Системная красная волчанка

ID:

484_2

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

M32

Возрастная категория:

Взрослые

Год утверждения:

2025

Пересмотр не позднее:

2027

Дата размещения КР:

27.11.2025

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Ассоциация ревматологов России

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

а-ДНК – антитела к нативной двуспиральной дезоксирибонуклеиновой кислоте

а-β2-ГП-1 – антитела к β2-гликопротеину 1

а-КЛ – антитела к кардиолипину

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АНА – антиядерные антитела

Анти-С1q – антитела к С1q компоненту комплемента

Анти-La/SSB – антитела к La антигену

Анти-Ro/SSA – антитела к Ro антигену

Анти-Sm – антитела к антигену Smith

АНФ – антинуклеарный фактор

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент

АСТ – аспартатаминотрансфераза

АФЛ – антифосфолипидные антитела

АФС – антифосфолипидный синдром

#ВВИГ** – внутривенный иммуноглобулин человека нормальный**

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВН – волчаночный нефрит

ГИБП – генно-инженерные биологические препараты

ГК – глюкокортикоиды

ГХ** – гидроксихлорохин**

ИП – индекс повреждения

ИФА – иммуноферментный анализ

ИФН типа I – интерферон типа I

КТ – компьютерная томография

ЛП – лекарственные препараты

ЛФК – лечебная физическая культура

МРТ – магнитно-резонансная томография

НЛР – нежелательные лекарственные реакции

НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты

ППТ – площадь поверхности тела

РКИ – рандомизированное контролируемое испытание

СКВ – системная красная волчанка

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЦНС – центральная нервная система

ЭКГ – электрокардиография

ЭХО-КГ – эхокардиография

ЭЭГ – электроэнцефалография

ACR – American College of Rheumatology (Американская коллегия ревматологов)

С3, С4, С1q – фракции комплемента

ELISA – Enzyme-linked Immunosorbent Assay (иммуноферментный анализ)

EULAR – European League Against Rheumatism (Европейская антиревматическая лига)

IgA – иммуноглобулин А

IgG – иммуноглобулин G

IgM – иммуноглобулин М

ISN/RPS – International Society of Nephrology/Renal Pathology Society (Международное общество нефрологов/Общество патологии почек)

KDIGO – Kidney Disease: Improving Global Outcomes (заболевания почек: улучшение глобальных исходов)

SELENA-SLEDAI – Safety of Estrogen in Lupus National Assessment - Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (индекс активности системной красной волчанки в модификации SELENA)

SLEDAI – Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (индекс активности системной красной волчанки)

SLEDAI-2K – Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (индекс активности системной красной волчанки в модификации 2К)

SLICC – Systemic Lupus International Collaborating Clinics (Международное содружество клиник системной красной волчанки)

SLICC/DI – Systemic Lupus International Collaborating Clinics/Damage Index (индекс повреждения при системной красной волчанке)

SPF– Sun Protection Factor (фактор защиты от ультрафиолетового излучения)

Термины и определения

Системная красная волчанка (СКВ) – системное аутоиммунное ревматическое заболевание с многочисленными клиническими проявлениями и непредсказуемым течением, поражающее любые органы или системы, которое довольно часто развивается в течение нескольких месяцев или лет, со стойкими или, наоборот, быстро меняющимися клиническими проявлениями, волнообразным течением, чередованием ремиссий и обострений.

Критериальная (достоверная) СКВ – системное аутоиммунное ревматическое заболевание, удовлетворяющее классификационным критериям СКВ (SLICC 2012 г. и/или EULAR/ACR 2019 г.).

Неполная (вероятная, неуточненная) СКВ – это состояние, которое не классифицируется в соответствии с современными критериями как «достоверная» СКВ, но имеет неполное количество признаков, характерных для данной болезни.

Клиническая ремиссия – отсутствие признаков активного поражения внутренних органов в течение одного года при сохранении иммунологических нарушений (повышение уровня антител к нативной двуспиральной дезоксирибонуклеиновой кислоте (а-ДНК) и/или снижение фракций С3, С4 компонентов комплемента).

Полная ремиссия СКВ – отсутствие клинических, лабораторных признаков активности и необходимости назначения терапии глюкокортикоидами (ГК) и иммунодепрессантами (иммуносупрессантами). Допускается назначение гидроксихлорохина** (ГХ).

Противоревматические препараты – группа лекарственных средств с различной структурой, фармакологическими характеристиками и механизмами действия, относящихся к разным группам АТХ, объединяющая на функциональной основе препараты с противовоспалительным действием, применяющиеся для лечения ревматических заболеваний (Н02АВ Глюкокортикоиды, отдельные препараты из группы L04A Иммунодепрессанты, P01BA Аминохинолины (гидроксихлорохин**), L01AA Аналоги азотистого иприта (циклофосфамид**), L01BA Аналоги фолиевой кислоты (метотрексат**), отдельные препараты из группы L01XC Моноклональные антитела (#ритуксимаб**, обинутузумаб**).

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП) – группа синтетических лекарственных средств, обладающих симптоматическим обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, связанными в первую очередь с ингибицией активности циклооксигеназы - фермента, регулирующего синтез простагландинов (М01А).

Глюкокортикоиды (ГК) – синтетические стероидные гормоны, обладающие естественной противовоспалительной активностью (Н02АВ).

Низкие дозы ГК – ≤7,5 мг/сут. преднизолона** (или эквивалентная доза другого ГК).

Средние дозы ГК – более 7,5 - 30 мг/сут. преднизолона** (или эквивалентная доза другого ГК).

Высокие дозы ГК – более 30 мг/сут. преднизолона** (или эквивалентная доза другого ГК).

Иммуносупрессанты (L04A иммунодепрессанты) – группа синтетических лекарственных препаратов химического происхождения, подавляющих иммунный ответ обратимым угнетением функций иммунокомпетентных клеток и гуморальных иммунных реакций.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) – группа лекарственных средств биологического происхождения, в том числе моноклональные антитела (химерные, гуманизированные, полностью человеческие) и рекомбинантные белки (обычно включают Fc фрагмент IgG человека), полученные с помощью методов генной инженерии, воздействующие на молекулы-мишени и тем самым специфически подавляющие иммуновоспалительный процесс (в рамках данных клинических рекомендаций к ГИБП относятся препараты разных групп: #ритуксимаб**, белимумаб**, анифролумаб**, #абатацепт**, #тоцилизумаб**, обинутузумаб**).

Нежелательная лекарственная реакция (НЛР) – любое неблагоприятное явление, которое развивается в момент клинического использования лекарственного препарата и не относится к его заведомо ожидаемым терапевтическим эффектам.

Антиядерные антитела (АНА), антинуклеарный фактор (АНФ) – гетерогенная группа аутоантител, преимущественно IgG изотипов, направленных против компонентов ядер собственных клеток. Они являются маркером аутоиммунных заболеваний и определяются для их диагностики, оценки активности и контроля за лечением.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Системная красная волчанка (СКВ) – системное аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией органонеспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра и цитоплазмы с развитием иммуновоспалительного повреждения внутренних органов.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

СКВ рассматривают как мультифакториальное полигенное заболевание, при котором генетические факторы в большей степени связаны с определенными клинико-иммунологическими вариантами, чем с заболеванием в целом. Обсуждается роль генетической предрасположенности, эпигенетических нарушений, этнических факторов, нарушений иммунорегуляции, гормональных нарушений и факторов внешней среды.

К этиологическим факторам СКВ относятся ультрафиолетовое облучение, курение, инфекции (особенно вирус Эпштейна-Барра), диетические факторы, нарушение микрофлоры кишечника (микробиом), гиперпродукция эстрогенов и воздействие лекарственных средств, психологический стресс, однако прямых доказательств участия какого-либо определенного фактора до сих пор не получено. О роли генетических факторов свидетельствует существенное (в 10 раз) увеличение риска развития СКВ у кровных родственников пациентов с СКВ по сравнению с популяцией. Конкордантность в отношении риска развития СКВ у монозиготных близнецов колеблется от 24 до 56%, а у дизиготных около 5%. В процессе широкомасштабного скрининга генома было идентифицировано более 100 локусов, ассоциирующихся с увеличением риска развития СКВ, в том числе связанных с сигнализацией цитокинов, синтезом интерферона (ИФН), клиренсом иммунных комплексов, апоптозом и метилированием ДНК.

Патогенетические механизмы развития СКВ определяются сложным нарушением врожденного и приобретенного иммунитета, приводящим к нарушению толерантности к собственным аутоантигенам, которое связано с ослаблением синтеза интерлейкина-2 (ИЛ-2) и поляризацией иммунного ответа по Th17 (Т-лимфоциты «хелперы»-17) типу в сочетании с дефектом Т регуляторных лимфоцитов и избыточной активацией аутореактивных В-лимфоцитов, развивающейся на фоне В-клеточной лимфопении. Особое значение имеет В-клеточный активирующий фактор (B cell-activating factor - BAFF), известный также как В-лимфоцитарный стимулятор (В lymphocyte stimulator - BLyS), который является важнейшим компонентом цитокиновой регуляции функции, пролиферации и дифференцировке В-лимфоцитов. Сигнализация, индуцированная взаимодействием BAFF/BLyS и соответствующих клеточных рецепторов, регулирует гомеостаз пре-иммунных В-клеток, приводит к увеличению «выживаемости» аутоантитело-продуцирующих B-лимфоцитов за счет предотвращения их селекции и апоптоза. Эти данные, послужили теоретическим обоснованием для разработки моноклональных антител к BAFF/BLyS для лечения СКВ.

Важное значение в иммунопатогенезе СКВ придают системе врожденного иммунитета, проявляющееся в активации Толл–рецепторов (Toll-Like Receptors-TLR) TLR7 и TLR9 плазмацитоидных дендритных клеток, которые синтезируют ИФН типа I при стимуляции нуклеиновыми кислотами и иммунными комплексами, содержащими нуклеиновые кислоты. Основными источниками нуклеиновых кислот являются клетки, подвергнутые апоптозу и нетозу, в первую очередь кератиноциты, которые под действием ультрафиолетового излучения высвобождают «апоптотические» пузырьки, содержащие ядерные аутоантигены (Ro, La, Sm, рибонуклеопротеиды (РНП)). Избыточное образование и нарушение клиренса (дефицит C1q компонента комплемента, фермента ДНКазы - 1) этого ядерного материала ассоциируется с развитием воспаления и синтезом антиядерных/антинуклеарных антител (АНА). Многие клинические проявления СКВ связаны с отложением иммунных комплексов, содержащих нуклеиновые кислоты, которые с одной стороны индуцируют активацию системы комплемента в микрососудах, а с другой вызывают активацию плазмацитоидных дендритных клеток, которые синтезируют ИФН типа I и другие «провоспалительные» медиаторы. Кроме того, ИФН типа I индуцирует активацию миелоидных дендритных клеток, которые, в свою очередь, индуцируют активацию Т-лимфоцитов, дифференцировку В-лимфоцитов, в направлении гиперпродукции патогенных аутоантител. ИФН типа 1 поддерживает синтез В клеточного активирующего фактора (BAFF/BLyS), усиливающего выживаемость и дифференцировку В-клеток. Активированные Т-лимфоциты, экспрессирующие CD154 (CD40 лиганд), синтезируют ИЛ-21, который индуцирует дифференцировку В-лимфоцитов в плазматические клетки, синтезирующие аутоантитела. Дополнительное патогенное действие оказывают реактивные кислородные радикалы и «провоспалительные» цитокины, которые синтезируются моноцитами и макрофагами и, стимулируя клетки сосудистого эндотелия, приводят к нарушению репарации и склерозу. Весь этот процесс вновь повторяется в виде замкнутого круга, обеспечивая хронический характер заболевания.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

В последние 40 лет отмечается увеличение заболеваемости СКВ, что может быть связано с совершенствованием диагностики, она колеблется в пределах от 0,3 до 31,5 случая на 100 тыс. человек в год. Распространенность во всем мире приблизилась к 50–100 случаям среди 100 тыс. взрослого населения. В Российской Федерации распространенность СКВ составляет 9,0–20,6 случаев на 100 тыс. населения в зависимости от региона, а заболеваемость – 0,3–1,66 на 100 тыс. населения. Преобладают женщины молодого и среднего возраста, соотношение к мужскому полу составляет 10:1, инвалидизация пациентов с СКВ сохраняется на уровне 50-75%, 10-летняя выживаемость зависит от характера течения, своевременного назначения патогенетической терапии, мониторинга активности и в среднем составляет 93%. Бремя СКВ уменьшает общую продолжительность жизни пациентов в среднем на 24 года по сравнению с общей популяцией.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

Системная красная волчанка (M32)

M32.0 Лекарственная системная красная волчанка

M32.1 Системная красная волчанка с поражением других органов или систем

M32.8 Другие формы системной красной волчанки

M32.9 Системная красная волчанка неуточненная

1.5 Классификация заболевания или состояния

1.5.1 Клиническая классификация СКВ

Основной диагноз:

• Системная красная волчанка

• Системная красная волчанка неуточненная

• Лекарственная волчанка

В клинической практике для диагностики заболевания используют классификационные критерии СКВ: SLICC 2012 г. (см. Приложение А3.1) и EULAR/ACR 2019 г. (см. Приложение А3.2). Диагноз СКВ устанавливается согласно критериям SLICC 2012 г. при наличии 4-х критериев, из которых 1 должен быть клиническим и 1 иммунологическим (любой из следующих лабораторных показателей: а-ДНК, АНФ, анти-Sm, АФЛ, C3, C4- гипокомплементемия). Согласно критериям EULAR/ACR 2019 г. классифицировать заболевание как СКВ необходимо при значении суммы баллов дополнительных критериев 10 или более, при обязательном наличии позитивного (≥1/80) основного классификационного критерия (АНФ).

При наличии менее 4-х критериев (SLICC 2012 г.) или менее 10 баллов при обязательном присутствии позитивного (≥1/80) АНФ (EULAR/ACR 2019 г.) устанавливается диагноз «СКВ неуточненная (вероятная, неполная)».

Лекарственная волчанка - аутоиммунный феномен, хронологически связанный с длительным приемом (от месяца до нескольких лет) лекарственных препаратов и регрессирующий после их отмены. Симптомокомплекс имеет сходство с идиопатической СКВ по ряду клинических, гистологических и иммунологических признаков.

1.5.2. Варианты течения СКВ в зависимости от характера начала заболевания по В.А. Насоновой

• острое течение характеризуется быстрым (до 1 года) развитием мультиорганных проявлений, включая поражение почек и ЦНС, выраженными иммунологическими нарушениями;

• подострое течение – в дебюте СКВ возникают конституциональные симптомы, поражение кожи, суставов, гематологические нарушения. Заболевание протекает волнообразно, с периодическими обострениями и развитием полиорганной симптоматики в течение 2-3-х лет с момента появления первых симптомов;

• хроническое течение – длительное превалирование одного или нескольких симптомов: дискоидных высыпаний, феномена Рейно, артрита, судорожного синдрома, гематологических нарушений. Множественные органные поражения появляются к 5-10-му году болезни.

1.5.3. Активность СКВ

Для оценки активности СКВ используются модификации индекса Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI) – SLEDAI-2K и SELENA- SLEDAI (см. Приложение Г1, Г2).

Выделяют 4 степени активности заболевания по индексу SLEDAI-2K или SELENA-SLEDAI:

- нет активности / ремиссия (0 баллов),

- низкая активность (1-4 балла),

- средняя степень активности (5-10 баллов),

- высокая степень активности (более 10 баллов).

Обострение СКВ расценивается при увеличении значения индексов SLEDAI-2К или SELENA-SLEDAI >3 баллов между двумя визитами, улучшение СКВ - <3 баллов между двумя визитами, изменение индекса ±3 балла – как сохраняющаяся активность. Умеренное обострение СКВ – при увеличении значения индексов на 3-12 баллов, выраженное обострение – на >12 баллов.

В индекс SLEDAI входит 24 параметра (16 клинических и 8 лабораторных показателей СКВ). Каждому показателю присвоены баллы от 1 до 8 по каждому из признаков СКВ, вошедших в индекс. Общий максимально возможный счет индекса SLEDAI составляет 105 баллов с фиксацией этих показателей за предшествующие 4 недели.

SLEDAI-2К или SELENA-SLEDAI (SELENA (Safety of Estrogens in Lupus Erythematosus National Assessment) - Национальная оценка безопасности эстрогенов при СКВ) – модификации индекса SLEDAI, которые позволяют учесть персистирующую активность, связанную с наличием кожных высыпаний, язв слизистых оболочек, алопеции и протеинурии. SLEDAI учитывает только вновь возникшие или рецидив этих признаков, а его модификации – наличие любого варианта данных признаков (вновь возникший, рецидив, персистирующая активность). SLEDAI-2К отличается от SELENA-SLEDAI количеством пораженных суставов, инструментальным подтверждением плеврита и перикардита. В SELENA-SLEDAI входят три элемента: оценка по SLEDAI (диапазон, от 0 до 105, где 0 указывает на неактивное заболевание); SLE- flare index (индекс обострения СКВ), который оценивает возникновение новой или ухудшающейся активности болезни, изменения отражают назначения лекарственных препаратов и госпитализацию, не зарегистрированные с использованием SLEDAI и счет PGA (physician’s global-assessment visual-analogue scale - визуально-аналоговая глобальная оценка врача шкала) в диапазоне от 0 до 3, где 0 указывает на неактивное заболевание, а 3 — на тяжелое заболевание. Существует более простая шкала SLEDAI испанская версия — Мех-SLEDAI (в которой исключены иммунологические показатели) и модифицированная версия для беременных с СКВ — SLEPDAI, в ней учитываются физиологические изменения беременности, которые могли повлиять на некоторые показатели активности СКВ: судороги, расстройство черепно-мозговых нервов, головная боль, инсульт, кожный васкулит, артрит, гематурию, протеинурию, пиурию, сыпь, алопецию, плеврит, уровни комплемента в сыворотке крови, тромбоцитопению и лейкопению.

1.5.4. Необратимые органные повреждения

Для оценки повреждений органов используется индекс повреждения SLICC/DI (ИП) (см. Приложение Г3). ИП при СКВ — это необратимое любое изменение в системе органов, не связанное с активным воспалением и активностью СКВ, возникающее после постановки диагноза СКВ, независимо от причины (исход активности СКВ, побочное явление лекарственной терапии, присоединение сопутствующих заболеваний), подтвержденное клинической оценкой и сохраняющееся в течение не менее 6 месяцев, если не указано иное (связь с активностью СКВ).

Выделяют 4 степени ИП:

- отсутствие повреждений - 0 баллов,

- низкий ИП - 1 балл,

- средний ИП - 2-4 балла,

- высокий ИП - более 4 баллов,

ИП устанавливает наличие потенциально необратимых поражений различных органов, включает описание состояния 12 систем органов;

- максимальный счет по отдельным системам органов составляет от 1 до 7 баллов в зависимости от количества оцениваемых параметров;

- общий максимально возможный счет ИП составляет 47 баллов;

- в балльную оценку включаются все типы повреждения с момента установленного диагноза СКВ (обусловленные непосредственно СКВ или развившиеся вследствие проводимой терапии), при этом учитываются только признаки, сохраняющиеся в течение 6 мес. и более;

- повторяющиеся эпизоды оцениваются через интервал не менее 6 месяцев для оценки в 2 балла (где применимо);

- одно и то же поражение не может быть оценено дважды.

1.5.5. Осложнения

- синдром гиперкортицизма (медикаментозный синдром Иценко-Кушинга);

- катаракта;

- изменение сетчатки или атрофия зрительного нерва;

- хроническая болезнь почек с указанием стадии;

- легочная гипертензия;

- дыхательная недостаточность с указанием степени;

- артериальная гипертензия;

- дислипидемия;

- атеросклеротическое поражение сосудов;

- тромбозы;

- сердечная недостаточность с указанием стадии;

- стероидная миопатия, мышечная атрофия;

- системный остеопороз;

- остеонекроз;

- синдром Жаку;

- инфекции бактериальные, грибковые и вирусные;

- стероидный сахарный диабет;

- поражение половой системы (дисменорея, ранняя менопауза).

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Начало болезни может быть представлено поражением одного или двух органов, однако для развернутой клинической картины СКВ характерна полиорганная симптоматика. Течение болезни волнообразное, с чередованием ремиссий и обострений. При обострениях возможно вовлечение в патологический процесс ранее интактных органов и систем. Слабость, лихорадка и снижение массы тела отражают общую активность патологического процесса, нередко встречаются в дебюте болезни.

 Как правило, СКВ начинается подостро с рецидивирующего полиартрита, повышения температуры тела, различных кожных высыпаний, нарушения аппетита, сна, усиленного выпадения волос, недомогания, слабости, потери веса. Лихорадка не имеет специфических характеристик.

Реже наблюдается острое начало с высокой температурой, резкими болями и припухлостью суставов, стойкой эритемой скуловой области лица («бабочки»), поражением жизненно-важных органов (почек, нервной системы, сосудов, сердца и др.).

Большое значение в анамнезе имеет наличие недавней беременности, родов, приема препаратов половых гормонов, интенсивной инсоляции, стресса, инфекционного заболевания, указание на СКВ или другое аутоиммунное ревматическое заболевание у близких родственников.

У детей и подростков СКВ часто дебютирует с вовлечения ЦНС – депрессия, повышенная возбудимость, упорные головные боли, эписиндром, хорея. При поражении головного мозга отмечается нарушение настроения, памяти, интенсивные головные боли, нарушение зрения, парестезии; спинного мозга – параличи, нарушение функции тазовых органов.

При развитии плеврита характерны жалобы на боли в грудной клетке, ассоциированные с дыханием. При поражении почек в дебюте заболевания исподволь появляются отёки от мигрирующих вначале до выраженных в развёрнутую стадию болезни, снижение диуреза, жажда, сухость кожи, повышение артериального давления (АД).

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• При сборе жалоб и анамнеза с целью выявления критериальных и некритериальных признаков рекомендуется у всех пациентов с подозрением на СКВ уточнять наличие:

  – фотосенсибилизации (повышение чувствительности кожи к инсоляции);

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2)

– кожных высыпаний и язв на слизистой ротовой (нёбо, щеки, язык) и носовой полостях;

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2)

– алопеции (выпадение волос может быть генерализованным или очаговым);

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2)

– боли и/или припухлости в 2-х или более суставах, утренней скованности длительностью 30 минут и более;

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2)

– боли в мышцах;

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

– слабости в мышцах;

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 2)

– боли в грудной клетке в положении лежа, купирующиеся при положении сидя с наклоном вперед, усиливающиеся при глубоком вдохе;

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

– эпилептических приступов;

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 3)

– отеков нижних конечностей, лица и снижение диуреза;

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

– лихорадки;

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

– снижение массы тела за короткий период времени.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

2.2 Физикальное обследование

• Всем пациентам с подозрением на СКВ рекомендуется проводить оценку внешнего вида для выявления дефицита массы тела, лихорадки, потливости, увеличения лимфоузлов, отеков.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Всем пациентам с подозрением на СКВ рекомендуется оценивать поражение кожных покровов и волос с целью выявления острого или хронического поражения кожных покровов.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: оценка поражения кожных покровов включает наличие острого, активного поражения кожи, и хронического. К острому поражению кожи относят сыпь на скулах (не учитываются дискоидные высыпания), буллезные высыпания, токсический эпидермальный некроз как вариант СКВ, макулопапулезную сыпь, фотосенсибилизацию или подострую кожную волчанку (неиндурированные псориазоформные и/или круговые полициклические эритематозные высыпания, которые проходят без образования рубцов, но с возможной поствоспалительной депигментацией, гиперпигментацией или телеангиэктазиями). К хронической кожной волчанке относят: классическую дискоидную сыпь (локализованную (выше шеи) и генерализованную (выше и ниже шеи)), гипертрофические (бородавчатые) поражения кожи, панникулит, отечные эритематозные бляшки на туловище, капилляриты (красная волчанка обморожения, Гатчинсона, проявляющаяся поражением кончиков пальцев, ушных раковин, пяточных и икроножных областей, кончика носа), эритему околоногтевых валиков, дискоидную красную волчанку по типу красного плоского лишая или overlap;

Тяжёлые поражения кожи при СКВ считаются при наличии высыпаний, занимающих более 18% общей площади поверхности тела (ППТ). ППТ определяется по правилу девяток (используется при оценке площади ожогов): ладонь (не считая пальцы) = 1%, каждая нога = 18%, каждая рука = 9%, передняя поверхность туловища = 18%, задняя поверхность туловища и ягодицы = 18%, голова = 9%, область мужских гениталий = 1%.

Оценка поражения волос: нерубцовая алопеция – диффузное истончение волос или повышенная хрупкость волос с видимыми обломанными участками (при отсутствии таких причин, как очаговая алопеция, лекарственная, вследствие дефицита железа и андрогенная).

• Всем пациентам с подозрением на СКВ рекомендуется проводить оценку поражения слизистых оболочек с целью выявления характерных для заболевания клинических признаков.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: оценка поражения слизистых оболочек ротовой полости (нёбо, щеки, язык, красная кайма губ) – стоматит, язвы, энантема твердого и мягкого нёба, хейлит (при отсутствии таких причин, как васкулит, болезнь Бехчета, герпетическая инфекция, воспалительные заболевания кишечника, реактивный артрит и употребление кислых пищевых продуктов) и носовой полости. В отдельных случаях более комплексную оценку поражения слизистых ротовой и носовой полости проводит врач-стоматолог и врач-оториноларинголог.

• Всем пациентам с подозрением на СКВ рекомендуется проводить оценку опорно-двигательного аппарата (суставов, связочного аппарата и скелетной мускулатуры) с целью выявления объективных признаков его поражения.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: для оценки поражения суставов проводится осмотр, пальпация и определение объема движений в них с уточнением количества болезненных и припухших суставов. Боль и скованность выявляется значительно чаще, чем объективные признаки поражения суставов. Наиболее часто наблюдается поражение связочного аппарата (тендиниты, теносиновиты) с развитием преходящих сгибательных контрактур суставов. В тяжелых случаях выявляется типичная для ревматоидного артрита картина: ульнарная девиация и подвывихи суставов кистей (артропатия Жаку). Уменьшение прочности сухожилий может осложняться их разрывами в местах повышенной нагрузки (разрыв ахилловых сухожилий, отрыв надколенника).

• Всем пациентам с СКВ или подозрением на это заболевание рекомендуется проводить общетерапевтический осмотр для выявления патологии легких, сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения, почек, нервной системы, поражения органов зрения и слуха, эндокринной, ретикуло-эндотелиальной, кроветворной и других систем и своевременного направления пациента к врачам соответствующих специальностей.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: для выявления патологии легких, сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения, почек, нервной системы, поражения органов зрения и слуха, эндокринной системы необходимы консультации врача-пульмонолога, врача-кардиолога, врача-гастроэнтеролога, врача-невролога, врача-психиатра, врача-офтальмолога, врача-оториноларинголога, врача-эндокринолога, врача-гематолога, врача-онколога.

2.3 Лабораторные исследования

Результаты лабораторных и иммунологических методов исследования используют для:

- диагностики заболевания;

- определения активности заболевания;

- анализа эффективности и безопасности терапии.

2.3.1 Лабораторные исследования для постановки диагноза и определения активности заболевания

• Для диагностики и уточнения активности СКВ всем пациентам рекомендуется проводить исследование уровня общего гемоглобина в крови и выполнять прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса).

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: аутоиммунная гемолитическая анемия с положительным антиглобулиновым тестом (прямой пробой Кумбса) входит в классификационные критерии и развивается при активной форме болезни.

- Гипохромная анемия может быть следствием железодефицитного состояния, хронического воспалительного процесса, скрытого желудочного кровотечения, приема некоторых ЛП.

• Пациентам с СКВ и выявленной анемией рекомендуется проводить комплекс обследований, исключающих другие причины анемии, кроме СКВ: исследование уровня железа сыворотки крови, ферритина, ретикулоцитов и шизоцитов в крови, трансферрина сыворотки крови для дифференциальной диагностики характера анемии.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3)

• Для диагностики и уточнения активности заболевания всем пациентам рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови развернутого.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: наиболее важными показателями общего (клинического) анализа крови для диагностики и уточнения активности заболевания являются лейкоциты, лимфоциты и тромбоциты.

Уровни лейкоцитов менее 4,0х10⁹/л, по крайней мере 1 раз (при отсутствии других причин, таких как синдром Фелти, прием определенных ЛП и портальная гипертензия) или лимфоцитов менее 1,0х10⁹/л, по крайней мере 1 раз (при отсутствии других причин, таких как прием ГК и других ЛП, наличие инфекции), входят в классификационные критерии.

Уровень тромбоцитов менее 100 х10⁹/л, по крайней мере 1 раз (при отсутствии других причин, таких как прием ЛП, портальная гипертензия и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура), ассоциируется со степенью активности заболевания, входит в классификационные критерии. Тромбоцитопения может развиваться у пациентов с антифосфолипидным синдромом (АФС), быстропрогрессирующая тромбоцитопения потребления с гемолитической анемией и развитием полиорганной недостаточности (например, почечной, дыхательной) – при тромботической микроангиопатии. Для подтверждения аутоиммунной тромбоцитопении используется определение содержания антитромбоцитарных антител.

Биохимические показатели неспецифичны и отражают поражение внутренних органов.

• Для диагностики волчаночного нефрита (ВН) и определения активности болезни всем пациентам рекомендовано проведение общего (клинического) анализа мочи, определение количества белка в суточной моче (протеинурия), определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: выявляют протеинурию, гематурию, цилиндрурию, лейкоцитурию, выраженность которых зависит от клинико-морфологического варианта ВН;

- ВН диагностируют в соответствии с критериями ACR:

- персистирующая протеинурия ≥0,5 г/сут.,

- и/или: >5 эритроцитов, >5 лейкоцитов или цилиндров (эритроцитарных, зернистых или смешанных) в поле зрения в общем анализе мочи при отсутствии инфекции мочевых путей.

- Или иммунокомплексный гломерулонефрит по результатам биопсии почки. Целесообразно проводить световую микроскопию и иммунофлюоресцентное исследование биоптата почечной ткани (патолого-анатомическое исследование биопсийного материала почки с применением иммуногистохимических методов (с оценкой гломерулярных депозитов Ig A, M, G, легкие цепи лямбда и каппа, фибриноген, фракции комплемента C3, C1q), микроскопией микропрепарата тканей почки (окраска на парафиновых срезах: гематоксилином и эозином, трихромальная окраска по Массону, ПАС-реакция, импрегнация серебром по Джонсу) и электронной микроскопией микропрепаратов ткани почки), позволяющую выявить пролиферативные и мембранозные изменения, и при необходимости электронную микроскопию. Результаты биопсии следует оценивать по классификации ISN/RPS (International Society of Nephrology/Renal Pathology Society, 2003 г., пересмотр 2018 г.) с определением морфологического типа ВН (класс I-VI), для ВН III и IV классов - индекса активности (ИА) гломерулонефрита в баллах (0-24 балла) и индекса хронизации (ИХ) в баллах (0-12 баллов) ( см. Приложение А3.3).

- Клинические проявления ВН I класса (минимальные изменения мезангия) – отсутствие изменений в моче, функция почек сохранена.

- Клинические проявления ВН II класса (мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит) – протеинурия <1,0 г/сут., гематурия, функция почек сохранена, развитие нефротического синдрома и почечной недостаточности не характерно.

- Клинические проявления ВН III класса (очаговый пролиферативный гломерулонефрит) - протеинурия >1,0 г/сут., в 20-30% случаев развивается нефротический синдром. Изменения мочевого осадка носят умеренный характер. Течение характеризуется неуклонным прогрессированием. Высокий риск развития хронической почечной недостаточности, прогноз относительно благоприятный в случае адекватной иммуносупрессивной терапии.

 - Клинические проявления ВН IV класса (диффузный пролиферативный гломерулонефрит) – выраженная протеинурия, гематурия, цилиндрурия. Высокая частота артериальной гипертензии (АГ) и почечной недостаточности, низкий уровень комплемента.

- Клинические проявления ВН V класса (мембранозный гломерулонефрит) – протеинурия >3,0 г/сут., нефротический синдром с активным мочевым осадком. Почечная недостаточность и АГ относительно редки, иммунологические нарушения выражены умеренно. Прогноз благоприятный для пациентов с умеренной протеинурией, более серьезный при нефротическом синдроме. У части пациентов возможна спонтанная ремиссия.

- клинические проявления ВН VI класса (нефросклероз) – клинические и лабораторные признаки хронической почечной недостаточности различной выраженности.

- Течение ВН характеризуется довольно частыми обострениями, при этом каждое обострение усугубляет тяжесть поражения почечных структур и приводит к развитию или прогрессированию гломерулярного склероза, интерстициального фиброза.

- Развитие и прогрессирование почечной недостаточности часто сопровождается уменьшением выраженности или полным исчезновением экстраренальных проявлений СКВ и снижением лабораторных признаков активности заболевания.

- Течение ВН может осложняться присоединением инфекционного поражения почек и мочевыводящих путей (пиелонефритом).

• При подозрении и для выявления признаков сопутствующей инфекции при СКВ рекомендуется исследование уровня лейкоцитов в крови, скорости оседания эритроцитов (СОЭ) (методом Вестергрена, мм/ч), исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) (количественным методом) в сыворотке крови и уровня прокальцитонина в крови.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: исследование СОЭ и уровня СРБ в сыворотке крови имеет вспомогательную роль в диагностике СКВ, их повышение не является признаком активности СКВ и специфическим тестом для диагностики этого заболевания: показатели могут быть в пределах нормы у пациентов во время обострения и повышаться в период ремиссии. При отсутствии видимых причин для увеличения СОЭ и СРБ следует исключать интеркуррентную инфекцию.

• Для определения общесоматического состояния и исключения сопутствующих заболеваний всем госпитализированным пациентам не позже первых суток поступления в стационар рекомендуется проводить анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего белка, креатинина, общего билирубина, глюкозы, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови) и анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

2.3.2. Иммунологические исследования для постановки диагноза и определения активности заболевания

• Для диагностики системной красной волчанки (СКВ) всем пациентам рекомендуется определение содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК, включая определение титра антинуклеарного фактора предпочтительно методом непрямой иммунофлуоресценции (нРИФ) на HEp-2 клеточной линии (АНФ НЕр-2), определение содержания антител к ДНК нативной (а-ДНК), определение содержания антинуклеарных антител к Sm-антигену (анти-Sm), а также исследование уровней С3 и С4 фракций комплемента.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: АНА, АНФ – гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с различными компонентами клеточного ядра, выявляют у 95% пациентов СКВ (обычно в высоких титрах, при отсутствии приема ЛП, вызывающих волчаночноподобный синдром), их определение возможно однократно. Отсутствие АНА/АНФ ставит под сомнение диагноз СКВ.

- Анти-Sm высокоспецифичны для СКВ, хотя и обнаруживаются только у 10-30% пациентов.

- Снижение общей гемолитической активности комплемента (СН50) и его отдельных компонентов (С3 и С4), повышение антител к С1q (анти-С1q) наблюдается у пациентов с ВН, васкулитом, геморрагическим альвеолитом, коррелирует с активностью ВН (особенно гипокомплементемия по С3). Снижение СН50 и уровня отдельных белков системы комплемента может быть обусловлено их генетически детерминированным дефицитом. Эти показатели входят в число иммунологических классификационных критериев СКВ и могут отражать степень активности болезни.

• Для определения активности СКВ всем пациентам рекомендуется определение содержания антител к ДНК нативной (а-ДНК), исследование уровней С3 и С4 фракций комплемента.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3)

• При подозрении на синдром Шёгрена, интерстициальное поражение легких и при наличии лейкопении, лимфопении, тромбоцитопении, фотодерматита всем пациентам с СКВ рекомендовано определение содержания ревматоидного фактора в крови, антител к экстрагируемым ядерным антигенам в крови Ro/SSA (анти-Ro/SSA) и La/SSB (анти-La/SSB) антигенам.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: антитела к La/SSB (анти-La/SSB) часто обнаруживают вместе с анти-Ro/SSA, но их клиническое значение не ясно.

• Для диагностики СКВ не рекомендовано определение антител к гистонам (характерны для проявлений лекарственной волчанки).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• При подозрении на АФС для его своевременной диагностики и снижения риска тромбообразования всем пациентам с СКВ рекомендовано количественное определение содержания антител к фосфолипидам в крови (АФЛ): определение содержания антител к кардиолипину в крови (а-КЛ) (IgG, IgM), определение содержания антител к бета-2-гликопротеину в крови (а-β2-ГП-1) (IgG, IgM), определение волчаночного антикоагулянта (ВА) (тест с ядом гадюки Рассела или тайпана).

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: к иммунологическим критериям АФС относят:

- повышение а-КЛ изотипов IgG или IgM, выявляемых в сыворотке крови в средней или высокой концентрациях в двух и более исследованиях с интервалом 12 недель (стандартным иммуноферментным анализом (ИФА));

- повышение а-β2-ГП-1 изотипов IgG или IgM в средней или высокой концентрациях в двух и более исследованиях с интервалом 12 недель (стандартный ИФА);

- положительный ВА в двух и более исследованиях с интервалом не менее 12 недель.

2.3.3 Лабораторные диагностические исследования для оценки безопасности перед назначением терапии и на фоне лечения, оценки эффективности терапии

• Для выявления противопоказаний, потенциальных факторов риска развития нежелательных лекарственных реакций (НЛР), противопоказаний или осложнений фармакотерапии перед назначением противоревматических препаратов (всех групп, исключая ГК) всем пациентам с СКВ рекомендуется проводить лабораторное обследование в следующем объеме:

  – общий (клинический) анализ крови;

  – общий (клинический) анализ мочи;

  – анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего белка, креатинина, общего билирубина, глюкозы, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови);

  – анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический;

  – определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis B virus) в крови;

  – определение антител к вирусу гепатита С (Hepatitis C virus) в крови;

  – определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови;

  – определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови;

  – тест на беременность (исследование мочи на хорионический гонадотропин).

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

• Внутрикожную пробу с туберкулезным аллергеном (реакция Манту или с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении** или исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови (тесты на высвобождение гамма-интерферона) рекомендуется проводить всем пациентам с СКВ с целью выявления противопоказаний, потенциальных факторов риска развития НЛР перед назначением и каждые 6 мес. на фоне лечения ГИБП и иммунодепрессантами (иммуносупрессантами).

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

• Исследование уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови рекомендуется проводить женщинам фертильного возраста с СКВ перед назначением противоревматических препаратов, запрещенных к применению в период гестации и кормления грудью.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

• Перед назначением #ритуксимаба**, обинутузамаба** рекомендуется исследование уровня иммуноглобулинов А, М, G в крови для оценки риска иммунодефицитных НЛР.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови и мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего белка, креатинина, общего билирубина, глюкозы, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови) для оценки эффективности терапии не реже 1 раза в 1-3 месяца до достижения ремиссии/низкой активности СКВ. После достижения ремиссии/низкой активности СКВ – не реже 1 раза в 6 месяцев. Иммунологические исследования (определение содержания антител к ДНК нативной, исследование уровня С3 и С4 фракции комплемента в сыворотке крови) для оценки эффективности терапии рекомендуется проводить не реже 1 раза в 6 месяцев до достижения ремиссии/низкой активности СКВ, после достижения ремиссии/низкой активности СКВ – не реже 1 раза в 12 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: динамика только лабораторных (особенно иммунологических) показателей не является основанием для коррекции терапии.

• Для диагностики СКВ, выявления осложнений терапии заболевания и с целью проведения дифференциального диагноза всем пациентам с наличием жалоб на боли и припухлость в суставах рекомендовано цитологическое исследование синовиальной жидкости, микробиологическое (культуральное) исследование синовиальной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: цитологическое, микробиологическое исследование синовиальной жидкости проводится при подозрении на сопутствующее инфекционное поражение суставов.

2.4 Инструментальные исследования

• Для диагностики СКВ, выявления осложнений терапии заболевания и с целью проведения дифференциального диагноза всем пациентам с наличием жалоб на боли и припухлость в суставах рекомендовано проведение рентгенографии пораженных суставов. По показаниям рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) и ультразвукового исследования (УЗИ) суставов (в режиме энергетического допплера).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: выявление ранних структурных повреждений суставов помогает уточнить диагноз в случаях, когда классификационные критерии не позволяют поставить достоверный диагноз СКВ;

- для СКВ не характерно наличие эрозий при рентгенологическом исследовании;

- выявление осложнений терапии и самого заболевания, например, остеонекрозов;

- характеристика повреждений суставов перед ортопедическим и хирургическим лечением и ортезированием;

- частота рентгенологического исследования (рентгенографии) суставов определяется клиническими показаниями (подозрение на септический артрит, подготовка к оперативному вмешательству и др.);

- МРТ и УЗИ (в режиме энергетического допплера) суставов следует использовать как дополнительный к клиническому осмотру метод выявления синовита, теносиновита с целью подтверждения диагноза в сложных клинических ситуациях.

• Для диагностики СКВ и оценки активности заболевания всем пациентам рекомендуется проведение обзорной прицельной рентгенографии органов грудной клетки в прямой и левой боковой проекциях для выявления возможного поражения, характерного для СКВ (плеврит, интерстициальное поражение легких, перикардит), а также сопутствующих поражений лёгких (туберкулёз, идиопатическое заболевание легких и др.) при первичном обследовании и затем ежегодно (более частое проведение должно быть оправдано клинической ситуацией).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: входит в обязательный перечень инструментальных методов обследования до назначения терапии ГИБП. В случае поступления пациента в стационар проводится при отсутствии проведения в последние 6 месяцев.

• Компьютерную томографию (КТ) органов грудной полости рекомендуется проводить пациентам с СКВ, имеющим клинические признаки поражения легких вне зависимости от наличия изменений, выявленных при обзорной рентгенографии органов грудной клетки в прямой и левой боковой проекциях, при подозрении на тромбоэмболию лёгочных сосудов – спиральная КТ легких с компьютерно-томографической ангиографией легочных сосудов и/или МРТ органов грудной клетки в качестве вспомогательного метода, позволяющего уточнить характер волчаночного поражения и проводить дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, протекающими с поражением легких (саркоидоз, злокачественные новообразования и др.).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: вспомогательные методы используют для диагностики сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на выбор терапии или увеличивать риск осложнений на фоне лечения (туберкулез, хроническая обструктивная болезнь легких и др.). При необходимости для проведения указанных визуализирующих исследований может использоваться внутривенное контрастирование (необходимость определяется конкретной клинической ситуацией).

• Всем пациентам с СКВ рекомендовано не реже 1 раз в год проводить регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) с целью исключения поражения сердца (более частое проведение должно быть оправдано клинической ситуацией).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: при поступлении в стационар необходимо проводить ЭКГ не позже 1-х суток от поступления в стационар.

• Для диагностики СКВ и оценки активности заболевания всем пациентам рекомендовано проведение эхокардиографии (ЭХО-КГ) для уточнения характера поражения сердца – перикардит, эндокардит, легочная гипертензия при первичном обследовании и затем ежегодно (более частое проведение должно быть оправдано клинической ситуацией).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

• Пациентам с СКВ и новыми нейропсихическими симптомами и признаками, рекомендуется проведение первоначальных диагностических исследований, аналогичных таковым у пациентов без СКВ с такими же проявлениями. В зависимости от типа нейропсихического проявления диагностические исследования включают (назначаются в конкретных клинических ситуациях): нейровизуализацию (МРТ головного и/или спинного мозга), спинномозговую пункцию и анализ спинномозговой жидкости, включая цитологическое исследование клеток спинномозговой жидкости, исследование физических свойств спинномозговой жидкости, микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза), общий (клинический) анализ спинномозговой жидкости (в первую очередь для исключения инфекционного поражения ЦНС), электроэнцефалографию (ЭЭГ), нейропсихологическую оценку когнитивных функций врачом-психиатром, электронейромиографию, включая электронейромиографию стимуляционную одного нерва и электромиографию игольчатыми электродами (одна мышца), для оценки структурных и функциональных нарушений нервной системы.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) рекомендуется выполнять всем пациентам с СКВ, регулярно получающим ГК и/или НПВП, при наличии анемии с целью исключения эрозивно-язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости рекомендуется всем пациентам с СКВ каждые 12 месяцев для своевременной диагностики остеопоротических изменений.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3)