Саркомы костей

ID:

532_5

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

C40, C41, D48.0

Возрастная категория:

Взрослые

Год утверждения:

2025

Пересмотр не позднее:

2027

Дата размещения КР:

16.07.2025

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Ассоциация онкологов России, Автономная некоммерческая организация "Восточно-Европейская группа по изучению сарком", Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии»

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

ПНЭТ (PNET) – примитивная нейроэктодермальная опухоль

УЗИ – ультразвуковое исследование

ПХТ – полихимиотерапия

IMRT – intensity-modulatedradiationtherapy

СОЭ – скорость оседания эритоцитов

МИК – минимальная ингибирующая концентрация

Термины и определения

Безрецидивная выживаемость – от момента наступления ремиссии до момента возникновения рецидива.

Бессобытийная выживаемость – от начала лечения до момента прекращения ремиссии независимо от причины, приведшей к ней.

Общая выживаемость – от начала лечения до окончания исследования или смерти пациента.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Саркома кости – опухоль неэпителиального происхождения. Развивается из плюрипотентных клеток производных мезодермы, в частности мезенхимы (первичной соединительной ткани)

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

К факторам риска развития сарком костей можно отнести предшествующую лучевую терапию, состояние иммунодефицита, болезнь Педжета, болезнь Оллье, доброкачественные опухолевые поражения кости также могут приводить к злокачественной трансформации. Однако у большинства пациентов специфических этиологических факторов не выявляется, опухоль развивается denovo.

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Первичные злокачественные опухоли костей составляют 0,001% от всех впервые выявленных злокачественных новообразований. В России заболеваемость первичными злокачественными опухолями костей составляет 1,03 случая на 100 тыс. населения, что соответствует данным по заболеваемости в других странах.

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Злокачественное новообразование костей и суставных хрящей (C40):

C40.0 – лопатки и длинных костей верхней конечности;

C40.1 – коротких костей верхней конечности;

C40.2 – длинных костей нижней конечности;

C40.3 – коротких костей нижней конечности;

C40.8 – поражение костей и суставных хрящей конечностей, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций;

C40.9 – костей и суставных хрящей конечности неуточненной локализации.

Злокачественное новообразование костей и суставных хрящей других и неуточненных локализаций (C41):

C41.0 – костей черепа и лица;

C41.1 – нижней челюсти;

C41.2 – позвоночного столба;

C41.3 – ребер, грудины и ключицы;

C41.4 – костей таза, крестца и копчика;

C41.8 – поражение костей и суставных хрящей, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций;

C41.9 – костей и суставных хрящей неуточненное. 

Все новообразования, имеющие неопределённый или неуточнённый характер (код D48 по МКБ-10), рассматриваются как потенциально злокачественные. Такие пациенты должны направляться к онкологам в специализированные (в том числе федеральные) центры. Обследование и лечение в профильном учреждении сводят к минимуму вероятность диагностических ошибок и позволяют вовремя начать правильную терапию.

Таким образом, пациенты с кодом D48 направляются в федеральные онкологические центры, чтобы обеспечить наиболее точную диагностику и адекватное лечение с учётом потенциального риска развития или обнаружения злокачественных свойств опухоли.

Новообразование неопределенного или неизвестного характера других и неуточненных локализаций (D48):

D48.0 – новообразование неопределенного или неизвестного характера костей и суставных хрящей

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.5.1. Международная гистологическая классификация

Международная гистологическая классификация опухолей костей (классификация Всемирной организации здравоохранения (далее – ВОЗ), 5-е издание, 2020 г.):

Международная классификация болезней – онкология (ВОЗ 2020)

1.5.2. Стадирование

Рабочая, утвержденная в 2017г. (AJCC, 8^th ed 2017) TNM-классификация применяется ко всем первичным злокачественным опухолям костей, кроме злокачественной лимфомы, множественной миеломы, поверхностной/юкстакортикальной остеосаркомы и юкстакортикальной хондросаркомы. Стадия заболевания не выставляется при первичной локализации опухоли в позвоночнике или костях таза.

Критерий T указывает на размер первичной опухоли (табл. 1).

Таблица 1. Критерий T (размер первичной опухоли)

Критерий N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах (табл. 2).

Таблица 2. Критерий N (поражение регионарных лимфатических узлов)

Критерий М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов (табл. 3).

Таблица 3. Критерий М (отдаленные метастазы)

G – степень дифференцировки опухоли (определяется на основании гистологического строения опухоли, степени дифференцировки, количества митозов и спонтанных некрозов) (табл. 4).

Таблица 4. G-степень дифференцировки опухоли

Группировка критериев для определения стадии опухолей костей представлена в табл. 5.

Таблица 5. Группировка критериев TNM, G для определения стадии опухолей костей

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клинические проявления заболевания имеют определенную стадийность и в значительной степени зависят от локализации опухоли. Первым симптомом болезни является боль, которую нередко пытаются связать с травмированием соответствующей области в недавнем прошлом. Может быть субфебрильная температура тела. Болезнь быстро прогрессирует и через 2-3 месяца появляется припухлость и гиперемия кожных покровов. Если опухоль локализуется вблизи сустава, возникает нарушение функции. При отсутствии радикального лечения через 5-7 месяцев появляются выраженные явления интоксикации (слабость, резкое похудание, повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ (скорость оседания эритроцитов)) которые постепенно нарастают.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

2.1. Жалобы и анамнез

• Рекомендуется тщательный сбор анамнеза, в том числе наследственного и онкологического, у пациента с подозрением на саркому кости, у пациентов старше 40 лет с целью исключения метастатического поражения костей скелета.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: уточняют начало развития заболевания, наличие болевого синдрома, изменения функции, с целью оценки влияния клинических проявлений на качество жизни пациента.

2.2. Физикальное обследование

• Рекомендуется у пациентов с подозрением на саркому кости оценить состояние области пораженной кости, проверить функцию работы сустава, исключить риск развития патологического перелома, провести пальпацию периферических лимфатических узлов с целью оценки состояния пациента и определения тактики лечения.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

2.3. Лабораторные диагностические исследования

• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на саркому кости и с установленным диагнозом проводить следующие исследования – общий (клинический) анализ мочи, общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический (с определением содержания белка, билирубина, мочевины, креатинина, аспартатаминотрансферазы (АСT), аланинаминотрансферазы (AЛТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), щелочная фосфотазы (ЩФ), натрия, калия, хлоридов, общего кальция), а также коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза) – в целях оценки состояния пациента, выбора и контроля алгоритма лечения пациента.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

2.4. Инструментальные диагностические исследования

• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на саркому кости выполнение на первом этапе диагностики рентгенографии пораженной области и близлежащего сустава в двух проекциях с линейкой с целью оценки вовлечения костной ткани и прогнозирования при необходимости органосохраняющего вида реконструкции.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: позволяет провести первичную диагностику и спрогнозировать при необходимости органосохраняющий вид реконструкции.

• Рекомендуется при подозрении на диссеминированную форму заболевания выполнение сцинтиграфии костей всего тела с 99Tc в целях исключения множественных поражений скелета и оценки степени накопления радиофармпрепарата в очаге поражения.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется пациентам с подозрением на саркому кости выполнение на первом этапе диагностики компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и/или однофотонной эмиссионная компьютерная томография костей с целью оценки наличия мягкотканого компонента опухоли, поражения мышц, вовлечения сосудов и нервов в опухолевый процесс, оценки распространенности образования по костномозговому каналу.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: В качестве компьютерной томографии могут выполняться следующие медицинские услуги: A06.03.002 Компьютерная томография лицевого отдела черепа; A06.03.002.005 Компьютерная томография лицевого отдела черепа с внутривенным болюсным контрастированием; A06.03.002.006 Компьютерная томография лицевого отдела черепа с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией; A06.03.021.001 Компьютерная томография верхней конечности; A06.03.021.002 Компьютерная томография верхней конечности с внутривенным болюсным контрастированием; A06.03.021.003 Компьютерная томография верхней конечности с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией; A06.03.036.001 Компьютерная томография нижней конечности; A06.03.036.002 Компьютерная томография нижней конечности с внутривенным болюсным контрастированием; A06.03.036.003 Компьютерная томография нижней конечности с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией; A06.03.058 Компьютерная томография позвоночника (один отдел); A06.03.058.001 Компьютерная томография позвоночника с мультипланарной и трехмерной реконструкцией; A06.03.058.003 Компьютерная томография позвоночника с внутривенным контрастированием (один отдел); A06.03.062 Компьютерная томография кости; A06.03.067 Компьютерная томография грудины с мультипланарной и трехмерной реконструкцией; A06.03.068 Компьютерная томография ребер с мультипланарной и трехмерной реконструкцией; A06.03.069 Компьютерная томография костей таза; A06.04.017 Компьютерная томография сустава; A06.04.020 Компьютерная томография височно-нижнечелюстных суставов; A06.07.013 Компьютерная томография челюстно-лицевой области; A06.09.005 Компьютерная томография органов грудной полости; A06.09.005.002 Компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием; A06.20.002 Компьютерная томография органов малого таза у женщин; A06.20.002.003 Компьютерная томография органов малого таза у женщин с контрастированием; A06.21.003 Компьютерная томография органов таза у мужчин; A06.21.003.003 Компьютерная томография органов таза у мужчин с контрастированием; A06.23.004 Компьютерная томография головного мозга; A06.23.004.006 Компьютерная томография головного мозга с внутривенным контрастированием; A06.30.005 Компьютерная томография органов брюшной полости; A06.30.005.001 Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства; A06.30.005.002 Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием; A06.30.005.003 Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием

В качестве магнитно-резонансной томографии могут выполняться следующие медицинские услуги:

A05.03.001 Магнитно-резонансная томография костной ткани (одна область); A05.03.002 Магнитно-резонансная томография позвоночника (один отдел); A05.03.002.001 Магнитно-резонансная томография позвоночника с контрастированием (один отдел); A05.03.003 Магнитно-резонансная томография основания черепа; A05.03.003.001 Магнитно-резонансная томография основания черепа с ангиографией; A05.03.004 Магнитно-резонансная томография лицевого отдела черепа; A05.03.004.001 Магнитно-резонансная томография лицевого отдела черепа с внутривенным контрастированием; A05.04.001 Магнитно-резонансная томография суставов (один сустав); A05.04.001.001 Магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) с контрастированием; A05.23.009 Магнитно-резонансная томография головного мозга; A05.23.009.001 Магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием; A05.30.004 Магнитно-резонансная томография органов малого таза; A05.30.004.001 Магнитно-резонансная томография органов малого таза с внутривенным контрастированием; A05.30.005 Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости; A05.30.005.001 Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием; A05.30.006 Магнитно-резонансная томография органов грудной клетки; A05.30.006.001 Магнитно-резонансная томография органов грудной клетки с внутривенным контрастированием; A05.30.007 Магнитно-резонансная томография забрюшинного пространства; A05.30.007.001 Магнитно-резонансная томография забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием; A05.30.008 Магнитно-резонансная томография шеи; A05.30.008.001 Магнитно-резонансная томография шеи с внутривенным контрастированием; A05.30.011 Магнитно-резонансная томография верхней конечности; A05.30.011.001 Магнитно-резонансная томография верхней конечности с внутривенным контрастированием; A05.30.011.002 Магнитно-резонансная томография кисти; A05.30.012 Магнитно-резонансная томография нижней конечности; A05.30.012.001 Магнитно-резонансная томография нижней конечности с внутривенным контрастированием; A05.30.012.002 Магнитно-резонансная томография стопы;

В качестве однофотонной эмиссионной компьютерной томографии костей могут выполняться следующие медицинские услуги: A07.03.003 Однофотонная эмиссионная компьютерная томография костей; A07.03.003.001 Однофотонная эмиссионная компьютерная томография костей всего тела; A07.03.004 Однофотонная эмиссионная компьютерная томография, совмещенная с компьютерной томографией костей всего тела.

• Рекомендуется всем пациентам с саркомами костей выполнение компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки с целью исключения патологии органов грудной клетки, в том числе метастазов.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется при подозрении на диссеминированную форму заболевания проведение ультразвукового обследования, компьютерной томографии и/или ПЭТкт всего тела для исключения метастазов заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: В качестве ультразвукового обследования могут выполняться следующие медицинские услуги: A04.01.001 Ультразвуковое исследование мягких тканей (одна анатомическая зона); A04.03.001 Ультразвуковое исследование костей; A04.03.002 Ультразвуковое исследование позвоночника; A04.04.001 Ультразвуковое исследование сустава; A04.04.001.001 Ультразвуковое исследование тазобедренного сустава; A04.04.002 Ультразвуковое исследование сухожилий; A04.06.002 Ультразвуковое исследование лимфатических узлов (одна анатомическая зона); A04.09.001 Ультразвуковое исследование плевральной полости; A04.09.002 Ультразвуковое исследование легких; A04.16.001 Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное); A04.30.003 Ультразвуковое исследование забрюшинного пространства; A04.30.010 Ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное);

В качестве компьютерной томографии могут выполняться следующие медицинские услуги: A06.23.004 Компьютерная томография головного мозга; A06.23.004.006 Компьютерная томография головного мозга с внутривенным контрастированием; A06.09.005 Компьютерная томография органов грудной полости; A06.09.005.002 Компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием; A06.30.005 Компьютерная томография органов брюшной полости; A06.30.005.001 Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства; A06.30.005.002 Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием; A06.30.005.003 Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием A06.20.002 Компьютерная томография органов малого таза у женщин; A06.20.002.003 Компьютерная томография органов малого таза у женщин с контрастированием; A06.21.003 Компьютерная томография органов таза у мужчин A06.21.003.003 Компьютерная томография органов таза у мужчин с контрастированием;

В качестве ПЭТкт всего тела могут выполняться следующие медицинские услуги: A07.03.005 Позитронная эмиссионная томография костей; A07.03.006 Позитронная эмиссионная томография костей, совмещенная с компьютерной томографией всего тела; A07.30.042 Позитронная эмиссионная томография всего тела с туморотропными РФП; A07.30.043 Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП; A07.30.043.001 Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием.

• Пациентам с диагнозом саркома Юинга рекомендовано выполнить биопсию костного мозга с последующим патолого-анатомическим исследованием и цитологическим исследованием мазка костного мозга (миелограмма) с целью оценки его метастатического поражения.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: больные саркомой Юинга и PNET, вне зависимости от первичной локализации или размера опухоли, могут иметь изолированное поражение костного мозга при отсутствии метастазов в костях. Подобные особенности опухолевого процесса делают выполнение билатеральной трепан биопсии костного мозга необходимым условием для полноценного стадирования заболевания.

2.5. Иные диагностические исследования

• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на саркому кости выполнить с целью верификации диагноза биопсию опухоли.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: правильное проведение биопсии опухоли позволяет в короткие сроки верифицировать диагноз и начать лечение. Вне зависимости от способа проведения биопсии (трепанобиопсия или хирургический) выполнение забора материала должно производиться наименее травматично для пациента. При выборе места забора материала необходимо учитывать предполагаемый доступ последующего хирургического лечения, что позволит в дальнейшем удалить биопсионный рубец, без изменения стандартного хирургического доступа. Учитывая, что нарушение целостности кости может спровоцировать патологический перелом, биопсию внутрикостного фрагмента опухоли необходимо проводить только в случаях, когда внекостный компонент опухоли отсутствует или слабо выражен.

Стандарты выполнения биопсии опухоли:

1. Биопсия должна выполняться под контролем сертифицированного онкоортопеда или радиолога.

2. Морфологическая верификация полученного биопсийного материала должна проводиться в крупных учреждениях онкологического профиля, при наличии морфолога соответствующей подготовки.

3. Предпочтительным способом получения опухолевой ткани для патоморфологического исследования является толстоигольная биопсия.

4. Проведение биопсии опухоли открытым доступом возможно: 1) при анатомически трудной локализации очага опухоли; 2) как второй этап, при отрицательном результате после проведенной трепанобиопсии, скудности и малой информативности полученного с помощью трепанобиопсии материала.

5. При выполнении биопсии опухоли открытым доступом основополагающим топографическим критерием ее проведения является стандартный оперативный доступ предстоящего оперативного лечения, с учетом локализации опухоли.

6. Определение тактики дальнейшего лечения должно проводиться совместно с участием хирурга онкоортопеда, химиотерапевта и, при необходимости, лучевого терапевта.

7. Неправильный выбор места биопсии или нарушение техники ее выполнения, ставит под угрозу адекватный локальный контроль, ограничивает выбор способа мышечной пластики, значительно повышает риск рецидива после выполнения последующей органосохранной операции. Выполняются: A11.03.001 Биопсия кости; A11.03.001.001 Трепанбиопсия длинных костей под контролем компьютерной томографии; A11.03.001.002 Трепанбиопсия костей позвоночника под контролем компьютерной томографии; A11.03.001.003 Трепанбиопсия костей таза под контролем компьютерной томографии; A11.04.001 Биопсия тканей сустава; A11.06.002 Биопсия лимфатического узла; A11.06.002.001 Биопсия лимфатического узла под контролем ультразвукового исследования; A11.06.002.002 Биопсия лимфатического узла с использованием видеоэндоскопических технологий A11.06.002.003 Биопсия лимфатического узла интраоперационная.

• Рекомендуется пациентам с подозрением на саркому кости провести A08.03.002 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала костной ткани; A08.03.002.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала костной ткани с применением гистохимических методов; A08.03.002.002 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала костной ткани с применением иммуногистохимических методов; A08.03.003 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала межпозвонкового диска; A08.03.004 Цитологическое исследование микропрепарата костной ткани; A08.04.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала синовиальной оболочки; A08.04.002 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала суставной сумки или капсулы сустава; A08.04.002.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей сустава с применением гистобактериоскопических методов; A08.04.002.002 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей сустава с применением иммуногистохимических методов; A08.04.002.003 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей сустава с применением метода флюоресцентной гибридизации in situ (FISH); A08.06.002 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала лимфоузла; A08.06.002.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала лимфоузла с применением иммуногистохимических методов; A08.06.002.002 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала лимфоузла с применением метода флуоресцентной гибридизации in situ (FISH); A08.06.003 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала лимфоузла; A08.06.003.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала лимфоузла с применением гистобактериоскопических методов; A08.06.003.002 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала лимфоузла с применением иммуногистохимических методов.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: является основополагающим исследованием при лечении сарком костей, на основании которого определяется тактика лечения и прогноз.

• Рекомендуется проводить патолого-анатомическое исследование операционного материала – удаленной кости или иных удаленных органов и тканей – с целью оценки краев резекции, а также лечебного патоморфоза в случаях, когда проводилась неоадъювантная химиотерапия, что необходимо для определения дальнейшей тактики лечения и прогноза.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Назначение и применение лекарственных препаратов, указанных в клинических рекомендациях, направлено на обеспечение пациента клинически эффективной и безопасной медицинской помощи, в связи с чем их назначение и применение в конкретной клинической ситуации определяется в соответствии с инструкциями по применению конкретных лекарственных препаратов с реализацией представленных в инструкции мер предосторожности при их применении, также возможна коррекция доз с учетом состояния пациента.

Выбор тактики лечения определяется в зависимости от возраста пациента, стадии заболевания, размера и локализации опухоли, степени дифференцировки опухоли.

• Рекомендуются следующие тактики лечения в зависимости от формы саркомы кости:

  1. Паростальная (юкстакортикальная) остеосаркома – только радикальное хирургическое лечение (вне зависимости от степени распространения опухоли).

  2. Периостальная остеосаркома – радикальное хирургическое лечение. В зависимости от размера первичного очага и степени распространения опухоли на консилиуме в составе врача травматолога-ортопеда и врача онколога принимается решение о целесообразности консервативного лечения. Применяемая терапия в ряде случаев может уменьшить размеры первичного очага и метастазов опухоли, способствовать ее отграничению псевдокапсулой и перевести в резектабельное состояние.

  3. При саркоме Юинга и остеосаркоме высокой степени злокачественности – проведение комбинированного лечения: блока неоадъювантной терапии, радикальное хирургическое лечение, блок адъювантной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

3.1. Хирургическое лечение

3.1.1. Хирургическое лечение пациентов с остеосаркомой кости

• Рекомендуется выполнение органосохранных операций для пациентов с диагнозом саркома кости в целях улучшения отдаленных результатов лечения и качества жизни пациента. Главным условием операбельности пациентов с диагнозом саркома кости является радикальность и абластичность удаления опухоли (отступы от верифицированных краев опухоли не менее 5 см), что гарантирует отсутствие местного рецидива.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: в первую очередь следует рассматривать возможность выполнения органосохранных операций. Размер первичного очага опухоли, степень распространения внекостного компонента не могут использоваться как самостоятельные независимые критерии в решении вопроса о проведении калечащей операции. Костные резекции при наличии минимального необходимого отступа от предполагаемого края опухоли не менее 3-5 см (при условии отсутствия распространения опухоли в костномозговом канале оставшейся части кости).

При невозможности выполнения органосохранных операций необходимо выполнение калечащих операций в радикальном объеме. Ампутация или экзартикуляция конечности выполняются в следующих случаях:

- обширное первично-множественное распространение опухоли;

- вовлечение в опухолевый процесс магистрального сосудисто-нервного пучка, технически исключающее проведение реконструктивно-пластического этапа операции;

- отказ пациента от органосохранной операции;

- жизненные показания к экстренной хирургии – распад опухоли, кровотечения.

В специализированных центрах операции с сохранением конечности удается выполнить у 80% пациентов. Широкое отступление от опухоли важно для профилактики местных рецидивов вне зависимости от опухолевого ответа.

Выполняются: A16.03.009 Резекция лицевых костей; A16.03.010 Резекция и реконструкция нижней челюсти; A16.03.059 Краевая резекция кости; A16.03.060 Резекция большой берцовой кости; A16.03.060.001 Резекция большой берцовой кости сегментарная; A16.03.061 Резекция малой берцовой кости; A16.03.061.001 Резекция малой берцовой кости сегментарная; A16.03.062 Резекция костей голени; A16.03.062.001 Резекция костей голени сегментарная; A16.03.063 Резекция бедренной кости; A16.03.063.001 Резекция бедренной кости сегментарная; A16.03.064 Резекция плечевой кости; A16.03.064.001 Резекция плечевой кости сегментарная; A16.03.065 Резекция костей предплечья; A16.03.065.001 Резекция костей предплечья сегментарная; A16.03.066 Резекция лонной кости; A16.03.066.001 Резекция лонной кости с реконструктивно-пластическим компонентом; A16.03.067 Резекция подвздошной кости; A16.03.067.001 Резекция подвздошной кости с реконструктивно-пластическим компонентом; A16.03.068 Резекция костей таза; A16.03.068.001 Резекция костей таза плоскостная; A16.03.068.002 Резекция костей таза комбинированная; A16.03.068.003 Резекция костей таза комбинированная с реконструктивно-пластическим компонентом; A16.03.068.004 Резекция лонной и седалищной костей; A16.03.068.005 Резекция лонной и седалищной костей с реконструктивно-пластическим компонентом; A16.03.069 Резекция крестца; A16.03.070 Резекция костей таза межподвздошно-брюшная; A16.03.071 Ампутация костей таза межподвздошно-брюшная; A16.03.072 Резекция грудины; A16.03.073 Экстирпация ребра; A16.03.074 Экстирпация грудины; A16.03.075 Резекция костей верхнего плечевого комплекса; A16.03.075.001 Резекция костей верхнего плечевого пояса с реконструктивно-пластическим компонентом; A16.03.075.003 Резекция лопатки при операциях по поводу злокачественных опухолей грудной стенки; A16.03.075.004 Резекция ключицы при операциях по поводу злокачественных опухолей грудной стенки; A16.03.075.005 Резекция ребра (ребер) при операциях по поводу злокачественных опухолей грудной стенки; A16.03.075.006 Резекция ключицы с реконструктивно-пластическим компонентом; A16.03.076 Экстирпация костей верхнего плечевого комплекса; A16.03.076.001 Экстирпация костей верхнего плечевого пояса с реконструктивно-пластическим компонентом; A16.03.077 Резекция грудной стенки; A16.03.077.001 Резекция грудной стенки симультанная; A16.03.077.002 Резекция грудной стенки с реконструктивно-пластическим компонентом; A16.03.077.003 Резекция грудной стенки с микрохирургической пластикой; A16.03.078 Ампутация межлопаточно-грудная костей плечевого пояса; A16.03.079 Резекция межлопаточно-грудная костей плечевого пояса; A16.03.080 Резекция верхней челюсти; A16.03.080.001 Резекция верхней челюсти с реконструктивно-пластическим компонентом; A16.03.080.002 Резекция верхней челюсти с микрохирургической пластикой; A16.03.080.003 Резекция верхней челюсти комбинированная с микрохирургической пластикой; A16.03.080.004 Резекция верхней челюсти с микрохирургической пластикой с использованием видеоэндоскопических технологий; A16.03.081 Резекция нижней челюсти; A16.03.081.001 Резекция нижней челюсти с реконструктивно-пластическим компонентом; A16.03.081.002 Резекция нижней челюсти с микрохирургической пластикой; A16.03.081.003 Резекция нижней челюсти с микрохирургической пластикой с использованием видеоэндоскопических технологий; A16.03.082 Ампутация одного или нескольких пальцев; A16.03.083 Резекция ребра; A16.03.083.001 Резекция ребра с реконструктивно-пластическим компонентом; A16.03.085 Резекция реберной дуги; A16.03.092 Резекция надколенника; A16.03.092.001 Резекция надколенника с реконструктивно-пластическим компонентом; A16.03.093 Удаление надколенника; A16.03.093.001 Удаление надколенника с реконструктивно-пластическим компонентом; A16.03.091 Удаление новообразования костей свода черепа; A16.04.007 Резекция позвонка; A16.04.007.001 Резекция позвонка симультанная.

• Рекомендуется использование модульных систем эндопротезирования (A16.03.051.001 Корпорэктомия с эндопротезированием; A16.03.051.003 Удаление позвонка с эндопротезированием; A16.03.060.002 Резекция большой берцовой кости сегментарная с эндопротезированием; A16.03.061.002 Резекция малой берцовой кости сегментарная с эндопротезированием; A16.03.062.002 Резекция костей голени сегментарная с эндопротезированием; A16.03.063.002 Резекция бедренной кости сегментарная с эндопротезированием; A16.03.064.002 Резекция плечевой кости сегментарная с эндопротезированием; A16.03.065.002 Резекция костей предплечья сегментарная с эндопротезированием; A16.03.075.002 Резекция костей верхнего плечевого пояса с эндопротезированием; A16.03.076.002 Экстирпация костей верхнего плечевого пояса с эндопротезированием; A16.03.077.004 Резекция грудной стенки с эндопротезированием; A16.04.031 Удаление тела позвонка с эндопротезированием; A16.04.021 Эндопротезирование сустава; A16.04.021.001 Эндопротезирование сустава (реэндопротезирование); A16.04.021.002 Эндопротезирование коленного сустава одномыщелковое; A16.04.021.003 Эндопротезирование тазобедренного сустава однополюсное; A16.04.021.004 Эндопротезирование тазобедренного сустава тотальное; A16.04.021.005 Эндопротезирование плечевого сустава; A16.04.021.006 Эндопротезирование коленного сустава тотальное; A16.04.021.007 Эндопротезирование сустава с использованием компьютерной навигации; A16.04.021.008 Эндопротезирование голеностопного сустава; A16.04.021.009 Эндопротезирование межфалангового сустава; A16.04.021.010 Эндопротезирование пястно-фалангового сустава; A16.04.021.011 Эндопротезирование бедренно-надколенного сустава; A16.04.021.012 Эндопротезирование плюснефалангового сустава; A16.04.026 Эндопротезирование диафиза; A16.04.027 Эндопротезирование кости тотальное;), что признано наиболее актуальным и современным, отвечающим основным требованиям реконструкции костных дефектов при саркомах костей.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: выделяют следующие виды реконструктивных операций в объеме эндопротезирования:

1) стандартные первичные операции у взрослых;

2) стандартные первичные операции у детей и подростков;

3) эндопротезирование редких анатомических зон;

4) ревизионное эндопротезирование.

Требования, предъявляемые к конструкции эндопротеза при первичном эндопротезировании у взрослых:

1) модульность конструкции эндопротеза;

2) максимальная надежность и ремонтопригодность эндопротеза;

3) универсальность компонентов эндопротеза;

4) максимальный срок службы;

5) стабильная фиксация эндопротеза;

6) хороший функциональный результат;

7) короткий срок изготовления эндопротеза.

Особенности эндопротеза при первичном эндопротезировании у детей и подростков:

1) наличие бесцементного способа фиксации эндопротеза;

2) раздвижной механизм эндопротеза (инвазивный и неинвазивный).

• Рекомендуется реэндопротезирование (эндопротезирование сустава (реэндопротезирование)) у пациентов со злокачественными новообразованиями костей, вне зависимости от их причин, проводить в медицинских организациях с подготовленной командой врачей-онкологов, врачей-травматологов-ортопедов и врачей-хирургов, обладающих опытом выполнения данного вида операций и владеющих методиками ревизионного эндопротезирования, а также при условии наличия в медицинской организации специализированного высокотехнологического оборудования (в том числе хирургического инструментария), позволяющего обеспечить пациента безопасным и эффективным лечением в необходимом объеме

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: в современной онкоортопедии рост числа первичного эндопротезирования, успехи в терапии костных сарком приводят к ежегодному увеличению числа пациентов, требующих проведения повторных ортопедических операций, связанных с нестабильностью или поломкой эндопротеза.

Каждый ревизионный эндопротез изготавливается индивидуально. Применение модульной системы эндопротезирования упрощает выполнение последующих ревизионных операций, увеличивает биологический резерв кости. Возможность изготовления индивидуальных компонентов эндопротеза для ревизионных операций при развитии нестабильности позволяет, не удаляя весь эндопротез, заменить его часть.

• Рекомендуется выделять ревизионное эндопротезирование (эндопротезирование сустава (реэндопротезирование)) в отдельную группу онкоортопедических операций, требующих большего объёма финансирования в сравнении с первичным эндопротезированием.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: мировой практике в онкоортопедии и в ортопедии, в том числе в РФ ревизионное эндопротезирование выделяется в отдельную клинико-экономическую группу, в связи c продолжительным временем их проведения, трудоёмкостью манипуляции, необходимости наличия высокотехнологического инструментария, инновационного оборудования, команды онкоортопедов с опытом работы более 10 лет.

• Рекомендуется при использовании онкологических эндопротезов применение режима превентивной антибиотикотерапии.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: низкий риск инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде после установки онкологических эндопротезов обеспечивается соблюдением адекватного режима превентивной антибиотикотерапии.

Рекомендуемая схема превентивной антибактериальной терапии:

- Продолжительность превентивной антибактериальной терапии до 5 дней после операции.

- Группы препаратов, рекомендованные при проведении превентивной антибактериальной терапии при продолжительности операции до 6 часов: Цефалоспорины, Пенициллины.

- При наличии аллергии на b-лактамные антибактериальные препараты: Антибиотик группы гликопептидов.

При наличие высокого риска колонизации раны анаэробной флорой на момент операции в антибактериальную схему необходимо добавить: Метронидазол**.

При наличие высокого риска контаминации раны грам+ MRS инфекцией: Антибиотик группы гликопептидов.

- Лечение может быть продолжена до 10-14 суток после операции.

- При наличии высокого риска контаминации раны смешанной инфекцией (см. факторы, повышающие риск инфекционных осложнений у пациентов после онкологического эндопротезирования):

- Ванкомицин** за 2 часа до разреза кожи в сочетании с Цефоперазоном за 30 мин до разреза кожи, повторное введение препаратов через 12 часов. Терапия может быть продолжена до 72 ч после операции.

Факторы, повышающие риск инфекционных осложнений у пациентов после онкологического эндопротезирования:

– Иммуносупрессия после ПХТ;

– Предшествующая лучевая терапия;

– Длительный приём препаратов группы ГКС;

– Обширная раневая поверхность;

– Продолжительность операции более 6 часов;

– Кровопотеря более 0,5 объёма ОЦК;

– Сопутствующие заболевания (сахарный диабет);

– Ожирение (индекс массы тела >30) или истощение;

– Реэндопротезирование.

• Рекомендуется при инфекции ложа онкологического эндопротеза применение режима, комбинированного лечение перипротезной инфекции.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: перипротезная инфекция представляет собой частный случай имплантат-ассоциированного инфекционно-воспалительного процесса, специфичного для онкологического эндопротезирования из-за повышенного риска контаминации ложа эндопротеза во время операции и в послеоперационном периоде. Этот процесс обусловлен колонизацией кожных покровов различными инфекционными штаммами на фоне иммуносупрессии на этапе химиотерапевтического лечения, что сопряжено с риском их попадания в послеоперационную рану во время хирургического лечения.

– Двухэтапное реэндопротезирование – наиболее эффективный способ лечения инфекционных осложнений у пациентов с установленными онкологическими эндопротезами.

– Верификация инфекционного штамма до начала антибактериальной терапии с использованием, микробиологического культурального исследования раневого, отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.

– Выбор схемы лечения производится согласно результатам микробиологического исследования. Эмпирический подбор антибактериальных препаратов системного действия (J01) производится при отсутствии верифицированного штамма инфекции.

– Проведение антибактериальной терапии препаратами системного действия (J01) в течение 2-х недель с последующим решением вопроса о продолжении консервативного лечения при достижении ремиссии или переходе к хирургическому этапу лечения.

Рекомендуемый режим комбинированного лечения пациентов с инфекционными осложнениями после онкологического эндопротезирования:

– Общий (стандартный) срок антибактериальной терапии препаратами системного действия (J01) после I-го этапа реэндопротезирования (удаления имплантата) – 6 недель:

• 2 недели парентеральное введение;

• 4 недели приём препаратов per os.

– При отрицательном эффекте проводимой антибактериальной терапии препаратами системного действия (J01), лечение продлевается с изменением ее схемы.

– Проведение второго этапа реэндопротезирования в сроки не менее 2-х недель после отмены антибактериальной терапии препаратами системного действия (J01) при отсутствии признаков инфекционно-воспалительного процесса.

– Общий срок антибиотикотерапии препаратами системного действия (J01) после II этапа реэндопротезирования (установка имплантата) 4-6 недель:

• 2 недели – парентеральное введение;

• 2-4 недели – приём препаратов per os.

• Рекомендуется после первичного и повторного онкологического эндопротезирования применение послеоперационной остеомодифицирующей терапии.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: назначение препаратов группы бифосфонаты совместно с препаратами кальция сразу после онкологического эндопротезирования в течение первого года при отсутствии противопоказаний к их приёму, выявленных значимых побочных эффектов и осложнений их использования позволяют купировать остеопению/остеопороз, развивающийся в течение первого года после операции, снизить риск ранней нестабильности эндопротеза.

• Рекомендуется после проведённого первичного и повторного онкологического эндопротезирования срок пребывания на госпитальном этапе 7-14 суток.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется после первичного и повторного онкологического эндопротезирования проведения восстановительного лечения.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: реабилитация онкологических пациентов подразделяется на две категории: наиболее полное восстановление функционального потенциала и его поддержание. Реабилитация после органосохраняющих операций направлена на наиболее полное восстановление функционального потенциала.

• Рекомендуется при локализации опухоли в костях таза, позвоночнике или других сложных анатомических локализациях применять индивидуальные системы онкологического протезирования, персонализированный инструментарий, прототипы операций, в том числе созданные при помощи компьютерного моделирования и 3D-печати.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: в случаях, когда у пациента выявляется опухоль в костях таза, позвоночнике или других анатомически сложных локализациях (кости лучезапястного, голеностопного суставов, грудины и др.), могут быть применены индивидуальные онкологические импланты для замещения пострезекционных дефектов, которые изготавливаются при помощи компьютерного моделирования и 3D печати (аддитивные технологии). Данные технологии позволяют с анатомической точностью воспроизвести участок костного дефекта, который был резецирован в результате опухолевого поражения. Для выполнения точных, радикальных резекций могут быть использованы персональный инструментарий, а также модели прототипирования оперируемой анатомической области, создаваемые посредстовом аддитивных технологий.

• Рекомендуется выполнение калечащих операций только в тех случаях, когда достигнуть радикальности R0 (R1) технически невозможно или по витальным показаниям

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: показания к калечащим операциям определяются индивидуально. в каждом конкретном случае, основываясь на принципах радикальности (70,71). Показаниями к выполнению калечащих операций могут быть:

Высокозлокачественные саркомы костей, которые не подлежат органосохранному лечению R0, обширное поражение мягких тканей, массивное вовлечение сосудистых и нервных структур, выраженный инфекционный процесс в мягких тканях и костных структур, распад опухоли и опухолевая интоксикация.

Выполняются: A16.03.071 Ампутация костей таза межподвздошно-брюшная; A16.03.078 Ампутация межлопаточно-грудная костей плечевого пояса; A16.03.082 Ампутация одного или нескольких пальцев; A16.30.017 Ампутация нижней конечности; A16.30.017.001 Ампутация голени; A16.30.017.002 Ампутация стопы; A16.30.017.003 Ампутация пальцев нижней конечности; A16.30.017.004 Ампутация бедра; A16.30.018 Экзартикуляция нижней конечности; A16.30.019 Ампутация верхней конечности; A16.30.019.001 Ампутация плеча; A16.30.019.002 Ампутация предплечья; A16.30.019.003 Ампутация кисти; A16.30.019.004 Ампутация пальцев верхней конечности; A16.30.020 Экзартикуляция верхней конечности; A16.04.023 Экзартикуляция; A16.04.023.001 Экзартикуляция пальца кисти; A16.04.023.002 Экзартикуляция пальца стопы.

3.1.2. Хирургическое лечение пациентов с саркомой Юинга

Рекомендуемая хирургическая тактика лечения пациентов с саркомой Юинга кости и остеосаркомой не имеет принципиальных различий и проводится с соблюдением онкологических и ортопедических правил выполнения такого вида операций, описанных в разделе 3.1.1.

3.2. Консервативное лечение

3.2.1. Химиотерапия пациентов с остеосаркомой кости

• Рекомендуется проводить комбинированное лечение пациентов с локализованной формой остеосаркомы, которое включает предоперационную химиотерапию, операцию, послеоперационную химиотерапию.

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: только хирургическое лечение нецелесообразно, так как у 80-90% пациентов в течение 1,5 лет после операции диагностируются метастазы в легких и локальные рецидивы. Химиотерапия как часть комплексного лечения значительно улучшает 5-летнюю выживаемость у пациентов с локализованным процессом (с 20% до 60%).

• Рекомендуется всем пациентам проводить предоперационную химиотерапию в целях улучшения результатов лечения. Преимущества предоперационной химиотерапии заключаются в возможности оценки in vivo активности химиотерапевтических препаратов и облегчении выполнения операции

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: обычно проводится 3-4 цикла предоперационной химиотерапии. Степень некроза опухоли после предоперационной химиотерапии – надёжный независимый прогностический фактор. При выраженном ответе опухоли на проводимое лечение (некроз опухоли 90% и более) имеется большая вероятность увеличения безрецидивной и общей выживаемости. У пациентов с отсутствием эффективности послеоперационная химиотерапия не приводит к улучшению выживаемости.

• Рекомендуется для пациентов с дедиференцированной хондросаркомой кости те же режимы химиотерапии в такой же последовательности, как и для лечения остеосаркомы.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется при лечении локализованного опухолевого процесса применять неоадъювантную интенсивную химиотерапиию на основе комбинации доксорубицина** и цисплатина** – режим AP:

  каждые 4 недели 4 цикла

  #Доксорубицин** 22,5 мг/м² (суммарная курсовая доза 90 мг/м² за 96 часов) в/в 24-часовая инфузия в 1-4-ые дни;

  #Цисплатин** 120 мг/м² в/в инфузия в 1-й день

  Эмпэгфилграстим**/пэгфилграстим в соответствии с инструкцией в 6-й день или филграстим** 5 мкг/кг/сут п/к в соответствии с инструкцией в 6-15 дни или до восстановления уровня нейтрофилов

  ИЛИ

  каждые 3 недели 4 цикла

  #Доксорубицин** 25 мг/м² в/в (суммарная курсовая доза 75 мг/м² за 72 часа) 24-часовая инфузия в 1-3-ие дни;

  Цисплатин** 100 мг/м² в/в инфузия в 1-й день

  Эмпэгфилграстим**/пэгфилграстим в соответствии с инструкцией в 5-й день или филграстим** 5 мкг/кг/сут п/к в соответствии с инструкцией в 5-14 дни или до восстановления уровня нейтрофилов

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется всем пациентам проводить послеоперационную химиотерапию в целях улучшения результатов лечения.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется режим послеоперационной высокодозной химиотерапии определять исходя из степени лекарственного патоморфоза:

- при III-IV степени (более 90% опухолевой ткани некротизировано в результате предоперационной химиотерапии) послеоперационно рекомендовано повторение схемы АР, также 4 цикла химиотерапии без замены цитостатических препаратов,

- при низком лечебном патоморфозе (менее 90% опухолевой ткани некротизировано в результате предоперационной химиотерапии) в послеоперационом периоде рекомендовано проведение высокодозной химиотерапии:

- HD I: ифосфамид** 2000 мг/м² в 1-й-7-й дни в/в на фоне #месны** 800 мг/м² 3 раза в день в 1-7й дни, эмпэгфилграстим**/пэгфилграстим в соответствии с инструкцией в 8-й день или филграстим** 5 мкг/кг/сут п/к в соответствии с инструкцией в 8-17 дни или до восстановления уровня нейтрофилов. Суммарно до 4-6 курсов, интервал 3 недели;

- HD MTX через 3 недели: метотрексат** 12 г/м² в/в, последующая инфузия кальция фолината**, 4 введения с интервалом в 14 дней только для пациентов молодого возраста.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: оценка степени лечебного патоморфоза должна проводиться только опытным врачом-патологоанатомом, специализирующимся на костной онкопатологии в специализированных центрах. Использование меторексата** более оправдано у пациентов молодого возраста, считается, что эффективность у пациентов старше 25-30 лет сомнительна. Проведение высокодозной химиотерапии возможно только в специализированных центрах, при наличии оборудования для контроля концентрации препаратов в сыворотке крови и отделений интенсивной терапии и реанимации. Проводится агрессивная химиотерапия под защитой гематогормонов и антидотов, длительная инфузия лекарственных препаратов, определяется метотрексат, массовая концентрация в сыворотке или плазме крови (A09.05.035 Исследование уровня лекарственных препаратов в крови).

Обязательным условием проведения химиотерапии должно быть строгое соблюдение методики введения высоких доз метотрексата**, ифосфамида**, цисплатина**.

Схемы химиотерапии:

- HD I (используется при низкой эффективности или в адъювантном режиме при низком лечебном патоморфозе) по схеме ифосфамид** 2000 мг/м² в 1-й-7-й дни в/в на фоне #месны** 800 мг/м² 3 раза в день в 1-7й дни, эмпэгфилграстим**/пэгфилграстим в соответствии с инструкцией в 8-й день или филграстим** 5 мкг/кг/сут п/к в соответствии с инструкцией в 8-17 дни или до восстановления уровня нейтрофилов;

- HD MTX: метотрексат** 12 г/м² в/в инфузия с последующим введением кальция фолината** начиная с 24 часов от начала инфузии метотрексата** и продолжая до тех пор, пока уровень метотрексата** в сыворотке крови не станет менее 1×10 ^-7 моль/л (100 нмоль/л), 4 введения с интервалом в 14 дней только для пациентов молодого возраста;

Использование метотрексата** более оправдано у пациентов молодого возраста, считается, что эффективность у пациентов старше 25-30 лет сомнительна. Проведение высокодозной химиотерапии возможно только в специализированных центрах, при наличии оборудования для контроля концентрации препаратов в сыворотке крови и отделений интенсивной терапии и реанимации.

• Рекомендовано применение при нерезектабельной остеосаркоме в рамках второй и последующих линий химиотерапии следующих режимов:

— GemTax: #гемцитабин** 900 мг/м² в/в в 1-й, 8-й дни введения + #доцетаксел** 100 мг/м² в/в в 8-й день введения + эмпэгфилграстим**/пэгфилграстим в соответствии с инструкцией в 9-й день или филграстим** 5 мкг/кг/сут п/к в соответствии с инструкцией в 9-18 дни или до восстановления уровня нейтрофилов

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

— #сорафениб** по 400 мг, 2 раза в день внутрь, ежедневно во время еды до прогрессирования или не приемлемой токсичности,

— #регорафениб** по 160 мг, 1 раз в сутки внутрь в течение 3-х недель; повторение цикла каждые 4 недели

— #кабозантиниб** по 60 мг, 1 раз в день, ежедневно внутрь до прогрессирования или не приемлемой токсичности

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Дистанционная лучевая терапия при поражении костей пучками нейтронов, протонов и тяжелых ионов (протонная терапия) рекомендована как самостоятельный метод лечения при саркомах костей черепа, позвоночника, саркомах орбиты и в составе комплексных и комбинированных методов лечения при R1 и R2 краях резекции после хирургического лечения.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: протонная терапия способствует повышению эффективности лечения за счет подведения более высоких доз излучения к опухоли. Протонная терапия наиболее предпочтительный вид лучевого лечения в случае близости критических структур и невозможности соблюсти рекомендуемые лучевые нагрузки. Протонная терапия может эффективно применяться при необходимости проведения повторных курсов облучения по поводу рецидивов хордом и хондросарком, демонстрируя высокие показатели локального контроля и выживаемости в тех ситуациях, когда выбор лечебных методик ограничен.