- ID:
- 787_1
- Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
- H20.0, H20.1, H20.2, H20.8, H20.9, H22.1, H30, H30.0, H30.1, H30.2, H30.8, H30.9, H35.0, H40.4, H43.3, H44.1
- Возрастная категория:
- Взрослые, Дети
- Год утверждения:
- 2024
- Пересмотр не позднее:
- 2026
- Дата размещения КР:
- 12.07.2024
- Статус:
- Действует
- Статус применения:
- Применяется
- Статус одобрения НПС:
- Да
- Разработчик клинической рекомендации:
- Общероссийская общественная организация "Ассоциация врачей-офтальмологов", Общероссийская общественная организация «Общество офтальмологов России»
Источник: Рубрикатор Минздрава России
Список сокращений
АНЦА — антинейтрофильные цитоплазматические антитела
ВГД — внутриглазное давление
ВЗК — воспалительные заболевания кишечника
ВПК – влага передней камеры
ГИБП — генно-инженерные биологические препараты
ДЗН — диск зрительного нерва
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ИАГ – индоцианиновая ангиография глаза
ИЛ — интерлейкин
ИОЛ — интраокулярная линза
МКБ 10 — международная классификация болезней 10-го пересмотра
МРТ — магнитно-резонансная томография
КТ —компьютерная томография
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты
ОКТ – оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора (оптическая когерентная томография)
РФ — ревматоидный фактор
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
ССГ – синдром сухого глаза
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФАГ — флюоресцентная ангиография глаза
ЮИА— ювенильный идиопатический артрит
** – данным знаком обозначается лекарственный препарат, который используется по показаниям согласно инструкции его применения
# – данным знаком обозначается лекарственный препарат, который используется по показаниям, которые не входят в инструкцию по применению лекарственного препарата.
Термины и определения
Гипопион – скопление лейкоцитов в углу передней камеры глаза снизу.
Гифема – скопление крови в передней камере.
Задние синехии – сращения радужки и передней капсулы хрусталика.
Катаракта – помутнение хрусталика.
Медикаментозная ремиссия – увеит находится в неактивном состоянии на фоне лекарственной терапии в течение не менее 3 месяцев подряд.
Неактивный увеит - отсутствие признаков воспаления со стороны переднего и заднего отрезка глаза.
Олигоартрит – артрит с поражением 1 – 4 суставов в течение первых 6 месяцев заболевания.
Полиартрит – артрит с поражением 5 или более суставов в течение первых 6 месяцев заболевания.
Передние синехии – сращения радужки и роговицы.
Преципитаты – агрегаты воспалительных клеток, откладывающиеся на эндотелии роговицы.
Ремиссия – увеит находится в неактивном состоянии в течение не менее 3 месяцев подряд без противовоспалительного лечения.
1. Краткая информация
1.1 Определение заболевания или состояния
Увеит – это воспаление сосудистой оболочки глаза (радужки, цилиарного тела, хориоидеи), которое может распространяться на сетчатку, ее сосуды и зрительный нерв.
Неинфекционные увеиты - гетерогенная группа заболеваний аутоиммунного генеза, при которых, как правило, не удается обнаружить конкретного инфекционного агента, запускающего воспалительный процесс в сосудистой оболочке глаза.
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
В этиопатогенезе неинфекционных увеитов предполагается ведущее значение иммунных механизмов, которые могут инициироваться различными экзогенными (общие инфекции, токсины, лекарства, травма глазного яблока и др.) и эндогенными (комплемент и др.) стимулами. Важными компонентами активации иммунного воспаления при увеите считаются: генетическая предрасположенность, молекулярная мимикрия, факторы окружающей среды и повреждение системы иммунной привилегированности глаза, что в итоге приводит к подавлению функции регуляторных Т-лимфоцитов, активации Т-хелперов (Th-1, Th-2, Th-17) и продукции провоспалительных цитокинов. Предполагается, что разнообразие клинических форм неинфекционных увеитов и особенности их течения обусловлены активацией различных субклассов CD4+ (Т-хелперов) и синтезом регуляторных молекул: интерлейкинов (IL): 1,2, 4, 5, 6, 10,13,17,23 и др., фактора некроза опухоли альфа (TNF-α), что следует учитывать при выборе лечебных мероприятий. В результате отмечается диффузная (при негранулематозном типе) или очаговая (при гранулематозном типе) инфильтрация внутренних оболочек глаза активированными иммунными клетками (макрофаги, лимфоциты и плазматические клетки) с последующей деструкцией ткани и развитием в исходе фиброза, неоангиогенеза, атрофии.
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния
Заболеваемость увеитами взрослых составляет от 15 до 120 человек на 100000 взрослого населения, детей 3,5 – 14 на 100000 детского населения в год, распространенность 3 – 717 и 28-106 на 100000 соответственно. В Российской Федерации масштабных эпидемиологических исследований увеитов не проводилось. В настоящее время опубликованы лишь единичные исследования, проводимые в регионах. В частности, за 12 лет (2003–2014 гг.) в Пермском распространенность увеитов за 12 лет (2003-2014) возросла с 1,19 до 1,4 на 1000, а доля первичной заболеваемости – с 0,45 до 0,53 на 1000.
Удельный вес увеитов в структуре глазной патологии составляет 5-15%. Наиболее часто дебют увеитов регистрируется в молодом возрасте, в среднем в 30,7 лет. Наиболее распространенной формой являются передние увеиты (37-62%), далее следуют задние (9-38%) и панувеиты (7-38%), реже диагностируются изолированные срединные увеиты - от 4 % до 17%. У детей срединные увеиты наблюдаются чаще, чем у взрослых, составляя до 42%.
Неинфекционные увеиты составляют 50 - 87% всех увеитов и более характерны для развитых стран. При этом частота и этиологическая структура неинфекционных увеитов в разных регионах мира, возрастных и этнических группах существенно варьирует.. 25 - 50% всех увеитов сочетаются с системными и синдромными заболеваниями организма.
Увеиты могут быть ассоциированы со следующими аутоиммунными заболеваниями:
1. Спондилоартриты
- анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева)
- псориатический артрит
- реактивный артрит
- недифференцированный спондилоартрит
2. Ревматоидный артрит,
в т.ч. болезнь Стилла у взрослых
3. Васкулиты
- болезнь Бехчета
- АНЦА-ассоциированные и неассоциированные васкулиты
- гепатит В-, гепатит С-, ВИЧ-ассоциированные васкулиты
- васкулиты, ассоциированные со злокачественным заболеванием
4. Другие ревматические болезни
- системная красная волчанка
- системная склеродермия
- дерматомиозит и другие
* язвенный колит и болезнь Крона входят в группу спондилоартритов.
Кроме того, неинфекционные увеиты могут развиваться вследствие травм, гепатита В, С, ВИЧ инфекции, сахарного диабета, на фоне распада внутриглазной опухоли.
У детей наиболее частой системной ассоциацией является ювенильный идиопатический артрит (ЮИА). Заболеваемость ЮИА ассоциированным увеитом составляет в среднем 1,5 – 2, распространенность – 8 – 11 на 100000 детского населения в год соответственно. Увеит возникает у 10 – 30% пациентов с ЮИА, чаще у детей с олигартритом и негативным по ревматоидному фактору полиартритом (табл. 1), с ранней манифестацией ЮИА (до 6 лет), а также одновременно или в первые 4 – 6 лет после дебюта суставного синдрома.
Таблица 1. Частота развития увеита при различных субтипах ЮИА
Субтип ЮИА | Частота среди всех субтипов (%) | Частота развития увеита (%) |
|---|---|---|
Олигоартрит | 50 – 60 | 20– 30 |
Полиартрит РФ отрицательный | 20 – 30 | 5 – 25 |
Полиартрит РФ положительный | 5 – 10 | 0,5 – 3 |
Системный | 10 – 15 | 0,6 – 4 |
Артрит с энтезитом | 1 – 7 | 11 |
Псориатический артрит | 2 – 15 | 7 –11 |
Неклассифицированные артриты | 10 – 15 | 1 –11 |
Другими возможными системными ассоциациями увеитов у детей являются синдром Блау (семейный ювенильный системный гранулематоз), синдром CINCA/NOMID, синдром тубулоинтерстициального нефрита и увеита, болезнь Кавасаки, у детей и у взрослых – болезнь Фогта-Коянаги-Харада, болезнь Бехчета, саркоидоз, воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), рассеянный склероз, склеродермия, системная красная волчанка, гранулематоз с полиангиитом.
Изолированными неинфикционными увеитами являются факогенный, симпатический, HLA-B27 ассоциированный острый передний увеит без системных проявлений, большинство срединных и ряд задних увеитов (хориоретинит «выстрел дробью», острая зональная скрытая наружная ретинопатия, хориокапилляриты) и др.
У 35- 65% пациентов, несмотря на тщательное обследование, причину увеита установить не удается - эти случаи относят к категории идиопатических увеитов.
Слепота вследствие увеитов и их осложнений наблюдается у 2 -15% пациентов в развитых и до 25% в развивающихся странах, что составляет 2,8 - 10% всех случаев слепоты [7, 15; 16, 25, 27].
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния
Н20.0– иридоциклит
Н20.1 – хронический иридоциклит
Н20.8 – другие иридоциклиты
Н20.9 – иридоциклит неуточненный
Н22.1 – иридоциклит при болезных, классифицированных в других рубриках
Н30 – хориоретинальное воспаление
Н30.0 – очаговое хориоретинальное воспаление
Н30.1 – диссеминированное хориоретинальное воспаление
Н30.2 – задний циклит
Н30.8 – другие хориоретинальные воспаления
Н30.9 – хориоретинальное воспаление неуточненное
Н35.0 – фоновая ретинопатия и ретинальные сосудистые изменения (васкулит)
Н44.1 – симпатический увеит
1.5 Классификация заболевания или состояния
Увеиты классифицируют по анатомической локализации, патоморфологии, типу течения. В настоящее время общепризнанной является классификация, предложенная рабочей группой экспертов SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature) Working Group, 2005, представленная в таблице 2.
Таблица 2. Классификация увеитов
По первичной анатомической локализации | Передние - заболевания с первичной локализацией воспалительного процесса в радужке или радужке и цилиарном теле | - ирит - иридоциклит - передний циклит |
|---|---|---|
Срединные (интермедиальные, периферические) - заболевания с первичным вовлечением в воспалительный процесс стекловидного тела и периферии сетчатки | - парспланит - задний циклит - гиалит (витреит) | |
Задние - воспалительные заболевания собственно сосудистой оболочки и/или сетчатки | - хориоидит - ретинит, хориоретинит или ретинохориоидит - нейроретинит - ретиноваскулит | |
Генерализованные (панувеиты) - заболевания с одновременным вовлечением в воспалительный процесс радужки, стекловидного тела и собственно сосудистой оболочки и/или сетчатки | ||
По патоморфологической картине | Негранулематозные | |
Гранулематозные | ||
По течению | Острое | характеризуется острым началом и ограниченной продолжительностью (<3 месяцев) |
Хроническое | персистирующий увеит с обострениями, возникающими менее, чем через 3 месяца после отмены терапии | |
Рецидивирующее | Повторные атаки, разделенные периодом ремиссии без терапии ≥3 месяцев | |
По активности воспаления | Активное | Наличие воспалительного процесса в любом из отделов глаза |
Неактивное | Отсутствие признаков воспаления во всех отделах глаза | |
В зависимости от числа пораженных глаз | Односторонний увеит | |
Двусторонний увеит | ||
Неинфекционный увеит может сочетаться с системными и синдромными заболеваниями организма, либо протекать в виде изолированного внутриглазного воспалительного процесса (см. раздел 1.3).
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния
Кинические проявления увеита зависят от локализации воспаления, морфологической характеристики, степени его активности, течения, а также от клинической формы системного заболевания.
Жалобы: пациенты с увеитами могут предъявлять жалобы на затуманивание или снижение зрения, плавающие помутнения перед глазом. При остром переднем увеите, панувеите, склероувеите, кератоувеите, кроме того, на покраснение глаза, светобоязнь, слезотечение, боль в глазу, изменения цвета радужки, размеров и формы зрачка. При срединном и заднем увеите - на вспышки, выпадение фрагментов поля зрения, микро- и макропсии, искажение предметов, нарушение восприятия цветов. Дети с увеитами часто жалоб не предъявляют.
Клинические признаки переднего увеита:
- перикорнеальная или смешанная инъекция (может отсутствовать, например, у детей или при первично-хроническом типе течения)
- «запотелость» эндотелия
- преципитаты на задней поверхности роговицы: мелкие (пылевидные) при негранулематозном воспалении; средние и крупные (при ряде заболеваний «сальные»)– при гранулематозном. По мере стихания воспалительного процесса происходит уменьшение преципитатов в диаметре, появление их четкой границы, отложение пигмента или резорбция.
- экссудативный клеточный выпот во влагу передней камеры (ВПК), на основании которого оценивается активность и степень тяжести воспалительного процесса (таблицы №3, 4).
Таблица 3. Критерии оценки клеточной реакции во ВПК
Степень | Количество клеток в поле зрения щелевой лампы 1 х 1 мм |
|---|---|
0 | < 1 |
0,5 + | 1 – 5 |
1 + | 6 – 15 |
2 + | 16 – 25 |
3 + | 26 – 50 |
4 + | > 50 |
Таблица 4. Критерии оценки экссудации во ВПК
Степень | Признаки |
|---|---|
0 | Отсутствует (радужка и хрусталик видны четко) |
1 + | Слабая (радужка и хрусталик за легким флером) |
2 + | Умеренная (радужка и хрусталик за умеренным флером) |
3 + | Выраженная (радужка и хрусталик за густым флером) |
4 + | Интенсивная (фибрин в передней камере, детали не видны) |
Для более точной и объективной оценки экссудации во ВПК может быть применен метод лазерной допплеровской флоуметрии.
- изменения в радужке: отек стромы, расширение собственных сосудов, возможно развитие новообразованных сосудов. При гранулематозном воспалении могут образовываться узелки Кеппе (по краю зрачка) и Бусакка (в средней зоне радужки и углу передней камеры).
- формирование передних и задних синехий (при организации фибринового экссудата), вплоть до приращения (к передней капсуле хрусталика) и заращения зрачка с образованием зрачковой мембраны.
- возможно изменение внутриглазного давления (ВГД) от гипотонии до гипертензии.
- возможно появление клеточной и экссудативной реакции в передних отделах стекловидного тела (у пациентов с иридоциклитом)
- при высокой активности воспаления в переднем отрезке возможно развитие макулярного отека / или папиллита.
Передний увеит наблюдается у большинства пациентов с ЮИА. Для большинства субтипов ЮИА (олигоартрит, полиартрит с отрицательным ревматоидным фактором, системный артрит, псориатический артрит с началом в дошкольном возрасте) типичен двусторонний хронический передний увеит с внешне малозаметным дебютом и обострениями воспалительного процесса, для артрита, сочетающегося с энтезитом, псориатического артрита с началом в школьном возрасте характерен острый односторонний передний увеит, обычно ассоциированный с HLA B27 и протекающий с выраженными симптомами раздражения глаза. Передний увеит наблюдается также при саркоидозе с манифестацией заболевания до 5 - 6 лет, HLA B27 ассоциированных увеитах у взрослых, гетерохромном циклите Фукса, глаукомоциклических кризах, склеродермии, болезни Кавасаки, у большинства пациентов с ВЗК, синдромом тубулоинтерстициального нефрита и увеита, редко при болезни Бехчета.
Клинические признаки срединного (промежуточного, интермедиального, периферического) увеита:
- возможно появление "запотелости" эндотелия, мелких преципитатов; у детей "запотелость" эндотелия часто локализуется паралимбально в нижнем отделе, а преципитаты мелкие или среднего размера;
- воспалительные клетки и экссудат в стекловидном теле, больше в периферических отделах. Интенсивность оценивается путем подсчета количества клеток или относительной оценкой флера по затуманиванию четкости изображения глазного дна при непрямой офтальмоскопии с линзой 20 диоптрий (табл. 5).
Таблица 5. Критерии оценки клеточной воспалительной реакции в стекловидном теле
Количество клеток в стекловидном теле (с линзой Груби) | Степень выраженности | Изменения при непрямой офтальмоскопии с линзой 20 диоптрий |
|---|---|---|
0-1 | 0 + | Нет флера (диск зрительного нерва, сосуды и слой нервных волокон сетчатки видны четко) |
2-20 | следы | Очень слабый флер (минимальная нечеткость визуализации границ диска зрительного нерва, рефлексы слоя нервных волокон сетчатки не просматриваются) |
21-50 | 1 + | Диск зрительного нерва и сосуды сетчатки за легким флером |
51-100 | 2 + | Диск зрительного нерва и сосуды сетчатки видны под флером |
101-250 | 3 + | С трудом виден диск зрительного нерва, другие детали не просматриваются |
более 251 | 4 + | Диск зрительного нерва не просматривается |
Парспланит является подтипом интермедиального увеита, характеризуется формированием экссудативных фокусов в виде «комков снега», преимущественно в нижних отделах стекловидного тела и преретинально на крайней периферии. Возможно развитие макулярного отека, папиллита, периферического ретиноваскулита (расширение и извитость сосудов, экссудация по ходу сосудов, нередко с геморрагиями).
Периферический увеит у взрослых может ассоциироваться с саркоидозом, рассеянным склерозом, ВЗК, у детей редко с ЮИА, однако в большинстве случаев и у взрослых, и у детей имеет идиопатический характер.
Клинические признаки заднего увеита:
- преретинальная экссудация и клеточная реакция в стекловидном теле разной интенсивности (может отсутствовать при ряде хориоидитов);
При хориоидитах на уровне наружных слоев сетчатки - пигементного эпителия –хориокапилляров в большинстве случаев офтальмоскопируются желтоватые фокусы, размеры и локализация которых определяется клинической формой заболевания. При купировании воспаления эти очаги могут полностью резорбироваться или трансформироваться в зоны хориоретинальной атрофии, нередко окруженные гиперпигментацией.
При остром ретините (при неинфекционных увеитах наблюдается редко) офтальмоскопируются инфильтраты в сетчатке в виде участков белесоватого цвета с нечеткими контурами. Количество и размер инфильтратов (фокусов) может варьировать и зависит от клинической формы увеита. При купировании воспаления эти очаги могут полностью резорбироваться или трансформироваться в зоны ретинальной атрофии.
При активности воспаления в заднем отрезке глаза возможно выявление:
- макулярного отека сетчатки;
- ретиноваскулита с появлением ретинального отека, «мягкого» экссудата реже - кровоизлияний вдоль сосудов;
- папиллита или неврита зрительного нерва;
- экссудативной отслойки сетчатки
К задним увеитам относятся острый пигментный эпителиит сетчатки, синдром множественных быстро исчезающих белых пятен, острая зональная скрытая наружная ретинопатия, ретинохориоидит «выстрел дробью», большинство случаев острой задней мультифокальной плакоидной пигментной эпителиопатии и серпигинозного хориоидита. Задний увеит может наблюдаться при болезни Бехчета, болезни Фогта-Коянаги-Харада, ВЗК, саркоидозе, ретиноваскулит - при системной красной волчанке, гигантоклеточном артериите, антиC-1q васкулите, узелковом полиартериите, синдроме Когана и др..
При панувеите (генерализованном увеите) – сочетаются симптомы, описанные при переднем, срединном и заднем увеите, однако интенсивность их проявления может варьировать. По типу генерализованного протекает увеит при болезни Фогта-Коянаги-Харада, болезни Бехчета, синдроме Блау, симпатический увеит, редко - увеит при синдроме тубулоинтерстициального нефрита и увеита, гранулематозе с полиангиитом [29, 34; 40, 44-46].
Осложнения неинфекционных увеитов.
Частота развития и структура осложнений увеитов зависят от локализации воспалительного процесса, этиологической формы, длительности и тяжести течения увеита, адекватности диагностики и лечения.
Возможными осложнениями увеитов являются:
перфорация склеры (при склероувеите);
язва (перфорация) роговицы (при кератоувеите);
вторичные дистрофии роговицы;
формирование передних синехий;
формирование задних синехий вплоть до окклюзии зрачка;
формирование прехрусталиковых мембран вплоть до секклюзии зрачка;
рубеоз (неоваскуляризация) радужки, гифема;
вторичная офтальмогипертензия и глаукома (с преангулярным, ангулярным, зрачковым или злокачественным блоком), неоваскулярная глаукома;
осложненная катаракта;
фиброз стекловидного тела;
гемофтальм;
окклюзия сосудов сетчатки
неоваскуляризация сетчатки и /или ДЗН;
отслойка сетчатки (регматогенная, тракционная, экссудативная)
хориоидальная неоваскуляризация
атрофия ДЗН (частичная, полная)
макулярный отек;
эпиретинальная мембрана,
макулярный разрыв
макулопатия ишемическая,
ретиношизис;
ретинальный/субретинальный фиброз;
гипотония и субатрофия глаза.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Рекомендуется сбор анамнеза и жалоб всем пациентам с неинфекционными увеитами для установления или уточнения диагноза.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: 1. Жалобы со стороны органа зрения могут включать: покраснение, светобоязнь, боль, снижение и/или затуманивание зрения, плавающие помутнения, «вспышки» света, молнии, искажение предметов, восприятия цветов, выпадение поля зрения, изменения цвета радужки, размеров и формы зрачка. Дети с увеитами часто жалоб не предъявляют.
2. При опросе следует обращать внимание на боли в спине в сочетании со скованностью после пробуждения (более 30 мин), боли в суставах и/или их отек, утреннюю скованность в суставах, боли в мышцах, наличие высыпаний на коже (в том числе бляшек), поражение ногтей (по типу псориатического), наличие язвочек в полости рта и/или гениталий, онемение в кончиках пальцев и/или чувство «ползания мурашек по спине», головные боли и их характер, шум и/или звон в ушах, нарушения слуха, кашель (не обусловленный курением и простудными заболеваниями), поседение и выпадение волос, витилиго, ночную полиурию, протеинурию, субфебрилитет, наличие тромбофлебита, парастезий и атаксии, цистита, вагинита и уретрита, диареи, крови в кале, энтероколита и другой желудочно-кишечной симптоматики, гепатоспленомегалии, нарушения мозгового кровообращения, невынашивание беременности.
3. Наличие/ отсутствие операций и травм органа зрения.
4. Следует уточнить наличие общих заболеваний, установленных специалистами.
2.2 Физикальное обследование
Физикальное обследование не применяется для диагностики неинфекционных увеитов.
Рекомендуется направлять к профильным специалистам (врач-ревматолог, врач-невролог, врач-дерматолог, врач-пульмонолог, врач-терапевт, врач-педиатр, врач-детский кардиолог, врач-кардиолог, врач-гематолог, врач-оториноларинголог, врач-уролог, врач-акушер-гинеколог, врач-гастроэнтеролог) пациентов с увеитами и подозрением на или установленными сопутствующими системными и синдромными заболеваниями с целью уточнения диагноза и/или активности системных и синдромных заболеваний, что важно для дальнейшей тактики лечения пациента.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: выбор профиля специалиста определяется в зависимости от предполагаемого или наличия у пациента системного или синдромного заболевания и риска системных осложнений.
2.3 Лабораторные исследования
Назначение дополнительных методов лабораторной диагностики проводится с целью уточнения диагноза, выявления системных и синдромных заболеваний, ассоциированных с увеитом, что важно для дальнейшей тактики лечения пациента. Решение о выборе и назначении дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования принимается по результатам базового обследования врачом-офтальмологом и/или специалистами другого профиля (врач-ревматолог, врач-невролог, врач-дерматолог, врач-пульмонолог, врач-кардиолог, врач-гематолог, врач-оториноларинголог, врач-уролог, врач-акушер-гинеколог, врач-гастроэнеротолог).
Рекомендуется определение антигена HLA-B27 методом проточной цитофлуориметрии пациентам с острыми передними увеитами, определение HLA-антигенов HLA-А29 пациентам с подозрением на ретинохориоидит «выстрел дробью», HLADRB1*0102 пациентам с подозрением на синдром тубулоинтерстициального нефрита и увеита, на мутации гена NOD2 (CARD15) пациентам с подозрением на синдром Блау, гена CIAS1 пациентам с подозрением на синдром CINCA/NOMID с целью установления(подтверждения)диагноза, детям с ЮИА - определение содержания антинуклеарных антител в комплексной оценке риска развития увеита.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: По согласованию с профильными специалистами может быть назначено дополнительное лабораторное и инструментальное обследование:
1. Определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-CCP) в крови, , определение содержания антител к ДНК нативной, определение содержания антинуклеарных антител к Sm-антигену (нуклеосомам), определение содержания антител к кардиолипину в крови, определение содержания антител к бета-2-гликопротеину в крови, определение содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК, определение содержания антител к цитоплазме нейтрофилов в крови, определение содержания антител к фосфолипидам в крови, исследование уровня ангиотензинпревращающего фермента в крови.
2. Анализмочинабета-2-микроголбулин, определение альбумина в моче.
3. Магнитно-резонансная томография (МРТ) костной ткани (одна область), рентгенография поясничного и крестцового отдела позвоночника, компьютерная томография (КТ) костей таза.
4. МРТ головного мозга.
5. Прицельная рентгенография грудной клетки, МРТ или спиральная КТ легких.
6. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), МРТ органов брюшной полости.
7. Колоноскопия
8. Спинномозговая пункция и др.
Рекомендуется выполнить исследование уровня общего билирубина в крови, исследование скорости оседания эритроцитов (СОЭ), исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование уровня глюкозы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, креатинина, мочевины, С-реактивного белка в крови, определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови, общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, общий (клинический) анализ мочи всем пациентам с неинфекционными увеитами с целью исключения инфекционного генеза увеита, перед назначением системного лечения для выявления противопоказаний к ее инициации и риска нежелательных явлений терапии.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
2.4 Инструментальные исследования
На этапе постановки диагноза и повторных обследований:
Рекомендуется визометрия всем пациентам с неинфекционными увеитами с целью выявления снижения остроты зрения и возможности её коррекции.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется рефрактометрия или определение рефракции с помощью набора пробных линз всем пациентам с неинфекционным увеитом при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью определения максимально корригированной остроты зрения для точной оценки тяжести зрительных расстройств.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется наружный осмотр глаза всем пациентам с неинфекционными увеитами с целью выявления изменений век и экстраокулярных мышц, сопутствующих увеиту.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется биомикроскопия переднего отдела глаза и стекловидного тела всем пациентам с неинфекционными увеитами с целью выявления признаков воспаления и/или наличия осложнений увеита в переднем отделе глаза и в стекловидном теле.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется биомикроскопия глазного дна (офтальмоскопия) в условиях медикаментозного мидриаза всем пациентам с неинфекционными увеитами с целью выявления признаков воспаления сетчатки, сосудистой оболочки и зрительного нерва и/или наличия осложнений увеита в заднем отделе глаза.
Комментарии: важно помнить, что до фармакологического расширения зрачка нужно оценить глубину передней камеры.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется офтальмотонометрия всем пациентам с неинфекционными увеитами с целью диагностики отклонений ВГД от нормы (гипотония, офтальмогипертензия).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется гониоскопия пациентам с неинфекционным увеитом при наличии выявленных при биомикроскопии рубеоза радужки или нарушения офтальмотонуса с целью осмотра иридо-роговичного угла и выработки оптимальной тактики лечения.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется биомикрофотография глазного дна с использованием фундус-камеры пациентам с неинфекционными увеитами и изменениями заднего отрезка глаза для объективизации и мониторинга изменений на глазном дне.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора (оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора (ОКТ) пациентам с неинфекционными увеитами с целью качественной и количественной оценки и мониторинга ретинальных, хориоидальных, хориоретинальных очагов и осложнений увеита (макулярный отек, папиллит, отслойка сетчатки, ретиношизис, эпиретинальная мембрана, макулярный разрыв, хориоидальная неоваскуляризация, ретинальный / субретинальный фиброз).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется флюоресцентная ангиография глаза (ФАГ) пациентам с неинфекционными увеитами для выявления и мониторинга васкулита, отека, зон ишемии и неоваскуляризации сетчатки и/или зрительного нерва, в комплексной диагностике хориоидальной неоваскуляризации.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется ангиография глазного дна с индоцианином зеленым (ИАГ) пациентам с хориоидитами и хориокапилляритами для выявления и мониторинга воспалительных изменений и ишемических очагов в сосудистой оболочке.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется ультразвуковое исследование глазного яблока (В-сканирование) пациентам с неинфекционными увеитами для оценки внутриглазных изменений при недостаточной прозрачности оптических сред, а также для выявления изменений в орбите и ультразвуковое сканирование переднего отдела глаза для оценки состояния цилиарного тела.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется исследование глазного дна на аутофлюоресценцию пациентам с неинфекционными увеитами с поражением сетчатки и сосудистой оболочки для выявления и мониторинга обусловленных воспалением изменений пигментного эпителия сетчатки.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется электроретинография, регистрация зрительных вызванных потенциалов коры головного мозга пациентам с неинфекционными увеитами с целью оценки и мониторинга функции сетчатки и зрительных проводящих путей.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется компьютерная статическая периметрия всем пациентам с неинфекционными увеитами с целью оценки функции сетчатки и зрительных проводящих путей.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: проведение периметрии возможно детям с 7 лет.
2.5 Иные исследования
Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику всем пациентам с неинфекционными увеитами для исключения инфекционной природы увеита (герпетической, токсоплазмозной, токсокарозной, туберкулезной, сифилитической, бартонеллезной, боррелиозной и др.), «маскарадных синдромов» злокачественных (у детей, в первую очередь, ретинобластома, лейкоз, медуллоэпителиома, у взрослых – витреоретинальная лимфома, внутриглазные метастазы) и доброкачественных – болезнь Коатса, коатсоподобная ретинопатия при другой глазной и внеглазной патологии, семейная экссудативная витреоретинопатия, наследственные и приобретенные дегенерации сетчатки, ангиоматоз сетчатки, у детей – ювенильная ксантогранулема и др., а также между клиническими формами неинфекционных увеитов с целью установления диагноза и определения тактики лечения.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: при проведении дифференциального диагноза следует внимательно оценивать клинические признаки внутриглазного процесса, его преимущественную локализацию, гранулематозный или негранулематозный тип, одностороннее или двустороннее поражение, характер течения, сопутствующие системные проявления. Для ряда системных заболеваний, протекающих с увеитом (болезнь Бехчета, саркоидоз, болезнь Фогта-Коянаги-Харада) разработаны диагностические критерии, которые, однако, не являются общепризнанными.
Рекомендуется пациентам с неинфекционными увеитами перед назначением системной терапии кортикостероидами с целью мониторинга их безопасности измерение артериального давления на периферических артериях и измерение массы тела, анализ крови биохимический общетерапевтический - электролиты и глюкоза (исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня кальция в крови, исследование уровня глюкозы в крови) еженедельно в первые 2 недели лечения, затем - 1 раз в месяц, эзофагогастродуоденоскопия 1 раз в 6 - 12 месяцев, ультразвуковая денситометрия, рентгеноденситометрия, анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический – ежегодно.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
Цель лечения – купирование активного воспаления на основе локального и системного применения лекарственных препаратов и достижение длительной, желательно нефармакологической ремиссии, сохранение зрительных функций.
Тактика лечения определяется локализацией и выраженностью воспалительного процесса в глазу, одно- или двусторонним процессом, наличием и риском развития осложнений увеита и снижения зрительных функций, наличием ассоциированной системной и синдромной патологии и сопутствующих заболеваний.
Лечение неинфекционного увеита осуществляется врачом-офтальмологом, при наличии ассоциированного системного или синдромного заболевания – в тесном контакте с профильными специалистами (врачом-ревматологом, врачом-дерматологом, врачом-неврологом, врачом-пульмонологом и др.).
Врач-офтальмолог проводит местную терапию, определяет показания к назначению и коррекции системного лечения, назначает при наличии соответствующего опыта системную иммуносупрессивную терапию (у пациентов с системными или синдромными заболеваниями - в контакте со специалистами соответствующего профиля), осуществляет контроль за развитием возможных локальных и системных осложнений терапии, проводит медикаментозное и хирургическое лечение постувеальных осложнений в случаях отсутствия системного заболевания.
Специалисты общего профиля, в соответствии с установленными этиологическими причинами, проводят терапию в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по лечению основного заболевания, осуществляют мониторинг соматического состояния пациентов и нежелательных явлений системной терапии.
В связи с относительной редкостью и вариабельностью клинического течения неинфекционных увеитов лекарственные препараты редко разрабатываются специально для лечения воспалительных заболеваний глаз. Большинство применяемых системно препаратов первоначально созданы для трансплантационной медицины, лечения ревматических заболеваний, псориаза и др., а в офтальмологии используются без зарегистрированных показаний (off-label). Назначение лекарственных средств (системно и местно), не зарегистрированных по показаниям "лечение неинфекционного увеита” проводится по решению врачебной комиссии медицинской организации при соблюдении мультидисциплинарного подхода к лечению.
Пациенты (родители пациентов) должны быть проинформированы о достоинствах и возможных побочных эффектах терапии.
Рекомендуется назначение глюкокортикостероидов для местного применения (S01BA Кортикостероиды) пациентам с активным неинфекционным увеитом с противовоспалительной целью
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Инстилляции (дексаметазон 0,1%) назначаются при воспалительном процессе в переднем отрезке глаза. Кратность инстилляций варьирует в зависимости от выраженности воспаления: инстилляции 3–5 раз в день, до 2 раз в сутки.
Рекомендуется назначение субконъюнктивальных инъекций кортикостероидов пациентам с активным неинфекционным увеитом при тяжелом воспалении в переднем отрезке глаза с противовоспалительной целью.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Симптомами тяжелого воспаления являются клетки во ВПК ≥ 2+, фибринозный экссудат, гипопион, синехиообразование, показаны субконъюнктивальные инъекции кортикостероидов (дексаметазон**). Инстилляции не обеспечивают терапевтической концентрации кортикостероидов в стекловидном теле в и заднем отрезке глаза, поэтому при активных срединных, задних и панувеитах, наличии макулярного отека или папиллита в качестве дополнительной местной терапии кортикостероиды (дексаметазон**, #бетаметазон, #триамцинолон) вводят в виде парабульбарных или субтеноновых инъекций.
#Бетаметазона дипропионат* в сочетании с динатрия фосфатом 1,0 мл или триамциналона гидрохлорид 1,0 мл вводится взрослым в субтеноново пространство № 1-2 через 14 дней до полного купирования воспаления.
#Триамцинолона гидрохлорид вводится в дозе 40 vu (1 мл) в субтеноновое пространство однократно, возможно повторное введение через 14 дней, применение триамцинолона противопоказано в возрасте до 18 лет. Курение отмечено как фактор, снижающий эффективность субтенонового применения триамцинолона.
Кратность субконъюнктивальных инъекций определяется выраженностью воспаления и варьирует от ежедневных до 1-2 раз в неделю.
Кортикостероиды пролонгированного воздействия целесообразно вводить в виде пара- и ретробульбарных инъекций с интервалом 10-14 дней в количестве 3-5 инъекций.
При недостаточной эффективности периокулярных инъекций при срединных, задних и панувеитах особенно в случаях одностороннего или асимметричного поражения как альтернатива или при наличии противопоказаний к системной терапии, а также в дополнение к проводимой системной терапии показано интравитреальное введение лекарственного препарата - имплантата #дексаметазона**. Действие препарата достигает максимума к 1,5 - 2 месяцам после имплантации и остается значимым до 6 месяцев. При наличии показаний возможно повторное введение имплантата.
2. Лечение проводят до полного купирования симптомов активного воспаления в переднем и заднем отрезке глаза. После достижении неактивного увеита периокулярные инъекции глюкокортикостероидов отменяют, а кратность инстилляций снижают постепенно (1 капля в 1-2 недели) под контролем биомикроскопии глаза, а также, по показаниям, ОКТ центральной зоны сетчатки и контрастных методов исследования (ФАГ, ИАГ). Желательна полная отмена глюкокортикостероидов, применяемых местно. При невозможности отмены снижение частоты местного применения глюкокортикостероидов следует осуществлять до достижения медикаментозной ремиссии.
3. Ведущими нежелательными эффектами местной глюкокортикостероидной терапии являются повышение ВГД и развитие / прогрессирование катаракты..
4. В процессе лечения глюкокортикостероидами необходим тщательный мониторинг возможных нежелательных явлений, к которым относятся: повышение ВГД, развитие или прогрессирование катаракты, редко - реактивация офтальмогерпеса, аллергические реакции (преимущественно на консерванты, содержащиеся в препаратах), при проведении периокулярных инъекций – перфорация глазного яблока, фиброз орбитальной клетчатки, повреждение зрительного нерва и экстраокулярных мышц, птоз верхнего века, косоглазие, при интравитреальном введении–повреждение хрусталика, гемофтальм, отслойка сетчатки, эндофтальмит. Кроме того, при длительном и интенсивном местном применении глюкокортикостероидов возможно развитие характерных для этой группы препаратов системных нежелательных явлений. При повышении ВГД, индуцированном глюкокортикостероидами, их не следует сразу отменять, но необходимо снизить до минимальной эффективной дозы и добавить гипотензивную терапию. Развитие осложнений терапии увеита глюкокортикостероидами (повышение ВГД, катаракта) является одним из показаний к раннему назначению системной иммуносупрессивной терапии.
5. Противовоспалительная терапия не назначается при легком срединном увеите у взрослых, остром пигментном эпителиите сетчатки, первом эпизоде синдрома множественных быстро исчезающих белых пятен в связи благоприятным течением и при иридоциклите Фукса в виду неэффективности глюкокортикостероидов.
Рекомендуется назначение в виде глазных капель нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (#диклофенак** 0,1%, #индометацин 0,1%, #непафенак 0,1%, #бромфенак0,09%) пациентам с неинфекционными увеитами в дополнение к глюкокортикостероидам для усиления противовоспалительного эффекта и купирования болевого синдрома.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: местная терапия НПВП не рекомендуется изолированно для лечения неинфекционного увеита в связи с их слабой противовоспалительной активностью.
Сведения о способе применения лекарственного препарата #диклофенак** 0,1%, дозе и длительности его приема: по 1-2 капли 4 раза/сут. Курс лечения может продолжаться от 1 до 2 недель.
Сведения о способе применения лекарственного препарата #индометацин 0,1%, дозе и длительности его приема: по 1-2 капле 4 раза в сутки в зависимости от тяжести состояния. Курс лечения может продолжаться от 1 до 2 недель.
Сведения о способе применения лекарственного препарата #непафенак 0,1%, дозе и длительности его приема: инстилляции 0,1% раствора по 1 капле 3 раза в день в течение 1 месяца.
Сведения о способе применения лекарственного препарата #бромфенак 0,09%, дозе и длительности его приема: инстилляции по 1 капле 2 раза в день от 1 до 2 недель.
Рекомендуется назначение лекарственных препаратов, обладающих мидриатическим действием (тропикамид**, #фенилэфрин**, атропин** (атропин противопоказан до 7 лет), при недостаточной эффективности инстилляций - субконьюнктивальных инъекциях (#фенилэфрин** - в возрасте старше 18 лет, атропин** - в возрасте старше 7 лет) пациентам с неинфекционными увеитами при риске или тенденции к формированию задних синехий для предотвращения их образования, развития зрачкового блока и повышения ВГД.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Сведения о способе применения лекарственного препарата атропин**, дозе и длительности его приема: инстилляции 1% раствора пациентам старше 7 лет проводят по 1-2 капли 2 раза с интервалом 8-12 часов от 2 до 10 дней.
Сведения о способе применения лекарственного препарата #фенилэфрин**, дозе и длительности его приема: #фенилэфрин** применяется при иридоциклите для предотвращения развития и разрыва уже образовавшихся задних синехий и для снижения экссудации в переднюю камеру глаза в виде инстилляций по 1 капле 2-3 раза в сутки.
При недостаточной эффективности инстилляций глазных капель производят субконъюнктивальное введение смеси 0,2 мл 0,1% раствора адреналина и 0,1% раствора атропина, по возможности перилимбально в проекции зон наличия задних синехий.
Рекомендуется назначение местной и системной гипотензивной терапии пациентам с неинфекционными увеитами при повышении ВГД (глазной гипертензии), обусловленном пре- и/ или трабекулярной ретенцией оттоку внутриглазной жидкости с целью нормализации внутриглазного давления.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: местная терапия назначается в виде монотерапии, или, при недостаточной эффективности, – в виде комбинаций препаратов. Препаратами выбора являются ингибиторы карбоангидразы (бринзоламид 1%, дорзоламид**2%), бета-адреноблокаторы (тимолол**0,25%, 0,5%, #бетаксолол 0,5%), симпатомиметики для лечения глаукомы (бримонидин 0,15% ,0,2%); при отсутствии активности увеита возможно назначение аналогов простагландинов (латанопрост 0,005%, травопрост 0,004%, тафлупрост 0,0015%**). Травопрост, тафлупрост и бетаксолол не применяются в возрасте до 18 лет.
Парасимпатомиметики (пилокарпин**) не рекомендуются пациентам с активным увеитом в связи с риском усиления экссудации в переднюю камеру и образования задних синехий. Системная гипотензивная терапия ингибиторами карбоангидразы (#ацетазоламид) проводится при отсутствии нормализации ВГД на фоне максимального переносимого местного лечения, продолжительность не более 1-2месяцев.
Сведения о способе применения лекарственного препарата #бетаксолол 0,5%, дозе и длительности его приема: у пациентов старше 18 лет в дозе 250 мг в сутки 1-4 раза в день, продолжительность не более 1-2 месяцев.
Рекомендуется назначение слезозаместительной терапии пациентам с неинфекционными увеитами и клиническими проявлениями синдрома сухого глаза с целью купирования его симптомов.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств–5)
Не рекомендуется назначение инстилляций антибиотиков пациентам с неинфекционными увеитами с целью лечения увеита.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Не рекомендуется назначение инстилляций циклоспорина 0,5% пациентам с неинфекционными увеитами с целью лечения увеита.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется системная иммуносупрессивная терапия пациентам с рефрактерными неинфекционными увеитами с целью лечения.
УровеньубедительностирекомендацийC(уровеньдостоверностидоказательств–4)
Комментарии: 1. Системная иммуносупрессивная терапия назначается: при неэффективности местного лечения в течение 3–4 месяцев для достижения неактивного увеита; в более ранние сроки - при тяжелом течении увеита, возникновении новых осложнений, обусловленных воспалительным процессом, а также нежелательных явлений местного применения глюкокортикостероидов для местного применения (S01BA Кортикостероиды) сразу после выявления ретиноваскулита у пациентов с болезнью Бехчета. Раннее назначение системной иммуносупрессивной терапии способствует более частому достижению стойкой ремиссии и уменьшению частоты осложнений увеита.
2. Системная глюкокортикостероидная терапия играет ключевую роль в острой фазе воспаления, ввиду быстрого и выраженного противовоспалительного действия; применение кортикостероидов системно в качестве поддерживающей терапии ограничено ввиду побочных эффектов.
Стандартная доза составляет 0,5-1мг/кг (в пересчете на преднизолон**) в сутки, которую применяют до достижения положительного эффекта (нежелательно более 4-8 недель) и затем постепенно отменяют или, при невозможности полной отмены, снижают до минимальной эффективной поддерживающей дозы, которая не должна превышать 7,5 мг в сутки в пересчете на преднизолон** у взрослых и 0,1 мг/кг у детей.
При тяжелом воспалительном процессе, экссудативной отслойке сетчатки, вовлечении зрительного нерва возможно проведение пульс-терапии (#метилпреднизолон** внутривенное введение лекарственного препарата капельно 250-1000 мг ежедневно или через день, суммарно не более 3 грамм, у детей - 20–30мг/кг) до стабилизации процесса с последующим переходом на пероральный прием.
Длительность назначения и схема отмены системной глюкокортикостероидной терапии определяются индивидуально для каждого пациента. Однако их быстрое снижение связано с риском рецидива увеита, применение более 3 месяцев в дозе более 7,5 мг в сутки преднизолона**у взрослых и 0,1 мг/кг у детей - с риском побочных эффектов. Примерная схема снижения дозы глюкокортикоидов представлена в табл. 6.
Таблица 6. Схема снижения дозы системной терапии кортикостероидами
Доза по преднизолону** | Схема снижения |
|---|---|
Максимальная начальная доза | 1 мг/кг/сутки |
Более 40 мг/сутки | 5-10 мг/сутки каждые 2 недели |
20 –40 мг/сутки | 5 мг/сутки каждые 2 недели |
10 –20 мг/сутки | 2,5 мг/сутки каждые 2 недели |
Менее10 мг/сутки | 1,25-2,5 мг/сутки каждые 2–4 недели |
При появлении признаков активности процесса на фоне снижения и дозы препарата возможно возвращение к более высокой дозировке или дополнительное применение кортикостероидами локально (в виде инстилляций и инъекций).
У пациентов, получающих системную терапию кортикостероидами, необходим тщательный мониторинг потенциальных побочных эффектов.
Со стороны глаза возможно развитие катаракты и глаукомы.
Системные осложнения включают: эндокринные (ожирение, гирсутизм, синдром Кушинга, диабет, нарушения менструального цикла), метаболические (гипокалиемия, задержка жидкости, гиперосмолярная кома), костно-мышечные (системный остеопороз, миопатии), желудочно-кишечные (тошнота, язва желудка и кишечника, панкреатит), сердечно-сосудистые (артериальная гипертензия, дистрофия миокарда), неврологические (головная боль, судороги, гипервозбудимость, бессонница, депрессия) и ряд других. Контроль их возникновения и коррекция проводится при участии специалистов соответствующего профиля. У детей риск нежелательных явлений системного применения кортикостероидов больше, чем у взрослых, в связи с чем следует максимально ограничить их назначение.
В период лечения кортикостероидами пациентам рекомендуется ограничить употребление алкоголя, женщинам детородного возраста - избегать беременности.
Показания к назначению других препаратов, обладающих иммуносупрессивным действием:
- Отсутствие ремиссии увеита при дозировке преднизолона**7,5мг (0,1мг/кг)
- Активация увеита при снижении дозы кортикостероидов;
- Непереносимые побочные эффекты при терапии глюкокортикостероидами.
2. #Циклоспорин** - специфически и обратимо ингибирует G0 и G1 фазы клеточного цикла иммунокомпетентных лимфоцитов, особенно Т-хелперов, подавляет образование и выход из клеток интерлейкина 2 (ИЛ-2) и его связывание со специфическими рецепторами.
При увеитах #циклоспорин назначают внутрь в дозе 3 -5 мг/кг в сутки, в 2 приема, у детей также 3 – 5 мг/кг в сутки в 2 приема. Эффективность монотерапии #циклоспорином** варьирует от 24 до 57%. В случаях недостаточного эффекта монотерапии #циклоспорином** в течение 3 месяцев возможна комбинация с антиметаболитами.
Наиболее частыми нежелательными эффектами циклоспорина** являются: артериальная гипертензия, гипертрихоз, гингивит, нарушение функции почек, повышение уровня креатинина в сыворотке крови, нарушение функции печени, анемия, гиперурикемия, слабость, головная боль, парестезии / гиперестезии.
3. #Метотрексат**– аналог фолиевой кислоты, нарушает её синтез и, как следствие, метаболизм ДНК и РНК. Препарат назначают внутрь или парентерально в дозе 7,5-12,5 мг/неделю, при хорошей переносимости дозу постепенно увеличивают до 20 мг/неделю. Детям #метотрексат назначают в дозе 10–15мг/м2 площади тела 1 раз в неделю. Расчет площади тела: S = (4m+7) / (m+90), где m – масса тела ребенка. В связи с нарушением #метотрексатом** метаболизма фолиевой кислоты, назначают #фолиевую кислоту** в дозировке, составляющей около 1/3 от дозировки #метотрексата**: 1 мг в день кроме дня приема #метотрексата**.. Эффективность #метотрексата** у пациентов с неинфекционными увеитами составляет 50–86 %. В качестве альтернативных #метотрексату** препаратов возможно применение #азатиоприна, #микофенолата мофетила.
#Азатиоприн** – структурный аналог (антиметаболит) аденина, гипоксантина и гуанина, входящих в состав нуклеиновых кислот – нарушает их биосинтез. Препарат применяют внутрь в дозе 2,4-2,5 мг/кг в сутки, эффективность 61,5-81%..
Действие #микофенолата мофетила** основано на ингибировании инозинмонофосфатдегидрогеназы и торможении синтеза de novo гуанозин нуклетоида. Препарат применяют внутрь в дозе у взрослых 500 – 1000 мг два раза в сутки, у детей - 600 мг/м2 2 раза в сутки. Контроль воспалительного процесса достигается в 24 –73% случаев.
Эффект применения антиметаболитов наступает относительно медленно (в течение 1 – 2 месяцев), а для оценки их эффективности требуется 3–4месяца.