Тромбоз глубоких вен конечностей

ID:

960_1

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

I80.1, I80.2, I80.3, I80.8, I80.9, I82.2, I82.8, I82.9

Возрастная категория:

Взрослые

Год утверждения:

2025

Пересмотр не позднее:

2027

Дата размещения КР:

10.11.2025

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Ассоциация флебологов России, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Общероссийская общественная организация "Российское общество хирургов", Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов, Ассоциация травматологов-ортопедов России, Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии», Российское общество онкогематологов, Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество», Российское общество акушеров-гинекологов, Национальная ассоциация экспертов по санаторно-курортному лечению, Национальная ассоциация специалистов по тромбозам, клинической гемостазиологии и гемореологии

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

АВК – антагонисты витамина К (АТХ группа: антагонисты витамина К, B01AA)

АКТ – антикоагулянтная терапия

АПС – активированный протеин C

АСК – ацетилсалициловая кислота** (АТХ группа: антиагреганты, кроме гепарина, B01AC06)

АФР – Ассоциация флебологов России

АФС – антифосфолипидный синдром

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

ВСУЗИ – внутрисосудистое ультразвуковое исследование (внутрисосудистое ультразвуковое исследование сосудистой стенки A04.12.004))

ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения

ГИТ – гепарин-индуцированная тромбоцитопения

КлКр – клиренс креатинина

КОК – комбинированные оральные контрацептивы (АТХ группа: гормональные контрацептивы системного действия: G03AA: гестагены и эстрогены фиксированные комбинации; (G03AВ: гестагены и эстрогены, секвенциальные препараты (для последовательного приема)

КПК – концентрат протромбинового комплекса** (факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс]**) (АТХ группа: B02BD: факторы свертывания крови)

КС – коленный сустав

КТЛ – катетерный тромболизис (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011)

КФ – кава-фильтр, временный/постоянный***

ЛПЕ – липопротеинлипазные единицы

ЛЭ – легочная эмболия

МР-флебография – магниторезонансная флебография (А05.11.001 Магнитно-резонансная венография (одна область))

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

НКЗК – небольшое, но клинически значимое кровотечение

НМГ – низкомолекулярные гепарины ((B01AB: группа гепарина); далтепарин натрия, АТХ: группа гепарина, B01AB04; надропарин кальция, АТХ: группа гепарина, B01AB06; эноксапарин натрия**, АТХ: группа гепарина, B01AB05; бемипарин натрия, АТХ: группа гепарина, B01AB12; парнапарин натрия**, АТХ: группа гепарина, B01AB07)

НФГ – нефракционированный гепарин** (АТХ группа: группа гепарина, B01AB, гепарин натрия**)

ОДА – опорно-двигательный аппарат

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ОРИТ – отделение реанимации, интенсивной терапии

ПНГ – пароксизмальная ночная гемоглобинурия

ПОАК – прямые оральные антикоагулянты (B01A: антитромботические средства) (дабигатрана этексилат**, АТХ группа: ингибиторы тромбина прямые, B01AE07; апиксабан**, АТХ группа: прямые ингибиторы фактора Xa, B01AF02; ривароксабан**, АТХ группа: прямые ингибиторы фактора Xa, B01AF01; эдоксабан, АТХ группа: прямые ингибиторы фактора Xa, B01AF03)

ППК – переменная пневматическая компрессия (перемежающаяся пневмокомпрессия (A21.12.002))

ПТБ – посттромботическая болезнь

РВО – резидуальная венозная обструкция

РКИ – рандомизированное клиническое исследование

РТЛ – регионарный тромболизис (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011)

СВАГК – синдром верхней апертуры грудной клетки

СЗП – свежезамороженная плазма

ТБС – тазобедренный сустав

ТГВ – тромбоз глубоких вен

ТГВ ВК – тромбоз глубоких вен верхних конечностей

ТЭЛА – тромбоэмболия легочных артерий

УЗАС – ультразвуковое ангиосканирование (A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное))

УЗДС – ультразвуковое дуплексное сканирование (A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей)

ФМТ – фармакомеханическая тромбэктомия

ХБП – хроническая болезнь почек

ЦВК – центральный венозный катетер (Порт/катетер инфузионный/инъекционный, имплантируемый***)

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭМС – электрическая стимуляция мышц голени (электростимуляция мышц (A17.02.001)

ЭП – эндопротезирование

ACCP – American College of Chest Physicians

AFV – American Venous Forum

EPCR – эндотелиальный рецептор протеина С

ESVS – European Society for Vascular Surgery

MCP-1 – хемоаттрактант моноцитов 1

MMP – матриксные металлопротеиназы

NETs – экстрацеллюлярные нейтрофильные ловушки

SIR – Society of Interventional Radiology

tPA – тканевый активатор плазминогена** ((АТХ группа: ферментные препараты, B01AD) Алтеплаза B01AD02)

uPA – плазминоген урокиназного типа

vWF – фактор von Willebrand

Термины и определения

Тромбоз глубоких вен – состояние, характеризующееся образованием тромба в глубоких венах.

Тромбоэмболия легочных артерий (легочная эмболия, легочная тромбоэмболия) – попадание в легочные артерии эмбола, источником которого являются вены большого круга кровообращения.

Венозные тромбоэмболические осложнения – собирательное понятие, объединяющее тромбоз поверхностных, глубоких вен и тромбоэмболию легочных артерий.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Тромбоз глубоких вен – наличие тромба в глубокой вене, который может вызвать ее окклюзию.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Этиология. Современные исследования патогенеза венозного тромбоза позволили изучить его механизмы, обобщенные принципы которых более ста лет назад сформулировал немецкий физиолог Рудольф Вирхов. Связующим звеном компонентов триады Вирхова активации свертывающей системы, повреждения венозной стенки и стаза крови являются последовательные процессы, в которых принимают участие клетки эндотелия, иммунной системы и факторов коагуляции. Изучение патогенеза ТГВ в отсутствие возможности проведения экспериментальных исследований на человеке происходит на лабораторных животных, прежде всего, на грызунах. Наиболее приближенной к естественным условиям тромбообразования считается модель, индукцию тромбоза в которой осуществляют лигированием задней (нижней) полой вены (НПВ) мышей с сужением ее просвета до 80-90%. Редукция кровотока с последующим стазом в подобных условиях влечет развитие тромбоза НПВ через 6-12 часов. В течение 24-48 часов тромб в 60% случаев прогрессирует до окклюзивного. Инициирующим тромбообразование фактором становится активация эндотелия венозной стенки. Изменение скорости венозного кровотока, системные воспалительные процессы, локальная и системная гипоксия, а также ряд других причин приводят к потере антитромботического и профибринолитического фенотипа эндотелия. На его поверхности происходит экспрессия молекул адгезии, среди которых ICAM, фактор Виллебранда и Р-селектин. Экспрессия последнего активирует лейкоциты и тромбоциты, имеющие на своей поверхности рецептор PSGL-1. В результате происходит адгезия этих клеток к эндотелию, который уже через 6 часов оказывается полностью покрыт лейкоцитами. Ключевым для инициации коагуляции является тканевый фактор на поверхности моноцитов, составляющих порядка 30% всех лейкоцитов формирующегося тромба. Усиление экспрессии тканевого фактора на моноцитах может происходить в условиях воспаления, химиотерапии, гипоксии. Помимо клеток-эффекторов тромбообразования в растущем тромбе аккумулируются микрочастицы, также обладающие тромбогенностью за счет ТФ на их поверхности. Активированные в образующемся тромбе нейтрофилы приобретают способность к формированию экстрацеллюлярных ловушек, NETs, которые обнаруживаются в тромбе уже через 3 часа с момента его индукции. NETs характеризуются прокоагулянтной активностью, что обусловлено различными механизмами. В своем составе они содержат тканевой фактор, компоненты контактной системы, XII фактор, а также обладают способностью связываться с тромбином. Тромбогенная активность присуща и гистонам, которые вызывают адсорбцию протеина С и тромбомодулина, способны подавлять фибринолиз и связывать фактор Виллебранда. Тромбоциты появляются в тромбе через 6 часов, располагаются в виде изолированных клеток либо в виде небольших тромбоцитарных и нейтрофильных агрегатов. Это обеспечивает обоюдную активацию тромбоцитов и нейтрофилов, а также возможность активации тромбоцитарного звена образующимися NETs. В модели стеноза нейтрофилы, моноциты, тромбоциты и NETs являются равнозначными участниками венозного тромбоза, подавление функции каждого из которых в эксперименте приводит к уменьшению объема тромба или к угнетению его образования. Экспериментальные исследования демонстрируют возможность образования в системе НПВ тромбов различных по своей морфологической структуре в зависимости от способа его индукции, что может определять особенности течения тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии. В модели ТГВ с лигированием бедренной вены в сочетании с воздействием на её стенку лазерного излучения в течение 15 секунд образуется тромб, основу которого, в отличие от тромба предыдущей модели, составляют фибрин и эритроциты. Тромбоциты располагаются широкими слоями, появляются на 30 секунде, но не играют ключевой роли в процессе образования тромба. Подавление активности тромбоцитов, нейтрофилов, NETs, как и элиминация свободных радикалов кислорода не приводят в данной модели ТГВ к угнетению тромбообразования. После снятия лигатуры с бедренной вены происходит постепенное исчезновение тромба вследствие его распада на мелкие эмболы. Повреждение стенки вены воздействием постоянного тока инициирует формирование тромба, богатого фибрином и тромбоцитами. Последние оказываются фиксированными к поврежденной стенке сосуда в виде гомогенной массы. С поверхности тромба происходит фрагментация тромбоцитарных агрегатов в виде микроэмболов, при этом общая масса фиксированного к стенке венозного тромба не меняется. Индукция тромбоза аппликацией раствора FeCl₃ с нарушением целостности венозной стенки инициирует появление тромбоцитарно-фибринового тромба. При сохранении стабильной массы тромба с его поверхности происходит отрыв различных по величине и форме эмболов. В процессе развития тромбоза возникает фиброзная организация сгустка, его констрикция, фрагментация, реканализация и утолщение интимы, ремоделирование стенки вены. Начиная со 2 недели тромбообразования стенку вены пенетрируют фибробласты, которые активно синтезируют коллаген. В эксперименте через 2 недели с момента индукции тромбоза 35% его объема занимает коллаген, располагающийся по периферии тромба. 80% всего образующегося коллагена приходится на коллаген I типа, 20% – на коллаген III типа. При этом через 2 месяца с момента развития тромба, в нем практически отсутствуют клетки иммунной системы. Помимо фибробластов источником коллагена становятся гладкомышечные клетки. Тромботические процессы в венозной стенке инициируют смену их фенотипа с сократительного на секреторный, что делает их одними из участников секреции экстрацеллюлярного матрикса, матриксных металлопротеиназ (ММР) и ингибиторов ММР. Лизис тромботических масс начинается на этапе образования фибрина и продолжается на стадиях заполнения тромба коллагеном и, как и само тромбообразование, является клеточно-обусловленным процессом, реализуемым посредством фибринолиза и коллагенолиза. Ферментативная основа тромболизиса заключается в деградации фибрина и коллагена. Ключевым ферментом фибринолиза является плазмин, который не только расщепляет фибрин и фибриноген, но и осуществляет протеолиз рецептора тромбоцитов GPIb к фактору Виллебранда. Два основных фермента, регулирующих активность плазминогена, это tPA, фиксированный на эндотелиоцитах, и uPA, который секретируется эндотелиоцитами и проникающими в тромб моноцитами. Их эффективность, в свою очередь, зависит от активности других протеинов, среди которых альфа-2-антиплазмин, TAFI и PAI-1 которые подавляют действие активаторов плазминогена, снижая эффективность фибринолиза. Коллаген, как и фибрин, в процессе резорбции тромба подвергается разрушению. Коллагенолиз осуществляется за счет ММР и нейтрофильной эластазы. В нем принимают участие большинство типов ММР, кроме ММР3, при этом лизис происходит в отношении преимущественно одного из двух типов коллагена. В результате подавления активности ММР происходит повышение жесткости венозной стенки, ухудшение резорбции тромба. Клеточными инициаторами тромболизиса можно считать нейтрофилы. Инфильтрируя тромб, в первый день тромбоза они превышают по количеству моноциты в 7 раз, но спустя неделю их количество прогрессивно снижается на 50%, что отмечается на протяжении последующих недель. Нейтрофилы обладают способностью к фибриногенолизу. Макрофаги являются одними из главных участников тромболизиса. Они появляются с начала тромбообразования, МСР-1 и прогрессивно нарастают в течение 1-ой недели, со 2-ой недели преобладая среди клеток, инфильтрирующих тромб. Макрофаги участвуют в резорбции тромба посредством нескольких механизмов. За счет фагоцитоза они элиминируют из тромба эритроциты, тромбоциты, детрит, части клеток, оставшиеся после апоптоза. Макрофаги обеспечивают элиминацию NETs, секретируют фибринолитические и коллагенолитические ферменты, в числе которых uPA и ММР9, что способствует, в том числе, инвазии самих макрофагов в тромб. Заполняя пространство лизированных структур, фибробласты взамен синтезируют коллаген. Макрофаги, способствуют реканализации вены, за счет неоваскуляризации тромба. Эндотелиоциты также являются не только участниками тромбообразования, но и его лизиса. Во время развития ТГВ эндотелиоциты претерпевают эндотелиально-мезенхимальную трансформацию, становятся подобными мезенхимальным клеткам. Они начинают секретировать альфа-гладкомышечный актин и коллаген I и III типов. Вместе с тем эндотелиоциты теряют способность к экспрессии молекулы адгезии РЕСАМ-1, которая является компонентом противоспалительного ответа, ассоциирована с подавлением формирования провоспалительного фенотипа макрофагов и секреции воспалительных цитокинов, с укреплением межклеточных контактов эндотелиоцитов, угнетением апоптоза эндотелиоцитов. Эндотелиальные клетки, сохраняющие свой естественный фенотип, участвуют в эндотелизации тромба в процессе реканализации вены. Кроме того, эти клетки сохраняют способность к паракринной регуляции процесса тромборезорбции, tPA и uPA, а также различные медиаторы, в числе которых оксид азота, ангиопоэтины 1 и 2, VEGF. Определенный вклад в развитие тромба вносят аккумулированные в нём микрочастицы, которые способны секретировать PAI-1, тем самым подавляя фибринолиз и способствуя прогрессированию тромба. Таким образом, изучение ключевых звеньев тромбоза является перспективным направлением с точки зрения разработки таргетных методов лечения ТГВ. Так в эксперименте было показано, что блокирование Р-селектина позволяет ускорить реканализацию тромба с сохранением венозных клапанов и уменьшить выраженность фиброза венозной стенки.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) являются одной из наиболее значимых медико-социальных проблем, не уступая по некоторым оценкам частоте развития инсульта. В Европе частота ВТЭО достигает 104-183 случая на 100000 человек в год, частота изолированного ТГВ – 45-117 на 100000 человек в год, а изолированной легочной эмболии – 29-78 на 100000 человек в год. Если рассматривать ТГВ в сочетании с эмболией легочных артерий, то частота выявления увеличится на 25%. В США частота ВТЭО соответствует 1-2 случаям на 1000 человек в год и колеблется на уровне 300000-600000 случаев ежегодно. Частота развития ТГВ и ТЭЛА возрастает у людей старшего возраста, что в равной степени характерно для мужчин и женщин. Вместе с тем в общей популяции частота ВТЭО у мужчин (130 на 100000 человек) превышает таковую у женщин (110 на 100000 человек). Среди лиц в возрасте от 20 до 45 лет наибольшая распространенность ВТЭО отмечают у женщин, в возрасте 45-60 лет – у мужчин. Исключение из оценки частоты факторов риска ВТЭО, типичных для женской популяции (прием оральных контрацептивов (АТХ группа: гормональные контрацептивы системного действия, (G03AA гестагены и эстрогены фиксированные комбинации, G03AВ Гестагены и эстрогены, секвенциальные препараты (для последовательного приема), беременность), демонстрирует преобладание ВТЭО у мужчин также и в первой возрастной группе. У беременных женщин риск развития ВТЭО в 5 раз превышает таковой у небеременных и составляет 1-2 случая на 1000 женщин. Вероятность развития ВТЭО у афроамериканцев выше, чем у американцев и европейцев и значительно превышает таковую у азиатов. Частота рецидива ВТЭО достигает 30% в течение 10 лет, являясь при этом наиболее высокой в первые 6-12 месяцев, но никогда не снижается до нуля. Результаты мета-анализа демонстрируют, что после завершения антикоагулянтной терапии при первом эпизоде неспровоцированного ВТЭО частота рецидива составляет 10,3, 6,3, 3,8 и 3,1 случаев на 100 человеко-лет в течение 1-го, 2-го, 3-5-го и 6-10-го года соответственно. Это соответствует кумулятивной частоте 16%, 25,2% и 36,1% через 2, 5 и 10 лет. Для изолированных ТГВ и ТЭЛА, а также для их сочетания те же показатели представлены в таблице 1. 

Таблица 1. Риск рецидива после завершения антикоагулянтной терапии по поводу первого эпизода клинически неспровоцированного ВТЭО.

Адекватно проведенная антикоагулянтная терапия с отменой по истечении 3-6 месяцев не снижает рисков рецидива неспровоцированного ВТЭО в дальнейшем и не влияет на структуру рецидива. Частота эпизодов ВТЭО в зависимости от локализации первичного тромботического эпизода представлена в таблице 2.

Таблица 2. Частота рецидива ВТЭО в зависимости от локализации первичного тромботического эпизода.

Факторы риска ТГВ

Венозный тромбоз является многофакторным заболеванием при отсутствии единой этиологии. Выделяют врожденные и приобретенные факторы риска, укладывающиеся в концепцию триады Вирхова, которые в той или иной степени повышают вероятность возникновения тромбоза. Они могут действовать одновременно и усиливать друг друга, повышая вероятность формирования тромба, которая никогда не достигает абсолютного значения. Из врожденных факторов риска значение имеют расовая принадлежность, мужской пол, возраст, генетически унаследованные состояния. Среди последних: не-0 группа крови, в два раза повышающая риск развития ТГВ, гетерозиготный полиморфизм фактора свертывания V по типу Лейден, мутация гена протромбина 20210А, ассоциированные с 2-8 кратным риском ТГВ. В десятки раз повышают вероятность развития ТГВ гомозиготная мутация в гене фактора Лейдена, дефицит протеина С и S, антитромбина. Значимым является семейный анамнез ВТЭО, что увеличивает у последующего поколения) индивидуальный риск ТГВ в 3 раза. К приобретенным факторам риска относят механическое повреждение эндотелия, которое может быть обусловлено установкой катетера, стента, кава-фильтра, протезированием вен, травмой или операцией. Однако, наиболее значимыми являются факторы риска, воздействующие на функцию эндотелия, меняющие его исходный профибринолитический и антикоагулянтный фенотип. В основе механизма действия таких факторов лежат стаз крови, гипоксия, системные воспалительные реакции с повышением уровня провоспалительных медиаторов. Хирургическое вмешательство увеличивает риск ТГВ в 4-6 раз, травма в 20 раз, иммобилизация в 2-4 раза, путешествия на большие расстояния в 2-3 раза, постановка центрального венозного катетера в 12 раз (катетеризация подключичной и других центральных вен A11.12.001). Ассоциированы с риском ТГВ также наличие варикозно расширенных вен, ожирение, острый инфаркт миокарда, гипертиреоидизм, воспалительные заболевания толстой кишки. Значимыми факторами риска являются прием оральных контрацептивов (АТХ группа: гормональные контрацептивы системного действия, G03AA гестагены и эстрогены фиксированные комбинации, G03AВ гестагены и эстрогены, секвенциальные препараты (для последовательного приема), гормонозамещающая терапия, беременность, роды и послеродовый период, которые обусловливают 3-4-кратное повышение риска ТГВ. Во время беременности риски ВТЭО прогрессивно возрастают от 1-го к 3-му триместру, а также в послеродовом периоде, увеличивая риск развития венозных тромбоэмболических осложнений в 4 раза. Высокий риск ТГВ (повышение в 10-35 раз) характерен для женщин с наследственной тромбофилией при приеме оральных контрацептивов (АТХ группа: гормональные контрацептивы системного действия, G03AA гестагены и эстрогены фиксированные комбинации, G03AВ гестагены и эстрогены, секвенциальные препараты (для последовательного приема). Наиболее высокий риск отмечен в самом начале использования оральных контрацептивов, затем он постепенно снижается к концу первого года их применения. Злокачественные новообразования рассматриваются как одни из наиболее значимых приобретенных факторов риска, которые в 4-7 раз повышают вероятность развития ТГВ в отсутствие химиотерапии и в 6,5-10 раз во время её проведения. Наибольший риск осложнений ассоциирован с раком поджелудочной железы, головного мозга, желудка, яичников, меньший с опухолями простаты, молочной железы, меланомой. Из приобретенных состояний следует отдельно отметить антифосфолипидный синдром, при наличии которого риск развития ВТЭО увеличивается в 6-10 раз, что зависит от количества и характера лабораторных изменений. Другим приобретенным тромбофилическим состоянием, при котором тромботические осложнения встречаются с частотой 30-45%, является пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

Градация факторов риска ВТЭО

В настоящее время все факторы риска развития ТГВ принято разделять на большие и малые, транзиторные (временные) и персистирующие, что позволяет определить тактику лечения.

Воздействие большого транзиторного фактора ассоциируется с более, чем 10-кратным увеличением риска первичного тромбоза наряду с минимальной угрозой его рецидива (<3% в год) после завершения терапии антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства B01A).

К большим провоцирующим факторам относят:

- операция под общей анестезией длительностью >30 минут

- постельный режим в условиях стационара на протяжении ≥3 дней вследствие острого или обострения хронического заболевания

- травму с переломами

- кесарево сечение

Малый транзиторный фактор риска увеличивает вероятность первичного тромбоза менее, чем в 10 раз, и ассоциируется с умеренной частотой рецидива после завершения антикоагулянтной терапии (АТХ группа: антитромботические средства B01A) на уровне 3-8% в год.  

Малыми транзиторными факторами служат:

- операция под общей анестезией <30 минут;

- госпитализация в стационар <3 дней вследствие острого заболевания;

- терапия эстрогенами/контрацепция;

- беременность и послеродовый период;

- постельный режим в амбулаторных условиях ≥3 дней при остром заболевании;

- повреждение нижней конечности (без перелома) с ограничением активности на ≥3 дня;

- длительный авиаперелет.

Под малыми персистирующими факторами понимают хронические заболевания и состояния, повышающие вероятность развития первичного тромбоза менее, чем в 10 раз, и ассоциирующиеся с умеренной опасностью его повторного возникновения (3-8% в год) после завершения терапии антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства B01A): воспалительное заболевание толстой кишки, аутоиммунное заболевание, парезы и параличи нижних конечностей, застойная сердечная недостаточность, ожирение, нарушенная функция почек, семейная история ВТЭО, верифицированная наследственная тромбофилия.

Большим персистирующим фактором риска принято считать онкологические заболевания, а именно: отсутствие проведенного потенциально радикального лечения, наличие признаков рецидива или прогрессирования заболевания, в условиях продолжающегося лечения и антифосфолипидный синдром. Риск рецидива ВТЭО при завершении терапии антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства B01A) в таких случаях превышает 8% в год.  

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

МКБ-10

Болезни вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов, не классифицированные в других рубриках (I80-I89)

Флебит и тромбофлебит (I80):

I80.1 – флебит и тромбофлебит бедренной вены

I80.2 – флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей

I80.3 – флебит и тромбофлебит нижних конечностей неуточненный

I80.8 – флебит и тромбофлебит других локализаций

I80.9 – флебит и тромбофлебит неуточненной локализации

Эмболия и тромбоз других вен (I82):

I82.2 – эмболия и тромбоз полой вены

I82.8 – эмболия и тромбоз других уточненных вен

I82.9 – эмболия и тромбоз неуточненной вены

Исключены: эмболия и тромбоз вен: мозговых (I63.6; I67.6), коронарных (I21-I25), внутричерепных и спинномозговых, септические или БДУ (G08), внутричерепных, непиогенные (I67.6), спинномозговых, непиогенные (G95.1), нижних конечностей (I80), брыжеечных (K55.0), портальных (I81), легочных (I26), осложняющие: аборт, внематочную или молярную беременность (O00-O07, O08.8), беременность, роды и послеродовой период (O22., O87.)

МКБ-11:

BD71 Тромбоз глубоких вен

BD71.0 Тромбоз глубоких вен верхних конечностей

BD71.1 Тромбоз полой вены

BD71.3 Тромбоз подвздошной вены

BD71.4 Тромбоз глубоких вен нижней конечности

BD71.Y Другие уточненные тромбозы глубоких вен

BD72 Венозная тромбоэмболия

1.5 Классификация заболевания или состояния

По уровню тромботической окклюзии

В зависимости от уровня тромботической окклюзии ТГВ характеризуется различной частотой эмболических осложнений, развития посттромботической болезни, риском рецидива, что обусловливает необходимость прицельной оценки распространенности тромбоза и причин его развития в соответствии с действующей классификацией. Наибольшее распространение в практике получила классификация по анатомическому принципу с определением уровня тромботической обструкции, в соответствии с которой ТГВ разделяют:

- проксимальный, при котором тромботические массы локализованы в подколенной вене, бедренной или подвздошных венах, нижней полой вены вне зависимости от наличия тромбоза вен голени

- дистальный, к которому относят тромбоз глубоких вен голени без распространения на подколенную вену.

Для дальнейшей дифференцировки ТГВ по уровню поражения может быть использована классификация с указанием анатомических сегментов, на которые распространяется тромбоз: подвздошно-бедренный (илиофеморальный), бедренно-подколенный (феморопоплитеальный) или другие варианты.

По причине развития

В зависимости от провоцирующего фактора возможна следующая классификация тромбоза глубоких вен:

- спровоцированный

- неспровоцированный

Неспровоцированный ТГВ развивается вне воздействия очевидных факторов риска и имеет умеренный риск рецидива уровне 8% в год. Провоцирующие развитие ТГВ факторы разделяют на:

- большие и малые,

- персистирующие и транзиторные (временные).

Подробная классификация факторов риска представлена выше.

По характеру проксимальной части

Исследования по оценке риска ТЭЛА, ассоциированного с наличием флотирующего тромба, не выявили значимой разницы в частоте эмболических событий при окклюзивном и неокклюзивном, в том числе и флотирующем тромбе. Это говорит о невысокой значимости метрической оценки тромба при решении вопроса о его эмбологенности. В настоящее время в зарубежных клинических рекомендациях неокклюзивный ТГВ не рассматривается в качестве показания к механической профилактике ТЭЛА с установкой кава-фильтра*** (установка венозного фильтра (A16.12.027)). Таким образом, классификация ТГВ по характеру проксимальной части и наличию флотации не является обязательной для принятия клинических решений, но может служить дополнительным параметром в рамках индивидуальной оценки показаний к хирургической профилактике ТЭЛА.

Формулировка диагноза

При формулировке диагноза рекомендуется отразить: локализация и распространенность тромба. По решению врача диагноз может быть дополнен деталями, касающимися предположительной длительности заболевания, возможных провоцирующих факторов, характеристик проксимальной границы тромботического поражения и морфологических особенностей тромбированных сегментов и наличия эмболического поражения легочного русла.

Примеры формулировки диагноза.

- Проксимальный тромбоз глубоких вен левой нижней конечности.

- Дистальный тромбоз глубоких вен правой нижней конечности от 02.02.22

- Спровоцированный, неокклюзивный, проксимальный тромбоз глубоких вен слева, начальная реканализация глубоких вен голени;

- Спровоцированный большим транзиторным фактором бедренно-подколенный тромбоз правой нижней конечности от марта 2021г, полная реканализация бедренной и подколенной вен;

- Неспровоцированный дистальный тромбоз левой нижней конечности (венозные синусы) от 10.01.2021; неполная реканализация.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Выраженность клинических проявлений ТГВ обусловлена протяженностью тромба. Таким образом, наиболее тяжелое течение наблюдают при поражении подвздошных вен и подвздошно-бедренного сегмента. Типичными симптомами служат выраженный отек нижней конечности, который может распространяться от лодыжки до паховой области или ограничиваться дистальными отделами голени, уменьшение объема движений, гиперемия, напряжение в мышцах, боль в нижней конечности. При изолированном тромбозе подвздошных вен боль меняет свою локализацию и характеристики и приобретает ноющий характер в поясничной области. В ряде случаев ТГВ сопровождается лихорадкой. Распространенный тромбоз с практически полной обструкцией венозного кровотока, который получил название синяя флегмазия, сопровождается массивным отеком, цианозом кожных покровов, интенсивным болевым синдромом. В наиболее тяжелых случаях синей флегмазии при тромбозе всех коллатеральных путей оттока и сосудов микроциркуляторного русла развивается гангрена нижней конечности. Дистальный тромбоз, который составляет до 50% всех ТГВ, может протекать бессимптомно или иметь минимальные проявления в виде боли в голени. При физикальном обследовании у ряда пациентов можно выявить определенные симптомы, которые не являются патогномоничными, но позволяют заподозрить наличие ТГВ. Симптом Хоманса заключается в появлении резкой боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы; частота выявления симптом составляет 56%, чувствительность 57,5%, специфичность 30,4%. О наличии симптома Мозеса говорят при болезненности при сдавлении голени в переднезаднем направлении; частота выявления его составляет 45%, чувствительность 45%, специфичность 91,3%. Схож с последним симптом Ловенберга – появление боли в икроножных мышцах при нагнетании давления в наложенной манжете сфигмоманометра до 60-150 мм рт. ст.; частота выявления 34%, чувствительность 33,8%, специфичность 56,5%. Более редким является симптом Лискера – появление костных болей, вызываемых постукиванием пальцем по передней поверхности голени медиально от гребня большеберцовой кости; частота выявления составляет 14%, чувствительность 13,8%, специфичность 95,5%. Большинство симптомов ТГВ неспецифичны. Так, для боли в голени чувствительность и специфичность составляют 75-91% и 3-87% соответственно, для отека голени – 35-97% и 8-88% соответственно. Отдельного внимания заслуживает клиническая картина ТГВ у беременных, у которых нередко возникают сложности в диагностике данного заболевания. В 85% случаев ТГВ развивается на левой нижней конечности, что может быть обусловлено сдавлением левой общей подвздошной вены в месте ее пересечения с правой общей подвздошной артерией. В 72% случаев развивается проксимальный тромбоз, который часто осложняется ТЭЛА. Около 71% ТГВ у беременных начинается в подвздошных венах, зачастую ограничиваясь ими без распространения на вены голени. Из них 64% случаев составляют тромбозы подвздошных и/или бедренных вен. Подобная особенность локализации обусловливает нетипичность клинических проявлений.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• Клиническая картина и степень выраженности симптомов зависит от объема поражения венозного русла. У части пациентов имеет место бессимптомное течение заболевания, венозный тромбоз выявляется случайно при скрининговом исследовании. Реже первыми признаками ТГВ служат проявления ТЭЛА. С целью клинической верификации тромбоза глубоких вен типичными жалобами рекомендуется считать:

  - отек конечности

  - цианоз кожного покрова пораженной конечности,

  - усиление рисунка подкожных вен,

  - боли распирающего характера в конечности или икроножных мышцах,

  - снижение подвижности конечности за счет отека и болевого синдрома,

  - болезненность по ходу сосудисто-нервного пучка.

УДД 1 УУР А

Комментарий: среди всех симптомов наибольшей диагностической ценностью в отношении подтверждения и исключения ТГВ обладают отек голени и разница в диаметре голеней.

• При подозрении на ТГВ рекомендуется проводить тщательный сбор анамнеза с целью уточнения факторов риска развития заболевания:

  - ранее перенесенных эпизодов ВТЭО

  - семейного анамнеза ВТЭО

  - операций, травм и иммобилизаций в последние 3 месяца

  - острого инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, особенно развившихся в молодом возрасте, в т.ч. у родственников,

  - наличия верифицированной тромбофилии, онкологического или системного заболевания

  - приема противоопухолевых препаратов (АТХ группа: противоопухолевые препараты, L01, противоопухолевые гормональные препараты, L02) глюкокортикоидов или половых стероидов (АТХ группа: анаболические стероиды, A14A)

  - акушерско-гинекологического анамнеза (невынашивания, прерывания беременности на ранних сроках).

УДД 1 УУР А

Комментарий: на основании данных мета-анализа, наличие или отсутствие таких факторов риска, как личный анамнез ВТЭО, онкологическое заболевание, недавняя иммобилизация или операция обладает большей положительной предсказательной ценностью в отношении  диагностики ТГВ, чем наличие объективных симптомов.

2.2 Физикальное обследование

• При подозрении на ТГВ рекомендуется оценить наличие с целью клинической верификации заболевания:

  - боли в конечности

  - изменений цвета кожного покрова конечности (цианоз, гиперемия)

  - отека конечности

  - разницы периметра конечностей на симметричных участках

  - болезненности при пальпации сосудисто-нервного пучка

УДД 1 УУР А

• При обследовании пациента с ТГВ рекомендуется целенаправленный поиск симптомов ТЭЛА, тщательный осмотр пациента и оценка состояния обеих нижних конечностей с целью выявления бессимптомного течения заболевания.

УДД 3 УУР C

2.3 Лабораторные исследования

• Не рекомендуется проведение лабораторных тестов для подтверждения диагноза ТГВ.

УДД 2 УУР В

Комментарий: маркёры тромбообразования (Д-димер, растворимые фибрин-мономерные комплексы, тромбин-антитромбиновый комплекс, фибринопептиды А и В) не позволяют в полной мере определить активность процесса и оценить вероятность наличия ТГВ. Определение концентрации Д-димера в крови (A09.05.051.001) с диагностической целью возможно при наличии клинических признаков ТГВ и невозможности выполнения УЗ-исследования. При нормальном значении диагноз ТГВ может быть исключен с высокой степенью вероятности, а при повышении показателя – необходимо направление пациента в другое учреждение для проведения УЗ-исследования.

• При низкой клинической вероятности ТГВ по шкале Уэллса (Wells) рекомендуется рассмотреть целесообразность определения концентрации Д-димера в крови (A09.05.051.001) в качестве альтернативы УЗ-исследованию для исключения ТГВ.

УДД 1 УУР В

Комментарий: определение концентрации Д-димера в крови (A09.05.051.001) с диагностической целью возможно при наличии клинических признаков ТГВ. При нормальном значении диагноз ТГВ может быть исключен с высокой степенью вероятности, а при повышении показателя – необходимо направление пациента на УЗ-исследование ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)).

• Рекомендуется контроль коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) (B03.005.006) при использовании нефракционированного гепарина** (АТХ группа: группа гепарина B01AB, гепарин натрия**) (АЧТВ), антагонистов витамина К (АВК) (АТХ  группа: антагонисты витамина K, B01AA) (МНО).

УДД 5 УУР С

• Рекомендуется определение показателей крови (общий (клинический) анализ крови развернутый (B03.016.003), анализ крови биохимический общетерапевтический (B03.016.004)) расчет клиренса креатинина и их контроль в динамике при проведении антикоагулянтной терапии с целью решения вопроса о назначении антикоагулянтных средств (АТХ: антитромботические средства, В01А).  

УДД 5 УУР С

• Рекомендуется при наличии технической возможности рассмотреть целесообразность измерения анти-Ха активности (A09.05.052 Исследование уровня гепарина в крови (прямыми антикоагулянтами (АТХ: антитромботические средства, В01А)) при использовании нефракционированного гепарина** (АТХ: группа гепарина, В01АВ) и низкомолекулярных гепаринов (АТХ: группа гепарина, В01АВ, далтепарин натрия, АТХ: группа гепарина, B01AB04; надропарин кальция, АТХ: группа гепарина, B01AB06; эноксапарин натрия**, АТХ: группа гепарина, B01AB05; бемипарин натрия, АТХ: группа гепарина, B01AB12; парнапарин натрия**, АТХ: группа гепарина, B01AB07) с целью контроля за индивидуальным ответом на введение антикоагулянта (АТХ: антитромботические средства, В01А).

УДД 2 УУР С

Комментарий: определение уровня анти-Ха активности (A09.05.052 Исследование уровня гепарина в крови) на фоне введения профилактических доз НМГ ((АТХ: группа гепарина, В01АВ) далтепарин натрия, АТХ: группа гепарина, B01AB04; надропарин кальция, АТХ: группа гепарина, B01AB06; эноксапарин натрия**, АТХ: группа гепарина, B01AB05; бемипарин натрия, АТХ: группа гепарина, B01AB12; парнапарин натрия**, АТХ: группа гепарина, B01AB07) обычно рекомендуется пациентам с чрезвычайно высоким риском ВТЭО, в частности при множественной травме. Проведенные мета-анализы демонстрируют, что недостижение целевого диапазона анти-Ха активности может повышать риск развития ВТЭО, но индивидуальный подбор дозы НМГ (АТХ: группа гепарина, В01АВ) под контролем показателя не всегда ассоциируется со снижением тромботических рисков. У пациентов с верифицированным ВТЭО коррекция дозы НМГ (АТХ: группа гепарина, В01АВ) под контролем анти-Ха активности может быть целесообразна при беременности, при наличии очень низкой (<40 кг) или очень высокой (>144 кг) массы тела, при тяжелых нарушениях функции почек (КлКр от 15 до 30 мл/мин). Между тем, в рамках мета-анализа, выполненного Американским обществом гематологов при разработке соответствующих рекомендаций, не было выявлено достоверной пользы от индивидуального подбора дозы НМГ (АТХ: группа гепарина, В01АВ) под контролем анти-Ха активности (A09.05.052 Исследование уровня гепарина в крови) при ожирении и тяжелом нарушении функции почек.

2.4 Инструментальные исследования

• Для верификации ТГВ рекомендуется выполнить ультразвуковое исследование в виде дуплексного или триплексного сканирования нижней полой вены, подвздошных вен, вен верхних, вен нижних конечностей в зависимости от предполагаемой локализации тромбоза (A04.12.015.001, A04.12.005.004, A04.12.006.002).

УДД 1 УУР А

Комментарий: ультразвуковое исследование позволяет оценить состояние стенок и просвета вен, наличие в них тромботических масс, характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий), его дистальную и проксимальную границы. Исследование может выполняться в В-режиме с компрессией сосуда датчиком (компрессионное ангиосканирование), а также в формате дуплексного или триплексного ангиосканирования). Термин «дуплексное сканирование вен нижних конечностей» обозначает ультразвуковое исследование вен нижних конечностей, проводимое с одновременным использованием двух режимов сканирования (это В-режим и цветовой или импульсно-волновой доплер), в то время как термин «триплексное сканирование вен нижних конечностей» обозначает сканирование с одновременным использованием трех режимов (это В-режим, цветовой и импульсноволновой допплер). Термины «дуплексное сканирование вен нижних конечностей» и «триплексное сканирование вен нижних конечностей» являются частными случаями, вариантами ультразвукового исследования вен нижних конечностей. Все термины, используемые для обозначения ультразвукового исследования вен нижних конечностей («ультразвуковое ангиосканирование», УЗАС; «ультразвуковое дуплексное сканирование», УЗДС; «ультразвуковое исследование вен нижних конечностей») подразумевают выполнение компрессионного ангиосканирования и дуплексного и/или триплексного сканирования ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)).

Для проксимальной локализации тромба все три подхода обладают примерно одинаково высокой чувствительностью (94-96%) и специфичностью (94-98%). При дистальном тромбозе максимальную чувствительность демонстрирует ультразвуковое исследование с картированием кровотока (71-75%), в то время как чувствительность компрессионного ангиосканирования не превышает 57%. Наиболее высокую диагностическую ценность имеет исследование в В-режиме с компрессией вен через каждые 2 см. При ультразвуковом исследовании обязательно точно следует указать проксимальную границу поражения и его характер. При наличии симптомов ТЭЛА и отрицательном результате УЗАС ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)) необходимо целесообразно осмотреть внутритазовые, гонадные, почечные и печеночные вены (дуплексное сканирование сосудов малого таза (A04.12.021), дуплексное сканирование нижней полой и почечных вен (A04.12.023); дуплексное сканирование сосудов печени (A04.12.012)). Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей для подтверждения диагноза и уточнения тактики лечения может выполнить любой специалист, занимающийся диагностикой и лечением заболеваний вен и имеющий практический опыт выполнения ультразвукового исследования.

• При выполнении ультразвукового исследования по поводу подозрения на тромбоз глубоких вен в бассейне нижней полой вены рекомендуется произвести дуплексное или триплексное сканирование поверхностных и глубоких вен обеих нижних конечностей с целью исключения или подтверждения диагноза ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)). 

УДД 3 УУР В

Комментарий. При подозрении на тромбоз илиокавального сегмента необходимо выполнить сканирование вен малого таза и нижней полой вены ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)).

• Повторное дуплексное или триплексное сканирование вен конечностей ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)) рекомендуется проводить при наличии клинического подозрения с целью оценки прогрессирования или развития рецидива ТГВ.

УДД 5 УУР С

Комментарий: на сегодняшний день отсутствуют сведения о том, что ультразвуковой мониторинг ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)) состояния проксимальной границы тромба влияет на эффективность лечения ТГВ и риск развития осложнений. Более того, до конца не описана ультразвуковая динамика естественного течения тромбоза в процессе его резолюции и реканализации сосуда, поэтому частое выполнение ультразвукового исследования может приводить к выявлению неожиданных находок (увеличение длины флотирующей верхушки в результате ретракции сгустка, появление факта флотации ранее фиксированного тромба), которые могут быть неверно трактованы в пользу неэффективности терапии антикоагулянтами (АТХ: антитромботические средства, В01А) и потребности в дополнительном вмешательстве. Эти вопросы обсуждают отдельно в разделе, посвященном рецидиву ТГВ.

• Рекомендуется рассмотреть целесообразность проведения дуплексного или триплексного сканирования вен нижних конечностей у пациентов высокого риска развития ВТЭО или больных онкологическими заболеваниями на 3-5 сутки после операции с целью раннего выявления ВТЭО.

УДД 5 УУР С

• У пациентов с ТГВ голени при невозможности антикоагулянтной терапии рекомендуется выполнить повторное дуплексное или триплексное сканирование вен нижних конечностей ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)) через 1 неделю или ранее при нарастании симптомов для оценки проксимальной границы тромботических масс.

УДД 5 УУР С

Комментарий: проведенный систематический обзор различных подходов к диагностике и лечению дистального ТГВ демонстрирует, что риск его прогрессирования в проксимальном направлении составляет 0,9-5,7% при выполнении повторного УЗАС ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)) через 5-7 дней. Таким образом, повторное обследование в указанный срок является целесообразным с целью исключения прогрессирования заболевания.

• При наличии высокой клинической вероятности ТГВ и/или повышенного уровня Д-димера и при отрицательных результатах первичного ультразвукового исследования рекомендуется повторить дуплексное или триплексное сканирование вен нижних конечностей через 7 дней ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)) с целью выявления заболевания.

УДД 1 УУР А

Комментарий: данная рекомендация является экстраполяцией тактики выполнения серийного УЗ-исследования ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)) с оценкой только проксимальных венозных сегментов при подозрении на ТГВ, которая характеризуется сопоставимой вероятностью получения ложно-отрицательного результата (1-2%) в сравнении с однократным осмотром проксимальных и дистальных вен. В описанной ситуации отрицательный результат первичного исследования, вероятнее всего, связан с поражением вен голени. Выполнение повторного исследования через 1 неделю позволяет обнаружить проксимальный тромбоз в 1-6% случаев. При этом частота развития симптоматических ВТЭО в течение последующих 3 месяцев не превышает 2% среди больных с отрицательными результатами серии из двух ультразвуковых исследований.

• При выявлении илиокавального тромбоза и невозможности точного определения проксимальной границы р при ультразвуковом исследовании рекомендуется выполнение мультиспиральной компьютерной томографии с внутривенным болюсным усилением (компьютерно-томографическая ангиография сосудов нижних конечностей (A06.12.050)) или магнитно-резонансной томографии нижней конечности с внутривенным контрастированием (магнитно-резонансная венография (A05.12.005)) для верификации конкурирующих заболеваний.

УДД 5 УУР С

Комментарий: МСКТ с внутривенным контрастированием проводят дополнительно для верификации конкурирующих заболеваний. В ряде мета-анализов МР-венография (магнитно-резонансная венография (A05.12.005)) обладает чувствительностью и специфичностью сравнительной с УЗ-исследованием (A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)).

• При планируемом выполнении хирургической дезобструкции и/или имплантации кава-фильтра, временного/постоянного*** (установка венозного фильтра (A16.12.027) у пациентов с илиокавальным тромбозом рекомендуется выполнение флебографии нижней полой вены (A06.12.021) с целью первичной верификации венозного тромбоза.

УДД 5 УУР С

Комментарий: в настоящее время не рекомендовано использование для рутинного выполнения с целью первичной верификации венозного тромбоза в связи с высокими дозами лучевой нагрузки и инвазивностью вмешательства.

2.5 Иные исследования

• Плетизмография не рекомендуется для рутинного применения для диагностики венозного тромбоза. Имеются данные о высокой информативности при подозрении на рецидив тромбоза.

УДД 4 УУР С

• Флебосцинтиграфия (A07.12.003) не рекомендована для рутинного выполнения с целью верификации заболевания. Так как обладает меньшей чувствительностью по сравнению с триплексным сканированием нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное) (A04.12.015.001). Проведение исследование сопряжено с необходимостью специального оснащения клиники и дорогостоящим производством радиофармпрепарата (АТХ: радиофармацевтические препараты для диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы, V09G).

УДД 5 УУР С

• Не рекомендуется проводить рутинную инструментальную диагностику ТЭЛА у пациентов с ТГВ при отсутствии симптомов легочной эмболии.

УДД 2 УУР В

Комментарий: частота выявления бессимптомной ТЭЛА при ТГВ варьирует от 13% при дистальной локализации тромбоза до 40-70% при проксимальном поражении. Наличие бессимптомной ТЭЛА в момент диагностики ТГВ увеличивает вероятность симптоматического рецидива легочной эмболии в течение первых 2 недель терапии, но не оказывает влияния на 3-месячные исходы. Между тем, современная антикоагулянтная терапия отличается высокой эффективностью и низким риском рецидива, как при ТГВ, так и при ТЭЛА, поэтому выявление бессимптомной легочной эмболии не должно оказывать влияния на тактику лечения. Следует иметь в виду, что наличие бессимптомной ТЭЛА может приводить к появлению легочных симптомов в течение первых недель лечения, что может восприниматься в качестве прогрессирования заболевания и обуславливать дополнительные нежелательные интервенции. К подобным клиническим симптомам следует относится настороженно, исходя из возможности наличия исходной субклинической легочной эмболии.

Шкалы риска развития/рецидива ВТЭО и геморрагических осложнений

В некоторых клинических ситуациях для оценки рисков развития/рецидива ВТЭО или геморрагических осложнений могут применяться различные инструменты (шкалы, предиктивные модели). В частности, для определения риска развития ВТЭО у госпитализированных нехирургических пациентов могут применяться шкалы Падуа (Padua) или IMPROVE VTE. Для оценки риска рецидива ВТЭО после завершения терапии антикоагулянтами (АТХ: антитромботические средства, В01А) могут применяться Венская предиктивная модель (Vienna prediction model), шкала DASH, HERDOO-2. Для оценки риска геморрагических осложнений на фоне антикоагулянтной терапии (АТХ: антитромботические средства, В01А) могут применяться шкалы HAS-BLED, VTE-BLEED, RIETE, шкала ACCP. (Приложение Г)

Выбор шкалы является прерогативой клинициста, оценивающего целесообразность проведения или продления антикоагулянтной терапии (АТХ: антитромботические средства, В01А).

Шкалы риска развития/рецидива ВТЭО

Риск развития ВТЭО у госпитализированных нехирургических пациентов, шкала Падуа (Padua)

• Для оценки вероятности развития ВТЭО у госпитализированных нехирургических пациентов по клиническим данным рекомендуется использовать шкалу Падуа (Padua) или шкалу IMPROVE VTE.

УДД 3 УУР В

Комментарий: для оценки риска ТГВ и/или ТЭЛА у нехирургических больных в условиях стационара можно использовать прогностическую шкалу Padua, основанную на выявлении факторов риска венозного тромбоза и позволяющую разделить пациентов на группы низкого (≤4 баллов) и высокого риска (≥4 баллов) ВТЭО. При высоком риске ВТЭО (≥ 4 баллов по шкале Padua) у пациентов нехирургического профиля необходимо решить вопрос о возможной антикоагулянтной профилактике, но только после оценки риска кровотечения. Данная шкала была разработана на основе единственного когортного исследования, проведенного в Италии, и требует дополнительной валидации на других группах пациентов. Данная шкала представлена в приложении Г4. Шкала IMPROVE VTE (International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism/Международный регистр медицинской профилактики венозных тромбоэмболических осложнений) используется для оценки риска ТГВ нижних конечностей и/или ТЭЛА у нехирургических больных в условиях стационара. Данная шкала учитывает факторы риска, возникающие у пациента до и во время пребывания в стационаре и наиболее сильно связанные с развитием ВТЭО факторы в течение первых трех месяцев после госпитализации. Пациенты с ≥2 баллами во время госпитализации относятся к группе повышенного риска ВТЭО и могут нуждаться в дополнительной профилактической антикоагулянтной терапии. По данным регистра пациенты с баллом ≥4 имели более высокую частоту симптоматического ВТЭО (5,7%) в течение 3 месяцев после выписки из стационара. Кроме того, оценка ≥2 была связана с более высоким уровнем общей и ассоциированной с ВТЭО смертности. Шкала IMPROVE VTE во время госпитализации может позволить выявить факторы, связанные с повышенным риском ВТЭО, однако необходимо подтверждать ее эффективность в будущих клинических исследованиях. В качестве модификации было предложено использование шкалы в комбинации с определением концентрации Д-димера в крови (A09.05.051.001). Наличие 2-3 баллов по оригинальной шкале в комбинации с повышением уровня Д-димера в 2 раза и более выше верхней границы нормы позволяют отнести пациента к группе высокого риска, когда показана фармакологическая профилактика ВТЭО. Данная шкала представлена в приложении Г5.

Риск развития ВТЭО у госпитализированных хирургических пациентов, шкала Каприни (Caprini)

• Для стратификации риска ВТЭО у хирургических пациентов по группам риска развития рекомендуется использовать шкалу Каприни (Caprini) (Приложение Г6).

УДД 2 УУР А

Комментарий: для стратификации риска ВТЭО у хирургических пациентов в рекомендациях Американской коллегии торакальных врачей (American College of Chest Physicians) в редакции 2012 г. была предложена шкала Каприни (Caprini) (Приложение Г6). На сегодняшний она является наиболее валидированной в мире моделью для индивидуального прогнозирования ВТЭО. Шкала была изучена у более, чем 5 миллионов пациентов хирургического и терапевтического профиля. В 2014 году была опубликована русскоязычная версия шкалы, прошедшая проспективную валидацию у хирургических пациентов. В зависимости от суммы баллов, полученных при сборе анамнеза и обследовании, пациента относят к группе c очень низким (0-1 балл), низким (2 балла), умеренным (3-4 балла) или высоким (5 и более баллов) риском ВТЭО. Вероятность развития ВТЭО при отсутствии профилактики в этих группах составляет менее 0,5, 1,5, 3 и 6%, соответственно. В отдельных исследованиях было продемонстрировано, что частота ВТЭО имеет тенденцию к дальнейшему повышению при баллах 8-10 и выше. При наличии 11 и более баллов частота регистрации бессимптомных и симптоматических ВТЭО может достигать 50-60%. В связи с отсутствием принципиальных различий в частоте ВТЭО и принципах лечения пациентов низкого и очень низкого рисков в клинической практике целесообразно объединить в одну группу низкой вероятности ВТЭО. Наряду со шкалой Каприни (Caprini) большое практическое значение имеет система оценки риска с использованием в качестве основных факторов объема, продолжительности оперативного лечения и возраста пациента.

• Для стратификации хирургических пациентов по группам риска развития ВТЭО рекомендуется рассмотреть использование пациент-ориентированного опросника на основе шкалы Каприни (Caprini) в качестве дополнения или альтернативы стандартной шкале, заполняемой врачом, в случае если последняя не может быть использована по объективным причинам (Приложение Г7).

УДД 4 УУР С

Комментарий: пациент-ориентированный опросник на основе шкалы Каприни (Caprini) представляет собой набор вопросов в формулировках, понятных для пациента, которые отражают наличие основных факторов риска, используемых в оригинальной шкале. Англоязычная версия опросника была разработана и валидирована в 2017 году. При разработке выяснилось, что пациенты испытывают определенные трудности с расчетом ИМТ, поэтому названный фактор риска был вынесен за пределы опросника и должен быть заполнен врачом. Позднее опросник был переведен на испанский, польский, арабский и китайский язык. При конкурентной валидации была обнаружена высокая степень согласованности балла, полученного на основании анкетирования пациента и при заполнении стандартной шкалы врачом (каппа Коэна 0,76-0,93 в зависимости от языка). Русскоязычная версия опросника была опубликована и валидирована в 2022 году. Была также выявлена высокая степень согласованности результатов (каппа Коэна – 0,84). Следует иметь в виду, что ни одна версия опросника не прошла проспективную валидацию с оценкой клинических исходов, поэтому самостоятельное применение в качестве альтернативы оригинальной шкале на сегодняшний день следует считать преждевременным.

Риск развития ВТЭО у пациентов, получающих химиотерапию, шкала Хорана (Khorana)

• Для стратификации риска ВТЭО у пациентов, получающих химиотерапию, рекомендуется использовать шкалу Хорана (Khorana) (Приложение Г8).

УДД 1 УУР В

Комментарий: шкала Хорана (Khorana) – простая и эффективная модель прогнозирования вероятности развития ТГВ и ТЭЛА, ассоциированных с химиотерапией у больных со злокачественными новообразованиями с использованием исходных клинических и лабораторных признаков. Для улучшения показателей оценки шкалы Khorana ряд авторов предложил различные виды ее модификации путем добавления измерений биомаркеров (растворимого Р-селектина и определение концентрации Д-димера в крови (A09.05.051.001)), типа химиотерапии или замены индекса массы тела (ИМТ) на статус «эффективности». Статус «эффективности» по ВОЗ – количественная оценка общего самочувствия и повседневной активности больных с онкологическими заболеваниями. Вероятность развития тромбоза среди пациентов с низким риском (0 баллов) составляет 0.3-0.8%, с умеренным риском (1-2 балла) – 1.8-2%, а в группе высокого риска (3 балла) – 6.7-7%. Данная шкала может эффективно использоваться для своевременного выявления онкологических пациентов, получающих химиотерапию, с высоким риском ВТЭО и назначения фармакологической профилактики. По данным мета-анализа использование фармакологической профилактики на основании шкалы Khorana позволяет достоверно снизить риск развития ВТЭО (минус 60 эпизодов на 1000 пациентов) без увеличения угрозы кровотечения.

Риск рецидива ВТЭО после отмены АКТ: Венская предиктивная модель

• Для оценки риска рецидива клинически неспровоцированного ВТЭО после завершения терапии антикоагулянтами (АТХ: антитромботические средства, В01А) рекомендуется использовать Венскую предиктивную модель (Vienna prediction model) (Приложение Г9).

УДД 3 УУР В

Комментарий: на сегодняшний день представлено несколько методов оценки риска рецидива ТГВ и ТЭЛА первого эпизода клинически неспровоцированного ВТЭО. Венская предиктивная модель (Vienna) разработана на базе проспективного когортного исследования и представлена в виде номограммы, с помощью которой можно рассчитать индивидуальный риск и кумулятивную вероятность рецидива ВТЭО в течение 12 и 60 месяцев. Номограмма Vienna оценивает риск рецидива ТГВ или ТЭЛА после перенесенного первичного ВТЭО на основе клинических (характер тромботического события и пол) и лабораторных данных (Д-димер, определяемый после прекращения антикоагулянтной терапии). Для оценки результатов должны быть построены перпендикулярные линии от каждого из параметров (пол, локализация тромба, уровень Д-димера) к верхнему ряду («Баллы») и определено количество баллов для каждого параметра. Затем по сумме полученных баллов всех трех параметров на линии «Сумма баллов» по перпендикуляру определяется кумулятивный риск рецидива тромбоза за 12 и 60 месяцев по нижним шкалам. Данная модель была подвергнута внутренней валидации (проверке правильности стратификации риска на той же популяции участников). Рассчитанный с помощью модели индивидуальный риск обладал высокой согласованностью с реальной частотой рецидива ВТЭО. Использование Венской предиктивной модели может улучшить прогнозирование рецидива ВТЭО у пациентов, перенесших первый эпизод неспровоцированных ТГВ или ТЭЛА и не имеющих тяжелых тромбофилий. Авторы предполагают, что пациентам с низким риском рецидива ВТЭО не требуется пролонгированная антикоагулянтная терапия. Однако для подтверждения выдвинутых тезисов шкала должна пройти внешнюю валидацию на других популяциях больных с перенесенным ВТЭО.

Риск рецидива ВТЭО после отмены АКТ: шкала DASH

• Для оценки риска рецидива неспровоцированного или спровоцированного приёмом стероидов (АТХ группа: андрогены, G03B; эстрогены G03C; гестагены G03D) ВТЭО после завершения терапии антикоагулянтами (АТХ: антитромботические средства, В01А) рекомендуется использовать шкалу DASH.

УДД 3 УУР В

Комментарий: итальянскими учеными была разработана балльная шкала DASH (D-dimer, Age, Sex, Hormones) для оценки вероятности рецидива ВТЭО на основе четырех индивидуальных данных пациентов: уровень Д-димера, возраст, пол и прием эстрогенов для женщин. Шкала DASH позволяет разделить риск рецидива ТГВ и/или ТЭЛА на низкий (≤1) и высокий (>1). Важным моментом является Определение концентрации Д-димера в крови (A09.05.051.001) в течение 3-5 недель после окончания антикоагулянтной терапии (АТХ: антитромботические средства, В01А). При низком риске по шкале DASH (от 0 до 1 балла) ежегодная частота рецидива составляет 3,1%, тогда как при высоком (более 1 балла) – ежегодная частота повторного тромбоза увеличивается до 9%. Т.о., данный метод потенциально может быть полезен для принятия решения о продолжении или прекращении антикоагулянтной терапии у пациентов с впервые возникшим неспровоцированным и спровоцированным приемом половых стероидов (АТХ группа: андрогены, G03B; эстрогены G03C; гестагены G03D) эпизодом ВТЭО после трехмесячного курса антикоагулянтов (АТХ: антитромботические средства, В01А). Пациенты с высоким риском по шкале DASH (≥2 баллов), вероятно, будут нуждаться в продлении антикоагулянтной терапии при отсутствии риска кровотечения. Шкала прошла внешнюю ретроспективную валидацию в рамках когортного исследования и подтвердила свою предсказательную ценность. Приложение Г9.

Риск рецидива ВТЭО после отмены АКТ, шкала HERDOO-2

• Для оценки риска рецидива неспровоцированного ВТЭО после завершения терапии антикоагулянтами (АТХ: антитромботические средства, В01А) рекомендуется использовать шкалу HERDOO-2.

УДД 3 УУР В