Приобретенные деформации нижних конечностей (кроме стопы)

ID:

1058_1

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

M21.0, M21.1, M21.2, M21.7, M21.8, M21.9, M95.8, M99.9

Возрастная категория:

Взрослые, Дети

Год утверждения:

2026

Пересмотр не позднее:

2028

Дата размещения КР:

14.07.2026

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Ассоциация травматологов-ортопедов России

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

АВФ – аппарат внешней фиксации

АО – Ассоциация Остеосинтеза (Association of the Osteosynthesis)

АТОР – Общероссийская общественная организация «Ассоциация травматологов-ортопедов России»

ББК – большеберцовая кость

ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения

ДМБС – дистальный межберцовый синдесмоз

ДОКГ – дистальный отдел костей голени

ДТП – дорожно-транспортное происшествие

КС – коленный сустав

КТ – компьютерная томография

СКТ – спиральная компьютерная томография

ЛП – лекарственные препараты

ЛФК – лечебная физическая культура

МДРК – мультидисциплинарная реабилитационная команда

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра

МРТ – магнитно-резонансная томография

НДНК ­– приобретенное неравенство длины нижних конечностей

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты

ФР – факторы риска

ФРМ – физическая и реабилитационная медицина

ФС – функциональный статус

ЧЭНС – чрескожная электронейростимуляция

ХАП – хирургическая антибиотикопрофилактика

LCP – Locking Compression Plate (англ.) – пластина с угловой стабильностью

MIPO – Minimally Invasive Plate Osteosynthesis (англ.) – минимально инвазивный остеосинтез

ORIF – Open Reduction Internal Fixation (англ.) – открытая репозиция с внутренней фиксацией

АВСК – активированное время свертывания крови

ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения

ММА – мультимодальная анальгезия

НМГ – низкомолекулярные гепарины

НФГ – нефракционированный гепарин

Термины и определения

Остеотомия – хирургическая операция, включающая пересечение кости с целью последующего изменения ее размеров и формы.

Консолидация костных фрагментов – взаимное соединение фрагментов живой костной тканью вследствие успешного завершения процесса репаративной регенерации или дистракционного остеогенеза.

Костный фрагмент – часть кости, отделённая вследствие повреждения при травме, хирургическом вмешательстве или деструктивном процессе.

Деформация (ортопедическая) – несоответствие Референтных линий и углов (РЛУ) значениям, принятым за норму, при отсутствии или наличии относительного укорочения; при этом «укорочение» рассматривается и как компонент деформации, и как костный дефект.

Референтные линии и углы (РЛУ) – линии суставов, анатомические и механические оси, анатомические и механические углы в их взаимосвязи, принятой за норму.

Линия сустава (суставная линия) – проводимая на основе двух референтных точек линия, определяющая ориентацию суставной поверхности.

Анатомическая ось – среднедиафизарная линия.

Общая механическая ось нижней конечности – линия от центра головки бедренной кости до центра дистальной суставной линии большеберцовой кости.

Девиация (отклонение) общей механической оси – отклонение во фронтальной плоскости от центра дистальной суставной линии бедренной кости. За норму принят интервал от центра линии сустава до 12 мм медиально.

Механическая ось бедренной кости – во фронтальной плоскости линия от центра головки бедренной кости до центра дистальной суставной линии бедренной кости; в сагиттальной плоскости линия от центра головки бедренной кости до передней 2/5 дистальной суставной линии бедренной кости.

Механическая ось большеберцовой кости – во фронтальной плоскости линия между центрами проксимальной и дистальной линий большеберцовой кости; в сагиттальной плоскости линия от передней 1/4 проксимальной суставной линии большеберцовой кости до центра дистальной суставной линии большеберцовой кости.

Анатомический угол – угол пересечения линии сустава с анатомической осью.

Механический угол – угол пересечения линии сустава с механической осью.

Вершина деформации – точка пересечения анатомических или механических осей проксимального и дистального фрагментов.

Многовершинная деформация – ситуация, когда на протяжении кости имеется боле одной вершины деформации.

Правило остеотомий № 1 – при выполнении остеотомии на уровне вершины деформации коррекция угловой деформации не приведет к поперечному смещению («трансляции») мобильного (дистального) костного фрагмента.

Правило остеотомий № 2 – при выполнении остеотомии выше или ниже вершины деформации коррекция угловой деформации приведет к поперечному смещению («трансляции») мобильного (дистального) костного фрагмента; чем больше расстояние от уровня вершины деформации до уровня остеотомии, тем большая трансляция потребуется.

Моделирующая резекция – иссечение части кости для устранения деформации, удаления патологических тканей, обеспечения максимального контакта костных фрагментов или для устранение импинджмента сустава.

Фиксация – состояние, при которой достигается полное обездвиживание отломков или сохраняется микроподвижность, не препятствующая сращению костных фрагментов в условиях относительной стабильности.

Остеосинтез чрескостный – метод лечения повреждений и заболеваний костей, суставов, мягких тканей, для реализации которого используются связанные с костью при помощи чрескостных или экстракортикальных элементов внешние, т.е. располагающиеся над поверхностью кожи, конструкции. В комплексе они образуют аппарат внешней фиксации (АВФ).

Жесткость остеосинтеза (жесткость фиксации костных фрагментов) – это способность АВФ сопротивляться деформированию (изменению формы и/или размеров) от приложенного усилия вдоль выбранного направления в заданной системе координат; жесткость может быть точно измерена.

Стабильность (жёсткость) остеосинтеза – это способность системы «АВФ – кость» функционировать, не изменяя собственную структуру, и находиться в равновесии; измерить стабильность нельзя, допустимо лишь использовать качественные понятия «более, менее стабилен», используя при этом критерии жёсткости.

Нагрузка – механическая сила, прикладываемая к конечности, кости и системе фиксатор – кость в процессе лечения, как правило, повторяющаяся с постоянной периодичностью (циклически).

Оптимальные (рекомендуемые) позиции для введения чрескостных элементов – позиции, в проекции которых отсутствуют магистральные сосудисто-нервные образования и имеется минимальное смещение мягких тканей (кожи, фасции, мышц) при движениях в смежных к сегменту суставах.

Ортопедический имплантат – устройство, внедряемое в организм человека для соединения костных фрагментов и временной компенсации утерянной прочности кости (фиксатор, трансплантат, их компоненты и их комбинации, в некоторых случаях – эндопротез).

Фиксатор внутренний – ортопедический имплантат, вживляемый под кожу пациента, и соединяющий костные отломки при лечении переломов, ложных суставов и коррекции деформаций.

Ревизионная операция – повторная операция на той же локализации, что и первичная операция и направленная на достижение цели первичной операции с максимально возможным восстановлением функции конечности.

Реостеосинтез – ревизионный остеосинтез – повторный остеосинтез на той же локализации.

Ассистирующая внешняя фиксация – метод применения чрезкостного остеосинтеза для репозиции перелома или одномоментной коррекции деформации и удержания костных фрагментов в корректном положении на время выполнения остеосинтеза гвоздем или пластиной, после чего АВФ демонтируют.

Удлинение поверх гвоздя (вдоль пластины) – методика удлинения длинной кости при помощи АВФ при наличии установленного интрамедуллярного (или накостного) имплантата, блокированном проксимально или дистально, с последующим окончательным блокированием и демонтажем аппарата по окончании периода дистракции.

Удлинение затем гвоздь (пластина) – методика удлинения длинной кости при помощи АВФ с установкой в конце периода дистракции интрамедуллярного (накостного) имплантата и демонтажем аппарата внешней фиксации.

Латентный период – период от выполнения остеотомии до начала дистракции (коррекции деформации) в аппарате внешней фиксации.

Период дистракции (коррекции деформации) – период выполнения манипуляций по удлинению кости (дистракция) или коррекции деформации в АВФ.

Период фиксации – период от момента окончания удлинения или коррекции деформации до демонтажа АВФ.

Период чрезкостного остеосинтеза – период от операции чрезкостного остеосинтеза до демонтажа АВФ.

Антикоагулянты – химические вещества и лекарственные средства, угнетающие активность коагуляционного гемостаза (свертывающей системы крови) и препятствующие образованию тромбов из группы «Антитромботические средства» (B01A).

Антибактериальный препарат, антибиотик – лекарственный препарат из группы «Антибактериальные препараты системного действия» (J01).

Бета-лактамные антибиотики – это группа антибактериальных препаратов, обладающих общим структурным элементом — бета-лактамным кольцом. Они ингибируют синтез клеточной стенки бактерий путем связывания с пенициллинсвязывающими белками, что приводит к лизису и гибели микробной клетки. Согласно анатомо-терапевтическо-химической классификации бета-лактамные антибиотики включают следующие основные группы: «Бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины» (J01C) и «Другие бета-лактамные антибактериальные препараты» (J01D), из которых наибольшее клиническое значение имеют цефалоспорины первого (J01DB), второго (J01DC), третьего (J01DD), четвертого (J01DE) поколений, «другие цефалоспорины и пенемы» (J01DI), «карбапенемы» (J01DH), «монобактамы» (J01DF).

Нестероидные противовоспалительные препараты – нестероидные противовоспалительные препараты из группы «Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты» (M01A).

Нефракционированный гепарин – парентеральный антикоагулянт, представляющий собой гетерогенный по размерам молекул сульфированный мукополисахарид с молекулярной массой, которая варьирует от 3 000 до 30 000 кДа с средним значением 15 000 кДа, что соответствует приблизительно 45 остаткам моносахаридов. Представлен гепарином натрия (или гепарином).

Низкомолекулярные гепарины – разновидность парентеральных антикоагулянтов, которые представляют собой фрагменты нефракционированного гепарина, полученные в результате ферментативных или химических процессов деполимеризации, в результате которых образуются полисахаридные цепи со средней молекулярной массой около 5 кДа. Относятся к группе гепарина (B01AB). хирургическая операция, включающая пересечение кости с целью последующего изменения ее размеров и формы.

Консолидация костных фрагментов – взаимное соединение фрагментов живой костной тканью вследствие успешного завершения процесса репаративной регенерации или дистракционного остеогенеза.

Костный фрагмент – часть кости, отделённая вследствие повреждения при травме, хирургическом вмешательстве или деструктивном процессе.

Деформация (ортопедическая) – несоответствие Референтных линий и углов (РЛУ) значениям, принятым за норму, при отсутствии или наличии относительного укорочения; при этом «укорочение» рассматривается и как компонент деформации, и как костный дефект.

Референтные линии и углы (РЛУ) – линии суставов, анатомические и механические оси, анатомические и механические углы в их взаимосвязи, принятой за норму.

Линия сустава (суставная линия) – проводимая на основе двух референтных точек линия, определяющая ориентацию суставной поверхности.

Анатомическая ось – среднедиафизарная линия.

Общая механическая ось нижней конечности – линия от центра головки бедренной кости до центра дистальной суставной линии большеберцовой кости.

Девиация (отклонение) общей механической оси – отклонение во фронтальной плоскости от центра дистальной суставной линии бедренной кости. За норму принят интервал от центра линии сустава до 12 мм медиально.

Механическая ось бедренной кости – во фронтальной плоскости линия от центра головки бедренной кости до центра дистальной суставной линии бедренной кости; в сагиттальной плоскости линия от центра головки бедренной кости до передней 2/5 дистальной суставной линии бедренной кости.

Механическая ось большеберцовой кости – во фронтальной плоскости линия между центрами проксимальной и дистальной линий большеберцовой кости; в сагиттальной плоскости линия от передней 1/4 проксимальной суставной линии большеберцовой кости до центра дистальной суставной линии большеберцовой кости.

Анатомический угол – угол пересечения линии сустава с анатомической осью.

Механический угол – угол пересечения линии сустава с механической осью.

Вершина деформации – точка пересечения анатомических или механических осей проксимального и дистального фрагментов.

Многовершинная деформация – ситуация, когда на протяжении кости имеется боле одной вершины деформации.

Правило остеотомий № 1 – при выполнении остеотомии на уровне вершины деформации коррекция угловой деформации не приведет к поперечному смещению («трансляции») мобильного (дистального) костного фрагмента.

Правило остеотомий № 2 – при выполнении остеотомии выше или ниже вершины деформации коррекция угловой деформации приведет к поперечному смещению («трансляции») мобильного (дистального) костного фрагмента; чем больше расстояние от уровня вершины деформации до уровня остеотомии, тем большая трансляция потребуется.

Моделирующая резекция – иссечение части кости для устранения деформации, удаления патологических тканей, обеспечения максимального контакта костных фрагментов или для устранение импинджмента сустава.

Фиксация – состояние, при которой достигается полное обездвиживание отломков или сохраняется микроподвижность, не препятствующая сращению костных фрагментов в условиях относительной стабильности.

Остеосинтез чрескостный – метод лечения повреждений и заболеваний костей, суставов, мягких тканей, для реализации которого используются связанные с костью при помощи чрескостных или экстракортикальных элементов внешние, т.е. располагающиеся над поверхностью кожи, конструкции. В комплексе они образуют аппарат внешней фиксации (АВФ).

Жесткость остеосинтеза (жесткость фиксации костных фрагментов) – это способность АВФ сопротивляться деформированию (изменению формы и/или размеров) от приложенного усилия вдоль выбранного направления в заданной системе координат; жесткость может быть точно измерена.

Стабильность (жёсткость) остеосинтеза – это способность системы «АВФ – кость» функционировать, не изменяя собственную структуру, и находиться в равновесии; измерить стабильность нельзя, допустимо лишь использовать качественные понятия «более, менее стабилен», используя при этом критерии жёсткости.

Нагрузка – механическая сила, прикладываемая к конечности, кости и системе фиксатор – кость в процессе лечения, как правило, повторяющаяся с постоянной периодичностью (циклически).

Оптимальные (рекомендуемые) позиции для введения чрескостных элементов – позиции, в проекции которых отсутствуют магистральные сосудисто-нервные образования и имеется минимальное смещение мягких тканей (кожи, фасции, мышц) при движениях в смежных к сегменту суставах.

Ортопедический имплантат – устройство, внедряемое в организм человека для соединения костных фрагментов и временной компенсации утерянной прочности кости (фиксатор, трансплантат, их компоненты и их комбинации, в некоторых случаях – эндопротез).

Фиксатор внутренний – ортопедический имплантат, вживляемый под кожу пациента, и соединяющий костные отломки при лечении переломов, ложных суставов и коррекции деформаций.

Ревизионная операция – повторная операция на той же локализации, что и первичная операция и направленная на достижение цели первичной операции с максимально возможным восстановлением функции конечности.

Реостеосинтез – ревизионный остеосинтез – повторный остеосинтез на той же локализации.

Ассистирующая внешняя фиксация – метод применения чрезкостного остеосинтеза для репозиции перелома или одномоментной коррекции деформации и удержания костных фрагментов в корректном положении на время выполнения остеосинтеза гвоздем или пластиной, после чего АВФ демонтируют.

Удлинение поверх гвоздя (вдоль пластины) – методика удлинения длинной кости при помощи АВФ при наличии установленного интрамедуллярного (или накостного) имплантата, блокированном проксимально или дистально, с последующим окончательным блокированием и демонтажем аппарата по окончании периода дистракции.

Удлинение затем гвоздь (пластина) – методика удлинения длинной кости при помощи АВФ с установкой в конце периода дистракции интрамедуллярного (накостного) имплантата и демонтажем аппарата внешней фиксации.

Латентный период – период от выполнения остеотомии до начала дистракции (коррекции деформации) в аппарате внешней фиксации.

Период дистракции (коррекции деформации) – период выполнения манипуляций по удлинению кости (дистракция) или коррекции деформации в АВФ.

Период фиксации – период от момента окончания удлинения или коррекции деформации до демонтажа АВФ.

Период чрезкостного остеосинтеза – период от операции чрезкостного остеосинтеза до демонтажа АВФ.

Антикоагулянты – химические вещества и лекарственные средства, угнетающие активность коагуляционного гемостаза (свертывающей системы крови) и препятствующие образованию тромбов из группы «Антитромботические средства» (B01A).

Антибактериальный препарат, антибиотик – лекарственный препарат из группы «Антибактериальные препараты системного действия» (J01).

Бета-лактамные антибиотики – это группа антибактериальных препаратов, обладающих общим структурным элементом — бета-лактамным кольцом. Они ингибируют синтез клеточной стенки бактерий путем связывания с пенициллинсвязывающими белками, что приводит к лизису и гибели микробной клетки. Согласно анатомо-терапевтическо-химической классификации бета-лактамные антибиотики включают следующие основные группы: «Бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины» (J01C) и «Другие бета-лактамные антибактериальные препараты» (J01D), из которых наибольшее клиническое значение имеют цефалоспорины первого (J01DB), второго (J01DC), третьего (J01DD), четвертого (J01DE) поколений, «другие цефалоспорины и пенемы» (J01DI), «карбапенемы» (J01DH), «монобактамы» (J01DF).

Нестероидные противовоспалительные препараты – нестероидные противовоспалительные препараты из группы «Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты» (M01A).

Нефракционированный гепарин – парентеральный антикоагулянт, представляющий собой гетерогенный по размерам молекул сульфированный мукополисахарид с молекулярной массой, которая варьирует от 3 000 до 30 000 кДа с средним значением 15 000 кДа, что соответствует приблизительно 45 остаткам моносахаридов. Представлен гепарином натрия (или гепарином).

Низкомолекулярные гепарины – разновидность парентеральных антикоагулянтов, которые представляют собой фрагменты нефракционированного гепарина, полученные в результате ферментативных или химических процессов деполимеризации, в результате которых образуются полисахаридные цепи со средней молекулярной массой около 5 кДа. Относятся к группе гепарина (B01AB).

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Приобретенные деформации конечностей представляют собой различные приобретенные патологии, которые характеризуются изменением формы, длины и оси конечностей. Эти изменения часто сопровождаются не только внешними отклонениями, но и различной степенью функциональных нарушений.

Для установления диагноза используются данные симптоматики и анамнеза, а также результаты рентгеновских снимков, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и других методов исследования. В зависимости от причин возникновения деформации, её тяжести и уровня нарушения функций конечности, выбирается консервативный или хирургический метод лечения.

Посттравматические деформации нижних конечностей — это обширная и разнообразная группа патологических состояний, сопровождающихся изменением длины и формы конечности, как результат сращения при неправильном расположении костных фрагментов. Также, перенесенный в раннем возрасте гематогенный остеомиелит является одной из основных причин тяжелых прогрессирующих деформаций опорно-двигательной системы у детей и подростков, поскольку их ростковые пластинки уязвимы к инфекции. Кроме внешних признаков деформации, в большинстве случаев, как правило, наблюдается более или менее выраженное нарушение функции конечности. Определение посттравматической деформации может быть сформулировано следующим образом: «Деформация кости – это фиксированное клинически значимое нарушение осей костных фрагментов, т.е. констатация несоответствия взаимоотношений РЛУ, принятых за норму».

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Приобретенное неравенство длины нижних конечностей (НДНК) и деформации являются одними из наиболее частых причин для направления к ортопеду. Укорочение одной из нижних конечностей приобретенной этиологии, даже кажущееся незначительным, влияет на развитие вторичной патологии. Неравенство длины более 1,5 см может вызвать изменение биомеханики движений, приводящее к сколиотической деформации позвоночника, нарушениям походки и раннему развитию деформирующего артроза крупных суставов.

По данным В.И. Москвина (1969) нарушения функции конечностей и различные деформации после остеомиелита составляют 71,2 %. У детей в основном поражаются длинные кости, особенно бедренная и большеберцовая (27 % и 26 % соответственно). Основными механизмами инфицирования являются гематогенное распространение и прямая инвазия в следствие травмы или хирургических вмешательств.

Постинфекционные деформации нижних конечностей возникают вследствие перенесённой инфекции (остеомиелит, септический артрит, туберкулёз костей/суставов, глубокие гнойные инфекции мягких тканей и др.). Поражение суставов нижних конечностей, как осложнение гематогенного остеомиелита, наиболее часто возникает у детей первого года жизни (80,5 %), особенно в периоде новорожденности.

Основные возбудители трансфизарного гематогенного остеомиелита это Staphylococcus aureus и Kingella kingae. В дальнейшем это приводит к контрактурам суставов, ложным суставам, большим укорочениям, многоплоскостным деформациям конечностей, возможно формирование фиброзного или костного анкилоза. Деформации конечностей после перенесенного остеомиелита в процессе роста ребёнка прогрессируют. Сложные анатомические диспропорции и функциональные изменения вызывают расстройства статики, кинематики опорно-двигательного аппарата, нарушают походку, функцию смежных суставов, вызывают развитие вторичных деформаций опорно-двигательного аппарата и в конечном итоге в 53,7 % случаев ведут к инвалидности. Больные с последствиями гематогенного остеомиелита составляют до 10 % от числа инвалидов, что свидетельствует об актуальности проблемы реабилитации детей с последствиями остеомиелита.

Среди причин первичной инвалидности пациентов с последствиями травм опорно-двигательной системы исходы реабилитации с формированием дефектов, ложных суставов и сращений с нарушениями оси и длины поврежденных сегментов занимают третье место.

К наиболее частным причинам формирования приобретенной деформации конечности относятся допущенные ошибки в тактике ведения и развившиеся осложнения в лечении пациента с переломом кости:

√ ошибки консервативного лечения – неадекватная по срокам и качеству иммобилизация поврежденного сегмента конечности, перерастяжение отломков на скелетном вытяжении;

√ дефект оперативного вмешательства – нестабильная фиксация и репозиция перелома, девитализация и/или резекция отломков при хирургической обработке;

√ ошибки послеоперационной реабилитации – недостаточные сроки иммобилизации конечности после перелома, использование нестабильного остеосинтеза, раннее удаление фиксатора кости, несвоевременная нагрузка на конечность.

Таким образом, на неправильное сращение перелома влияет ряд системных и местных факторов. Наличие системных факторов необходимо учитывать при выборе метода лечения перелома. При планировании первичного остеосинтеза необходимо, с учётом тяжести повреждения и системных факторов пациента, обеспечить достаточный уровень стабильности фиксации.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Частота переломов бедренной кости, как правило, имеет бимодальное распределение по возрасту. Большинство деформаций бедренной кости является результатом сочетания угловой и ротационной девиации в сочетание с  укорочением. Диафизарный перелом большеберцовой кости является наиболее часто встречающимся перелом длинной трубчатой кости. Зарегистрированная частота диафизарного перелома бедренной кости составляет 10/100000 человек в год. Частота диафизарных переломов большеберцовой кости составляет приблизительно 26/100000 переломов в год. По данным Milner et al, до 8 % переломов диафиза большеберцовой кости заживают с уровнем деформации, выходящим за пределы приемлемого диапазона. В перечне осложнений лечения переломов посттравматические деформации занимают одно из первых мест, достигая 40-60 %.

Распространенность гематогенного остеомиелита составляет 9,2 случая на 100000 населения. Особенно часто страдают дети младшего возраста - 50 % пациентов в возрасте до 5 лет. У детей в основном поражаются длинные кости, особенно бедренная и большеберцовая (27 % и 26 % соответственно). Трансфизарный гематогенный остеомиелит в зависимости от вирулентности возбудителя и реакции организма на инфекцию ТГО может протекать в острой или подострой форме и развивается в 25,7 % случаев гематогенного остеомиелита.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

В данной клинической рекомендации представлена информация по приобретенным деформациям конечностей (общая группа М21), а также добавлены коды МКБ-10, которые также могут быть применены в данных рекомендациях:

• М21.0 Вальгусная деформация, не классифицированная в других рубриках

• М21.1 Варусная деформация, не классифицированная в других рубриках

• M21.2 Сгибательная деформация

• М21.7 Разная длина конечностей (приобретенная)

• М21.8 Другие уточненные приобретенные деформации конечностей

• М21.9 Приобретенная деформация конечностей неуточненная

• М95.8 Другие уточненные приобретенные деформации костно-мышечной системы

• М99.9 Биомеханическое нарушение неуточненное

1.5 Классификация заболевания или состояния

1). В зависимости от плоскости деформации выделяют:

а. вальгусные деформации – имеется отклонение оси сегмента кнаружи;

б. варусные деформации – имеется оси сегмента кнутри;

в. антекурвационные деформации – угловая деформация с углом, открытым кзади, т.е. с отклонением оси сегмента (конечности) кзади;

г. рекурвационные деформации – угловая деформация с углом, открытым кпереди, т.е. с отклонением оси сегмента (конечности) кпереди;

д. многоплоскостные деформация – имеется деформация более чем в одной плоскости;

е. торсионные деформации – определяется изменение оси сегмента на протяжении по типу «скручивания».

2). В зависимости от уровня деформации кости: метафизарные, диафизарные, метадиафизарные, многовершинные.

3). В зависимости от вовлечения сегмента/ов конечности: односегментарные, полисегментарные.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Основные клинические признаки: наличие видимого «искривления» (собственно «деформации») сегмента, конечности; укорочение; боль и ограничение подвижности в области смежных суставов, нарушение функции конечности, снижение силы и атрофия мышц, хромота. Степень проявления этих признаков зависит от выраженности деформации и укорочения конечности.

Клинически значимые деформации, в том числе многовершинные, могут иметь место и при отсутствии девиации общей механической оси.

Приобретенная деформация возникает вследствие того, что репозиция перелома не была обеспечена («посттравматические» деформации), или в детском возрасте была повреждена зона роста при травме либо вследствие перенесенного инфекционного процесса.

Деформации могут быть «простыми» (однокомпонентные, одноплоскостные), «средней сложности» (одно- трикомпонентные и одно-двух плоскостные) и «сложные» (многокомпонентные многоплоскостные). Деформации с изменением значений анатомических (механических) углов до 15º могут быть долгое время быть бессимптомными. На фоне приобретенной деформации зачастую снижается опороспособность всей конечности, возникает вторичная деформация стопы. Приобретенные деформации могут быть самыми разнообразными: с варусным или вальгусным ее искривлением, антекурвацией или рекурвацией, многоплоскостные и многоуровневые, с изменением торсионного профиля.

Укорочение сегмента конечности при приобретенной деформации также может быть различным. Приобретенная деформация и укорочение конечности определяют и основные функциональные нарушения: нарушение опорности, заставляющее пациента пользоваться дополнительными средствами опоры (костылями, тростью, ортопедическими аппаратами), подбивкой к обуви, индивидуальными ортопедическими стельками. В результате перенесенной травмы или инфекционного процесса, приведшего к приобретенной деформации конечности, оперативных вмешательств по поводу перелома или деформации, возможных осложнений, изменений статики возникают физиологические и морфологические изменения во всех тканях измененной конечности, составляющие патологический симптомокомплекс (рубцовое изменение кожи и подлежащих мягких тканей, дистрофическое изменение мышц, нервов, циркуляторные нарушения, в т.ч. стойкие отеки, спазм магистральных и мелких сосудов, вегетативно-трофические изменения, атрофия кости от бездействия, контрактуры и анкилозы суставов).

Рентгенологическое исследование позволяет проводить дифференциальную диагностику приобретенной деформации с ложным суставом, замедленным сращением перелома при некорректном расположении костных фрагментов.

Ложные суставы могут сопровождаться наличием деформации, диагностика и планирование которых также должно осуществляться на основе РЛУ.

Основными рентгенологическими признаками приобретенной деформации нижней конечности являются: отличие от референтных значений девиации общей механической оси, механических (анатомических), «торсионных» углов, укорочение кости. При длительно существующей деформации будут иметься признаки артроза смежных суставов, а при укорочении – деформация и дегенеративные изменения в позвоночнике.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется сбор анамнеза и жалоб при патологии костной системы при диагностике и лечении пациентов с приобретенными деформациями длинных трубчатых костей с целью выявления обстоятельств травмы, механизма повреждения, срока, прошедшего с момента получения травмы, проводимого ранее лечения, наличия возможных хронических заболеваний и факта приема лекарственных препаратов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

2.2 Физикальное обследование

• Всем пациентам с подозрением на приобретённую деформацию нижних конечностей рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный или прием (осмотр, консультация) врача-хирурга/врача-детского хирурга первичный с целью установления диагноза и определения тактики лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: визуальное исследование сегментов конечностей с целью оценки состояния кожных покровов, выявления деформации/ий и укорочения конечности, гипо- или атрофии мышц, нейротрофического статуса конечности, уточнения локализации деформации и определения дальнейшей тактики диагностики и лечения.

• Рекомендуется пальпация области деформации (пальпация костной системы, пальпация мышц,  пальпация суставов) пациентам всех групп с целью оценки уровня боли в области повреждения, нарушения функции конечности, ограничения подвижности смежных суставов, снижение силы мышц, нарушения кровоснабжения конечности, уточнения локализации нарушения и определения дальнейшей тактики диагностики и лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

2.3 Лабораторные исследования

• Рекомендуется пациентам с приобретенными деформациями конечности провести общий (клинический) анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы (дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула)), общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический: исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, исследование электролитов крови (исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование общего уровня кальция в крови, исследование уровня неорганического фосфора в крови) с целью оценки общего состояния организма и возможности выполнения оперативного вмешательства.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется перед оперативным лечением взрослым пациентам с целью диагностики проводить комплексное обследование, включая определение антигена D системы Резус (резус-фактор), показателей коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза), электролиты крови, исследования на гепатиты (определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: анализы крови необходимо повторять согласно срока годности анализа (общий анализ крови 10 дней, б/х анализ крови – 1 месяц и т.д.), а также индивидуально по показаниям состояния больного.

2.4 Инструментальные исследования

• Пациентам с приобретенными деформациями нижних конечностей рекомендуется выполнение панорамной рентгенограммы («телерентгенограммы») (рентгенография нижней конечности) стоя с нагрузкой в прямой и боковой проекциях.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: в виде исключения допустимо выполнение рентгенограмм раздельно сегментов, но с обязательным захватом смежных суставов (рентгенография бедренной кости, рентгенография большой берцовой кости и малой берцовой кости, рентгенография коленного сустава, рентгенография тазобедренного сустава, рентгенография голеностопного сустава). Также возможно выполнение специфических проекций (косая проекция, «функциональная» рентгенография и др.).

При деформациях нижней конечности только рентгенограмма на протяжении от тазобедренного до голеностопного сустава («панорамная» рентгенография, «телерентгенограмма») (рентгенография нижней конечности) позволяет судить о прохождении общей механической оси. Неправильным является выполнять телерентгенограмму путем сложения 3-4-х раздельно сделанных рентгенограмм, т.к. при этом возникают значительные искажения. Для выявления деформаций нижних конечностей исследуют референтные линии и углы (РЛУ) (Приложение Г3) : девиацию механической оси, анатомические (механические) углы, углы торсионного профиля. В норме референтные линии должны пересекаться между собой под определенными углами в определенных точках (рис. 1).

• При подозрении на наличие торсионного компонента деформации, сомнении в степени консолидации костных фрагментов рекомендуется выполнение компьютерной томографии нижней конечности (сегмента конечности).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: целью компьютерной томографии нижней конечности является: уточнение формы и размеров кости (диаметр костномозговой полости, толщина кортикальных стенок, поперечные и продольные размеры в миллиметрах) для корректного подбора правильного типа и размера фиксатора, расположения вершины деформации кости, остеофитов, оссификатов и костных дефектов, определения степени консолидации костных фрагментов. Также данные компьютерной томографии позволяют оценить объем требующихся резекций и костнопластического материала, определить проекционные линии расположения фиксирующих элементов имплантата (при их наличии) для правильного планирования оперативного доступа для удаления имплантата, установки нового и выполнения реконструктивно-пластического компонента вмешательства.

2.5 Иные исследования

• Пациентам с приобретенной деформацией конечности, у которых в анамнезе есть данные за воспаление в области перелома как последствия открытой травмы или инфекционного осложнения ранее проведенного оперативного вмешательства, рекомендуется пункция (пункция гнойного очага, микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы) с бактериологическим посевом области нарушения с целью исключения скрытой глубокой инфекции в период подготовки к оперативному вмешательству.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

3. Лечение

• Взрослым пациентам для лечения приобретенной деформацией нижней конечности в сочетание с ее укорочением рекомендуется применять несколько подходов:

  Первый подход включает одномоментную коррекцию деформации и остеосинтез костных фрагментов внутренним (например, 246140 Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, или 258670 Стержень интрамедуллярный бедренный, стерильный***) или внешним фиксатором для достижения сращения с последующим плановым удлинением сегмента.

  Второй подход - одновременная коррекция деформации и удлинение измененной конечности при помощи аппарата внешней фиксации (аппарат Илизарова, ортопедический гексапод). Фиксация внешним фиксатором может быть продолжена до полной консолидации дистракционного регенерата или он может быть заменен на внутреннюю фиксацию.

  Третий подход - одномоментная коррекция деформации за счет резекционной (укорачивающей) остеотомии с последующим удлинением сегмента с помощью удлиняющего электромагнитного стержня или удлинение «поверх» простого интрамедуллярного стержня с помощью внешнего фиксатора.

  Важно отметить, что удлинение и коррекция деформаций нижних конечностей с использованием наружной чрескостной фиксации, основанной на принципах метода Илизарова, является наиболее распространенной операцией.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Пациентам рекомендуется одномоментная коррекция приобретенной деформации, методика чаще применяется для лечения изолированных угловых и ротационных деформаций с укорочением меньше 2 см. Данный метод наиболее комфортен для пациентов, к тому же при этом, как правило, применяются погружные металлоконструкции.Так, например, коррекция изолированной торсионной деформации нижних конечностей может быть выполнена одномоментно с последующей фиксацией интрамедуллярным стержнем (111880 Стержень большеберцовый интрамедуллярный, стерильный*** и/или 111890 Стержень большеберцовый интрамедуллярный, нестерильный*** и/или 258660 Стержень интрамедуллярный бедренный, нестерильный*** и/или 258670 Стержень интрамедуллярный бедренный, стерильный***).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: значительная часть публикаций посвященных одномоментной коррекции приобретенных одноплоскостных деформаций бедра и голени касаются вальгусной или варусной деформации коленного сустава. Единичные публикации, посвященные посттравматическим деформациям, носят очень низкий уровень достоверности. Однако одномоментная коррекция имеет ограниченные возможности коррекции. Величина угловой деформации, которую можно одномоментно устранить не превышает 30°, а максимальное одномоментное удлинение для бедра не должно превышать 4 см. При большей одномоментной коррекции возможны сосудистые и нейротрофические осложнения, для профилактики которых могут потребоваться дополнительные оперативные вмешательства на мягких тканях. Деформации, сочетающие несколько компонентов, требуют очень точного и довольно сложного предоперационного планирования оперативного вмешательства и операционной техники. Возможность одномоментной коррекции должна определяться индивидуально, приняв во внимание сегмент, тип и величину деформации, расположение магистральных сосудов и нервов, состояние мягких тканей, наличие хронического инфекционного процесса. При сомнениях в безопасности одномоментной коррекции и внутренней фиксации необходимо использовать дозированную во времени коррекцию при помощи АВФ. 

3.1 Лечение пациентов с приобретенными деформациями нижних конечностей с применением аппарата и метода Илизарова

• Пациентам с целью коррекции деформации и удлинения конечности рекомендуется использовать Метод Илизарова  (Наложение наружных фиксирующих устройств с использованием компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации, Система внешней ортопедической фиксации, многоразового использования, Проволока костная ортопедическая***, Стержень костный ортопедический, нерассасывающийся***), см. Приложение А3.1 – А.3.4.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: в соответствии с действующим законодательством пациент должен быть ознакомлен не только с планом лечения, но и основами (особенностями) использования внешней фиксации в объеме, необходимом для его осознанного сотрудничества с врачом в послеоперационном периоде. При использовании внешней фиксации у детей, аналогичная беседа должна быть проведена с родителями. Информированное соглашение подписывают обе стороны. Следует предупредить пациента о неудобствах, связанных с «ношением» чрескостного аппарата, обратить внимание на прохождение фиксирующих элементов через мягкие ткани и кость, что накладывает особые требования на соблюдение режима асептики и антисептики в послеоперационном периоде. Пациент должен знать и с пониманием относиться к манипуляциям, которые предполагается производить в послеоперационном периоде для решения задач остеосинтеза: взаимное смещение внешних опор, замена, «перепроведение» чрескостных элементов и т.п. Пациент должен получить общие сведения о возможных осложнениях и мероприятиях по их профилактике и лечению.

Двухэтапное лечение деформаций

• Пациентам рекомендуется двухэтапное лечение деформаций («Аппарат - затем гвоздь/пластина»): устранение компонентов деформации, используя приемы чрескостного остеосинтеза, а затем - стабилизация фрагментов при помощи имплантата, см. Приложение А3.1 – А.3.4.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: при последовательном применении чрескостного и погружного остеосинтеза внутренняя конструкция должна быть установлена при сохранении АВФ, при этом некоторые чрескостные элементы могут препятствовать проведению интрамедуллярного стержня и блокирующих винтов, а также установке накостной пластины. В этом случае потребуется частичный перемонтаж аппарата с проведением чрескостных элементов вне зон установки внутренней конструкции и удалением тех, которые могут создать конфликт. В данном случае для выбора позиций для проведения чрескостных элементов можно использовать «позиции доступности», так как аппарат будет демонтирован по окончании операции. При интрамедуллярном остеосинтезе также эффективно использование экстракортикальных фиксаторов. 

3.2 Медикаментозная терапия

Хирургическая антибиотикопрофилактика

• При хирургическом лечении пациентов с приобретенными деформациями нижних конечностей рекомендуется проводить хирургическую антибиотикопрофилактику (ХАП) инфекции области хирургического вмешательства однократным предоперационным введением антибактериального препарата с целью снижения риска развития инфекционных осложнений.

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: в соответствии с международными клиническими руководствами по профилактике инфекций области хирургического вмешательства задачей ХАП является создание бактерицидных концентраций антибактериального препарата в тканях, подвергающихся микробной контаминации во время операции для профилактики инфекций области хирургического вмешательства. Необходимость проведения ХАП определяется классом хирургической раны предстоящей операции: ХАП не требуется для «чистых» операционных ран, не связанных с установкой имплантатов ортопедических и металлических конструкций. ХАП следует проводить: для условно-чистых и контаминированных операционных ран; для «чистых» операционных ран, при которых устанавливаются импланты ортопедические и металлические конструкции. При инфицированных («грязных») ранах ХАП не показана, проводится антибиотикотерапия. 

• У пациентов с приобретенными деформациями нижних конечностей рекомендуется использовать в качестве основных препаратов с целью хирургической антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств в травматологии и ортопедии цефалоспорины первого (J01DB)  и второго (J01DC) поколения (цефазолин**, цефуроксим**), в качестве альтернативы при непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов – антибактериальные препараты гликопептидной структуры (ванкомицин**), линкозамиды (#клиндамицин** однократно перед оперативным вмешательством: 900 мг для взрослых, 10 мг/кг для детей внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи). Рекомендуемые разовые дозы основных антибактериальных препаратов для ХАП в травматологии и ортопедии представлены в Таблице 1.

Таблица 1. Рекомендуемые разовые дозы основных антибактериальных препаратов для ХАП в травматологии и ортопедии

Примечания: † учитывать возрастные ограничения в инструкции по медицинскому применению.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: для пациентов с неотягощенным аллергоанамнезом и без значимых факторов риска носительства метициллин-резистентных стафилококков для профилактики ХАП используются цефалоспорины первого (J01DB) и второго (J01DC) поколения (цефазолин**, цефуроксим**), которые вводятся внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи. При непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов следует назначить ванкомицин**, который вводится в течение минимум 60 мин с началом внутривенной инфузии за 2 ч до разреза, либо #клиндамицин**. При значимых факторах риска носительства метициллин-резистентных стафилококков (MRS) схема ХАП должна включать антибактериальные препараты системного действия (АТХ: J01) с анти-MRS-активностью (ванкомицин**). В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной предоперационной дозы антибактериального препарата системного действия. При длительных вмешательствах (более 3 ч) или массивной кровопотере следует назначать дополнительную интраоперационную дозу антибактериального препарата системного действия (АТХ: J01) (ориентировочный срок интраоперационного введения – через 2 периода полувыведения после предоперационной дозы). Введение антибактериальных препаратов системного действия (АТХ: J01) после закрытия раны в операционной нецелесообразно даже при наличии установленных дренажей.

• При хирургическом лечении пациентов с приобретенными деформациями нижних конечностей рекомендуется проводить антибиотикопрофилактику инфекции области хирургического вмешательства продолжительностью не более 24 часов.

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: в соответствии с действующей в РФ нормативной документацией (СанПиН 3.3686-21) и клиническими рекомендациями с целью достижения эффективной концентрации антибактериального препарата в тканях и сыворотке крови в момент разреза кожи, антибиотики для профилактики инфекции области хирургического вмешательства следует вводить внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи, при применении ванкомицина** в течение 2 часов до разреза. Максимальная продолжительность профилактического введения антибактериального препарата системного применения не должна превышать 24 часов после окончания операции. В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной дозы антибактериального препарат системного применения. Дополнительные дозы следует вводить при длительных операциях, когда от момента предоперационного введения антибактериального препарата системного применения проходит время периода полувыведения примененного антибактериального препарата системного применения и возникает риск снижения концентрации антибактериального препарата системного применения ниже бактерицидной и повышение риска ИОХВ. 

Послеоперационное обезболивание

• С целью адекватного обезболивания пациентов с приобретенными деформациями нижних конечностей рекомендуется использовать мультимодальную анальгезию для взрослых и детей с учетом возрастных ограничений в инструкциях по медицинскому применению, при невозможности её назначения – мономодальную.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: при проведении обезболивания в стационаре необходимо учесть назначения, выполненные на этапе оказания неотложной медицинской помощи. В остром периоде травмы с целью обезболивания необходимо обеспечить пациенту надлежащую иммобилизацию отломков при помощи вакуумной шины, вакуумного матраса или аппарате внешней фиксации.

Из фармакологических стратегий в настоящее время общепринятым является применение мультимодальной анальгезии (ММА), представляющей собой использование нескольких анальгетиков (опиоидных и неопиоидных) из группы N02 Анальгетики с разным механизмом действия и нефармакологических вмешательств, направленных на воздействие на периферические и/или центральные участки нервной системы. Послеоперационная ММА может включать психотерапию, физиотерапию, НПВП, парацетамол**, габапентиноиды (АТХ код группы N02BF), регионарную анестезию (однократное введение или установка катетеров для периферических нервов), местные инъекции и опиоиды. В современной научной литературе авторы акцентируют внимание на использовании самых низких эффективных доз опиоидов в течение, как можно более короткого периода времени, не используют опиоиды с пролонгированным высвобождением.

При назначении обезболивающей терапии детям следует выбирать разовую дозу с учетом веса и возраста ребенка. Предпочтение следует отдавать анальгетикам с пероральным или ректальным путем введения, избегать внутримышечных инъекций. 

• При большой мышечно-скелетной травме взрослым пациентам в составе мультимодальной анальгезии рекомендуется применение комбинации опиоидных анальгетиков группы N02A, НПВП и габапентина в зависимости от интенсивности болевого синдрома, риска развития нейропатической боли. Рекомендуемые лекарственные препараты, применяемые для послеоперационного обезболивания представлены в Таблице 2.

Таблица 2. Рекомендации по обезболиванию при большой мышечно-скелетной травме (оперативные вмешательства по фиксации переломов длинных трубчатых костей или сложного суставного перелома, обширная травма мягких тканей, обширное оперативное вмешательство и др.) у взрослых

В таблице представлены обезболивающие лекарственные препараты в режимах дозирования в соответствии с Клиническим руководством по обезболиванию при острой мышечно-скелетной травме. Представленные в таблице лекарственные препараты не являются исчерпывающим списком допустимых к применению лекарственных препаратов, используемых для анальгезии, и могут быть заменены на другие в рамках кодов группы АТХ (N02A, M01A) в соответствии с инструкциями по медицинскому применению.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). 

• При мышечно-скелетной травме без оперативного вмешательства взрослым пациентам в составе мультимодальной анальгезии рекомендуется применение комбинации анальгетиков группы опиоиды N02A, НПВП в зависимости от интенсивности болевого синдрома, риска развития нейропатической боли. Рекомендуемые лекарственные препараты, применяемые для послеоперационного обезболивания представлены в Таблице 3. 

Таблица 3. Рекомендации по обезболиванию при мышечно-скелетной травме без оперативного вмешательства (закрытые переломы, поверхностные ранения и др.) у взрослых

В таблице представлены обезболивающие лекарственные препараты в режимах дозирования в соответствии с Клиническим руководством по обезболиванию при острой мышечно-скелетной травме. Представленные в таблице лекарственные препараты не являются исчерпывающим списком допустимых к применению лекарственных препаратов, используемых для анальгезии, и могут быть заменены на другие в рамках кодов группы АТХ (N02A, M01A) в соответствии с инструкциями по медицинскому применению.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). 

• При обезболивании детей в послеоперационном периоде рекомендуется мультимодальная анальгезия  с применением комбинаций парацетамола**, НПВП, опиоидных и опиоидоподобных анальгетиков в соответствии с возрастными ограничениями в инструкциях по медицинскому применению. Рекомендуемые лекарственные препараты, применяемые для послеоперационного обезболивания у детей представлены в Таблице 4.

Таблица 4. Режим дозирования обезболивающих препаратов для детей

Представленные в таблице лекарственные препараты не являются исчерпывающим списком допустимых к применению лекарственных препаратов, используемых для анальгезии, и могут быть заменены на другие в рамках кодов группы АТХ в соответствии с инструкциями по медицинскому применению.

Рисунок: открыть в Рубрикаторе Минздрава России

Рисунок: открыть в Рубрикаторе Минздрава России

Рисунок: открыть в Рубрикаторе Минздрава России

¹ Детям до 12 лет предпочтительно применять морфин** при необходимости назначения опиоидных анальгетиков, так как применение трамадола** ассоциировано с большим риском нежелательных реакций.

² Тримеперидин** не следует применять у детей, так как его метаболит накапливается в организме и при повторном применении провоцирует судороги.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). 

• Рекомендуется выполнение местной блокады или регионарной анестезии, как части послеоперационного мультимодального режима.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2). 

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений

• Всем пациентам, которым планируется проведение оперативного вмешательства, рекомендуется проводить оценку риска и профилактику венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) и кровотечений с учетом индивидуальных особенностей пациента и хирургических факторов с целью выбора тактики профилактики ВТЭО. Рекомендуемые дозы, кратность и способ введения антикоагулянтов для профилактики при высокой степени риска развития ВТЭО при консервативном лечении и в предоперационном периоде для пациентов старше 18 лет представлены в Таблице 5.

Таблица 5. Рекомендуемый режим дозирования нефракционированного гепарина и низкомолекулярных гепаринов для профилактики ВТЭО высокой степени риска при консервативном лечении и при ортопедических операциях у пациентов с высоким риском ВТЭО у взрослых

Примечание: следует учесть, что проведение спинальной или эпидуральной анестезии возможно только спустя 12 часов после введения дозы низкомолекулярных гепаринов и не раньше, чем через 4-6 часов после введения нефракционированного гепарина (при этом показатели АЧТВ или АВСК должны соответствовать норме).

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: для оценки риска развития ВТЭО перед операцией целесообразно использовать шкалы балльной оценки степени риска развития ВТЭО по Каприни (Caprini) (Приложение Г4).

Всем пациентам с ограниченной двигательной активностью (мобильностью) вне зависимости от степени риска развития ВТЭО следует проводить профилактику ВТЭО механическими методами. Всем пациентам при умеренном или высоком риске развития ВТЭО необходимо проводить профилактику ВТЭО медикаментозными (фармакологическими) методами, как правило, до восстановления обычной или ожидаемой двигательной активности.

Следует рассмотреть возможность назначения фармакологической профилактики ВТЭО при плановых оперативных вмешательствах в случаях, когда риск ВТЭО превышает риск кровотечения.