Вирусные менингиты у детей

ID:

995_1

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

A87.0, A87.1, A87.2, A87.8, A87.9, B00.3, B01.0, B02.1, B05.1, B26.1, G02.0, G03.9

Возрастная категория:

Дети

Год утверждения:

2025

Пересмотр не позднее:

2027

Дата размещения КР:

24.12.2025

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Международная общественная организация "Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням", Межрегиональная общественная организация "Ассоциация врачей-инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области"

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

АСВП – акустические стволовые вызванные потенциалы

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

ВИ – взвешенное изображение

ВМ – вирусный менингит

ВП – вызванные потенциалы

ВЧГ – внутричерепная гипертензия

ДНК – дезоксинуклеиновая кислота

ДТ- МРТ – диффузионно-тензорная магнитно-резонансная томография

ЕД – единицы

ЗВП – зрительные вызванные потенциалы

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИКД – измеряемый коэффициент диффузии

ИП – импульсная последовательность

ИФА – иммуноферментный анализ

КОС – кислотно-основное состояние

КЩР – кислотно-щелочной раствор

ЛФК – лечебная физкультура

МЕ – международная единица

МКБ-X – международная классификация болезней (Х пересмотра)

МНО – международное нормализованное отношение

МРТ – магнитно-резонансная томография

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты и противоревматические препараты

НСГ – нейросонография

ОГМ – отек головного мозга

ОРВИ – острая респираторно-вирусная инфекция

ОРИТ – отделение реанимации/интенсивной терапии

ПТИ – протромбиновый индекс

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РН – реакция нейтрализации

РНК – рибонуклеиновая кислота

РСК – реакция связывания комплемента

ЦВД – центральное венозное давление

ЦНС – центральная нервная система

ЦСЖ – цереброспинальная жидкость

ЭКГ – электрокардиография, регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных, мониторирование электрокардиографических данных

ЭНМГ – электронейромиография

ЭХО-КГ – эхокардиография

ЭЭГ – электроэнцефалография

DTI – diffuse tract imaging – диффузионная трактография

DWI – diffuse weighted imaging – диффузионно тензорное изображение

FLAIR – режим МРТ с подавлением сигнала от свободной жидкости

IgG – иммуноглобулин G

IgM – иммуноглобулин М

SWI - susceptibility weighted imaging – изображения, взвешенные по неоднородности магнитного поля

в/в – внутривенно

в/м – внутримышечно

Термины и определения

Алиментарный механизм передачи инфекции – механизм передачи инфекции, при котором проникновение возбудителя в восприимчивый организм происходит через рот, главным образом при заглатывании пищи (алиментарный путь).

Заболевание – состояние, возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Зооантропонозы – инфекционные заболевания, развивающиеся у человека в результате взаимодействия с популяцией животных, в которой циркулирует возбудитель.

Инструментальная диагностика – диагностика с использованием различных приборов, аппаратов и инструментов для обследования пациента.

Исходы заболеваний – медицинские и биологические последствия заболевания.

Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специального оборудования.

Менингит – группа заболеваний, характеризующихся воспалением оболочек головного и спинного мозга (в основном мягкой и паутинной).

Нозологическая форма – совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.

Осложнение заболевания – присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; - нарушение целостности органа или его стенки; - кровотечение; - развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.

Паранеопластический синдром – клинико-лабораторные проявления злокачественной опухоли, обусловленное неспецифическими реакциями со стороны различных органов и систем или эктопической продукцией опухолью биологически активных веществ, а  не её локальным или метастатическим ростом.

Пациент – физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Симптом – любой признак болезни, доступный для определения независимо от метода, который для этого применялся.

Синдром – состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

Сопутствующее заболевание – заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.

Трансмиссивный механизм передачи инфекции – механизм передачи инфекции, при котором возбудитель инфекции находится в кровеносной системе и лимфе, передается при укусах переносчиков: укусе кровососущего членистоногого (насекомого или клеща). При этом пути передачи переносчик переносит возбудителя непосредственно от источника инфекции к восприимчивому организму.

Тяжесть заболевания или состояния – критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.

Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Цереброспинальная жидкость (синоним спинномозговая жидкость, ликвор) – биологическая жидкость, постоянно циркулирующая в желудочках головного мозга, ликворопроводящих путях и субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Вирусный менингит (ВМ) – это полиэтиологичное вирусное заболевание, характеризующееся серозным воспалением в оболочках головного мозга с преобладанием гипертензионно-гидроцефального синдрома.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Вирусные менингиты у детей могут развиваться при любых вирусных инфекционных заболеваниях, протекающих с вовлечением в патологичекий процесс нервной системы, и являются результатом поражения оболочек мозга в результате нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера. Наиболее частыми этиологическими причинами ВМ являются инфекционные заболевания, вызванные энтеровирусами, герпесвирусами, реже, аденовирусом, вирусами кори, эпидемического паротита, гриппа. Вакцинация позволяет сократить вероятность развития неврологических осложнений на фоне инфекционного процесса, однако, при наличии отягощающих факторов возможна диссеминация вирусов с поражением оболочек головного мозга.

Объем, уровень поражения, клиническая картина зависят и от особенностей вируса.

ВМ, вызванный энтеровирусами чаще всего обусловлен такими серотипами, как: Коксаки А (типы 2, 3, 4, 6, 7, 9, 10), Коксаки В (типы 1-6), ЕСНО (кроме серотипов 12, 24, 26, 29, 33, 34), энтеровирусами 70 и 71 серотипов. Энтеровирусы являются РНК-содержащими агентами, имеющие большую тропность к серому веществу передних рогов спинного мозга.

Аденовирус является одним из ДНК-содержащих вирусных агентов, вызывающих ВМ у 0,1% детей. Для этого инфекционного агента характерна тропность к эпителию дыхательных путей, кишечника и конъюнктивы, а также способность поражать лимфоидную ткань. Поражение оболочек мозга чаще является вторичным и происходит при генерализации инфекционного процесса.

Возбудитель острого лимфоцитарного хориоменингита (синонимы: острый серозный менингит Армстронта, острый лимфоцитарный доброкачественный менингит) относится к семейству Arenaviridae, имеет сферическую форму, содержит однонитевую РНК, состоящую из двух компонентов. Вирус обладает цитопатогенным действием, устойчив к антибиотикам, низким температурам, быстро погибает при кипячении, чувствителен к ультрафиолетовым и прямым солнечным лучам, эфиру, рН среды ниже 6,0. В основе патогенеза лежит тропность аренавируса к мягким мозговым оболочкам, сосудистым сплетениям желудочков мозга.

Вирус клещевого энцефалита редко вызывает ВМ, является РНК-содержащим и относится к семейству Flaviridae, роду Flavivirus, входящему в семейство тогавирусов экологической группы арбовирусов. В настоящее время выделяют три основных подтипа возбудителя - Дальневосточный, Европейский и Сибирский и еще 2 подтипа, которые были открыты недавно– Байкальский и Гималайский. Известен выраженный тропизм вируса клещевого энцефалита к двигательным нейронам продолговатого и спинного мозга, что, в большинстве случаев и предопределяет характер клинических проявлений болезни.

ВМ, вызванный вирусом эпидемического паротита, встречается достаточно редко, примерно в 10% случаев паротитной инфекции. Возбудитель является РНК-содержащим вирусом из семейства Раramyxoviridae и характеризуется гемагглютинирующими, гемолизирующими, нейраминидазными и симпластообразующими свойствами, а также тропностью к оболочкам мозга. Культивирование вируса паротита возможно на куриных эмбрионах и культурах клеток (первично-трипсинизированные культуры клеток, клетки перевиваемых линий), что и лежит в основе лабораторной диагностики этиологии заболевания. Дикий вирус эпидемического паротита не имеет антигенных вариантов. Возбудитель паротита обнаруживается в слюне за 3-4 дня до начала заболевания и продолжает выделяться в окружающую среду со слюной и с мочой 8-10 дней и более.

Герпесвирусы являются одними из самых частых этиологических агентов, вызывающих поражения нервной системы в виде энцефалитов, менингоэнцефалитов, однако, изолированные ВМ без поражения вещества головного мозга редки. Самыми частыми герпесвирусами, вызывающими ВМ являются ДНК-содержащие вирусы простого герпеса 1, 2 и 3 типов. Несмотря на нестойкость вирусов в окружающей среде, они отличаются удивительной способностью реплицироваться в организме человека и тропностью к коже и слизистым оболочкам, в меньшей степени - к нервной ткани. Вирус варицелла зостер, вызывающий при первичной инфекции ветряную оспу, а при реинфекции – опоясывающий лишай, обладает способностью к длительной персистенции, в основном в дорсальных спинномозговых ганглиях. Вирусы простого герпеса 1,2 типа наиболее часто персистируют в ганглиях тройничного нерва и крестцового отдела, вирусы ветряной оспы - в ганглиях, иннервирующих зоны кожи, наиболее пораженные при первичной инфекции (ветряной оспе). Развитие клиники ВМ возможно, как в случае моно-, так и при наличии сочетанной герпесвирусной инфекции, (цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, вирус простого герпеса 6 типа).

Развитие коревого менингита является крайне редкой ситуацией и возможно у непривитых детей и лиц с иммунодефицитами. Вирус кори содержит РНК и способен поражать как оболочки, так и вещество головного и спинного мозга, периферические нервы. Особенностью этого инфекционного агента при поражении нервной системы является возможность длительной перситенции вируса – до 1 года и более.

ВМ могут развиваться и при ОРВИ различной этиологии, однако, протекают преимущественно в виде менингоэнцефалита.

Отсутствие вакцинации против управляемых инфекций значительно повышает риск развития осложнений, в том числе, со стороны нервной системы.

Патогенез. Инфекционное поражение центральной нервной системы (ЦНС) как в виде менингита, так и менингоэнцефалита при любой вирусной инфекции происходит либо в результате прямого гематогенного распространения вирусов, либо путем аксонального транспорта из периферических нервов в вещество мозга, что чаще характеризуется развитием клиники энцефалита или менингоэнцефалита. Возможно распространение вирусов через экстрацеллюлярные щели между клетками и отростками ЦНС (дендритами, аксонами, глией), по аксональным и дендритным отросткам, а при воспалении переносятся подвижными лейкоцитами. Все эти способы распространения вирусов могут быть задействованы одновременно, но в разной степени при разных инфекциях. После проникновения вируса в ЦНС развивается воспаление вещества мозга, больше зависящее от возраста пациента, чем от самого возбудителя. В результате вирусной диссеминации в ЦНС наступает индукция эндотелиальными клетками провоспалительных цитокинов уже через 24 часа от начала заболевания.

После развития воспаления в ЦНС и из-за повышенной проницаемости гемато-энцефалитического барьера интратекально попадают сывороточные белки, в том числе иммуноглобулины. Имеет место также интратекальный синтез иммуноглобулинов, о чем свидетельствует повышение доли специфических иммуноглобулинов в ликворе по сравнению с кровью. Доказана выработка олигоклональных IgG-антител в ЦНС при менингитах, вызванных вирусом эпидемического паротита, ветряной оспы, опоясывающего лишая, которые могут сохраняться повышенными в течение года, в частности, при паротитном менингите, что указывает на возможность сохранения вируса интратекально и на продолжающуюся антигенную стимуляцию. Не исключено, что клеточный иммунный ответ более важен в защите от вирусной инфекции ЦНС, нежели гуморальный. Поражение тканей ЦНС может быть результатом непосредственной вирусной репликации и разрушения клеток или осуществляться косвенно через иммуноопосредованные механизмы.

До настоящего времени неясны механизмы гибели клетки. Возможно, имеет место как прямое подавление вирусом клеточного макромолекулярного синтеза или токсическое воздействие вирусных полипептидов, так и вирусиндуцируемый апоптоз. В нейропатогенезе вирулентных энтеровирусов имеет значение наличие на поверхности их капсулы специальных белков, которые взаимодействуют с рецепторами ЦНС, притягивая вирус и способствуя его внутриклеточному перевариванию. Мутации в белках вирусной капсулы могут изменить термостабильность вириона и влиять на взаимодействие с клеточным рецептором. У лиц с иммунодефицитом (Х-связанная агаммаглобулинемия) возможно персистирование энтеровирусов, развитие хронического менингоэнцефалита. В «здоровом» организме вирусы также могут персистировать, сокращая экспрессию своего генома ниже «порога видимости» у Т-эффекторов либо инфицируя иммунологически привилегированные ткани, труднодоступные для Т-лимфоцитов. Например, вирусы простого герпеса и ветряной оспы «замораживают» большинство своих генов в нейронах региональных ганглиев чувствительных нервов, а цитомегаловирус персистирует в макрофагах и слюнных железах, укрываясь за гематосаливарным барьером, вирус кори прячется в нейронах головного мозга и т.д. Толчком к активации персистирующих вирусов может быть воздействие физических и химических факторов, оксидантный стресс, суперинфекция.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

У детей ВМ встречаются в 5-8 раз чаще, чем у взрослых, причем, чаще у мальчиков. Частота серозных менингитов у детей может колебаться от десятков до сотен в зависимости от эпидемиологической ситуации. ВМ обладают этиологическим полиморфизмом и могут развиваться как самостоятельное заболевание (первичные) и как осложнение любого инфекционного заболевания (вторичные).

Входными воротами инфекции при первичном ВМ является слизистая оболочка носоглотки, бронхов, желудочно-кишечного тракта. Вторичные ВМ носят характер иммунокомплексных и аллергических.

Эпидемический анамнез играет ключевую диагностическую роль при ВМ, вызванном: энтеровирусами, вирусом клещевого энцефалита, варицелла зостер, аденовирусом, аренавирусом, для которых более характерна сезонность развития инфекционного заболевания.

В этиологической структуре ВМ преобладают энтеровирусы, которые составляют до 58%, причем, поскольку энтеровирусной инфекцией чаще болеют дети от 3 до 10 лет (дети до 3 месяцев болеют крайне редко – из-за наличия у них трансплацентарного иммунитета), то именно в этой группе пациентов выше вероятность развития ВМ. Заболеваемость характеризуется эпидемическими подъемами в весенне-летне-осенние месяцы, с пиком заболеваемости в июне-октябре. Коксаки- и ЭСНО-инфекции весьма контагиозны, поэтому при заносе в детский коллектив легко возникают эпидемические вспышки с охватом большого количества детей (заболевают до 80 % детей). Вспышки характеризуются крутым первоначальным подъемом и волнообразным течением (2-3 нед). Описаны крупные эпидемии с охватом больших территорий и отдельных стран. В Российской Федерации особенно большие эпидемические вспышки были в Приморском крае и на Дальнем Востоке.

Аденовирусный менингит чаще является вторичным и встречается у 2% детей, переносящих аденовирусную инфекцию. Инфекция, вызванная аденовирусом несколько чаще встречается в осенне-зимне-весенние месяцы.

Распространенность лимфоцитарного хориоменингита у взрослых составляет около 5%, у детей – 1,9% случаев. Поскольку резервуаром и источником вируса в природе наиболее часто являются серые домовые мыши, реже - другие животные (собаки, крысы, морские свинки и др.), выделяющие его с носовой слизью, мочой и калом, то заболевание встречается чаще в виде спорадических случаев. Заболевание несколько чаще возникает зимой и ранней весной, однако строгой сезонности, тем не менее, не наблюдается.

ВМ, вызванный вирусом клещевого энцефалита, может развиваться у детей любого возраста, чаще 7-14 лет, непривитых от вируса клещевого энцефалита. Предположить заболевание позволяется характерная сезонность возникновения инфекций, передающихся иксодовыми клещами весенне-летне-осенняя. с максимальным подъемом в мае-июне, обусловленная периодами активности клещей. 

ВМ, вызванный вирусом эпидемического паротита, развивается примерно в 32,8% случаев и может быть, как первичным, так и вторичным. Источником инфекции является только человек (больные манифестными и инаппарантными формами эпидемического паротита): больной становится заразным за 1-2 дня до появления клинических симптомов и в первые 5 дней болезни. Группой высокого риска являются дети дошкольного и младшего школьного возраста, мальчики болеют чаще. Для эпидемического паротита характерна сезонность: в середине лета число заболевших резко снижается и вновь возрастает в конце осени. Сведения о контактах с больными и вакцинации позволяют сузить круг диагностических поисков. 

Среди герпесвирусов преобладают ВМ, вызванные вирусами простого герпеса (2,6%) и варицелла зостер (1,9%), Эпштейна-Барр (0,7%). Наибольшую опасность герпесвирусная инфекция представляет для плода, новорожденных детей, детей старшего возраста, лиц с иммунодефицитными состояниями. В 70-80% случаев заражение происходит во время родов. ВМ, вызванный инфицированием или реактивацией вируса варицелла зостер, чаще протекает в виде менингоэнцефалита и развивается на фоне тяжелой иммуносупрессии. Поскольку ветряная оспа чаще проявляется в виде вспышек в организованных коллективах, преимущественно в осенне-зимний период, то для ветряночного ВМ также выше вероятность развития в этот период.

ВМ, вызванные вирусом гриппа, встречается в 0,9%, краснухи – в 1,2%, кори – 0,3% случаев преимущественно у непривитых и при наличии отягощенного анамнеза.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

В МКБ X пересмотра ВМ представлены в рубриках А87 «Вирусный менингит», G02 «Менингит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках» и включает коды:

А87.0 – Энтеровирусный менингит

А87.1 – Аденовирусный менингит

А87.2 – Лимфоцитарный хориоменингит, лимфоцитарный менингоэнцефалит

А87.8 – Другой вирусный менингит

А87.9 – Вирусный менингит неуточненный

В00.3 – Герпетический менингит (G02.0)

В05.1 – Корь, осложненная менингитом (G02.0)

В26.1 – Паротитный менингит (G02.0)

В01.0 – Ветряная оспа с менингитом (G02.0)

В02.1 – Опоясывающий лишай с менингитом (G02.0)

G02.0 – Менингит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках

G03.9 – Менингит неуточненный

1.5 Классификация заболевания или состояния

В настоящее время существует классификация ВМ по различным признакам.

I. По первичному очагу выделяют первичные и вторичные менингиты

• Первичные: энтеровирусные, лимфоцитарный хориоменингит, вызванные вирусом клещевого энцефалита.

• Вторичные: вызванные вирусом гриппа, герпеса, ВИЧ и другими вирусными инфекциями.

Первичный менингит развивается без предшествующей общей инфекции или какого-либо заболевания, тогда как вторичный - осложнение других инфекционных заболеваний, воспалительных поражений органов и систем. Входными воротами инфекции при первичном менингите являются слизистая оболочка носоглотки, бронхов, желудочно-кишечного тракта. Вторичные менингиты носят характер иммунокомплексных, аллергических. Возможна передача инфекции внутриутробно через плаценту или интранатально.

II. По течению:

• Острое - санация цереброспинальной жидкости наступает в течение 4 недель.

• Затяжное - от 4 до 12 недель.

• Хроническое - при течении воспалительного процесса в центральной нервной системе более 3 месяцев.

К острому течению менингита относят случаи заболевания, при которых санация цереброспинальной жидкости наступает в течение 4 недель, к затяжному - 4-12 недель, к хроническому - при течении воспалительного процесса в центральной нервной системе более 3 мес.

Факторами, способствующими хронизации, являются предшествующая черепно-мозговая травма, различные иммунодефицитные состояния, включая гипо- или агамма-глобулинемию, неадекватность этиотропной терапии.

III. По этиологии:

• Энтеровирусный.

• Лимфоцитарный хориоменингит.

• Герпесвирусный (вирус простого герпеса 1 и 2 типа, вирус Эпштейна-Барр, вирус варицелла зостер и др.).

• Паротитный.

• Гриппозный.

• Аденовирусный.

• Вызванный вирусом кори, краснухи, клещевого энцефалита, ВИЧ и др.

IV. По форме:

• Начальный.

• Выраженный.

По степени выраженности менингеальных симптомов и изменениям в цереброспинальной жидкости целесообразно выделять начальный менингит (цитоз от 15 до 50х10⁶/л) и выраженный (при высоком плеоцитозе).

V. По осложнениям:

• Внутричерепная гипертензия.

• Гидроцефальный синдром.

• Диэнцефальный синдром.

VI. По тяжести течения.

• Среднетяжелое.

• Тяжелое.

Критериями диагностики среднетяжелой степени тяжести менингита являются умеренно выраженные общеинфекционные, общемозговые и менингеальные симптомы, плеоцитоз до 150 х 10⁶/л, белок до 0,7г/л, отсутствие осложнений, тогда как при тяжелой - большая выраженность клинических проявлений, судорожный синдром, вовлечение в процесс вещества мозга, изменения в цереброспинальной жидкости, осложнения.

VII. Осложнения:

• Внутричерепная гипертензия.

• Гидроцефальный синдром.

• Диэнцефальный синдром.

VIII. По патогенезу и способу инфицирования:

• Генерализованные (вирусемия).

• Трансплацентарные (внутриутробное инфицирование).

IX. По морфологическому признаку:

• Без вовлечения в процесс вещества головного и спинного мозга.

• С вовлечением в процесс вещества головного и спинного мозга.

X. По исходу:

• С полным выздоровлением.

• Выздоровление с остаточными явлениями: церебрастенический, гипертенизионный, эпилептиформный синдромы, диэнцефальные нарушения и другие.

Классификация является рабочей, но ее использование в практической работе позволяет у постели больного оценить тяжесть заболевания, клинические особенности и исходы, упорядочить формулировку диагноза, определить адекватную терапию как в острый период с учетом вирусной этиологии, так и в период ранней и поздней реконвалесценции, что ведет к улучшению исходов.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина любого ВМ характеризуется сочетанием общемозговой симптоматики, менингеального синдрома, общеинфекционного и, при поражении вещества головного мозга, очагового синдромов.

Тропность энтеровирусов к нервной ткани, мышцам, эпителиальных клеткам нередко обусловливает развитие вторичного менингита. Экзантема, энантема, миалгический и другие синдромы отмечаются у 25-90% пациентов и в ряде случаев могут предшествовать развитию менингита. При наличии симптомов энтеровирусной инфекции лихорадка носит двухволновый характер с периодом апирексии 2-5 суток. У детей в 15-20% случаев менингеальные симптомы отсутствуют, но при этом наблюдаются головная боль, рвота и светобоязнь, свидетельствующие о повышении внутричерепного давления. При энтеровирусных менингитах отмечают прозрачный цвет цереброспинальной жидкости, вытекающей под давлением 300-400 мм. вод. столба, умеренный лимфоцитарный плеоцитоз от 30 до 800 клеток в 1 мкл (в первые дни он может быть смешанным или нейтрофильным, со 2-3 дня, приобретает лимфоцитарный характер), содержание белка нормальное или сниженное («разведенный» белок), реже - повышено до 1,5-2,0 г/л; уровень сахара и хлоридов не изменен. Санация цереброспинальной жидкости отмечается на 14-20 сутки. В периферической крови отмечается умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, реже - лейкопения, умеренно повышенное СОЭ. Длительность лихорадки составляет 6-7 дней, чаще 2-4 дня. Уже на 3-4-й день уменьшается интенсивность головной боли, прекращается рвота. В первые дни у 14-25% детей наблюдается преходящие очаговые симптомы: анизорефлексия, интенционный тремор, которые и исчезают в течение 1-5 дней по мере нормализации внутричерепного давления. Течение менингита, как правило, доброкачественное, но возможны рецидивы. Менингеальные симптомы при рецидивах менингита сохраняются одну неделю или чуть больше, но санация ликвора наступает медленнее – через 14-21 день или даже позже. Клиническая картина энтеровирусного менингита в значительной степени будет зависеть от возраста пациентов. Поскольку новорожденные и дети раннего возраста (до 2-3 месяцев) входят в особую группу риска, то ВМ протекает по типу неонатального сепсиса и часто сопровождается прогрессирующим развитием системных проявлений инфекции, таких как некроз печени, миокардит, некротизирующий энтероколит, ДВС-сидром.

ВМ, вызванные вирусами Коксаки В, реже - Коксаки А, ЕСНО, ЭВИ-71, отличаются более тяжелым течением с летальностью до 70%, особенно у детей до 5 лет. Характерно двухфазное течение болезни. Первая фаза - заболевание с ящуроподобным синдромом («Hand, Foot and Mouth Disease» (HFMD) - «Болезнь руки-ноги-рот»). Среди предшествующих синдромов наблюдаются абдоминальный и нейромиалгический, диарея, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей по типу ринофарингита. Симптомы сопровождаются лихорадкой до 38-40°С, которая сохраняется от 2 до 5 дней. Длительность периода высыпаний составляет от 1-2, иногда до 8 суток. Ящуроподобный синдром регистрируется преимущественно у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет. Вторая фаза - поражение нервной системы развивается на 3-6 сутки от начала болезни и включает три основных синдрома: серозный менингит; острые вялые параличи конечностей, и наиболее грозное осложнение, ромбэнцефалит - вариант энцефалита, характеризующегося преимущественным поражением ствола мозга (среднего мозга, моста и продолговатого мозга) и мозжечка, в меньшей степени других структур - подкорковых ганглиев.

Герпетический серозный менингит практически не отличается от других серозных вирусных менингитов и характеризуется относительно легким течением. Наиболее часто регистрируется герпетический менингоэнцефалит или энцефалит, который может проявляться либо в виде локализованной формы поражения только ЦНС, либо являться одним из проявлений генерализованной герпетической инфекции, сочетаясь с поражениями кожи и внутренних органов — печени, поджелудочной железы, почек. По частоте симптомов поражения нервной системы преобладают горизонтальный нистагм, умеренная гиперрефлексия сухожильных рефлексов, общая гиперестезия и светобоязнь. Менингеальные симптомы выявляются у большинства пациентов, умеренной выраженные. У взрослых герпетический менингит, как правило, ассоциируют с наличием генитального герпеса. Появление герпетических высыпаний на коже и слизистых оболочках у детей, особенно в раннем возрасте не характерно. Появление судорог или очаговых неврологических симптомов свидетельствует о развитии менингоэнцефалита. цереброспинальная жидкость обычно бесцветная, вытекает под повышенным давлением, лимфоцитарный плеоцитоз до 200-800 клеток в 1 мкл, иногда с умеренным повышением белка. Температура тела нормализуется в течение недели, исчезают головные боли и менингеальные симптомы. При крайне тяжелых формах менингита и менингоэнцефалита возможен летальный исход.

Менингит, вызванный вирусом варицелла зостер, при первичной инфекции, чаще возникает остро на фоне ветряночной сыпи, на 5-7 сутки от дебюта высыпаний, после периода апирексии и сопровождается непродолжительным в течение 3-5 дней повышением температуры тела. Общемозговая симптоматика выражена умеренно и сохраняется 1-3 дней. Очаговая неврологическая симптоматика в виде анизо-/гипер-рефлексии и атаксии развивается у 1/3 заболевших и исчезает через 2-4 дня. Менингеальные симптомы умеренно выраженные, нередко диссоциированы. В спинномозговой жидкости отмечается лимфоцитарный плеоцитоз до 600 клеток в 1 мкл, с нормальным или несколько повышенным содержанием белка и нормальным уровнем глюкозы. Полное выздоровление после ветряночного менингита наступает обычно на 3-4 неделе заболевания. Длительность менингеального симптома не более 2 недель, санация спинномозговой жидкости происходит на 3-4 неделе болезни.

В отличие от ветряночных менингитов, менингиты при опоясывающем герпесе (в результате реактивации вируса варицелла зостер) характеризуются значительно большей выраженностью общеинфекционного синдрома и частотой одновременного вовлечения периферической нервной системы с развитием ганглионитов и ганглионевритов. Начало заболевания острое с высокой лихорадкой, головной болью и очень легкими менингеальными симптомами. Течение доброкачественное, с выздоровлением в течение 3-5 недель.

Лимфоцитарный хориоменингит может протекать как остро (гриппоподобная, менингеальная, генерализованная форма), так и в виде хронической и латентной (бессимптомной) формы болезни. У детей раннего возраста заболевание может начинаться с генерализованных судорог, нарушения сознания, развития септического шока. Возможно крайне тяжелое состояние с появления лихорадки или беспокойства, галлюцинаций с последующей утратой сознания. Цереброспинальная жидкость прозрачная, слегка опалесцирующая, вытекает под значительно повышенным давлением (до 300-400 мм водного столба). Плеоцитоз колеблется от 100 до 1500 клеток в 1 мкл с преобладанием лимфоцитов (90-95%). Содержание белка нормальное или умеренно повышенное (до 1 г/л) за счет относительного увеличения содержания глобулинов; уровень сахара и хлоридов не изменяется. В периферической крови отмечается лейкопения или нормоцитоз, значительный лимфоцитоз и несколько повышенная СОЭ.  Остро начавшийся лихорадочный период продолжается 1-2 недели с литическим снижением температуры до нормы, однако у 1/3 больных длительно отмечается субфебрилитет по вечерам, реже - волнообразный характер температурной кривой. В течение двух недель остается мучительная головная боль, которая в последующие 3-5 недель приобретает приступообразный характер, ослабевая по мере стихания остроты процесса. Рвота прекращается несколько раньше, чем головная боль. Менингеальные симптомы сохраняются, как правило, 10-14 дней, иногда держатся значительно дольше (4-6 недель). Регресс клинических симптомов наблюдается быстрее, чем санация спинномозговой жидкости, что происходит спустя 2 недели -1 месяц (редко – позднее). Течение заболевания доброкачественное. Характерными для лимфоцитарного хориоменингита являются изменения на глазном дне, которые отмечаются у 30-50% больных: расширение и извитость вен, легкий отек сосков и сглаженность границ зрительных нервов.

ВМ, вызванный вирусом клещевого энцефалита, развивается у 30-70% детей. В неврологическом статусе отмечаются гиперрефлексия, иногда анизорефлексия без патологических стопных знаков, мелкоразмашистый нистагм в крайних отведениях глаз с двух сторон, статическая атаксия без четкой латерализации. При одноволновом течении менингита, вызванного вирусом клещевого энцефалита, развившемся после присасывания клеща, температура тела повышается до 39-40°С и держится 6– 2 суток. При двухволновом течении заболевания у пациентов, имеющих в анамнезе присасывание клеща, начало первой волны всегда острое, с повышением температуры тела до 37,2-39,5°С, сопровождающееся слабостью, головной болью, болями в спине и конечностях, катаральными симптомами верхних дыхательных путей и желудочно-кишечные расстройства (жидкий стул, боли в животе). Период апирексии от 2 дней до 4 недель. Начало второй волны характеризуется новым подьемом температуры тела до 38-39°С, которая длится 4-10 дней и сопровождается общемозговой симптоматикой. Выраженность менингеальный симптомов различная от полного отсутствия до резко выраженных, длительность 1-5 суток.

При алиментарном заражении в результате употребления сырого козьего молока, течение менингита может быть как одноволновым, так и двухволновым. В периферической крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, моноцитопения, лимфоцитопения и повышенная СОЭ до 20-38 мм/ч. Примерно в 13% случаев у детей с ВМ, вызванным вирусом клещевого энцефалита, отмечается нормальные показатели периферической крови. Цереброспинальная жидкость прозрачная, бесцветная, цитоз - 33-536 клеток в 1 мкл (в первые дни может быть сочетанным или нейтрофильным, но обычно к концу первой недели заболевания – лимфоцитарный). Содержание белка нормальное или умеренно повышенное до 0,7 г/л; уровень сахара и хлоридов в норме. Санация цереброспинальной жидкости происходит на 3-4 неделе, но может затягиваться до 6-8 недели болезни. После выздоровления некоторое время может наблюдаться астено-невротический синдром (снижение памяти, работоспособности. Сильная головная боль, тошнота, повторная рвота сохраняются 5-7 суток. Следует учитывать, что доброкачественное течение острого периода не исключает в дальнейшем хронизации инфекции (3%).

Паротитный менингит может развиваться наиболее часто на 3-6-й день, реже до 30 дня после появления припухлости слюнных желез. У 20% детей менингит возникает одновременно с припуханием слюнных желез, у 5% - на 3-5 дней предшествует их припуханию, и у 4% заболевших менингит протекает без клинических симптомов воспаления слюнных желез. У детей раннего возраста в первые два дня менингита могут возникать генерализованные судороги, потеря сознания, адинамия или возбуждение. У старших детей чаще развивается делириозный синдром с бредом, галлюцинациями, психомоторным возбуждением. На 3-5-й день заболевания у некоторых больных может появляться очаговая неврологическая симптоматика: поражение черепных нервов, спастический гемипарез, патологические стопные рефлексы, мозжечковая атаксия, различные психосенсорные расстройства, что свидетельствует о развитии менингоэнцефалита. С 7-10 дня очаговая симптоматика начинает убывать и полностью исчезает в течение 2-6 недель. Часто встречается неврит VIII пары черепно-мозговых нервов, при котором появляется системное головокружение, рвота, нистагм. Движения глаз и головы усиливают головокружение, и дети стараются лежать неподвижно. Вестибулярные нарушения держатся несколько дней и постепенно проходят. С серозным менингитом может сочетаться полирадикулонейропатия. Наличие на 5-11 день воспаления слюнных желез в сочетании с симметричными, преимущественно дистальными парезами и параличами периферического типа, с болевым радикулоневритическим синдромом и выпадением чувствительности, позволяет установить правильный диагноз. Цереброспинальная жидкость прозрачная, давление повышено (до 300-500 мм. вод. ст.), плеоцитоз от 88 до 500 клеток в 1 мкл, но может достигать и 2000 клеток, имеет лимфоцитарный характер. Выявляется незначительное повышение белка до 0,6-0,93 г/л, глюкоза и хлориды в пределах нормы. Острый период паротитного менингита продолжается 5-7 дней. Со 2-3 дня болезни урежается рвота, убывает интенсивность головной боли, санация ликвора происходит к 18-20 дню, иногда затягивается (до 1,5-2 мес.). Следует отметить, что паротитный менингит может развиваться как поствакцинальное осложнение вакцинации против паротита.

ВМ, вызванные вирусом кори, не имеют особенностей клинической картины. Несколько чаще развивается вторичный острый коревой менингоэнцефалит. Появление неврологической симптоматики возможно во все периоды кори. При кори могут поражаться одновременно головной, спинной мозг, мозговые оболочки, периферические нервы. Степень неврологических расстройств также варьирует от тяжелых, ведущих к стойким резидуальным последствиям и летальному исходу, до легких субклинических проявлений. В спинномозговой жидкости при коревом менингоэнцефалите отмечается умеренный плеоцитоз от 10 до 250 кл. в 1 мкл моноцитарного или смешанного характера и повышение уровня белка.

ВМ, вызванные аденовирусом, вирусами гриппа не имеют значимых клинических особенностей, в виду чего стартовая этиотропная терапия назначается в более отсроченный период времени. В случае развития вторичного ВМ клинические проявления острого инфекционного заболевания позволяют сузить круг диагностического поиска.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на ВМ при сборе анамнеза и жалоб оценить данные эпиданамнеза. 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: уточняется пребывание в регионах, эндемичных по полиомиелиту, инфекциям, передающимся иксодовыми клещами, наличие контактов с больными острыми вирусными инфекциями, не привитых. Учитывается сезонность появления жалоб, посещение лесных или парковых зон в течение последнего месяца до заболевания, факт присасывания клеща, контакт с клещом (снятие с животного или другого человека), употребление сырого молока коз или продуктов из сырого козьего молока. Уточняются сведения о результатах исследования клеща, об использовании противоклещевого иммуноглобулина, сроках его введения, а также о вакцинации против клещевого энцефалита, сроках её проведения.  Вакцинация не всегда предотвращает развитие заболевания, но существенно облегчает его течение. Факт введения иммуноглобулина против клещевого энцефалита** необходимо учитывать для правильной трактовки данных серологической диагностики и сроков инкубационного периода (пролонгируется при введении противоклещевого иммуноглобулина).

• Рекомендуется при осмотре у всех детей с подозрением на ВМ акцентировать внимание на наличие: общеинфекционной симптоматики (симптомов интоксикации, повышение температуры); общемозговой симптоматика в виде головной боли, тошноты, рвоты, светобоязни, кожной гиперестезии; менингеальных симптомов; очаговой неврологической симптоматики.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: клиническая симптоматика зависит от этиологии и формы ВМ. Сравнительная дифференциальная диагностика ВМ представлена в приложении А3.

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется пациентам при подозрении на ВМ прием (осмотр, консультация) врача- инфекциониста первичный с целью активного выявления основных клинических симптомов заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется пациентам при подозрении на ВМ прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный перед проведением спинномозговой пункции для выявления противопоказаний к процедуре.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: выявление признаков застойных явлений на глазном дне, что является одним из проявлений внутричерепной гипертензии, является противопоказанием для проведения спинномозговой пункции.

• Рекомендуется всем пациентам с ВМ прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный с целью мониторинга состояния и уточнение динамики признаков поражения нервной системы.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: необходимо оценивать уровень сознания (по шкале комы Глазго – приложения Г1, Г2, где 15 баллов соответствует ясному сознанию, уровень 3 бала и менее – запредельной коме), наличие/отсутствие менингеальных и очаговых неврологических симптомов. 

2.3 Лабораторные исследования

• Рекомендовано всем пациентам с подозрением на ВМ провести исследование общего (клинического) анализа крови развернутого в рамках исследований общеклинического минимума.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: оцениваются показатели красной крови, лейкоциты и лейкоцитарная формула, тромбоциты и тромбоцитарные индексы.

• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ВМ проведение спинномозговой пункции с последующим микроскопическим исследованием спинномозговой жидкости, подсчетом клеток в счетной камере (определение цитоза), исследование уровня глюкозы в спинномозговой жидкости, исследование уровня белка в спинномозговой жидкости, исследование уровня лактата в спинномозговой жидкости, исследование уровня натрия в спинномозговой жидкости, исследование уровня хлоридов в спинномозговой жидкости.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: выполнение спинномозговой пункции выполняется в течение первых суток от момента установления диагноза вероятного ВМ, при отсутствии противопоказаний. При наличии воспаления в оболочках головного мозга определяется плеоцитоз, как правило лимфомоноцитарный, протеиноррахия (в ряде случаев содержание белка остается в пределах нормальных значений). Как правило, ВМ отличает умеренный плеоцитоз (до 1000 кл/мкл) с преобладанием мононуклеаров и незначительное увеличение общего белка ликвора. Кроме того, субпопуляционный состав лимфоцитов цереброспинальной жидкости в виде содержания В-клеток менее 2,7% характерно для ВМ. Объем дифференциальной ликвородиагностики представлен в приложении А3.

• Не рекомендуется проведение спинномозговой пункции при подозрении на отек головного мозга и наличие других противопоказаний (приложение А3).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: проведение спинномозговой пункции возможно только при отсутствии противопоказаний, при их наличии исследование проводится после стабилизации состояния больного и регресса проявлений отека головного мозга.

• Рекомендуется всем пациентам с ВМ для идентификации этиологического агента определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex types 1,2) в крови методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК вируса ветряной оспы и опоясывающего лишая (Varicella-Zoster virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование,  определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической крови, качественное исследование; определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, качественное исследование, определение ДНК вируса герпеса 6 типа (HHV6) методом ПЦР в периферической крови, качественное исследование, определение ДНК вируса герпеса человека 7 типа в крови (Herpes-virus 7), при наличии эпидемических данных – определение ДНК возбудителей иксодовых клещевых боррелиозов группы Borrelia burgdorferi sensu lato в крови методом ПЦР, определение ДНК возбудителя иксодового клещевого боррелиоза – Borrelia miyamatoi в крови методом ПЦР и определение антигена вируса клещевого энцефалита в крови.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: амплификация нуклеиновых кислот возбудителей вирусных менингитов осуществляется методом ПЦР (определяют РНК или ДНК вирусов в крови и ЦСЖ). Диагностический поиск основывается на эпидемиологических данных анамнеза, клинической картины внецеребральных проявлений инфекционного заболевания.

• Рекомендуется всем пациентам с ВМ для уточнения этиологии заболевания определение ДНК вируса простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) в спинномозговой жидкости методом ПЦР, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в спинномозговой жидкости методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (virus Epstein-Barr) в спинномозговой жидкости методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК вируса ветряной оспы и опоясывающего лишая (Varicella-Zoster virus) в спинномозговой жидкости методом ПЦР, определение ДНК вируса герпеса 6 типа (HHV6) в спинномозговой жидкости методом ПЦР, качественное исследование, определение РНК неполиомиелитных энтеровирусов (Enterovirus) в образцах спинномозговой жидкости методом ПЦР, определение ДНК парвовируса В19 (Parvovirus В19) в спинномозговой жидкости методом ПЦР, качественное исследование, определение РНК вируса краснухи (Rubella virus) в спинномозговой жидкости методом ПЦР, определение ДНК возбудителей иксодовых клещевых боррелиозов группы Borrelia burgdorferi sensu lato в спинномозговой жидкости методом ПЦР.  

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: амплификация нуклеиновых кислот возбудителей вирусных менингитов осуществляется методом ПЦР (определение РНК или ДНК вирусных агентов в крови и ЦСЖ). Данный метод является наиболее достоверным, но достаточно трудоемким и чувствительным к нарушению технологии проведения реакции. Отрицательный результат ПЦР при первом обследовании не исключает заболевание. Требуются повторные исследования в динамике в зависимости от этиологии ВМ. Учитывая возможное сочетанное инфицирование пациента несколькими вирусами и схожесть клинической картины ВМ необходимо одновременное обследование и на другие инфекции, которые могут протекать со схожей клинической картиной.

• Рекомендуется всем пациентам с ВМ определение антител к вирусу простого герпеса (Herpes simplex virus) в крови, определение антител к вирусу ветряной оспы и опоясывающего лишая (Varicella-Zoster virus) в крови, определение антител классов М, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови, определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу Эпштейна-Барра (Epstein - Barr virus) в крови, определение антител к вирусу герпеса человека 6 типа (Herpesvirus 6) в крови, определение антител классов М, G (IgM, IgG) к аденовирусу (Adenovirus) в крови, определение антител к вирусу паротита (Mumps virus) в крови, определение антител к парвовирусу В19 (Parvovirus В19) в крови, при наличии эпидемиологических данных - определение суммарных антител к вирусу клещевого энцефалита в крови, определение суммарных антител к возбудителям иксодовых клещевых боррелиозов группы Borrelia burgdorferi sensu lato в крови, определение антител к вирусу кори в крови, определение антител к вирусу лимфоцитарного хориоменингита (Lymphocytic choriomeningitidis) в крови, определение антител к вирусу краснухи (Rubella virus) в крови в остром периоде и, при необходимости, в динамике для уточнения характера инфекционного процесса.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: обследование методом ИФА рекомендовано проводить одновременно с обследованием методом ПЦР для быстрого установления окончательного диагноза в виду высокой частоты отрицательных результатов при ПЦР- исследовании.  Выявление антител класса M и/или 2-4-х кратное и более нарастание титра антител класса G в парных сыворотках (в остром периоде инфекции и периоде ранней реконвалесценции) к вирусам указывает на наличие острой инфекции, осложненной развитием ВМ. Однократное выявление антител класса G, независимо от их титра, не позволяет трактовать результат как свидетельство острой инфекции. При наличии предшествовавшей вакцинации от кори, эпидемического паротита, клещевого энцефалита, ветряной оспы выявление специфических антител класса G к вирусам, вызывающим эти заболевания, может отражать напряженность иммунитета после вакцинации. Авидность IgG представляет собой дополнительный серологический маркер, который можно использовать, когда IgM являются пограничными или отрицательными, но есть клинические проявления, или когда оба IgM и IgG являются положительными, и необходимо исключить возможную перекрестную реакцию из-за активации поликлонального IgM. При невозможности уточнить этиологию методом ИФА возможно выявить антитела (класса М и G) к высокоспецифичным белкам подозреваемых вирусов в крови методом иммуноблотинга с качественным учетом результатов в остром периоде и в динамике. Выявление антител класса M и/или антител класса G (в остром периоде инфекции и периоде ранней реконвалесценции – после 7-10 дня от дебюта заболевания) к высокоспецифичным белкам вирусов со сменой белкового профиля указывает на наличие ВМ.  

• Рекомендуется всем пациентам с ВМ проведение повторной спинномозговой пункции с последующим микроскопическим исследованием спинномозговой жидкости, подсчетом клеток в счетной камере (определение цитоза), исследование уровня глюкозы в спинномозговой жидкости, исследование уровня глюкозы в спинномозговой жидкости, исследование уровня белка в спинномозговой жидкости, исследование уровня лактата в спинномозговой жидкости, исследование уровня натрия в спинномозговой жидкости, исследование уровня хлоридов в спинномозговой жидкости.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: спинномозговая пункция в динамике проводится на 7-10 сутки.

• Рекомендуется всем пациентам с ВМ проведение серологического исследования ликвора с качественным и количественным учетом результатов в остром периоде и в динамике.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: в спинномозговой жидкости целесообразно определять количественно и качественно уровни суммарных антител классов IgM и IgG к предполагаемым инфекционным агентам, способным вызвать ВМ, которые определяются, как правило, на несколько дней позже, чем в крови, но почти всегда к 10 суткам заболевания.

2.4 Инструментальные исследования

• Рекомендуется всем пациентам с нарушением сознания при ВМ проведение ультразвукового исследования головного мозга для выявления структурных изменений вещества головного мозга.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: используется для оценки состояния церебральных структур, степени выраженности отека головного мозга (сужения ликворных пространств), признаков смещения срединных структур головного мозга, наиболее информативно проведение у детей до 1 года при открытом большом родничке, а у детей старшего возраста и при закрытом большом родничке используют доступ через височную кость.

• Рекомендуется пациентам с ВМ при подозрении на синдром внутричерепной гипертензии проведение ультразвукового исследования глазного яблока для оценки толщины зрительного нерва.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: утолщение зрительного нерва с оболочками наблюдается при ВЧГ; при прогрессировании которой визуализируется нарастание толщины нерва и сглаженность его очертаний, что совпадает с офтальмологическими признаками ОГМ.  Мониторинг толщины зрительного нерва в динамике заболевания позволяет оценивать эффективность терапии, направленной на нормализацию внутричерепного давления и купирование ОГМ.

• Рекомендуется всем пациентам с ВМ с нарушением сознания и с судорожным синдромом проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ) для оценки функциональной активности головного мозга.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: ЭЭГ рекомендуется проводить пациентам с ВМ в остром периоде заболевания для определения объема терапии. По оценке выраженности нарушений биоэлектрической активности головного мозга можно косвенно оценить наличие отека головного мозга; локальные изменения биоэлектрической активности указывают на очаговые поражения головного мозга, то есть, на развитие энцефалита; выявление паттернов эпилептиформной активности позволяет назначать/корректировать противосудорожную терапию. Выявление на ЭЭГ выраженной дезорганизации основного ритма, частых пароксизмов медленноволновой и эпилептиформной активности характерно для прогрессирования внутричерепной гипертензии, для эпилепсии в случае развития менингоэнцефалита и может являться прогностически неблагоприятным симптомом.

2.5 Иные исследования

• Рекомендуется больным с ВМ при подозрении на развитие васкулита с целью определения объема патогенетической терапии исследование системы гемостаза: определение времени свертывания нестабилизированной крови, длительности кровотечения; выполнение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза): определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение тромбинового времени в крови, определение международного нормализованного отношения (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), исследование уровня фибриногена в крови, определение концентрации Д-димера в крови.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: эти исследования необходимы для ориентировочного исследования системы гемостаза для определения объема патогенетической терапии. При ВМ может наблюдаться структурно-функциональное повреждение системы гемостаза в виде генерализованного васкулита, связанного как с повреждением эндотелия, так и с нарушением его функциональной активности и сосудистого тонуса, что требует своевременной коррекции терапии, целесообразно определять уровень циркулирующих (десквамированных) эндотелиоцитов, эндотелина, фактора Виллебранда.

• Рекомендуется больным с ВМ для проведения дифференциальной диагностики с бактериальными гнойными менингитами, исключения поражения печени и почек и оценки безопасности назначения медикаментозной терапии провести анализ крови биохимический общетерапевтический с исследованием уровня в сыворотке крови: глюкозы, мочевины, креатитинина, определение активности в сыворотке крови аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии:

• Рекомендуется больным с ВМ для исключения токсического генеза заболевания и проведения дифференциальной диагностики выполнить общий (клинический) анализ мочи.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется всем пациентам с ВМ при подозрении на развитие бактериальных осложнений или сепсиса   исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: повышение уровня С-реактивного белка является маркером бактериальной инфекции и развивающегося сепсиса. Анализ используется в клинической практике как индикатор наличия септического состояния и для уточнения характера воспаления для дифференцировки вирусной или бактериальной этиологии ВМ.

• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на развитие бактериальных осложнений при ВМ исследование уровня прокальцитонина в крови.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: уровень прокальцитонина в крови отражает наличие у больного септических осложнений. Рост уровня прокальцитонина крови свидетельствует о развитии тяжелых бактериальных инфекций и гнойно-воспалительных процессов. Своевременная диагностика сепсиса позволяет провести коррекцию терапии, что улучшит результат лечения.

• Рекомендуется пациентам с тяжелым течением ВМ в остром периоде заболевания регистрация вызванных потенциалов коры головного мозга одной модальности (акустические стволовые) (согласно НМУ – «регистрация вызванных потенциалов коры головного мозга одной модальности (акустические столовые) ») для выявления возможного нарушения функциональной активности нейронов и/или замедления проведения на стволовом уровне, при подозрении на развитие нейросенсорной тугоухости в качестве осложнения тяжелого течения ВМ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: исследование акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) коры головного мозга позволяет диагностировать развитие менингоэнцефалита, синдрома ВЧГ, что проявляется нарушениями проведения на медулло-понто-мезенцефальном уровне, что может свидетельствовать о большей диффузности нарушений в остром периоде ВМ и определяет объем патогенетической терапии.

• Рекомендуется пациентам с тяжелым течением ВМ с признаками ВЧГ в остром периоде заболевания регистрация вызванных потенциалов коры головного мозга одной модальности (зрительные).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: функциональные нарушения, выявленные с помощью ЗВП, могут свидетельствовать о субклиническом поражении головного мозга, особенно за счет поражения коры. Также у пациентов с признаками ВЧГ может регистрироваться снижение амплитуды коркового ответа, что косвенно указывает на функциональное угнетение зрительных путей, в т.ч. в связи с возможным развитием частичной атрофии зрительного нерва. Кроме того, метод регистрации ЗВП позволяет диагностировать развитие энцефалопатии критических состояний.

• Рекомендована при появлении у пациентов с ВМ признаков внутричерепной гипертензии, развитии судорожного синдрома и нарушении сознания прием (осмотр, консультация) врача-анестезиолога-реаниматолога первичный для выявления показаний для перевода в ОРИТ и определения объема интенсивной патогенетической терапии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: объем и состав инфузионной терапии определяется ведущим клиническим синдромом, с учетом показателей лабораторного (КОС, уровень глюкозы) и функционального обследования (регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных, мониторирование электрокардиографических данных, эхокардиография, измерение центрального венозного давления). 

Дифференциальная диагностика ВМ.

• Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на ВМ проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями ЦНС инфекционного и неинфекционного генеза.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: проводится дифференциальный диагноз с онкопатологией и иными заболеваниями, для которых характерно наличие менингеальной и очаговой симптоматики, не сопровождающейся воспалительными изменениями в головном и спинном мозге. Наряду с клинической симптоматикой заболевания, большое значение имеет отсутствие воспалительных изменений в ЦСЖ при проведении ее общего (клинического) исследования.  Необходимо обращать внимание на сезонность заболевания и указание в анамнезе на посещение леса, укусы и нападения клещей. Наряду с клинической симптоматикой заболевания, большое значение имеют методы вирусологического и серологического исследования сыворотки крови и ЦСЖ.

• Рекомендуется пациентам с ВМ проводить дифференциальную диагностику с бактериальным гнойным менингитом при диссоциации клинико-лабораторных данных (типичные клинические проявления менингита при наличии смешанного плеоцитоза в цереброспинальной жидкости или при развитии клиники ВМ с нейтрофильным плеоцитозом).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: в ряде случаев использование рутинных показателей в качестве единственного инструмента дифференциальной диагностики бактериального и серозного менингита не информативно. Дополнительно возможно определять уровни нейроспецифических белков: исследование уровня белка S-100 в сыворотке крови, исследование уровня нейронспецифической енолазы в крови, исследование уровня глиального фибриллярного кислого протеина в крови. Значимые изменения концентрации нейроспецифических белков часто происходят раньше, чем обнаружение изменений при инструментальном обследовании. Дифференциально-диагностические значения показателей ВМ (от бактериального менингита) в остром периоде заболевания являются: уровень нейронспецифической енолазы до 3,0 нг/мл, глиального фибриллярного кислого белка до 1,0 нг/мл, белок S100 до 200 нг/л.

• Рекомендуется пациентам с ВМ при подозрении на паранеопластический синдром проведение компьютерной томографии головного мозга с внутривенным контрастированием.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: для исключения объемного образования головного мозга, которое может протекать с клиникой типичного ВМ, развития субарахноидального кровоизлияния, эмпиемы или субдурального выпота проводится компьютерная томография головного и спинного мозга (в зависимости от топического поражения).

• Рекомендуется пациентам с ВМ при наличии симптомов очагового поражения вещества головного мозга проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастированием.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: исследование необходимо проводить с целью дифференциальной диагностики развития менингоэнцефалита и развития осложнений, в частности, энцефалопатии критических состояний.  На FLAIR и DWI отмечается повышение МР-сигнала от оболочек, при контрастировании (Т1-ВИ+С) отмечается интенсивное накопление контрастного вещества вследствие нарушения гематоэнцефалического барьера. Для лучшей визуализации воспалительных изменений в оболочках рекомендуется использовать последовательность FLAIR после контрастирования. Выявление накопления контрастного вещества позволяет провести дифференциальный диагноз с синдромом менингизма, для которого не характерно нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера.

В случае осложненного течения ВМ с вовлечением прилежащей паренхимы головного мозга формируется менингоэнцефалит. Проявления менингоэнцефалита характеризуются участками структурных изменений на Т2-ВИ, Т1-ВИ, FLAIR. У пациентов с вирусными менингоэнцефалитами для выявления отека паренхимы используют DWI и связанную с ними карту ИКД, на которых в очагах воспаления отмечается повышение ИКД при развитии вазогенного отека и снижение ИКД при развитии цитотоксического отека. На ДТ-МРТ отмечается снижение фракционной анизотропии, которая отражает целостность и коннективность проводящих путей головного мозга и степень их вовлеченности в различные патологические процессы, изменение осевой и радиальной диффузивности, которые дают более подробную информацию о структурных изменениях паренхимы. Для выявления мелких кровоизлияний, продуктов распада гемоглобина, отложения кальция в тканях головного мозга и выявления венозных мальформаций используют методику SWI – изображения, взвешенные по неоднородности магнитного поля. Для оценки микроциркуляторного русла применяется методика Т2*-перфузии, которая позволяет оценить такие важные параметры, как скорость и объем кровотока. При проведении протонной магнитно-резонансной спектроскопии в очагах воспаления отмечается снижение пика N-ацетиласпартата (показатель нейрональной плотности), повышение пика холина (показатель целостности клеточных мембран), появление пика лактата при развитии гипоксии и активации анаэробного гликолиза.

В случае осложненного течения ВМ могут визуализироваться признаки субкортикального и кортикального нарушения мозгового кровообращения, атрофия коры с расширением субарахноидального пространства, аневризмы, формирование субдуральных гигром.

 Развитие очаговой неврологической симптоматики, полностью регрессирующей в течение 3-5 дней с момента дебюта без резидуального неврологического дефицита при отсутствии воспалительных изменений в цереброспинальной жидкости и нормальной МРТ-картине может наблюдаться при энцефалической реакции.

3. Лечение

Общие подходы к лечению ВМ.

При подозрении на ВМ всем пациентам рекомендована экстренная госпитализация в стационар (отделение с инфекционными койками), где имеется ОРИТ, в связи с возможностью внезапного утяжеления состояния.

Для выбора тактики лечения необходимо определить факторы, влияющие на эффективность лечения: клиническую форму болезни, тяжесть заболевания, течение заболевания, возраст пациента, наличие и характер осложнений, доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.

Принципы лечения пациентов с ВМ предусматривают одновременное решение нескольких задач: предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, обусловленного заболеванием; предупреждение развития и купирование патологических процессов и осложнений; предупреждение хронического течения заболевания и формирования остаточных явлений.

Методы медикаментозного лечения:

- средства этиотропной терапии;

- средства патогенетической терапии;

- средства симптоматической терапии.

3.1 Режим и диета

Питание (диета) ребенка определяется особенностями его соматического статуса и наличием сопутствующих заболеваний.