Токсические и метаболические поражения нервной системы

ID:

998_1

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

E51.2, G31.2, G62.0, G62.1, G62.2, G63.2, G63.3, G63.8, G92

Возрастная категория:

Взрослые

Год утверждения:

2025

Пересмотр не позднее:

2027

Дата размещения КР:

26.12.2025

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Всероссийское общество неврологов, Межрегиональная благотворительная общественная организация "Ассоциация клинических токсикологов", Российская ассоциация эндокринологов, Ассоциация специалистов по клинической нейрофизиологии, Общероссийская общественная организация "Союз реабилитологов России", Общественная организация "Российское общество психиатров"

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

ААЗ – алкоголь ассоциированные заболевания

АЗН – атрофия зрительного нерва

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

АТФ – аденозинтрифосфат

БСЭС – бессудорожный эпилептический статус

в/в – внутривенно

в/м – внутримышечно

ГАМК – гамма-аминомасляная кислота

ГБО – гипербарическая оксигенация

ГКС – глюкокортикостероиды (АТХ H02AB Глюкокортикоиды)

ГОМК – гамма-оксимасляная кислота

ДВИ – диффузно-взвешенные изображения

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИКН – ингибиторы кальциневрина

ИПН – исследование проведения по нерву

иФНО – Ингибиторы фактора некроза опухоли

КТ – компьютерная томография

ЛСД – диэтиламид лизергиновой кислоты (нем. Lysergsäurediethylamid)

ЛФК – лечебная физкультура

МКБ – международная классификация болезней

МРТ – магнитно-резонансная томография

НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ОСЭП – острый симптоматический эпилептический приступ

ПАВ – психоактивные вещества

ПДЕ – потенциал двигательной единицы

ПДСН – потенциал действия сенсорного нерва

ПНП – полинейропатия (полиневропатия)

ПНС – периферическая нервная система

ПОЛ – перекисное окисление липидов

РКИ – рандомизированное клиническое исследование

РФ – Российская Федерация

СД – сахарный диабет

СЗА – синдром зависимости от алкоголя

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок

США – Соединенные Штаты Америки

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФОС – фосфорорганические соединения

ХАИ – хроническая алкогольная интоксикация

ЦНС – центральная нервная система

ЦОГ – циклооксигеназа

ШКГ – шкала комы Глазго

ЩФ – щелочная фосфатаза

ЭВ – энцефалопатия Вернике

ЭНМГ – стимуляционная электронейромиография (Электронейромиография стимуляционная одного нерва)

ЭМГ – игольчатая электромиография (Электронейромиография игольчатыми электродами (один нерв))

ЭЭГ – электроэнцефалография

ЭЭГ с ФП – электроэнцефалография с функциональными пробами (Электроэнцефалография с нагрузочными пробами)

CHANTER – Cerebellar Hippocampal and Basal Nuclei Transient Edema with Restricted diffusion

DUDIT – Drug Use Disorders Identification Test

FLAIR – Fluid-attenuated inversion recovery

FOUR – Full Outline of UnResponsiveness

MMSE – Mini-Mental State Examination

MNSI – The Michigan Neuropath Screening Instrument

МоСА – Montreal Cognitive Assessment

NSS – Neuropathy Symptom Score

RCVS – reversible cerebral vasoconstriction syndrome

PRES – posterior reversible encephalopathy syndrome

RUS-AUDIT – Russian Alcohol Use Disorders Identification Test

Термины и определения

Абстинентный синдром (синдром отмены) – группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, возникающих при полном прекращении приема вещества или снижении его дозы после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления данного вещества. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют типу вещества и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию (МКБ-10).

Алкогольная полинейропатия (полиневропатия) – поражение периферической нервной системы, вызванное употреблением алкоголя, обусловленное чаще всего алиментарной витаминной недостаточностью, прежде всего дефицитом витамина В1, и проявляющееся признаками симметричного поражения преимущественно дистальных отделов периферических нервов.

Алкогольная энцефалопатия – поражение головного мозга, вызванное употреблением алкоголя, проявляющееся церебральным симптомокомплексом в виде психических, неврологических и вегетативных расстройств различной степени тяжести, иногда сочетающегося с признаками миелопатии и полиневропатии. В зависимости от особенностей течения алкогольная энцефалопатия может быть острой в результате резкого нарушения метаболических процессов и хронической вследствие нейродегенерации, вызванной длительным систематическим употреблением алкоголя.

Амбивалентность – часто наблюдаемое противоречивое, двойственное отношение пациента, когда он в процессе мотивационного интервью с врачом или медицинским психологом озвучивает аргументы: как по отказу от употребления ПАВ и / или изменению частоты и / или количества употребляемых ПАВ, так и по сохранению привычного образа жизни (привычной модели употребления ПАВ, привычных частотно-количественных характеристик употребляемых ПАВ).

Диабетическая полинейропатия (полиневропатия) – комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате сахарного диабета.

Мотивационное интервью – особый способ недирективного диалога между пациентом и специалистом медицинской организации с целью изучения мотивации пациента и повышения его готовности к отказу от употребления ПАВ или сокращение частоты и количества употребляемых ПАВ.

Мотивационное консультирование – клиническая беседа с пациентом, имеющим зависимость от ПАВ, направленная на формирование целеполагания в отношении трезвости и повышение приверженности лечению. Метод базируется на идее, что люди более склонны изменять свои убеждения и поведение, если сами приходят к каким-либо выводам, а не когда им указывают, что нужно изменить. Представляет собой управляемый динамический процесс, направленный на выявление, анализ и преодоление амбивалентности в отношении значимых перемен путём задействования внутренней мотивации пациента с целью изменения проблемного поведения.

МКБ-10 – международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр.

Наркомания – заболевание, обусловленное зависимостью от наркотического средства или психотропного вещества (Федеральный закон от 08.01.98 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»).

Наркотические средства – вещества синтетического или естественного происхождения, препараты, включенные в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации, международными договорами Российской Федерации, в том числе Единой  о наркотических средствах 1961 года (в ред. Федерального закона от 19.05.2010 г. № 87-ФЗ; Федеральный закон от 08.01.98 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»).

Новые потенциально опасные психоактивные вещества – вещества синтетического или естественного происхождения, включенные в Реестр новых потенциально опасных психоактивных веществ, оборот которых в Российской Федерации запрещен (Федеральный закон от 08.01.98 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»).

Лекарственные полинейропатии (полиневропатии) – различные варианты токсических и дисметаболических полиневропатий, возникающих при длительном лечении некоторыми лекарственными препаратами.

Полинейропатия (полиневропатия) – термин, объединяющий отравления разными токсикантами, характеризующиеся множественным поражением периферических нервов.

Прекурсоры наркотических средств и психотропных веществ (прекурсоры) – вещества, часто используемые при производстве, изготовлении, переработке наркотических средств и психотропных веществ, включенные в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Профилактическое консультирование – информирование пациента об имеющихся у него факторах риска хронических неинфекционных заболеваний и предоставление рекомендаций по изменению образа жизни.

Психоактивные вещества – это психотропные вещества, обладающие аддиктивными свойствами. ПАВ способны при однократном приеме вызвать положительные эмоциональные переживания, а при систематическом употреблении – физическую и психическую зависимость.

Психотропные вещества – вещества синтетического или естественного происхождения, препараты, природные материалы, включенные в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации, международными договорами Российской Федерации, в том числе Конвенцией о психотропных веществах 1971 года (Федеральный закон от 08.01.98 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»).

Синдром зависимости – сочетание соматических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает занимать первое место в системе ценностей индивидуума. Основной характеристикой синдрома зависимости является потребность (часто сильная, иногда непреодолимая) принять психоактивное вещество (которое может быть или не быть предписано врачом), алкоголь или табак. Имеет свои характерные симптомы, особенности развития и течения, определенные исходы (МКБ-10).

Синдром зависимости от алкоголя (алкогольная зависимость) – сочетание соматических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление алкоголя занимает первое место в системе ценностей больного. Синдром зависимости от алкоголя имеет характерные особенности развития, течения и исходы, которые определяются стойкими соматоневрологическими нарушениями, психической деградацией и наличием социальных проблем (МКБ-10).

Скрининг – индивидуальное и массовое обследование лиц, не считающих себя больными, для выявления тех, у кого предположительно имеется определённое заболевание и (или) фактор риска его появления.

Сопротивление – часто наблюдаемая негативная реакция пациента на чрезмерное давление врача или медицинского психолога при побуждении пациента к отказу от употребления ПАВ и / или изменению частоты и / или количества употребляемых ПАВ. При сопротивлении пациент может: отказываться от продолжения взаимодействия; формально соглашаться с необходимостью отказа от употребления ПАВ, находясь в медицинской организации, но в дальнейшем придерживаться привычного поведения.

Токсикоманические вещества – психоактивные вещества, не включенные в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации.

Токсикомания – зависимость от психоактивных веществ, кроме алкоголя, наркотических средств и психотропных веществ.

Токсическая миелопатия – поражение спинного мозга вследствие интоксикаций, сопровождающееся спинальными расстройствами.

Токсическая полинейропатия (полиневропатия) – поражение периферической нервной системы вследствие интоксикаций, сопровождающееся признаками поражения периферических нервов по полиневритическому типу.

Токсическая энцефалопатия – поражение головного мозга вследствие интоксикаций, сопровождающееся церебральными нарушениями.

Энцефалопатия – общее неинфекционное поражение головного мозга, при котором в связи с различными причинами (гипоксия, дисциркуляторные расстройства, травма головного мозга, дисметаболические процессы, экзогенные и эндогенные интоксикации, нарушения содержания электролитов и др.) в нем развиваются дегенеративные процессы.

Симптомы:

Аллодиния – возникновение болевого ощущения при воздействии неболевых раздражителей, которые могут быть контактными (тактильная/механическая или температурная аллодиния), вызванными движением (двигательная или кинезиогенная аллодиния).

Анестезия – полное нарушение отдельных или нескольких видов чувствительности (тактильной, температурной, проприоцептивной, вибрационной).

Бессудорожный эпилептический статус – клинико-электроэнцефалографический синдром, который проявляется внезапно развившимся сопором или комой, спутанностью сознания, мутизмом, психической замедленностью, автоматизмами.

Гипералгезия – повышенная чувствительность к болевым стимулам: интенсивная боль при легком ноцицептивном раздражении зоны иннервации поврежденного участка нервной системы (первичная гипералгезия) либо соседних и даже отдаленных зон (вторичная гипералгезия).

Гиперестезия – повышенная чувствительность к различным стимулам (тактильным, тепловым, холодовым), не адекватная вызвавшему их раздражителю.

Гиперпатия – усиленное или измененное ощущение с эмоционально неприятным оттенком, которое может продолжаться после прекращения нанесения болевого, тактильного или температурного раздражения. При этом порог чувствительности может быть повышен.

Гипестезия – частичное нарушение отдельных или нескольких видов чувствительности (тактильной, температурной, проприоцептивной, вибрационной).

Дизестезия – патологическое неприятное ощущение, которое может возникать спонтанно или быть спровоцированным.

Острый симптоматический эпилептический приступ – эпилептический приступ, возникающий в ответ на острое токсическое, метаболическое, инфекционное или структурное повреждение головного мозга.

Парез – снижение силы мышц.

Парестезия – спонтанное или вызванное легким тактильным, термическим раздражением, движением ощущение в виде покалывания, ползания мурашек, сдавливания, стягивания в каком-либо участке тела.

Плегия – отсутствие движений в мышцах.

Спонтанная боль – боль, возникающая без какого-либо внешнего воздействия.

Диагностика:

Амплитуда М-волны – один из показателей ЭНМГ (ИПН), косвенно отражающий количество фасцикул в стволе двигательного нерва, которые способны к проведению нервного импульса.

Амплитуда потенциала действия сенсорного нерва – один из показателей ЭНМГ (ИПН), характеризующий функциональное состояние сенсорного нерва.

Латентность F-волны – один из показателей ЭНМГ (ИПН) отражающий скорость проведения нервного импульса в проксимальных отделах периферических нервов верхних и нижних конечностей.

Электронейромиография стимуляционная одного нерва (ЭНМГ) / синоним – исследование проведения по нерву (ИПН) – метод функциональной диагностики, оценивающий наличие и степень выраженности поражения моторной и сенсорной порций периферического нерва.

Электроэнцефалография – запись электрической активности головного мозга с помощью электродов, расположенных на поверхности головы, если не указано иное.

Электроэнцефалография с нагрузочными (функциональными) пробами– регистрация и анализ ЭЭГ во время выполнения любого воздействия, направленного на изменение ЭЭГ-активности во время регистрации ЭЭГ ¹.

Эпилептиформная активность (синоним – эпилептиформный разряд, эпилептиформный паттерн) – электроэнцефалографические графоэлементы или их сочетания (паттерны), регистрируемый в промежутках между или во время эпилептического приступа².

DUDIT (англ. Drug Use Disorders Identification Test) – тест для выявления расстройств, связанных с употреблением наркотических веществ и психотропных препаратов

RUS-AUDIT (англ. Russian Alcohol Use Disorders Identification Test) – адаптированная и валидизированная для Российской Федерации версия теста AUDIT по выявлению расстройств, связанных с употреблением алкоголя.

Лечение:

Лечебная физкультура – группа методов медицинской реабилитации, характеризующихся воздействием на пациента с помощью физических упражнений.

Хирургическое лечение – метод лечения заболеваний путем разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.

Уровень достоверности доказательств – степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Уровень убедительности рекомендаций – степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства и в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

Рабочая группа – двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций и несущих общую ответственность за результаты данной работы.

_{¹К таким воздействиям относят: пробы с закрыванием глаз, гипервентиляцией, фотостимуляцией; сенсорную стимуляцию (акустическую, соматосенсорную или болевую) а также введение лекарственных препаратов. Выбор функциональной пробы обусловлен клиническим показанием. При регистрации ЭЭГ с нагрузочными пробами у больных с нарушением бодрствования чаще всего используют болевую стимуляцию для оценки реактивности ЭЭГ и введение противоэпилептических препаратов при подозрении на бессудорожный эпилептический статус.}

_{²Эпилептиформный графоэлемент должен удовлетворять как минимум 4 из 6 критериев: 1) ди- или трифазная острая волна или спайк, 2) отличие периода волны от фоновой активности (меньше или больше периода волн в фоне), 3) асимметрия формы волны: круто нарастающая восходящая фаза и менее крутая нисходящая, 4) за острой волной следует связанная с ней медленная волна, 5) эпилептиформный разряд нарушает структуру фоновой активности, 6) расположение негативной и позитивной фаз потенциала предполагает наличие источника в веществе головного мозга, соответствующего радиальному, косому или тангенциальному диполю.} 

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Токсическое и метаболическое поражение нервной системы разнородно по причине развития, уровню поражения, соответственно, клиническим проявлениям. Условно можно выделить поражение ЦНС и ПНС.

1.1.1. Токсическое поражение нервной системы

1.1.1.1. Токсическое поражение центральной нервной системы

Поражение ЦНС включает алкогольную и токсическую энцефалопатии, а также обратимые синдромы – синдром задней обратимой энцефалопатии и синдром обратимой церебральной вазоконстрикции.

Алкогольная энцефалопатия – поражение головного мозга, вызванное употреблением алкоголя, проявляющееся церебральным симптомокомплексом в виде психических, неврологических и вегетативных расстройств различной степени тяжести, иногда сочетающегося с признаками миелопатии и полиневропатии. Может быть острой в результате резкого нарушения метаболических процессов и хронической вследствие нейродегенерации, вызванной хронической алкогольной интоксикацией.

Энцефалопатия Вернике (Гайе-Вернике)³– угрожающее жизни заболевание, вызванное острым или хроническим дефицитом тиамина, сопровождающееся отеком ствола головного мозга с развитием общемозговых и/или очаговых симптомов повреждения центральной нервной системы, и требующее незамедлительного лечения с целью предотвращения развития тяжелой инвалидизации и смерти.

Токсическая энцефалопатия – термин, объединяющий структурно-функциональные церебральные нарушения вследствие воздействия различных токсикантов, характеризующиеся комплексом психоневрологических и соматовегетативных расстройств. В зависимости от нейротоксиканта выделяют несколько видов токсических энцефалопатий:

1) вызванная лекарственными препаратами;

2) вызванная наркотическими средствами и психотропными веществами;

3) вызванная металлами;

4) вызванная растворителями и промышленными токсинами.

Синдром задней обратимой энцефалопатии (posterior reversible encephalopathy syndrome, PRES) – клинико-радиологический синдром с острым или подострым развитием неврологических симптомов (головная боль, нарушение зрения, судороги, нарушение сознания), связанных с преимущественным поражением белого вещества задних отделов головного мозга.

Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (reversible cerebral vasoconstriction syndrome, RCVS) – собирательный термин, применимый для описания патологических состояний со схожей клинико-радиологической картиной, которая характеризуется остро возникающей громоподобной головной болью и обратимой сегментарной (мультифокальной) констрикцией церебральных артерий.

1.1.1.2. Токсическое поражение периферической нервной системы

При поражении ПНС преобладают ПНП – алкогольная, лекарственная (см. 1.5 Классификация заболевания или состояния) и вызванная другими токсичными веществами. Токсические ПНП являются вторичными аксональными, по скорости нарастания симптоматики могут быть как острыми / подострыми, так и хроническими⁴.

Полинейропатия (полиневропатия) – термин, объединяющий отравления разными токсикантами, характеризующиеся множественным поражением периферических нервов.

1.1.2. Метаболическое поражение нервной системы

1.1.2.1. Метаболическое поражение центральной нервной системы

Поражение ЦНС может наступить при развитии электролитных нарушений (включая гипо- и гипернатриемию, гипо- и гиперкальциемию), эндокринных нарушений (включая гипо- и гипергликемию, гипо- и гипертиреоз, гипо- и гиперкортицизм), нарушений функции внутренних органов (печеночная энцефалопатия, уремическая энцефалопатия, гиперкапническая энцефалопатия), дефиците витаминов (включая неалкогольную энцефалопатию Вернике), септических (сепсис, септический шок) и аноксически-ишемических состояниях (остановка сердца, шок). Изменения могут протекать в виде обратимых синдромов – синдром задней обратимой энцефалопатии и синдром обратимой церебральной вазоконстрикции.

1.1.2.2. Метаболическое поражение периферической нервной системы

При поражении ПНС преобладают ПНП – диабетическая и при других эндокринных болезнях и нарушениях обмена веществ. Метаболические ПНП являются вторичными аксональными, по скорости развития симптоматики – по скорости нарастания симптоматики могут быть как острыми / подострыми, так и хроническими⁵.

Диабетическая нейропатия – наиболее распространенное хроническое осложнение СД, представляющее собой гетерогенную группу состояний, поражающих различные части нервной системы и представленных различными клиническими проявлениями.

Диабетическая полинейропатия (полиневропатия) – комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате СД.

_{³Энцефалопатия Вернике может быть алкогольного и неалкогольного генеза.}

_{⁴Классификация ПНП: первичные и вторичные, аксональные и демиелинизирующие, острые / подострые и хронические.}

_{⁵Классификация ПНП: первичные и вторичные, аксональные и демиелинизирующие, острые / подострые и хронические.}

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.2.1. Этиология токсического поражения нервной системы

Нейротоксичность – свойство химических веществ или физических агентов (нейротоксикантов, веществ нейротоксического действия) повреждать структуру и / или функцию ЦНС / ПНС. Токсическое воздействие может быть прямым – вследствие непосредственного воздействия вещества, опосредованным – при повреждении других органов и систем; острым и хроническим. Путь попадания в организм – через рот, ингаляционно, через кожу, инъекционно, при укусе или несколькими путями. Вещества прямого нейротоксического действия могут вызывать функциональные или органические нарушения.

1.2.1.1. Токсическое поражение центральной нервной системы

I. Алкогольная энцефалопатия

Алкоголь, принятый натощак, достигает максимальной концентрации в крови через 40-80 минут, время полной резорбции длится 45 минут - 3 часа, фаза элиминации - 5-12 часов. Выраженность токсического действия этанола зависит от количества и скорости введения алкоголя, а также от индивидуальной чувствительности. Заметные клинические проявления интоксикации наступают при содержании чистого этанола в крови 1,5 г/л, выраженные – при 3,5 г/л. Средняя смертельная доза составляет 4-8 г/л, может достигать 12 г/л.

Токсическое действие этилового спирта обусловлено его токсическими свойствами, а также нарушениями обмена, возникающими под влиянием продуктов биотрансформации этанола, в первую очередь ацетальдегида. Значительные изменения при алкогольной интоксикации претерпевает обмен катехоламинов, серотонина, ацетилхолина, ГАМК в тканях мозга. Этанол обладает ангиотоксическим действием. Мозговые расстройства усугубляют гипоксия, метаболический ацидоз и электролитные сдвиги. Существенное влияние на развитие алкогольной энцефалопатии при токсическом поражении печени алкогольной этиологии оказывает свободный аммиак, у пациентов с печеночной недостаточностью развивается выраженная неврологическая симптоматика в виде угнетения когнитивных функций, возбуждения, а затем и торможения ЦНС, судорог.

При ХАИ в плазме крови снижается содержание ионов цинка и магния, увеличивается концентрация кортизола и резко активируются процессы ПОЛ, что изменяет течение нейротрансмиттерных процессов в ЦНС, приводит к изменениям содержания внутриклеточного кальция, дисбалансу возбуждающих и тормозных медиаторных систем, росту содержания эндопероксидов, апоптозу нейронов, демиелинизации и к атрофии коры головного мозга. Поражение нервной системы при ХАИ связано как с прямым токсическим действием этанола и его метаболитов, так и с возникающим каскадом патологических процессов в результате дефицита нутриентов, в первую очередь, тиамина.

Энцефалопатия Вернике (Гайе-Вернике)

Самая высокая распространенность энцефалопатии Вернике зафиксирована среди пациентов с СЗА, возникает на фоне дефицита тиамина, в том числе и вследствие недоедания.

II. Токсическая энцефалопатия

Острая токсическая энцефалопатия развивается вследствие нарушения микроциркуляции, гипоксии, отека головного мозга.

Токсическая энцефалопатия, вызванная лекарственными препаратами

В таблице 1 представлена группа лекарственных препаратов, в большей степени обладающих свойством нейротоксичности.

Таблица 1. Лекарственные препараты, обладающие нейротоксичностью

Токсическая энцефалопатия, вызванная наркотическими средствами и психотропными веществами.

В РФ Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю, утвержден постановлением Правительства РФ от 30.06.1998 г. № 681.

Механизмы нейротоксичности сводятся к окислительному стрессу, митохондриальной дисфункции и апоптозу клетки. Энцефалопатия, вызванная интоксикацией, опиоидами является токсико-гипоксической (снижение уровня бодрствования, угнетение дыхательного центра), героином – связана с вакуольной дегенерацией белого вещества мозжечка, затылочных долей, внутренней капсулы, мозолистого тела, метадоном – связана с некрозом вследствие нарушения структуры и функции митохондрий белого вещества полушарий головного мозга и мозжечка, теменно-затылочной коры, гиппокампа, бледного шара. Основным механизмом действия амфетамина является высвобождение катехоламинов (дофамина, норадреналина и серотонина из пресинаптических окончаний), что приводит к гиперадренергическому состоянию, а образование свободных радикалов кислорода  приводит к образованию токсичных метаболитов дофамина и серотонина, и разрушению нейронов. Метамфетамин оказывает примерно в два раза более сильное воздействие, чем амфетамин. Добавление дополнительной метильной группы к концевому амину значительно повышает стимулирующее действие на ЦНС. Катиноны нарушают обмен норэпинефрина, дофамина и серотонина, что приводит к росту их концентрации в синаптической щели и оказывает психостимулирующее и галлюциногенное действие. Синтетические катиноны (т. н. «соли»: α-пирролидиновалерофенон, мефедрон, клефедрон и др.) являются мощными ингибиторами обратного захвата серотонина, а также дофамина и норадреналина. Прекурсоры ГОМК – 1,4-бутандиол и γ-бутиролактон оказывают угнетающее действие на ЦНС и обладают эйфорическим и снотворными эффектами. Выраженность токсического эффекта зависит от прямого действия ГОМК (концентрация в плазме крови) или опосредованного (через превращение ГОМК в ГАМК). ГОМК оказывает воздействие и на другие нейромедиаторные системы, в частности, дофамин-, серотонин-, ацетилхолин- и норадреналинергическую.

Токсическая энцефалопатия, вызванная металлами

Нейротоксичными в разной степени считаются более 20 металлов:

1. Эссенциальные (жизненно необходимые) – в норме присутствуют в организме, но при их накоплении проявляется токсический эффект (железо, кобальт, марганец, медь, цинк).

2. Условно эссенциальные – присутствуют в организме, их роль не определена (ванадий, литий, никель, фтор).

3. Токсичные – отсутствуют в организме или находятся в минимальном количестве, и при увеличении приводят к проявлениям токсичности (алюминий, кадмий, метилртуть, мышьяк, ртуть, свинец, таллий, уран, сурьма, барий).

Механизмы нейротоксичности металлов в основном сводятся к окислительному стрессу и митохондриальной дисфункции, а при  хроническом отравлении происходит отложение патологических белков с последующей нейродегенерацией.

Токсическая энцефалопатия, вызванная растворителями и промышленными токсинами

Органические растворители и спирты попадают в организм при вдыхании их летучих паров, или через кожу и слизистые оболочки. Легко проникают через гематоэнцефалический барьер (липофильны) и, разрушая миелиновую оболочку нейронов, приводят к диффузному повреждению белого вещества головного мозга в перивентрикулярных / подкорковых областях, в некоторых случаях - лёгкую атрофию коры головного мозга. Длительное или чрезмерное воздействие органических растворителей может приводить к развитию энцефалопатии.

Пестициды, включая фосфорорганические соединения. Механизм нейротоксичности пестицидов связан с митохондриальной дисфункцией и окислительным стрессом.

III. Обратимые синдромы

Синдром задней обратимой энцефалопатии (PRES) – вазогенный отек белого вещества головного мозга, симметричный, наиболее часто распространен в пределах белого вещества теменных, затылочных и височных долей. К нему приводят нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера, артериальная гипертензия, превышающая пределы ауторегуляции церебрального кровотока, а также синдром обратимой церебральной вазоконстрикции. PRES обусловлен приемом лекарственных или наркотических средств (20–60% случаев): иммунодепрессанты, (циклоспорин**, такролимус**, метотрексат**, сиролимус и т.д.), противоопухолевые препараты (цитарабин**, цисплатин**, гемцитабин**, оксалиплатин**, бевацизумаб**, ипилимумаб** и другие), ингибиторы протеинкиназы (сорафениб**, сунитиниб** и другие), эпоэтин бета**, индинавир, ивабрадин**, метилпреднизолон** в высоких дозах, иммуноглобулины, (контрастные средства (для коронарной или церебральной ангиографии); амфетамин, кокаин, синтетические катионы, мефедрон; такими клиническими состояниями как: артериальная гипертония (криз), преэклампсия, эклампсия, инфекция / сепсис / шок, аутоиммунные заболевания, состояние после химиотерапии, трансплантации, включая трансплантацию костного мозга или стволовых клеток.

Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (RCVS) – патогенез однозначно не установлен,  предполагают наличия триггера и предрасположенности организма (дисрегуляция тонуса церебральных артерий, симпатическая гиперактивность, чрезмерный оксидантный стресс, повреждение гематоэнцефалического барьера, измененная тригеминоваскулярная ноцицепция, генетическая предрасположенность, половые гормоны и воспаление; ведущими механизмами являются нарушение сосудистого тонуса и эндотелиальная дисфункция, вызван приемом лекарственных или наркотических средств (60% больных), возникает «спонтанно» (40% больных). Лекарственные средства: глюкокортикоиды, варениклин, микофеноловая кислота**, арипипразол, тразодон, ингибиторы интерлейкина (эренумаб, устекинумаб** и тоцилизумаб**), лейпрорелин**, анастрозол**, а также лекарства, относящиеся к триптанам, селективным ингибиторам обратного захвата серотонина. Наркотические средства: синтетические катиноны, каннабимиметики, кокаин и никотин. Клинические состояния: операция на сосудах головного мозга (в том числе, эндартерэктомия каротидная) у генетически предрасположенных к этому лиц, эклампсия / преэклампсия, мигрень, гиперкальциемия, порфирия, феохромоцитома, переливание эритроцитов и т.д.

1.2.1.2. Токсическое поражение периферической нервной системы

I. Алкогольная полинейропатия

Алкогольная ПНП – симметричная сенсорная ПНП, моторная ПНП развивается на более поздних этапах заболевания. В основе – аксональная дегенерация, в меньшей̆ степени страдает миелиновая оболочка. Аксональная дегенерация обусловлена непосредственным воздействием токсичных метаболитов алкоголя на нервное волокно и дефицитом витаминов группы В (в первую очередь тиамина). Последнее вызвано скудным и однообразным питанием больного, а также нарушением резорбции витамина В₁ вследствие гастроэнтерита. Возможно влияние генетических, аутоиммунных, возрастных и др..

II. Лекарственная полинейропатия

Лекарственная ПНП – поражение ПНС в результате действия химического вещества, применяемого для профилактики, лечения или диагностики определенных заболеваний. В основе – аксональная дегенерация, сегментарная демиелинизация и нейронопатия, возникающие вследствие ковалентной модификации ДНК нейронов, повреждения органелл, внутриклеточного воспаления, нарушения аксонального транспорта и каналопатий. Препараты, обладающие нейротоксичностью, представлены в таблице 1. Лекарственные препараты, обладающие нейротоксичностью раздела 1.2.1.1. Токсическое поражение центральной нервной системы.

III. Полинейропатия, вызванная другими токсичными веществами

Полинейропатия, вызванная наркотическими средствами и психотропными веществами

Поражение ПНС при наркомании чаще всего возникает на фоне в/в употребления опиоидов и носит многофакторный характер. Механизм нейротоксичности – отсроченная демиелинизация вследствие гипоксии и воспаления.

Полинейропатия, вызванная металлами

Механизм см. раздел 1.2.1.1. Токсическое поражение центральной нервной системы, Токсическая энцефалопатия, вызванная тяжёлыми металлами

Высокая нейротропность мышьяка, марганца, ртути, свинца обусловлена способностью этих металлов накапливаться в нервной ткани и нарушать процессы метаболизма мозга. Отравления марганцем и ртутью сопровождаются угнетением холинэстеразы, а также значительными сдвигами в обмене катехоламинов и серотонина. Свинец циркулирует в крови в виде коллоидов фосфата и альбумината, депонируется в костях, печени, почках, в меньшей степени – в селезенке и головном мозге, характерны сдвиги в метаболизме порфиринов (цитотоксическое действие). Соединения мышьяка активно взаимодействуют с сульфгидрильными группами тиоктовой кислоты (вызывая нарушения пировиноградной кислоты) и проникает в соединительно-тканные оболочки периферических нервов.

Полинейропатия, вызванная растворителями и промышленными токсинами

Органические растворители и спирты. В основе развития токсической реакции лежат нарушения пластического и энергетического обмена, а также генерирования, проведения, передачи нервного импульса.

Пестициды, включая фосфорорганические соединения. Большинство ФОС действуют как ингибиторы ацетилхолинэстеразы, что приводит к накоплению ацетилхолина и беспорядочной передаче нервных импульсов (перевозбуждение, судороги, а затем – паралич). Выделяют четыре класса опасности пестицидов: I класс – сильнодействующие или чрезвычайно опасные вещества, большая часть из которых давно запрещена к применению (Дихлордифенилтрихлорэтан); II класс – высокотоксичные или опасные вещества, которые показали высокую эффективность в борьбе с вредителями, но их нужно вносить нормировано с использованием всех мер безопасности (Децис, Базудин, Би-58); III класс – среднетоксичные или умеренноопасные пестициды (Ротенон, Дикват, Тетраметилтиурамдисульфид); IV класс – малотоксичные или малоопасные пестициды, включают инсектициды (Бордосская смесь), биопрепараты.

Полинейропатия, вызванная животными и растительными ядами

Нейротоксичностью обладает яд некоторых рептилий, членистоногих и кишечнополостных – механизм в основном связан с нарушением нервно-мышечной передачи (пауки, контакт с медузой), а также нарушению свертывающей системы крови (укус скорпиона). Нейротоксины могут попадать в организм человека при употреблении рыбы или морепродуктов, птицы, различных растений, а также продуктов консервации. Токсичны грибы, выросшие в экологически неблагоприятных зонах.

1.2.2. Этиология метаболического поражения нервной системы

Метаболическая энцефалопатия – церебральные последствия дисфункции органов, т.е. вторичный процесс по отношению к метаболическому нарушению, часто – многофакторный по этиологии.

1.2.2.1. Метаболическое поражение центральной нервной системы

I. Электролитные нарушения

Электролитные нарушения возникают вследствие дисбаланса между поступлением, выведением и/или регуляцией ионов:

1. Натрий (Na⁺):

   Гипонатриемия: синдром неадекватной продукции антидиуретического гормона (синдром Пархона), психогенная полидипсия, первичная (болезнь Аддисона) и вторичная надпочечниковая недостаточность, гипотиреоз, рвота/диарея, диуретики.

   Гипернатриемия: дегидратация, несахарный диабет (центральный или нефрогенный), декомпенсация сахарного диабета, избыток соли.

2. Калий (K⁺):

   Гипокалиемия: диарея, злоупотребление диуретиками и слабительными средствами, гиперальдостеронизм, гиперкортицизм, периодический мышечный гипокалиемический паралич.

   Гиперкалиемия: почечная недостаточность, рабдомиолиз, первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона), метаболический ацидоз, абсолютная инсулиновая недостаточность/декомпенсация СД 1 типа.

3. Кальций (Ca²⁺):

   Гипокальциемия: гипопаратиреоз, синдром «голодных костей» после паратиреоидэктомии, дефицит витамина D или резистентность к витамину D, гипомагниемия.

   Гиперкальциемия: гиперпаратиреоз, злокачественные опухоли, гранулематозные заболевания (саркоидоз), тиазидные диуретики.

4. Магний (Mg²⁺):

   Гипомагниемия: СЗА, мальабсорбция, диарея, острый панкреатит.

   Гипермагниемия: почечная недостаточность, передозировка препаратов магния.

   Электролитный дисбаланс приводит к комплексному поражению ЦНС через осмотические, мембранные, нейротрансмиссивные и метаболические механизмы.

II. Эндокринные нарушения

К эндокринным нарушениям, приводящим к повреждению нервной системы, относят гипо- и гипергликемию, гипо- и гипертиреоз, гипо- и гиперкортицизм.

Гипергликемия – повышение концентрации глюкозы в крови выше 5,5 ммоль/л, в зависимости от этиологических факторов выделяют:

1) алиментарную (постпрандиальная, физиологическая);

2) стрессовую;

3) при патологической гиперпродукции контринсулярных гормонов;

4) при СД по причине абсолютной и (или) относительной недостаточности инсулина.

Сахарный диабет 1 типа (СД 1) – полигенное многофакторное заболевание, в основе которого лежит иммуноопосредованная или идиопатическая деструкция ß-клеток поджелудочной железы, приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности. СД 1 развивается при наличии генетической предрасположенности, для реализации которой необходимы факторы внешней среды, выступающие в роли триггера аутоиммунного поражения ß-клеток поджелудочной железы. Триггерами могут являться инфекционные и неинфекционные факторы.

Сахарный диабет 2 типа (СД 2) многофакторное заболевания, в основе нарушение секреции инсулина и инсулинорезистентность.

Гипогликемия в большинстве случаев является результатом передозировки ряда сахароснижающих препаратов, другие причины – инсулинома, эндокринные заболевания (дефицит гормона роста или надпочечниковая недостаточность), фульминантный гепатит или терминальная стадия хронической болезни почек (вследствие нарушения глюконеогенеза). У здоровых лиц симптомы гипогликемии развиваются при концентрации глюкозы менее 3 ммоль/л. Головной мозг зависит от глюкозы как основного источника АТФ, так как не способен синтезировать или запасать её в значительных количествах. Повреждение ЦНС при гипогликемии – результат каскада процессов: энергетического коллапса, эксайтотоксичности, окислительного стресса и воспаления. Наиболее чувствительны к гипогликемии кора больших полушарий, гиппокамп, базальные ганглии и ствол мозга.

Дисфункция щитовидной железы (гипер- и гипотиреоз) оказывает значительное влияние на ЦНС через дисбаланс тиреоидных гормонов (Т3 и Т4). 

Гипертиреоз характеризуется избытком тиреоидных гормонов (Т3 и Т4) вследствие болезни Грейвса, оказывает комплексное воздействие на ЦНС, увеличивая потребление кислорода и продукцию активных форм кислорода, дисбаланс между генерацией которых и антиоксидантной защитой приводит к ПОЛ и белков нейронов. Хронический гипертиреоз ассоциирован со снижением нейрогенеза и атрофией гиппокампа, что в конечном итоге проявляется когнитивным дефицитом. При врожденным гипотиреозе дефицит тиреоидных гормонов в критические периоды развития (внутриутробно или в раннем детстве) приводит к нарушению нейрогенеза, миграции нейронов, синаптогенеза и миелинизации, что проявляется задержкой умственного и моторного развития.

При гиперкортицизме вследствие кортикотропином гипофиза/болезни Иценко-Кушинга и иных АКТГ-секретирующих опухолей, а также кортикостером надпочечников поражение ЦНС включает атрофию гиппокампа, префронтальной коры и миндалевидного тела, оксидативный стресс и митохондриальную дисфункцию, эксайтотоксичность и нейровоспаление.

При гипокортицизме (надпочечниковой недостаточности) вследствие болезни Аддисона поражение ЦНС развивается в результате сложного взаимодействия метаболических, сосудистых, воспалительных и нейрохимических механизмов, вызванных дефицитом кортизола. Утрата противовоспалительного действия кортизола усиливает выработку провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ФНО-α) в мозге. Хроническое воспаление ведет к повреждению нейронов и глиальных клеток, способствуя нейродегенерации. Кортизол поддерживает нейропротективную роль астроцитов и регулирует активность микроглии. В условиях дефицита кортизола происходит потеря метаболической поддержки (астроциты) и неконтролируемое нейровоспаление (микроглия).

III. Недостаточность функции внутренних органов

Наиболее распространёнными патологическими состояниями являются:

печеночная энцефалопатия – при острой или хронической печеночной недостаточности,

уремическая энцефалопатия – при почечной недостаточности,

гиперкапническая энцефалопатия – при острой дыхательной недостаточности (при терминальной стадии хронической обструктивной болезни лёгких, дисфункции диафрагмы).

IV. Энцефалопатия, связанная с дефицитом витаминов

Ряд дефицитарных состояний вызывают неврологические нарушения:

тиамина (витамина B1): энцефалопатия Вернике;

ниацина (витамина B3 или PP): пеллагрическая энцефалопатия;

пиридоксина (витамина B6): полинейропатия, спутанность сознания, судороги;

цианокобаламина (витамина B12): фуникулярный миелоз;

аскорбиновой кислоты (витамина C): цинга;

токоферола (витамина E): мозжечковые нарушения, миодистрофии.

Из дефицитарных состояний наиболее распространённой является энцефалопатия Вернике, которая может быть неалкогольной. Факторами риска развития дефицита витамина В1 являются бариатрические операции, такие как шунтирование желудка по Ру (обход двенадцатиперстной и тощей кишки, которые являются основными местами всасывания витамина В1), алиментарная недостаточность, нарушение всасывания тиамина в ЖКТ, неукротимая рвота, уменьшение депонирования витамина В1 вследствие заболеваний печени, а также хронический гемодиализ и заболевания щитовидной железы.

V. Септическая энцефалопатия

Сепсис-ассоциированная энцефалопатия, менингит / энцефалит развиваются у пациентов с сепсисом, септическим шоком, острым респираторным дистресс-синдромом, острым панкреатитом.

VI. Аноксически-ишемическая энцефалопатия

Гипоксически-ишемическое повреждение мозга, отсроченная постгипоксическая лейкоэнцефалопатия развиваются у пациентов с острой сердечной недостаточностью, после остановки сердца, развития шока.

! Среди метаболических энцефалопатий следует в экстренном порядке исключить гипогликемию и энцефалопатию Вернике, поскольку эти 2 состояния являются жизнеугрожающими и требуют коррекции в экстренном порядке для предотвращения развития неврологических последствий.

1.2.2.2. Метаболическое поражение периферической нервной системы

I. Диабетическая полиневропатия

Оксидативный стресс, метаболические нарушения, микроангиопатия и другие факторы, связанные с гипергликемией, разрушают нормальную структуру и функцию нервных клеток и приводят к нейрональной демиелинизации и повреждению нейронов, которые являются основными причинами развития периферической нейропатии.

Ранее исследования, направленные на понимание патогенеза диабетической нейропатии, были сосредоточены на оценке роли повышенных концентраций глюкозы. В полиоловом пути альдозоредуктаза превращает избыток глюкозы в сорбит, что в последующем снижает активность натрий-калиевой (Na-K) аденозинтрифосфатазы (АТФазы), истощает запасы никотинамидадениндинуклеотидфосфата (НАДФ) и способствует образованию активных форм кислорода. Избыток глюкозы попадает в гексозаминовый путь, приводя к образованию побочных продуктов воспаления и активации протеинкиназы С, что усиливает инсулинорезистентность, нарушает активность факторов роста и обусловливает изменение тонуса сосудов.

Важный вклад в патогенез могут вносить конечные продукты гликирования (КПГ) и их рецепторы (рКПГ), активация которых приводит к воспалению, накоплению активных форм кислорода и нарушению кровоснабжения периферических нервов. Накопление КПГ в нейрофиламентах и микротрубочках нервов препятствует аксональному транспорту, в то время как образование КПГ на миелиновой оболочке приводит к локальной демиелинизации. Кроме того, воздействие КПГ на артериолы увеличивает их проницаемость, стимулирует выработку провоспалительных цитокинов и усиливает уровень оксидативного стресса, что в конечном итоге приводит к ишемии нервов из-за изменения плотности базальной мембраны, дисфункции перицитов и образованию артериовенозных шунтов.

У лиц с СД 1 типа при снижении уровня инсулина нарушается функция Na⁺/K⁺-АТФазы, что приводит к дисфункции нейронов, оксидативному стрессу, отеку аксонов и апоптозу. Инсулинорезистентность при СД 2 типа аналогичным образом может снижать антиоксидантную активность, что способствует митохондриальной дисфункции и апоптозу нейронов. Кроме того, в условиях сопутствующей дислипидемии свободные жирные кислоты подвергаются активному β-окислению – деградация жирных кислот в митохондриальном матриксе путем окислительного цикла реакций. Трансформация ацетилкофермента А приводит к значительному увеличению содержания ацилкарнитинов, токсичных для нейронов и шванновских клеток.

II. Полинейропатии при других эндокринных болезнях и нарушениях обмена веществ

1. Другие нарушения регуляции глюкозы и внутренней секреции поджелудочной железы

Этиология – см. раздел Гипогликемия (1.2.2.1. Метаболическое поражение центральной нервной системы).

Поражение ПНС на фоне гипогликемии — возможное осложнение, особенно при длительной или тяжелой гипогликемии. Среди основных патогенетических механизмом выделяют энергетическое голодание нейронов за счет дефицита глюкозы, который нарушает работу Na⁺/K⁺-АТФазы, что приводит к дисфункции мембранного потенциала и аксонального транспорта, накоплению свободных радикалов и оксидативному стрессу; ишемические и сосудистые нарушения, а также прямой нейротоксическое действие, обусловленное нарушением синтеза миелина с последующей демиелинизацией и аксональной дегенерацией на фоне длительного выраженного дефицита глюкозы.

2. Болезни щитовидной железы

Дефицит тиреоидных гормонов при гипотиреозе приводит к нарушению метаболизма в периферических нервах, накоплению муцина в периневрии и фокальной демиелинизации, что вызывает компрессию нервов и замедление скорости проведения импульсов.

При тиреотоксикозе избыток тиреоидных гормонов ускоряет скорость метаболических реакций, что приводит к повышенному потреблению кислорода и энергии нервными клетками, а, следовательно, к окислительному стрессу (накопление свободных радикалов, повреждающих мембраны нейронов и шванновских клеток); дефициту АТФ и гипокалиемии, связанная с активацией Na⁺/K⁺-АТФазы, и как следствие к нарушению нервно-мышечной передачи.

3. Нарушения других эндокринных желез

Избыток кортизола при гиперкортицизме усиливает глюконеогенез и инсулинорезистентность, приводя к хронической гипергликемии, что активирует патологические пути, аналогичные диабетической нейропатии (полиоловый путь, окислительный стресс и др.). Кортизол усиливает катаболизм белков, включая структурные компоненты нервов, что приводит к демиелинизации и аксональной дегенерации, а также нарушает синтез нейротрофических факторов (NGF, BDNF), критических для выживания и регенерации нервов.

4. Нарушения обмена веществ

Патогенез ПНП при дефиците витаминов связан с нарушением метаболических процессов в периферических нервах, приводящим к структурным и функциональным повреждениям аксонов, миелиновых оболочек и тел нейронов. Основную роль играют витамины группы В (B₁, B₆, B₁₂), а также витамин D, которые участвуют в энергетическом обмене, синтезе миелина и защите нервных волокон от токсических воздействий. Так, например, дефицит B₁₂ приводит к накоплению токсичных метаболитов — метилмалоновой кислоты и гомоцистеина, которые вызывают демиелинизацию нервных волокон и повреждение аксонов. Недостаток витамина В1 вызывает накопление лактата и внутриклеточного кальция в нейронах, что приводит к лактатацидозу и нейротоксичности, а также нарушению синтеза нейромедиаторов (например, ацетилхолина), замедляющего аксональный транспорт. Недостаток или избыток витамина B6 (например, при длительном приеме добавок) может провоцировать сенсорную нейропатию за счет нарушения синтеза серотонина, ГАМК и других нейромедиаторов, что влияет на передачу сигнала. А дефицит витамина D является независимым фактором риска диабетической полинейропатии и может способствовать ее развитию за счет поражения толстых миелинизированных нервных волокон.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

1.3.1 Эпидемиология токсического поражения нервной системы

1.3.1.1. Токсическое поражение центральной нервной системы

В мире более 400 млн. человек страдают расстройствами, связанными с употреблением алкоголя (WHO, 2024). В РФ в 2024 г. под диспансерным наблюдением в государственной наркологической службе находилось 1556437 человек с наркологическими расстройствами, среди них 1182678 с зависимостью от алкоголя и 362518 с зависимостью от наркотиков.

Алкогольная энцефалопатия часто сопровождается когнитивными нарушениями, которые выявляются в 50-70% случаев, в 10% случаев когнитивные нарушения носят выраженный характер, достигающий степени деменции. Мозжечковые нарушения отмечаются у 10-40% больных, злоупотребляющих алкоголем, алкогольная дегенерация мозжечка у мужчин встречается чаще, чем у женщин. Частота центрального понтинного миелинолиза может достигать 3 случаев на 1000 госпитализированных больных. Болезнь (синдром) Маркиафавы-Биньями считается редким состоянием, в начале XXI века описано лишь 200-300 клинических случаев. Синдром Корсакова, как следствие энцефалопатии Вернике, наблюдается в 80% случаев.

Энцефалопатия Вернике чаще бывает алкогольной этиологии, развиваясь при длительном массивном потреблении алкоголя лицами с СЗА, или после тяжело протекающих алкогольных делириев. В таком случае ее принято называть энцефалопатией Гайе-Вернике. Частота развития энцефалопатии Вернике в популяции может достигать 3 на 100 000 населения в год.

Токсическая энцефалопатия наиболее часто развивается у выживших пациентов после передозировки наркотическими средствами и психотропными веществами. В Российской Федерации по данным Роспотребнадзора в 2023 году было зарегистрировано 10126 смертей от передозировки наркотическими средствами и психотропными веществами, причем около большая часть из них – опиоиды, в 2024 году от острого отравления наркотиками и психодислептиками (галлюциногенами) зарегистрировано 7896 смертей.

Обратимые синдромы – данные отсутствуют.

1.3.1.2. Токсическое поражение периферической нервной системы

Алкогольная полинейропатия сопутствует 13-66% случаям СЗА. Заболеваемость клиническими формами алкогольной ПНП среди лиц с алкогольной зависимостью составляет 10–30%, субклиническими – достигает 70%. 

Лекарственная полинейропатия составляет около 4% всех ПНП, при этом может встречаться у 60% пациентов, получающих лечение отдельными химиотерапевтическими препаратами.

Полинейропатия, вызванная другими токсичными веществами. ПНП при наркомании наблюдается почти в 80% случаев, однако в подавляющем большинстве случаев носит субклинический характер.

Профессиональные полинейропатии, в рамках которых рассматриваются токсические полинейропатии, встречаются с частотой 1-3% от общей популяции. При профессиональном воздействии кадмия, свинца и мышьяка клинические симптомы ПНП выявляются почти в 20% случаев. При воздействии ртути симптомы ПНП наблюдаются при наличии признаков токсической энцефалопатии. Марганцевый паркинсонизм всегда сочетается с клиническими и электрофизиологическими проявлениями ПНП.

1.3.2 Эпидемиология метаболического поражения нервной системы

1.3.2.1. Метаболическое поражение центральной нервной системы

У пациентов с эндокринопатиями и электролитными нарушениями возможно развитие нарушений со стороны ЦНС, частота и тяжесть которых варьирует в зависимости от типа патологии, тяжести её течения, своевременности диагностики.

У 15% пациентов с СД 2, получающих инсулинотерапию, наблюдается как минимум один эпизод тяжёлой гипогликемии, что может привести к гипогликемической энцефалопатии.

У 50-60% пациентов с эндогенным гиперкортицизмом встречаются депрессия и различные когнитивные нарушения, у пациентов с манифестным и субклиническим гипотиреозом одними из распространенных психоэмоциональных нарушений являются депрессия (82% случаев), тревога (78%) и астения (70%).

Печеночная энцефалопатия развивается у 44% пациентов с циррозом печени в течение 5 лет. В другом исследовании, включавшем более 9000 пациентов с диагностированным циррозом, в 1/3 случаев цирроз был декомпенсированным, из них 51% страдали печеночной энцефалопатией. В США в 2018 году установлена распространённость печеночной энцефалопатии – 202.000 случаев. В Китае у 59,7% пациентов, госпитализированных с циррозом печени, выявлена печеночная энцефалопатия. В целом, клинически выраженная печеночная энцефалопатия развивается у 30-45% пациентов с циррозом печени, т.е. от 20 до 60%. У пациентов с циррозом печени в 20% случаев на момент постановки диагноза выявляется печеночная энцефалопатия, в 70% - разовьется позже.

Уремическая энцефалопатия развивается у 60% пациентов с хронической болезнью почек. Среди пациентов, находящихся на диализе, только в 12,7% случаев не выявлено когнитивных нарушений, у 87,3% регистрируют нарушения разной степени выраженности, что связывают с уремической энцефалопатией.

Энцефалопатия Вернике встречается у пациентов после бариатрических операций в 8% случаях.

1.3.2.2. Метаболическое поражение периферической нервной системы

У больных с СД частота диабетической ПНП варьирует от 12 до 95% (в среднем около 30%). Наиболее часто встречается типичная сенсомоторная или преимущественно сенсорная ПНП со смешанным паттерном поражения разных типов нервных волокон (более 90% всех вариантов диабетических ПНП), болевая форма отмечается у 6–34% больных СД. Распространенность автономных нарушений зависит от типа диабета, составляя 54% при СД 1 типа и 73% при СД 2 типа. Самым тяжелым осложнением СД с неблагоприятным прогнозом признана кардиальная АН. Пациенты с кардиальной АН относятся к группе повышенного риска внезапной сердечной смерти.

У больных с гипотиреозом в 18-72% случаев обнаруживают ПНП, у 30% - синдром запястного канала (вследствие отека мягких тканей), у 5% - миопатия (а при первичном гипотиреозе может достигать 60%).

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

Особенности кодирования токсических и метаболических поражений нервной системы представлены в таблице 2.

Таблица 2 – Особенности кодирования токсических и метаболических поражений нервной системы

1.5 Классификация заболевания или состояния