Шизотипическое расстройство

ID:

1073_1

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

F21

Возрастная категория:

Взрослые

Год утверждения:

2026

Пересмотр не позднее:

2028

Дата размещения КР:

14.10.2026

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Общественная организация "Российское общество психиатров"

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

АВП – антипсихотические средства второго поколения или атипичные (код АТХ: N05AХ Другие антипсихотические средства) 

АПП – антипсихотические средства первого поколения (код АТХ: N05A Антипсихотические средства)

АПС – аттенуированный психотический синдром

АССП – аналитико-системная семейная психотерапия

АТХ – анатомо-терапевтически-химическая система классификации (ATC) - другие антидепрессанты (код АТХ: N06AX)

ГАМК – ГАМК-ергическая система

ЗНС – злокачественный нейролептический синдром

ИТОМ – интегративный телесно-ориентированный метод

КПТ – когнитивно-поведенческая психотерапия

МКБ-10 – международная классификация болезней 10 пересмотра

МКБ-11 – международная классификация болезней 11 пересмотра

MКT – метакогнитивный тренинг

МРТ – магнитно- резонансная томография

фМРТ – функциональная магнитно-резонансная томография

ПАВ – психоактивные вещества

РАС – расстройства аутистического спектра

РКП – реальная клиническая практика (RWD. real-world data)

РТМС – ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция

СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

СИОЗСН – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (код АТХ: N06AB Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина)

ТМС – транскраниальная магнитная стимуляция

ТТГ – тиреотропный гормон

ТЦА – трициклические антидепрессанты (код АТХ: N06AA Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов)

УДД – шкала оценки уровней достоверности доказательств

УУР – шкала оценки уровней убедительности рекомендаций

ШТРЛ – шизотипическое расстройство личности (StPD – Schizotypal personality disorder - StPD или SPD)

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭПС – экстрапирамидный синдром

ЭХО-ЭГ – эхоэнцефалография

BDNF – Brain-derived neurotrophic factor – Нейротрофический фактор мозга (нейротропный фактор мозга)

BNSS – The Brief Negative Symptom Scale – Шкала краткой оценки негативных симптомов

BPRS – The Brief Psychiatric Rating Scale – Краткая психиатрическая оценочная шкала

C-SSRS – Columbia suicide severity rating scale – Колумбийская шкала оценки тяжести суицида

DSM-5 – Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, fifth edition – Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам 5-го издания

FKBP5 – ген стресс-реактивности FKBP5 участвует в регуляции нейроэндокринных механизмов стресса; было доказано, что множественные полиморфизмы в FKBP5 коррелируют со стрессом

OAS – The Odor Awareness Scale – Шкала осознания запаха

PANSS – Positive and Negative Syndrome Scale – Шкала оценки позитивных и негативных синдромов

PSP – Personal and Social Performance scale – Шкала личностного и социального функционирования

SCL-90 – Symptom Checklist-90 – клиническая тестовая и скрининговая методика, предназначенная для оценки выраженности психопатологической симптоматики у психиатрических пациентов и здоровых лиц

SERT – Serotonin Transporter или 5-HTT (5-Hydroxytryptamine Transporter) – ген переносчика серотонина

SSI – The Scale for Suicide Ideation – Шкала суицидальных мыслей

WFSBP – World Federation of Societies of Biological Psychiatry – Всемирной федерации обществ биологической психиатрии

Y-BOCS – Yale–Brown Obsessive Compulsive Scale – обсессивно-компульсивная шкала Йеля-Брауна

** – препарат входит в список «Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты»

# – в инструкции по применению не указанно данное заболевание или расстройство, применяется в дозировке, не соответствующей инструкции

Термины и определения

Шизофрения – психическое расстройство, характеризующееся сочетанием продуктивной (галлюцинаторно-бредовой, кататоно-гебефренной, аффективной и др.) и негативной (апатия, абулия, алогия, эмоциональная и социальная отгороженность и др.) симптоматики, поведенческих и когнитивных нарушений (памяти, внимания, мышления и др.) и приводящее к неблагоприятным социальным и экономическим последствиям.

Шизотипическое расстройство – это непсихотическое психическое расстройство шизофренического спектра, которое характеризуется устойчивым паттерном (т. е. характерным для человека в течение, по меньшей мере, нескольких лет) эксцентричности в поведении, внешности и речи, сопровождающимся когнитивными и перцептивными искажениями, необычными убеждениями, дискомфортом в межличностных отношениях и зачастую снижением способности их поддерживать и включают суженный или неадекватный аффект и ангедонию, вызывая дистресс или нарушения в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других важных сферах функционирования. При этом могут возникать кратковременные параноидные идеи, идеи отношения или другие психотические симптомы, включая галлюцинации любой модальности, но они не достигают выраженности или необходимой продолжительности, чтобы соответствовать диагностическим требованиям шизофрении, шизоаффективного или бредового расстройства. В западной литературе эти состояния квалифицируются как “шизотипическое расстройство личности”, которые включают существующий в течение всей жизни индивидуума непрогредиентный паттерн социальных и межличностных дефицитов, характеризующийся дискомфортом и снижением способности к близким отношениям, а также когнитивными или перцептивными искажениями и эксцентричностью поведения, присутствующих в различных контекстах.

«Шизофренический спектр» – термин S.S. Kety и D. Rosenthal – предполагает включение и рассмотрение в нем не только шизофрении, но и шизофреноподобных психозов, в том числе протекающих стерто, без психотических симптомов, но имеющих общие патофизиологические механизмы. Основой таких представлений, свидетельствующих о наличии шизотипического континуума явились результаты изучения близких родственников больных шизофренией.

Адаптационно-компенсаторный потенциал – это объем адаптационно-компенсаторных возможностей (биологических, психологических и социальных), имеющийся у конкретного индивидуума (трансформирующейся по мере развития предболезненных, а затем и болезненных феноменов), включающий в себя внутренние (морфо-физиологическая организация психики и структурно-личностная организация психики) и внешние (средовые) ресурсы, которые позволяют пациенту приспосабливаться к изменяющимся (в том числе стрессорным) условиям внешней среды.

Социальная компетенция – необходимый объем социальных навыков, знаний, умений эффективно использовать стратегии совладания при взаимодействии с окружающими людьми, а также – способность индивида к продуктивному приспособлению к социуму.

Дименсия – отдельный (независимый) признак целостного объекта, степень выраженности которого характеризуется определенной величиной, полученной в процессе измерения этого признака. Основное значение слова «дименсия» сводится к возможности количественного выражения какого-либо конкретного ПРИЗНАКА целостного объекта. В МКБ-11 выделяется 6 дименсий: 1. позитивные симптомы (бред, галлюцинации, дезорганизованное мышление и поведение, явления психического автоматизма); 2. негативные симптомы (притупленный или уплощенный аффект, алалия или обеднение речи, абулия, ангедония); 3. депрессивные симптомы; 4. маниакальные симптомы; 5. психомоторные симптомы (психомоторное возбуждение, психомоторная заторможенность, кататонические симптомы); 6. когнитивные симптомы (в частности, дефицит скорости обработки информации, внимания/концентрации, ориентации, суждения, абстракции, словесного или визуального обучения и рабочей памяти).     

Психический диатез – клинически верифицированная аномалия психической конституции, обусловленная генетической и психологической уязвимостью пациента и совокупностью других признаков, характеризующих предрасположенность к психической патологии. В психиатрии истоки представления о диатезе лежат во введенном А.В. Снежневским определении pathos (греч. pathos — почва, предрасположенность, отклонение в развитии) и развиваемой С.Б. Семичовым концепции предболезни, является пограничным между «практическим здоровьем» и областью «пограничной психиатрии».

Когнитивный диссонанс (от латинских слов “cognitio” – познание и “dissonantia” – несозвучность, нестройность, отсутствие гармонии) – состояние психического дискомфорта, вызванное столкновением в сознании человека конфликтующих представлений, верований, ценностей, эмоциональных реакций.

Структура личности – сложная динамическая функциональная система, имеющая множественные внутренние и внешние корреляционные взаимосвязи и взаимовлияния. Наиболее важными структурными личностными характеристиками, обеспечивающими её компенсаторно-адаптационный потенциал, являются: структура «Я» личности, ценностные ориентации и интрапсихические конфликты, оказывающие, в свою очередь, влияние на психологическое обеспечение социальной адаптации.

Ценностные ориентации личности, занимая промежуточное положение между внутренними установками индивидуума и нормами социальной среды, между мотивационно-потребностной сферой и личностными смыслами, является стержневой характеристикой, обеспечивающей взаимодействие этих элементов в центральной системе «личность».

Внутриличностные конфликты – в самом общем виде их можно характеризовать как противоречие, борьбу (лат. confliktus – столкновение) между внутренними тенденциями личности и возможностями их удовлетворения. Интегральными показателями внутреннего конфликта являются нарушение нормального механизма личностной адаптации и усиление психологического стресса, что вызывает острые негативные переживания и задерживает принятие решения.

Копинг – это механизм психологической адаптации, при помощи которого человек осознанно осваивается в новой для него ситуации или социальной роли при вторжении в жизнь стрессовых обстоятельств, которые невозможно устранить.

Психологическая защита – это механизм психологической адаптации, осуществляемый “Я” над процессами бессознательного реагирования в тех случаях, когда внутренние опасности достигают порога сознания и в результате этого, не будучи “погашенными”, могут вызвать внутриличностный конфликт.

Субъективная концепция морбидности – характеристика, углубляющая и расширяющее прежнее представление о внутренней картине болезни за счет включения параметра метакогнитивного искажения личностного смысла болезни.

Типичные (традиционные) нейролептики или антипсихотические средства первого поколения (АПП) (Код АТХ: N05A) объединяют антипсихотические средства, первоначально появившиеся в клинической практике.

Антипсихотические средства (нейролептики) – группа психофармакологических средств психолептического действия, подавляющих дофаминовую нейропередачу за счет блокады дофаминовых рецепторов II типа и способных редуцировать психотическую симптоматику и психомоторное возбуждение.

Атипичные антипсихотики или антипсихотические средства второго поколения (АВП) (код АТХ: N05AХ) обладают лучшей неврологической переносимостью в связи с особенностями их нейрохимического профиля действия (напр., антагонизм к серотониновым рецепторам второго типа, частичный агонизм к дофаминовым рецепторам и др.).

Инъекционные антипсихотические средства пролонгированного действия составляют отдельную группу из числа препаратов первой и второй генераций и в силу фармакокинетических особенностей постепенного высвобождения активного препарата из внутримышечных депо или деградации биомолекул обладают способностью поддерживать терапевтическую концентрацию в плазме крови в течение длительного времени после одной инъекции (обычно от 2 недель до 3 месяцев).

Нелекарственные методы биологического воздействия – терапевтическое вмешательство, не относящееся к фармакологическому и использующее другие методы физикального лечения (например, электросудорожная терапия, плазмаферез, транскраниальная магнитная стимуляция, лазеротерапия и др.).

Психосоциальная терапия и реабилитация – формирование или восстановление недостаточных, или утраченных (в условиях, нарушенных в результате болезни когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов личности), навыков, знаний, умений взаимодействовать, решать проблемы, использовать стратегии совладания у психически больных с изъянами социальной адаптации, обеспечивающих их интеграцию в общество.

Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Шизотипическое расстройство – это широко представленное состояние, определяемое в рамках клинико-нозологической парадигмы как вариант аутохтонного процесса с относительно благоприятным течением и относимое к расстройствам шизофренического спектра, включающим и так называемое “шизотипическое расстройство личности”.

Изучение больных с расстройствами шизофренического спектра позволило обнаружить определенный «шизотипический континуум» [9; 10], а не жесткую внутриспектральную категориальную разделенность составляющих его психических расстройств. Этот «шизотипический континуум» представлен непсихотическими (шизотипическое расстройство), субпсихотическими и психотическими (собственно шизофрения) формами расстройств шизофренического спектра.

Как указывается в МКБ-11, шизотипическое расстройство чаще возникает у биологических родственников лиц с диагнозом шизофрения и считается частью спектра психопатологии, связанной с шизофренией. Наличие родственников первой степени родства с шизофренией придает дополнительный вес диагнозу «шизотипическое расстройство», но не является требованием, если человек испытывает (при нем) дистресс или нарушение психосоциального функционирования, связанное с его симптомами.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В настоящее время общепринятой является уязвимость-стресс-диатезная модель происхождения шизотипического расстройства (относящегося к шизофреническому спектру) как разнородного полигенно-мультифакториального заболевания, в которой находит отражение представление о значении в развитии болезни не только наследственного, но и средовых, в том числе социальных, факторов, совокупно определяющих биологический, психологический и социальный адаптационно-компенсаторный потенциал индивидуума, а в конечном счете – развитие заболевание, особенности его клинической  картины, динамики и исхода.

Установлено, что многие события и ситуации детского периода приводят к существенным и длительным патофизиологическим изменениям на уровне эпигенетических процессов с последующим нарушением функционирования ключевых генетических систем, что выливается в связи между неблагоприятным детским опытом и развитием психической патологии [13; 14]. Комплекс неблагоприятных факторов приводит к отклонениям в формировании адаптационно-компенсаторного потенциала (биологического, психологического и социального) с развитием психопатологического диатеза, что, при наличии сверхпороговых внешних раздражителей, способствуют формированию прогрессирующего церебрального процесса, проявляющегося психопатологической симптоматикой, а также психосоциальной дезадаптацией.

Патофизиологические механизмы развития шизотипического расстройства, рассматриваемые как общие для расстройств шизофренического спектра, обусловлены, как минимум, тремя взаимосвязанными процессами: дофаминергической дизрегуляцией, нарушением глутаматергической нейротрансмиссии и провоспалительным статусом мозга.

Согласно дофаминовой гипотезе возникновение продуктивной психопатологической симптоматики тесно связано с усилением дофаминовой нейротрансмиссии и гиперчувствительностью дофаминовых рецепторов в мезолимбической системе головного мозга, а негативная симптоматика обусловлена снижением дофаминовой активности в мезокортикальной системе. При этом дофаминовая теория в настоящее время не рассматривается изолированно, а является существенным компонентом более широкой нейротрансмиттерной теории, учитывающей сопряженные нарушения в различных системах, в частности, серотонинергической и ГАМК-ергической системы.

Значительную роль в развитии расстройств шизофренического спектра, в том числе шизотипического расстройства, играет глутаматергическая система мозга, модулирующая повышенную активность дофаминовых нейронов мезолимбического пути. Еще один потенциальный механизм развития расстройств шизофренического спектра, в том числе при шизотипическом расстройстве, связан с воспалением, на что указывает повышение концентрации в плазме крови некоторых провоспалительных цитокинов, отражающих реакцию микроглии на различные патологические (в частности, аутоиммунные) процессы в мозге [17; 19].

При возникновении заболевания происходит также трансформация психологического адаптационного-компенсаторного потенциала (определяемого особенностями структуры личности, ценностных ориентаций, интрапсихических конфликтов, копинга, психологической защиты, субъективной морбидности), дезорганизация которого осуществляется на невротическом, пограничном (субпсихотическом) и психотическом уровнях. С этим обстоятельством связано влияние на развившееся расстройство: а) прошлого (раннего) негативного психического опыта и текущих актуальных стрессогенных факторов; б) личностной «переработки» индивидуумом (особенно в случае аутохтонного развития расстройства) самого факта наличия болезненного феномена.

Развившееся заболевание снижает также и социальный адаптационно-компенсаторный потенциал, отражающий соотношение интрапсихических факторов (социальной компетенции индивида) с имеющимися внешними (средовыми) факторами, который совокупно обеспечивает условия для адекватного взаимодействия индивида с требованиями социального окружения и соблюдения соответствующих реальных общественных норм.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Распространенность шизотипического расстройства в общей популяции составляет от 0,6 % до 4,4 % [21; 22]. В Российской Федерации в 2017-2019 гг. распространенность составляла 4.2 %.. Удельный вес шизотипического расстройства среди всех расстройств шизофренического спектра составляет около 8 %.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

F21 – шизотипическое расстройство

1.5 Классификация заболевания или состояния

Согласно МКБ-10, шизотипическое расстройство классифицируют по клиническим формам (неврозоподобная, психопатоподобная, бедная симптомами), которые можно рассматривать как «шизотипическое расстройство sui generis», при этом отдельно рассматривая «шизотипическое расстройство личности».

Важное значение также имеет выделение отдельных симптомокомплексов (дименсий) психопатологической симптоматики (позитивная симптоматика, негативная симптоматика, дезорганизация речи и мышления, аффективная симптоматика, когнитивные нарушения, кататонические включения), которые могут индивидуально широко варьироваться по тяжести выраженности и определяют многообразие клинической картины заболевания. Выделяют:

– неврозоподобные синдромы: пседоневротическая (неврозоподобная) шизофрения (F21.3);

– психопатоподобные синдромы: псевдопсихопатическая (психопатоподобная) шизофрения, включающая пограничную шизофрению (F21.4);

– бедные симптомами: “бедная симптомами шизофрения” (F21.5);

– шизотипическое расстройство личности: шизотипическое личностное расстройство (F21.8).

В соответствии с классификацией МКБ-10 при кодировании шизотипического расстройства как F21 отмечается, что рубрики F21.1. (латентная шизофрения) и F21.2. (шизофренческие реакции) не рекомендуются для широкого использования, потому что их трудно отграничить от расстройств, наблюдаемых при простой форме шизофрении (F20.6хх), или от шизоидной или параноидной личностной патологии. Если же этот термин используется, то 3 или 4 из описанных типичных черт должны присутствовать постоянно или эпизодически по крайней мере в течение 2 лет. У больного никогда в прошлом не должны быть признаки шизофрении. Наличие шизофрении у родственника первой степени родства говорит больше в пользу данного диагноза, но не является необходимой предпосылкой. В эту рубрику включается предпсихотическая шизофрения и продромальная шизофрения.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Дебют шизотипического расстройства чаще падает на старший подростковый или послеподростковый возраст.

Шизотипическое расстройство отличается следующим: 1) незаметное медленное начало; 2) манифестация напоминает декомпенсацию психопатии или затяжного стрессового (дистрессового) расстройства; 3) симптоматика «по своей клинической картине напоминает дебютные проявления психотических форм болезни», и  протекает на всём протяжении на непсихотическом уровне (неврозоподобные, психопатоподобные и «бедные симптомами» нарушения). При этом нет ни выраженного эмоционального оскудения, ни заметного падения активности, ни очевидных, бросающихся в глаза нарушений мышления.

При шизотипическом расстройстве можно отметить несколько особенностей.

1. Дискордантность, несоответствие отдельных симптомов друг другу (в отличие от конкордантности, свойственной клинической картине невротического расстройства, когда отдельные симптомы гармонично включены в целостный невротический симптомокомплекс и соответствуют аффективным переживаниям больного).

2. Характерная динамика внутри синдрома, заключающаяся в том, что ее вектор направлен в сторону развития: от более простых к более сложным психопатологическим проявлениям; от «невротических» или «психопатических» - к «неврозоподобным» и «психопатоподобным».

3. Отсутствие четкой границы между разными вариантами неврозоподобных и психопатоподобных проявлений, в результате чего элементы одного из проявлений, как правило, включены в картину другого проявления.

4. Возможность перехода неврозоподобного варианта шизотипического расстройства в психопатоподобный и бедный симптомами.

5. Протекание расстройства как непрерывно, так и в форме приступов.

6. Для шизотипического расстройства достаточно характерно соучастие в клинической картине заболевания аффективных симптомокомплексов – депрессивных, гипоманиакальных и со смешанным аффектом.

7. Шизотипическое расстройство протекает на всём протяжении на непсихотическом уровне (неврозоподобные, а также психопатоподобные и «бедные симптомами» нарушения).

Рис. 1 Схема клинически вариантов шизотипического расстройства

Рисунок: открыть в Рубрикаторе Минздрава РоссииКак правило, в структуре клинически выделенных категориальных вариантов шизотипического расстройства представлены следующие дименсии: позитивная, негативная, аффективная, когнитивная, поведенческо-кататоническая.

В части случаев непсихотические проявления заболевания представляют собой дебют процессуальной шизофрении, то есть оказываются непсихотическим этапом психотических форм расстройств шизофренического спектра. Так, у 60-80 % больных манифестной (психотической) шизофрении дебют заболевания характеризуется появлением различных непсихотических психопатологических симптомов [27; 28; 29].

Непсихотические аффективные, неврозоподобные, психопатоподобные или бедные симптомами расстройства в ряде случаев оказываются этапом психотических форм расстройств (инициальным или ремиссионным), однако могут претерпевать специфическую динамику на всем протяжении заболевания, оставаясь в рамках непсихотических проявлений аутохтонного (эндогенного) заболевания, характеризуясь:

а) регредиентным течением с достаточно высоким уровнем социальной адаптации (в 25 % случаев); среди лиц, у которых прогредиентность в дальнейшем не развилась, выше оказались риски проявления депрессии и дистимии на протяжении жизни;

б) или малопрогредиентным (75 %) течением с формированием «псевдопсихопатии» и негативной социальной динамикой, особенно в профессиональной и коммуникативной сферах.

Неврозоподобные синдромы (F21.3)

1. Обсессивно-фобический

2. Дисморфофобический:

   а) тревожно-дисморфофобический

   б) сверхценно-дисмофофобический

3. Небредовой ипохондрический:

   а) тревожно-ипохондрический

   б) коэнестезиопатически-ипохондрический

4. Астено-аффективный

5. Диссоциативно-дезинтеграционный:

   а) деперсонализационно-дереализационный

   б) конверсионно-диссоциативный

Особенности обсессий при шизотипическом расстройстве

Обсессии – непреднамеренные, нежелательные мысли, образы или влечения, которые вызывают дискомфорт/тревогу (страх, страдания, чувство угрозы индивиду или непристойные по содержанию) или компульсии – волевые усилия (включая вторично возникающие компульсивные мысли) и преднамеренные действия, направленные на нейтрализацию обсессий.

При развитии шизотипического расстройства особенность обсессивных проявлений заключается в следующем.

1. Медленное, неяркое их первоначальное развитие с тенденцией навязчивостей к «систематизации», группировке вокруг первичной обсессии множественных вторичных навязчивостей, «обрастание» различными навязчивостями, быстрая ритуализация с компульсивностью (чувство насильственной и мучительной борьбы мотивов), реакции избегания.

2. Появление монотонных, инертных, вычурных и нелепых защитных ритуалов, их метафизичность (абстрактность). Компульсивные расстройства постепенно замещаются моторными (кататоническими) стереотипиями и сопровождаются в части случаев самоповреждающим поведением (покусывание рук, расчесывание кожи, перетягивание горла). Такого рода ритуалы, постепенно занимающие ведущее положение в клинической картине, целиком определяют поведение больных, а иногда приводят к полной изоляции от общества.

3. При этих навязчивостях, в отличие от невротических, как правило, не удается выявить психогенные факторы, лежащие в их основе, а сами навязчивости могут проявляться в виде нелепых абстрактных систем – числовых, геометрических, буквенных.

4. В отличие от обсессий при стрессово-невротических расстройствах, они быстро лишаются эмоционального компонента, приобретают черты инертности и однообразия – их содержание становится все более нелепым, теряет даже внешние признаки психологической понятности. В результате навязчивые опасения перестают сопровождаться соответствующими их содержанию эмоциями, хотя при этом и не переходят в лишенные всякого намека на навязчивость сверхценные или бредовые идеи.

5. В ряде случаев – быстрое формирование полиморфных обсессий.

6. Наличие связи расстройств при обсессивно-фобическом синдроме с психопатоподобными состояниями.

7. Присутствие у обсессивных больных голотимного аффекта (связанного с содержанием обсессивно-фобических переживаний), суточных колебаний настроения или ангедонии, сменяющихся кратковременными гипоманиакальными эпизодами.

8. Появление (чаще в начале заболевания) соматоформных психических расстройств сразу в виде «полисимптоматики» и относительно быстрое их обрастание и «перекрывание» другими психопатологическими феноменами.

9. Низкий уровень критичности – плохая или отсутствующая критика.  Большую часть или все время человек уверен, что его убеждения, связанные с расстройством, верны, и он не может принять альтернативное объяснение своего опыта. При этом недостаток критики, проявляемый индивидуумом, существенно не зависит от уровня тревожности.

Особенности дисморфофобических переживаний при шизотипическом расстройстве

Сверхценные дисморфофобические идеи при шизотипическом расстройстве характеризуются следующими особенностями.

1. Близки с сенситивным и касаются убежденности в собственной внешней уродливости, которая находится в тесной связи с ощущением утраты своих чувств, неполноты восприятия собственной личности, отсутствии эмоционального сопровождения двигательных актов.

2. Больные опасаются, что окружающие замечают эти недостатки, обсуждают их и смеются.

3. Практически все пациенты предпринимают попытки коррекции своих недостатков тем или иным способом, требуя обследования и лечения у специалистов, прибегают к изучению популярной и медицинской литературы.

4. Ядром сверхценного симптомокомплекса является проблема внешнего вида, а не соматического заболевания.

5. Частным случаем дисморфофобических переживаний является ситуация, когда в качестве таковых выступает идея излишней полноты. На этой основе формируются аноректические явления [35; 36], при которых появление ощущения «пустоты», «вакуума» в желудке после провоцирования рвоты сопровождается не тягостным эмоциональным дискомфортом, а, напротив, положительно окрашенными эмоциями с переживанием «блаженства», «приятной истомы», «неги».

6. Другим частным случаем дисморфофобических переживаний является ситуация возникновения бромгидроза, характеризуется опасениями больных «не удерживать газы» и таким образом распространять неприятные запахи.

7. В целом с возникновением заболевания больные становятся более «тусклыми», эмоционально обедненными и, одновременно, тревожно подозрительными, что проявляется иногда лишь в раздраженно-холодном отношении к близким и в снижении эмоционального резонанса на волнения, беды и, особенно, радости окружающих, что сами больные считают следствием сосредоточенности на своих переживаниях (т.е. имеет место нарастание изменений личности).

При тревожно-дисморфофобических переживаниях при шизотипическом расстройстве характерны следующие особенности:

1. Переплетение сверхценных дисморфофобических проявлений с депрессивными переживаниями и/или тревожными руминациями и ипохондрическими идеями.

2. Свои внешние недостатки пациенты считают обусловленными неправильным образом жизни, неблагоприятной атмосферой, нарушением обмена веществ.

4. Дисморфофобические идеи выступают как одна из сторон депрессивного мировоззрения.

5. Для состояния этих больных характерны: а) тенденция к витализации по мере углубления депрессии; б) суточная ритмика состояния с колебанием интенсивности аффекта – ухудшение настроения и самочувствия в утренние, реже вечерние часы; в) явления ауто- и сомато-психической деперсонализации; г) депрессивные идеи не ограничиваются тематикой, связанной с проблемой коррекции внешности.

Особенности ипохондрических переживаний при шизотипическом расстройстве

При тревожной ипохондрии основные переживания базируется на измененном телесном самосознании личности и представляет собой совокупность, собственно, фобических ипохондрических феноменов (ипохондрические страхи, агорафобии, нозофобии и тревожные опасения, а также соматизированная тревога с вегетативными кризами, достигающими уровня панических атак) и сверхценных нозоманий, имеющими склонность преимущественно к функциональным расстройствам пищеварительной системы. Клиническая картина в активном периоде определяется следующим:

1) усилением тревожно-фобической симптоматики до уровня нозомании;

2) ассоциацией генерализованной соматоформной и тревожно-фобической симптоматики;

3) ограниченным характером сенестезий, представленных чаще всего лишь чувством головокружения и шаткости походки, при одновременно широкой представленности сенестопатий, носящих характер соматоформной пространственно нечетко локализованной «полисимптоматики»: наличие (помимо сомато-вегетативных нарушений) идиопатических алгий (сенестоалгий), которые усиливаются не только вслед за соматогенными влияниями (интеркуррентное заболевание, физическое перенапряжение), но сопровождают даже физиологические процессы;

4) аутоагрессивным поведением (травматические способы «оздоровления»).

При включении в структуру ипохондрических переживаний коэнестезиопатических феноменов преобладают многообразные висцеро-вегетативные расстройства и телесные сенсации алгического характера, которые заведомо превосходят боли при соматических заболеваниях. Отмечается динамический характер ощущений («внутри скручивается, собирается» или «разбухает, расширяется, вытягивается»), приобретающих доминирующее значение и сопровождающихся тревожными опасениями тяжелого недуга. Клиническая картина в этом случае определяется следующим:

1. Телесные сенсации, характерные для этой патологии – сенестезии и сенестопатии. Отмечаются также расстройства общего чувства тела (соматосенсорные расстройства), обусловленные нарушением восприятия происходящих в организме физиологических и патологических процессов: соматовегетативные, психовегетативные, органоневротические, алгопатические проявления.

2. Астено-депрессивные расстройства – ощущение тотального физического неблагополучия или недомогания. По мере прогредиентного течения заболевания, на фоне нарастающей слабости и усиления чувства «недомогания», неврозоподобные расстройства приобретают характер гиперестетической астении.

3. Расстройства самосознания соматического Я (нарушение чувственного осознания соматического Я), т. е. соматопсихическая деперсонализация (феномен отчуждения чувства тела).

4. Соматоформные расстройства.

Динамика заболевания при тревожно-ипохондрической и коэнестезиопатически- ипохондрической симптоматике отражает его процессуальную основу: патологические телесные сенсации видоизменяются от алгий к сенестезиям с последующей трансформацией в рудиментарные сенестопатии; истерические и/или обсессивно-фобические и/или ипохондрические проявления редуцируются и стереотипизируются.

Особенности диссоциативно-дезинтеграционных проявлений при шизотипическом расстройстве

Анализу собственно диссоциативных расстройств, выступающих в пределах аутохтонно-процессуальной части расстройств шизофренического спектра, посвящено немалое количество работ [41; 42; 43]. Деперсонализационные проявления в этом случае чаще всего представлены аутопсихической деперсоналиацией, выступающей в тесной взаимосвязи с ипохондрическим самоанализом. Явления дереализации и соматопсихической деперсонализации выражены при этом менее заметно.

Деперсонализационный синдром в рамках расстройств непсихотических проявлений шизотипического расстройства обычно развивается на фоне преморбидно имеющегося пограничного или шизоидного расстройства личности [44; 45].

В целом при шизотипическом расстройстве деперсонализационный синдром, определяющий клиническую картину заболевания, чаще всего касается преимущественно аутопсихической деперсонализации (в той ее части, которая имеет отношение к идеаторной форме самосознания) и представлены проявлениями амплифицированного (осложненного другими психопатологическими феноменами) деперсонализационно-дереализационного синдрома.

При аутопсихической деперсонализации в рамках шизотипического расстройства отмечается отчуждение восприятия целостности, дифференцированности эмоций и идеаторных форм самосознания.

Отчуждение восприятия целостности проявляется в возникновении чувства утраты представлений о единстве и границах собственного «Я», «растворенности» в окружающем, потери индивидуальной специфичности, изменение восприятия активности, проявляющееся в ощущении раздвоения: больные отмечают, что в них как бы параллельно существуют две личности, два ряда душевных процессов развиваются одновременно. При максимальном развитии состояния у больных возникает чувство, что они исчезают, превращаются в «ничто», «пустоту», «точку» и т. п. Искажение чувства целостности и имеющаяся в силу этого разрозненность восприятия может имитировать диссоциативное сужение или выпадение полей зрения (без истинного их нарушения).

Отчуждение дифференцированности эмоций характеризуется появлением мучительного чувства утраты эмоций, потери эмоционального резонанса – больные субъективно переживают полное бесчувствие к близким людям, утрату способности ощущать удовольствие и неудовольствие, радость, любовь, ненависть или грусть, образно называют себя «живыми трупами». Могут возникать жалобы на «утрату» или «прерывистость» чувства времени с переживанием неподвижности, отсутствием перемен.

Отчуждение идеаторных форм самосознания проявляется в том, что пациенты воспринимают себя полностью лишенными собственного мировоззрения, взглядов, суждений, превращенными в безликих личностей. Они свое поведение находят «неестественным», «наигранным», что делает их «чужими среди людей», затрудняет общение с ними, отчуждает их. При развитой картине нарушения аутопсихики объективно возникает расстройство способности к социальным коммуникациям.

При соматопсихической деперсонализации отмечается переживание утраты витальных чувств (чувство насыщения, голода, как будто бы высохло тело, кончилась жизнь).

При аллопсихической деперсонализации в некоторых случаях возможно возникновение деперсонализационного ощущения присутствия постороннего.

При конверсионно-диссоциативных проявлениях симптоматика принимает гротескные, утрированные формы и отмечается:

1) наличие сложных связей истерических расстройств с фобиями, навязчивыми влечениями, яркими овладевающими кататимно окрашенными представлениями (о «необыкновенной любви», идеальных взаимоотношениях с объектом экстатических привязанностей), вспышками генерализованной тревоги и сенесто-ипохондрическими симптомокомплексами;

2) инертность истерических неврозоподобных проявлений – длящиеся месяцами контрактуры, гиперкинезы, стойкая афония, дисфагия, писчий спазм и др.;

3) обильное и рано начавшееся в структуре заболевания патологическое фантазирование, характеризующиеся отстраненным содержанием, напоминающим сновидения или грезы и носящее грубый, вычурный и даже нелепый характер, с чувством охваченности, яркой визуализацией сценоподобных причудливых представлений пациента в глазах окружающих; при этом собственные фантазии принимаются за действительность, что приводит к серии неудач и разочарований.

Особенности астено-аффективных проявлений при шизотипическом расстройстве

В клинической картине астено-аффективных состояний наблюдаются проявления когнитивных и атипичных аффективных расстройств. Характерно преобладание явлений аутохтонной (не связанной с умственными или физическими перегрузками) астении, протекающей с отчуждением самосознания активности. В идеаторной сфере, прежде всего, доминируют когнитивные нарушения, что приводит к нарушению целеполагания, выраженных затруднениям при умственной деятельности, дезавтоматизации интеллектуальной деятельности. В соматопсихической сфере преобладает синдром витальной астении с головными болями и нарушением сна, разнообразные вегетативные расстройства. «Дополнительное» сочетание с различными психопатологическими расстройствами: а) незначительно выраженными сверхценными образованиями пубертатного содержания типа «юношеской метафизической интоксикации»; б) массивными, вычурными сенестопатиями, никогда, впрочем, не сопровождающимися переживанием сделанности; в) стойкими ипохондрическими (дисморфофобическими) сверхценными идеями, не достигающими, однако, степени бреда; г) навязчивыми (обсессивными), психастеноподобными, соматоформными расстройствами.

Особенность аффективных расстройств в этом случае заключается в наличии:

1) нечетких суточных колебаний состояния с улучшением умственной работоспособности к вечеру (витальное изменение аффективности);

2) соматовегетативных симптомов (снижение аппетита, расстройства сна, колебания веса тела, нестабильность артериального давления);

3) непродолжительных гипоманиакальных состояний, которые в одних случаях бывают гармоничными, а в других — с признаками смешанного и дисфорического аффектов.

Психопатоподобные синдромы (F21.4)

1. Гебоидный

2. Аутистический

3. Гистриноформный

4. Импульсивно-диссоциальный

Гебоидный синдром проявляется ранее не свойственными больным грубостью, неприязненным отношением к окружающим с бессмысленной оппозицией и негативизмом к общепринятому образу жизни, преобладанием аффективно-волевых нарушений, в том числе в сфере влечений, которые приводят к нарушению норм поведения в обществе, социальной деградации и иногда правонарушениям. Наблюдаются признаки психической незрелости и аутохтонно возникающие фазные аффективные расстройства.

В целом гебоидный синдром характеризуется следующим:

а) карикатурно-утрированные психологические проявления искаженного пубертатного криза;

б) эмоциональная извращенность и нарушения влечений;

в) причудливость интересов;

г) ранняя сексуальная расторможенность;

д) ненависть к близким (или, по крайней мере, равнодушие к ним, пренебрежение благополучием семьи);

е) агрессивное поведение, мировоззренчески окрашенные агрессивно-садистические влечения;

ж) полиморфные страхи (появление неопределенных или непонятных фобий).  К этим проявлениям заболевания может присоединиться патологическое фантазирование, которое затрудняет адаптацию индивидуума к реальной действительности, а также не соответствует по своему характеру возрасту ребенка и наполнено необычным, вычурным содержанием.

Гистрионоформный (истериформный) синдром характеризует следующее:

а) наличие массивных гротескных проявлений таких истероидных личностных «пубертатных» черт, как стремление обратить на себя внимание, претенциозность, театральность, лживость; при этом эмоции отличаются однообразием и парадоксальностью;

б) грубые шаблонные истерические реакции с эмоциональной неадекватностью, более хаотичные и карикатурные, чем таковые при истерической психопатии;

в) гипертрофированная демонстративность, жеманность и кокетливость, фальшивая наигранность, приобретающие черты манерности, что выражается в грубом кривлянии, позах, жестах и интонации голоса;

г) стремление к реализации своих, ставших сверхценными, фантазий;

д) холодность к близким, в которой больше бездушия, чем эгоизма.

В некоторых случаях можно выделить более выраженную симптоматику («злокачественная истерия») заключающуюся в следующем:

а) развязность, отсутствие чувства такта и дистанции;

б) преобладает карикатурная демонстративность, «оригинальничание», бравада, склонность к пошлым шуткам;

в) нарочитая экстравагантность внешнего облика (кричащие, яркие одеяния, макияж);

г) «салонность» поведения, «вербализм», однообразие, трафаретные монологи;

д) манипулирование другими с целью обеспечить внимание и восхищение без подлинной близости;

е) отсутствие глубоких привязанностей, мелочная обидчивость, придирчивость вплоть до враждебности;

ж) поверхностность, наигранный аффект, склонность к импульсивному реагированию и авантюрам, суицидальный шантаж, «поверхностная аффективность» и «аффективное избегание» (affective avoidance);

з) неуместная откровенность вплоть до обнаженности, «сверхоткрытость»;

и) отсутствие «барьера» между дозволенным, сугубо интимным и запретным («регрессивная синтонность»), «аутизм наизнанку»;

к) хаотическая активность, «сверхпереключаемость» с одного, еще не завершенного дела на другое при утрате способности к целенаправленной систематической деятельности.

При импульсивно-диссоциальных проявлениях имеет место:

а) жестокость, выступающая на первом плане – порою изуверская, ужасающая и, что отличает от эпилептоидной психопатии, холодная агрессия, часто нелепая, перемежающаяся с периодами вялости;

б) сочетание брутальных аффективных взрывов с общей эмоциональной обедненностью при отсутствии явлений постепенного накипания аффекта;

в) дисфорические проявления, как и при дистимии (в начале заболевания могут быть своеобразной «маской», под которой скрывается процессуальное расстройство); в таком случае в дальнейшем происходит «слипание» дисфорических, личностных и морбидно обусловленных феноменов;

г) наличие малопонятного негативизма;

д) внезапное и неожиданное, без ясных причин, окончание вспышек возбуждения (в отличие от эксплозивных вспышек у лиц с личностными расстройствами, после которых в течение некоторого времени, иногда весьма продолжительного, остается аффективная напряженность с дисфорическим компонентом и готовностью к повторным взрывам аффекта).

При проявлениях преимущественно аутистического симптомокомплекса в клинической картине доминирует увлеченность размышлениями, ранее не свойственными пациентам, носящими сверхценный характер, с погружением в мир эзотерики, мистики; теоретические размышления направлены на «разработку» философских проблем – о смысле жизни и смерти, о материи и душе, о предназначении человечества, о самосовершенствовании личности, о переустройстве общества, о пятом и шестом измерениях и т. п. Подростки бывают целиком поглощены «своими проблемами», ради них все забрасывается – учеба, работа, развлечения, домашние обязанности. Они много читают, делают какие-то выписки, строчат трактаты. В беседе же обнаруживается поразительная неосведомленность в той области знаний, которая их привлекает. Прочитанное пересказывают сумбурно, основного смысла в нем не улавливают, выхватывают второстепенные детали. Творчество всегда непродуктивно.

В этом случае имеет место наличие следующей симптоматики:

а) специфические нарушения мышления (проявляющиеся расплывчатостью, витиеватостью, склонностью к рассуждательству, заумным высказываниям, резонерству, чудаковатости, «взбалмошности»);

б) признаки когнитивного дефицита;

в) псевдоневротическая симптоматика: сенестопатии; явления соматопсихической деперсонализации; абстрактная обсессивность, в том числе возникающие на непродолжительное время ипохондрические опасения навязчивого (фактически — доминирующего или сверхценного) характера;

г) эпизоды субпсихотических состояний: ониризм, взбудораженность, ментизм, отдельные гипнагогические и рефлекторные галлюцинации и галлюцинации воображения Дюпре (психогенно обусловленные галлюцинации).

Бедные симптомами синдромы (F 21.5)

В отличие от грубопрогредиентных форм простой шизофрении бедная симптомами шизотипическое расстройство представляется в таком типе процессуальных изменений, при котором болезнь приводит к бездеятельности личности лишь в определенных ее структурах. Дифференциальная диагностика этих состояний на первых этапах требуется с затяжной атипичной аутохтонной депрессией, которая характеризуется постепенным сглаживанием когнитивных расстройств, невыраженной аффективной атипичной симптоматикой, а также некоторыми другими проявлениями непсихотического регистра. Однако статичность и регредиентность динамики этих нарушений позволяет дифференцировать его от бедных симптомами форм шизотипического расстройства.

Для отграничения от простой формы шизофрении следует учитывать следующее:

– простая форма шизофрении – нечастое расстройство, при котором отмечается постепенное, но прогрессирующее развитие странностей в поведении, неспособность соответствовать требованиям общества, снижение общей продуктивности.

– характерны уплощение аффекта и утрата побуждений, которые развиваются без предшествующих отчетливых психотических симптомов.

– при нарастающей социальной бедности может появиться бродяжничество, а больной становится самопоглощенным, ленивым, с отсутствием какой-либо цели.

Таким образом, для этой формы шизофрении характерно прогрессирующее развитие заболевания и быстрое формирование характерных негативных симптомов шизофрении, проявляющихся выраженной утратой интересов, бездеятельностью и социальной аутизацией.

При бедных симптомами проявлениях шизотипического расстройства клиническую картину определяет преимущественно негативная симптоматика.

А. Нарастающая экспансивная шизоидизация (эмоционально-волевые нарушения)

Изменения при шизотипическом расстройстве в рамках нарастающей экспансивной шизоидизации характеризуются «синдромом нарастающей шизоидизации» и близки к проявлениям эволюционирующей шизоидии или первичному дефект-синдрому. В активном этапе болезни в таком случае нередко приходится наблюдать  нарушение контактов;  отсутствие попыток примкнуть к подростковым группам; проявление подростковых эмансипационных устремлениях нередко в форме непонятных побегов или блужданий по городу, по окрестностям, уходом в лес, в степь (при этом дальние побеги не характерны); довольно напряженную деятельность в области необычных увлечений, причудливых интересов, или  цепь энергичных, но поражающих своей нелогичностью поступков; аутистическое фантазирование, отличающееся своей разработанностью, яркой, конкретной и живой образностью; патологические хобби – необычные увлечения, которые могут полностью заполнить жизнь пациента; нелепое коллекционирование. При углублении экспансивной шизоидизации происходит аутизация с угасанием потребности и заинтересованности в отношениях с окружающими; постепенная трансформация деятельности: а) монотонная одержимость; б) снижение способности к профессиональной деятельности; в) гиперестетическая неутомимость; общее обеднение эмоциональной жизни; отсутствие аффективного резонанса с внешним миром; привязанность («clinging») к отношениям с объектом/ами любовной аддикции.

Б. Нарастающая дефицитарная шизоидизация (эмоционально-экспрессивные нарушения)

Шизотипическое расстройство с эмоционально-экспрессивными нарушениями характеризуется дисгармоничностью психического склада с формированием глубокой шизоидии. В активном этапе болезни определяется формированием расстройств анергического полюса с крайней бедностью, фрагментарностью, однообразием позитивных психопатологических проявлений:

- аутохтонная астения с нарушениями самосознания и активности (ощущение бессилия даже при облегченных условиях труда с полным отказом от профессиональной деятельности; признаки психической несостоятельности, умственной утомляемости; жалобы на трудности концентрации внимания, наплывы, путаницу и обрывы мыслей; физическая утомляемость с актуализацией соматизированных расстройств; снижение интересов, активность ограничивается пределами домашнего обихода; пассивность, безынициативность);

- субдепрессивные расстройства, отличающиеся бедностью симптоматики, идеаторным торможением, когнитивными расстройствами (оскудение мышления и речи);

- субступорозные состояния («мягкая кататония» по Kahlbaum K.) – обеднение двигательной инициативы, замедленность и уменьшение объема движений;

- явления ангедонии (первичный негативный аффективный симптом, по Циркину С.Ю., 2012), которые проявляются как в физической и социальной, так и интеллектуально-эстетической сферах;

- проявления алекситимии (неспособности к осознанию, выражению и описанию собственных чувств, душевного состояния);

- рефлексивное самонаблюдение (невротическая деперсонализация) с утрированным недовольством собственным психическим изъяном, которое определяет характер целостного осознания собственной болезни;

- явления отчуждения (деперсонализационное чувство безучастности, отстраненности от окружающего, неспособности испытывать радость, удовольствие, интерес к жизни); ощущение отгороженности от окружающих, связанное с напряженностью и неловкостью в обществе незнакомых людей: хотя в «узком» круге (семья, друзья) сохраняется непосредственность общения;

- дефектная деперсонализация;

- ощущение растерянности и беспомощности при решении простейших бытовых вопросов с формированием зависимости от поддержки значимого другого, страхом перед неспособностью позаботиться о себе; дискомфорт в ситуации одиночества, что нередко сочетается с усилением сенситивности.

Все это приводит к обеднению эмоциональной жизни (некоторое охлаждение к близким; отсутствие душевной гибкости) и  нивелировке индивидуальных личностных свойств (оскудение внутреннего мира, ригидность), что выражается, с одной стороны,  в холодности, внутренней эмоциональной опустошенности и безразличии даже к близким, отсутствии тонкого эмоционального контакта, откликаемости при сохранении внешней формы «воспитанности» (т.е. сдвиг психоэстетической пропорции к анестетическому полюсу) с другой  стороны – в эмоциональной хрупкости, несколько неадекватной чувствительности и ранимости, носящих эгоцентричную окраску (изменение эмоциональности по типу «дерева и стекла»); больные постепенно становятся все более черствыми, эмоционально холодными, эгоцентричными, замыкаются в себе, теряют друзей, а новых не заводится, сужается круг общения до симбиотической связи со значимым другим.

Шизотипическое расстройство личности (F 21.8)

Шизотипическое расстройство личности в литературе также описывается как латентная шизофрения, «шизофреническая конституция», «шизоидная конституция», шизофренический диатез [5; 61], «шизоидный темперамент», «проприоцептивный диатез», «шизотаксия», и, собственно, шизотипическое расстройство личности.

О связи шизотипического расстройства личности с шизотипическим расстройством свидетельствуют следующие соображения: а) ограничение клинической картины лишь непсихотическими нарушениями; б) отсутствие при динамике признаков выраженного дефекта, редукции энергетического потенциала, облигатных для диагностики психотической шизофрении.

О связи шизотипического расстройства личности с характерологическими особенностями свидетельствует следующее:

1. На протяжении всей жизни индивидуумы ведут замкнутый образ жизни. В связи с этим необходимо проводить дифференциальную диагностику шизотипического расстройства личности с расстройствами аутистического спектра (РАС).

2. Шизотипическое расстройство личности частично включает характерологические черты аутизма (РАС).

В настоящее время накапливаются данные, что расстройства шизофренического спектра представляют высокие показатели совместного возникновения с РАС как на уровне симптомов, так и на диагностическом уровне [65; 66]. У людей с РАС были обнаружены корреляции между аутистическими симптомами и шизотипическими чертами (параноидальное мышление, ограниченный аффект, странная речь, эксцентричное поведение) [67; 68]. В связи с этим окончательная дифференциация этих расстройств представляет большие трудности и требует длительного наблюдения.

В целом шизотипическое расстройство личности представляет собой латентную форму эндогенной психической патологии, и в отличие от продромальных признаков других вариантов шизотипического расстройства, оказывается относительно «монолитной» и непрогредиентной на протяжении многих лет жизни пациентов.

Ремиссии при шизотипическом расстройстве

Ремиссии при шизотипических расстройствах не описаны, так как при этом заболевании отсутствует четкая приступообразность течения, однако практическое использование понятия «ремиссия» применимо и к этим пациентам [69; 70; 71]. Ремиссионные состояния при шизотипическом расстройстве могут быть представлены резидуальными включениями неврозоподобной, психопатоподобной симптоматики периода ухудшения; аффективными колебаниями, не достигающими уровня периода обострения; негативной симптоматикой.

Все ремиссии при шизотипическом расстройстве (как и при других расстройствах шизофренического спектра), клинически можно разделить на симптоматические и синдромальные.

Симптоматический тип ремиссий характеризуется наличием разного рода непсихотических продуктивных резидуальных расстройств активного периода заболевания на фоне существенной редукции других нарушений острого периода и недостаточно критичного отношения индивидуума к сохраняющимся болезненным проявлениям.

При шизотипическом расстройстве, аналогично определяемому при других расстройствах шизофренического спектра, выделяют тимопатический, обсессивный и ипохондрический типы.

Синдромологический тип ремиссии характеризуется отсутствием связи с симптоматикой активного периода заболевания и клиническим проявлением лишь личностных нарушений и дефицитарной негативной симптоматики.

При шизотипическом расстройстве выделяют стенический, астенический, псевдопсихопатический типы [76-77; 80; 83-89].

Следует подчеркнуть, что при шизотипическом расстройстве не возникает грубых проявлений дефекта.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• У всех пациентов с целью установления диагноза шизотипического расстройства при проведении первичного осмотра рекомендуется выяснять жалобы пациента, наследственную отягощенность психическими заболеваниями; преморбидные особенности личности; возраст, в котором впервые возникли первые признаки заболевания; продромальные явления, нарушения социального функционирования, транзиторные субпсихотические эпизоды; оценивать особенности социального положения и социального функционирования пациента (A01.29.00, В03.035.001) [8; 90; 91]. 

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендаций – C.

Комментарии: психический статус (поведение пациента, ориентировка в месте, времени, собственной личности, доступность в отношении болезненных переживаний, описание выявленных психопатологических (продуктивных и негативных) расстройств, наличие или отсутствие критики к ним, своему положению и болезни в целом);

- социальный статус (образование, семейное положение, трудовой статус, особенности социального функционирования, круг и стиль общения – обособленность, неразборчивость в контактах, склонность к агрессии либо пассивная подчиняемость и т.п.);

- особенности предшествующей динамики заболевания (характер течения заболевания и его прогредиентность).

- транзиторные субпсихотические симптомы – короткие, ограниченные во времени, ослабленные, подпороговые психотические симптомы, такие как идеи отношения, магическое мышление, нарушения восприятия, паранойяльные идеи, необычное мышление и речь.

Данные группируются по следующим категориям: семейное положение и особенности семьи; ближайшее (личностно-значимое) окружение; характеристика периода обучения (в прошлом или в настоящем) и уровень полученного образования; профессиональная занятость; материальное положение; самообслуживание; жилищные условия; досуг; проблемы медицинского обслуживания; юридические проблемы и проблемы, связанные с взаимодействием с государственными (в том числе правоохранительными) органами; другие психосоциальные проблемы; - собрать анамнестические данные о наличии травм, инфекционных заболеваний головного мозга, соматических заболеваний, непосредственно предшествовавших развитию симптомов расстройства.

• Всем пациентам с шизотипическим расстройством рекомендовано регулярно проводить оценку состояния для выявления депрессивных симптомов, при этом необходимо исключить соматические или лекарственные причины развития депрессии [30; 90; 91].

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.

2.2 Физикальное обследование

Не существует каких-либо физикальных методов обследования, необходимых для диагностики шизотипического расстройства [90; 91].

• Всем пациентам рекомендуется проведение стандартного физикального и неврологического осмотра с целью исключения органических причин психотических симптомов [24; 90].

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.

2.3 Лабораторные исследования

В настоящее время не существует лабораторных методов диагностики шизотипического расстройства. Лабораторные исследования применяются для исключения другой клинически сходной патологии и оценки рисков развития побочных эффектов при приеме психофармакологической терапии [90; 91].

2.4 Инструментальные исследования

Не существует каких-либо инструментальных методов диагностики шизотипического расстройства [90; 91].

• Пациентам шизотипическим расстройством, у которых по результатам сбора анамнеза, физикального и неврологического осмотра, результатов лабораторных анализов не представляется возможным с высокой степенью надежности исключить наличие сердечно сосудистой патологии, рекомендуется регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) (А05.10.006) с целью исключения наличия данной патологии [90; 91].

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – C.

• Рекомендуется проведение электроэнцефалографии с нагрузочными пробами (А05.23.001.001)  и магнитно-резонансной томографии головного мозга (A05.23.009) пациентам, у которых по результатам сбора анамнеза, физикального и неврологического осмотра, результатов лабораторных анализов выявлены признаки возможного наличия неврологической патологии или органического поражения головного мозга, с целью исключения наличия данной патологии [90; 91].

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – C.

2.5 Иные исследования

• Для уточнения особенностей клинического состояния пациента с шизотипическим расстройством рекомендуется: определение наличия и выраженности аутоагрессивных и/или суицидальных мыслей и тенденций [107; 190; 191];

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.

осуществление экспериментально-психологического обследования (В03.035.004)

- при первичной диагностике (с целью уточнения диагноза) и в дальнейшем, при определении динамики заболевания (при необходимости) [90; 91].

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.

3. Лечение

Особенность ведения больного с шизотипическим расстройством связана с необходимостью длительного проведения комплекса лечебно-восстановительных мероприятий при условии невыраженных проявлений заболевания и невысокой терапевтической мотивации пациентов.

Не существует руководств по лечению пациентов с шизотипическим расстройством, которые бы обеспечивали всестороннее обсуждение медикаментозной терапии этого состояния.

Лечение больных с шизотипическим расстройством сопряжено с большими трудностями. Это связано с тем, что общие терапевтические подходы к таким пациентам, учитывая близость их психопатологических симптомокомплексов к личностным формам реагирования, с одной стороны, и психотическим проявлениям аутохтонных психических расстройств – с другой, заключаются в обязательном комплексном лечебно-восстановительном подходе, а именно:

1. Дифференцированное и, как правило, более многоаспектное и, одновременно, более щадящее, чем при психотических формах заболевания, использование психофармакологических методов.

2. Практическая невозможность полного устранения болезненных симптомов только за счет психофармакотерапии. Такой подход связан с недооценкой личностных факторов в фиксации психопатологических картин и в компенсации остаточных расстройств. Понимание этого ограждает врача от стремления использовать весь арсенал психофармакологических средств с тем, чтобы, манипулируя ими, добиться полного устранения симптомов; такая тактика в ряде случаев может оказать негативный эффект на результативность лечения.

3. Отсутствие в настоящее время четких алгоритмов для психофармакологического лечения шизотипического расстройства, базирующихся на принципах доказательной медицины. В связи с этим большинство рекомендаций включают в себя лишь общее заключение о более щадящем, чем при психотических формах заболевания, использовании различных психофармакологических препаратов и оценку различных психотерапевтических и психосоциальных интервенций.

3.1 Общие принципы фармакологической терапии

Рассматривая шизотипическое расстройство как заболевание шизофренического спектра, в случае диагностирования у пациента этого заболевания рекомендуется психофармакологическое лечение.

• Всем пациентам с установленным диагнозом шизотипического расстройства рекомендуется психофармакологическое лечение, направленное на купирование психопатологических симптомов. Основным фармакологическим классом для лечения и проведения противорецидивной терапии заболеваний шизофренического спектра являются антипсихотические средства (нейролептики) (код АТХ: N05А) [90; 118-121].

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.

Комментарий: выбор антипсихотической терапии должен основываться на предыдущем опыте лечения с учетом эффективности и переносимости прежних методов терапии, лекарственной формы препарата, наличия коморбидных психических и соматических расстройств, а также потенциальных лекарственных взаимодействий с сопутствующей терапией. К сожалению, доказательных исследований по изучению дифференцированного воздействия различных антипсихотических средств (код АТХ: N05А) на отдельные клинические синдромы шизотипического расстройства и даже шизофрении не проводилось [108; 122]. При терапии шизотипического расстройства предпочтение должно отдаваться назначению АВП (код АТХ: N05AХ). АВП, обладая лучшей переносимостью, имеют преимущества в отношении комплаентности и преждевременного прекращения терапии.

При составлении лечебного плана важно иметь в виду, что существует большое количество исследований, демонстрирующих ранний отказ от терапии у пациентов с непсихотическими нарушениями, в том числе и с шизотипическим расстройством, даже в случаях применения психотерапевтических методик [127; 128]. Наиболее частыми предикторами отказа от терапии являются молодой возраст, наличие нарушений пищевого поведения и отсутствие терапевтического альянса.

АВП характеризуются меньшим риском развития неврологических (экстрапирамидных) побочных эффектов, в особенности поздней дискинезии и злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС) и рекомендуются у пациентов с расстройствами шизофренического спектра с высокой чувствительностью к развитию ЭПС [43; 122; 129]. В терапии шизотипического расстройства желательно стремиться использовать более низкие терапевтические дозировки препаратов.

АВП могут улучшать когнитивные функции у пациентов с расстройствами шизофренического спектра. Существует достаточно данных о том, что АПП не оказывают положительного влияния на когнитивный дефицит у больных с расстройствами шизофренического спектра [180; 181].

3.2 Терапия первого выбора

При первичном назначении антипсихотической фармакотерапии необходим тщательный сбор аллергического анамнеза и при возможности применение пробной (небольшой) тестовой дозы с целью предотвращения развития тяжелых аллергических реакций и ЗНС.

При первичном выборе антипсихотического средства следует учитывать индивидуальные особенности соматического и неврологического состояния пациента. При терапии как АПП, так и АВП терапевтическая дозировка препарата в случае необходимости может быть достигнута достаточно быстро. Во многих случаях повышение дозы не должно быть быстрым в целях превенции потенциально опасных побочных эффектов.

• Рекомендуется применение #рисперидона** в дозе до 2 мг/сут. всем пациентам с шизотипическим расстройством для снижения общей тяжести симптомов [116; 130; 132].

Уровень достоверности доказательств – 2, Уровень убедительности рекомендации – С.

• #Оланзапин** в дозе 2,5-12,5 мг/сут. рекомендуется для лечения пациентов с шизотипическим расстройством с целью снижения выраженности психопатологических симптомов, враждебности и импульсивности, улучшения социального функционирования и когнитивных функций [116; 133].

Уровень достоверности доказательств – 4, Уровень убедительности рекомендации – C.

Комментарии: у пациентов с шизотипическим расстройством, получавших #оланзапин**, выявлялись преимущества в терапевтической эффективности, по сравнению с пациентами, принимающими #рисперидон**.

• Рекомендуется рассмотреть возможность назначения #галоперидола** в дозе от 2 до 6 мг/сут., пациентам с шизотипическим расстройством личности, имеющим нарушения мышления, с целью улучшения общего функционирования, а также с целью коррекции нарушений поведения [116; 135; 139; 143].

Уровень достоверности доказательств – 2, Уровень убедительности рекомендации – С.

3.3 Неврозоподобные синдромы

• Рекомендуется назначение #сульпирида** в дозе 100-600 мг/сут. пациентам с неврозоподобными синдромами при шизотипическом расстройстве с целью купирования обсессивно-компульсивной симптоматики и в дозе до 200 мг/сут. с целью противорецидивной терапии неврозоподобной симптоматики.

Уровень достоверности доказательств – 3, Уровень убедительности рекомендации – В.

Комментарии: терапия #сульпиридом** демонстрирует улучшение психического состояния пациентов с шизотипическим расстройством со 2 недели терапии, максимальный эффект достигается на 4 неделе лечения, в дальнейшем имеет место тенденция к стабилизации состояния. Динамика на фоне приема #сульпирида** характеризуется прежде всего общим снижением выраженности неврозоподобных проявлений – ослаблением обсессивно-компульсивных симптомов, а также редукцией депрессии, тревоги, аффективной неустойчивости, напряжения, повышением активности, стремлением к деятельности, упорядочиванием ассоциативных функций и поведения. С 3–4-й недели лечения #сульпиридом** отмечается повышение психической активности пациентов, снижение эмоциональной отгороженности и аутизма. Также активирующие и соматотропные свойства #сульпирида** эффективны в отношении небредовых ипохондрических состояний при шизотипическом расстройстве [145; 146], сообщается о положительном влиянии на симптомы тревоги в рамках различных психических расстройств.

Данные, полученные на популяции пациентов с шизофренией, позволяют предположить возможную эффективность препаратов, обладающих незначительными серотонинергическими свойствами, в отношении обсессивно-компульсивной симптоматики при расстройствах шизофренического спектра, однако прямых исследований при шизотипическом расстройстве не проводилось. [121; 149-152]. Также, существуют исследования, в которых сообщается об усилении обсессивно-компульсивной симптоматики у пациентов, страдающих заболеваниями шизофренического спектра на фоне терапии #оланзапином** и #клозапином.

Имеются противоречивые данные, касаемые назначения препаратов группы СИОЗС в комбинации с АВП при лечении навязчивых идей в рамках расстройств шизофренического спектра. Возможное усиление психотической симптоматики при использовании антидепрессантов для лечения расстройств шизофренического спектра, может накладывать ограничение на их применение, однако, ввиду кратковременности и незначительной выраженности продуктивной симптоматики при шизотипическом расстройстве, этот аспект менее значим.

В структуре неврозоподобных синдромов при шизотипическом расстройстве, могут наблюдаться явления деперсонализации. Не существует убедительных рандомизированных исследований, относящихся к терапии этого состояния [157; 158; 166].  Производные бензодиазепина, курсами до 2-4 месяцев, могут быть назначены на первых этапах лечения деперсонализационной симптоматики у лиц с шизотипическим расстройством, так как предполагается, что основной механизм диссоциативных расстройств связан с аффектом тревоги [159; 160], также может быть рассмотрено сочетание с антидепрессантами широкого (код АТХ: N06AA) и селективного спектра действий (код АТХ: N06AB) [119; 161]. Предпочтение стоит отдавать препаратам группы СИОЗС и #кломипрамину** в дозе до 250 мг/сут. [160; 162-165].

• Рекомендуется назначение #кломипрамина** в дозе до 250 мг/сут. пациентам с деперсонализационным синдромом с целью редукции симптоматики [160; 165].

Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.

• С целью аугментации терапии деперсонализационного синдрома рекомендуется назначение #ламотриджина в дозе 25 мг/сут. с постепенным повышением дозы до 250 мг/сут. в течении 6 недель по следующей схеме титрации: 25 мг/сут. — 1-я неделя; 50 мг/сут. — 2-я неделя; 100 мг/сут. — 3–4-я недели; 200 мг/сут. — 5–6-я недели; 250 мг/сут. — 7–12-я недели для редукции симптоматики.

Уровень достоверности доказательств – 2, Уровень убедительности рекомендации – С.

Комментарии: общая продолжительность курса составляет 12 недель.