Серповидно-клеточные нарушения

ID:

543_3

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

D57

Возрастная категория:

Взрослые, Дети

Год утверждения:

2024

Пересмотр не позднее:

2026

Дата размещения КР:

26.11.2024

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Российское общество детских онкологов и гематологов, Национальное гематологическое общество, Ассоциация специалистов и организаций лабораторной службы «Федерация лабораторной медицины»

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

АВМ – артериовенозная мальформация

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

ВВИГ – препараты из группы иммуноглобулина нормального человеческого в лекарственной форме для внутривенного введения (Immunoglobulins, normal human, for intravascular administration, J06BA02 по АТХ классификации)

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

КТ – компьютерная томография

ЛГ – легочная гипертензия

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

МНО – международное нормализованное отношение

МР-ангиография – магнитно-резонансная ангиография

МРТ – магнитно-резонансная томография

НЖСС – ненасыщенная железосвязывающая способность сыворотки

НПВП – нестероидные противовоспалительные и противовоспалительные препараты

НТЖ – насыщение трансферрина железом

ОГС – острый грудной синдром

ОЖСС – общая железосвязывающая способность сыворотки

ОПН – острая почечная недостаточность

ОСС – острая секвестрация в селезенке

ПВ – протромбиновое время

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РТПХ – реакция трансплантат против хозяина

САК – субарахноидальное кровоизлияние

СКБ – серповидно-клеточная болезнь

СОПОН – синдром острой полиорганной недостаточности

ССЖЭ – синдром системной жировой эмболии

ТГСК – трансплантация гемопоэтических клеток

ТИА – транзиторные ишемические атаки

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ЦНС – центральная нервная система

ЩФ – щелочная фосфатаза

ЭКГ – электрокардиография

ЭХО-КГ – эхокардиография

AB0 – группа крови по системе AB0

ASA – ацетилсалициловая кислота**

Ig – иммуноглобулин

Hb – гемоглобин

HbF – фетальный гемоглобин

HbSC – двойное гетерозиготное (компаунд-гетерозиготное) носительство двух аномальных гемоглобинов HbS и HbC

HbSS – серповидно-клеточная анемия (гомозиготность по аномальному HbS)

HLA – главный комплекс гистосовместимости

MCV – средний корпускулярный объем эритроцита

PaO₂ – парциальное давление кислорода

PLT – тромбоциты

Rh – резус-фактор

sO₂ – сатурация кислорода

S-β-талассемия – двойная гетерозигота по аномальному HbS и β-талассемии (дрепаноталассемия)

t-PA – тканевой активатор плазминогена

TV – телевидение

WBC – лейкоциты

** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты

# – препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (офф-лейбл)

Термины и определения

Аваскулярный некроз – ишемический некроз фрагмента кости, то есть некроз, возникающий в результате недостаточности кровоснабжения

Аденотомия – хирургическая операция удаления аденоидов

Аллоиммунизация – выработка антител к антигенам других людей

Анемия – снижение содержания гемоглобина

Аспления – отсутствие селезенки

Вакцинопрофилактика – специфическая профилактика инфекционных болезней путем вакцинации

Гепатомегалия – увеличение размеров печени

Гиперплазия эритроидного ростка костного мозга – увеличение числа структурных элементов тканей путём их избыточного новообразования

Гипостенурия – неспособность концентрировать мочу

Дактилит – заболевание, характеризующееся течением воспалительного процесса в пальце или пальцах кисти или стопы

Дезокси-форма гемоглобина – форма гемоглобина, в которой он способен присоединять кислород или другие соединения

Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения, сопровождающееся внезапной потерей сознания и параличами

Кифотическая деформация – искривление позвоночника в сагиттальной плоскости с образование выпуклости обращенной кзади

Контрацепция – предупреждение беременности с помощью противозачаточных средств

Лапароскопия – современный метод хирургии, в котором операции на внутренних органах проводят через небольшие (обычно 0,5-1,5 см) отверстия

Нейтропения – снижение числа нейтрофилов в периферической крови.

Никтурия – преобладание ночного диуреза над дневным

Нормохромная анемия – анемия с нормальным цветовым показателем (нормальным MCH) эритроцитов.

Остеомиелит – инфекционное воспаление всех составляющих частей костной ткани: кости, надкостницы и костного мозга

Остеонекроз – некроз костной ткани в результате плохого притока крови

Остеопения – состояние костной ткани, характеризующееся снижением минеральной плотности костной ткани, что приводит к хрупкости костей и повышенному риску их перелома

Острый грудной синдром – острые боли в грудной клетке, связанные с инфарктом легкого вследствие окклюзии сосудов при серповидно-клеточной анемии

Парциальная красноклеточная аплазия – заболевание или синдром, который клинически и лабораторно представлен глубокой анемией и избирательной (чистой) аплазией только красного ростка кроветворения

Пенициллинопрофилактика – применение бета-лактамных антибактериальных препаратов: пенициллинов для профилактики инфекций, возбудители которых чувствительны к ним

Пренатальная диагностика – комплексная дородовая диагностика с целью обнаружения патологии на стадии внутриутробного развития

Приапизм – непроизвольная стойкая эрекция, не связанная с сексуальным возбуждением

Пролиферативная ангиопатия – нарушение проницаемости кровеносных сосудов, обусловленное утолщением эндотелия сосудов

Протрузия – первая стадия формирования грыжи межпозвоночного диска

Рабдомиолиз – синдром, характеризующийся разрушением клеток мышечной ткани, резким повышением активности креатинкиназы и уровня миоглобина, миоглобинурией, развитием острой почечной недостаточности

Серповидно-клеточная болезнь – группа состояний, обусловленных наличием специфических мутаций в бета-глобиновом гене, приводящих к изменению физико-химических свойств гемоглобина (полимеризация в деокси-форме, нарушение сродства к кислороду)

Спленэктомия – хирургическая операция по удалению селезёнки

Тонзиллэктомия – хирургическая операция, заключающаяся в удалении миндалин

Транзиторные ишемические атаки – транзиторное нарушение мозгового кровообращения

Трофические язвы – длительно не заживающий дефект кожи, возникающий в результате нарушения кровоснабжения этого участка кожи

Хелатор – вещество, образующее устойчивое нетоксичное соединение с металлом (в данном случае с железом), способное покинуть организм

Хелаторная терапия – использование хелаторов с лечебной целью

Холелитиаз – образование камней (конкрементов) в жёлчном пузыре, жёлчных протоках

Холестаз – патологический (ненормальный) процесс, связанный с нарушением синтеза (образования), секреции (выделения) и поступления желчи или ее отдельных компонентов в 12-перстную кишку

Холецистэктомия – операция по удалению желчного пузыря

Энурез – недержание мочи

Эритробластопения – снижение числа эритробластов в костном мозге

ASPEN синдром – сочетание СКБ, приапизма, заменной трансфузии и неврологического осложнения

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Серповидно-клеточная болезнь (СКБ) – группа состояний, обусловленных наличием специфических мутаций в бета-глобиновом гене, приводящих к изменению физико-химических свойств гемоглобина (полимеризация в деокси-форме, нарушение сродства гемоглобина к кислороду). К СКБ относится серповидно-клеточная анемия (гомозиготность по аномальному гемоглобину S (HbSS; результат замены в 6 позиции бета-глобина глютаминовой кислоты на валин) и другие состояния, развившиеся вследствие сонаследования аномального HbS с другими поломками бета-глобинового гена, приводящими к количественному уменьшению нормального бета-глобина (бета-талассемия), (S-β-талассемия) или другому качественному нарушению бета-глобина.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Аномальный HbS полимеризуется в деоксиформе, теряя растворимость. Полимеризация гемоглобина зависит от концентрации HbS внутри эритроцитов, степени деоксигенации гемоглобина, рН и внутриклеточной концентрации HbF. Полимеры HbS взаимодействуют с эритроцитарной мембраной, меняя внешний вид эритроцитов на серповидные. Серповидные эритроциты окклюзируют микроциркуляторное русло, приводя к повреждению сосуда, инфарктам органов, болевым кризам и другим симптомам, ассоциированным с СКБ.

При СКБ одновременно протекает два патологических процесса: гемолиз и вазо-окклюзия:

• Гемолиз приводит к анемии и функциональному дефициту оксида азота, что в свою очередь приводит к повреждению эндотелия сосудов, развитию пролиферативной эндотелиопатии и таких осложнений как легочная гипертензия, приапизм и инсульт.

• Вазо-окклюзия вызывает острую и хроническую ишемию тканей, что проявляется острой болью (болевой криз) и вызывает повреждение органов.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

По данным ВОЗ в мире болеют СКБ >4 миллионов человек, ежегодно только в Африканских странах рождается 6-9 миллионов пациентов СКБ. Около 80% пациентов СКБ – африканцы, достаточно часто СКБ встречается в Индии и арабских странах, а также среди выходцев из этих стран, проживающих в других регионах (страны северной Америки, европейские страны, Великобритания), так в США СКБ встречается с частотой 1 случай на 5000 населения, во Франции – 1 случай на 2500 населения, Великобритании – 1 случай на 2000 населения. Для Российской Федерации СКБ – редкое заболевание, немногочисленные случаи встречаются в основном в пограничных с республикой Азербайджан областях. В среднем пациенты СКБ в развитых странах доживают до 30-40 лет.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

D57 – серповидно-клеточные нарушения

D57.0 – серповидно-клеточная анемия с кризом (HbSS болезнь с кризом)

D57.1 – серповидно-клеточная анемия без криза

D57.2 – двойные гетерозиготные серповидно-клеточные нарушения (болезнь HbSC, HbSD, HbSE, серповидно-клеточная бета-талассемия и др.)

D57.3 – Носительство признака серповидно-клеточности

D57.8 – другие серповидно-клеточные нарушения

1.5 Классификация заболевания или состояния

В настоящее время СКБ подразделяется в зависимости от наличия, или отсутствия криза и специфического генотипа.

• серповидно-клеточная анемия с кризом;

• серповидно-клеточная анемия без криза;

• серповидно-клеточные нарушения с кризом;

• серповидно-клеточные нарушения без криза;

• серповидно-клеточная бета-талассемия с кризом;

• серповидно-клеточная бета-талассемия без криза.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Бледность кожи и слизистых оболочек, иногда легкая иктеричность, появляются в возрасте 3-6 мес. и усиливаются с возрастом.

Спленомегалия может присутствовать у некоторых пациентов в возрасте старше 6 месяцев, но у большинства к 6-8 годам наступает аспления вследствие вазо-окклюзивных кризов.

Гепатомегалия может присутствовать у пациентов первых 10 лет жизни.

Болевой синдром различной локализации и интенсивности у пациентов старше 1 года вследствие вазо-окклюзивных кризов.

Субфебрилитет/фебрильная лихорадка вследствие вазо-окклюзивных кризов у пациентов старше 1 года.

Отставание в физическом и половом развитии в детском и подростковом возрасте.

Развитие тех или иных осложнений СКБ сопровождается расширением клинических проявлений.

Основная причина смертности и инвалидизации пациентов СКБ, особенно в детском возрасте – инсульты, которые встречаются у 5-10% детей с СКБ, «немые» инсульты встречаются до 20% пациентов СКБ в возрасте до 20%. Второй существенной причиной инвалидизации и смертности при СКБ является острый грудной синдром (ОГС), который развивается вследствие инфекции, инфаркта легкого или их комбинации, и острая секвестрация в селезенке. Другие причины инвалидизации – поражения легких, печени, почек и глаз, приапизм, аваскулярный некроз, остеомиелит, трофические язвы нижних конечностей. Одной из основных причин госпитализации при СКБ являются болевые кризы любой локализации и интенсивности. Жизнеугрожающие остро возникающие осложнения СКБ – фульминантный сепсис, острый грудной синдром (ОГС), острая секвестрация в селезенке или печени, ишемический или геморрагический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, ОПН, СОПОН, синдром билиарной обструкции (внутрипеченочный холестаз), фульминантный приапизм, посттрансфузионный синдром гипергемолиза, острые офтальмологические осложнения, остеонекроз крупных суставов (например, тазобедренных, плечевых).

Вследствие многократных вазо-окклюзивных кризов селезенки развивается аспления, что сопровождается резким возрастанием риска смерти от инфекций, особенно пневмококковой.

Инсульт – одно из основных осложнений СКБ, сопровождающее значительной инвалидизацией пациентов. У пациентов, перенесших инсульт, страдает когнитивная функция и нарушается социальная адаптация. Кооперативные исследования СКБ показали преимущественное развитие инсульта у пациентов с HbSS (в 4 раза выше, чем у пациентов с HbSC и др.), причем преимущественно в возрасте 2-5 лет, заболеваемость инсультами в США среди пациентов с HbSS составляет 0,6 на 100 пациенто-лет, к 20 годам – 11% всех пациентов СКБ.

У пациентов СКБ очень часто отмечаются различные отклонения от нормы сердечно-сосудистой системы независимо от возраста: кардиомегалия и гиперактивный прекардиальный отдел, систолические шумы (у большинства пациентов), преждевременные сокращения (часто присутствуют у взрослых пациентов). Физическая работоспособность снижается примерно до половины у взрослых пациентов с СКБ и от 60 до 70 процентов у детей, что связано с тяжестью анемии. Кардиомегалия и шумы в сердце часто поднимают вопрос о наличии застойной сердечной недостаточности. Сократимость миокарда нормальная, и явная застойная сердечная недостаточность бывает редко, особенно у детей. Когда сердечная недостаточность присутствует, она часто связана с вторичными причинами, такими как перегрузка жидкостью. Сердечный выброс увеличивается в покое и в дальнейшем возрастает с физической нагрузкой. ЭКГ часто имеют неспецифические нарушения, например, признаки увеличение желудочков. В состоянии покоя сердечный индекса в 1,5 раза выше нормального значения, и увеличивается больше во время физической нагрузки, что не полностью объясняется содержанием Hb или кислорода, указывая тем самым на повышение потребления кислорода миокардом.

Пациенты старшего детского возраста часто имеют увеличение размера полости левого и правого желудочков и левого предсердия, увеличение толщины межжелудочковой перегородки и нормальную сократимость миокарда. Эти изменения, за исключением правого желудочка, были обратно пропорциональны Hb и указывают на дилатацию левых отделов сердца, что также зависит от возраста. При наличии гомозиготной α-талассемии-2, размеры левого желудочка были более нормальные, но толщина стенок была увеличена. Это различие было является результатом более высокого Hb вследствие α-талассемии. Тем не менее, улучшения толерантности к физической нагрузке не было отмечено, возможно, из-за аномальных свойств серповидных эритроцитов. Выпот в перикарде присутствовал у 10% пациентов, что также находится в обратной зависимости от Hb.

Артериальное давление у пациентов с СКБ выше, чем ожидается при имеющейся у них степени тяжести анемии, что предполагает наличие относительной артериальной гипертензии. Небольшое исследование показало взаимосвязь между повышением АД и развитием инсульта. Выживаемость снижается, риск развития инсульта растет при повышении АД, что позволило предположить патогенетическую важность «относительной» артериальной гипертензии. Увеличение продолжительности жизни, более высокая распространенность серповидно-клеточной нефропатии, потребление высококалорийной, высоко-солевой диеты, вероятно, способствует увеличению встречаемости абсолютной гипертензии у пациентов с СКБ. Если это прибавить к очевидным рискам даже относительной артериальной гипертензии и факту, что снижение артериального давления у людей без СКА может предотвратить последствие гипертонии, представляется разумным рассмотреть антигипертензивную терапию у пациентов с СКБ с пограничной гипертензией.

Инфаркт миокарда у пациентов СКБ встречается достаточно редко, окклюзия коронарных артерий также крайне редка, что позволяет предположить, что васкулопатия мелких сосудов приводит к поражению сердца. У пациентов с СКБ может быть ишемия миокарда, поэтому при жалобах на боль в груди необходимо ее исключать. 

У взрослых пациентов с СКБ часто бывает внезапная смерть, что связано с дисфункцией проводящей системы сердца.

ОГС – остро возникшее заболевание, характеризующееся лихорадкой (выше 38,5⁰С) и респираторынми симптомами (укорочение дыхания, тахипноэ, шумное дыхание, хрипы, ослабление дыхания), сопровождающимися свежими инфильтративными изменениями в легких при прицельной рентгенографии органов грудной клетки (КТ органов грудной полости). Поскольку появление радиологических изменений может отставать, диагноз устанавливается не сразу. Основной фактор риска развития ОГС – генотип СКБ: наиболее часто встречается при HbSS, наиболее редко при S/β⁺-талассемии. ОГС – наиболее частая причина хирургических вмешательств и анестезии у пациентов СКБ. Дети имеют более высокую частоту развития ОГС, но при этом более низкую смертность (<2%), чем взрослые (4-9%). У пациентов HbSS случаи развития ОГС ассоциированы с низким HbF, высоким гематокритом, лейкоцитозом и отсутствием сонаследования α-талассемии. У детей отмечается сезонность в частоте развития ОГС: ниже летом, чаще зимой, когда высокая вероятность острых респираторных заболеваний. У взрослых пациентов СКБ сезонность развития ОГС почти отсутствует. ОГС может протекать с или без прогрессирующей дыхательной недостаточности, характеризующейся некардиологическим отеком легких и тяжелой гипоксемией.

В большом клиническом исследовании, среди причин, вызвавших развитие ОГС, были отмечены жировая эмболия легких (16,2% случаев развития ОГС; у пожилых пациентов с низкой сатурацией кислорода – 44-77% случаев развития ОГС), инфекции (54% случаев развития ОГС). Спектр инфекционных агентов – хламидии (13%), микоплазма (12%), различные вирусы (12%), бактерии, включая St. aureus, Str. pneumonia, Hemophilia influenza (8,2%).

Кратковременный прогноз ОГС с ограниченным вовлечением легких и легкой гипоксемией хороший. Есть сообщения о связи частых эпизодов ОГС с развитием хронического заболевания легких, не меньшее количество публикаций сообщает об отсутствии у пациентов с часто повторяющимися ОГС в будущем повреждения легких.

Инфаркт и некроз костного мозга – известные осложнения СКБ. Когда инфаркт массивный, то некротизированный костный мозг и жир эмболизируют легочные сосуды. Капельки жира могут попасть в системный кровоток, что приводит к развитию синдрома системной жировой эмболии (ССЖЭ). Таким образом, в дополнении к респираторной несостоятельности у пациентов развивается полиорганная недостаточность от эмболов в органах, например, почках и мозге. ССЖЭ может поражать пациентов даже с легким течением СКБ. Факторы риска развития ССЖЭ – генотип HbSC, беременность, предшествующее лечение глюкокортикоидами. Клинические проявления сильно варьируют и зависят от того, какой орган и в какой степени вовлечен. В начале – болевой криз с быстрым появлением лихорадки, гипоксемии, азотемии, поражение печени, изменение сознания или комы. Гематологические черты – прогрессирующая анемия, нормобластоз в периферической крови, тромбоцитопения, ДВС. ССЖЭ часто подозревается, но достаточно тяжело его подтвердить. Непрямые доказательства ССЖЭ – наличие макрофагов, загруженных жировыми включениями в бронхоальвеолярном лаваже, жировые включения в клетках легочных микрососудов или наличие жировых включений в лейкомассе венозной крови или множественные очаги некроза костного мозга при сканировании. Поражение легких (ОГРС, жировая эмболия легких) часто предшествует или сопровождает ССЖЭ, таким образом начатая трансфузионная терапия гипоксемии у пациентов с ОГС останавливает или предотвращает развитие ССЖЭ.

Дисфункция печени и желчевыводящих путей – одно из наиболее частых осложнений СКБ. Гепатобилиарные осложнения можно разделить на несколько категорий: связанные с гемолизом, вызванные анемией и ее трансфузионной терапией, последствия «серповидности» и вазо-окклюзии, заболевания несвязанные с СКБ.

Хронический гемолиз, с его ускоренным обменом билирубина, приводит к высокой заболеваемости желчнокаменной болезнью. Как правило, только по причине гемолиза концентрация билирубина у пациентов СКБ не превышает 68 мкмоль/л, конъюгированная фракция составляет менее 10%. Заметное увеличение неконъюгированной фракции было зарегистрированы в связи с генетическим дефектом глюкуронилтрансферазной системы (синдром Жильбера).

Ультразвуковое обследование популяций пациентов показало, что начало желчнокаменной болезни приходиться на возраст от 2 до 4 лет. С возрастом частота встречаемости желчекаменной болезни увеличивается, достигая к 18 годам 30%. Распространенность этого осложнения зависит от пищевых привязанностей пациентов (пациенты, имеющие в рационе питания преобладание растительных волокон, реже имеют холелитиаз) и генотипа заболевания. Ксенобиотики, такие как цефалоспорины 3-го поколения, могут кристаллизоваться в просвете желчного пузыря, а различия в использовании таких антибактериальных препаратов системного действия может объяснить некоторые географические различия в частоте развития холелитиаза. Сонаследование α-талассемии уменьшает степень гемолиза и, соответственно, частоту образования камней в желчном пузыре. Обструкция общего желчного протока часто неполная, поскольку пигментные камни небольшие, но они все же могут вызывать характерные биохимические изменения холестаза. Желчекаменная болезнь может протекать с или без панкреатита.

Желчный осадок представляет собой вязкий материал, который не дает акустической тени на УЗИ и может быть предвестником развития желчного камня. Некоторые антибактериальные препараты системного действия, такие как цефтриаксон**, могут способствовать образованию осадка. Исследования у пациентов с СКБ показывают, что в желчном пузыре осадок часто встречается с камнями, но осадок сам по себе может и не прогрессировать в образование камней. Тем не менее, период наблюдения за пациентами в таких исследованиях мал.

Лихорадка, тошнота, рвота и боли в животе – частые проявления при многих заболеваниях печени, кишечника, поджелудочной железы, позвонков, легких и неврологических заболеваний. В таблице 1 представлен перечень заболеваний, которые могут в дебюте иметь вышеперечисленные симптомы, и часто встречаются у пациентов СКБ.

Таблица 1. Причины боли в животе (правый верхний квадрант) и изменения печеночных показателей в биохимическом анализе крови.

Необходимо проведение тщательного клинического обследования для установления четкого диагноза. Сцинтиграфия печени и селезенки может быть полезной, но ее использование является спорным из-за высокого процента ложно положительных результатов и низкой прогностической ценности положительного результата. Тем не менее, она имеет высокую отрицательную прогностическую ценность. Ложно положительный результат может возникнуть в результате длительного голодания, тяжелых заболеваний печени, обструкции внепеченочной, хронического холецистита, или наркотически индуцированного спазма сфинктера Одди.

Описано несколько случаев прогрессирующего холестаза, которые характеризовались болью в верхнем правом квадранте живота, экстремально высоким содержанием билирубина, резким повышением активности щелочной фосфатазы, вариабельным повышением печеночных трансаминаз, часто сопровождались почечной недостаточностью, тромбоципенией и выраженной гипокоагуляцией. Смертность за счет неконтролируемой кровоточивости и печеночноклеточной недостаточности.

Секвестрация в селезенке – основная причина острого глубокого снижения гемоглобина, что не редко приводит к летальному исходу (у детей одна из основных причин смерти).

Острая секвестрация в селезенке (ОСС) развивается в результате задержки эритроцитов в селезенке с последующим развитием стремительного снижения Hb (и высоким риском развития гипоксического шока. Диагностическими критериями ОСС можно считать стремительное снижение Hb на 20 г/л относительно исходного, резко выраженный ретикулоцитоз, остро развившаяся спленомегалия. ОСС может возникнуть в любом возрасте начиная с 5 недель жизни, наиболее часто с 3 мес. до 5 лет, часто провоцируется вирусной или бактериальной инфекцией. Обычные клинические проявления при ОСС – внезапная слабость, бледность, тахикардия, тахипноэ и увеличение живота. Смертность при ОСС составляет 20%. Прогностические факторы развития ОСС не определены. Наиболее часто и в более раннем возрасте ОСС развивается у пациентов с HbSS СКБ, реже при HbSC и S/β⁺-талассемией (средний возраст 9 лет).

Почки у пациентов с СКБ имеют множественные структурные и функциональные нарушения на протяжении всего нефрона. Мозговое вещество почки, место расположения почечных канальцев, сосудов (часто называется vasa recta) характеризуется гипоксией, ацидозом, гипертоничностью, что способствует полимеризации HbS и, соответственно, серповидности эритроцитов, что приводит к быстрому нарушению кровоснабжения, а вслед за этим и функции. С возрастом отмечается резкое снижение количества сосудов в этой области, оставшиеся сосуды значительно расширены и спиралевидно извиты и часто слепо заканчиваются. В таблице 2 суммированы все почечные осложнения вызванные СКБ. 

Таблица 2. Поражение почек при СКБ.

Гипостенурия – неспособность концентрировать мочу – наиболее частое почечное осложнение СКБ, которое развивается уже в раннем детском возрасте и проявляется в виде энуреза. Нарушение концентрационной функции почек часто сочетается с никтурией. В результате нарушенной способности концентрировать мочу пациенты с СКБ более чувствительны к дегидратации, фактору, который провоцирует развитие вазо-окклюзии. Поэтому пациентам с СКБ очень важно употреблять много жидкости для компенсации ее потери за счет гипостенурии.

Ночной энурез может быть проявлением гипоксии головного мозга, что происходит за счет пролиферативной эндотелиопатии и может быть одним из проявлений «немых» инсультов у пациентов с HbSS. Если ночной энурез сохраняется у детей старше 1 года необходимо провести обследование ребенка для исключения патологии мочевыделительной системы, провести анализ питьевого режима ребенка (равномерно распределить жидкость в течение дня), беседу с родителями о необходимости контроля за мочеиспусканиями ребенка (будить ребенка ночью для дополнительного мочеиспускания). Если к 6 годам не удалось купировать ночной энурез, то необходимо проводить исследование sO₂ в ночное время, рекомендовать дополнительную оксигенацию помещения, при отсутствии ответа на стандартные для купирования ночного энуреза рекомендации рассмотреть вопрос о терапии десмопрессином**  при достижении ребенком возраста 5 лет и старше.

У пациентов с СКБ часто встречается дисфункция канальцев. Обычно пациенты имеют нормальный ответ на альдостерон и ренин. Первично – неполный ацидоз дистальных почечных канальцев, тяжесть нарушения кислотности мочи связана отчасти с тяжестью гипостенурии.

Нарушение экскреции калия не приводит к гиперкалиемии при сохранении функции почек, но при использовании пациентами антигипертензивных средств (ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы и калийсберегающие диуретики) может развиться гиперкалиемия.

Повышение секреции креатинина приводит к низкому содержанию креатинина в сыворотке крови и, таким образом, переоценке функции клубочковой фильтрации у пациентов СКБ. Разница составляет до 30% при оценке скорости клубочковой фильтрации по клиренсу инулина. Эту особенность необходимо учитывать при назначении препаратов, у которых почки – основной путь выведения.

Несмотря на повышение секреции мочевой кислоты пациенты с СКБ часто имеют гиперурикемию и предрасположены к вторичной подагре.  

Гематурия – частое осложнение при СКБ, которое развивается а результате полимеризации HbS и серповидности эритроцитов в мозговом слое почек. Она может быть манифестным признаком папиллярного некроза или почечной медуллярной карциномы. В большинстве случаев кровопотеря происходит из левой почки, крайне редко вовлекается билатеральная почка.

Гематурия может появиться и у носителей HbS (HbAS).

ОПН развивается у пациентов с СКБ как одно из проявлений синдрома острой полиорганной недостаточности (СОПОН). Этот синдром характеризуется внезапным началом тяжелой дисфункции как минимум двух основных систем организма (например, почки, легкие, печень) в течение острого болевого вазо-окклюзивного криза. Патофизиология СОПОН – вазо-окклюзия мелких сосудов в органах-мишенях с развитием ишемии паренхимы органов и нарушение их функции. ОПН может сопровождать рабдомиолиз.

Протеинурия, которая может прогрессировать в нефротический синдром, - наиболее частая манифестация поражения клубочков у пациентов СКБ. Более того, до 40% пациентов СКБ (HbSS) могут перейти в хроническую почечную недостаточность (ХПН). Ингибиторы АПФ могут уменьшить патологические изменения такие, как фокальный или сегментарный гломерулосклероз, снизить экскрецию белка почками у пациентов с ранней манифестацией серповидноклеточной нефропатии. Почечная недостаточность более рано развивается у пациентов с HbSS, чем с HbSC. Предикторами развития ХПН у пациентов СКБ (HbSS) являются артериальная гипертензия, протеинурия, возрастающая тяжесть анемии и гематурия, кроме того, высокий риск развития ХПН отмечается у пациентов с «Центрально-Африканским» гаплотипом кластера β^S-глобинового гена.

Приапизм – стойкая самопроизвольная болезненная эрекция. Средний возраст развития этого осложнения 12 лет, к 20 годам 89% мужчин пациентов СКБ имели один или несколько эпизодов. Причина развития – вазо-окклюзия венозного дренажа полового члена. Приапизм считается длительным, если продолжается более трех часов, кратковременным, если его продолжительность от нескольких минут до трех часов и купируется самостоятельно. Повторные эпизоды приапизма приводят к фиброзу и импотенции. Необходимо объяснить пациентам, что провоцировать развитие приапизма может полный мочевой пузырь, поэтому необходимо регулярное частое опорожнение мочевого пузыря; длительная сексуальная активность; наркотики и сильнодействующие препараты (например, кокаин, алкоголь, тестостерон**, психолептики, силденафил); инфекция мочевыделительной системы, травма уретры.

Хронический гемолиз при СКБ приводит к гиперплазии эритроидного ростка костного мозга, что сопровождается деформацией костей, более заметной на голове. Нарушение роста верхней челюсти приводит к протрузии резцов и нарушению прикуса. В длинных костях остеопения предрасполагает к патологическим переломам костей. Аналогичные изменения наблюдаются и в телах позвонков, что сопровождается компрессионными переломами, приводящими к уплощению и кифотической деформации позвоночника. Протрузия головки бедренной кости с одной или двух сторон у пациентов с СКБ, также объясняется остеопенией вследствие эритроидной гиперплазии.

Аваскулярный некроз головок плечевой и бедренной костей может произойти при любом генотипе СКБ. Головка плечевой кости чаще повреждается у пациентов старшей возрастной группы. При сохраняющихся болях в плечевом и/или тазобедренном суставах необходимо проведение МРТ соответствующего сустава с определением радиологической стадии поражения.

Кости и суставы – основные места боли при вазо-окклюзионных кризах. Внезапный инфаркт сопровождается острой болью и другими симптомами, сходными с остеомиелитом.  Наиболее часто инфаркты происходят в позвонках, костях таза, длинных костях (наиболее часто плечевая кость, берцовая кость, бедренная кость; указаны по мере снижения частоты поражения), при этом чаще поражаются дистальные отделы. Клинически отмечается – отечность, уплотнение и повышение температуры кожи над очагом, снижение объема движения в близлежащем суставе. В отличие от остеомиелита лихорадки как правило не наблюдается, редко может быть субфебрилитет, крайне редко отмечается левый сдвиг в лейкоцитарной формуле. Специфической рентгенологической картины нет, поэтому дифференцировать от острого остеомиелита весьма сложно.

Дактилит или синдром «руки-ноги» отмечается только у новорожденных и детей раннего возраста. Одновременно может быть поражена одна или все 4 конечности. Клинические проявления – боль в пястных, плюсневых и фаланговых костях рук и ног, отечность типично располагается по тыльной поверхности кисти и стопы, продолжаясь на пальцы. Рентгенологически отмечается утолщение надкостницы и «изъеденность молью» пораженной костью. Симптомы обычно проходят через 1-4 недели без каких-либо последствий.

Трофические язвы нижних конечностей у детей встречаются редко. Трофические язвы как правило двухсторонние, локализованы в области лодыжек. Они могут быть как безболезненными, так и сопровождаться интенсивной болью. Патогенез до конца не ясен, наиболее вероятно они являются следствием нарушения микроциркуляции серповидными эритроцитами и низкой оксигенации тканей. Не исключается роль дефицита цинка в их развитии. Терапия #гидроксикарбамидом** или программной заместительной терапией эритроцитной массы не влияют на частоту развития и степень тяжести трофических язв.

Осложнения беременности у пациенток с СКБ (таблица 3).

Таблица 3. Осложнения беременности у женщин, пациентов СКБ.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• Всем пациентам с подозрением на СКБ или с верифицированной СКБ при каждом посещении врача-гематолога рекомендуется сбор анамнеза и жалоб при заболеваниях органов кроветворения и крови с целью выявления симптомов, характерных  для СКБ, а также с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями системы крови.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: основная жалоба – частые эпизоды боли различной интенсивности и локализации, сопровождающиеся повышением температуры, бледность кожи и слизистых, в раннем возрасте могут быть головные боли с неврологическими проявлениями. Могут быть жалобы на энурез, нарушение зрения, одышку, желтуху.

Сбор анамнеза при СКБ подразумевает тщательный расспрос о возрасте появления первых симптомов заболевания, наличие в семье детей или взрослых с аналогичными проявлениями (заболеванием).

При осмотре (первичном или при динамическом наблюдении) необходимо документировать анамнестические данные:

• клинические проявления СКБ на момент осмотра, какие и какой степени тяжести эпизоды (болевые кризы, недомогания и т.п.) были за прошедшее с момента последнего осмотра время;

• наличие/отсутствие головных болей, приапизма, болей в животе, ночного энуреза, каких-либо неврологических проявлений, которые могли бы свидетельствовать о возможном инсульте;

• выполняются ли рекомендации по пенициллинопрофилактике;

• соблюдаются ли рекомендации по вакцинопрофилактике, как переносились вакцинации;

• как купируют боль и лихорадку дома;

• как часто пропускает ребенок школу и по какой причине;

• тесты для оценки когнитивных функций, успеваемость в школе;

• какие физические упражнения выполняются ребенком и/или посещение каких спортивных секций;

• планируются ли поездки (если да, то куда).

2.2 Физикальное обследование

• Всем пациентам с подозрением на СКБ или с верифицированной СКБ при каждом посещении врача-гематолога рекомендуются визуальное исследование, пальпация и перкуссия при заболеваниях органов кроветворения и крови, оценка нутритивного статуса с целью выявления клинических проявлений, характерных  для СКБ, а также с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями системы крови.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: общий осмотр подразумевает оценку общего физического состояния, роста и массы тела, наличия вторичных половых признаков в соответствующем возрасте, рост, масса тела, физическое развитие, нутритивного статуса; степень выраженности бледности, желтухи, размеры печени и селезенки, наличие шума в сердце; артериальное давление.

СКБ у детей раннего возраста имеет различные проявления. Самым первым клиническим проявлением может быть желтуха в течение первых нескольких недель жизни. Если гемолиз не интенсивный, то о наличии желтухи свидетельствует желтушный цвет склер. У детей первых месяцев жизни часто встречается гепатомегалия. Часто при СКБ (все формы, кроме СКА) выявляется увеличенная селезенка. При длительно существующей анемии у пациентов СКБ может выслушиваться мезосистолический шум при аускультации сердца. В более старшем возрасте обращает на себя внимание отставание в физическом и половом развитии.

Пациенты с СКБ часто имеют низкий нутритивный статус, обусловленный наличием хронического воспаления вследствие вазо-окклюзий. Оценка нутритивного статуса при каждом осмотре помогает объективизировать оценку степени тяжести пациента.

2.3 Лабораторные исследования

• Всем пациентам с подозрением на СКБ или с верифицированной СКБ при каждом посещении врача-гематолога рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови развернутого, дифференцированного подсчета лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня ретикулоцитов в крови, просмотр мазка крови для оценки состояния пациента и для анализа аномалий морфологии эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Всем пациентам с подозрением на СКБ или с верифицированной СКБ каждые 3-6 месяцев рекомендуется выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование общего белка в крови, определение соотношения белковых фракций методом электрофореза, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови) для оценки функции печени и почек.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

• Всем пациентам с подозрением на СКБ рекомендуется выполнение следующих исследований для выявления аномального гемоглобина (в порядке возрастания эффективности выявления):

- гипоксическая проба на обнаружение серповидно-клеточных эритроцитов (только у детей старше 2 лет, т.к. присутствие большого количества HbF делает его ложно отрицательным);

- выявление типов гемоглобина;

- количественная оценка соотношения типов гемоглобина.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Всем пациентам с подозрением на СКБ рекомендуется выявление точечных мутаций в гене глобина и протяженных делеций альфа-глобинового локуса (для выявления сонаследования делеционной альфа-талассемии) для выявления генетических аномалий, приведших к развитию СКБ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

2.4 Инструментальные исследования

• Всем пациентам с СКБ ежегодно рекомендуется дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока для раннего выявления инсульта.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: у пациентов детского возраста с увеличением скорости кровотока по средней мозговой артерии более 200 см/сек риск развития инсульта в ближайшие 3 года возрастает на 40%, поэтому ежегодно необходимо проведение дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока; при скорости кровотока по средней мозговой артерии менее 170 см/сек исследование повторяется через 1 год, при скорости кровотока 170-199 см/сек необходимо повторить исследование через 1-4 месяца, при сохранении результата и при возрасте пациента старше 10 лет необходимо проведение МРТ (детям, особенно до 10 летнего возраста, для проведения МРТ исследования будет требоваться анестезиологическое пособие).

• Всем пациентам с СКБ начиная с 2-летнего возраста при невозможности проведения дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий и при выявлении отклонений от нормальных значений скорости кровотока по магистральным сосудам головы рекомендуется магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с контрастированием или магнитно-резонансная ангиография интракраниальных сосудов (для пациентов детского возраста для проведения исследования потребуется анестезиологическое пособие) для выявления церебро-васкулярных нарушений.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: риск развития инсульта у детей с СКБ в 333 раза выше, чем у здоровых; риск развития инсульта у пациентов с измененной скоростью кровотока по брахиоцефальным артериям увеличивается в 3000 раз, риск развития повторного инсульта при СКБ составляет 70%. При СКБ заболеваемость ишемическим инсультом составляет 54%, наиболее высокая у пациентов на первой первых 10 лет жизни и после 30 лет. На 3-й декаде жизни преобладают геморрагические инсульты. Вне зависимости от возраста 10-30% пациентов с СКБ имеют «немые» инсульты, выявляемые при МРТ исследовании головного мозга, и существенно ухудшающие когнитивные функции.

• Всем пациентам с подозрением на СКБ рекомендуется МРТ костной ткани или (при невозможности проведения МРТ) ультразвуковое исследование костей для выявления остеонекроза и аномалий костей и суставов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Пациентам с СКБ с малыми субарахноидальными кровоизлияниями рекомендуется выполнение церебральной ангиографии для выявления аневризмы или артериовенозной мальформации для возможного хирургического вмешательства.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: для пациентов детского возраста необходимо анестезиологическое пособие для ее выполнения.

• Всем пациентам с СКБ, получающим регулярные трансфузии эритроцитной взвеси (массы), рекомендуется МРТ сердца и печени в специальной программе (режим Т2*) для диагностики перегрузки железом.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: МРТ в режиме Т2* – наиболее информативный метод в диагностике перегрузки железом.

2.5 Иные исследования

• Всем пациентам с СКБ, начиная с раннего возраста, рекомендуются ежегодный осмотр врачом-офтальмологом и расширенное офтальмологическое обследование (измерение внутриглазного давления, офтальмоскопия и, при необходимости, флюоресцентная ангиография глаза) для диагностики офтальмологических осложнений СКБ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: пациенты с СКБ при травме глаза или периорбитальной области должны быть немедленно осмотрены врачом-офтальмологом, т.к. они имеют высокий риск потери зрения от повышения внутриглазного давления с кровоизлиянием в переднюю камеру (гифема).

3. Лечение

Цель лечения – обеспечить нормальный рост и развитие ребенка, сохранить трудоспособность в подростковом и взрослом возрасте, обеспечить хорошее качество жизни пациента.

3.1 Консервативное лечение

• Всем пациентам с СКБ старше 2 лет при наличии тяжелых болевых кризов, требующих госпитализации 3 и более раз в год либо 2 или более эпизодов острого грудного синдрома рекомендуется фармакологическая стимуляция синтеза HbF #гидроксикарбамидом** внутрь в режиме 15-35 мг/кг/сут (округляя в большую сторону до целой капсулы) ежедневно постоянно.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: постоянный длительный прием #гидроксикарбамида** обеспечивает у 90% пациентов существенное повышение содержания HbF, достаточное для существенного улучшения течения СКБ.

Критерии гематологического ответа:

1. полный – Hb >100 г/л, отсутствие болевых кризов и других осложнений СКБ;

2. частичный – Hb 85-100 г/л, отсутствие значимых болевых кризов и других осложнений СКБ;

3. отсутствие ответа – Hb <85 г/л, частые болевые кризы различной интенсивности, могут быть и другие осложнения СКБ. 

#Гидроксикарбамид** экскретируется почками, поэтому у пациентов c нарушением функции почек необходимо более внимательно мониторировать дозу #гидроксикарбамида**.

Пациенты, получающие #гидроксикарбамид**, должны использовать адекватную контрацепцию. В случае принятия решения о рождении ребенка #гидроксикарбамид** должен быть отменен за 1 и более месяц до зачатия ребенка. Есть описания случаев, когда #гидроксикарбамид** не был отменен и принимался пациентками в течение всей беременности, пороков развития плода отмечено не было. Методами выбора могут быть пероральные гормональные контрацептивы (G03A по АТХ классификации) или парентеральные (внутримышечные) гормональные контрацептивы для системного применения – гестагены  (L02AB по АТХ классификации), барьерная контрацепция. Использование внутриматочных контрацептивов не рекомендуется в связи с высоким риском развития тяжелых осложнений, связанных с СКБ.

3.2 Трансфузионная терапия донорскими эритроцитами

Трансфузии эритроцитной взвеси – эффективный метод лечения острых, потенциально летальных случаев анемии и тяжелых вазо-окклюзивных кризов. Режим трансфузий зависит от лечебного плана и осложнений, приведших к началу трансфузионной терапии. Для проведения регулярных (хронических) трансфузий донорских эритроцитов (эритроцитной взвеси) целесообразно установить туннельный катетер одно-/двухпросветный или имплантировать венозную порт-систему.

В 18% случаев трансфузии у пациентов СКБ осложняются аллоиммунизацией, для снижения риска развития необходимо трансфузировать эритроцитную взвесь совместимую по группе крови, резус-фактору, Kell-антигену и редким факторам (других групп крови меньшего значения A-1, A-2, D, Cc, E, Kell, Kidd, Duffy (полный расширенный фенотип и генотип эритроцитов (C, c, D, E, e, K, k, Jka, Jkb, Fya, Fyb, Kpa, Kpb, MNS, Lewis), с деплецией лейкоцитов.

• Пациентам с СКБ рекомендуется простая малообъемная трансфузия эритроцитарной взвеси (<7 мл RBC/кг, целевой Hb 100-110 г/л) в следующих клинических ситуациях:

- острый грудной синдром;

- нарушение функции любого органа;

- секвестрация в селезенке или печени;

- сепсис или малярия;

- рефрактерный болевой вазо-окклюзивный криз;

- острая анемия с клиническими проявлениями анемического синдрома;

- предоперационная подготовка.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Пациентам с СКБ рекомендуется объемная (обменная, заменная) трансфузия эритроцитной взвеси (концентрация HbS в крови пациента не должна превышать 30%, целевой Hb 120-130 г/л) в следующих клинических ситуациях:

- инсульт;

- недавняя полная потеря слуха;

- тромбоз центральной артерии сетчатки;

- подготовка к обширным хирургическим вмешательствам (грудная клетка, сердце, глаза и т.п.);

- острый рефрактерный приапизм.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Пациентам с СКБ рекомендуются хронические регулярные трансфузии эритроцитной взвеси по индивидуальному подбору с лейкодеплецией (концентрация HbS в крови пациента не должна превышать 30%, целевой Hb 120-130 г/л) в следующих клинических ситуациях:

- церебральная васкулопатия;

- повторный тяжелый острый грудной синдром и/или тяжелый болевой (вазо-окклюзивный) криз;

- хроническая органная недостаточность: почки, сердце, легкие, печень;

- легочная гипертензия;

- тяжелая задержка роста;

- 3-й триместр беременности;

- психоз;

- тяжелая хроническая анемия, не отвечающая на терапию #гидроксикарбамидом**.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Пациентам с СКБ при развитии синдрома гипергемолиза рекомендуется пульс-терапия #метилпреднизолоном**: детям 15 мг/кг в день, взрослым 500-1000 мг/сут, внутривенно, капельно, 3-5 дней в сочетании с #иммуноглобулином человека нормальным** (в/в введение – код АТХ J06BA02) в курсовой дозе 2 г/кг в/в, разделенной на 3-5 дней

Для детей Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Для взрослых Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: частота развития отсроченных гемолитических посттрансфузионных реакций (синдром гипергемолиза) у пациентов с СКБ составляет 4-22%, что существенно выше, чем при других заболеваниях. При развитии синдрома гипергемолиза в некоторых случаях аллоантител обнаружить не удается. Синдром гипергемолиза расценивается как жизнеугрожающее острое гемолитическое осложнение СКБ.

• Пациентам с СКБ старше 2 лет после 10-15 трансфузий индивидуально подобранной лейкодеплетированной (лейкоредуцированной) эритроцитной взвеси при развитии хронической посттрансфузионной перегрузки железом (ферритин сыворотки 1000 мкг/л и более) рекомендуется хелаторная терапия деферазироксом** (лекарственная форма таблетка диспергируемая – начальная доза 30 мг/кг/сут внутрь ежедневно, далее с шагом 5 мг/кг/сут повышается или понижается в зависимости от ферритина сыворотки; лекарственная форма таблетка, покрытая пленочной оболочкой, – начальная доза 7-24 мг/кг/сут внутрь ежедневно, далее с шагом 3,5 мг/кг/сут повышается или понижается в зависимости от концентрации ферритина сыворотки).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: хелаторная терапия считается адекватной при сохранении ферритина сыворотки в диапазоне 800-1000 мкг/л, отмена хелаторной терапии при достижении концентрации ферритина сыворотки 600 мкг/л.

При проведении хелаторной терапии необходимо выполнять:

1. Исследование уровня железа сыворотки крови, Исследование железосвязывающей способности сыворотки, Исследование насыщения трансферрина железом (НТЖ), Исследование уровня ферритина в крови

1. каждые 3 мес. при подборе дозы хелатора, далее каждые 6 мес.;

2. Исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга) до начала хелаторной терапии, ежемесячно – в первые 3 месяца, на этапе подбора дозы, затем, через 3 мес., далее каждые 6-12 мес.;

3. Общий (клинический) анализ мочи (протеинурия) еженедельно при подборе дозы, далее ежемесячно;

4. активность печеночных трансаминаз (Комплекс исследований для оценки повреждения клеток печени (степень цитолиза)); 

5. МРТ в режиме Т2* для оценки перегрузки железом печени и миокарда 1 раз в год.

3.3 Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

• Пациентам с СКБ моложе 17 лет в случае наличия родственного HLA-совместимого донора и при развитии одного из осложнений СКБ (инсульт (или МРТ признаки инсульта без клинических проявлений), церебральная васкулопатия со снижением когнитивной функции, тяжелый или повторный острый грудной синдром, хроническая дыхательная недостаточность 1-2 ст., 3 и более болевых (вазо-окклюзивных) криза, требовавших госпитализации, в год в течение последних 3-4 лет) рекомендуется трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: показано, что после родственной HLA-совместимой ТГСК выживаемость без возврата СКБ составляет 80-92%, смертность, в основном от хронической РТПХ, составляет 5-10%.

• Пациентам с СКБ не рекомендуется  ТГСК в следующих случаях:

- индекс Карновского <70%;

- портальный фиброз средней или выраженной степени;

- нарушение клубочковой функции почек средней или тяжелой степени;

- выраженное нарушение интеллекта;

- множественный эпифизарный аваскулярный некроз;

- хроническая дыхательная недостаточность 3-4 ст.;

- кардиомиопатия;

- ВИЧ инфекция;

- донор является пациентом с гемоглобинопатией.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)