- ID:
- 1069_1
- Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
- T86.4, Z94.4
- Возрастная категория:
- Взрослые, Дети
- Год утверждения:
- 2026
- Пересмотр не позднее:
- 2028
- Дата размещения КР:
- 03.09.2026
- Статус:
- Действует
- Статус применения:
- Применяется
- Статус одобрения НПС:
- Да
- Разработчик клинической рекомендации:
- Общероссийская общественная организация трансплантологов «Российское трансплантологическое общество»
Источник: Рубрикатор Минздрава России
Список сокращений
АД – артериальное давление;
АИГ – аутоиммунный гепатит;
АЛТ – аланинаминотрансфераза;
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент;
АСТ – аспартатаминотрансфераза;
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время;
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека;
ВРВП – варикозное расширение вен пищевода;
ГГТ – гамма-глутамилтранспептидаза;
ГКС – глюкокортикоиды;
ГПС – гепатопульмональный синдром;
ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома;
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота;
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт;
ИМТ – индекс массы тела;
ЛДГ – лактатдегидрогеназа;
МНО – международное нормализованное отношение;
МРТ – магнитно-резонансная томография;
МТКРР – метастазы колоректального рака;
НАЖБП – неалкогольная жировая болезнь печени;
НАСГ – неалкогольный стеатогепатит;
ОТП – ортотопическая трансплантация печени;
ПБХ – первичный билиарный холангит;
ППГ – портопульмональная гипертензия;
ПСХ – первичный склерозирующий холангит;
ПТВ – протромбиновое время;
ПЦР – полимеразная цепная реакция;
РНК – рибонуклеиновая кислота;
СД – сахарный диабет;
СЗП – свежезамороженная плазма;
СКТ – спиральная компьютерная томография;
СКФ – скорость клубочковой фильтрации;
ТП – трансплантация печени;
УЗИ – ультразвуковое исследование;
ХБП – хроническая болезнь почек;
ХВГС – хронический вирусный гепатит С;
ХПН – хроническая почечная недостаточность;
ЦВК – центральный венозный катетер;
ЦМВ – цитомегаловирус;
ЧДД – частота дыхательных движений;
ЧСС – частота сердечных сокращений;
ЩФ – щелочная фосфатаза;
ЭКГ – электрокардиограмма;
Эхо-КГ – эхокардиография;
HBV – вирус гепатита В;
HCV – вирус гепатита С;
HSV – вирус простого герпеса;
HZV – вирус опоясывающего герпеса (герпеса зостер);
HLA – (англ., human leukocyte antigen, лейкоцитарные антигены человека) главный комплекс гистосовместимости человека;
MELD – шкала Model for End-stage Liver Disease;
MRSA – метициллин-резистентный золотистый стафилококк;
RAI – (англ., rejection activity index) индекс активности отторжения.
Термины и определения
Живой (прижизненный) родственный донор – лицо в возрасте 18 лет и старше, дееспособный человек, выразивший согласие предоставить и (или) предоставивший при жизни свой донорский орган в целях родственной трансплантации.
Трансплантация печени – оперативное вмешательство, в результате которого печень, пораженная патологическим процессом, заменяется на удовлетворительно функционирующий трансплантат.
Потенциальный реципиент печеночного трансплантата – пациент с показаниями к трансплантации печени, включенный в лист ожидания.
Реципиент трансплантированной печени – пациент, которому была выполнена трансплантация печени.
Отторжение трансплантированной печени – патологический процесс, при котором иммунная система реципиента распознает печеночный трансплантат как чужеродный объект, и активируется система гуморального и/или клеточного воспалительного ответа, что может привести к выраженной дисфункции органа.
Посмертный (трупный) донор органов – человек, признанный умершим в установленном порядке (биологическая смерть или смерть головного мозга) и ставший источником органов (объектов трансплантации).
1. Краткая информация
1.1 Определение заболевания или состояния
Трансплантация печени – медицинская технология, включающая оперативное вмешательство, в результате которого печень, пораженная патологическим процессом, заменяется на удовлетворительно функционирующий трансплантат.
Реципиент трансплантированной печени – пациент, у которого была выполнена трансплантация печени.
Отторжение трансплантированной печени – патологический процесс, при котором иммунная система реципиента распознает печеночный трансплантат как чужеродный объект, и активируется система гуморального и/или клеточного воспалительного ответа, что может привести к выраженной дисфункции органа.
Категория возрастная: взрослые, дети;
Пол: любой;
Стадия: терминальная (декомпенсированный цирроз печени, класс В-С по СТР, MELD/PELD более 15 баллов ) (Приложение Г3);
Осложнения: отмирание и отторжение трансплантата печени;
Вид медицинской помощи: ВМП, ОМС;
Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно, стационарно;
Форма оказания медицинской помощи: плановая, неотложная, экстренная.
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Показанием к трансплантации печени являются заболевания печени, приводящие к развитию острой или хронической печеночной недостаточности, клинически значимой портальной гипертензии; метаболические заболевания, обусловленные аномальным функционированием гепатоцитов; очаговые образования печени, а также необратимая дисфункция трансплантированной печени.
Терминальная стадия хронических диффузных заболеваний печени:
✔ аутоиммунные;
✔ вирусные;
✔ токсические (в т.ч. алкогольной этиологии); K70.3 и др.
Преимущественно холестатические поражения
✔ первичный билиарный холангит; K74.3;
✔ первичный склерозирующий холангит;
✔ вторичный билиарный цирроз; K74.4;
✔ болезнь Кароли;
✔ билиарная атрезия; Q44.2;
✔ несиндромальная билиарная гипоплазия;
✔ дуктопения (в т.ч. синдром Алажилль);
✔ прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз I-III типов (в т.ч. болезнь и синдром Байлера) и др.
Сосудистые заболевания, приводящие к нарушению функции печени и/или развитию синдрома портальной гипертензии:
✔ синдром Бадда-Киари;
✔ вено-окклюзивная болезнь.
Нарушения метаболизма на фоне врожденных дефектов развития гепатоцита:
заболевания, клинически проявляющиеся тяжелым поражением печени:
✔ болезнь Вильсона-Коновалова;
✔ дефицит альфа1-антитрипсина;
✔ идиопатический гемохроматоз;
✔ наследственная тирозинемия;
✔ муковисцидоз;
✔ протопорфирия;
✔ галактоземия;
✔ гликогенозы 1 и 4 типов; E74.0;
✔ болезнь Гоше 1 типа;
✔ синдром Криглера-Найяра I типа. E80.5.
Заболевания, при которых генетический дефект, вызывающий аномальное функционирование печеночных клеток, не влияет на структуру и функцию самой печени, но приводит к разнообразным нарушениям со стороны других органов и систем:
✔ первичная гипероксалурия 1 типа;
✔ дефицит протеина С;
✔ нарушения цикла мочевины;
✔ семейная гиперхолестеринемия;
✔ гемофилия А и В и др.
Острая печеночная недостаточность:
✔ острый вирусный гепатит;
✔ острый аутоиммунный гепатит;
✔ фульминантная форма болезни Вильсона-Коновалова;
✔ фульминантное течение синдрома Бадда-Киари;
✔ токсической этиологии (например, при фторотановой ингаляционной анестезии, передозировке парацетамола, отравлении грибами и др.).
Очаговые образования печени:
злокачественные: C22.0
✔ гепатоцеллюлярная карцинома;
✔ холангиокарцинома;
✔ гепатобластома и др.
доброкачественные: D13.4
✔ гепатоцеллюлярная аденома;
✔ инфантильная гемангиоэндотелиома;
✔ цистаденома и др.;
✔ паразитарные (альвеококкоз);
✔ вторичное очаговое (метастатическое) поражение печени (метастазы нейроэндокринных опухолей, колоректального рака).
Ретрансплантации печени:
✔ первичное отсутствие функции трансплантата;
✔ тромбоз артерии трансплантата;
✔ цирроз трансплантата (в исходе рецидива основного заболевания или развития de novo);
✔ вторичный билиарный цирроз (в т.ч. ишемическая холангиопатия);
✔ хроническое отторжение.
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния
Увеличивающееся с каждым годом количество выполняемых операций (ежегодно более 30000 во всем мире) служит свидетельством успешности данного метода лечения пациентов с терминальной стадией заболеваний печени. Потребность в трансплантации печени составляет ежегодно не менее, чем 20 на 1 000 000 населения. Согласно XVI сообщению регистра Российского трансплантологического общества в 2024 г. в РФ всего было выполнено 894 трансплантации печени, по сравнению с 2023 г. число трансплантаций печени увеличилось на 65 операций, или 7,8 % (2023 г. .– 829). Трансплантацию печени выполняли в 38 центрах. После трансплантации печени выживаемость реципиентов в течение года составляет 85 % - 90 %, пятилетняя – 70 % - 75 %, десятилетняя – 60 %, двадцатилетняя – 40 %. Наилучший прогноз – у больных холестатическими заболеваниями. При злокачественных опухолях печени пятилетняя выживаемость больных составляет 50-70 % в зависимости от характера опухоли и стадии.
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния
Трансплантация печени является методом лечения терминальной стадии различных заболеваний печени.
Для обозначения наличия трансплантированной печени и при отсутствии каких-либо признаков ее дисфункции: клинических, лабораторных, инструментальных или морфологических - применяют код - Z94.4 - наличие трансплантированной печени.
В случае выявления признаков нарушения функции или выявления структурных изменений в печеночном трансплантате (см. раздел 1.5.1) необходимо применять код - Т86.4 - отмирание и отторжение трансплантата печени.
1.5 Классификация заболевания или состояния
В связи с большим количеством различных аспектов в трансплантации печени существует несколько используемых классификаций. В отношении непосредственно процедуры трансплантации печени может быть применена следующая классификация (таблица №1).
Таблица №1. Классификация трансплантации печени
Критерий | Виды | |
|---|---|---|
Классификация в зависимости от возраста реципиента | Трансплантация печени взрослым | Трансплантация печени детям |
Классификация в зависимости от источника донорского органа | Трансплантация печени от посмертного донора | Трансплантация печени от живого родственного донора ● трансплантация правой доли печени ● трансплантация левой доли печени ● трансплантация левого латерального сектора |
Классификация в зависимости от числа предыдущих трансплантаций | Трансплантация печени первичная | Трансплантация печени повторная (ретрансплантация) |
Классификация в зависимости от числа трансплантируемых одномоментно органов | Трансплантация печени изолированная | Трансплантация печени симультанная (совместно с другими органами - почкой, сердцем и др.) |
Классификация в зависимости от совместимости по системе АВО | Трансплантация печени совместимая по системе АВО | Трансплантация печени, несовместимая по системе АВО |
Классификация в зависимости от типа графта | Трансплантация целой печени | Сплит-трансплантация ● классический сплит (трансплантация расширенной правой доли и левого латерального сектора) ● полный сплит (трансплантация правой и левой доли) |
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния
Трансплантация печени является методом лечения большого количества заболеваний печени, приводящих к необратимой утрате ее функций, в связи с этим клиническая картина разнообразна и зависит от заболевания, которое привело к необходимости выполнения трансплантации печени.
У пациентов после трансплантации печени при нормальной ее функции (следует кодировать как Z94.4) отмечается полное восстановление функций печени и отсутствие каких-либо симптомов.
Наличие трансплантированной печени выявляется в ходе сбора анамнеза, когда устанавливается факт выполненной пациенту операции по трансплантации печени, по результатам объективного осмотра, при котором виден послеоперационный рубец, как правило в правой боковой области. При лабораторной диагностике при нормальной функции трансплантированной печени не отмечается каких-либо отклонений от референсных значений. При применении инструментальных методов исследования (ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), компьютерная томография органов брюшной полости, магнитно-резонансная томография органов брюшной полости) в брюшной полости визуализируется трансплантат печени.
При развитии дисфункции трансплантированной печени могут проявляться различные симптомы и синдромы, обусловленные как непосредственно этиологической причиной заболевания, так и общими неспецифическими симптомами поражениями печени. Наиболее часто пациенты жалуются на слабость, повышение температуры тела, кожный зуд. При прогрессировании дисфункции трансплантата отмечаются увеличение живота в объеме, появление асцита, отеков, желтухи, инверсия сна, спутанность сознания.
Дисфункция трансплантированной печени может быть обусловлена следующими причинами:
● Дисфункция трансплантата сосудистого генеза (тромбоз/стеноз артерии трансплантата, тромбоз/стеноз печеночных вен, тромбоз/стеноз воротной вены, стеноз нижней полой вены, синдром обкрадывания селезеночной артерией (стил-синдром) и др.).
Симптомы неспецифичны, зависят от степени и давности сосудистого поражения: слабость, увеличение живота в объеме; лабораторно - повышение активности трансаминаз, развитие коагулопатии и гипербилирубинемии на продвинутых стадиях и т.п. У части пациентов могут отсутствовать какие-либо симптомы. Основными методами диагностики являются ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) с дуплексным сканированием сосудов гепатобиллиарной зоны, компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием, а также ренттгенэндоваскулярные исследования (флебография воротной вены, флебография нижней полой вены), при которых визуализируется дефект кровоснабжения в том или ином сосуде.
● Дисфункция трансплантата билиарного генеза (анастомотические и неанастомотические стриктуры холедоха, острый и хронический рецидивирующий холангит, вторичный билиарный цирроз и др.).
Ведущими синдромами при развитии билиарных осложнений являются холестатический синдром (кожный зуд, желтуха, потемнение мочи, осветление кала, горечь во рту, тошнота, рвота), лихорадочно-интоксикационный синдром (повышение температуры тела, часто выше 38оС-39оС, слабость, головная боль, озноб, снижение аппетита), возможно развитие фебрильных судорог. Характерными лабораторными маркерами является повышение активности холестатических ферментов (ГГТ, ЩФ, общего, прямого и непрямого билирубина), повышение острофазовых маркеров (лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение уровней с-реактивного белка, пресепсина. прокальцитонинового теста) при развитии острого/обострении хронического холангита. При проведении инструментальной диагностики (ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), магнитно-резонансная холангиопанкреатография, ретроградная холангиопанкреатография) выявляется стриктуры холедоха в зоне анастомоза/других зонах, расширение дистальных внутрипеченочных желчных протоков, абсцессы трансплантата.
● Дисфункция трансплантата в исходе вирусного гепатита (вирусные гепатиты А, В, С, Д, ЦМВ).
Отмечаются неспецифические симптомы: немотивированная слабость, повышенная утомляемость, увеличение печени, тяжесть и боли в правом подреберье. При лабораторно-инструментальном обследовании отмечается повышение активности печеночных ферментов, диффузные изменения паренхимы, а также выявление этиологического вирусного агента в крови.
● Отторжение трансплантированной печени (реакции острого и хронического, клеточного и гуморального отторжения).
Клиническая картина разнообразна и варьирует от полного отсутствия симптомов до развития признаков выраженной печеночно-клеточной недостаточности на продвинутых стадиях. В связи с особой клинической значимостью и специфичностью данного осложнения исключительно для реципиентов печеночного трансплантата, отсутствия характерной клинической картины и многоступенчатым алгоритмом диагностики, отторжение трансплантата печени будет подробно описано в главе 2.5.
● Рецидив основного заболевания (рецидив вирусного гепатита, аутоиммунного гепатита, первичного билиарного холангита, первичного склерозирующего холангита и т.п.).
Клиническая картина патогномонична заболеванию, приведшему к необходимости выполнения трансплантации печени и рецидивирующему после нее.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется рассматривать пациента с выявленными осложнениями цирроза печени (асцит, рецидивирующие кровотечения из варикозных вен верхних отделов ЖКТ, печеночная энцефалопатия), либо при выраженной печеночно-клеточной недостаточности (показатель MELD ≥ 15) как кандидата на трансплантацию печени.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется рассматривать пациентов с циррозом печени алкогольной этиологии в качестве кандидата на трансплантацию печени с целью включения в лист ожидания при сознательном отказе от приема алкоголя (абстиненции) не менее 6 месяцев и наблюдении у врача-психиатра-нарколога.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: при рассмотрении вопроса о возможности трансплантации печени по поводу алкогольного цирроза необходимо удостовериться в стойкой абстиненции пациента. Показана помощь специалиста, квалифицированного в вопросах ведения пациентов с алкогольной зависимостью. Абстиненция ассоциируется как с рекомпенсацией функции печени у пациентов с декомпенсированным алкогольным циррозом, так и с меньшим риском рецидива алкоголизма после трансплантации печени. Включение в лист ожидания осуществляется только при сроке сознательной абстиненции не менее 6 месяцев.
Рекомендуется рассматривать пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК) в пределах Миланских критериев в качестве кандидатов на трансплантацию печени с целью включения в лист ожидания.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: миланские критерии - это критерии отбора пациентов с ГЦК на трансплантацию печени, демонстрирующие 5-летнюю выживаемость > 70 %.
Включают в себя:
один узел ГЦК < 5 см или
до 3 узлов, каждый из которых < 3 см,
отсутствие макроскопической сосудистой инвазии,
отсутствие метастазов.
В случае выполнения ТП по поводу ГЦК в пределах критериев Калифорнийского Университета Сан-Франциско (критерии UCSF), рекомендуется проведение down-stage-терапии с целью уменьшения размеров и распространенности опухоли.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: критерии Калифорнийского Университета Сан-Франциско (критерии UCSF):
один узел ГЦК < 6,5 см или
до 3 узлов, каждый из которых < 4,5 см, при этом суммарно < 8 см,
отсутствие макроскопической сосудистой инвазии,
отсутствие метастазов.
Соблюдение более широких критериев UCSF при тщательном отборе пациентов, проведении down-stage-терапии опухоли позволяет достичь сходных показателей выживаемости.
Рекомендуется рассматривать пациентов с нерезектабельными метастазами колоректального рака, нейроэндокринных опухолей в качестве кандидатов на трансплантацию печени с целью включения в лист ожидания при условии медленной прогрессии и отсутствии внепеченочных метастазов.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: традиционно метастатическое поражение печени является противопоказанием к выполнению ТП, однако в настоящее время считается возможным выполнение ТП по поводу метастазов нейроэндокринных опухолей или колоректального рака. При тщательном отборе реципиентов возможно достижение 5-летней выживаемости до 60 %. Учитывая недостаток донорских органов, рассмотрение данного вопроса необходимо проводить коллегиально, в индивидуальном порядке.
Внутрипеченочная холангиокарцинома исторически является противопоказанием к ТП в связи с высоким риском рецидива. Результаты таких трансплантаций ниже, чем соответствующее онкологическое лечение. Однако при отсутствии внепеченочного распространения, при наличии цирроза печени, приводящего к невозможности выполнения резекции печени, ТП при воротной холангиокарциноме в высокоселективной группе больных обеспечивает 5-летнюю выживаемость до 60 %.
2.2 Физикальное обследование
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный кандидата на трансплантацию печени с целью определения хирургической тактики ведения пациента.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный включает себя оценку хирургический тактики ведения пациента (особенно важно у “хирургически сложных” пациентов: с массивным тромбозом воротной вены, неоднократно перенесенными оперативными вмешательствами на органах брюшной полости и т.п.). Кроме того, требуется оценить наличие сопутствующих заболеваний, которые могут негативно влиять на послеоперационное заживление ран (ожирение, кахексия).
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный потенциального реципиента печени с целью обобщения результатов инструментальных и лабораторных исследований, заключений других специалистов.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: трансплантация печени относится к операциям с высоким или крайне высоким риском оперативного вмешательства. Также после операции с целью профилактики отторжения пожизненно назначается иммуносупрессивная терапия. Эти факторы могут приводить к обострению течения сопутствующих заболеваний и патологических состояний, что в свою очередь может приводить к возникновению жизнеугрожающих осложнений. С целью предотвращения вышеуказанных рисков необходимо тщательное обследование реципиента до трансплантации печени, с целью исключения сопутствующих заболеваний, а при их наличии - адекватная терапия в соответствии с действующими клиническими рекомендациями.
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный кандидата на трансплантацию печени с целью постановки диагноза в случае неуточненного заболевания печени.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: при неуточненном поражении печени следует проводить дополнительное обследование с целью установления диагноза. Это важно как на этапе ожидания трансплантации печени в случае, если пациенту требуется этиотропная/патогенетическая терапия, замедляющая прогрессирование заболевания (например, прием урсодезоксихолевой кислоты** при холестатических заболеваниях печени, медьэлиминирующая терапия при болезни Вильсона-Коновалова), так и в послеоперационном периоде, так как от исходного заболевания может зависеть назначаемая схема иммуносупрессии (например, длительное применение глюкокортикоидов (ГКС) после трансплантации у пациентов с аутоиммунными заболеваниями печени).
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный потенциального реципиента печени (мужчин и женщин) с целью исключения патологии мочевыводящих путей, рака почек, мочевого пузыря, простаты.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога первичный потенциального реципиента печени, согласно заключению которого, при наличии показаний, проводится санация ротовой полости.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: осмотр врача-стоматолога имеет важное значение с целью выявления инфекций ротовой полости, санации очагов инфекции перед трансплантацией и началом иммуносупрессивной терапии.
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-онколога первичный (маммолога для женщин старше 40 лет) для исключения новообразования молочных желез.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога первичный для женщин с целью исключения инфекционных и онкологических заболеваний половых органов.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: ввиду обострения хронических инфекционных заболеваний, а также повышенного риска развития злокачественных образований на фоне длительной иммуносупрессивной терапии, чрезвычайно важным является регулярное наблюдение врача-акушера-гинеколога, включающее лабораторное и инструментальное обследование в соответствии с действующими клиническими рекомендациями.
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-психиатра-нарколога первичный пациентов с алкогольной болезнью печени с целью исключения алкогольной зависимости.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: при рассмотрении вопроса возможности трансплантации по поводу алкогольного цирроза печени необходимо удостовериться в стойкой абстиненции. Включение в лист ожидания с целью выполнения трансплантации печени может быть осуществлено только при сроке сознательной̆ абстиненции не менее 6 месяцев.
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра первичный потенциального реципиента печени с целью исключения туберкулезной инфекции (в т.ч. латентной).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
2.3 Лабораторные исследования
Рекомендуется определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор) потенциальному реципиенту печени для определения совместимости донора и реципиента по группе крови.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендовано определение HLA-антигенов (генов) I и II классов) потенциальному реципиенту печени, проба на совместимость по иммунным антителам реципиента и антигенам главного комплекса гистосовместимости донора для определения совместимости донора и реципиента.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется выполнять общий (клинический) анализ крови (количество эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, уровень гемоглобина), дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула) потенциальному реципиенту печени с целью диагностики и дифференциальной диагностики инфекционных и гематологических заболеваний.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется выполнять анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего билирубина, исследование уровня свободного и связанного билирубина, исследование уровня общего белка, исследование уровня альбумина, исследование уровня глюкозы, исследование уровня холестерина, исследование уровня креатинина, исследование уровня мочевины в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, Определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, исследование уровня общего кальция, исследование уровня неорганического фосфора в крови, исследование уровня железа сыворотки крови) потенциальному реципиенту печени с целью определения тяжести заболевания печени и состояния других систем органов.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование кислотно-основного состояния и газов крови потенциальному реципиенту печени с целью исключения грубых электролитных и/или метаболических нарушений.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется оценка коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) (исследование уровня фибриногена в крови, определение активности антитромбина III в крови, исследование уровня плазминогена в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) потенциальным реципиентам печени с целью исключения тромбофилии/гемофилии, которые могут привести к тромбозу сосудов трансплантата, или кровотечению в интраоперационном или раннем послеоперационном периоде.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) и вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) и антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови, молекулярно-биологическое исследование крови на цитомегаловирус (Cytomegalovirus) и Эпштейна-Барра (Epstein - Barr virus)); определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови потенциальным реципиентам печени с целью исключения сопутствующих инфекционных заболеваний.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: пациенты с циррозом печени обладают повышенным риском развития инфекций, которые могут привести к развитию полиорганной недостаточности и смерти. Скрининг скрытых инфекций необходим для лечения потенциально смертельных инфекционных осложнений до трансплантации и для предотвращения обострения в посттрансплантационном периоде на фоне проведения иммуносупрессивной терапии.
Обнаружение в крови цитомегаловируса или вируса Эпштейна-Барра не является противопоказанием к трансплантации печени, однако, требует мониторинга после трансплантации печени ввиду высокого риска ассоциированных с данными вирусами осложнений.
Рекомендовано определение содержания антител к антигенам главного комплекса гистосовместимости в сыворотке крови потенциальных реципиентов печени с факторами риска их образования (повторная трансплантация, многократные гемотранфузии и т.п.) с целью выявления сенсибилизации.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: наличие донорспецифических антител ассоциировано с более высокой частотой и тяжестью острого и хронического антителоопосредованного отторжения. Аллоантитела ассоциированы с более тяжелым гистологическим повреждением – фиброзом трансплантата, рецидивами заболевания и т.д. Однако механизм корреляции между появлением донорспецифических антител и повреждением печени, результатом ОТП до конца не ясен.
Рекомендуется проводить определение активности альфа1-антитрипсина в крови потенциальному реципиенту печени для уточнения этиологии поражения печени.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется проводить определение уровня альфа-фетопротеина потенциальному реципиенту печени с целью скрининга на ГЦК.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
2.4 Инструментальные исследования
Рекомендуется проводить ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) потенциальному реципиенту печени для оценки состояния органов брюшной полости, для подтверждения кровотока в воротной вене.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: целями ультразвукового исследования являются: 1) исключение патологии других органов брюшной полости (например, поджелудочной железы); 2) допплерография сосудов печени (воротной вены, печеночных вен); 3) выявление дополнительных образований печени (в связи с повышенным риском развития ГЦК у пациентов с циррозом печени).
Рекомендуется прицельная рентгенография органов грудной клетки потенциальному реципиенту печени с целью исключения патологии легких.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется компьютерная томография органов грудной полости потенциальному реципиенту печени при выявлении изменений по данным рентгенографии с целью уточнения диагноза.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется регистрация электрокардиограммы потенциальному реципиенту печени с целью исключения имеющихся нарушений ритма сердца или ишемических изменений.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется выполнение эхокардиографии (Эхо-КГ), а также холтеровского мониторирования сердечного ритма потенциальному реципиенту печени с целью оценки структуры, функции и работы клапанного аппарата сердца, оценки легочной гипертензии.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется регистрация электрокардиограммы с физической нагрузкой потенциальному реципиенту печени с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и пациентам старше 50 лет с целью исключения ишемических изменений миокарда. Если целевая ЧСС не была достигнута при выполнении стандартного исследования, показано регистрация электрокардиограммы с применением лекарственных препаратов с целью исключения ишемических изменений миокарда.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).
Рекомендуется выполнение коронарографии потенциальному реципиенту печени при подозрении или высоком риске ишемической болезни сердца с целью исключения гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарий: пациенты с циррозом печени зачастую скомпрометированы по наличию сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы. Регистрация электрокардиограммы и эхокардиография должны быть выполнены всем пациентам, рассматриваемым в качестве кандидатов для ОТП. При наличии факторов риска, возрасте старше 50 лет с целью выявления бессимптомной ИБС показано выполнение электрокардиографии с физической нагрузкой, а также коронарографии с последующим эндоваскулярным лечением при наличии гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий.
Рекомендуется выполнение эзофагогастродуоденоскопии потенциальному реципиенту печени с целью исключения эрозивно-язвенного поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта и определения степени расширения ВРВП.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется выполнение компьютерной томографии органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием потенциальному реципиенту печени с целью определения сосудистой анатомии, диагностики новообразований, проходимости воротной вены.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: наличие тромбоза воротной вены не является абсолютным противопоказанием к выполнению трансплантации. Однако распространенный тромбоз (Yerdell 3-4) значительно осложняет проведение трансплантации ввиду невозможности восстановления адекватного афферентного кровотока. Трансплантацию печени при распространенном тромбозе системы воротной вены предпочтительно выполнять в центрах с большим объемом операций.
Знание особенностей сосудистой анатомии реципиента является одной из критических точек предстоящей трансплантации печени. Важным пунктом оценки является поиск предсуществующих порто-системных шунтов, требующих лигирования. Изолированный тромбоз воротной вены является показанием к назначению антикоагулянтной терапии.
Рекомендуется потенциальным реципиентам печени, страдающим воспалительными заболеваниями кишечника, проведение колоноскопии до и после ОТП с целью раннего выявления колоректального рака.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется оценка функции дыхательной системы потенциальному реципиенту печени с целью исключения нарушений вентиляционной функции легких.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется проведение пульсоксиметрии потенциальному реципиенту печени с целью диагностики гепатопульмонального синдрома (ГПС).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: при тщательном обследовании ГПС выявляется у 10-17 % пациентов с циррозом печени. Функциональной основой ГПС является внутрилегочная вазодилатация, которая приводит к артериальной гипоксемии, и, следовательно, к возможной необходимости кислородотерапии. Выполнение ОТП наиболее часто приводит к закрытию внутрилегочных шунтов и является единственным возможным методом лечения ГПС. Наличие ГПС может быть выявлено с помощью альвеолярно-артериального градиента кислорода либо контрастной эхокардиографии. Поскольку тяжесть ГПС не коррелирует с тяжестью заболевания печени, ГПС сам по себе служит показанием к выполнению ОТП. Крайне важна адекватная оценка тяжести ГПС, поскольку это определяет послеоперационный прогноз. У пациентов с PaO2 < 50 мм рт. ст., устойчивым к ингаляции 100 % кислородом, имеется крайне высокий риск необратимой послеоперационной дисфункции легких с высокой летальностью. Необходимо также учитывать, что разрешение ГПС после трансплантации может происходить в течение нескольких месяцев.
Рекомендуется выполнение Эхо-КГ потенциальному реципиенту печени с целью оценки среднего АД в легочной артерии (СЛАД) для исключения портопульмональной гипертензии (ППГ).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: ППГ выявляется у 2-8 % пациентов, страдающих циррозом печени. Предполагаемой причиной развития ППГ является дисбаланс между эндогенными вазодилататорами и вазоконстрикторами в условиях скомпрометированной функции печени. Наличие ППГ можно заподозрить при повышении СЛАД выше 30 мм рт. ст. по данным трансторакальной Эхо-КГ при отсутствии патологии легких. При подозрении на ППГ целесообразно рассмотрение зондирования камер сердца для подтверждения диагноза. Наличие ППГ значительно повышает риски периоперационной летальности и требует тщательной оценки анестезиологического риска.
2.5 Иные исследования
Рекомендуется рассмотрение вопроса о симультанной трансплантации печени и почки пациенту с тяжелой хронической болезнью почек с целью улучшения прогноза.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: наличие почечной недостаточности является неблагоприятным прогностическим признаком после трансплантации печени. Гепаторенальный синдром (ГРС) – обычно обратимая причина почечной недостаточности, должен быть дифференцирован от прочих причин, таких как сепсис, гиповолемия и, собственно, болезни почек. Пациенты с терминальной стадией заболевания печени и расчетной СКТ менее 30 мл/мин., либо наличием ГРС, нуждающиеся в заместительной почечной терапии более 8-12 недель, а также пациенты с гломерулосклерозом более 30 % (по данным биопсии) могут быть рассмотрены в качестве кандидатов для симультанной трансплантации печени и почки.
Рекомендуется всем пациентам с наличием показаний к ТП расчет индекса массы тела (ИМТ) с целью оценки нутритивного статуса.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: цирроз печени часто приводит к нутритивной недостаточности, которая выявляется у 70 % пациентов с терминальной стадией заболеваний печени. Истощение ухудшает прогнозы после ТП. Пациенты с ИМТ менее 18,5 мг/м2 находятся в группе высокого риска послеоперационной летальности. Оценка тяжести нутритивной недостаточности у пациентов с циррозом печени нередко может представлять большие трудности. Использование стандартных клинических (ИМТ) и лабораторных тестов (преальбумин) не отражает реального результата в случае тяжелой печеночной недостаточности. Толщина зоны поясничной мышцы по данным КТ-исследования коррелирует с выраженностью саркопении, ее уменьшение связано с худшим прогнозом после ТП. Наличие ожирения также ухудшает прогнозы после выполнения ТП. Пациенты с ИМТ более 40 имеют достоверно более плохие результаты по сравнению с пациентами с нормальным весом. Пациенты с ожирением имеют более высокий риск развития посттрансплантационного сахарного диабета.
Рекомендуется выполнение рентгеноденситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости в рамках предоперационного обследования при наличии остеопороза.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: остеопороз часто встречается у пациентов с циррозом печени, и наиболее тесно связан с холестатическими заболеваниями печени. Выполнение рентгеноденситометрии показано для оценки риска развития патологических переломов, определения необходимости коррекции терапии. Дополнительными факторами риска развития остеопороза у пациентов с циррозом печени являются: женский пол, снижение ИМТ, курение.
Рекомендовано проводить вакцинацию потенциальных реципиентов печени против вирусных гепатитов A и B, ветряной оспы, пневмококка, гриппа и столбняка при отсутствии медицинских противопоказаний с целью профилактики данных инфекционных заболеваний.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Оценка онкологического статуса
Рекомендуется проведение онкологического скрининга при обследовании потенциального реципиента печени для обнаружения или исключения наличия онкологических заболеваний.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: наличие в анамнезе онкологического заболевания не является противопоказанием к ОТП. В зависимости от типа и распространенности опухоли, 5-летний безрецидивный интервал после проведенного лечения в настоящее время считается достаточным для выполнения трансплантации. Необходимо проведение оценки риска рецидива заболевания через 1, 5 и 10 лет после лечения совместно с онкологом. Приемлемая частота рецидива, при которой возможна постановка в лист ожидания, – менее 10 %. Принятый в настоящее время 5-летний интервал может варьировать, в зависимости от типа и распространенности опухоли.
Следует проводить онкопоиск в качестве предтрансплантационного обследования в зависимости от возраста, пола, потребления алкоголя и статуса курения реципиента. Скрининг колоректального рака является обязательным для кандидатов старше 50 лет. Скрининг онкопатологии дыхательных путей, верхних отделов ЖКТ и мочевого пузыря является обязательным при наличии алкогольного анамнеза и курения. Обязательным является регулярное наблюдение (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога (маммография + цитологическое исследование микропрепарата шейки матки) для реципиентов женского пола. Для мужчин необходима консультация врача-уролога.
Наличие ВИЧ-инфекции
Рекомендуется рассматривать пациентов с контролируемым течением ВИЧ, проводимой антиретровирусной терапией и CD4-лимфоцитами свыше 100–150/мм3 в качестве реципиентов для трансплантации печени.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: наличие ВИЧ-инфекции долгое время являлось противопоказанием к трансплантации печени в связи с крайне негативным прогнозом течения. Появление активных противовирусных препаратов системного действия J05 изменило прогноз для таких пациентов. В случае наличия HBV, HCV-коинфекции с ВИЧ, у значительного количества пациентов в течение жизни может развиться цирроз печени.
2.5.1 Расположение пациентов в листе ожидания, определение срочности показаний к трансплантации печени
Рекомендуется использование расчетного показателя MELD у пациентов перед ТП с целью оценки краткосрочной летальности и определения приоритетов в листе ожидания.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарий: см. Приложение Г1.
Рекомендуется добавление баллов MELD в соответствии с локальными рекомендациями центра ТП кандидатам на ТП, чей показатель MELD не отражает в полной мере тяжесть состояния пациента с целью определения приоритетов в листе ожидания.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: см. Приложение Г2. Приоритет в листе ожидания ТП изначально определялся сроком ожидания и тяжестью заболевания печени. Шкала Child -Turcotte-Pugh (ЧТП), шкала MELD, введенная позднее, в настоящее время используются повсеместно для определения приоритетов в листе ожидания. Шкала MELD первоначально была разработана для определения краткосрочной выживаемости пациентов, перенесших TIPS после гастроинтестинальных кровотечений. В дальнейшем MELD распространен в качестве инструмента для определения 3-месячной летальности у пациентов с терминальными заболеваниями печени. Для пациентов с MELD 14 баллов ожидаемая 1-летняя выживаемость меньше, чем при выполнении ТП. Соответственно, порог 15 баллов MELD в большинстве центров считается условием для постановки в лист ожидания. Показатель MELD не отражает влияние на прогноз осложнений цирроза печени, таких как резистентный асцит, рецидивирующие гастроинтестинальные кровотечения, персистирующая энцефалопатия. Для коррекции этих отклонений, а также для коррекции баллов MELD у пациентов из листа ожидания без цирроза печени (перечень заболеваний приведен в таблице 2), существуют различные системы коррекции баллов MELD, определяемые локальными рекомендациями центра ТП.
Таблица 2. Перечень заболеваний пациентов из листа ожидания на трансплантацию печени
Осложнения цирроза печени |
|---|
Рефрактерный асцит Рецидивирующие гастроинтестинальные кровотечения Печеночная энцефалопатия Гепатопульмональный синдром Выраженный зуд, рефрактерный к медикаментозной терапии |
Прочие заболевания печени |
Синдром Бадда-Киари Наследственная амилоидная полинейропатия Муковисцидоз Поликистоз печени Синдром Рандю-Ослера Первичная гипероксалурия Метаболические заболевания |
Злокачественные заболевания |
Холангиокарцинома Гепатоцеллюлярная карцинома Прочие опухоли печени |
Другое |
Мониторинг пациентов после трансплантации печени в раннем послеоперационном периоде
В раннем послеоперационном периоде после ТП реципиенту печени рекомендуется проведение расширенного клинико-лабораторно-инструментального мониторинга в условиях ОРИТ с частотой, определяемой тяжестью состояния и протоколом центра; минимальный объём мониторинга включает:
✔ непрерывная регистрация электрокардиограммы (с документированной записью не реже 1 раза в сутки);
✔ постоянную пульсоксиметрию;
✔ измерение частоты дыхания;
✔ термометрия общая;
✔ измерение почасового диуреза;
✔ контроль отделяемого по каждому дренажу отдельно;
✔ учёт отделяемого по назогастральному зонду.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование кислотно-основного состояния и газов крови потенциальному реципиенту печени с целью оценки гомеостаза.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется исследование общего (клинического) анализа крови (подсчет форменных элементов крови, уровень гемоглобина, гематокрита) не менее 3 раз в течение первой недели после трансплантации и не менее двух в течение последующей недели реципиентам печени с целью оценки инфекционного статуса и анемии.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня билирубина связанного (конъюгированного) в крови, исследование уровня билирубина свободного (неконъюгированного) в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня холестерина в крови) не менее 3 раз в течение первой недели после трансплантации и не менее двух в течение последующей недели реципиентам печени с целью оценки функции трансплантата печени.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется выполнение коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза): определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, МНО, исследование уровня тромбоцитов в крови, исследование уровня фибриногена в крови, определение активности антитромбина III в крови, исследование уровня протеина С в крови не менее 3 раз в течение первой недели после трансплантации и не менее двух в течение последующей недели реципиентам печени с целью оценки гемостаза.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется проводить определение содержания антител к антигенам групп крови (агглютинины альфа/Анти-А антитела) и (агглютинины бета/Анти-В антитела) пациентам после трансплантации печени: в течение первой недели – ежедневно, далее 1 раз в 1-2 дня с целью раннего выявления роста титра антител у пациентов перенесших трансплантацию от АВ0-несовместимого донора. С 3-й недели после операции, при условии гладкого течения послеоперационного периода, содержания антител к антигенам групп крови (агглютинины альфа/Анти-А антитела) и (агглютинины бета/Анти-В антитела) проводится дважды в неделю. С 4-й недели после операции и до выписки пациентов, перенесших трансплантацию от АВ0-несовместимого донора, из стационара достаточным можно считать определение группоспецифических антител 1 раз в неделю (при отсутствии эпизодов их повышения).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, исследование уровня прокальцитонина в крови (или исследование уровня пресепсина в крови) у пациентов после трансплантации печени с лихорадкой выше 38оС или гипотермией ниже 36оС с целью оценки инфекционного статуса.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуются ежедневные микробиологические (культуральные) исследования крови на стерильность в течение 7 суток, затем в течение 7 суток 2 раза в неделю реципиентам печени с целью оценки инфекционного статуса.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется определение концентрации иммунодепрессантов реципиентам печени в течение 14 суток – ежедневно, далее – не менее 2-х раз в неделю с целью подбора оптимального уровня иммунодепрессанта в крови.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) реципиентам печени - ежедневно 1-2 р./сут. в течение 14 суток с целью исключения патологии трансплантата.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется прицельная рентгенография органов грудной клетки 1-2 раза в неделю первые 2-3 недели реципиентам печени с целью исключения инфильтративных изменений.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Пункционная биопсия
Рекомендуется выполнение пункционной биопсии трансплантата печени реципиентам при развитии дисфункции трансплантата печени либо стойких отклонениях печеночных тестов после первичного неинвазивного обследования для определения этиологии дисфункции и дальнейшей тактики лечения.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)
Комментарии: перед проведением процедуры обязательно исследование МНО и исследование агрегации тромбоцитов. В случае повышения МНО более 2, снижения тромбоцитов менее 40 000 биопсия противопоказана без применения дополнительных мер: переливания двух доз СЗП и/или 6 доз тромбомассы с лабораторным контролем. Процедура проводится обязательно под прикрытием противомикробных препаратов системного действия. После процедуры назначается строгий постельный режим в положении на правом боку в течение 4 часов с ежечасным измерением артериального давления на периферических артериях, частоты сердцебиения, частоты дыхания. Через 4 часа после биопсии проводится исследование уровня общего гемоглобина в крови, в случае снижения немедленно ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное). При возникновении одышки, боли при вдохе, боли под лопаткой необходимо исключить пневмоторакс.
3. Лечение
Трансплантация органа стимулирует развитие иммунного ответа, который может привести к дисфункции и потере трансплантата. Прием иммуносупрессивной терапии направлен на подавление ответа иммунной системы реципиента и предупреждает развитие отторжения. Лекарственные препараты, рекомендуемые вне показаний (офф-лейбл), возможно использовать только при коде МКБ-10 Z94.8 (в соответствии с распоряжением Правительства РФ от 16.05.2022 г. № 1180-р «Об утверждении перечня заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний), при которых допускается применение лекарственного препарата в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению»).
Не рекомендуется выполнение трансплантации печени пациентам при наличии абсолютных противопоказаний (ВИЧ-инфекция при наличии виремии и отсутствия АРВТ, внепеченочное распространение злокачественных опухолей, активная внепеченочная инфекция, активный алкоголизм, психические заболевания) в связи с высоким риском неблагоприятного исхода.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 3)
Не рекомендуется выполнение трансплантации печени пациентам при наличии относительных противопоказаний (высокий периоперационный кардиологический, анестезиологический и хирургический риск, возраст более 65 лет, индекс массы тела (ИМТ) более 35 кг/м2, выраженный спаечный процесс в брюшной полости, в ряде случаев - распространенный тромбоз воротной вены) в связи с высоким риском неблагоприятного исхода.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 3)
Комментарий: после того как были исчерпаны возможности консервативного лечения и установлена необходимость трансплантации печени, требуется ответить на 3 основных вопроса:
Сможет ли пациент перенести операцию и ранний послеоперационный период;
Будет ли пациент привержен к терапии и режиму, необходимому для выживания после трансплантации печени;
Есть ли у пациента сопутствующие заболевания, которые могут скомпрометировать его выживание или функцию трансплантата.
Результаты ответов на эти вопросы и обусловливают наличие противопоказаний к ТП.
Вопрос противопоказаний к ТП основывается, помимо принципов доказательной медицины, также на законодательном уровне в каждой стране, занимающейся трансплантацией. В настоящее время не подлежит сомнению необходимость ТП при циррозе печени вирусной этиологии, однако наличие ВИЧ в основном рассматривается как противопоказание к ТП. Однако в ряде стран наличие контролируемой ВИЧ-инфекции не является противопоказанием к ТП.
Отдельной строкой в противопоказаниях к ТП стоит вопрос технической выполнимости операции. Наиболее важной анатомической особенностью при циррозе печени является наличие тромбоза воротной вены (ТВВ). ТВВ 1-2 стадии (Yerdell) не является противопоказанием к ТП. Однако распространенный ТВВ (3-4 стадия Yerdell) считается относительным противопоказанием, зависящим от центра ТП. В настоящее время выполнение ТП при распространенном ТВВ возможно в центрах с большим опытом подобных вмешательств, с применением различных вариаций восстановления портального кровотока. При этом результаты таких ТП не отличаются от результатов ТП без ТВВ.
3.1 Консервативное лечение
Предоперационная подготовка реципиентов детского возраста перед трансплантацией печени
Всем детям — потенциальным реципиентам печени — в предоперационном периоде рекомендуется оптимизация консервативной терапии основного заболевания и коррекция его осложнений, включая активный поиск и санацию (в том числе с применением антибактериальных препаратов системного действия) очагов инфекции (с выполнением предтрансплантационного инфекционного обследования), нутритивную поддержку, коррекцию метаболических/водно-электролитных нарушений и кислотно-щелочного состояния, коррекцию анемии и коагулопатии, а также лечение осложнений портальной гипертензии (асцита (путем назначения диуретиков и дренирования брюшной и плевральной полостей) и эпизодов желудочно-кишечного кровотечения) по показаниям с целью подготовки к ТП.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
Десенсибилизирующая подготовка реципиентов к АВ0-несовместимой трансплантации
У потенциальных реципиентов рекомендовано считать допустимыми титры естественных антигрупповых антител не более 1:8, иммунных — не более 1:4 (пороговые значения определяются локальным протоколом центра). Всем реципиентам рекомендуется мониторирование уровня группоспецифических антител (агглютининов α/β и иммунных анти-A/anti-B антител) не реже 1 раза в неделю, а также дополнительно по клиническим показаниям (в т.ч. при изменении терапии/подготовке к вмешательствам) для профилактики развития гуморального отторжения и дисфункции трансплантированной печени.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется динамическое мониторирование титров антител и трансфузионная поддержка с использованием свежезамороженной плазмы группы AB(IV) (или иной плазмы, совместимой с парой “донор-реципиент”) у потенциальных реципиентов печени с умеренным превышением уровня антигрупповых антител (до 1:32) при их стабильном клиническом состоянии для профилактики развития острого гуморального отторжения и дисфункции трансплантата печени.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
В случаях, когда, несмотря на трансфузионную терапию, титры антигрупповых антител превышают допустимые (целевые) значения, а также при необходимости быстрой подготовки реципиента (ургентные показания к трансплантации) или при исходно высоких титрах антител (более 1:32), реципиентам рекомендуется проведение терапевтического плазмафереза (плазмообмена) с замещением объёма удалённой плазмы свежезамороженной плазмой AB(IV) до достижения целевых титров/снижения уровня антител.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
При отсутствии противопоказаний (персистирующего инфекционного процесса, тяжёлой цитопении) пациентам с повышенными титрами антигрупповых антител, сохраняющимися/устойчивыми несмотря на трансфузионную терапию свежезамороженной плазмой AB(IV), рекомендуется введение #ритуксимаба** в дозе 375 мг/м² перед трансплантацией.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Стандартный протокол подготовки реципиентов с исходно высокими титрами антигрупповых антител к АВ0-несовместимой трансплантации печени