Увеальная меланома

ID:

100_2

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

C69.3, C69.4, C69.8

Возрастная категория:

Взрослые

Год утверждения:

2025

Пересмотр не позднее:

2027

Дата размещения КР:

26.05.2025

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация "Ассоциация врачей-офтальмологов", Ассоциация специалистов по проблемам меланомы, Общероссийская общественная организация «Общество офтальмологов России»

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

Для оценки соответствия терминов, используемых в клинической рекомендации, и терминов из актуальной номенклатуры медицинских услуг–см. таблицу А3-1 (Приложение А3)

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

БТ – Брахитерапия при новообразованиях глаза с использованием радиоактивного офтальмоаппликатора

в/в – внутривенный

ВБП – выживаемость без прогрессирования

ВГД – внутриглазное давление

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ГГТ – гамма-глутаминтрансфераза

Гр – Грей

ДИ – доверительный интервал

ЗНО – злокачественное новообразование

КТ – компьютерная томография

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

ЛФК – лечебная физкультура

МКА – моноклональные антитела (код АТХ-классификации: L01XС)

МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МРТ – магнитно-резонансная томография

МХ – меланома хориоидеи

ОА – офтальмоаппликатор

ОВ – общая выживаемость

ОДМ – окулодермальный меланоз

ОКТ – оптическая когерентная томография

ОР – отношение рисков

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

ПЭТ/КТ – позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией

РЛК – разрушающая лазеркоагуляция

РОД – разовая очаговая доза

рТ – патоморфологическая классификация

РЧА – радиочастотная абляция

СОД – суммарная очаговая доза

СРТ – стереотаксическая радиотерапия

СРХ – стереотаксическая радиохирургия

ТАХЭ – трансартериальная химиоэмболизация

ТИАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия

ТТТ – транспупиллярная термотерапия

УЗИ – ультразвуковое исследование

УМ – увеальная меланома

ФАГ – флюоресцентная ангиография глазного дна

ЦХО – цилиохориоидальная отслойка

ЩФ – щелочная фосфатаза

AJCC – Американский объединенный комитет по раку

ASCO – Американское общество клинической онкологии

CTCAE – Общие терминологические критерии неблагоприятных эффектов

ECOG – Восточная объединенная группа онкологов

RECIST – Критерии ответа солидных опухолей на терапию

TNM (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis) – международная классификация стадий злокачественных новообразований

UICC – Международный союз по борьбе с раком

** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты

# – препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (офф-лейбл)

Термины и определения

CTLA4 – антиген цитотоксических Т-лимфоцитов 4-го типа, также известен как СD152. Выполняет функции рецептора, лигандом служит молекула B7.1 или B7.2.

PD1 – рецептор программируемой смерти 1.

Блокатор CTLA4 (также в тексте ингибитор CTLA4, МКА-блокатор CTLA4, блокатор CTLA4, анти-CTLA4) – АТХ класс L01FX (Прочие моноклональные антитела)) – моноклональное антитело, блокирующее тормозные сигналы каскада CTLA4.

Блокатор PD1 (также в тексте МКА-блокатор PD1, анти-PD1, МКА-блокатор aPD1, МКА-блокаторами PD1/PDl1) – L01FF Ингибиторы PD-1/PDL-1 (белок запрограммированной гибели клеток 1/лиганд запрограммированной смерти 1) – моноклональное антитело, блокирующее взаимодействие между рецептором программируемой смерти (PD-1) и его лигандами.

Блокэксцизия – хирургическое лечение опухоли иридоцилиохориоидальной зоны, которое заключаются в удалении опухоли вместе с прилежащими тканями единым блоком в виде иридэктомии, иридоциклосклерэктомии, циклохориоидсклерэктомии и иридоциклохориоидсклерэктомии с захватом окружающих здоровых тканей на 2 мм.

Брахитерапия (БТ) – Брахитерапия при новообразованиях глаза – метод контактного облучения опухоли с использованием радиоактивных офтальмоаппликаторов, является «золотым стандартом» органосохраняющего лечения внутриглазных опухолей.

Компьютерная томография (КТ) – метод исследования, основанный на математической послойной реконструкции изображений, полученных с помощью рентгеновского излучения.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) – способ получения томографических медицинских изображений для исследования внутренних органов и тканей с использованием явления ядерного магнитного резонанса.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) – неинвазивный информативный, чувствительный метод, позволяющий количественно и качественно оценить состояние сетчатки, провести прижизненную «оптическую биомикрометрию» прилежащих к ней отделов стекловидного тела и хориоидеи.

Протонотерапия – вид дистанционного облучения опухоли с использованием энергии протонов. Протонный пучок имеет незначительное поперечное рассеивание, определенный пробег в биологических тканях и пик ионизации в конце пробега (пик Брегга). Это позволяет формировать дозные поля, соответствующие объему и форме опухоли (конформные), с высоким градиентом дозы на границе опухоли и здоровых тканей, благодаря чему к новообразованию можно подвести радикальные дозы излучения при минимальном лучевом поражении здоровых тканей глаза.

Разрушающая лазерная коагуляция (РЛК) – метод лазерного разрушения опухоли с использованием зеленого лазера с длиной волны 532 мкм.

Стереотаксическая радиохирургия «Гамма-нож» – это высокоточное однократное облучение с конвергенцией множества лучей в изоцентре с высоким градиентом дозы, на патологические очаги малого размера с обязательным применением стереотаксической рамы. Гамма-нож позволяет концентрировать высокую тумороцидную дозу в опухоли (около 30 Гр), но объем облучения здоровых тканей значителен по сравнению с протонным пучком.

Транспупиллярная термотерапия (ТТТ) – термотерапия новообразований сетчатки, сосудистой оболочки глаза - лазерный метод лечения с термическим воздействием на опухоль (42-60°) с использованием диодного лазера с длиной волны 810 нм, механизм действия которого связан с субкоагуляционным некрозом тромбозом и некрозом собственных сосудов опухоли.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) – метод прижизненной цитологической диагностики, позволяет с определенной достоверностью высказать суждение о меланоме, проводят в операционной.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) глазного яблока и орбиты – неинвазивный, контактный, высокоинформативный инструментальный вы метод в диагностике УМ и контроля эффективности ее локального лечения.

Флюоресцентная ангиография глазного дна (ФАГ) – метод инструментальной диагностики патологии глазного дна с использованием внутривенного контрастного вещества флуоресцеина натрия (АТХ S01JA Красящие средства).

Второй этап реабилитации – реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания.

Радиологическая оценка ответа на лечение – оценка ответа на лечение с использованием результатов радиологических исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, позитронно-эмиссионной томографии, рентгенографии и т.д.) в сравнении с результатами ранее проведенных радиологических исследований в соответствии с одной или несколькими системами оценки ответа (такими как RECIST или ВОЗ).

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Увеальная меланома — это опухоль нейроэктодермального происхождения, развивающаяся из меланоцитов увеального тракта (хориоидеи, цилиарного тела, радужки).

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

УМ – это редкий подтип меланомы (3,7–5 % всех типов меланомы), который возникает в результате злокачественной трансформации меланоцитов сосудистой оболочки глазного яблока. Риск возникновения УМ повышен у лиц со светлой кожей, а также у лиц с голубым и серым цветом радужки. В США, в подавляющем числе случаев, заболеваемость УМ отмечается у белокожего населения – 97,8 %. До сих пор остается не до конца ясным влияние ультрафиолетового излучения на образование меланомы глаза. Ряд авторов считают неубедительными данные, свидетельствующие о влиянии естественного ультрафиолетового излучения на развитие УМ. При этом отмечается роль искусственного ультрафиолетового излучения (солярий) в развитии увеальной меланомы. В литературе дискутируется вопрос о развитии УМ на фоне диспластических невусов, окулярного и окулодермального меланоза, развитие de novo. Так, по данным E. Richtig и соавт., у трети больных УМ (35,3 %) выявили более пяти диспластических невусов в сравнении с 1,2 % таковых в общей популяции. Вероятность риска развития меланомы сосудистой оболочки у больных с диспластическими невусами сопоставима с риском возникновения меланомы кожи: соотношение рисков (RR) составило 4,36 и 4,32, соответственно. Также прослеживается связь между окулодермальным меланозом и УМ среди белого населения. По данным A.D. Singh, риск заболеть УМ в течение жизни оценивается в 2,6 × 10-3. Биологической основой развития УМ при окулярном и окулодермальным меланозом является большое количество меланоцитов в увеальном тракте у данной категории пациентов. Одним из механизмов развития УМ является генетическая предрасположенность. Чаще всего наследственная УМ является одной из манифестаций так называемого TPS-синдрома, вызываемого герминальными мутациями в гене BAP1 (OMIM ID #614327 – около 3 % всех УМ); описаны также единичные случаи УМ при герминальных мутациях в гене MBD4 (OMIM ID *603574) и при синдроме Линча (OMIM ID #276300).

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Среди злокачественных опухолей глаза меланома является самой распространенной. Около 95 % всех глазных меланом приходится на сосудистый (увеальный) тракт глаза (передний—радужка и задний—цилиарное тело и хориоидея), оставшиеся 5 % разделяют между собой меланомы конъюнктивы, орбиты и века.

Ежегодная заболеваемость УМ в мире составляет 6 случаев на 1 млн населения. Cреднеевропейский показатель заболеваемости УМ находится в пределах от 5 до 8 на 1 млн. жителей. Разброс в показателях заболеваемости связан с географической широтой: в Северной Европе зарегистрировано более 8 случаев на 1 млн. (Норвегия и Дания), в Южной Европе — 2 случая на 1 млн. (Испания и Италия). Данные, согласно которым у жителей южных стран УМ встречается реже, чем у жителей северных регионов, подтверждают и другие исследования. Возможно, обнаруженная эпидемиологическая особенность связана с защитным свойством пигментации. УМ в странах Европы занимает одно из первых мест среди меланом редких локализаций (47,8 %).

УМ в Российской Федерации учитывается в совокупности с другими злокачественными новообразованиями глаза и его придаточного аппарата, однако среди прочих видов ЗНО глаза на УМ приходится до 70 % всех новых выявленных случаев.

В 2023 г. в Российской Федерации ЗНО глаза и его придаточного аппарата заболело 1184 человека. В 2023 г. грубый показатель заболеваемости 0,74 на 100 тыс. населения у мужчин и 0,87 на 100 тыс. населения у женщин (оба пола – 0,81 на 100 тыс.).

Стандартизованный показатель заболеваемости составил 0,58 и 0,56 на 100 тыс. населения у мужчин и женщин соответственно. В структуре заболеваемости ЗНО глаза и его придаточного аппарата составляет 0,18 %.

Среднегодовой темп прироста грубого показателя заболеваемости за 10 лет составляет + 1,77 % (оба пола).

Показатели смертности от ЗНО глаза и его придаточного аппарата в России отдельно не публикуются.

Под наблюдением на конец 2023 г. состояли 13810 пациентов (9,44 на 100 000 населения), из них 5 лет и более наблюдались 9 253 пациента (67 %). Индекс накопления контингентов составил 12,87, а летальность – 2,76 % (в сравнении с 2,55 % в 2022 г.).

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее-МКБ-10) такие опухоли классифицируются в соответствии с топографическим расположением первичного очага:

• C69.3 ЗНО сосудистой оболочки;

• C69.4 ЗНО ресничного (цилиарного) тела;

• C69.8 Поражение глаза, выходящее за пределы вышеуказанных локализаций.

Данные клинические рекомендации посвящены злокачественным новообразованиям сосудистой оболочки (С69.3), ЗНО ресничного (цилиарного) тела (С69.4) и поражению глаза, выходящему за пределы вышеуказанных локализаций (С69.8). В связи с тем, что подходы к лечению этих форм отличаются от подходов к терапии, например, С69.0, которые рассмотрены в клинических рекомендациях по меланоме кожи и слизистых оболочек.

1.5 Классификация заболевания или состояния

1.5.1. Международная гистологическая классификация меланоцитарных опухолей

Классификация ВОЗ, 4-е издание, 2018 г.:

Меланоцитарные опухоли глаза

Увеальная меланома

Эпителиодноклеточная меланома 8771/3

Веретеноклеточная меланома, тип А 8773/3

Веретеноклеточная меланома, тип В 8774/3

1.5.2. Стадирование

Стадирование меланомы кожи по классификации TNM AJCC/UICC 8-го пересмотра (2017 г.).

Классификация основана на данных, полученных до начала лечения при осмотре, различных техниках визуализации глаза (УЗИ и КТ/МРТ орбит) для оценки категории Т и дополненных данных, выявленных при хирургическом вмешательстве или исследовании операционного материала. Указанная ниже классификация применяется только для опухолей радужки, цилиарного тела и хориоидеи.

Критерий Т отражает распространенность первичной опухоли. Классификация по критерию Т возможна только после удаления первичной опухоли и ее гистологического исследования (Таблица 1).

Таблица 1. Критерий Т (первичная опухоль)

¹ _{Меланома радужной оболочки происходит из этой области сосудистой оболочки глаза и преимущественно расположена в ней. Если в радужной оболочке находится менее половины объема опухоли, возможно, опухоль возникла в цилиарном теле, и следует ее классифицировать соответствующим образом.}

В таблице 2 также приведена зависимость критерия Т от толщины и базального диаметра первичной меланомы сосудистой оболочки глаза.

Таблица 2. Классификация меланомы сосудистой оболочки глаза и цилиарного тела в зависимости от толщины и диаметра (категория Т).

  Рисунок: открыть в Рубрикаторе Минздрава России

Комментарий:

1) В клинической практике наибольший базальный диаметр опухоли может быть оценен в диаметрах диска зрительного нерва (дд, в среднем: 1 дд = 1,5 мм). Толщина опухоли может быть оценена в диоптриях (в среднем 2,5 дптр = 1 мм). Однако более точные результаты измерений дают такие методы, как ультрасонография и фотографирование глазного дна. Вовлечение цилиарного тела можно оценить с помощью щелевой лампы (биомикроскопии), офтальмоскопии, гониоскопии и трансиллюминации (диафаноскопии). Тем не менее, для более точной оценки используется высокочастотная ультрасонография (ультразвуковая биомикроскопия) (см. Таблицу А3-1). Распространение сквозь склеру оценивается визуально до и во время операции, а также с помощью УЗИ, компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.

2) Когда патологоанатомическое исследование проводится после фиксации материала, диаметр и толщина опухоли могут быть недооценены из-за сморщивания ткани.

Критерий N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах (Таблица 3).

Регионарными лимфатическими узлами следует считать:

• Предушные лимфатические узлы

• Подчелюстные лимфатические узлы

• Шейные лимфатические узлы

Таблица 3. Критерий N (поражение регионарных лимфатических узлов)

Критерий М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов (Таблица 4).

Таблица 4. Критерий М (отдаленные метастазы)

Группировка по стадиям представлена в таблице 5.

Таблица 5. Группировка по стадиям

Патоморфологическая классификация рТ

Критерии выделения категории рТ соответствуют таковым для категории Т.

Гистологический тип (G) 

GX – тип не может быть определен;

G1 – веретеноклеточная меланома (≥ 90 % веретеноподобных клеток, ≤ 10 % эпителиоидных клеток);

G2 – смешанноклеточная меланома (доля веретеноподобных и эпителиоидных клеток > 10 %, но < 90 %);

G3 – эпителиоидноклеточная меланома (≤ 10 % веретеноподобных клеток, ≥ 90 % эпителиоидных клеток).

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Меланома радужки. Узловая форма имеет вид нечетко отграниченного узла. Цвет от розового до темно-коричневого. На поверхности опухоли видны сосуды, контуры нечеткие. Смешанная форма характеризуется наличием узла на фоне плоскостного роста с распылением пигмента вокруг и опухолевыми сателлитами на поверхности радужки. Поверхность узла неровная, глубина передней камеры неравномерная. Врастание опухоли в дилятатор зрачка приводит к изменению его формы. Прорастание новообразования в заднюю камеру приводит к дислокации и помутнению хрусталика. На поверхности радужки можно видеть опухолевые сателлиты. Прорастание опухолью угла передней камеры в зависимости от площади прорастания приводит к стойкой гипертензии глаз. Диффузная форма меланомы характеризуется плоскостным ростом с распылением пигмента вокруг и прорастает в угол передней камеры глаза, рано приводя к стойкой гипертензии. Анулярная форма, как вариант диффузной, растет длительно, бессимптомно и проявляется гетерохромией радужки, сглаженностью ее рисунка. Поверхность приобретает шагреневый вид. Такая форма приводит к повышению внутриглазного давления. Меланома тапиока - редкая форма. Растет медленно, бессимптомно. На поверхности радужки видны бледно-серые полупрозрачные узелки с тенденцией к слиянию. Видны сосуды опухоли. Возможно образование гифемы. По краю зрачка скопление пигмента. Меланома радужки, распространяясь по сосудистой оболочке, образует иридоцилиарную меланому. Аналогичным образом, меланома цилиарного тела может распространяться в радужку, образуя иридоцилиарную форму опухоли. При дальнейшей прогрессии данных опухолей образуется иридоцилиохориоидальная меланома.

Меланома цилиарного тела. Изолированное поражение цилиарного тела встречается редко, значительно чаще встречается комбинированное поражение - иридоцилиарное или цилиохориоидальное. Опухоль может быть пигментированной или беспигментной, растет медленно, долгое время бессимптомно, на ранних стадиях роста новообразования может появиться гипотония. Увеличение размеров новообразования приводит к дислокации хрусталика и локальному помутнению его капсулы, что вызывает зрительные нарушения. Прорастание в угол передней камеры приводит к появлению складок радужки, ложного иридодиализа. Прорастание опухоли в радужку вызывает изменение формы зрачка, его край уплощается, реакция на свет снижается или отсутствует. В секторе роста опухоли появляются застойные извитые эписклеральные сосуды. Возможна неоваскуляризация радужки, повышение ВГД.

Меланома хориоидеи. Большинство меланом хориоидеи (МХ) (80 - 90 %) локализуются постэкваториально, около ¼ - в зоне экватора глаза. Очень редко встречаются бинокулярные и мультицентрические формы опухоли (0,1 - 0,3 %). МХ имеет узловую форму роста или, реже, диффузную. В начальной стадии роста меланома хориоидеи выглядит как округлый, слегка проминирующий очаг серо-зеленого или желто-коричневого цвета с нечеткими, неровными границами. Часто на поверхности опухоли видны поля оранжевого пигмента (липофусцин). По мере роста меланомы в ней появляются собственные сосуды, может усиливаться пигментация. Рост опухоли сопровождается отслойкой сетчатки, возникающей вследствие транссудации и экссудации из сосудов новообразования и сетчатки. При прорыве стекловидной пластинки возможно формирование «грибовидной» формы опухоли. Нередко на поверхности меланомы появляются единичные или множественные геморрагии. Как правило, кровоизлияния в сетчатку, окружающую опухоль, наблюдаются при быстрорастущем новообразовании. Рост МХ может сопровождаться косвенными признаками: отслойкой сетчатки, увеитом, иридоциклитом, склеритом, рубеозом радужки, расширением эписклеральных сосудов, гемофтальмом, вторичной гипертензией, эндофтальмитом, помутнением хрусталика, субатрофией глаза. Диффузная МХ характеризуется распространенным утолщением хориоидеи, ее толщина обычно не превышает 2,5 мм, но при этом имеется большой диаметр основания. Для диффузной МХ характерно раннее врастание опухоли в зрительный нерв и распространение за пределы склеры.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Введение в подраздел. Основные жалобы:

• ухудшение зрения;

• искажение предметов;

• появлении «шторки» перед глазом;

• появление расширенных извитых сосудов на поверхности глаза;

• изменение цвета радужки и появление пятен.

• Рекомендуется врачу-офтальмологу для постановки диагноза УМ провести тщательный сбор жалоб и анамнеза пациента, и составить алгоритм диагностического поиска.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: при появлении вышеперечисленных жалоб врач (врач общей практики, врач-терапевт, врач-невролог, и т.д.) направляет пациента к врачу-офтальмологу.

• Рекомендуется врачу-онкологу и врачу-офтальмологу проводить тщательный опрос пациента с целью выявления таких жалоб как: тяжесть в правом подреберье, тошнота, изжога, отрыжка и пр., что может быть первыми симптомами метастазов в печени.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется врачу-офтальмологу всем пациентам с подозрением на внутриглазную опухоль провести внешний осмотр органа зрения, оценить состояние периорбитальных тканей, положение глаза в орбите с целью выявления видимых изменений органа зрения.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется врачу-офтальмологу направить к врачу-онкологу для проведения дополнительных исследований.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

2.3 Лабораторные исследования

• Рекомендуется врачу-патологоанатому во всех случаях, когда проведена биопсия новообразования глаза, а также первичное хирургическое лечение в объеме блокэксцизии, энуклеации, экзентерации отражать в заключении следующие характеристики:

– размер первичной опухоли (базальный диаметр и толщина) (кроме случаев частичного удаления – биопсии опухоли);

– локализацию опухоли;

– вовлеченность оболочек глаза (их инфильтрация, прорастание, отслойка);

– состояние краев резекции (при блокэксцизиях);

– наличие экстраокулярного роста и его размеры;

– длину зрительного нерва, ее инфильтрация опухолью на линии среза (после энуклеации, экзентерации);

– в опухолевой ткани - число митозов в поле зрения, пигментацию опухоли, лимфоцитарную и макрофагальную инфильтрацию, наличие некрозов, геморрагий;

– гистологический тип.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется всем пациентам при установлении диагноза первичной УМ выполнять лабораторные тесты: анализ крови биохимический общетерапевтический с включением таких параметров, как определение активности щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в крови, исследование уровня общего билирубина в крови для раннего выявления повышения этих параметров.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

2.4 Инструментальные исследования

• Рекомендуется всем пациентам с УМ (или при подозрении на УМ) проводить комплекс стандартных офтальмологических методов обследования: визометрию, тонометрию, биомикроскопию глаза, при опухолях иридоцилиарной и иридоцилиохориоидальной локализации - гониоскопию, офтальмоскопию.

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: врач-офтальмолог 1-го-3-го звеньев проводит вышеперечисленные офтальмологические методы исследования и, при выявлении внутриглазной опухоли, направляет пациента в медицинское учреждение 3-го звена для дополнительного инструментального офтальмологического обследования. Офтальмоскопия проводится в условиях максимального мидриаза (при отсутствии у больного противопоказаний к расширению зрачка, синехий).

• Рекомендуется проводить ультразвуковое исследование глазного яблока и ультразвуковое сканирование глазницы всем пациентам с внутриглазными опухолями для оценки распространенности опухолевого процесса.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: ультразвуковые исследования проводят в медицинском учреждении 3-го звена. УЗИ является основным инструментальным методом диагностики внутриглазных опухолей. Исследование в режиме серошкальной эхографии (В-режиме) позволяет определить размеры новообразования (проминенцию и диаметр основания), локализацию и распространенность опухоли, состояние оболочек глаза. При использовании режимов цветового допплеровского картирования и спектрального допплеровского анализа потоков определяют наличие собственной неоваскулярной сети опухоли и регистрируются гемодинамические характеристики кровотока в сосудах опухоли.

• Рекомендуется выполнять ультразвуковое сканирование переднего отдела глаза при локализации опухоли в иридоцилиарной зоне для оценки распространенности опухолевого процесса.

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется проведение оптического исследования заднего отдела глаза с помощью компьютерного анализатора (ОКТ) при МХ малых размеров и локализующихся в постэкваториальной зоне при условии прозрачных оптических средах глаза для оценки распространенности опухолевого процесса.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: ОКТ - высокоинформативный неинвазивный метод, позволяющий определять морфометрические признаки, характерные для МХ (дугообразное изменение хориоидального профиля, утолщение сетчатки за счет скопления интра- и субретинальной жидкости, наличие диффузного, кистовидного отека, отслойки нейроэпителия, дезорганизации пигмента в ретинальном пигментном эпителии с формированием пигментных фокусов и окончатых дефектов, компрессии хориокапилляров с эффектом «тени», отслойки нейроэпителия в сопредельной с опухолью зоне).

• Рекомендуется тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) при внутриглазных опухолях в трудных случаях, когда комплексное клинико-инструментальное обследование не позволяет установить точный диагноз для морфологической верификации диагноза и уточнения прогноза заболевания при помощи молекулярно-генетических тестов. ТИАБ опухоли проводят только в офтальмологических отделениях, специализирующихся на лечении онкологических заболеваний глаз, с последующим проведением брахитерапии или энуклеации при подтверждении диагноза УМ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) глазницы (при противопоказаниях к МРТ–КТ глазницы) при подозрении прорастания УМ в зрительный нерв для оценки распространенности опухолевого процесса.

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: КТ и МРТ глазницы проводят с минимальным шагом (0,5–1,0) мм в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

• Рекомендуется всем пациентам с УМ выполнять лучевую диагностику в оптимальном объеме: МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастным усилением для исключения метастатического поражения печени, КТ органов грудной полости для исключения метастатического поражения легких. При невозможности выполнения МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастным усилением возможно использование КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется направить пациента к врачу-онкологу при выявлении или подозрении на метастатический процесс в органах для консультации и проведения дополнительного обследования.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется выполнение МРТ головного мозга с контрастированием всем пациентам при наличии симптомов или жалоб со стороны ЦНС (наличие неврологической симптоматики) с целью подтверждения или исключения метастатического поражения головного мозга.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

2.5 Иные исследования

• Рекомендовано при наличии морфологического материала полученного после проведенного хирургического лечения или тонкоигольной биопсии (ТИАБ) при условии технических возможностей медицинского учреждения выполнение молекулярного профилирования опухоли для определения индивидуального риска прогрессирования и прогноза с целью определения сроков и объемов динамического наблюдения после первичного лечения.

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии:

1) При УМ «драйверами» канцерогенеза являются соматические мутации в «горячих точках» генов GNAQ, GNA11 и реже – других генов того же сигнального каскада (CYSLTR2, PLCB4 и, возможно, также PLCB3). Тестирование образцов ткани УМ на мутации в генах GNAQ, GNA11, CYSLTR2, PLCB4 и PLCB3 имеет существенную ценность для дифференциальной диагностики УМ, но не для определения ее прогноза.

2) Молекулярные нарушения-«модификаторы», появляющиеся на более поздних стадиях канцерогенеза, такие как делеция 3p, амплификация 8q и мутации в генах EIF1AX, SF3B1, SRSF2 и BAP1, при УМ существенно коррелируют с индивидуальным риском метастазирования. Тестирование образцов ткани УМ на делецию 3p, амплификацию 8q и мутации в генах EIF1AX, SF3B1, SRSF2 и BAP1 имеет существенную ценность для определения прогноза (подробнее см. таблицу 6).

3) «Драйверные» мутации в «горячих точках» генов BRAF, NRAS и KIT, характерные для меланомы кожи и слизистых оболочек, при УМ практически не встречаются (нет ни одного достоверно описанного случая). Тестирование образцов ткани УМ на мутации в генах BRAF, NRAS и KIT представляется нецелесообразным.

4) Небольшой процент случаев УМ (не более 3 %) ассоциирован с наследственной предрасположенностью. Чаще всего наследственная (семейная) форма УМ является одной из манифестаций так называемого TPS-синдрома, вызываемого герминальными мутациями в гене BAP1 (OMIM ID #614327 – около 2 % всех увеальных меланом); описаны также единичные случаи УМ при герминальных мутациях в гене MBD4 (OMIM ID *603574) и при синдроме Линча (OMIM ID #276300). Тестирование пациентов с УМ на герминальные мутации целесообразно только при подозрении на наследственный характер заболевания (возраст пациента до 45 лет и/или билатеральная УМ и/или первично-множественные злокачественные опухоли и/или отягощенный семейный анамнез). По некоторым данным, частота встречаемости некоторых молекулярных нарушений в клетках УМ составляет: моносомия хромосомы 3 – 52,2 % (полная – 37,3 %, частичная – 14,9 %), потеря гетерозиготности в хромосоме 1р – 29,1 %, в хромосоме 8р – 20,0 %; метилирование гена RASSF1A – 23,9 %, мутации в генах GNAQ/ GNA11 – 90,0 %. Доказано, что моносомии хромосомы 3 значительно снижает выживаемость пациентов УМ (до 46,8 %).

• Рекомендуется определение индивидуального риска прогрессирования для более точного планирования объема обследований и сроков проведения динамического наблюдения после проведенного лечения (Таблица 6).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: основные прогностические факторы при увеальной меланоме:

1) клинические – размер первичной опухоли (T4 vs T1–T3), вовлечение цилиарного тела (есть vs нет), выход за пределы глазного яблока (есть vs нет);

2) морфологические – тип опухоли (эпителиоидноклеточная vs смешанноклеточная vs веретеноклеточная);

3) молекулярно-генетические – профиль молекулярных нарушений в опухоли (см. таблицу 7 и).

Пояснения:

1. В случае расхождения прогностической информации, полученной различными методами, целесообразно ориентироваться на «худший» из полученных вариантов.

2. Вследствие этого молекулярно-генетическое тестирование для определения прогноза показано в первую очередь пациентам без клинических и морфологических факторов неблагоприятного прогноза (т.е. пациентам с веретеноклеточной и смешанноклеточной меланомой T1–T3 без вовлечения цилиарного тела и без выхода за пределы глазного яблока). Однако данное тестирование может быть использовано и у пациентов с наличием одного или нескольких факторов неблагоприятного прогноза – в частности, для уточнения прогноза («плохой» vs «очень плохой») и для решения вопроса об участии пациента в клинических исследованиях адъювантной терапии.

3. Оценка клинических, морфологических и молекулярно-генетических факторов прогноза у пациентов с метастатической увеальной меланомой может быть использована для уточнения стратегии и тактики противоопухолевого лечения.

4. Тестирование молекулярно-генетических факторов прогноза при увеальной меланоме рекомендуется выполнять с использованием двух методов – цитогенетического и мутационного. Использование в рутинной практике третьего метода – экспрессионного – в настоящее время не может быть рекомендовано в связи с отсутствием доступных в России валидированных методик. В связи с существенным процентом расхождения прогностической информации между методами представляется целесообразным выполнение теста обоими методами для каждого исследуемого образца. В случае расхождения прогностической информации, полученной различными методами, целесообразно ориентироваться на «худший» из полученных вариантов. Допускается использование только валидированных методик тестирования.

5. Тестирование морфологических и молекулярно-генетических факторов прогноза при увеальной меланоме может быть проведено как на гистологическом, так и на цитологическом материале. В случае использования цитологического материала невозможно различение трех типов опухоли (эпителиоидноклеточный vs смешанноклеточный vs веретеноклеточный) и в морфологическом заключении должно быть указано наличие или отсутствие в препарате значимого количества эпителиоидных клеток. При молекулярно-генетическом тестировании цитологического материала следует использовать только методики, прицельно валидированные для данного типа биоматериала, и уделять особое внимание входному контролю количества и качества предоставленного материала.

Таблица 6. Основные молекулярные классы увеальной меланомы и их прогностическая значимость.

Примечания.

* 8q↑ – увеличение количества копий длинного плеча хромосомы 8 (8q), 8p↓ – уменьшение количества копий короткого плеча хромосомы 8 (8p).

** Экспрессионные типы 1 и 2 – многокомпонентные маркеры: принадлежность образца УМ к одному из них определяется по специальному алгоритму с использованием данных об уровне экспрессии мРНК ряда генов в опухолевых клетках.

3. Лечение

3.1 Лечение пациентов с локализованными формами УМ

• Рекомендуется проведение локального лечения при клинически установленном диагнозе локальной формы УМ.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется проводить локальное лечение УМ в офтальмологических отделениях, специализирующихся на лечении онкологических заболеваний глаз при локальной форме заболевания.

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: локальное ликвидационное лечение УМ (энуклеация, экзентерация орбиты) проводят также в офтальмологических отделениях общего профиля 2-3 уровня, не специализирующихся на лечении онкологических заболеваний глаз. Экзентерацию орбиты также проводят в онкологических медицинских организациях (отделение опухолей головы и шеи).

• Рекомендуется проводить локальное хирургическое и лучевое лечение УМ (первичной интраокулярной меланомы) строго персонифицировано с учетом клинической картины, биометрических показателей опухоли, зрительных функций и согласия больного.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: локальное лечение УМ представляет собой комплекс ликвидационных (энуклеация, экзентерация орбиты) и органосохранных мероприятий, включающих хирургические (блокэксцизии), лучевые и лазерные методы и планируется в зависимости от размеров и локализации первичной опухоли. До планирования локального лечения пациенту назначают полное клиническое обследование для исключения отдаленных метастазов опухоли. При наличии отдаленных метастазов локальное лечение (энуклеация) проводится при осложнениях, вызванных ростом опухоли (болевом синдроме, перфорации глаза и др.). При наличии одиночного отдаленного метастаза, в исключительных случаях возможно проведение органосохранного лечения.

3.1.1 Консервативное лечение

Не проводят.

3.1.2 Хирургическое лечение

• Рекомендуется планировать органосохранное лечение с учетом размеров и локализации опухоли, возраста пациента и его соматического состояния, функции глаза, состояния парного глаза, возможных осложнений, а так же предусмотреть меры их профилактики.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: органосохранное лечение УМ проводят только в офтальмологических отделениях, специализирующихся на лечении онкологических заболеваний глаз.

3.1.2.1 Хирургическое лечение иридоцилиарной меланомы

• Рекомендуется блокэксцизия опухолей иридоцилиарной зоны при распространении не более ¼ окружности.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: локальное удаление опухоли - блокэксцизия заключается в иссечении опухоли единым блоком с запасом окружающих здоровых тканей. Распространенность новообразования определяет объем операции (иридэктомия, иридоциклэктомия, иридоциклосклерэктомия и иридоциклохориоидсклерэтомия, хориоидсклерэктомия). С целью восстановления диафрагмальной функции радужки, уменьшения световых аббераций и повышения остроты зрения после удаления опухоли радужки одномоментно производят иридопластику, которая возможна при образовавшемся дефекте радужки не более 5 часов ее окружности. Удаленный блок тканей подлежит обязательному патологоанатомическому исследованию. Проводят только в офтальмологических отделениях, специализирующихся на лечение онкологических заболеваний глаз.

Абсолютные противопоказания к проведению блокэксцизии:

ᴑ вторичная гипертензия;

ᴑ отсутствие зрения;

ᴑ неоваскуляризация радужки;

ᴑ анулярный рост новообразования по структурам УПК;

ᴑ экстрабульбарный рост опухоли;

ᴑ тяжелая сопутствующая соматическая и психическая патология.

3.1.2.2 Хирургическое лечение меланомы цилиарного тела и хориоидеи

• Рекомендуется эндорезекция в отдельных случаях после локального разрушения МХ с целью уменьшения ее токсического эффекта, для профилактики воспалительных процессов и симпатической офтальмии.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется энуклеация глазного яблока при проминенции УМ более 6-7 мм, диаметра основания опухоли свыше 16 мм, вторичной гипертензии, тотальной отслойке сетчатки, организовавшемся гемофтальме, непрозрачности оптических сред, экстрабульбарном росте опухоли, при любых размерах опухоли с распространением на диск зрительного нерва, при анулярной юкстапапиллярной МХ, при отсутствии зрения, при отказе больного от органосохранного лечения.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: выполнение энуклеации глазного яблока по поводу УМ требует соблюдение определенных правил: операцию проводят в условиях наркоза с использованием микрохирургической техники; все манипуляции с глазом и экстраокулярными мышцами проводят бережно, избегая деформации и давления на глаз. Необходимо выполнение энуклеации глазного яблока с одновременным формированием опорно-двигательной культи с использованием имплантата орбитального*** при отсутствии экстрабульбарного роста. Длина зрительного нерва после неврэктомии при энуклеации глазного яблока – не менее 10 мм. По окончании операции в конъюнктивальную полость имплантируют имплантат орбитальный***, энуклеированный глаз направляют на патологоанатомическое исследование.

• Рекомендуется экзентерация орбиты при формировании большого узла опухоли в орбите с/без инфильтрации мышц и жировой клетчатки.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: экзентерацию орбиты проводят под наркозом, с одномоментной пластикой орбитальной полости, с использованием микрохирургической техники. Эктопротезировнаие пациентов проводят отсрочено после заживления операционной раны.

3.1.3 Лучевое лечение

Контактная лучевая терапия проводится в условиях офтальмологических стационаров, специализирующихся на оказании помощи пациентам с онкологическими заболеваниями глаз.

Дистанционная лучевая терапия проводится в радиологических отделениях врачами-радиотерапевтами.

• Рекомендуется проведение брахитерапии (БТ) меланомы цилиарного тела и хориоидеи (Брахитерапия при новообразованиях глаза с использованием радиоактивного офтальмоаппликатора). Выбор типа офтальмоаппликатора определяется толщиной и диаметром опухоли, проникающей способностью бета-излучения.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: БТ ОА с изотопами Ru106 + Rh106 применяют при проминенции опухоли до 6-7 мм: с изотопами Sr90 + Y90 - при толщине опухоли не более 3,0 мм. Подбор размера ОА определяется диаметром опухоли и должен перекрывать ее на 2 мм: оптимальная доза излучения при БТ рассчитывается индивидуально с учетом размеров, локализации и клинической картины опухоли, необходимая для облучения всего ее объема и составляет 120-140 Гр на вершину опухоли при использовании Ru106 + Rh106 и аппликаторов и 160-180 Гр при использовании изотопов Sr90 + Y90 БТ в основном проводится при МХ и меланомах цилиохориоидальной локализации, но в ряде случаях может быть проведена и при иридоцилиарной локализации опухоли.

Противопоказания к БТ:

1. Превышение указанных размеров опухоли;

2. Подозрение на прорастание опухоли за пределы склеры;

3. Офтальмогипертензия.

Относительные противопоказания к БТ:

ᴑ тяжелые и средней тяжести заболевания крови (лейкопения, агранулоцитоз, пойкилоцитоз, анемия различного генеза, гемофилия и другие);

ᴑ острые воспалительные заболевания глаза и его придаточного аппарата;

ᴑ гемофтальм;

ᴑ обширная отслойка сетчатки;

ᴑ тяжелая сопутствующая соматическая и психическая патология.

Выполнение БТ следует проводить под наркозом. При использовании высоких доз (более 1100-1300 Гр на склере) одномоментно с брахитерапией, после удаления ОА, проводят склеропластику донорской склерой. Возможно проведение повторного этапа лечения при наличии остаточной опухоли после БТ. Выбор повторного метода лечения зависит от параметров опухоли и клинической картины.

• Рекомендуется протонотерапия для лечения МХ и меланоме цилиохориоидальной локализации. Планирование лечения строго индивидуальное с суммарной очаговой дозой 70 Гр за 5 – 6 фракций.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: протонотерапия - дистанционный метод лучевой терапии УМ. Постлучевая резорбция после протонотерапии продолжается длительно. Наиболее частым осложнением протонотерапии является лучевая катаракта, реже развивается глаукома, ретинопатия, отслойка сетчатки, некроз склеры.

• Рекомендуется проведение лазерного лечения при начальной МХ.

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: лазерное лечение МХ является эффективным методом локального разрушения опухоли, позволяющая сохранить зрительные функции (кроме опухолей центральной локализации) и приводит к минимальным побочным эффектам по сравнению с лучевой терапией. Лазерное лечение можно проводить в амбулаторных условиях, не требует анестезиологического пособия и возможно лечение у соматически отягощенных пациентов. Лазерное разрушение опухоли проводят при условии прозрачных оптических сред глаза с максимальным медикаментозным мидриазом. Лазерное лечение МХ включает разрушающую лазерную коагуляцию (РЛК), которую используют при толщине опухоли не более 1,5 мм и максимальном диаметре основания до 10 мм с применением диодного зеленого лазера с длиной волны 532 мкм и транспупиллярную термотерацию (ТТТ (см. Таблицу А3-1), которую используют при толщине опухоли не более 2,5 мм, диаметре основания опухоли не более 10 мм с применением диодного лазера с длиной волны 810 нм. Лазерное лечение можно проводить как самостоятельный метод лечения, так и как дополнение к другим методам лечения. Лазерное лечение можно проводить как при первичной МХ, так и при остаточных МХ и при продолженном росте.

• Рекомендуется проведение повторного этапа лечения при наличии остаточном опухоли после проведения БТ. Выбор метода лечения зависит от параметров опухоли, включая ее прогностический класс, и от клинической картины.

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется проведение стереотаксической радиохирургии на аппарате «Гамма-нож» с использованием 60Co либо на аппарате «Кибер-нож» с роботизированным управлением и использованием фотонного пучка мощностью 6 МэВ, что позволяет достигать высокого градиента дозы за пределами опухоли и является эффективным методом лечения увеальных меланом, не подходящих для брахитерапии. Предписанная доза радиации составляет от 25 до 40 Гр, предписанной по 50 % краевой изодозе, охватывающей таргетный объем облучения.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется проведение протонной лучевой терапии после энуклеации в послеоперационном периоде у пациентов с экстрабульбарным ростом опухоли для профилактики рецидива опухоли в орбите.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

3.1.4 Сопроводительная терапия при локальном лечении увеальной меланомы

• В зависимости от состояния пациента, наличия осложнений и течения послеоперационного или постлучевого периода рекомендуется назначить сопроводительную медикаментозную терапию после локального хирургического и лучевого лечения (лекарственные препараты назначаются в строгом соответствии с официальными инструкциями по их применению):

  • Инстилляционная (противовоспалительные   препараты, противомикробные препараты или антибиотики, противоглаукомные препараты и миотические средства, другие препараты для лечения заболеваний глаз (в том числе с кератопротективным эффектом), мидриатические и циклоплегические средства).

  • Системная (анальгетики, нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства, антигистаминные средства системного действия, кортикостероиды системного действия).

  • Локальная (глюкокортикоидная в виде парабульбарных инъекций короткого и длительного действия).

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

3.2 Адъювантная терапия после радикального лечения первичной увеальной меланомы

• Не рекомендуется рутинное назначение адъювантной терапии после локального хирургического и лучевого лечения в виду отсутствия однозначных данных об ее эффективности.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: адъювантная терапия УМ нуждается в дальнейшем научном изучении. При возможности предпочтительным является участие пациентов в клинических исследованиях адъювантной терапии.

3.3 Лечение распространенных / метастатических форм увеальной меланомы

3.3.1 Локальное лечение

Введение в подраздел: наиболее часто УМ метастазирует в печень (по данным исследований — в 70 90 % всех случаев), легкие (29 %), кости (17 %), кожу (12 %) и лимфатические узлы (11 %). У 46 % больных печень является единственным пораженным метастазами органом, и только у 11 % больных с метастатической болезнью печень не поражена. Основные особенности метастазирования: отсутствие лимфатических сосудов в глазу и тропность клеток УМ к паренхиме печени. Особенности метастазирования УМ в ряде случаев определяют возможности лечения (хирургическое лечение или локальное лечение метастатического поражения печени). Хирургическое лечение используют нечасто, учитывая нередко обширную распространенность метастатического процесса и, вследствие этого, невозможность проведения радикального оперативного вмешательства. За последнее время опубликованы результаты клинических исследований по хирургическому лечению метастатической УМ, проведенных в отдельных онкологических институтах. В исследовании, проведенном на базе Curie Institute (Франция) из 798 пациентов с метастазами УМ в печень 250 пациентов были прооперированы. У 76 больных (29 % из прооперированных) удалось выполнить визуально радикальное удаление метастазов (R0), что составило 9 % всей популяции больных с метастазами. Медиана выживаемости в группе радикально прооперированных больных (R0) составила 27 мес. против 11 мес. в группе нерадикально прооперированных больных. При анализе этих данных следует принять во внимание также и то, что хирургическое лечение выполняли больным с благоприятным прогнозом (на основании биологических свойств первичной опухоли), объем операции был радикальным (R0). В другом одноцентровом исследовании из 73 больных с метастазами УМ в печень 35 пациентам были выполнены циторедуктивные операции. У прооперированных больных медиана общей продолжительности жизни составила 23 мес., в группе неоперированных больных — 6,8 мес. Таким образом, ретроспективные исследования показывают, что хирургическая резекция единичных метастатических очагов в печени может быть излечивающей при тщательном отборе пациентов.

• Рекомендуется пациентам с благоприятным прогнозом (время от лечения первичной опухоли до появления метастазов > 5 лет), с единичными метастазами в печени, которые могут быть оперированы радикально (в объеме R0-резекции), выполнение врачом-хирургом хирургического удаления метастазов в печени, как единственного проявления заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: в мета-анализ вошло 22 исследования, включивших 579 пациентов, которым было была выполнена резекция печени. Медиана ВБП варьировала от 8 до 23 мес., а медиана ОВ – 14 – 41 мес. при сроке наблюдения от 9 до 59 мес. При этом для группы пациентов, которым удалось выполнить R0 -резекцию она составила 22-66 мес., а для R2 резекции – 10-16 мес., при этом снижение риска летального исхода наблюдалось на 48 % при выполнении R0 по сравнению с R1/R2 (95 % ДИ, 0.37-0.73). Также наблюдалось снижение риска летального исхода на 68 % среди пациентов подвергшихся резекции по сравнению с пациентами, лечение которых не включало хирургическое вмешательство (ОР 0.32, 95 % ДИ 0,22 - 0,46).

• Пациентам с изолированным нерезектабельным метастатическим поражением печени при удовлетворительном общем состоянии и сохраненной функции печени, а также суммарным объемом метастатического поражения печени не более 50 %, рекомендуется проведение врачом-онкологом изолированной химиоперфузии печени (ИХП). Применение ИХП приводит к увеличению показателей выживаемости у этих пациентов.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: ИХП целесообразно выполнять в условиях высокоспециализированного стационара с наличием аппарата искусственного кровообращения. В качестве противоопухолевого препарата применяется введение #мелфалана** в дозировке 1,5 мг/кг. Перед введением #мелфалана** в печень, необходимо удостовериться в отсутствии утечки в системный кровоток. Оптимальное время ИХП составляет – 60 мин. По данным мета-анализа M.S. Bethlehem и соавт. (2021) медиана общей выживаемость в группе пациентов с применением ИХП составила – 17,1 мес. В рандомизированном мультицентровом клиническом исследовании SCANDIUM, медиана безрецидивной выживаемости составила - 7,4 мес. в группе ИХП, против - 3,3 мес. в контрольной (95 % ДИ от 0,12 до 0,36), при этом медиана безрецидивной выживаемости по печени составила - 9,1 мес. в группе ИХП, против - 3,3 мес. в группе сравнения. (95 % ДИ от 5,6 до 13,4). Медиана общей выживаемости составила 21,4 мес. против 17,3 мес. (p=0.11].

• Рекомендуется пациентам с изолированным метастатическим поражением печени при адекватной функции печени выполнение врачом-радиотерапевтом стереотаксической лучевой терапии метастатических очагов в печени, что приводит к улучшению показателей выживаемости у этих пациентов.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется пациентам с изолированным метастатическим поражением печени при адекватной функции печени выполнение врачом-онкологом радиочастотной абляции метастатических очагов в печени, что приводит к улучшению показателей выживаемости у этих пациентов.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

• Рекомендуется пациентам с изолированным метастатическим поражением печени при адекватной функции печени, суммарным объемом метастатического поражения печеночной ткани не более 75 % при отсутствии тромбоза портальных вен и признаков обструкции желчных путей выполнять врачом-онкологом трансартериальную химиоэмболизацию (ТАХЭ) (см. Приложение А3, таб. А3-1) метастазов меланомы в печени, что приводит к улучшению показателей выживаемости у этих пациентов.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).