Саркомы мягких тканей

ID:

515_3

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

C49, D48.1, D48.2

Возрастная категория:

Взрослые

Год утверждения:

2025

Пересмотр не позднее:

2027

Дата размещения КР:

23.05.2025

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Автономная некоммерческая организация "Восточно-Европейская группа по изучению сарком", Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии»

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

AJCC – Американский объединенный комитет по раку

Choi – Критерии ответа солидных опухолей на терапию

ECOG – Восточная объединенная группа онкологов

IMRT – Лучевая терапия с модулированной интенсивностью

IORT – интраоперационная лучевая терапия

RECIST – Критерии ответа солидных опухолей на терапию

АСМТ – альвеолярная саркома мягких тканей

в/в – внутривенный

ВМФО – воспалительная миофибропластическая опухоль

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

КТ – компьютерная томография

ЛФК – лечебная физкультура

МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МРТ – магнитно-резонансная томография

ПЕКома – периваскулярная эндотелиоклеточная опухоль

ПЭТ/КТ – Позитронно-эмиссионная томография, совмещеннная с компьютерной томографией с туморотропными РФП

СМТ – саркома мягких тканей

ССМТ – светлоклеточная саркома

СФО – солитарная фиброзная опухоль

УЗИ – ультразвуковое исследование

VAC – Винкристин**+Доксорубицин**+Циклофосфамид**

IE – Ифосфамид**+Этопозид**

GemTax – #Гемцитабин**+#Доцетаксел**

** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты

# – препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (офф-лейбл)

Термины и определения

Местно-распространенная саркома мягких тканей саркома мягких тканей любой стадии (до IV), которая занимает > 1 фасциального пространства (анатомической зоны), и/или распространяется на жизненно важные структуры.

На оценку резектабельности могут влиять такие факторы, как, соотношение с магистральными сосудами, костными структурам, нервными сплетениями, органами малого таза, брюшной полости, средостения и легких. Оценка резектабельности процесса весьма субъективна и может варьировать от учреждения к учреждению и от хирурга к хирургу

Открытая биопсия эксцизионная биопсия

Первично неоперабельная саркома мягких тканей – саркома мягких тканей I-III стадии, которая не может быть подвергнута радикальному хирургическому удалению R0.

Первично операбельная саркома мягких тканей – саркома мягких тканей I-III стадии, с поражением одного или > 1 фасциального футляра или одной или > 1 анатомических зон, которая (саркома) может быть подвергнута радикальному хирургическому удалению R0.

Радиологическая оценка ответа на лечение – оценка ответа на лечение с использованием результатов радиологических исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, позитронно-эмиссионной томографии, рентгенографии и т.д.) в сравнении с результатами ранее проведенных радиологических исследований в соответствии с одной или несколькими системами оценки ответа (такими как RECIST или ВОЗ или Choi).

Трепанбиопсия – пункционная толстоигольная биопсия

Фасциальный футляр – термин из топографической анатомии. Анатомическая зона расположения мышц и разграниченная от таковых рядом или других структур отдельной фасцией.

1. Краткая информация

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Саркомы мягких тканей (СМТ) – это опухоли соединительной ткани – опухоли связок, сухожилий, мышц и жировой ткани, происходящие из примитивной мезодермы. В эту группу также включены опухоли из клеток примитивной эктодермы (шваннома) и эндотелиальных клеток, выстилающих сосуды. Эта разнородная группа опухолей объединена вместе из-за схожести морфологической картины, и клинических проявлений. Саркомы висцеральных органов встречаются редко, в почках, предстательной железе, легких и сердце. Отдельно рассматриваются саркомы молочной железы и матки. В диагностике, классификации и выборе тактики лечения определяющую роль играют микроскопическая картина, степень злокачественности и, в некоторых случаях, органная принадлежность. Но следует понимать, что если речь идет о лейомиосаркоме, то вероятнее всего опухоль возникла из гладкой мускулатуры, в то время как синовиальная саркома обычно не возникает из синовиальной капсулы суставов.

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Не существует единого этиологического фактора для развития сарком мягких тканей. Генетическая предрасположенность играет роль в некоторых случаях.

Часто наблюдаются озлокачествление узлов при нейрофиброматозе (болезнь фон Рикленгаузена). Это аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся наличием множественных нейрофибром, гигантских невусов и неврином. На фоне нейрофиброматоза часто возникают: опухоль из оболочек перифеических нервов – нейрофибросаркома (10-15%), злокачественная неврилемома (5%).

Лимфостаз повышает риск развития некоторых форм сарком мягких тканей. В частности синдром Стьюарта Тревеса ангиосаркома на фоне постмастэктомического отека верхней конечности описан у женщин после лечения рака молочной железы.

Воздействие известных канцерогенов на развитие сарком мягких тканей изучено недостаточно. Следует отметить возможность возникновения сарком мягких тканей после проведенной лучевой терапии. Радиоиндуцированные саркомы возникают через 6-30 и более лет после проведенного облучения (медиана 10 лет). Общая доза облучения, режим фракционирования и вид радиации влияют на заболеваемость. Алкилирующие агенты (циклофосфамид** и т.п.) в комбинации с лучевой терапией также увеличивают риск возникновения вторичных злокачественных новообразований.

Саркома Капоши возникшая на фоне вируса герпеса 8 типа у пациентов с ВИЧ инфекцией имеет агрессивное течение как при классическом, так и при африканском варианте проявления.

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В 2023 г. в Российской Федерации саркомами мягких тканей заболело всего 3214 человек. В 2023 г. грубый показатель заболеваемости (оба пола) составил 2,52 на 100 000 населения (прирост за 10 лет «-9,75%»), стандартизованный – 1,47 на 100 000 населения (прирост за 10 лет «-14,32%»). Кумулятивный риск развития сарком мягких тканей составил 0,15%.

В 2018 г. от сарком мягких тканей в России умерло 1477 мужчин и 1479 женщин. Грубый показатель смертности (оба пола) – 2,02 на 100 000 населения, стандартизованный – 1,42 на 100 000 населения (1,40 у женщин и 1,48 у мужчин).

В 2023 г. было зарегистрировано следующее распределение заболевших по стадиям: стадия I-II – 55,5%, стадия III – 24,3%, стадия IV – 16,2%. Среди впервые заболевших активно заболевание выявлено у 12,3%. Летальность на 1-м году составила 18,4%. Под наблюдением на конец 2023 г. состояли 31429 пациентов (21,4 на 100 000 населения), из них 5 лет и более наблюдались 21486 пациентов. Индекс накопления контингентов составил 11,2, а летальность – 4,0%.

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее – МКБ-10) такие опухоли классифицируются в соответствии с органом первичного происхождения, например, саркома забрюшинного пространства будет иметь код С48, саркома молочной железы – С50.

C49 Злокачественное новообразование других типов соединительной и мягких тканей

С49.0 Соединительной и мягких тканей головы, лица и шеи

С49.1 Соединительной и мягких тканей верхней конечности, включая область плечевого пояса

С49.2 Соединительной и мягких тканей нижней конечности, включая тазобедренную область

С49.3 Соединительной и мягких тканей грудной клетки

С49.4 Соединительной и мягких тканей живота

С49.5 Соединительной и мягких тканей таза

С49.6 Соединительной и мягких тканей туловища неуточненной локализации

С49.8 Поражение соединительной и мягких тканей, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

С49.9 Соединительной и мягких тканей неуточненной локализации

Все новообразования, имеющие неопределённый или неуточнённый характер (код D48 по МКБ-10), рассматриваются как потенциально злокачественные. Такие пациенты должны напрвляться к онкологам в специализированные (в том числе федеральные) центры. Обследование и лечение в профильном учреждении сводят к минимуму вероятность диагностических ошибок и позволяют вовремя начать правильную терапию.

Таким образом, пациенты с кодом D48 направляются в федеральные онкологические центры, чтобы обеспечить наиболее точную диагностику и адекватное лечение с учётом потенциального риска развития или обнаружения злокачественных свойств опухоли.

D48 Новообразование неопределенного или неизвестного характера других и неуточненных локализаций

D48.1 Соединительной и других мягких тканей

Исключено:

соединительной ткани молочной железы (D48.6)

хрящей:

- гортани (D38.0)

- носа (D38.5)

- суставов (D48.0)

D48.2 Периферических нервов и вегетативной нервной системы

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.5.1 Международная гистологическая классификация

Международная гистологическая классификация сарком мягких тканей (классификация Всемирной организации здравоохранения (далее – ВОЗ), 5-е издание, 2020 г.):

1.5.2 Стадирование

Рабочая, утвержденная в 2010г. (AJCC, 7^th ed 2010) TNM-классификация построена на основании размеров и глубины расположения опухоли относительно поверхностной фасции для сарком конечностей (а – поверхностно расположенные; b – прорастающие фасцию и все опухоли брюшной полости, полости таза, грудной клетки и забрюшинного пространства):

T – Первичная опухоль:

T1 – Опухоль менее 5 см в диаметре

T1a – Поверхностная опухоль

T1b – Глубокая опухоль

T2 – Опухоль более 5 см в диаметре

T2a – Поверхностная опухоль

T2b – Глубокая опухоль

N – поражение регионарных лимфатических узлов:

N0 – Нет гистологически верифицированных пораженных лимфоузлов

N1 – Метастазы в регионарные лимфоузлы

M – Отдаленные метастазы:

M0 – Нет отдаленных метастазов

M1 – Есть отдаленные метастазы

Группировка по стадиям

Стадия I

T1a, bN0 M0, G1-2 (G1 по 3-ступенчатой системе)

T2a, bN0 M0, G1-2 (G1 3-ступенчатой системе)

Стадия II

T1a, 1bN0 M0, G3-4 (G2-3-ступенчатой системе)

T2aN0 M0, G3-4 (G2-3-ступенчатой системе)

Стадия III

T2b N0 M0, G3-4 (G3-3-ступенчатой системе)

T любая N1 M0 (G любая)

Стадия IV

T любая N любая M1, Любая G

В настоящее время готова 8-ая редакция классификации. Изменения коснулись размерам первичной опухоли в зависимости от локализации.

Ниже приводится 8-ая версия 2017г. (AJCC, 8^th ed 2017) классификация сарком мягких тканей (за исключением GIST):

Саркомы мягких тканей туловища и конечностей

T – Первичная опухоль

Tx Размеры первичной опухоли невозможно определить

T0 – Первичная опухоль не определяется

T1 – < 5 см в наибольшем измерении

T2 – > 5 см до 10 см в наибольшем измерении

T3 – Опухоль более 10 см, но меньше 15 см в наибольшем измерении

T4 – опухоль более 15 см в наибольшем измерении

N – поражение регионарных лимфатических узлов:

N0 – Нет гистологически верифицированных пораженных лимфоузлов

N1 – Метастазы в регионарные лимфоузлы

M – Отдаленные метастазы:

M0 – Нет отдаленных метастазов

M1 – Есть отдаленные метастазы

Группировка по стадиям

Стадия I

T1 N0 M0 G1, Gx

Стадия IB

T2 N0 M0 G1, Gx

T3 N0 M0, G1, Gx

T4 N0 M0 G1, Gx

Стадия II

T1 N0 M0, G2, G3

Стадия III A

T2 N0 M0 G2, G3

Стадия IIIB

T3 N0 M0 G2, G3

T4 N0 M0 G2, G3

Стадия IV

Любой T N1 M0 Любой G

Любой T Любой N M1 Любой G

Саркомы мягких тканей брюшной полости, грудной полости и висцеральных органов

T – Первичная опухоль

T-x Размеры первичной опухоли невозможно определить

T1 – ограничено органом

T2 – опухоль выходит за пределы органа

T2a – прорастает серозу или висцеральную брюшину

T2b – распространяется за серозу

T3 – переходит на соседний орган

T4 – мультифокальный рост

T4a – 2 зоны поражения

T4b – 3-5 зон поражения

T4c – более 5 зон поражения

N – поражение регионарных лимфатических узлов:

N0 – Нет гистологически верифицированных пораженных лимфоузлов

N1 – Метастазы в регионарные лимфоузлы

M – Отдаленные метастазы:

M0 – Нет отдаленных метастазов

M1 – Есть отдаленные метастазы

Стадия

В настоящее время нет рекомендаций по распределению по стадиям

Саркомы мягких тканей головы и шеи

T – Первичная опухоль

Tx – Размеры первичной опухоли невозможно определить

T1 – < 2 см в наибольшем измерении

T2 – > 2 см до 4 см в наибольшем измерении

T3 – Опухоль более 4 см

T4 – опухоль с распространением на соседние органы/структуры

T4a – распространение на орбиту, основание черепа/дуру, лицевой скелет и т.д.

T4b – распространение на головной мозг, сонную артерию, превертебральные мышцы или периневральный рост в центральную нервную систему

N – поражение регионарных лимфатических узлов:

N0 – Нет гистологически верифицированных пораженных лимфоузлов

N1 – Метастазы в регионарные лимфоузлы

M – Отдаленные метастазы:

M0 – Нет отдаленных метастазов

M1 – Есть отдаленные метастазы

Группировка по стадиям

Это новая классификация, требуется набор данных для правильного распределения по стадиям.

Комментарии: 8 TNM классификацию следует считать единственной и рабочей после утверждения ее русифицированной версии профессиональными сообществами и регуляторными органами.

1.5.2.1 Определение степени злокачественности.

Данный параметр наиболее точно характеризирует тот или иной подтип сарком мягких тканей. Имеет определяющую прогноз болезни роль. Естественно, данный фактор играет важнейшую роль в определении объема лечения.

Степень злокачественности является также одним из 3-х факторов, определяющих стадию заболевания. Наиболее широко представлена классификация AJCC, в которой гистопатологическая градация опухоли (G) включена в рамки традиционной системы стадирования «TNM» (tumor-node-metastases). Степени распространения первичной опухоли Т1 (< 5 см) и Т2 (≥ 5 см) градуированы на «а» и «b» в зависимости от расположения новообразования относительно мышечной фасции («а» – опухоль располагается поверхностно, над фасцией; «b» – опухоль располагается глубоко под фасцией или вовлекает ее). Учтено состояние регионарных лимфатических узлов (N0 – интактные узлы, N1 – метастазы в регионарные лимфатические узлы). Выделены 4 степени дифференцировки опухоли: G1 – высокодифференцированные, G2 – умеренно дифференцированные, G3 и G4 – низко- или недифференцированные саркомы. Однако в ряде научных исследований авторы рассматривают три – G1, G2, G3 (G3+G4) а нередко и две G HI (G3+G4) и Glow (G1+G2) гистопатологические градации, обозначая их как низко- и высокозлокачественные опухоли.

Единых морфологических критериев оценки степени злокачественности сарком мягких тканей в настоящее время нет. Наиболее распространены две системы гистопатологической градации опухолей:

1) NCI (Национальный Институт Рака США));

2) FNCLCC (Federation Nationale des Center de Lutte Contrele Cancer Sarcoma Group) или, как её ещё обозначают в англоязычной литературе, FFCC (French Federation of Cancer Centeres – Французская федерация онкологических центров).

Первая учитывает гистологический тип опухоли, её локализацию и количество некрозов; в определенных ситуациях во внимание принимается клеточность опухоли, ядерный плеоморфизм и митотический индекс. Вторая, в свою очередь, основана на расчете трех основных параметров сарком: дифференцировки опухоли, её митотической активности и количества некрозов. Ретроспективное сравнение этих двух систем показало, что система FNCLCC позволяет более точно предсказать развитие отдаленных метастазов и смерть пациентов от проявлений заболевания. Степень злокачественности сарком мягких тканей по этому методу определяется по сумме следующих трех показателей:

1) дифференцировка опухоли:

1 балл – саркомы близкие по строению к нормальной ткани, например, высокодифференцированная липосаркома;

2 балла – саркомы, у которых возможно определение гистологического типа, например, бифазная синовиальная саркома;

3 балла – эмбриональные саркомы, недифференцированные саркомы и саркомы неопределенного типа;

2) количество митозов:

1 балл – 0-9 в 10 полях (поле 0,1734 мм²);

2 балла – 10-19 в 10 полях;

3 балла – более 20 в 10 полях;

3) количество некротизированных опухолевых клеток:

0 баллов – нет некрозов;

2 балла – некроз менее 50% опухолевых клеток

3 балла – некроз более 50% опухолевых клеток

Общая сумма всех трех показателей, составляющая 2-3 балла, соответствует G1, 4-5 баллов – G2, 6-8 баллов – G3.

Частота митозов, морфологическая характеристика клеточного ядра, клеточность, клеточная анаплазия или полиморфизм и наличие некрозов являются наиболее важными факторами для выставления степени злокачественности. Установление степени злокачественности является субъективной процедурой, поэтому некоторые патоморфологи предпочитают классифицировать саркомы на 2 типа: high-grade или low-grade. Крайне важную роль в дифференциальной диагностике СМТ играет иммуногистохимический метод, который должен выполняться во всех случаях, когда заподозрена мезенхимальная опухоль.

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Большинство пациентов предъявляют жалобы на бессимптомное опухолевое образование. Симптоматика появляется вследствие запущенного процесса, как результат поражения жизненно важных структур. Нарушение функции конечности, боль при сдавлении нервных структур, отеки как результат сдавления крупных венозных сосудом, лимфатические отеки, воспаление, распад и т.д. не являются симптомами для постановки диагноза и лишь результатом давно существующей проблемы.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью выявления факторов риска и факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения, методов диагностики и вторичной профилактики.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: чаще всего пациент обращается с жалобой на то, что появилась «припухлость», боль, отек в различных анатомических зонах, деформация мягких тканей, ограничение объемов движения в близлежащем суставе. При сборе анамнеза важна информация людей из близкого круга общения (семья, родственники), последние могут выявить рост опухоли в анатомических зонах, недоступных для визуального контроля пациентом. Уточняется начало развития заболевания, наличие болевого синдрома, изменения функции, оценивают влияние клинических проявлений на качество жизни пациента. Фиксируется наличие иммуносупрессии, вирусной инфекции, радиотерапии в анамнезе. Фиксируются также возможные симптомы генетически обусловленной патологии в семье.

2.2. Физикальное обследование

• Рекомендуется при физикальном обследовании пациента с подозрением на СМТ оценить состояние пораженной области, проверить функцию работы сустава, исключить риск развития патологического перелома, оценить периферические лимфоузлы.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: существует значительная вариация и неопределенность в отношении диагностической точности физикального обследования, частота ошибок при физикальном обследовании достаточно высока, для обеспечения точной диагностики злокачественных новообразований необходимо также использовать другие методы диагностики. 

• Рекомендуется включить в осмотр пальпацию регионарных лимфатических узлов у пациентов с подозрением на злокачественное новообразование мягких тканей с целью исключения метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: необходимо отметить, что пальпация лимфатических узлов у пациентов не исключает необходимость проведения ультразвукового исследования (УЗИ) лимфатических узлов у пациентов с установленным диагнозом, так как физикальное обследование лимфатических узлов не обладает достаточной точностью.

• Рекомендуется по результатам анализа жалоб, анамнеза и данных физикального обследования на приеме принять решение о целесообразности инвазивной диагностики (биопсии) новообразования с целью морфологической верификации диагноза и составления дальнейшего плана обследования и лечения.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

2.3. Лабораторные диагностические исследования

• Не рекомендуется проводить лабораторную диагностику до морфологического подтверждения диагноза. Если интеркуррентная патология или общее состояние пациента требует проведения лабораторных исследований для безопасного проведения биопсии, то необходимые исследования проводятся.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Пациентам с подтвержденным диагнозом СМТ при подготовке к проведению дальнейшего этапа лечения рекомендуется выполнять общий клинический и биохимический общетерапевтический анализы крови, также коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) в целях оценки прогноза заболевания и планирования алгоритма лечения.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: также в рамках подбора оптимального алгоритма лечения пациента с установленным диагнозом необходима лабораторная диагностика в объеме, позволяющем выявить противопоказания к различным видам терапии.

2.4. Инструментальные диагностические исследования

Обнаруженное при пальпации опухолевое образование требует дальнейшего диагностического поиска, т.е. уточнения анатомической локализации с помощью УЗИ, КТ и МРТ, причем последний метод является наиболее информативным. Каждая из методик имеет свои преимущества и недостатки и их сочетание дает полноценную картину визуализации.

При проведении МРТ вовлечение в опухолевый процесс сосудов и нервов визуализируется в 80% случаев, при использовании КТ только в 60%. Диагностические возможности МРТ превосходят КТ, за исключением случаев поражения костных структур и ткани легкого. Полученная при МРТ информация о состоянии магистральных сосудов оказывается достаточно полной, что позволяет избежать проведения агиографии. Помимо сведений о первичной опухоли, МРТ позволяет дать правильную оценку состояния регионарных лимфатических узлов и с большой степенью достоверности высказать мнение о возможном их метастатическом поражении.

• Рекомендуется при первом обращении пациента с жалобами на наличие образования в мягких тканях или при подозрении на СМТ выполнить ультразвуковое исследование мягких тканей зоны поражения, при наличии признаков новообразования выполнить пункционную биопсию.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется всем пациентам после гистологической верификации проводить инструментальные диагностические мероприятия (включая лучевую диагностику) в полном объеме вне зависимости от стадии заболевания, в том числе рентгеновскую компьютерную томографию для опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства и магнитно-резонансную томографию для опухолей конечностей, туловища, области головы и шеи.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: все нижеперечисленные исследования могут быть использованы в процессе диагностики и терапии СМТ:

— Компьютерная томография (органов брюшной полости и забрюшинного пространства, органов грудной полости, органов таза у мужчин или органов малого таза у женщин), при необходимости возможно использование контрастного усиления.

— Магнитно-резонансная томография (органов грудной клетки, мягких тканей, органов малого таза, органов брюшной полости, верхней конечности, нижней конечности, шеи или мягких тканей головы), при необходимости возможно использование контрастного усиления.

— Динамическая МРТ, диффузно взвешенная МРТ, МР-спектроскопия – по показаниям, согласно решению консилиума.

— Ультразвуковое исследование мягких тканей зоны поражения (+ цветовое допплеровское картирование).

— Ангиография, по показаниям, согласно решению консилиума (артерии верхней конечности, бедренной артерии, внутренней сонной артерии, грудной аорты, легочной артерии, наружной сонной артерии, общей сонной артерии, позвоночной артерии или сонной артерии), или компьютерно-томографическая ангиография (одной анатомической области, сосудов верхних конечностей, сосудов нижних конечностей, сосудов таза или одной зоны).

— Радиоизотопное исследование костей скелета для миксоидных липосарком (наиболее часто из всех сарком метастазируют в кости). Сцинтиграфия с ²⁰¹Tl-хлоридом, ⁶⁷Ga-цитратом и ^99mTc-технетрилом.

— МРТ головного мозга (при невозможности КТ) для альвеолярной саркомы мягких тканей и гемангиоперицитомы (наиболее часто выявляется поражение головного мозга).

— Позитронно-эмиссионная томография, совмещеннная с компьютерной томографией с туморотропными РФП (ПЭТ и ПЭТ/КТ) – по показаниям.

• Рекомендуется с целью оценки распространённости опухолевого процесса пациентам с клинической стадией III-IV после установления диагноза выполнять для оценки состояния органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза – компьютерную томографию (далее – КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза. Внутривенное контрастирование следует проводить во всех случаях, если не выявлены противопоказания к введению йодсодержащих контрастирующих препаратов – в этом случае КТ с в/в контрастированием допускается заменить на МРТ с в/в контрастированием. Альтернативной может быть позитронно-эмиссионная томография, совмещеннная с компьютерной томографией с туморотропными РФП (далее – ПЭТ/КТ) в режиме «все тело».

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств– 5).

• Рекомендуется для исключения метастатического поражения головного мозга у пациентов с альвеолярной саркомой мягких тканей, гемангиоперицитомой/солитарной фиброзной опухолью выполнять МРТ головного мозга с в/в контрастированием, за исключением случаев, когда проведение МРТ противопоказано, – в таких случаях исследование может быть заменено на КТ головного мозга с в/в контрастирование.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: в случае невозможности выполнить МРТ головного мозга с в/в контрастированием допускается выполнить КТ головного мозга с в/в контрастированием.

• Рекомендуется всем пациентам с СМТ при подозрении на метастатическое поражение костей скелета вне зависимости от клинической стадии выполнять сцинтиграфию костей всего тела (остеосцинтиграфию) или ПЭТ-КТ после установления диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется после установления диагноза выполнить биопсию очагов метастазирования под контролем УЗИ или КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется во всех случаях с подозрением на СМТ выполнение биопсии опухолей, опухолеподобных образований мягких тканей с целью верификации диагноза, на основании патолого-анатомического заключения определяется дальнейшая тактика лечения.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: биопсия должна выполняться под контролем сертифицированного врача-онколога, врача-травматолога-ортопеда или хирурга. Предпочтительным способом получения опухолевой ткани для патоморфологического исследования является толстоигольная биопсия. Открытая (инцизионная) биопсия выполняется в тех случаях, когда толстоигольная биопсия невозможна. Возможно использование эндоскопической техники при локализациях процесса в полости малого таза, грудной клетке или в брюшной полости. 

2.5 Иные диагностические исследования

Гистологическая верификация/гистологический диагноз

• Рекомендуется выполнение до начала лечения патолого-анатомического исследования биопсийного материала для верификации диагноза во всех случаях подозрения СМТ с фиксацией в заключении следующих данных:

  1. гистологический подтип (с указанием набора иммуногистохимических тестов);

  2. определение индекса пролиферативной активности экспрессии Ki-67 иммуногистохимическим методом;

  3. определение степени злокачественности (с указанием использованной системы градации G).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: цитологическое исследование не используется рутинно для определения гистологического подтипа СМТ. Патоанатомическое исследование должно проводится врач-патологоанатомом, имеющим опыт работы в мультидисциплинарной команде по лечению сарком. При условии отсутствия у врача-патологоанатома опыта работы/стажировки/обучения в крупной референтной лаборатории необходимо организовать «второе мнение». 

• Рекомендуется выполнение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала (хирургически удаленного опухолевого препарата) с отражением в заключении необходимых характеристик для определения стадии заболевания и прогноза:

  1. Орган, локализация

  2. Размеры макропрепарата

  3. Состояние окружающих структур, их связь с опухолью

  4. Гистологический подтип (с указанием набора иммуногистохимических тестов);

  5. определение индекса пролиферативной активности экспрессии Ki-67 иммуногистохимическим методом;

  6. определение степени злокачественности (с указанием использованной системы градации G);

  7. указание митотической активности, степени выраженности зон некроза.

  8. Состояние краев, с указанием всех зон. Расстояние опухоли от хирургического края

  9. Тип тестирования: Световая микроскопия, электронная микроскопия, иммуногистохимическое исследование, маркеры, статус, молекулярно-генетическое исследование.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Роль молекулярно-генетических исследований в дифференциальной диагностике сарком мягких тканей

Иммуногистохимическое исследование является обязательным для первого этапа установки/дифференциальной диагностики отдельных подтипов сарком мягких тканей.

Необходимость молекулярно-генетических исследований в дифференциальной диагностике сарком мягких тканей определяется врачом-патологанатомом.

• Рекомендуется проводить молекулярно-генетическое исследование транслокации t(X;18) в биопсийном (операционном) материале для дифференциальной диагностики: синовиальной саркомы, опухолей семейства Юинга.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: для дифференциальной диагностики некоторых подтипов сарком мягких тканей, таких как саркомы семейства Юинга/ПНЭТ, синовиальная саркома, миксоидная липосаркома, альвеолярная саркома, светлоклеточная саркома необходимо использовать (необходимость определяется патоморфологом после ИГХ исследования) цитогенетический анализ для изучения специфических транслокаций/транскрипций. Необходимость изучения молекулярно-генетического профиля для дифференциальной диагностики вышеуказанных подтипов обусловлена принципиально разными подходами к терапии этих форм сарком мягких тканей. Выявление химерных транскриптов SSX1/SSX2 при специфической транслокации 18 хромосомы t(X;18)(p11;q11) встречается при синовиальной саркоме. EWSR1 – опухолей семейства Юинга/ПНЭТ, мелкокруглоклеточной десмопластической саркомы. Определение специфических транслокаций/транскрипций имеет важное значение и в лекарственной терапии. Цитогенетический анализ в ближайшем будущем позволит расширить возможности таргетной индивидуализированной терапии в лечении различных подтипов сарком мягких тканей.

• Рекомендуется проводить молекулярно-генетическое исследование транслокации t(12;16) в биопсийном (операционном) материале для дифференциальной диагностики миксоидной круглоклеточной липосаркомы.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4).

Коментарии: реаранжировка гена FUS-CHOP является аберрантным транскрипционным регулятором, влияющим на дифференцировку адипоцитов, стимулирующим их пролиферацию и опухолевую трансформацию – слияние генов CHOP и TLS с синтезом белка FUS-CHOP.

• Рекомендуется проводить молекулярно-генетическое исследование с целью изучения транскрипционного фактора ASPL-TFE3 (транслокация 17 хромосомы t(X;17)(p11;q25) для дифференциальной диагностики альвеолярной саркомы.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств –3).

• Рекомендуется проводить молекулярно-генетическое исследование транслокации t(12;22) в биопсийном (операционном) материале для дифференциальной диагностики светлоклеточной саркомы.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3).

• Рекомендуется проводить молекулярно-генетическое исследование с целью определить PAX3/FOXO1 или PAX7::FOXO1 (транслокация t(2;13)(q35;q14) или t(1;13)(p36;q14) для дифференциальной диагностики альвеолярной рабдомиосаркомы.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется проводить молекулярно-генетическое исследование с целью определить WWTR1/CAMTA1 и/или YAP1/TFE3 (транслокация t(1;3)(p36;q25) и/или t(X;11)(p11.23;q22.1) для дифференциальной диагностики эпителиоидной гемангиоэндотелиомы.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется проводить молекулярно-генетическое исследование с целью определить NTRK 1, 2 или 3 для дифференциальной диагностики NTRK-веретеноклеточной саркомы.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

3. Лечение

• Рекомендуется определять тактику лечения в зависимости от возраста пациента, стадии заболевания, размера и локализации опухоли, морфологии и степени дифференцировки опухоли и дальнейшее лечение пациентов с СМТ осуществлять междисциплинарной командой с привлечением ряда специалистов: врача-патологоанатома, радиолога, врача-хирурга, радиотерапевта, врача-онколога и, если необходимо, детского онколога, в крупных медицинских организациях, специализирующихся на данном заболевании, для обеспечения комплексного подхода, в том числе с применением телемедицинских технологий.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

3.1 Хирургическое лечение

• Рекомендуется выполнять хирургическое вмешательство при местно-распространенных саркомах мягких тканей низкой степени злокачественности и опухолей G2-3 размером < 5 см. Также оперативное вмешательство является обязательным этапом многокомпонентной терапии высокозлокачественных местно-распространенных сарком.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: широкое иссечение опухоли в пределах здоровых тканей, с учетом принципов футлярности и зональности является стандартом хирургического вмешательства. Один сантиметр отступа от новообразования считается минимальным, удаление опухоли в мышечной фасции или муфте подразумевает край > 1-5 см. Край может быть минимальным в случае стойкого анатомического барьера, такого как мышечная фасция или надкостница, сухожильный конец мышцы. Краевое иссечение может рассматриваться, в исключительных случаях. Границы резекции – основной метод оценки качества хирургического пособия. Определяется совместно хирургом и гистологом. Зону и тракт биопсии необходимо включить в объем окончательной хирургии.

• Рекомендуется обязательное изучение микроскопического края резекции согласно интраоперационной маркировки краев препарата.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: наличие микроскопически положительного края является показанием для реиссечение и/или проведения послеоперационной лучевой терапии. Разметка ложа опухоли хирургом должна выполняться для определения полей последующей радиотерапии. Широкие органосохраняющие операции с пред- и/или послеоперационной лучевой терапией дают хорошие результаты при высокодифференцированных саркомах конечностей.

• Рекомендуется обсуждать целесообразность проведение внутритканевой или интраоперационной лучевой терапии в отдельных клинических случаях. Лечение возможно в специализированных онкоортопедических клиниках.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется выполнение калечащих операций (ампутации, экзартикуляции и др.) только в тех случаях, когда достигнуть радикальности R0 (R1) технически невозможно.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется всем пациентам выполнять предоперационное планирование объема предстоящего хирургического вмешательства. В частности, границы удаляемых тканей, уровни резекции мышц, костей, сосудов, нервов. Это позволяет увеличить частоту радикальных вмешательств, запланировать объем пластического этапа реконструкции опорных, покровных тканей.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: выполнение радикальной хирургии в лечении первичных сарком мягких тканей позволяет снизить процент локальных рецидивов до 15%. Требования к радикальной хирургии подразумевают выполнение различного объема вмешательств, таких как удаление одного или двух мышечно-фасциальных футляров, резекция магистрального сосудистого пучка, резекция костных структур, обширные резекции грудной и брюшной стенки, резекции структур позвоночного столба, резекции костей таза и т.д. Каждое вмешательство необходимо запланировать заранее с участием онкоортопеда, нейрохирурга, пластического хирурга, микрохирурга, абдоминального и торакального хирургов, радиолога, химиотерапевта. Весь объем онкоортопедичесого хирургического пособия возможен только в крупных саркомных центрах.

• Рекомендуется применение длительной антибактериальной профилактики (цефалоспорины I и II поколения) послеоперационных инфекционных осложнений (5-7 дней) после хирургических вмешательств, сопряженных с высоким риском инфекционных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3). 

Комментарии: удаление большого массива тканей, требующего реконструктивно-пластического этапа. Кровопотеря больше 1000 мл, длительное дренирование раны, предшествующие курсы химиотерапии, радиотерапия являются факторами риска возникновения инфекционных осложнений > 12-15%. По мнению различных авторов обязательное применение антибиотиков до 5-7 дней после хирургического вмешательства может уменьшить риск осложнений.. Отдельной группой рассматриваются пациенты после имплантации металлических конструкций, синтетических материалов (пластика сосудов, сеткой или пластинами). В случаях высокого риска развития инфекционных осложнений у пациентов, которым выполнены операции с установкой имплантов, рекомендовано проводить профилактическую антибактериальную терапию высокого риска. Факторами риска являются высокозлокачественные опухоли, глубокое расположение опухоли, иммуносупрессия от неоадъювантной химиотерапии, предшествующая лучевая терапия, неадекватная антибиотикопрофилактика, прием кортикостероидов, большая раневая поверхность, продолжительное время операции (более 3х часов), массивная кровопотеря более 0,5 ОЦК, вторичное заживление раны, некрозы кожи, дополнительные хирургические манипуляции, сопутствующие заболевания (анемия, сахарный диабет и т.д.)

3.2 Лучевая терапия

3.2.1 Различные варианты радиотерапии

3.2.1.1 Лучевая терапия с модулированной интенсивностью (IMRT)

• Рекомендуется применение конформной дистанционной лучевой терапии, в том числе IMRT, IGRT, ViMAT, стереотаксической ЛТ, как метода первого выбора во всех случаях, когда планируется лучевая терапия как этап послеоперационного или комбинированного лечения пациентов с СМТ.

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: при сравнении результатов брахиотерапии и IMRT (Лучевая терапия с модулированной интенсивностью) на основании рандомизированного исследования показано снижение частоты локальных рецидивов при IMRT (8%/17%) при схожих остальных результатах отдаленного контроля.

3.2.1.2 Брахиотерапия.

• Рекомендуется использовать брахиотерапию в тех случаях, когда получение уровня радикальности R0 сомнительно или есть положительный край при срочной микроскопии R1.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: метод возможен при наличии технических возможностей, рекомендован для использования в медицинских организациях, специализирующихся на оказании медицинской помощи пациентам со злокачественными новообразованиями костно-мышечной системы при наличии в них необходимого оборудования и обученного персонала (врача-хирурга, врача-радиолога, медицинского физика).

3.2.1.3 Интраоперационная лучевая терапия

• Рекомендуется при локализации опухоли в сложных анатомических зонах (суставы, нервные сплетения) и при необходимости таргетной радиотерапии определенных зон в ране использовать предоперационную лучевую терапию.

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: использование интраоперационной внутритканевой лучевой терапии возможно в клиниках, укомплектованных необходимым оборудованием и при наличии специально обученного персонала. Показания для применения данного вида терапии требует решения в специализированных онкоортопедических клиниках, на консилиуме с участием онкоортопеда, радиолога и химиотерапевта. При отсутствии возможности использования предоперационной IMRT+IORT рекомендуется предоперационная дистанционная лучевая терапия со стандартным фракционированием пациентам с высокозлокачественными саркомами с целью уменьшения объема операции (органосохранной) с последующим продолжением в виде послеоперационной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется пациентам с местно-распространенными СМТ применение лучевой терапии в пред- и послеоперационном периодах в целях повышения эффективности лечения.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: целесообразность использования предоперационной радиотерапии необходимо определить в специализированных онкоортопедических клиниках, на консилиуме с участием онкоортопеда, радиолога и химиотерапевта. Курсы индукционной химиотерапии следует начинать до лучевой терапии. Режим предоперационной лучевой терапии (фракции, интервалы, сроки, и т.д.) необходимо определить в условиях онкоортопедических клиник.

Использование послеоперационной дистанционной радиотеорапии (технологии 3-D и интенсивно модулированная (IMRT) лучевая терапия). Облучение ложа удаленой опухоли (низкозлокачественные СМТ) согласно интраоперационной маркировки – отступ от краев 2-3 см РОД=1,8-2 Гр, СОД=50 Гр. При положительном крае удаленной опухоли СОД=65-70Гр.

Облучение ложа опухоли удаленной опухоли согласно интраоперационной маркировки (высокозлокачественные СМТ) – отступ от краев опухоли 5 см РОД=1,8-2Гр, СОД=50Гр. Далее локально (буст) на ложе опухоли до 10-26 Гр в зависимости от статуса края резекции (отрицательный – 10-16 Гр, 16-18 Гр – минимальная остаточная опухоль, 20-26 Гр – положительный).

• Рекомендуется для высокозлокачественных местнораспространенных и/или метастатических сарком использование протонной терапии для повышения эффективности лечения за счет подведения более высоких доз излучения к опухоли и снижения токсичности и риска развития вторичных радиоиндуцированных опухолей.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: опубликованные данные об эффективности протонной терапии в лечении сарком мягких тканей основаны на малочисленных наблюдениях (серии 8 пациентов). Лечение может быть рекомендовано решением консилиума, при наличии технических возможностей для проведения терапии.

3.3 Химиотерапия

Системное лечение диссеминированных сарком мягких тканей может включать цитотоксическую химиотерапию, таргетную терапию и/или иммунотерапию. При лечении диссеминированных СМТ возможно применение как монохимиотерапии, так и комбинированной химиотерапии. Вопрос о выборе оптимального режима химиотерапии для начала (или продолжения) лечения в значительной степени зависит от спектра активности химиопрепаратов в отношении подтипа СМТ. В ходе лечения пациенты, как правило, успевают получить все доступные препараты, однако полные эффекты достигаются редко. Выбор терапии должен основываться на конечных целях, как показано ниже, при этом особое внимание следует уделять гистологическому подтипу и соматическому статусу пациента.

3.3.1 Неоадъювантная химиотерапия

• Рекомендуется проводить неоадъювантную химиотерапию пациентам с местно распространенными саркомами мягких тканей G3 II-III стадии в тех случаях, когда запланировано органосохраняющее хирургическое лечение.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: предоперационный этап лечения позволяет получить возможность оценить ответ опухоли на полученное лечение и при необходимости изменить схему лечения. У пациентов с незначительным ответом на предоперационную ХТ менее благоприятный прогноз в отношении получения долгосрочной эффективности и увеличения выживаемости. Поэтому им необходимо проводить операцию на более ранних этапах лечения либо использовать альтернативные режимы системного лечения, основываясь на клинических данных. С помощью МРТ, ПЭТ/КТ, стала возможна ранняя оценка ответов на неоадъювантную химиотерапию.

• Рекомендуется использовать для неоадъювантного режима комбинацию доксорубицин**+ифосфамид** в разных дозоинтервальных вариантах, доксорубицин** в монорежиме, комбинация VAC (Винкристин**+Доксорубицин**+Циклофосфамид**) или VAC/IE (Ифосфамид**+Этопозид**), комбинация GemTax (#Гемцитабин**+#Доцетаксел**), #паклитаксел** (в монорежиме, 80 мг/м² в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 4 недели) для пациентов высокого риска с высокозлокачественными, чувствительными к стандартной химиотерапии подтипами – (указанные комбинированые режимы – см. ниже).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

3.3.2 Адъювантная химиотерапия

• Рекомендуется проводить адъювантную (профилактическую) химиотерапию высокозлокачественных сарком (G3) мягких тканей после этапа хирургического лечения (за исключением нечувствительных подтипов СМТ).

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств –2).

3.3.3 Изолированная перфузия/регионарная гипертермия с химиотерапией

• Рекомендуется при неоперабельных опухолях применение изолированной гипертермической перфузии мелфаланом** или регионарная гипертермия с химиотерапией, если опухоль ограничена конечностью.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: показания определяются на консилиуме. Лечение следует проводить в специализированных онкоортопедических клиниках.

• Рекомендуется при лечении местных рецидивов применять подходы аналогичные таковым при местно-распространенном процессе, использовать пред- и послеоперационную химиотерапию и лучевую.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).