Системная красная волчанка

ID:

606_3

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

M32, M32.0, M32.1, M32.8, M32.9

Возрастная категория:

Дети

Год утверждения:

2024

Пересмотр не позднее:

2026

Дата размещения КР:

12.11.2024

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Ассоциация детских ревматологов

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

АКР – Американская коллегия ревматологов

АКРпеди – Педиатрические критерии Американской коллегии ревматологов

АЛТ – Аланинаминотрансфераза

АНФ – Антинуклеарный фактор

АНЦА – Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (антитела к цитоплазме нейтрофилов)

АСТ – Аспартатаминотрансфераза

АЦЦП – Антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду

аФЛ – Антитела к фосфолипидам

АФС – Антифосфолипидный синдром

ВВИГ – Иммуноглобулин человека нормальный (Код АТХ: J06BA – иммуноглобулины нормальные человеческие)

ВН – волчаночный нефрит

ГИБП – Генно-инженерные биологические препараты (Код АТХ L01XC - моноклональные антитела)

ГК – Глюкокортикоиды (Код АТХ: H02AB)

ГГТ – Гамма-глютамилтрансфераза

ГФС – Гемофагоцитарный синдром

ДНК – Дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКТ – Желудочно-кишечный тракт

ИЛ – Интерлейкин

КТ – Компьютерная томография

КФК – Креатинкиназа

ЛДГ – Лактатдегидрогеназа

ЛФК – Лечебная физкультура

МКБ – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем

МРТ – Магнитно-резонансная томография

МФФ – Микофенолата мофетил** (Код АТХ L04AA: Селективные иммунодепрессаеты)

НПВП – Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (Код АТХ M01A)

ОРИ – Острая респираторная инфекция

ПЭТ – Позитронная эмиссионная томография

РДС – Респираторный дистресс-синдром

РФ – Ревматоидный фактор

РФП – Радиофармпрепарат (Код АТХ V09: Диагностические радиофармацевтические средства, V10: Терапевтические радиофармацевтические средства)

СКВ – Системная красная волчанка

СОЭ – Скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок

УДД – уровень достоверности доказательств

УЗИ – Ультразвуковое исследование      

УУР – уровень убедительности рекомендаций

ЦМВ – Цитомегаловирус

ЦФ – Циклофосфамид** (Код АТХ L01AA01: Циклофосфамид)

ЩФ – щелочная фосфазатаза

ЭГДС – Эзофагогастродуоденоскопия

ЭКГ – Электрокардиография

ЭхоКГ – Эхокардиография

Ig G, М, А – Иммуноглобулин G, М, А

ILAR – International League of Associations for Rheumatology (Международная Лига Ревматологических Ассоциаций)

Per os – Через рот, перорально

Scl-70 – Негистонный хромосомный белок Scl-70, который представляет собой фермент топоизомеразу I с молекулярной массой 70 кДа

Тh – Т лимфоциты хелперы

Расшифровка примечаний

 …^** – лекарственный препарат, входящий в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения;

…^# – «сведения о способе применения лекарственного препарата и дозе, длительности его приема с указанием ссылок на клинические исследования эффективности и безопасности применяемого режима дозирования при данном заболевании либо ссылок на соответствующие источники литературы в случае если тезис-рекомендация относится к лекарственному препарату для медицинского применения, используемому в не соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата» (off label).

Термины и определения

Интерлейкины (ИЛ) – группа цитокинов, опосредующих активацию и взаимодействие иммунокомпетентных клеток в процессе иммунного ответа, а также регулирующих процессы миело- и эритропоэза.

Антинуклеарный фактор (АНФ) – аутоантитела, направленные против растворимых компонентов клеточного ядра (рибонуклеопротеинов), составляют целое семейство (более 200 разновидностей) антинуклеарных (антиядерных) антител (АНА).

Ревматоидный фактор (РФ) – аутоантитела, реагирующие в качестве аутоантигена с собственными иммуноглобулинами G, подвергшимися изменениям под влиянием какого-либо агента (например, вируса).

Антинейтрофильные Цитоплазматические Антитела (АНЦА, англ. – ANCA) – аутоантитела к компонентам цитоплазмы нейтрофилов. Встречаются при так называемых АНЦА-ассоциированных заболеваниях, в том числе при АНЦА-ассоциированных васкулитах.

Антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (АЦЦП, cсинонимы – анти-ЦЦП-АТ, анти-ЦЦП, анти-ССР) – гетерогенная группа IgG-аутоантител, которые распознают антигенные детерминанты филаггрина и других белков, содержащих атипичную аминокислоту цитруллин.

Антитела к Scl-70 – антисклеродермальные антитела к негистоновому хромосомному белку Scl-70, который представляет собой фермент топоизомеразы I с молекулярной массой 70 кДа, антитела к топоизомеразе I.

HLA (Human Leukocyte Antigens) – человеческие лейкоцитарные антигены, или система тканевой совместимости человека – группа антигенов гистосовместимости, главный комплекс гистосовместимости у людей.

Молекулы главного комплекса гистосовместимости I класса (A, B, C) – представляют пептиды из цитоплазмы на поверхности клетки (включая вирусные пептиды при их наличии). Эти пептиды представляют собой фрагменты белков, разрушенных в протеасомах. Длина пептидов в среднем около 9 аминокислот. Чужеродные антигены привлекают Т-киллеры (также называемые CD8-положительными или цитотоксическими Т-клетками), которые уничтожают клетку-носитель антигена. Молекулы этого класса присутствуют на поверхности всех типов клеток, кроме эритроцитов и клеток трофобласта.

Молекулы главного комплекса гистосовместимости II класса (DP, DM, DOA, DOB, DQ, DR) – представляют антигены из пространства вне клетки T-лимфоцитам. Некоторые антигены стимулируют деление Т-хелперов, которые затем стимулируют B-клетки для производства антител к данному антигену. Молекулы этого класса находятся на поверхности антигенпредставляющих клеток: дендритных клеток, макрофагов, B-лимфоцитов. Молекулы главного комплекса гистосовместимости III класса кодируют компоненты системы комплемента, белков, присутствующих в крови.

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП) – группа лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами. Подразделяются на селективные (с-НПВП) и неселективные (н-НПВП) ингибиторы фермента циклооксигеназы.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) – группа лекарственных средств биологического происхождения, в том моноклональные антитела (химерные, гуманизированные, полностью человеческие) и рекомбинантные белки (обычно включают Fc фрагмента IgG человека), полученные с помощью методов генной инженерии, характеризующиеся селективным действием на определенные механизмы развития хронического воспаления, специфически подавляющие иммуновоспалительный процесс и замедляющие прогрессирование деструкции суставов. К группе ГИБП относятся моноклональные антитела (Код АТХ L01XC).

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Системная красная волчанка – системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, в основе которого лежит генетически обусловленное нарушение иммунной регуляции, определяющее образование органонеспецифических антител к антигенам ядер клеток и иммунных комплексов с развитием иммунного воспаления в тканях многих органов.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Этиология СКВ до настоящего времени остается неясной, что определяет трудности диагностики и лечения. Предполагается роль различных эндо- и экзогенных факторов.

СКВ возникает у генетически предрасположенных лиц при воздействии комплекса гестационных и перинатальных факторов, гормональных нарушений и воздействия факторов окружающей среды, таких как солнечный свет, лекарственные препараты, вирусные инфекции и загрязнители воздуха (окись углерода, диоксид серы, диоксид азота, озон и твердые частицы).

Генетическая предрасположенность

О роли наследственности свидетельствуют высокая частота развития СКВ в семьях больных, многократно более высокий показатель конкордантности (частота поражения обоих партнеров близнецовой пары) среди монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными, выявление у клинически асимптомных родственников пациентов антинуклеарных АТ, ложноположительной реакции Вассермана и др. При наличии заболевания у матери риск развития СКВ у дочери составляет 1:40, у сына – 1:250.

СКВ в большинстве случаев является полигенным заболеванием. Выявлено более 80 различных генов, полиморфизмы которых ассоциированы с СКВ, поскольку имеют отношение к регуляции различных путей иммунного ответа. Моногенная волчанка, обусловленная дефектами отдельных генов, встречается очень редко, патогенетические механизмы ее развития ассоциированы с нарушениями в системе комплемента (в том числе дефицит C1q, C2, С4), системе оксидазы фагоцитов, апоптоза, репарации нуклеиновых кислот, деградации ДНК, зондирования ДНК, ИФН I типа и формированием В-клеток (Таблица 1).

Таблица 1. Генетическая предрасположенность к СКВ.

Примечание: AFR – афроамериканцы, EAS – жители восточной Азии, EUR - европейцы, HIS - латиноамериканцы.

Гормональные факторы

Среди пациентов с СКВ преобладают женщины. У девочек-подростков начало заболевания связано с наступлением менархе, активность заболевания повышается во время беременности и после родов, что связывают с различным воздействием половых гормонов на иммунный ответ.

Эстрадиол способствует увеличению продукции IgG, путем повышения активности В-клеток и выработки ИЛ-10, а тестостерон, напротив, обладает противовоспалительным действием и ингибирует синтез АТ к ДНК. У женщин с СКВ уровни андрогенов снижены из-за повышенной активности ароматаз, которые конвертируют предшественников андрогенов в эстрадиол. Патологическую активность ароматаз связывают с синтезом провоспалительных цитокинов.

Эстрадиол повышает продукцию интерферонов и усиливает ИФН I ответ. Хроническая активация сигнальных путей ИФН-I является одним из важных патогенетических механизмов развития СКВ.

Факторы внешней среды

Первостепенное значение имеет инсоляция. Ультрафиолетовое облучение (УФО) способно изменять антигенные свойства ДНК клеток кожи, индуцируя развитие аутоиммунных реакций у предрасположенных индивидуумов, а также усиливает высвобождение интерлейкинов (ИЛ) 1, 3, 6 и ФНО-α, способствуя развитию локального воспаления.

К факторам внешней среды, значимо ассоциированным с СКВ, относят курение, употребление алкоголя, контакт с кремнием. Менее выражена взаимосвязь развития СКВ с дефицитом витамина D, загрязнением воздуха, ожирением, некоторыми нутриентами, в частности черным чаем и кофе, Эпштейна-Барр вирусной инфекцией, контактом с пестицидами, особенностями микробиоты.

Патогенез

При СКВ отмечается нарушение регуляции как врожденного, так и адаптивного иммунитета, что приводит к утрате иммунологической толерантности с последующей устойчивой продукцией широкого спектра патогенных аутоантител, мишенями которых являются нуклеарные антигены, в первую очередь хроматин (нуклеосома) и его отдельные компоненты (нативная ДНК, гистоны и др.), а также значительному повышению уровней провоспалительных цитокинов, что приводит к развитию хронического аутоиммунного воспаления  .

У больных СКВ отмечается повышение количества плазмацитоидных дендритных кллеток, что сопровождается повышением продукции интерферонов I типа (ИФН I) и повышенной экспрессией toll-подобных рецепторов – TLR7 и TLR9, которые способны обнаруживать антигены эндогенных РНК и ДНК. Экспрессия TLR9 подоцитами больных волчаночным нефритом ассоциирована с уровнем протеинурии и повышением АТ к ДНК.

Сигнатуре ИФН I принадлежит ведущая роль в патогенезе СКВ. У больных отмечаются более высокие уровни ИФН-α по сравнению с таковыми у их родственников первой степени родства и здоровыми, причем они особенно повышены в периоды высокой активности заболевания, даже у пациентов, получающих лечение. Сигнатура IFN-I встречалась примерно у 60% пациентов с ювенильной СКВ и была связана с повышенной экспрессией TLR7 рецепторов, связывающих цитозольные нуклеиновые кислоты. При СКВ отмечена ассоциация ИФН I с некоторыми маркерами активации иммунитета, в частности, с активацией системы комплемента и продукцией аутоантител, в том числе АТ к ДНК, которые инициируют и могут длительно поддерживать активность заболевания. ИФН I стимулируют воспаление при СКВ, активируют различные клетки иммунной системы, способствуя нарушению иммунной регуляции, усиливают функцию антиген-презентирующих клеток и способствуют апоптозу. Повышенный апоптоз и нарушение клиренса апоптотических остатков позволяют представлять аутоантигены нуклеиновых кислот и поддерживать воспаление при СКВ. Важную роль в деградации и удалении хроматина, образующегося во время гибели клеток, играет система комплемента, дефицит ранних компонентов которой выявляют у больных СКВ. 

Потеря толерантности к собственным антигенам при СКВ обусловлена также аномалиями лимфоцитов. В частности, большое значение в патогенезе имеют нарушения функций и фенотипические изменения Т-клеток. Неспособность Т-клеток продуцировать IL-2 приводит к снижению регуляторных Т-клеток и увеличению эффекторных Т-клеток, особенно Т-хелперов 17 фенотипа (Th17). Этот дисбаланс способствует формированию при СКВ провоспалительного статуса. Кроме того, изменения в Т-клеточных рецепторах, наблюдаемые при СКВ, приводят к гиперактивации их сигнального пути.

Синтез аутоантител является отличительной чертой волчанки, что обусловлено дефектами В-клеток. У больных СКВ повышены уровни стимулятора В-лимфоцитов (BLyS), что способствуют нарушению аутотолерантности. 

Аутоантитела образуют с антигенами циркулирующие иммунные комплексы, которые в виде депозитов откладываются в субэндотелиальном слое базальной мембраны сосудов разных органов, вызывая воспалительную реакцию, активируя комплемент, миграцию нейтрофилов, высвобождение кининов, простагландинов и других повреждающих факторов и, как следствие, повреждение тканей различных органов и систем. Системное иммунное воспаление при СКВ также может быть связано с цитокинзависимым (ИЛ-1 и ФНО-α) повреждением эндотелия, активацией лейкоцитов и системы комплемента, что имеет большое значение в поражении органов, недоступных для иммунных комплексов, например ЦНС.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Системная красная волчанка (СКВ) – наиболее часто встречающаяся патология из группы системных заболеваний соединительной ткани; поражает преимущественно девушек и молодых женщин. СКВ редко начинается у детей в дошкольном возрасте; подъем заболеваемости отмечается с возраста 8–9 лет, а пик ее приходится на 14–25 лет. Среди пациентов в возрасте до 15 лет соотношение девочек и мальчиков составляет в среднем 4,5:1.

Распространенность СКВ у детей от 1 года до 9 лет колеблется в пределах 1,0–6,2, а в 10−19 лет – от 4,4 до 31,1 случая на 100 тыс. детского населения. Заболеваемость составляет в среднем 0,3–0,9 случая на 100 тыс. детского населения в год.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

В МКБ 10 Системная красная волчанка кодируется в разделе «Системная красная волчанка» (M32).

M32.0 Лекарственная системная красная волчанка

M32.1 Системная красная волчанка с поражением других органов или систем

M32.8 Другие формы системной красной волчанки

M32.9 Системная красная волчанка неуточненная

Примеры диагнозов

Пример №1. Системная красная волчанка, острое течение. Люпус-нефрит, IV тип, нефротический синдром. Панцитопения. SLEDAI 20 б.

Пример №2. Системная красная волчанка, подострое течение. Поперечный миелит с распространением с уровня С6 до периферических отделов на уровне конуса, нижняя вялая параплегия, нарушение функции тазовых органов по периферическому типу, анестезия с уровня TH-8. SLEDAI 8 б.

1.5 Классификация заболевания или состояния

Выделяют следующие степени активности СКВ:

• Высокая активность (III степень):

- высокая лихорадка;

- выраженные изменения со стороны внутренних органов (нефрит с нефротическим синдромом (НС), эндомиокардит, экссудативный перикардит и/или плеврит), тяжелое поражение ЦНС, кожи (дерматит), опорно-двигательного аппарата (острый полиартрит и/или полимиозит);

- СОЭ более 45 мм/ч;

- АНФ и АТ к ДНК в высоком титре;

- значительное снижение общей гемолитической активности комплемента и его компонентов С₃, С₄).

 «Волчаночный криз»:

- функциональная недостаточность какого-либо органа на фоне чрезмерно высокой активности патологического процесса.

• Умеренная активность (II степень)

- лихорадка обычно субфебрильная;

- полиартралгии или полиартрит;

- дерматит;

- умеренная реакция со стороны серозных оболочек;

- нефрит без нефротического синдрома и нарушения почечных функций;

- СОЭ повышена в пределах 25-45 мм/час;

- АНФ, АТ к ДНК, ЦИК в умеренном титре.

• Низкая активность (I степень):

- общее состояние больных обычно не нарушено;

- лабораторные показатели изменены мало;

- признаки поражения внутренних органов определяются только при комплексном инструментальном обследовании;

-  отмечаются неяркие проявления кожного и суставного синдромов.

• Ремиссия:

- отсутствие у больного клинических и лабораторных признаков активности процесса.

Для более точной оценки состояния пациентов при динамическом наблюдении используют различные балльные индексы.

Оценка активности СКВ

Оценка врачом активности болезни по визуальной аналоговой шкале.

Индексы активности:

• SLEDAI (The Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index);

• SLAM (The Systemic Lupus Activity Measure);

• BILAG (The British Isles Lupus assessment Group Index);

• ECLAM (The European Consensus Lupus Activity Measured)

В педиатрической ревматологии чаще используются шкалы SLEDAI и BILAG. Применение BILAG в повседневной клинической практике ограничено трудоемкостью его вычисления, используется в клинических исследованиях.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Ювенильная СКВ по сравнению с СКВ у взрослых отличается острым началом и тяжелым течением, большей частотой рецидивов, что обуславливает более высокие показатели летальности. У детей и подростков чаще, чем у взрослых пациентов с СКВ в дебюте заболевания и при дальнейшем течении развивется полиорганное поражение: нефрит, нейропсихиатрический, гематологический синдромы и синдром активации макрофагов.  Моноорганные варианты дебюта наблюдаются только у 20% пациентов.

Клинические симптомы СКВ у детей характеризуются выраженным полиморфизмом.

Общие проявления

Лихорадка (обычно неправильного типа), нарастающая слабость, недомогание, снижение аппетита, потеря массы тела, усиленное выпадение волос.

Поражение кожи и ее придатков

Наблюдается у 80–95% больных детей.

Волчаночная «бабочка» – симметричные эритематозные высыпания на коже лица – отмечается у 80% детей, из них у 40% – уже в дебюте заболевания. Располагается на скуловой области и переносице. Может распространяться на кожу лба, подбородка, свободного края ушной раковины и мочки.

Эритематозные высыпания также могут отмечаться на открытых участках кожи: в области верхней трети груди и спины (область декольте), над локтевыми, коленными суставами и др.

Дискоидные очаги – эритематозные высыпания с гиперемированными краями и депигментацией в центре, инфильтрацией, фолликулярным гиперкератозом и последующей рубцовой атрофией – локализуются преимущественно на коже волосистой части головы, лица, шеи; наблюдаются обычно при хроническом течении СКВ.

Фотосенсибилизация – эритематозные высыпания на коже – появляются у детей в весенне-летний период. Их яркость увеличивается после пребывания на солнце или лечения УФ-облучением.

Капиллярит – отечная эритема с телеангиоэктазиями и атрофией на подушечках пальцев, ладонях и подошвенной поверхности стоп – наблюдается у большинства детей в остром периоде заболевания.

Геморрагические высыпания – петехиальные или пурпурозные элементы – обычно располагаются симметрично на коже дистальных отделов конечностей.

Сетчатое ливедо – синевато-фиолетовые пятна, образующие сетку – локализуются на коже нижних, реже – верхних конечностей и туловища.

Синдром Рейно – периодически развивающаяся ишемия пальцев, обусловленная вазоспазмом и структурными поражениями сосудов. У детей с СКВ наблюдается значительно реже, чем у взрослых.

Алопеция характерна для больных СКВ. Истончение и повышенное выпадение волос приводит к гнездному или диффузному облысению. По краю ростковой зоны надо лбом у пациентов нередко располагаются «столбики», образовавшиеся из обломанных волос. Возможно выпадение бровей и ресниц.

Неспецифические кожные высыпания наблюдаются у больных при высокой активности СКВ; представлены всеми основными морфологическими видами кожных элементов – от пятнисто-папулезных до буллезных. Располагаются симметрично, причем на разных участках кожи одновременно могут наблюдаться различные элементы. В активном периоде заболевания также часто наблюдаются ксеродермия, деформация и ломкость ногтей.

Поражение слизистых оболочек

Диагностируется более чем у 30% детей в активном периоде болезни.

Волчаночная энантема – эритематозно-отечные пятна с четкими границами и иногда с эрозивным центром. Пятна располагаются в области твердого нёба. По периферии пятен нередко образуются телеангиоэктазии.

Афтозный стоматит – безболезненные эрозивные или (реже) более глубокие язвенные очаги с кератотическим ободком и интенсивной эритемой. Располагаются преимущественно на внутренней поверхности щек и деснах.

Хейлит – поражение красной каймы губ – проявляется подчеркнутостью ободка по краю губы, отечностью, гиперемией. Чаще поражается нижняя губа. Формируются трещинки, эрозии или язвочки, покрытые серозными или серозно-кровянистыми корочками с последующим развитием рубцовой атрофии.

Поражение суставов

У 90% больных наблюдаются артралгии в крупных и мелких суставах конечностей, артрит. Артрит может носить острый, подострый и хронический характер.

Для острого артрита типично множественное и чаще симметричное поражение суставов. Наиболее часто поражаются проксимальные межфаланговые суставы кистей, коленные, голеностопные и локтевые суставы. Характерны выраженные периартикулярные реакции, болевые контрактуры.

Подострый артрит характеризуется длительным, волнообразным и нередко прогрессирующим течением. Пораженные суставы болезненные, экссудативные изменения в них умеренные; ограничение функции – преходящее, утренняя скованность – непродолжительная.

При хроническом артрите формируется веретенообразная деформация проксимальных межфаланговых суставов пальцев кистей. При рентгенологическом исследовании диагностируют остеопороз.

Поражение костей

У 10−15% заболевших развивается асептический некроз (костно-хрящевая секвестрация с вторичным остеосклерозом) эпифиза головки бедренной кости. Другие кости поражаются редко. Клинически проявляется стойкой болью и нарушением функции сустава. У детей возникает значительно реже, чем у взрослых.

Поражение мышц

Наблюдается у 30−40% детей в активном периоде СКВ. Чаще поражаются проксимальные мышцы конечностей: развиваются миалгии с вовлечением симметрично расположенных мышц и полимиозит, характеризующийся болями в мышцах, болезненностью их при пальпации, умеренным повышением активности ферментов мышечного распада.

Поражение серозных оболочек

Плевра, перикард или брюшина вовлекаются в патологический процесс у 30–50% пациентов.

Плеврит – симметричный, чаще сухой. При высокой активности заболевания может носить экссудативный характер. Протекает бессимптомно, но может проявляться сухим кашлем, болями в грудной клетке. При аускультации выявляется шум трения плевры.

Перикардит у детей наблюдается чаще, чем у взрослых. В большинстве случаев протекает без яркой клинической манифестации и обнаруживается только при ЭхоКГ (утолщение и сепарация листков эпи- и перикарда). При высокой активности заболевания сопровождается скоплением экссудата; в отдельных случаях при появлении массивного выпота может возникнуть угроза тампонады сердца.

Асептический перитонит сопровождается клинической картиной острого живота. Отмечается ограниченное поражение брюшины (перигепатит, периспленит). Могут наблюдаться боли в подреберье.

Поражение дыхательной системы

Наблюдается у 10−30% заболевших.

Острый волчаночный пневмонит развивается при высокой активности заболевания. Клинически проявляется кашлем, одышкой, акроцианозом, ослаблением дыхания и возникновением хрипов в легких. При рентгенографии: симметрично расположенные инфильтративные тени в легких, дисковидные ателектазы, плевродиафрагмальные спайки.

Хроническое интерстициальное поражение легких клинически проявляется признаками медленно прогрессирующей дыхательной недостаточности. При рентгенографии: усиление и деформация интерстициального рисунка.

Легочные (альвеолярные) геморрагии клинически проявляются острым респираторным дистресс-синдромом; сопровождаются выраженной гипоксемией. У детей отмечаются очень редко. Могут привести к летальному исходу.

Легочная гипертензия формируется в рамках АФС, у детей наблюдается редко.

Тромбоз сосудов и инфаркт легких наблюдаются у детей крайне редко.

Поражение сердца

Развивается у 52–89% заболевших. Наиболее часто поражаются оболочки сердца и миокард, реже – коронарные сосуды.

Перикардит (см. выше).

Миокардит характеризуется расширением границ сердца, изменением звучности тонов, снижением сократительной способности миокарда, нарушением сердечного ритма и проводимости, появлением признаков сердечной недостаточности. Клинические проявления чаще скудные и обнаруживаются только при комплексном инструментальном исследовании.

Эндокардит в последние годы наблюдается реже. Выявляют вальвулит митрального, реже – аортального или трехстворчатого клапанов, или его исходы в виде уплотнения створок. Формирование пороков сердца не характерно и встречается крайне редко.

Атипичный бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса – специфичный признак СКВ. Характеризуется образованием бородавчатых наложений диаметром 1−4 мм в участках мелких изъязвлений эндокарда. Возможны появление мелких перфораций створок клапанов и разрыв хорд: при ЭхоКГ в этих случаях выявляют вегетации на клапанах. Наблюдается нечасто.

Коронарит у детей наблюдается редко. Протекает бессимптомно, диагностируется на основании инструментального обследования. В редких случаях развиваются аневризмы коронарных артерий.

Поражение почек

Нефрит при СКВ клинически диагностируют у 70–75 % детей. У большинства больных он развивается в течение первых 2 лет с момента начала заболевания, а примерно у 1/3 – уже в его дебюте.

Волчаночный нефрит классифицируют на основе данных морфологического исследования биоптатов почек (Таблица 2).

Наиболее часто у больных с активным волчаночным нефритом выявляют диффузные пролиферативные изменения в почках (IV класс ВН).

Клинические проявления ВН варьируют от умеренной изолированной гематурии или протеинурии до нефротического синдрома с возможным развитием острого повреждения почек и/или формированием хронической болезни почек. Клинические проявления не всегда коррелирует с тяжестью поражения почек, и не могут рассматриваться в качестве предикторов исхода ВН.

Таблица 2. Классификация волчаночного нефрита Международной ассоциации нефрологов и нефропатологов ISN\RPS, 2003 г.

Поражение желудочно-кишечного тракта

Наблюдают у 30–40% детей с СКВ. Клинически отмечаются снижение аппетита, тошнота, боли в животе, иногда диарея. При эндоскопическом исследовании выявляют эзофагит, гастрит и (или) дуоденит; у части больных – эрозии и язвы.

Поражение кишечника проявляется геморрагиями, инфарктами и некрозами последующей перфорацией и развитием кишечного кровотечения или фибринозно-гнойного перитонита. Встречается редко, существенно ухудшает прогноз, определяет развитие волчаночного абдоминального криза.

Поражение печени характеризуется гепатомегалией, гепатитом. При сочетании СКВ и АФС развиваются инфаркты печени, тромбоз печеночных вен (синдром Бадда–Киари).

Поражение поджелудочной железы (панкреатит) может быть следствием патологического процесса в рамках СКВ или воздействия больших доз ГК.

Поражение нервной системы

Диагностируют у 30–50% больных детей, обусловлено двумя различными патофизиологическими процессами: аутоиммунным воспалением и тромботическими/ишемическими повреждениями, ассоциированными с сосудистой окклюзией, микроангиопатией и кровоизлияниями.

Психические расстройства могут быть представлены острым нарушением сознания – острым психозом, в том числе с появлением продуктивной симптоматики в виде зрительных и слуховых галлюцинаций; шизофреноподобные расстройства; аффективные синдромы (маниакальный и депрессивный); двигательное беспокойство; нарушения сна и др.

Органический мозговой синдром – прогрессирующее ухудшение когнитивных функций (памяти, внимания, мышления), заметное снижение интеллекта, ухудшение успеваемости в школе; утрата определенных навыков; эмоционально-личностные расстройства (эмоциональная лабильность, апатия, депрессия, иногда эйфория и др.).

Головная боль может носить мигренеподобный характер и быть единственным проявлением СКВ.

Судорожный синдром – генерализованные эпилептиформные припадки.

Хорея односторонняя или генерализованная.

Транзиторные нарушения мозгового кровообращения характеризуются общемозговой, очаговой или смешанной симптоматикой, сохраняющейся не более 24 ч.

Ишемический инсульт наблюдается у детей значительно реже, чем у взрослых, и обычно при сочетании СКВ с АФС.

Поражение спинного мозга (поперечный миелит) проявляется нижним парапарезом, нарушением чувствительности в нижней половине туловища, тазовыми расстройствами, выраженной болью в спине.

Поражение черепно-мозговых нервов – глазодвигательных, тройничного, лицевого или зрительного.

Поражение периферической нервной системы протекает по типу симметричной дистальной, преимущественно сенсорной, полинейропатии, редко – множественной мононейропатии.

В отдельных случаях развивается синдром Гийена−Барре (острая воспалительная полирадикулонейропатия).

Поражение органа зрения

Встречается достаточно редко – у 3–5% заболевших. Клинически может проявляться в виде эписклерита, иридоциклита, неврита зрительного нерва, ретиноваскулита (окклюзия сосудов, субретинальный и ретинальный отек, геморрагии), пролиферативной ретинопатии и нарушения зрения.

Антифосфолипидный синдром

У детей с СКВ при развитии АФС наиболее часто (44%) наблюдается тромбоз мелких сосудов. Венозные тромбозы развиваются у 60% пациентов, артериальные – у 32%, смешанные – у 3%. Характерен рецидивирующий тромбоз сосудов любого калибра и локализации. Это определяет широту спектра его клинических проявлений.

Патологические состояния, сопровождающие СКВ

Мочевыделительная система: артериальная гипертензия, почечная недостаточность.

Сердечно-сосудистая система: атеросклероз, кардиомиопатия.

Иммунная система: частые инфекционные заболевания, функциональная аспления, злокачественные новообразования.

Скелетно-мышечная система: остеопороз, компрессионные переломы, аваскулярные некрозы крупных трубчатых костей.

Орган зрения: катаракта, глаукома, слепота.

Эндокринная система: диабет, задержка роста, полового развития, ожирение, не вынашивание беременности.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется проведение анализа жалоб у всех пациентов с подозрением на СКВ с целью разработки плана обследования. (УДД С, УУР 5)

Комментарии: пациенты могут жаловаться на:

— повышение температуры тела выше 38°С от одного до нескольких раз в сут.,

— высыпания на коже, усиливающиеся при пребывании на солнце (фотодерматит),

— геморрагические высыпания,

— изменение цвета кожных покровов,

— изменение чувствительности кожных покровов (синдром Рейно),

— слабость,

— плохое самочувствие на высоте лихорадки,

— боли в мышцах, боли и/или припухлость в суставах и/или утреннюю скованность,

— отеки на лице и конечностях,

— выпадение волос,

— афты в полости рта,

— изменение цвета мочи,

— изменение настроения и поведения,

— судорожный синдром,

— кровотечения из носа,

— обильные менструации,

— потерю аппетита,

— потерю массы тела.

• Рекомендуется проведение анализа гинекологического и акушерского анамнеза матерей у всех пациентов с подозрением на СКВ с целью выявления факторов, предрасполагающих к развитию заболевания. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: выяснение наличия урогенитальных и других инфекций (хламидийной, микоплазменной, цитомегаловирусной, герпетической, вируса Эпштейна-Барр и др.), которые могут быть триггерами СКВ у ребенка, до и во время беременности. Данные о течении предыдущих беременностей.

Необходимо выяснить, имели ли место внутриутробная гибель плода, хроническое невынашивание беременности, преждевременные роды, первичное или вторичное бесплодие. Все эти патологии могут быть следствием внутриутробного инфицирования плода, в частности вирусной и бактериальной инфекцией, а также о течении антифосфолипидного синдрома. Данные о течении настоящей беременности (вредности, с которыми мать имела дело во время беременности, гестозы первой и второй половины, угрозы прерывания на ранних и поздних сроках, анемия беременных, перенесенные заболевания во время беременности). Данные о течении родов (своевременность родов, длительность безводного промежутка, длительность первого и второго периодов родов, характер околоплодных вод, своевременность отделения плаценты и ее качество).

• Рекомендуется проведение анализа анамнеза жизни у всех пациентов с целью выявления факторов, предрасполагающих к развитию заболевания. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: необходимо обратить внимание на наличие аллергических реакций, а также реакций на профилактические прививки, наличие животных, птиц в доме. Необходимо обратить внимание на наличие таких заболеваний как фотодерматит, аутоиммунный или недифференцированный гепатит, аутоиммунный тиреоидит, гломерулонефрит, гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, эпилепсия, алопеция, стоматит, хронический артрит.

• Рекомендуется проведение анализа наследственного анамнеза у всех пациентам с целью выявления факторов, предрасполагающих к развитию заболевания. (УУР С, УУР 5)

Комментарии: необходимо установить, есть ли у пациента родственники первой или второй линии родства, страдающие следующими заболеваниями: ревматоидным артритом, острой ревматической лихорадкой, системной красной волчанкой, дерматомиозитом, склеродермией, синдромом Шегрена, болезнью Рейтера, болезнью Бехтерева, болезнью Крона, язвенным колитом, псориазом, фотодерматитом, аутоимунным тиреодитом, аутоимунным гепатитом.

• Рекомендуется проведение анализа анамнеза заболевания у всех пациентам с целью выявления особенностей течения патологического процесса. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: оценить характер дебюта (острый или подострый, с поражением или без поражения почек); возможные триггерные факторы заболевания. Триггерными факторами чаще всего являются респираторная, кишечная инфекция, физический или психологический стресс, переохлаждение, инсоляция, травма. Необходимо выяснить получал ли пациент антибактериальные препараты системного действия и/или глюкокортикоиды: какие, какова была их доза и продолжительность приема.

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется проведение диагностики, в том числе дифференциальной диагностики, в условиях ревматологического стационара, всем пациентам с подозрением на СКВ. (УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется проведение термометрии общей у всех пациентов с целью оценки выраженности и характера лихорадки. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: при СКВ температура тела может быть субфебрильной и фебрильной.

• Рекомендуется проведение оценки общего состояния у всех пациентов с целью последующего динамического мониторинга.  (УДД 5, УУР С)

Комментарии: на высоте лихорадки общее состояние детей среднетяжелое, тяжелое. При снижении температуры тела самочувствие нормализуется, ребенок становится активным.

• Рекомендуется проведение осмотра кожных покровов у всех пациентов с целью выявления сыпи и признаков васкулита. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: поражение кожи наблюдается у 80–95% детей.

Волчаночная «бабочка» отмечается у 80% детей, из них у 40% – уже в дебюте заболевания. Представляет собой симметричные эритематозные высыпания на коже лица.

Располагается на скуловой области и переносице. Может распространяться на кожу лба, подбородка, свободного края ушной раковины и ее мочки.

Эритематозные высыпания также могут отмечаться на открытых участках кожи: в области верхней трети груди и спины (область декольте), над локтевыми, коленными суставами и др.

Дискоидные очаги – эритематозные высыпания с гиперемированными краями и депигментацией в центре, инфильтрацией, фолликулярным гиперкератозом и последующей рубцовой атрофией. Локализуются преимущественно на коже волосистой части головы, лица, шеи; наблюдаются обычно при хроническом течении СКВ.

Фотосенсибилизация – эритематозные высыпания на коже появляются у детей в весенне-летний период. Их яркость увеличивается после пребывания на солнце или лечения УФ-облучением.

Капиллярит – отечная эритема с телеангиоэктазиями и атрофией на подушечках пальцев, ладонях и подошвенной поверхности стоп. Наблюдается у большинства детей в остром периоде заболевания. Геморрагические высыпания – петехиальные или пурпурозные элементы, обычно располагаются симметрично на коже дистальных отделов конечностей.

Сетчатое ливедо – синевато-фиолетовые пятна, образующие сетку. Локализуются на коже нижних, реже – верхних конечностей и туловища.

Синдром Рейно – периодически развивающаяся ишемия пальцев, обусловленная вазоспазмом и структурными поражениями сосудов. У детей с СКВ наблюдается значительно реже, чем у взрослых.

Алопеция характерна для больных СКВ. Истончение и повышенное выпадение волос приводит к гнездному или диффузному облысению. По краю ростовой зоны надо лбом у больных нередко располагаются «столбики», образовавшиеся из обломанных волос. Возможно выпадение бровей и ресниц.

Неспецифические кожные высыпания наблюдаются у пациентов при высокой активности СКВ; представлены всеми основными морфологическими видами кожных элементов – от пятнисто-папулезных до буллезных. Располагаются симметрично, причем на разных участках кожи одновременно могут наблюдаться различные элементы.

В активном периоде заболевания также часто наблюдаются ксеродермия, деформация и ломкость ногтей.

• Рекомендуется проведение осмотра слизистых оболочек у всех пациентов с целью выявления энантемы и афт. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: поражения слизистых оболочек диагностируется более чем у 30% детей в активном периоде болезни. Волчаночная энантема – эритематозно-отечные пятна с четкими границами и иногда с эрозивным центром. Пятна располагаются в области твердого нёба. По периферии пятен нередко образуются телеангиоэктазии.

Афтозный стоматит – безболезненные эрозивные или (реже) более глубокие язвенные очаги с кератотическим ободком и интенсивной эритемой. Располагаются преимущественно на внутренней поверхности щек и деснах.

Хейлит – поражение красной каймы губ – проявляется подчеркнутостью ободка по краю губы, отечностью, гиперемией. Чаще поражается нижняя губа. Формируются трещинки, эрозии или язвочки, покрытые серозными или серозно-кровянистыми корочками с последующим развитием рубцовой атрофии.

• Рекомендуется проведение осмотра и пальпации лимфатических узлов у всех пациентов с целью выявления их поражения. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: у пациентов с СКВ редко выявляется увеличение лимфатических узлов. Лимфатические узлы, как правило, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и с подлежащими тканями, мягко - или плотноэластической консистенции. Необходимо проводить для дифференциальной диагностики с онкологическими заболеваниями.

• Рекомендуется проведение анализа жалоб, осмотра, перкуссии и пальпации органов сердечно-сосудистой системы у всех пациентов с целью выявления физикальных признаков ее поражения. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: наиболее часто поражаются оболочки сердца и миокард, реже – коронарные сосуды. Перикардит развивается чаще у детей более старшего возраста, протекает, как правило, бессимптомно, но может сопровождаться одышкой, болью в области сердца, усиливающейся в горизонтальном положении, иррадиирущей в спину, плечи, шею; на высоте обострения системных проявлений в любые сроки болезни, сопровождается системной воспалительной реакцией. Часто диагностируется при проведении эхокардиографии. В отдельных случаях при появлении массивного выпота может возникнуть угроза тампонады сердца. Миокардит характеризуется расширением границ сердца, изменением звучности тонов, снижением сократительной способности миокарда, нарушением сердечного ритма и проводимости, появлением признаков сердечной недостаточности. Вышеуказанные клинические проявления обнаруживаются только при комплексном инструментальном исследовании. Эндокардит в последние годы наблюдается реже. Выявляют вальвулит митрального, реже – аортального или трехстворчатого клапанов, или его исходы в виде уплотнения створок. Формирование пороков сердца не характерно и встречается крайне редко. Атипичный бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса – специфичный признак СКВ. Характеризуется образованием бородавчатых наложений диаметром 1−4 мм в участках мелких изъязвлений эндокарда при эхокардиографии в этих случаях выявляют вегетации на клапанах. Возможно появление мелких перфораций створок клапанов и разрыв хорд: наблюдается нечасто. Коронарит у детей наблюдается редко. Протекает бессимптомно, но может сопровождаться болями за грудиной, диагностируется на основании инструментального обследования. В редких случаях развиваются аневризмы коронарных артерий.

• Рекомендуется проведение анализа жалоб, осмотра, перкуссии и пальпации органов дыхательной системы у всех пациентов с целью выявления физикальных признаков ее поражения. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: поражение дыхательной системы наблюдается у 10−30% заболевших.

Острый волчаночный пневмонит развивается при высокой активности заболевания. Клинически проявляется кашлем, одышкой, акроцианозом, ослаблением дыхания и возникновением хрипов в легких. Хроническое интерстициальное поражение легких клинически проявляется признаками медленно прогрессирующей дыхательной недостаточности. При рентгенографии: усиление и деформация интерстициального рисунка. Легочные (альвеолярные) геморрагии клинически проявляются острым респираторным дистресс-синдромом; сопровождаются выраженной гипоксемией. У детей отмечаются очень редко. Могут привести к летальному исходу. Легочная гипертензия формируется в рамках антифосфолипидного синдрома (АФС), у детей наблюдается редко. Тромбоз сосудов и инфаркт легких наблюдаются у детей крайне редко.

• Рекомендуется проведение анализа жалоб, осмотра, перкуссии и пальпации органов пищеварительной системы у всех пациентов с целью выявления физикальных признаков ее поражения. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: поражение пищеварительной системы наблюдается у 30–40% детей с СКВ. Клинически отмечаются снижение аппетита, тошнота, боли в животе, иногда диарея. Поражение кишечника проявляется геморрагиями, инфарктами и некрозами последующей перфорацией и развитием кишечного кровотечения или фибринозно-гнойного перитонита. Встречается редко, существенно ухудшает прогноз, определяет развитие волчаночного абдоминального криза.

Поражение печени характеризуется гепатомегалией, гепатитом. При сочетании СКВ и АФС развиваются инфаркты печени, тромбоз печеночных вен (синдром Бадда–Киари).

Поражение поджелудочной железы (панкреатит) может быть следствием патологического процесса в рамках СКВ или воздействия больших доз ГК.

• Рекомендуется проведение осмотра суставов у всех пациентов с целью выявления активного артрита. (УДД 3, УУР С)

Комментарии: у 90% заболевших наблюдаются артралгии в крупных и мелких суставах конечностей, артрит. Артрит может носить острый, подострый и хронический характер. Для острого артрита типично множественное и чаще симметричное поражение суставов. Наиболее часто поражаются проксимальные межфаланговые суставы кистей, коленные, голеностопные и локтевые суставы. Характерны выраженные периартикулярные реакции, болевые контрактуры. Подострый артрит характеризуется длительным, волнообразным и нередко прогрессирующим течением. Пораженные суставы болезненные, экссудативные изменения в них умеренные; ограничение функции – преходящее, утренняя скованность – непродолжительная. При хроническом артрите формируется веретенообразная деформация проксимальных межфаланговых суставов пальцев кистей.

• Рекомендуется определение объма движения во всех суставах: определение объема пассивного движения одного сустава в одной плоскости, определение объема активного движения одного сустава в одной плоскости с целью выявления функциональной недостаточности. (УДД 3, УУР С)

Комментарии: в случае отсутствия болезненности в суставах при обычной амплитуде движений необходимо оценить появление боли (защитного напряжения мышц, сопротивления) при максимальной амплитуде движений.

Оценивают объем движений:

• Шейный отдел позвоночника. Попросить: забросить голову назад (разгибание в норме – 50-60°), достать подбородком до грудины (сгибание в норме – 45°), повернуть голову вправо, влево (ротация в норме 60-80°), положить голову на правое и левое плечо (боковое сгибание – 40°).

• Челюстно-височные суставы. Попросить: открыть рот, выдвинуть вперед и назад нижнюю челюсть, произвести боковые движения нижней челюстью из стороны в сторону.

• Плечевые суставы. Попросить: поднять руки через стороны вверх, достать правое и левое ухо через затылок, достать правую и левую лопатку противоположной кистью сзади, снять самостоятельно рубашку, майку, причесаться.

• Локтевые суставы. Попросить: положить кисти на плечи (в норме угол сгибания не более 20°), разогнуть руку в локтевом суставе (в норме – не менее 180°), проверить пронацию и супинацию (в норме 90°).

• Лучезапястные суставы. Проверить: тыльное сгибание (в норме – 70°), ладонное сгибание (в норме – 90°).

• Мелкие суставы кистей рук. Попросить: собрать пальцы в кулак (кулак должен быть плотным), снять самостоятельно носки и колготки, расстегнуть и застегнуть пуговицы.

• В норме пальцы легко касаются ладони.

• Тазобедренные суставы: проверить отведение (не менее 140°), приведение (должен коснуться бедрами и коленями груди), ротация наружная и внутренняя (в норме – не менее 40-45°).

• Проба на внутреннюю ротацию в тазобедренных суставах. При этом ребёнок лежит на спине с согнутыми под углом 90° тазобедренными и коленными суставами. Держа колени вместе, поворачивают голени кнаружи.

• Почти при всех заболеваниях тазобедренных суставов в первую очередь изменяется внутренняя ротация.

• Коленные суставы. Попросить: согнуть ноги в коленных суставах (должен достать пяткой до ягодицы), сесть на колени и опустить ягодицы на пятки, разогнуть коленные суставы (угол 180°), присесть на корточки.

• Проверить симптом баллотации надколенника.

• Нижние конечности сгибают в коленных суставах. Обычно касание пятками ягодиц происходит без труда. Максимально разгибают нижние конечности в коленных суставах в положении ребёнка на спине.

• Суставы стоп, голеностопные суставы. Проверить: тыльное сгибание (в норме – угол 45°), подошвенное разгибание (в норме – угол 20°), супинация (поворот стопы внутрь – 30°), пронация (поворот стопы кнаружи – 20°). Попросить: встать на цыпочки и пройти, встать на пятки и пройти (в норме ребенок должен сделать это без затруднений). Наблюдают за асимметрией при перемещении лодыжек в разных направлениях. Заметное ограничение сгибания выявляют обычно без затруднений, даже при отсутствии видимой припухлости суставов.

• Рекомендуется проведение оценки походки у всех пациентов с целью выявления характера ее нарушения. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: варианты походки:

• с быстрым переносом массы тела с больной ноги на здоровую (поражение коленных, тазобедренных суставов, стоп). Больной встает на всю стопу или носок (поражение пятки),

• «утиная» – переваливающаяся (двустороннее поражение тазобедренных суставов).

Наблюдение за походкой при ходьбе и беге: хромота у пациента – это важный диагностический ключ для выявления боли или скованности.

• Рекомендуется проведение осмотра скелетно-мышечной системы у всех пациентов с целью выявления характера ее поражения. (УДД 3, УУР С)

Комментарии: у 10−15% заболевших развивается асептический некроз (костно-хрящевая секвестрация с вторичным остеосклерозом) эпифиза головки бедренной кости. Другие кости поражаются редко. Клинически проявляется стойкой болью и нарушением функции сустава. У детей возникает значительно реже, чем у взрослых.

Поражение мышц наблюдается у 30−40% детей в активном периоде СКВ. Чаще поражаются проксимальные мышцы конечностей: развиваются миалгии с вовлечением симметрично расположенных мышц и полимиозит, характеризующийся болями в мышцах, болезненностью их при пальпации, умеренным повышением активности ферментов мышечного распада.

• Рекомендуется исключить заболевания, которые могут протекать с похожей клинической симптоматикой, у всех пациентов перед назначением противоревматической терапии. (УДД 3, УУР С)

Комментарии: заболевания, которые следует исключить при постановке диагноза:

• злокачественные новообразования (нейробластому, солидные опухоли, гемобластозы, лимфопролиферативные заболевания);

• аутовоспалительные синдромы; ВЗК;

• другие ревматические болезни (системный ювенильный идиопатический артрит, дерматополимиозит, узелковый полиартериит, болезнь Кавасаки, саркоидоз, болезнь Кастлемана, геморрагический васкулит, системный склероз);

• иммунодефицитные состояния;

• инфекционные заболевания (острый воспалительный ответ, туберкулез, бактериальный эндокардит, острую ревматическую лихорадку, иерсиниоз, сальмонеллёз, токсоплазмоз, болезнь Лайма, боррелиоз, лейшманиоз, микоплазменную инфекцию, инфекции, вызванные цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барр и др.);

• токсико-аллергические реакции на лекарственные препараты, гематологические заболевания (гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, гемобластозы);

• болезни почек (гломерулонефрит);

• лекарственная волчанка;

• неопластический волчаночно-подобный синдром;

• болезни нервной системы (эпилепсия, энцефалит, миелит, полинейропатия и др.).

2.3 Лабораторные исследования

Оценка патологических изменений и воспалительного процесса

• Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого (исследование скорости оседания эритроцитов, исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, проведение дифференцированного подсчета лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня общего гемоглобина в крови) всем пациентам с целью оценки активности заболевания и выявления патологических изменений. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: при СКВ выявляются лейкопения с лимфопенией, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), анемия, возможна тромбоцитопения

• Рекомендуется исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего кальция в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма- глютамилтрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня железа сыворотки крови, определение уровня витамина B12 (цианокобаламин) в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови, определение активности креатинкиназы в крови, определение активности панкреатической амилазы в крови, определение активности липазы всем пациентам с целью выявления патологических изменений . (УДД 5, УУР С)

фКомментарии: Повышение уровня КФК, ЛДГ, АЛТ, АСТ может наблюдаться при миопатическом синдроме.

Повышение уровня ферритина, триглицеридов, АЛТ, АСТ, ЛДГ может наблюдаться при ГФС, а также токсическом влиянии лекарственных препаратов, онкологическом заболевании, гемобластозе, лимфопролиферативном заболевании, другом ревматическом заболевании, сепсисе, что является основанием для продолжения проведения дифференциального диагноза.

Необходимо также проводить исследование СКФ по формуле Шварца для определения наличия или степени выраженности почечной недостаточности.

• Рекомендуется исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови всем пациентам с целью определения выраженности воспалительного процесса. (УДД 3, УУР С)

Комментарии: уровень С-реактивного белка в сыворотке крови при СКВ не повышается.

Повышение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови наблюдается при развитии бактериальных осложнений и/или анитифосфолипидного синдрома, и/или вторичного гемофагоцитарного синдрома

• Рекомендуется исследование уровня иммуноглобулинов в крови всем пациентам для оценки состояния иммунного статуса. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: уровень иммуноглобулинов крови при СКВ может быть повышен при наличии высокого титра аутоантител.

• Рекомендуется определение содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК; определение содержания ревматоидного фактора (РФ) в крови, определение маркеров ANCA-ассоциированных васкулитов: PR3 (c-ANCA), МПО (p-ANCA), определение содержания антицентромерных антител в крови, определение содержания антител к РНК в крови, определение содержания антител к циклическому цитруллиновому пептиду (анти-ССР) в крови; определение содержания антинуклеарных антител к Sm-антигену в крови; определение содержания антител к РНК-полимеразе (Ro-антигену) и протеину, входящему в состав РНК (La-антигену) в крови, определение содержания антител к фосфолипидам в крови, определение содержания антител к кардиолипину в крови, определение содержания антител к бета-2-гликопротеину в крови, определение содержания антител к Scl-70 в крови, исследование уровня С3, С4 фракции комплемента всем пациентам с целью верификации диагноза и определения активности болезни. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: антинуклеарный фактор (АНФ) выявляется у 93-98% больных; специфичность признака невелика, поскольку он нередко бывает положительным у больных с другими ревматическими и неревматическими заболеваниями.

Антитела к двуспиральной ДНК выявляются у 40–70% больных; высокоспецифичны для СКВ, их уровень обычно коррелирует с активностью волчаночного нефрита и наличием нейропсихических расстройств. При наличии АНФ в высоком титре СКВ может быть диагностирована у ребенка и при отсутствии антител к двуспиральной ДНК и антител к экстрагируемым ядерным антигенам (ENA).

Антитела к гистонам более характерны для лекарственного волчаночноподобного синдрома, но выявляются также у больных волчаночным нефритом.

Антитела к нуклеосомам ассоциированы с активностью СКВ, их обнаруживают у 60-90% больных волчаночным нефритом, и у большинства больных лекарственной волчанкой.

Антитела к Sm-антигену выявляются у 10–30% пациентов, высоко специфичны для СКВ, однако могут выявляться у больных с другими системными заболеваниями соединительной ткани и у пациентов с Эпштейна-Барр вирусной инфекцией.

Антитела к SSA/Ro-антигену выявляются у 22-50% больных СКВ, ассоциированы с фотосенсибилизацией и гематологическими нарушениями, наблюдаются у 37% пациентов с волчаночным нефритом, характерны для подострой кожной волчанки (70-80%).

Антитела к SSB/La-антигену не специфичны для СКВ, указывают на низкую вероятность развития волчаночного нефрита, выявляются у трети пациентов с подострой кожной волчанкой.

Антитела к SSA/Ro- и SSB/La-антигенам являются предикторами развития неонатальной волчанки и врожденной полной поперечной блокады сердца, характерны для синдрома Шегрена, их обнаруживают при системной склеродермии, дермато/полимиозите.

Антитела к U1РНП низкоспецифичны для СКВ, обнаруживаются лишь у 20-30% больных, но рассматриваются в качестве предиктора неблагоприятного течения с развитием синдрома Рейно и тяжелого поражения внутренних органов.

Антитела к PCNA высокоспецифичны для СКВ, но выявляются лишь у 5-10% больных, ассоциированные с гипокомплементемией.

При подозрении на диагноз СКВ обследование на антитела к Sm-антигену, анти-Ro и анти-La должны быть обязательно включены в план обследования детей.

Антитела к фосфолипидам крови (антитела к фосфолипидам, к кардиолипину, к бета-2-гликопротеину в крови, волчаночный антикоагулянт) обнаруживаются у 50–60% детей с СКВ и, как и ложноположительная реакция Вассермана, являются серологическими маркерами АФС. Ревматоидный фактор нередко выявляют у детей с СКВ с выраженным суставным синдромом.

Снижение общей гемолитической активности комплемента и его компонентов (С3, С4) обычно коррелирует с активностью волчаночного нефрита, в отдельных случаях может быть следствием генетически детерминированного дефицита.

• Рекомендуется исследование популяций лимфоцитов всем пациентам с целью выявления/исключения иммунодефицитных состояний и оценки иммунологической активности заболевания. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: при СКВ может быть выявлено повышение числа В-лимфоцитов.

Оценка системы гемостаза

• Рекомендуется определение протромбинового индекса, исследование уровня растворимых фибринмономерных комплексов в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение активированного частичного тромбопластинового времени, определение тромбинового времени в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови, исследование уровня плазминогена в крови, исследование уровня фибриногена в крови, определение концентрации Д-димера в крови, исследование активности и свойств фактора Виллебранда в крови, определение активности антитромбина III в крови всем пациентам с целью оценки состояния системы гемостаза. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: Для СКВ характерны изменения в системе гемостаза по типу гипокоагуляции и гиперкоагуляции.

• Рекомендуется исследование уровня гепарина в крови всем пациентам с целью оценки состояния системы гемостаза. (УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется проведение тромбоэластографии всем пациентам с признаками гипер- и гипокоагуляции с целью оценки выраженности нарушений в системе гемостаза, степени риска развития тромбоза и кровотечения. (УДД 4, УУР С)

Гемолитическая анемия

• Рекомендуется проведение прямого антиглобулинового теста (прямая проба Кумбса) и непрямого антиглобулинового теста (тест Кумбса) всем пациентам с целью выявления гемолитической анемии. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: для СКВ характерна прямая положительная реакция Кумбса при отсутствии гемолитической анемии, а также гемолитическая анемия с ретикулоцитозом.

Поражения щитовидной железы

• Рекомендуется определение содержания антител к тироглобулину в сыворотке крови, определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови всем пациентам с целью выявления/исключения аутоиммунного тиреоидита. (УДД 4, УУР С)

Комментарии: аутоиммунный тиреоидит может протекать в рамках СКВ.

• Рекомендуется исследование уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови, исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) в крови всем пациентам с поражением щитовидной железы с целью оценки ее функции и определения тактики лечения. (УДД 4, УУР С)

Оценка функции почек

• Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи, определение альбумина в моче, определение количества белка в суточной моче всем пациентам с целью подтверждения/исключения и/или определения степени поражения почек. (УДД 5, УУР С)

Комментарии: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия могут быть симптомами течения гломерулонефрита. Целесообразно определение протеин/креатининового соотношения, как критерия волчаночного нефрита, а также определения альбумин/креатининового соотношения как прогностического фактора при наличии ХБП.