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, обусловленного заболеванием, достижение полного и стойкого выздоровления;

• профилактика развития возможных осложнений заболевания;

• рассмотрение оптимального терапевтического (антимикробной терапии) лечения пациентов при наличии критериев бактериальной инфекции и/или коинфекции.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы: период заболевания; тяжесть заболевания; клиническая форма заболевания; ведущие клинические проявления и особенности течения заболевания с учетом признаков иммунодефицита (хронический алкоголизм, истощение, тяжелая сопутствующая патология, пожилой возраст); возраст больного; наличие и характер осложнений; доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.

Информация, касающаяся доз, показаний к применению и способов применения лекарственных средств, содержащаяся в данных рекомендациях, может отличаться от информации, указанной в инструкции по медицинскому применению (ИМП). Для получения полной информации о применении того или иного ЛС следует ознакомиться с ИМП. Персональная ответственность за интерпретацию и использование настоящих рекомендаций лежит на лечащем враче.

Диагностическое тестирование на вирусные инфекции (в первую очередь, грипп, КОВИД-19) ни в коем случае не должно задерживать начало лечения противовирусными препаратами для системного применения и выполнения процедур по борьбе с инфекцией.

3.1. Консервативное лечение

3.1.1. Этиотропная (противовирусная терапия)

• Рекомендовано назначение пациентам с ВП противовирусных препаратов не позднее 48 часов после начала болезни, для прекращения репликации вирусов: первой линией являются препараты с прямым противовирусным действием, второй – иммунотропные препараты с опосредованным противовирусным действием (L03AB – интерфероны, L03AX – другие иммуностимуляторы, A13A-общетонизирующие препараты ).  

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: назначается в зависимости от этиологии. Раннее назначение противовирусных препаратов при ОРВИ с целью подавления репликации вирусов является профилактикой развития тяжелого течения заболевания и риска развития осложнений. При развившейся ВП быстрое снижение вирусной нагрузки является профилактикой тяжелого поражения легких. Целесообразность назначения противовирусных препаратов определяется врачом индивидуально для каждого пациента. Схемы назначения и дозы подробно указаны в разделе лечение клинических рекомендаций: «ОРВИ у взрослых», «Грипп у взрослых» и временных методических рекомендациях «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» 18 версия.  

3.1.2. Патогенетическая и симптоматическая терапия

• Рекомендуется обязательное проведение базисной терапии всем пациентам независимо от тяжести течения заболевания.  

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Базисная терапия включает в себя постельный режим, диету и обильное питье. При отсутствии заболеваний органов пищеварения и отсутствии показаний для назначения специализированной диеты показан стол №15. В рацион включают легко усвояемые продуты, богатые витаминами (нежирные сорта мяса, рыбы, молочные продукты, фрукты, овощи, соки, компоты). Запрещается алкоголь в любых видах.

Организация диетического лечебного питания пациентов с ВП при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. №330 «O мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», от 21 июня 2013 г. №395н «Об утверждении норм лечебного питания» и от 23 сентября 2020 г. №1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием».

• Рекомендовано назначение Меглюмина натрия сукцината** пациентам с наличием поражения легких с антигипоксической и антиоксидантной целью для купирования синдрома интоксикации.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Объемная водная нагрузка при вирусном поражении лёгких, усугубит состояние пациента.

Вводят внутривенно капельно со скоростью 1-4,5 мл/мин (до 90 капель в минуту). Средняя суточная доза – 10 мл/кг. Курс терапии – до 11 дней. Объем и длительность зависит от степени тяжести пациента.

• Рекомендовано назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов пациентам с гипертермией выше 38С, мышечными и суставными болями с жаропонижающей, болеутоляющей и противовоспалительной целью

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: применение НПВС может быть рекомендовано только с симптоматической целью для достижения жаропонижающего и анальгетического эффектов. Назначение их длительным курсом нецелесообразно. Кроме того, с практической точки зрения следует помнить о том, что назначение НПВС может дезориентировать врача в оценке эффективности проводимой терапии. Рекомендованы к применению – парацетамол**  500 мг-1 г до 4 раз в сутки (максимальная суточная доза – м4гмг), ибупрофен** 400 мг 3 раза в сутки (максимальная суточная доза – 1200 мг), комбинированные лекарственные формы: парацетамол в комбинации с ибупрофеном (ибупрофен+парацетамол).

• Рекомендуется назначение противокашлевых средств при лечении пациентам с ВП с сухим непродуктивным надсадным кашлем, значительно ухудшающим качество жизни пациента (болевой синдром, нарушение сна) с симптоматической целью (бутамират, леводропропизин, комбинация антител к брадикинину, морфину и гистамину – ренгалин или декстрометорфан (в составе комбинированных ЛС)).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Препаратами выбора являются:

 Декстрометорфан (входит в состав многокомпонентных препаратов);

Бутамират – внутрь по 15 мл 4 раза в сутки (сироп).

Леводропропизин – внутрь, в перерывах между едой, взрослым и детям старше 12 лет – 60 мг (10 мл сиропа или 20 капель, желательно разведенных в половине стакана воды) 1-3 раза в сутки с промежутками не менее 6 ч

Реналгин по 1-2 таблетке (или 5-10 мл раствора для приема внутрь) 3 раза в сутки вне приёма пищи. В зависимости от тяжести состояния в первые три дня частота приёма может быть увеличена до 4-6 раз в сутки. Длительность терапии зависит от тяжести заболевания и определяется лечащим врачом. Не рекомендован при наследственной непереносимости фруктозы. У беременных и в период лактации эффективность и безопасность препарата не изучались

• Рекомендовано пациентам с продуктивным кашлем, а также явлениями бронхообструкции назначение муколитических и отхаркивающих препаратов, для разжижения и улучшения отхождения мокроты.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: возможно применение различных муколитических средств, в том числе и растительных лекарственных препаратов только при наличии продуктивного кашля.

Синтетические муколитические средства:

Ацетилцистеин** – внутрь 600 мг/сут, перорально, курс до 5-7 дней 

Бромгексин – внутрь по 8 мг (1-2 таблетки) 3-4 раза в сутки;

Амброксол** – внутрь 90 мг/сут, ретардная форма 75 мг/сут курс до 14 дней;

Амброксол + Натрия Глицирризинат (тринатриевая соль глицирризиновой кислоты) + Тимьяна ползучего травы экстракт (чабреца экстракт жидкий) – внутрь 40 мл/сут (10 мл в 4 приёма).

Амброксол + Натрия глицирризинат (тринатриевая соль глицирризиновой кислоты) + Термопсиса ланцетного травы эсктракт + Натрия гидрокарбонат – по 1 таблетке 3 раза в сутки.

• Не рекомендовано одновременное применение отхаркивающих и противокашлевых средств пациентам с кашлем, что может способствовать  застою мокроты за счет подавления кашлевого рефлекса.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано назначение комбинации коротко действующего бета-2-агониста (КДБА) и коротко действующего антихолинергика (КДАХ) у пациентов с бронхообструктивным синдромом, связанного с бронхоспазмом.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности - 5).

Комментарии: рекомендуется назначение комбинаций #Фенотерола и Ипратропия бромида ** в форме дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) в дозе 50 мкг/20 мкг (1-2 вдоха) до 3-4 раз в сутки или в форме раствора для ингаляции через небулайзер в дозе 0,5 мг/мл+0,25 мг/мл (1-2 мл) до 3-4 раз в сутки

• Рекомендовано назначение у взрослых комбинированного препарата, содержащего амброксол, гвайфенезин и левосальбутамол для симптоматической терапии продуктивного кашля, особенно при наличии признаков бронхиальной обструкции.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: применяется в виде раствора для приема внутрь по 10 мл 3 раза в день в течение 2 недель

Антибактериальные препараты

• Не рекомендуется применение антибактериальных препаратов системного действия при неосложненном течении заболевания, однако при развитии ОРДС и присоединении вторичной бактериальной инфекции по определенным критериям назначения антибактериальных препаратов является обязательным компонентом терапии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Лечение бактериальной пневмонии в данных рекомендациях не рассматривается, проводится в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению внебольничной пневмонии у взрослых!

• Рекомендовано назначение системных глюкокортикостероидов (#дексаметазон**, #метилпреднизолон**) пациентам с ВП с явлениями острой дыхательной недостаточности.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Глюкокортикостероиды (ГКС) являются препаратами первого выбора для лечения больных с цитокиновым штормом, они угнетают все фазы воспаления, синтез широкого спектра провоспалительных медиаторов, увеличение концентрации которых в рамках цитокинового шторма ассоциируется с неблагоприятным прогнозом при COVID-19 и риском развития ОРДС.

Для терапии среднетяжелой и тяжелой форм ВП с дыхательной недостаточностью могут применяться различные схемы введения ГКС: #дексаметазон** в дозе 6-20 мг/сутки внутривенно в зависимости от тяжести состояния пациента за 1-2 введения; #метилпреднизолон** в 125 мг мг/введение/внутривенно каждые 12 ч. или 250-500 мг/введение/внутривенно одномоментно.

Максимальная доза ГКС применяется в течение 3-4 суток, а затем снижается при стабилизации состояния (купирование лихорадки, стабильное снижение уровня СРБ, активности АЛТ и/или АСТ, ЛДГ сыворотки крови) на 20-25% на введение/сутки в первые 2 суток, далее – на 50% каждые 1-2 суток до полной отмены. Терапия ГКС более 10 суток не рекомендована.

Пациенты, получающие ГКС, должны находиться под наблюдением на предмет возникновения побочных эффектов. К ним относятся: гипергликемия, артериальная гипертензия, эрозивно-язвенное поражение верхних отделов ЖКТ.

ГКС необходимо применять с осторожностью при: сахарном диабете, гипертонической болезни, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, ожирении, признаках активной бактериальной инфекции, тромботических нарушениях.

• Рекомендуется всем пациентам с ВП и признаками ОДН проведение оксигенотерапии с целью предотвращения и устранения гипоксии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: при появлении признаков ОДН (SpО₂ <92%) необходимо обеспечить ингаляцию кислорода через носовые катетеры или лицевые маски. В зависимости от клинической ситуации (степень гипоксемии, ответ на кислородотерапию), используются различные системы доставки кислорода: назальные канюли низкого потока (FiO₂ = 0,25-0,4); лицевая маска (FiO₂ = 0,35-0,5) или назальные канюли высокого потока с применением аппаратов для высокопоточной оксигенации (ВПО). Начинают со средней скорости потока (5-7 л/мин), при необходимости увеличивая до 10 л/мин, чтобы обеспечить приемлемый уровень оксигенации крови (раО₂ >60 мм рт. ст., SpО₂ >92%). 

• Рекомендуются всем пациентам с вирусной пневмонией и выраженными нарушениями газообмена интубация трахеи и искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с целью обеспечения адекватного газообмена

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Основными показаниями для инвазивной ИВЛ являются остановка дыхания, нарушения сознания, психомоторное возбуждение, гемодинамические расстройства, отсутствие возможности обеспечить проходимость дыхательных путей и плотное прилегание маски, высокий риск аспирации, частота дыхания >35 в минуту, рaO₂/FiO₂ <300 мм.рт.ст., увеличение рaCO₂ >20% от исходного уровня или более 60 мм.рт.ст.

 Задачи респираторной поддержки:

- Коррекция нарушений газообмена (достижение раO₂ в пределах 55-80 мм.рт ст., SaO₂ – 88-95%);

- Минимизация риска развития баро- и волюмотравмы;

- Оптимизация рекрутирования альвеол;

- Раннее отлучение больного от респиратора;

- Проведение комплекса специальных мероприятий, направленных на ограничение риска распространения вируса от больного к персоналу и другим больным.

• Рекомендовано при крайне тяжелых случаях ОРДС проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) для обеспечения адекватного газообмена.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Быстрота прогрессирования ОРДС диктует необходимость осуществить заблаговременный контакт с центром, располагающим возможностями проведения ЭКМО. ЭКМО проводится в отделениях, имеющих опыт использования данной технологии: стационары, в которых есть специалисты, в т.ч. хирурги, перфузиологи, владеющие техникой канюлизации, настройкой ЭКМО.

Потенциальные показания к ЭКМО:

- Рефрактерная персистирующая* гипоксемия: PO₂/FiO₂ <50 мм рт. ст. (несмотря на FiO₂ >0,8 + PEEP (≤20 см H₂O) при Pplat = 32 см H₂O + прональная позиция +/- ингаляционный NO);

- Давление плато ≥35 см H₂O (несмотря на снижение PEEP до 5 см H₂O и снижение Vt до минимального значения (4 мл/кг) и pH ≥7,15).

* Характер персистирования зависит от динамики процесса (несколько часов для быстропрогрессирующих состояний и до 48 часов в случае стабилизации).

Противопоказания к ЭКМО:

- Тяжелые сопутствующие заболевания, с предсказанной продолжительностью жизни больного не более 5 лет;

- Полиорганная недостаточность и SAPS II >90 баллов или SOFA >15 баллов;

- Немедикаментозная кома (вследствие инсульта);

- Отсутствие возможности обеспечить венозный или артериальный доступ;

- Индекс массы тела >40 кг/м².

• Рекомендуется пациентам с ОРДС тяжёлой степени и рефрактерной гипоксемией назначение экзогенного сурфактанта (R07AA Легочные сурфактанты) с целью устранения его дефицита.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

3.2. Хирургическое лечение

Не проводится

4. Реабилитация

• Рекомендуется начальный этап реабилитации проводить уже в остром периоде заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: начальный этап реабилитации, как правило, проходит в стационарных условиях и связан с началом острой фазы заболевания. При необходимости мероприятия начального этапа осуществляются в условиях ОРИТ. Мероприятия на данном этапе направлены на предупреждение развития дыхательной недостаточности, восстановление и поддержание естественного дыхания, улучшение дренажной функции легких, активацию дыхательной мускулатуры, нормализацию газообмена и других функций легочной ткани, а также предупреждение ранних осложнений. На этом этапе рефлексотерапия не используется

• Рекомендуется развивающий этап реабилитации начинать после окончания острого периода пневмонии и проводить как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: развивающий этап реабилитации направлен на восстановление нормальной легочной вентиляции, предупреждение снижения функций внешнего дыхания, развитие дыхательной мускулатуры, предупреждение развития застойных явлений, пневмофиброза и других признаков развития хронических легочных заболеваний

• Рекомендуется в дальнейшем проводить тренирующий этап реабилитации для восстановления функций внешнего дыхания, укрепления дыхательной мускулатуры, повышения функционального состояния респираторной системы, профилактики заболеваний органов дыхания, а также повышения общей резистентности к инфекционным и другим неблагоприятным факторам.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется пациентам с синдромом вирусной и поствирусной астении вне зависимости от степени тяжести, формы инфекционного процесса и периода болезни назначение адаптогенных препаратов с противоастенической целью.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: оксиэтиламмония метилфеноксиацетат обладает одновременно иммуномодулирующим и адаптогенным свойствами. Перорально в первый день 3 таблетки (600 мг) в сутки, в последующие 7 дней по 1 таблетке (200 мг). Всего на курс 10 таблеток (суммарная доза 2000 мг), длительность курса 8 дней.