Системный склероз

ID:

1005_1

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

M34.0, M34.8, M34.9

Возрастная категория:

Дети

Год утверждения:

2025

Пересмотр не позднее:

2027

Дата размещения КР:

30.12.2025

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Ассоциация детских ревматологов

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

АД – Артериальное давление

АКР – Американская коллегия ревматологов

АКРпеди – Педиатрические критерии Американской коллегии ревматологов

АЛТ – Аланинаминотрансфераза

АНФ – Антинуклеарный фактор

АНЦА – Антинейтрофильные цитоплазматические антитела

АСТ – Аспартатаминотрансфераза

АТ – Антитела

АФС – Антифосфолипидный синдром

АЦЦП – Антитела к цитруллинированному пептиду

ВА – Волчаночный антикоагулянт

ВЗК – Воспалительные заболевания кишечника

ВИЧ – Вирус иммунодефицита человека

ГИБП – Генно-инженерные биологические препараты (Код АТХ L01XC – моноклональные антитела, L04AC – ингибиторы интерлейкина)

ГК – Глюкокортикоиды (H02AB: Глюкокортикоиды)

ГГТ – Гамма-глютамилтрансфераза

ГФС – Гемофагоцитарный синдром

ГН – Гломерулонефрит

ДНК – Дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКТ – Желудочно-кишечный тракт

ИЛ – Интерлейкин

КТ – Компьютерная томография

КФК – Креатинфосфокиназа

ЛДГ – Лактатдегидрогеназа

ЛС – Лекарственное средство

ЛФК – Лечебная физкультура

МКБ – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем

МЕ – Международная единица

МНО – Международное нормализованное отношение

МПА – Микроскопический полиангиит

МРА – Магнитно-резонансная ангиография

МРТ – Магнитно-резонансная томография

МФФ – Микофенолата мофетил** (Код АТХ L04AA: Селективные иммунодепрессанты)

МТ – Метотрексат** (Код АТХ L04AX03)

НПВП – Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (Код АТХ M01A)

НС – Нефротический синдром

ОРИ – Острая респираторная инфекция

ПЭТ – Позитронная эмиссионная томография

РНК – Рибонуклеиновая кислота

РФ – Ревматоидный фактор

СКВ – Системная красная волчанка

СОЭ – Скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок

СС – Системный склероз

УЗИ – Ультразвуковое исследование

УЗ-допплерография – Ультразвуковая допплерография

УФО – Ультрафиолетовое облучение

ФНО – Фактор некроза опухоли

ЦИК – Циркулирующие иммунные комплексы

ЦНС – Центральная нервная система

ЦМВ – Цитомегаловирус

ЦФ – Циклофосфамид** (Код АТХ L01AA01: Циклофосфамид)

ЭГДС – Эзофагогастродуоденоскопия

ЭКГ – Электрокардиография

ЭхоКГ – Эхокардиография

Anti-Sm – Антитела к Sm антигену

EULAR – Европейская лига против ревматизма

IgG, М, А – Иммуноглобулины G, М, А

ILAR – International League of Associations for Rheumatology (Международная Лига Ревматологических Ассоциаций)

Per os – Через рот, перорально

PReS – Европейское общество детских ревматологов

PRINTO – Международная педиатрическая ревматологическая организация по клиническим исследованиям

Scl-70 – Негистонный хромосомный белок Scl-70, который представляет собой фермент топоизомеразу I с молекулярной массой 70 кДа

Тh – Т лимфоциты хелперы

Расшифровка примечаний

…^** – лекарственный препарат, входящий в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения

…^# – «сведения о способе применения лекарственного препарата и дозе, длительности его приема с указанием ссылок на клинические исследования эффективности и безопасности применяемого режима дозирования при данном заболевании либо ссылок на соответствующие источники литературы в случае если тезис-рекомендация относится к лекарственному препарату для медицинского применения, используемому в не соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата» (off label).

Термины и определения

Антинуклеарный фактор (АНФ) – аутоантитела, направленные против растворимых компонентов клеточного ядра (рибонуклеопротеинов), составляют целое семейство (более 200 разновидностей) антинуклеарных (антиядерных) антител (АНА).

Антинейтрофильные Цитоплазматические Антитела (АНЦА, англ. – ANCA) – аутоантитела к компонентам цитоплазмы нейтрофилов. Встречаются при так называемых АНЦА-ассоциированных заболеваниях, в том числе при АНЦА-ассоциированных васкулитах.

Антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (АЦЦП, синонимы – анти-ЦЦП-АТ, анти-ЦЦП, анти-ССР) – гетерогенная группа IgG-аутоантител, которые распознают антигенные детерминанты филаггрина и других белков, содержащих атипичную аминокислоту цитруллин.

Антитела к Scl-70 – антисклеродермальные антитела к негистоновому хромосомному белку Scl-70, который представляет собой фермент топоизомеразы I с молекулярной массой 70 кДа, антитела к топоизомеразе I.

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП) – группа лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами. Подразделяются на селективные (с-НПВП) и неселективные (н-НПВП) ингибиторы фермента циклооксигеназы.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) – группа лекарственных средств биологического происхождения, в том моноклональные антитела (химерные, гуманизированные, полностью человеческие) и рекомбинантные белки (обычно включают Fc фрагмента IgG человека), полученные с помощью методов генной инженерии, характеризующиеся селективным действием на определенные механизмы развития хронического воспаления, специфически подавляющие иммуновоспалительный процесс и замедляющие прогрессирование деструкции суставов.

Дигитальные язвы – локальный дефект кожи подушечек пальцев кистей и/или стоп, обычно не более 1 см по максимальному диаметру, является проявлением выраженной локальной ишемии.

Диффузионная способность легких – количество мл газа, проходящее через легочную мембрану в 1 минуту при разнице парциального давления газа по обе стороны мембраны 1 мм рт. ст., – биофизическая характеристика проницаемости аэрогематического барьера легких для респираторных газов.

Легочная гипертензия – гемодинамическое и патофизиологическое состояние, которое характеризуется повышением среднего давления в легочной артерии (ДЛА) ≥ 25 мм рт. ст. в покое, измеренного при чрезвенозной катетеризации сердца.

Легочная артериальная гипертензия – повышение давления в легочной артерии вследствие структурных изменений артерий и артериол малого круга кровообращения, которые проявляются гиперплазией интимы, гипертрофией и гиперплазией гладкомышечных клеток средней оболочки сосудов, утолщением адвентиции с формированием периваскулярных воспалительных инфильтратов, а на более поздних стадиях – фиброзными изменениями.

Легочная венозная гипертензия – повышение давления в легочной артерии вследствие пассивной передачи повышенного давления наполнения из левых камер сердца на вены малого круга кровообращения, что приводит к повреждению эндотелия, увеличению секреции эндотелина-1, уменьшению продукции NO и снижению чувствительности к вазодилатирующему действию натрийуретических пептидов.

Лимитированная склеродермия – подформа системной склеродермии. Также известна как CREST-синдром (аббревиатура названий болезней, которыми сопровождается лимитированная форма):

C — кальциноз (англ. саlcinosis)

R — болезнь Рейно (Raynaud’s phenomenon)

E — эзофагит (esophageal dysmotility)

S — склеродактилия (sclerodactyly)

T — телеангиоэктазия (telangiectasias)

Это форма системной склеродермии, ассоциированной с антителами к центромерам. Обычно распространяется на почки. Если в процесс вовлечены лёгкие, то это проявляется в виде легочной артериальной гипертензии.

Проксимальная склеродермия – симметричное уплотнение кожи, распространяющееся выше пястно-фаланговых суставов.

Склередема или отек кистей – увеличение объема мягких тканей пальцев рук, из-за отечности кожи, сопровождается уменьшением выраженности кожного рисунка и разглаживанием складок кожи.

Склеродактилия – уплотнение кожи пальцев рук дистальнее ПФС суставов, сгибательные контрактуры ПФС за счет периартикулярного фиброза, уменьшение объема мягких тканей концевых фаланг.

Телеангиоэктазии – видимые пятнисто расширенные поверхностные кровеносные сосуды, которые исчезают при надавливании и медленно заполняются, когда давление уменьшается. Телеангиоэктазии при ССД округлой формы, хорошо отграничены друг от друга и могут локализоваться как на коже, так и на слизистых.

Феномен Рейно – эпизоды преходящей дигитальной ишемии вследствие вазоконстрикции дигитальных артерий, прекапиллярных артериол и кожных артериовенозных шунтов под влиянием холодной температуры и эмоционального стресса.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Системный склероз – мультисистемное заболевание соединительной ткани, характеризующееся симметричным уплотнением кожи, подкожной клетчатки, сочетающееся с фиброзными и дегенеративными изменениями синовиальной оболочки суставов, дигитальных артерий и внутренних органов (пищевода, кишечника, сердца, легких, почек).

Системный склероз – одно из самых тяжелых ревматических заболеваний у детей.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Этиология заболевания неизвестна.

Уже на ранних этапах болезни наблюдается генерализованная васкулопатия, прогрессирование которой приводит к фиброзной гиперплазии интимы, фиброзу адвентиции, резкому сужению и (или) облитерации сосудов и последующей ишемии. Повреждение эндотелия микрососудов ассоциируется с аутоиммунными и воспалительными реакциями. Прямое и косвенное следствие этих процессов – активация фибробластов – ключевое событие в развитии фиброза. Активированные фибробласты в поврежденных тканях трансформируются в миофибробласты, которые начинают синтезировать белки экстрацеллюлярного матрикса в избыточном количестве, что завершается фиброзом тканей и органов. Таким образом, стадийное течение патологического процесса закономерно приводит к развитию необратимых распространенных склеротических изменений, определяющих высокую инвалидизацию больных и неблагоприятный прогноз болезни.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Заболевание встречается редко. Первичная заболеваемость системным склерозом (СС) у детей составляет 0,27 на 1 млн. детского населения в год. Среди больных СС доля детей в возрасте до 10 лет составляет < 2%, а среди всех заболевших в возрасте от 10 до 20 лет – 1,2-9%. Средний возраст начала заболевания составляет 8,1 года, пик заболеваемости приходится на период от 10 до 16 лет. Среди заболевших преобладают девочки (4:1); расовых различий не установлено.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

В МКБ Системный склероз кодируется в разделе «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99)»

В МКБ-10 заболевание включено в рубрику M34 Системный склероз

M34.0 Прогрессирующий системный склероз

M34.8 Другие формы системного склероза

M34.9 Системный склероз неуточненный

Примеры диагнозов:

1. Системный склероз с поражением кожи, сосудов (синдром Рейно), желудочно-кишечного тракта. Осложнение: стриктуры нижней трети пищевода.

1.5 Классификация заболевания или состояния

Общепринятой классификации заболевания не существует. В настоящее время выделяют следующие клинические формы.

Диффузная кожная склеродермия. Характеризуется обширным и быстро прогрессирующим уплотнением кожи, сопровождающимся поражением внутренних органов – легких, сердца и почек.

Лимитированная кожная склеродермия (один из вариантов – CREST-синдром). Характеризуется ограниченным и прогрессирующим уплотнением кожи дистальных отделов конечностей, которое может сопровождаться поражением легких, легочной артериальной гипертензией или мальабсорбцией.

У взрослых пациентов с СС выделяют также склеродермию без склеродермы. В настоящее время ее рассматривают как вариант лимитированной кожной склеродермии, а не как самостоятельную форму заболевания. Это крайне редкая патология (около 2% случаев), при которой в патологический процесс вовлечены только внутренние органы.

Перекрестные формы (overlap syndromes) – сочетание у больного двух нозологически самостоятельных заболеваний, удовлетворяющих существующим критериям их диагноза. Типично сочетание СС с другими системными заболеваниями соединительной ткани такими, как СКВ, дерматомиозит и др.

Выделяют следующие степени активности СС:

• Высокая степень (III степень) – преобладают экссудативные, острые и подострые, интерстициальные и сосудистые проявления в виде плотного отека кожи, эритемы и капилляритов, экссудативного полиартрита, плеврита, интерстициальной пневмонии, миокардита, эзофагита и/или дуоденита, почечной патологии (острая склеродермическая нефропатия) и др. Наблюдается: повышение СОЭ, CРБ, гипергаммаглобулинемия, снижение компонентов комплемента.

• Средняя/умеренная (II степень) – фиброзные изменения различной локализации с преобладанием пролиферации: индурация кожи, индуративно-пролиферативный полиартрит, адгезивный плеврит, кардиосклероз, склеродермический эзофагит, дуоденит, субклиническая нефропатия и др.

• Низкая (I степень) – преимущественно функциональные, дистрофические и склеротические изменения различной локализации, сосудистые расстройства.

Индексы активности

В настоящее время для оценки степени тяжести ювенильного системного склероза у пациентов в возрасте младше 18 лет разработана единственная специализированная шкала — шкала тяжести ювенильного системного склероза (The Juvenile Systemic Sclerosis Score (J4S)), которая адаптирована на основе шкалы тяжести склеродермии у взрослых — шкалы тяжести Медсгера. Валидация шкалы проведена на небольшой когорте пациентов и требует дальнейшей валидации для применения в реальной клинической практике. Используется в клинических исследованиях.

Специализированных индексов активности заболевания и ответов на терапию у пациентов с системным склерозом младше 18 лет не разработано.

Для оценки состояния пациента возможно применение:

• оценки активности болезни врачом по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ);

• оценка активности болезни родителем пациента/пациентом по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ);

• индекс функциональной недостаточности пациентов по опроснику CHAQ (Childhood Health Assessment Questionnaire).

Содержание опросников представлено в Приложениях Г1-Г3.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Поражение кожи.

Развивается почти у всех пациентов с СС. Наряду с классическими, может проявляться атипичными для СС вариантами – очаговым или линейным поражением, гемиформами.

Типична стадийность поражения – отек, индурация, атрофия. У одного пациента можно увидеть разные стадии кожного синдрома.

На стадии отека появляется плотный отек кожи и подлежащих тканей. Кожа может приобретать лилово-розовую окраску; собирается в утолщенную, по сравнению с нормой, складку; возможно развитие диффузной гиперпигментации кожи без ее уплотнения.

На стадии индурации (склероза) плотность кожи увеличивается, а эластичность уменьшается; кожа приобретает цианотично-бурый цвет за счет гипер- и диспигментации и утолщается настолько, что ее невозможно собрать в складку. Формируются сгибательные контрактуры.

На стадии атрофии кожа истончается, появляется характерный блеск, развивается диспигментация (элементы как гипер-, так и депигментации). Вследствие атрофии волосяных фолликулов, потовых и сальных желез кожа становится шершавой, сухой, исчезает волосяной покров. Уменьшается ротовая апертура, формируются радиальные складки вокруг рта, истончается красная кайма губ – формируется симптом «кисета». На лице, руках, в зоне декольте и на других участках появляются телеангиэктазии – сгруппированные в пучок расширенные капилляры и венулы (неполноценный компенсаторный ангиогенез на фоне ишемии), их число со временем увеличивается. Развивается атрофия подкожной жировой клетчатки, мышц.

У 19% пациентов с СС в мягких тканях могут появляться кальцинаты – небольших размеров подкожные и внутрикожные отложения солей кальция; обычно располагаются на пальцах, в местах механического воздействия. Кальцинаты могут вскрываться с выделением творожистой массы и образованием длительно незаживающих язв.

Синдром Рейно.

Развивается у 75–78% пациентов с СС (у детей процесс может протекать стерто, у взрослых – обязательный признак болезни). Часто является первым проявлением заболевания, предшествует поражениям других органов, развиваясь за многие месяцы и даже годы до них.

Вызывается и усиливается холодом, эмоциональным стрессом. В основе синдрома лежит симметричный пароксизмальный спазм артерий и артериол пальцев конечностей. Клинически это проявляется последовательным изменением окраски кожи (побеление − цианоз – покраснение), онемением и болью.

Синдром Рейно ассоциирован с ишемическими повреждениями кожи: дигитальными рубчиками и язвочками, сухим некрозом, гангреной, язвенным поражением кожи на участках, подвергающихся механическому воздействию (над коленными и локтевыми суставами, в области лодыжек, пяток). Остелиз развивается реже, чем у взрослых.

Поражение опорно-двигательного аппарата.

Развивается у одной трети пациентов.

Поражение суставов.

Суставной синдром развивается чаще, чем у взрослых, более выражен и сопровождается развитием стойких контрактур. Протекает в виде полиартрита с выраженным синовитом (в дебюте – нередко по типу ювенильного идиопатического артрита), теносиновитов.

С течением болезни экссудативный компонент воспаления уменьшается. При хроническом течении преобладают склерозирующие теносиновиты и поражение других периартикулярных тканей: развивается атрофия мышц, формируются склеродактилия, сгибательные контрактуры как мелких, так и крупных суставов. Редко развивается акроостеолиз – резорбция концевых отделов дистальных фаланг кистей вследствие длительной ишемии, проявляющаяся уменьшением объема мягких тканей концов пальцев, их укорочением и деформацией.

Поражение мышц.

Миопатический синдром развивается у 20-32% пациентов, как правило, представлен невоспалительной фиброзной и воспалительной миопатией.

Для фиброзной миопатии характерны незначительная слабость проксимальных групп мышц, умеренное повышение уровня КФК; для воспалительной – миалгии, проксимальная мышечная слабость, значительное повышение активности КФК в сыворотке крови, воспалительные изменения при электромиографии (ЭМГ) и в биоптатах.

Поражение внутренних органов.

Развиается реже и протекает легче, чем у взрослых.

Поражение желудочно-кишечного тракта.

Развается у 42-74% пациентов с СС, в ряде случаев несколько раньше появляются симптомы поражения кожи.

Гипотония пищевода наблюдается у 75−90% пациентов с СС. Клинически проявляется изжогой, дисфагией.

У 30% пациентов с СС диагностируется гастроэзофагеальный рефлюкс, при котором нередко выявляются эрозии и язвы пищевода. У отдельных больных развивается дилатация пищевода. Гастроэзофагеальный рефлюкс с рецидивирующей микроаспирацией, связан с прогрессированием и тяжестью интерстициального поражения легких, как у взрослых, так и у детей с СС.

Гипотония желудка характеризуется чувством быстрого насыщения, отрыжкой, рвотой. Поражение кишечника проявляется поносом и (или) запором, синдромом мальабсорбции, который усиливается при избыточном росте патогенной флоры кишечника вследствие замедления пассажа пищевых масс.

Вследствие несостоятельности сфинктеров прямой кишки развивается недержание кала.

Поражение легких.

Развивается у 30-55% пациентов с СС, роявляется легочной артериальной гипертензией, интерстициальным поражением легких, поражением плевры.

Легочная артериальная гипертензия развивается у 5−10% пациентов с СС, преимущественно с лимитированной формой на поздних стадиях. Клинически проявляется одышкой, при аускультации выслушивается акцент II тона на легочной артерии. Ранним признаком может быть изолированное (без снижения легочных объемов) снижение диффузионной способности легких (<60% от должной величины). Достоверный диагноз устанавливают только с помощью катетеризации правых отделов сердца (повышение давления в легочной артерии> 25 мм рт.ст. в покое).

Легочная (неартериальная) венозная гипертензия может развиваться вследствие поражения паренхимы легких и (или) левых отделов сердца.

Интерстициальное поражение легких.

Клинические симптомы интерстициального поражения легких выражены слабо и неспецифичны. У большинства пациентов с СС они становятся очевидными только при массивном поражении или на поздней стадии болезни. Проявляется одышкой, непродуктивным кашлем, крепитацией при аускультации. Конечной стадией является фиброз легочной ткани.

Наряду с прогрессирующей артериальной легочной гипертензией интерстициальное поражение легких определяет основные причины смерти при СС.

Поражение плевры.

Развивается фиброз (экссудативное воспаление нехарактерно). При выраженных обострениях иногда может выявляться небольшое количество экссудата в плевральных полостях.

Поражение почек.

Развивается у 30% пациентов с СС, проявляется хронической нефропатией склеродермическим почечным кризом, ишемической нефропатией.

Хроническая нефорпатия характеризуется относительно доброкачественным поражением сосудов, медленным (в течение многих лет) бессимптомным снижением клубочковой фильтрации и минимальными изменениями мочевого осадка.

Склеродермический почечный криз – жизнеугрожающее состояние, наблюдается у 2–5% пациентов детского возраста с СС и является следствием васкулопатии. Проявляется внезапным и стремительным развитием острой почечной недостаточности, артериальной гипертензией, быстро принимающей злокачественный характер. Летальность составляет 40–50%.

Ишемическая нефропатия развивается на фоне стеноза почечных артерий.

Поражение сердца.

Встречается редко (клинически выявляется в 5-15% случаев). Во многих случаях протекает бессимптомно и диагностируется только при проведении инструментальных исследований.

Является основной причиной смерти у детей с СС.

Клинические проявления включают аритмию (чаще наджелудочковая, чем желудочковая), застойную сердечную недостаточность, кардиомиопатию и перикардит.

По данным электрокардиографии могут выявляться признаки ишемии и очагово-рубцовые изменения миокарда; эхокардиографии - снижение сократительной способности миокарда, зоны гипо- и акинезии, расширение полостей сердца.

Для поражения миокарда характерно «пятнистое» (некоронарогенное) распределение очагов фиброза. Поражение эндокарда нехарактерно. Перикардит протекает стерто, выражен слабо (незначительная сепарация листков перикарда при эхокардиографии).

Поражение нервной системы.

Встречается редко (менее 5% пациентов с СС).

Проявляется полиневритическим синдромом, синдромом запястного канала и другими туннельными синдромами. Также развивается тригеминальная сенсорная нейропатия – одно- или двустороннее онемение лица, сочетающееся с болью и парестезиями; встречается редко, иногда до развития основных клинических проявлений болезни.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется провести анализ жалоб у всех пациентов с подозрением на СС с целью разработки плана обследования и выявления клинических проявлений СС.

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: в дебюте заболевания и с течением болезни пациенты могут жаловаться на похудание, слабость, утомляемость, неустойчивость настроения, выпадение волос, повышение температуры от 37,0 ºС до 38,0 ºС, уплотнение, истончение и атрофию кожи на верхних и/или, нижних конечностях, и/или на лице, и/или на туловище; побледнение пальцев рук и/или ног, и/или в области кончика носа, и/или подбородка, и/или кончика языка с онемением, болью, последующим, посинением и/или покраснением; сухость во рту, сухость в глазах, на онемение и боли в половине лица, на расширение капилляров на лице, верхней половине туловища, на руках (телеангиэктазии), на боли, утреннюю скованность, ограничение движений в суставах; мышечную слабость, боли в мышцах; затруднение при глотании; при дыхании, отрыжку с забросом содержимого в горло, рвоту, быструю насыщаемость, вздутие живота, запоры, недержание кала. Дебют СС как правило, постепенный, течение длительное, характеризующееся периодами неактивной болезни и высокой активности, с развитием тяжелых системных проявлений.

• Рекомендуется провести анализ гинекологического и акушерского анамнеза матерей всех пациентов с подозрением на СС с целью выявления факторов, предрасполагающих к развитию заболевания.

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: выяснение наличия урогенитальных и других инфекций (хламидийной, микоплазменной, цитомегаловирусной, герпетической, вируса Эпштейна-Барр и др.), которые могут быть триггерами CC у ребенка, до и во время беременности. Данные о течении предыдущих беременностей. Необходимо выяснить, имели ли место внутриутробная гибель плода, хроническое невынашивание беременности, преждевременные роды, первичное или вторичное бесплодие. Все эти патологии могут быть следствием внутриутробного инфицирования плода, в частности вирусной и бактериальной инфекцией. Данные о течении настоящей беременности (вредности, с которыми мать имела дело во время беременности, гестозы первой и второй половины, угрозы прерывания на ранних и поздних сроках, анемия беременных, перенесенные заболевания во время беременности). Данные о течении родов (своевременность родов, длительность безводного промежутка, длительность первого и второго периодов родов, характер околоплодных вод, своевременность отделения плаценты и ее качество).

• Рекомендуется провести анализ анамнеза жизни всем пациентам с целью выявления факторов, предрасполагающих к развитию заболевания.

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: особое внимание необходимо обратить на клинические проявления инфекций, наличие контакта с больным туберкулезом; аллергических реакций, а также реакций на профилактические прививки; на инсоляцию.

• Рекомендуется провести анализ наследственного анамнеза всем пациентам с целью выявления факторов, предрасполагающих к развитию заболевания.

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: необходимо установить, есть ли у пациента родственники первой или второй линии родства, страдающие ревматическими болезнями, в частности системным склерозом, ревматоидным артритом, острой ревматической лихорадкой, системной красной волчанкой, дерматомиозитом, и др., болезнью Рейтера, болезнью Бехтерева, болезнью Крона, язвенным колитом, псориазом.

• Рекомендуется провести анализ анамнеза заболевания всем пациентам с целью выявления особенностей течения патологического процесса.

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: оценить характер дебюта (острый или подострый). Необходимо выяснить, что предшествовало развитию болезни (травма, ОРИ, бактериальная инфекция, прививка, инсоляция, психологическая травма, урогенитальная, кишечная инфекция, конъюнктивит, бронхолегочная инфекция, отит), получал ли пациент антибактериальные препараты и/или глюкокортикоидные гормоны: какие, какова была их доза и продолжительность приема.

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется проведение диагностики, в том числе дифференциальной диагностики, в условиях ревматологического стационара, всем пациентам с подозрением на СС.

(УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется провести оценку общего состояния всем пациентам с целью последующего динамического мониторинга.

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: общее состояние может быть средней тяжести, иногда тяжелое. Тяжесть состояния определяется распространенностью поражения.

• Рекомендуется проводить термометрию общую всем пациентам с целью оценки выраженности и характера лихорадки.

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: как правило, лихорадки при СС не отмечается, редко наблюдается длительный стойкий субфебрилитет.

• Рекомендуется провести осмотр кожных покровов всем пациентам с целью определения степени поражения кожных покровов и признаков васкулита.

(УДД 4, УУР С)

Комментарии: у детей кожный синдром, наряду с классическими, может быть представлен атипичными для СС вариантами – очаговым или линейным поражением, гемиформами.

Для поражения кожи типична стадийность – отек, индурация, атрофия. У одного больного можно увидеть разные стадии кожного синдрома.

На стадии отека появляется плотный отек кожи и подлежащих тканей. Кожа может приобретать лилово-розовую окраску; собирается в утолщенную по сравнению с нормой складку.

На стадии индурации (склероза) плотность кожи увеличивается, а эластичность уменьшается; кожа приобретает цианотично-бурый цвет за счет гипер- и диспигментации и утолщается настолько, что ее невозможно собрать в складку. Формируются сгибательные контрактуры.

На стадии атрофии кожа истончается, появляется характерный блеск, развивается диспигментация (элементы как гипер-, так и депигментации). Вследствие атрофии волосяных фолликулов, потовых и сальных желез кожа становится шершавой, сухой, исчезает волосяной покров. Уменьшается ротовая апертура, формируются радиальные складки вокруг рта, истончается красная кайма губ – формируется симптом «кисета». Также развивается атрофия подкожной жировой клетчатки, мышц.

Телеангиоэктазии – на лице, руках, в зоне декольте и на других участках появляются телеангиэктазии – сгруппированные в пучок расширенные капилляры и венулы (неполноценный компенсаторный ангиогенез на фоне ишемии), их число со временем увеличивается.

Кальцинаты – появляются в мягких тканях у 19% больных СС – небольших размеров представляют собой подкожные и внутрикожные отложения солей кальция; обычно располагаются на пальцах, в местах механического воздействия; могут вскрываться с выделением творожистой массы и образованием длительно незаживающих язв.

Синдром Рейно – развивается у 75–78% больных СС (у взрослых – обязательный признак болезни). Часто является первым проявлением заболевания, предшествует поражению органов, развиваясь за многие месяцы и даже годы. Вызывается и усиливается холодом, эмоциональным стрессом. Проявляется последовательным изменением окраски кожи (побеление − цианоз – покраснение), онемением и болью. Является следствием симметричного пароксизмального спазма артериол пальцев конечностей.

При синдроме Рейно страдают преимущественно мелкие сосуды, а именно артериолы и капилляры. Стенки этих сосудов воспаляются, а их просвет сужается.

Под воздействием провоцирующих факторов (холод, стресс) сосуды резко сужаются, а кровообращение нарушается. Хуже всего кровь циркулирует в дальних (дистальных) частях тела, таких как пальцы рук и ног, подбородок, кончик носа. Это объясняет проявление симптомов синдрома Рейно именно в этих участках тела. При резком сужении мелких сосудов кожа в этом участке начинает бледнеть из-за недостатка кровоснабжения. При отсутствии крови в тканях развиваются трофические нарушения, которые сопровождаются болью. Поскольку кровь не циркулирует, она накапливается в венах. Полнокровные вены придают впоследствии синюшную окраску кожным покровам.

Фазы синдрома Рейно: первая фаза (вазоконстрикторная) – проявляется бледностью кожных покровов, длиться 10–15 минут; вторая фаза (цианотичная) – бледность сменяется синюшной окраской кожных покровов, которая длится пару минут; третья фаза (реактивной гиперемии) – проявляется покраснением кожных покровов.

Трехфазная смена цвета кожных покровов (побледнение – посинение - покраснение) наблюдается не у всех пациентов и не всегда. Иногда может быть две или всего лишь одна фаза. Длительность фаз также не всегда постоянная и зависит от тяжести основного заболевания и реактивности всего организма.

Побледнение кожи рук – развивается первым в течение 5–10 минут после воздействия провоцирующего фактора (выход на холод, эмоции). Бледность развивается из-за резкого спазма кровеносных сосудов. В результате в них нарушается циркуляция крови. Замедленный кровоток в суженных артериях кисти и придает коже такой бледный цвет. Чем хуже циркуляция крови в сосудах, тем бледнее кисти рук.

Боль – сопровождает первую фазу синдрома Рейно. Из-за плохого кровоснабжения ткани хуже снабжаются кислородом, в результате чего в них нарушается обмен веществ. Однако боль может также наблюдаться и фазе покраснения.

Онемение – развиваться после болевого синдрома, до или вместо него. Развитие этого ощущения, как и болевого синдрома, связано с нарушенным метаболизмом в тканях из-за отсутствия кислорода. Онемение сопровождается ощущением покалывания в пальцах, что также обусловлено нарушением кровоснабжения. Онемение с ощущением покалывания проходит после восстановления циркуляции крови.

Синюшность кожных покровов – приходит на смену бледной окраске. Синюшность обусловлена кровенаполнением и застойным явлением в венах. Из-за резкого спазма движение крови в артериях приостанавливается, но в то же время вены берут на себя всю нагрузку. Этот венозный застой придает коже синюшную окраску (так как вены имеют голубоватый оттенок). Для второй фазы более характерно появление так называемых парестезий (онемение, ощущения ползания мурашек, покалывание), которые развиваются вследствие венозного застоя.

Покраснение – является третьей фазой синдрома Рейно, которая идет вслед за синюшностью кожных покровов. Покраснение обусловлено расширением ранее суженных артерий и притоком крови к сосудам кожи. В результате этого кисти рук вслед за бледностью и синюшностью приобретают красный оттенок.

У детей синдром Рейно может протекать стерто; он ассоциирован с ишемическими повреждениями кожи: дигитальными рубчиками и язвочками, сухим некрозом, гангреной, язвенным поражением кожи на участках, подвергающихся механическому воздействию (над коленными и локтевыми суставами, в области лодыжек, пяток).

• Рекомендуется провести осмотр и пальпацию лимфатических узлов всем пациентам с целью выявления лимфаденопатии.

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: лимфаденопатия для СС не характерна.

• Рекомендуется провести анализ жалоб, анамнеза, осмотр, перкуссию, пальпацию и аускультацию органов сердечно-сосудистой системы всем пациентам с целью выявления физикальных признаков поражения сердца и сосудов.

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: при обследовании патологические изменения в сердечно-сосудистой системе могут не выявляться. Редко - признаки сердечной недостаточности; приглушенность сердечных тонов; шум трения перикарда; нарушение ритма сердца и артериальная гипотензия.

Исследование пульса и измерение артериального давления (АД) на периферических артериях проводится на симметричных участках. Повышение АД может свидетельствовать о склеродермической нефропатии.

Легочная артериальная гипертензия развивается у 5–10% больных, преимущественно с лимитированной кожной формой на поздних стадиях. Клинически проявляется одышкой, при аускультации выслушивается акцент II тона на легочной артерии. Легочная (артериальная) гипертензия может развиваться вследствие поражения паренхимы легких и (или) левых отделов сердца.

• Рекомендуется провести анализа жалоб, анамнеза, осмотр, перкуссию, пальпацию и аускультацию органов дыхательной системы всем пациентам с целью выявления физикальных признаков ее поражения.

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: клинические симптомы выражены слабо и неспецифичны. У большинства пациентов они становятся очевидными только при массивном поражении или на поздней стадии болезни: одышка, непродуктивный кашель, крепитация. Конечной стадией является фиброз легочной ткани. Наряду с прогрессирующей артериальной легочной гипертензией интерстициальное поражение легких определяет основные причины смерти пациентов с СС. Поражение плевры: развивается фиброз (экссудативное воспаление нехарактерно). При выраженных обострениях иногда может выявляться небольшое количество экссудата в плевральных полостях. При аускультации может выслушиваться шум трения плевры.

• Рекомендуется провести анализ жалоб, анамнеза, осмотр, перкуссию и пальпацию органов пищеварительной системы всем пациентам с целью выявления физикальных признаков ее поражения.

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: поражение желудочно-кишечного тракта развивается у 30% детей с СС, у пациентов с поражением ЖКТ наблюдается снижение массы тела.

Поражение полости рта: телеангиоэктазии в слизистой; паротит – как проявления сухого синдрома, проявляющийся сухостью во рту, выпадение зубов вследствие ишемических изменений в мембране периодонта.

Поражение пищевода: гипотония пищевода наблюдается у 75−90% больных. У большинства больных протекает бессимптомно. Но может проявляться дисфагией. У 30% больных СС диагностируется гастроэзофагеальный рефлюкс с забросом желудочного содержимого в горло с последующей аспирацией, кашлем и рвотой. Рефлюкс проявляется болью за грудиной, напоминающую ишемическую, с иррадиацией в нижнюю челюсть, ухо, в плечо, в область спины. У отдельных больных развивается дилатация пищевода.

Гипотония желудка и 12-перстной кишки характеризуется чувством быстрого насыщения, отрыжкой, болью и чувством тяжести в эпигастрии. Возможны симптомы язвенной болезни 12-перстной кишки.

Поражение тонкого кишечника у детей развивается редко. Проявляется чувством вздутия живота, поносом и (или) запором, синдромом мальабсорбции, проявляющегося частыми поносами с большим количества жира в фекалиях, чередующиеся с запорами. Синдром мальабсорбции приводит к потере массы тела. Проявления мальабсорбции усиливаются при избыточном росте патогенной флоры кишечника вследствие замедления пассажа пищевых масс.

Поражение толстого кишечника также наблюдается редко. Проявляется запорами, недержанием кала вследствие несостоятельности сфинктеров прямой кишки.

При осмотре: вздутие живота, возможно выявление увеличения размеров печени и селезенки, при пальпации – выраженная болезненность в эпигастрии, точках проекции 12-перстной кишки, поджелудочной железы, в области края печени, по ходу кишечника.

• Рекомендуется провести анализ жалоб, анамнеза, осмотр, перкуссию и пальпацию органов мочевыделительной системы всем пациентам с целью выявления физикальных признаков ее поражения.

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: поражение почек развивается у 30% больных СС.

Хроническая нефропатия характеризуется относительно доброкачественным поражением сосудов, медленным (в течение многих лет) бессимптомным снижением клубочковой фильтрации и минимальными изменениями мочевого осадка.

Склеродермический почечный криз развивается у 2–5% больных СС и является следствием васкулопатии. Проявляется внезапным и стремительным развитием острой почечной недостаточности, артериальной гипертензией, быстро принимающей злокачественный характер. Летальность составляет 40–50%.

Ишемическая нефропатия развивается на фоне стеноза почечных артерий.

• Рекомендуется провести осмотр суставов всем пациентам с целью выявления активного артрита.  

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: необходимо обследовать суставы на наличие припухлости. Следует оценить температуру кожи над суставами, а затем – разницу температур симметричных участков кожи.

• Рекомендуется провести определение объема движения во всех суставах: определение объема пассивного движения одного сустава в одной плоскости, определение объема активного движения одного сустава в одной плоскости с целью выявления функциональной недостаточности.

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: при движениях в суставах у пациентов с СС выявляется симптом «трения» или «крепитации» сухожилий». Этот симптом часто предшествует уплотнению кожи. Возникает вследствие склерозирования тканей сухожильных влагалищ и самих сухожилий. Определяется как «хруст» в суставах при пальпации суставов во время активных и пассивных движений.

В случае отсутствия болезненности в суставах при обычной амплитуде движений необходимо оценить появление боли (защитного напряжения мышц, сопротивления) при максимальной амплитуде движений.

Оценивают объем движений:

o Шейный отдел позвоночника. Попросить: забросить голову назад (разгибание в норме – 50-60°), достать подбородком до грудины (сгибание в норме – 45°), повернуть голову вправо, влево (ротация в норме 60-80°), положить голову на правое и левое плечо (боковое сгибание – 40°).

o Челюстно-височные суставы. Попросить: открыть рот, выдвинуть вперед и назад нижнюю челюсть, произвести боковые движения нижней челюстью из стороны в сторону.

o Плечевые суставы. Попросить: поднять руки через стороны вверх, достать правое и левое ухо через затылок, достать правую и левую лопатку противоположной кистью сзади, снять самостоятельно рубашку, майку, причесаться.

o Локтевые суставы. Попросить: положить кисти на плечи (в норме угол сгибания не более 20°), разогнуть руку в локтевом суставе (в норме – не менее 180°), проверить пронацию и супинацию (в норме 90°).

o Лучезапястные суставы. Проверить: тыльное сгибание (в норме – 70°), ладонное сгибание (в норме – 90°).

o Мелкие суставы кистей рук. Попросить: собрать пальцы в кулак (кулак должен быть плотным), снять самостоятельно носки и колготки, расстегнуть и застегнуть пуговицы.

o В норме пальцы легко касаются ладони.

o Тазобедренные суставы: проверить отведение (не менее 140°), приведение (должен коснуться бедрами и коленями груди), ротация наружная и внутренняя (в норме – не менее 40-45°).

o Проба на внутреннюю ротацию в тазобедренных суставах. При этом ребенок лежит на спине с согнутыми под углом 90° тазобедренными и коленными суставами. Держа колени вместе, поворачивают голени кнаружи.

o Почти при всех заболеваниях тазобедренных суставов в первую очередь изменяется внутренняя ротация.

o Коленные суставы. Попросить: согнуть ноги в коленных суставах (должен достать пяткой до ягодицы), сесть на колени и опустить ягодицы на пятки, разогнуть коленные суставы (угол 180°), присесть на корточки.

o Проверить симптом баллотации надколенника.

o Нижние конечности сгибают в коленных суставах. Обычно касание пятками ягодиц происходит без труда. Максимально разгибают нижние конечности в коленных суставах в положении ребенка на спине.

o Суставы стоп, голеностопные суставы. Проверить: тыльное сгибание (в норме – угол 45°), подошвенное разгибание (в норме – угол 20°), супинация (поворот стопы внутрь – 30°), пронация (поворот стопы кнаружи – 20°). Попросить: встать на цыпочки и пройти, встать на пятки и пройти (в норме ребенок должен сделать это без затруднений). Наблюдают за асимметрией при перемещении лодыжек в разных направлениях. Заметное ограничение сгибания выявляют обычно без затруднений, даже при отсутствии видимой припухлости суставов.

• Рекомендуется оценить походку всем пациентам с целью выявления характера ее нарушения.

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: варианты походки:

o с быстрым переносом массы тела с больной ноги на здоровую (поражение коленных, тазобедренных суставов, стоп). Больной встает на всю стопу или носок (поражение пятки),

o «утиная» – переваливающаяся (двустороннее поражение тазобедренных суставов).

Наблюдение за походкой при ходьбе и беге: хромота у пациента – это важный диагностический ключ для выявления боли или скованности.

• Рекомендуется провести осмотр скелетно-мышечной системы всем пациентам с целью выявления характера ее поражения.

(УДД 4, УУР С)

Комментарии: при СС развивается миопатический синдром, который проявляется невоспалительной фиброзной и воспалительной миопатией. При осмотре выявляются мышечная атрофия, снижение мышечной силы. Для невоспалительной фиброзной миопатии характерна незначительная слабость проксимальных групп мышц; для воспалительной – миалгии, выраженная слабость в проксимальных группах мышц.

• Рекомендуется исключить заболевания, которые могут протекать с похожей клинической симптоматикой у всех пациентов, перед назначением противоревматической терапии с целью проведения дифференциальной диагностики.

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: заболевания, которые следует исключить при постановке диагноза: ювенильный идиопатический артрит («сухой полиартрит»), ювенильный дерматополимиозит, диффузный эозинофильный фасциит, склередема Бушке, мультифокальный фиброз, паранеопластическая склеродермия, псевдосклеродермия, прогерия, фенилкетонурия или пансклеротическая морфеа.

2.3 Лабораторные исследования

• Рекомендуется общий (клинический) анализ крови развернутый (исследование скорости оседания эритроцитов, исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, проведение дифференцированного подсчета лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня общего гемоглобина в крови) всем пациентам с целью оценки активности заболевания и выявления патологических изменений.

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: для СС возможно развитие анемии хронического заболевания, гемолитическая анемия – редко; лейкоцитоз не характерен, но может свидетельствовать о выраженной васкулопатии и поражении мышц; эозинофилия развивается у 15% пациентов. СОЭ может быть в пределах нормы, незначительно или существенно повышена в зависимости от активности болезни.

• Рекомендуется исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза), всем пациентам с целью оценки состояния системы гемостаза.

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: для СС характерна гиперкоагуляция. Проводится определение протромбинового индекса, исследование уровня растворимых фибринмономерных комплексов в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение тромбинового времени в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови, исследование уровня плазминогена в крови, исследование уровня фибриногена в крови, определение концентрации Д-димера в крови, исследование активности и свойств фактора Виллебранда в крови, определение активности антитромбина III. В коагулограмме (ориентировочном исследовании системы гемостаза) о гиперкоагуляции свидетельствуют: повышение протромбинового комплекса, сокращение международного нормализованного соотношения (МНО), тромбинового времени (ТВ), частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), повышение фибриногена, Д- димера.

• Рекомендуется исследование уровня гепарина в крови всем пациентам перед назначением/коррекцией терапии антикоагулянтами с целью оценки состояния системы гемостаза.

(УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется проведение тромбоэластографии всем пациентам с целью оценки выраженности нарушений в системе гемостаза.

(УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего кальция в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма- глютамилтрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня железа сыворотки крови, определение уровня витамина B12 (цианокобаламин) в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови, определение активности креатинкиназы в крови, исследование уровня ферритина в крови, определение активности панкреатической амилазы в крови, определение активности липазы в крови всем пациентам с целью выявления патологических изменений.

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия свидетельствуют о развитии нефротического синдрома; повышение общего билирубина в основном за счет непрямой фракции – о развитии гемолиза; повышение КФК в 2 раза и более – о развитии воспалительной миопатии; незначительное повышение КФК – о развитии невоспалительной фиброзной миопатии; креатинина, мочевины, мочевой кислоты, калия – почечной недостаточности. Повышение активности АЛТ, АСТ, ЛДГ, уровня ферритина в сыворотке крови может наблюдаться при токсическом влиянии лекарственных препаратов, онкологическом заболевании, гемобластозе, лимфопролиферативном заболевании, другом ревматическом заболевании, сепсисе, что является основанием для продолжения проведения дифференциального диагноза.

Необходимо также проводить исследование СКФ по формуле Шварца для определения наличия или степени выраженности почечной недостаточности.

• Рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови всем пациентам с целью определения выраженности воспалительного процесса.

(УДД 4, УУР С)

Комментарии: повышение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови для СС не характерно, может коррелировать с выраженной васкулопатией и поражением мышц, а также наличием другого ревматического заболевания, вторичной инфекции.

• Рекомендуется исследование уровня иммуноглобулинов в крови всем пациентам с целью оценки состояния иммунного статуса.

(УДД 4, УУР С)

Комментарии: уровень иммуноглобулинов крови сыворотки при СС может быть повышен при наличии высокого титра аутоантител.

• Рекомендуется определение содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК; определение содержания ревматоидного фактора (РФ) в крови, определение маркеров ANCA-ассоциированных васкулитов: PR3 (c-ANCA), МПО (p-ANCA), определение содержания антицентромерных антител в крови, определение содержания антител к РНК в крови, определение содержания антител к циклическому цитруллиновому пептиду (анти-ССР) в крови; определение содержания антинуклеарных антител к Sm-антигену в крови; определение содержания антител к РНК-полимеразе (Ro-антигену) и протеину, входящему в состав РНК (La-антигену) в крови, определение содержания антител к Scl-70 в крови, определение содержания антител к рибонуклеопротеину в крови, определение содержания антител к РНК полимеразе I или III в крови, исследование уровня С3, С4 фракции комплемента всем пациентам с целью верификации диагноза и определения активности болезни.

(УДД 4, УУР С)

Комментарии: при СС РФ определяется у 17% пациентов; АНФ – у 81−97%, антитела к топоизомеразе I (анти-Scl-70) – у 28–34%, антицентромерные антитела – у 7–8% больных. Положительные антитела к топоизомеразе I в будущем ассоциируются с развитием тяжелого поражения периферических сосудов, интерстициального фиброза легких, поражением почек, высокой смертностью. Антицентромерные антитела – с кальцинозом и телеангиоэктазиями. При лимитированном системном склерозе антицентромерные антитела ассоциируются с изолированной легочной гипертензией и поражением ЖКТ. Антитела к РНК-полимеразе I или III - с поражением почек. Антитела к рибонуклеопротеину (РНП) характерны для перекрестных синдромов и смешанного заболевания соединительной ткани. анти-ССР, АНЦА, антитела к кардиолипинам и β2-гликопротеину при СС, как правило, не выявляются.

• Рекомендуется определение антистрептолизина-O в сыворотке крови всем пациентам с целью выявления/исключения инфицированности β гемолитическим стрептококком группы А.

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: повышение уровня антистрептолизина-O в сыворотке крови свидетельствует об острой или хронической стрептококковой инфекции и никак не исключает наличие СС.

• Рекомендуется определение основных групп по системе AB0, определение подгруппы и других групп крови меньшего значения A-1, A-2, D, Cc, E, Kell, Duffy, определение антигена D системы Резус (резус-фактор) всем пациентам перед проведением инвазивных исследований (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия с биопсией, получение цитологического препарата костного мозга путем пункции, цитологическое исследование отпечатков трепанобиоптата костного мозга, биопсия кости).

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: определение группы крови выполняется каждому пациенту при наличии показаний для проведения инвазивного исследования.

• Рекомендуется исследование популяций лимфоцитов всем пациентам с целью выявления/исключения иммунодефицитных состояний.

(УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется проведение очаговой пробы с туберкулином (реакция Манту, тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении**) и исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови всем пациентам с целью исключения инфицированности микобактериями туберкулез.

(УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется определение антител классов A, M, G (IgA, IgM, IgG) к хламидии птичьей (Chlamydia psittaci) в крови; определение антител к хламидии пневмонии (Chlamydophila pneumoniae) в крови, определение антител к хламидии трахоматис (Chlamydia trachomatis) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови пациентам с лихорадочным синдромом, артритом и поражением легких с целью выявления/исключения инфекционного процесса.

(УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется определение антител к сальмонелле кишечной (Salmonella enterica) в крови, определение антител к сальмонелле тифи (Salmonella typhi) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к иерсинии псевдотуберкулеза (Yersinia pseudotuberculosis) в крови, определение антител к сероварам иерсинии энтероколитика (Yersinia enterocolitica) в крови пациентам с лихорадочным синдромом, артритом и диспептическими явлениями с целью выявления/исключения инфекционного процесса.

(УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Боуди (Shigella boydii) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле дизентерии (Shigella dysenteriae) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Зонне (Shigella sonnei) в крови, определение антител классов M,G (IgM, IgG) к шигелле Флекснера (Shigella flexneri) в крови пациентам с лихорадочным синдромом, артритом и диспептическими явлениями с целью выявления/исключения инфекционного процесса.

(УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) методом ПЦР качественное исследование в моче всем пациентам с целью выявления/исключения заболеваний, вызванных вирусами герпетической группы.

(УДД 4, УУР С)

• Рекомендуется определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в моче методом ПЦР качественное исследование всем пациентам с целью выявления/исключения заболеваний, вызванных вирусами герпетической группы.

(УДД 4, УУР С)

• Рекомендуется определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в крови, количественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в мазках со слизистой ротоглотки качественное исследование, определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР качественное исследование в моче всем пациентам с целью выявления/исключения заболеваний, вызванных вирусами герпетической группы.

(УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения активной цитомегаловирусной инфекции.

(УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу Эпштейна-Барра (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам с целью выявления /исключения заболеваний, вызванных вирусом Эпштейна-Барр.

(УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется определение антител к капсидному антигену (VCA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам с целью выявления /исключения заболеваний, вызванных вирусом Эпштейна-Барр.

(УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется определение антител класса G (IgG) к ранним белкам (EA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения заболеваний, вызванных вирусом Эпштейна-Барр.

(УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется определение антител к вирусу простого герпеса (Herpes simplex virus) в крови всем пациентам с целью выявления/исключения заболеваний, вызванных вирусом простого герпеса.

(УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется проведение молекулярно-биологического исследования крови на вирус гепатита C (Hepatitis C virus) и проведение молекулярно-биологического исследования крови на вирус гепатита B (Hepatitis B virus) всем пациентам с клиническими и лабораторными признаками гепатита с целью проведения дифференциальной диагностики.

(УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) и определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови всем пациентам с клиническими и лабораторными признаками гепатита с целью проведения дифференциальной диагностики.

(УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови пациентам с признаками иммунодефицита с целью выявления/исключения инфицированности ВИЧ.

(УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется проведение молекулярно-биологического исследования крови на токсоплазмы (Toxoplasma gondii) пациентам, у которых есть данные о наличии контакта с животными, с целью исключения токсоплазмоза.

(УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется определение антител к лейшмании (Leischmania) в крови пациентам, у которых есть данные о пребывании в эндемичных районах с целью исключения лейшманиоза.

(УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи, анализа мочи методом Нечипоренко всем пациентам с целью подтверждения/исключения и/или определения степени поражения почек.

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: проводится всем пациентам для дифференциальной диагностики с болезнями почек и исключения других ревматических, не ревматических болезней и ятрогенных осложнений. При поражении почек при СС выявляется: протеинурия, гематурия, цилиндрурия.

• Рекомендуется исследование уровня прокальцитонина всем пациентам с фебрильной лихорадкой в крови для исключения сепсиса.

(УДД 3, УУР С)

Комментарии: проводится для дифференциальной диагностики с острым воспалительным ответом (сепсисом). При остром воспалительном ответе значение будет высоким. При СС без инфекционных осложнений прокальцитониновый тест – отрицательный.

• Рекомендуется проведение копрологического исследования пациентам с диаереей для исключения поражения кишечника.

(УДД 4, УУР С)

Комментарии: наличие большого количества жира свидетельствует о поражении тонкого кишечника и наличии синдрома мальабсорбции.

• Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы всем пациентам с целью исключения контаминации носоглотки патогенной и условно-патогенной флорой.

(УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность, микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы пациентам с лихорадкой с целью исключения острого воспалительного ответа (сепсиса) и бактериемии.

(УДД 5, УУР С)