- ID:
- 637_2
- Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
- O10, O10.0, O10.1, O10.2, O10.3, O10.4, O10.9, O11, O12, O12.0, O12.1, O12.2, O13, O14, O14.0, O14.1, O14.2, O14.9, O15, O15.0, O15.2, O15.9, O16
- Возрастная категория:
- Взрослые, Дети
- Год утверждения:
- 2024
- Пересмотр не позднее:
- 2026
- Дата размещения КР:
- 05.09.2024
- Статус:
- Действует
- Статус применения:
- Применяется
- Статус одобрения НПС:
- Да
- Разработчик клинической рекомендации:
- Российское общество акушеров-гинекологов
Источник: Рубрикатор Минздрава России
Список сокращений
АГ | артериальная гипертензия |
|---|---|
АД | артериальное давление |
АЛТ | аланинаминотрансфераза |
АСТ | аспартатаминотрансфераза |
аГУС | атипичный гемолитико-уремический синдром |
ГУС | гемолитико-уремический синдром |
ГАГ | гестационная артериальная гипертензия |
ГБ | гипертоническая болезнь |
ДАД | диастолическое артериальное давление |
ЗПТ | заместительная почечная терапия |
ЗРП | задержка роста плода |
ИВЛ | искусственная вентиляция легких |
КАФС | катастрофический антифосфолипидный синдром |
КС | кесарево сечение |
КТ | компьютерная томография |
КТГ | кардиотокография/кардиотограмма |
ЛДГ | лактатдегидрогеназа |
МНО | международное нормализованное отношение |
МРТ | магнитно-резонансная томография |
НПВС | нестероидные противовоспалительные препараты |
ОПП | острое почечное повреждение |
ПИТ | палата интенсивной терапии |
ПО | плазмообмен |
ТПВ | тромбофлебит поверхностных вен |
ПО | плазмообмен |
ПОНРП | преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты |
ПР | преждевременные роды |
ПЭ | преэклампсия |
РДС | респираторный дистресс синдром |
РКИ | рандомизированное контролируемое исследование |
САД | систолическое артериальное давление |
ТМА | тромботическая микроангиопатия |
УЗИ | ультразвуковое исследование |
ХАГ | хроническая артериальная гипертензия |
ЦВД | центральное венозное давление |
ЧСС | частота сердечных сокращений |
ЦНС | центральная нервная система |
ADAMTS-13 | A Disintegrin and Metalloprotease with ThromboSpondin, металлопротеиназа, принадлежащая к семейству пептидазных белков ADAM. Цинкосодержащая металлопротеиназа, которая расщепляет мультимеры фактора фон Вилебранда и регулирует его связывание с тромбоцитами |
HELLP-синдром | Тяжелое осложнение преэклампсии, с характерными лабораторными признаками: гемолиз, повышение уровня печеночных трансаминаз и снижение количества тромбоцитов |
PlGF | плацентарный фактор роста |
PI | пульсационный индекс |
PRES-синдром | синдром задней обратимой эцефалопатии |
sFlt-1 | растворимая fms-подобная тирозинкиназа-1 |
Термины и определения
Артериальная гипертензия (АГ) – состояние, при котором отмечается повышение систолического артериального давления (САД) ≥140 мм рт.ст., диастолического АД (ДАД) ≥90 мм рт.ст., определенное как среднее в результате, как минимум, 2-х измерений, проведенных на одной руке с интервалом в 15 минут.
Артериальная гипертензия «белого халата» определяется в случаях офисной регистрации САД ≥140 мм рт. ст и/или ДАД ≥90 мм рт. ст. однократно.
Гестационная (индуцированная беременностью) АГ (ГАГ) – повышение АД, впервые зафиксированное после 20-й недели беременности и не сопровождающееся значимой протеинурией (<0,3 г/л).
Преэклампсия (ПЭ) – осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся повышением после 20-й недели беременности САД ≥140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥90 мм рт. ст. независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией или хотя бы одним другим параметром, свидетельствующим о присоединении полиорганной недостаточности.
Протеинурия – потеря белка >0,3 г/сутки или >0,3 г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом в 6 час.
1. Краткая информация
1.1 Определение заболевания или состояния
Хроническая АГ (ХАГ) – повышение АД ≥140/90 мм рт. ст. до беременности или в течение первых 20 недель беременности, которое обычно сохраняется в течение более 42 дней после родов.
Гестационная (индуцированная беременностью) АГ (ГАГ) – повышение АД, впервые зафиксированное после 20-й недели беременности и не сопровождающееся значимой протеинурией (<0,3 г/л). В 25% случаях ГАГ, развившаяся ранее 34 недель беременности, сопровождается преэклампсией (ПЭ) .
Гипертоническая болезнь (ГБ) – хронически протекающее заболевание, проявлением которого является АГ, при отсутствии других заболеваний или патологических процессов, для которых также характерно повышение АД.
Умеренная преэклампсия (ПЭ) – осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся повышением после 20-й недели беременности САД ≥140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥90 мм рт. ст. независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией ≥0,3 г в сутки или ≥0,3 г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом в 6 час.
Тяжелая ПЭ – осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся повышением после 20-й недели беременности САД ≥160 мм рт. ст. и/или ДАД ≥110 мм рт. ст. независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией ≥5 г в сутки или ≥3 г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом в 6 час, или хотя бы одним другим параметром, свидетельствующим о присоединении полиорганной недостаточности.
Эклампсия – серия судорог, сначала тонических, а затем клонических, которые, могут возникнуть на фоне ПЭ любой степени тяжести при отсутствии других причин
HELLP-синдром – синдром гемолиза, повышения уровня печеночных ферментов, низкого числа тромбоцитов – серьезное, потенциально смертельное проявление ПЭ (из-за тяжелой коагулопатии, некроза и разрыва печени, кровоизлияния в мозг) и не является отдельным расстройством. Ранее HELLP-синдром рассматривали как осложнение ПЭ или АГ беременных.
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Патогенез ПЭ не вполне ясен, существующая в настоящее время теория развития ПЭ во время беременности предполагает две стадии процесса: на 1-й стадии происходит поверхностная инвазия трофобласта, что приводит к неадекватному ремоделированию спиральных артерий. Предполагается, что это является причиной 2-й стадии, которая включает реакцию на дисфункцию эндотелия у матери и дисбаланс между ангиогенными и антиангиогенными факторами, которые приводят к появлению клинических признаков заболевания. При позднем начале заболевания (с дебютом после 340 недель беременности) плацентация обычно происходит нормально, однако потребности фетоплацентарной системы превышают возможности кровоснабжения. Несмотря на то, что плацента, безусловно, играет важную роль в развитии ПЭ, появляется все больше доказательств того, что данное осложнение после 34 недель беременности развивается при участии сердечно-сосудистой системы и гемодинамических особенностей матери, влияющих на функцию плаценты.
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния
Гипертензивные расстройства во время беременности возникают в 5-10% наблюдений, являются одной из ведущих причин материнской смертности и в 20-25% случаев – причиной перинатальной смертности. Особое место при этом занимает ПЭ, разновидность гипертензивных расстройств, частота которой во время беременности составляет 2-8%. 10–15% всех случаев материнской смертности связаны с ПЭ или эклампсией, что составляет в мире по меньшей мере 70 000 смертей в год. Раннее начало ПЭ (с дебютом до 340 недель беременности) является основным фактором, приводящим к материнской и перинатальной смертности. Частота гипертензивных расстройств (включая отеки и протеинурию) среди беременных в 2022 году составила 7,9%; отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства осложнили в 2022 году 85,2 случаев на 1000 родов. По данным Минздрава России, гипертензивные осложнения беременности занимают 4-е место в списке причин материнской смертности в течение последнего десятилетия. Кроме того, они являются причиной тяжелой заболеваемости, инвалидизации матерей и их детей. Вместе с тем, при надлежащем междисциплинарном менеджменте большинство случаев неблагоприятных исходов являются предотвратимыми. Поскольку последствия тяжелых гипертензивных расстройств снижают качество последующей жизни женщины (высокая частота атеросклероза, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний), а частота нарушения физического, психосоматического развития рожденных детей достаточно высока, также, как и риск развития в будущем у них соматических заболеваний, эта проблема является значимой в социальном и медицинском плане.
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния
O10 – Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.
O10.0 – Существовавшая ранее эссенциальная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.
O10.1 – Существовавшая ранее кардиоваскулярная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.
O10.2 – Существовавшая ранее почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.
O10.3 – Существовавшая ранее кардиоваскулярная и почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.
O10.4 – Существовавшая ранее вторичная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.
O10.9 – Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период, неуточненная.
O11 – Преэклампсия, наложившаяся на хроническую гипертензию.
O12 – Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии.
O12.0 – Вызванные беременностью отеки.
O12.1 – Вызванная беременностью протеинурия.
O12.2 – Вызванные беременностью отеки с протеинурией.
O13 – Вызванная беременностью гипертензия.
O14 – Преэклампсия.
O14.0 – Преэклампсия от легкой до умеренной.
О14.1 – Преэклампсия тяжелая.
O14.2 – HELLP синдром (в настоящее время не включена в МКБ-Х)
О14.9 – Преэклампсия [нефропатия] неуточненная.
O15 – Эклампсия.
O15.0 – Эклампсия во время беременности. .
O15.1 – Эклампсия в родах.
O15.2 – Эклампсия в послеродовом периоде.
O15.9 – Эклампсия, неуточненная по срокам.
O16 – Гипертензия у матери неуточненная .
1.5 Классификация заболевания или состояния
Классификация степени повышения АД у беременных.
Терминология | САД (мм рт. ст.) |
| ДАД (мм рт. ст.) |
|---|---|---|---|
Умеренная АГ | 140-159 | и/или | 90-109 |
Тяжелая АГ | ≥ 160 | и/или | ≥110 |
Классификация гипертензивных расстройств во время беременности:
ГБ;
ХАГ;
ГАГ;
ПЭ и эклампсия;
ПЭ и эклампсия на фоне ХАГ.
C клинической точки зрения в плане исходов беременности и влияния на качество последующей жизни женщины целесообразно выделять ПЭ с ранним и поздним началом:
ПЭ с ранним началом (до 340 недель беременности).
ПЭ с поздним началом (после 340 недель беременности).
Раннее возникновение ПЭ связано с более высоким риском заболеваемости матери и ребенка, и их смертности.
Классификация ПЭ по степени тяжести:
Умеренная ПЭ.
Тяжелая ПЭ.
Несмотря на существующее мнение о нецелесообразности разделять ПЭ по степени тяжести выделение двух степеней ПЭ, умеренной и тяжелой, при беременности имеет принципиальное значение для оценки прогноза, выбора тактики ведения, лечения и родовспоможения. Уровень САД ≥160 мм рт. ст. и/или ДАД ≥110 мм рт. ст. при тяжелой ПЭ ассоциируется с высоким риском развития инсульта.
Классификация эклампсии по времени возникновения:
Эклампсия во время беременности и в родах.
Эклампсия в послеродовом периоде:
- ранняя послеродовая эклампсия (первые 48 часов после родов);
- поздняя послеродовая эклампсия (после 48 часов в течение 28 суток после родов).
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния
Для классической формы заболевания характерна триада симптомов: АГ, протеинурия и отеки, явные или скрытые. Однако отеки не являются обязательным диагностическим критерием ПЭ. Для тяжелой ПЭ характерно также наличие дополнительных параметров, свидетельствующих о присоединении полиорганной недостаточности. Диагноз тяжелой ПЭ устанавливается при наличии АГ в сочетании с хотя бы одним из указанных симптомов (Таблица 1).
Таблица 1. Критерии степени тяжести ПЭ
Показатель | Умеренная ПЭ | Тяжелая ПЭ* |
|---|---|---|
АГ (при мониторинге в течение 4-6 часов) | ≥ 140/90 мм рт. ст., но ≤160/110 мм рт. ст. | САД ≥ 160 мм рт. ст. или ДАД ≥ 110 мм рт. ст. |
Протеинурия | > 0,3 г/сутки или > 0,3 г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом в 6 час, но <5 г/сутки или <3г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом в 6 час. | > 5 г/сутки или >3 г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом в 6 час. |
Неврологические (церебральные) симптомы: головная боль, нарушение зрения, отек зрительного нерва и др. | - | +/- |
Диспептические расстройства: тошнота, рвота | - | +/- |
Боли в эпигастрии или в правом верхнем квадранте | - | +/- |
Олигурия <500 мл/сутки (<30 мл/ч) | - | +/- |
Задержка роста плода | - | +/- |
Антенатальная гибель плода | - | +/- |
Отек легких/ цианоз | - | +/- |
Генерализованные отеки (особенно внезапно появившиеся) | - | +/- |
Повышение АЛТ, АСТ в крови ≥40 МЕ/л | - | +/- |
Тромбоцитопения <50 000/мкл | - | +/- |
Гемолиз в периферической крови | - | +/- |
Повышение уровня креатинина в крови ≥90 мкмоль/л | - | +/- |
HELLP-синдром | - | +/- |
Симптомы – предвестники эклампсии. Эклампсия.
Об угрозе эклампсии у беременной с ПЭ свидетельствует появление неврологической симптоматики, нарастание головной боли, нарушения зрения, боли в эпигастрии и в правом подреберье, периодически наступающий цианоз лица, парестезии нижних конечностей, боли в животе и нижних конечностях без четкой локализации, одышка, возбужденное состояние или, наоборот, сонливость, затрудненное носовое дыхание, покашливание, сухой кашель, слюнотечение, боли за грудиной. Однако 25% женщин не имеют каких-либо предшествующих симптомов.
Судороги могут возникнуть во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Судороги при эклампсии имеют свои особенности: вначале появляются отдельные мелкие сокращения лицевых мышц (15-30 секунд), которые сменяются тоническими судорогами - спазмом скелетной мускулатуры (15-20 секунд), а затем – генерализованными клоническими судорогами (конвульсиями), охватывающими мышцы туловища и конечностей. При эклампсии может наблюдаться один судорожный припадок или серия приступов. Судорожный приступ сопровождается кратковременным апноэ, цианозом, расширением зрачков, прикусыванием языка, выделением пены изо рта. Длительность судорожного приступа обычно составляет не более 1,5-2 минут. После исчезновения судорог беременная впадает в кому. Однако возможны (редко) и без судорожные, наиболее тяжелые формы, эклампсии.
Более 1/5 всех случаев эклампсии во время беременности происходит – до 31-й недели беременности. До 44% случаев эклампсии возникают в послеродовом периоде, особенно при доношенной беременности. При доношенном сроке беременности эклампсия в 75% случаев возникает в родах или в течение 6 часов после родов. В 16% случаев эклампсия возникает в интервале от 48 часов до 4 недель послеродового периода. В этой связи женщины с симптомами и признаками, свидетельствующими о ПЭ, требуют особого наблюдения. По данным систематического обзора 59 публикаций (21 149 случаев эклампсии) доля предродовой, родовой и послеродовой эклампсии составила 59%, 20% и 21% соответственно; 25% женщин были нормотензивными, 20% имели умеренную гипертензию, 32% имели тяжелую гипертензию и 21% имели неклассифицированную гипертензию.
Дифференциальная диагностики ПЭ/эклампсии с другими заболеваниями и состояниями.
Всем пациенткам при развитии судорожного приступа во время беременности необходимо провести дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями:
сосудистые заболевания ЦНС;
ишемический/геморрагический инсульт;
внутримозговое кровоизлияние/аневризмы;
тромбоз вен сосудов головного мозга;
опухоли головного мозга;
абсцесс головного мозга;
артериовенозные мальформации;
инфекции (энцефалит, менингит);
эпилепсия;
действие препаратов (амфетамин, кокаин, теофиллин, клозапин);
гипонатриемия, гипокалиемия;
гипергликемия;
тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП);
постпункционный синдром.
Тромботическая микроангиопатия (ТМА) (МКБ-10 M31.1) – синдром, характерный для ряда разрозненных заболеваний, проявляющихся тромбоцитопенией, микроангиопатической гемолитической анемией, микроваскулярным тромбозом концевых артериол и капилляров и множественной дисфункцией органов. В эту группу входят болезни как связанные с беременностью (HELLP-синдром, атипичный гемолитико-уремический синдром (а-ГУС), так и не связанные с ней (ТТП, типичный гемолитико-уремический синдром-ГУС).
Массивный внутрисосудистый гемолиз, определяемый визуально в сыворотке крови и по характерному бурому цвету мочи, встречается только у 10% пациенток. Для уточнения диагноза внутрисосудистого гемолиза необходимо дополнительное получить данные лабораторных исследований:
наличие фрагментированных эритроцитов (шизоцитов) (норма 0-0,27%);
уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) >600 МЕ/л;
уровень непрямого билирубина >12 г/л;
снижение уровня гаптоглобина <0,3 г/л.
Лечение массивного внутрисосудистого гемолиза представлено в Приложении А3.6.
HELLP-синдром диагностируется на основании следующих признаков: свободный гемоглобин в сыворотке и моче (Hemolysis), повышение ACT, AЛT (Elevated Liver Enzimes) и тромбоцитопения (Low Platelets). HELLP-синдром является потенциально смертельным осложнением ПЭ (тяжелая коагулопатия, некроз и разрыв печени, внутримозговая гематома). В зависимости от набора клинико-лабораторных признаков выделяют полный HELLP-синдром и ELLP-синдром при отсутствии гемолитической анемии. Тромбоцитопения – обязательное условие для диагноза HELLP-синдрома, в то время как гипертензия при HELLP-синдроме встречается в более чем половине случаев и не является обязательным компонентом
В настоящее время HELLP-синдром рассматривается как один из частных случаев ТМА, связанных с беременностью. Клиническая картина HELLP синдрома вариабельна и включает следующие симптомы:
боли в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота (86-90%);
тошнота или рвота (45-84%);
головная боль (50%);
чувствительность при пальпации в правом верхнем квадранте живота (86%);
ДАД ≥110 мм рт. ст. (67%);
массивная протеинурия (> 5 г/сутки) (85-96%);
отеки (55-67%);
АГ (80%).
У каждой третьей женщины с HELLP- синдромом первые клинические симптомы появляются в первые часы после родоразрешения.
Дифференциальный диагноз HELLP-синдрома:
гестационная тромбоцитопения;
острая жировая дистрофия печени;
вирусный гепатит;
холангит;
холецистит;
инфекция мочевых путей;
гастрит;
язва желудка;
острый панкреатит;
иммунная тромбоцитопения;
дефицит фолиевой кислоты;
системная красная волчанка;
антифосфолипидный синдром;
синдром Бадда-Киари;
ТТП;
ГУС;
сепсис.
К сожалению, нет ни одного клинического или морфологического критерия, позволяющего быстро установить диагноз. Первоочередной задачей является необходимость проведения дифференциальной диагностики между более распространенными ПЭ/HELLP-синдромом и другими редкими вариантами ТМА.
При отсутствии регресса клинических проявлений ПЭ/HELLP-синдрома в течение 48-72 часов после родоразрешения следует диагностировать другие варианты ТМА. Разграничение «чистых акушерских» ТМА, то есть тех вариантов, когда сама беременность запускает реализацию ТМА (ПЭ/HELLP-синдром), от других вариантов ТМА (ТТП, а-ГУС), возможно только после родоразрешения. Это связано с тем, что пациентка с признаками ТМА во время беременности соответствует критериям тяжелой ПЭ и подлежит родоразрешению, а также с тем, что только элиминация секретируемого плацентой антиангиогенного фактора – растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 (sFlt-1) – купирует симптомы ПЭ. Только уровень ADAMTS 13 <10% позволяет установить диагноз ТТП, другие клинико-лабораторные алгоритмы позволяют лишь предположить диагноз. Рекомендовано исключать инфекционные причины при развитии ТМА у пациентки с уже существовавшими до родоразрешения признаками инфекции или при наличии факторов риска (сахарный диабет, ожирение, оперативное родоразрешение, ХАГ).
Диагноз аГУС следует считать диагнозом исключения, который устанавливается на основании наличия симптомов ТМА, персистирующих после родоразрешения, и должен быть подтвержден лабораторными данными, исключающими другие ТМА, прежде всего ТТП и септические вторичные ТМА.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
См. п.1.6.
Сбор анамнеза проводится согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность».
2.2 Физикальное обследование
Физикальное обследование проводится согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность». Дополнительно проводятся следующие исследования.
Пациенткам с умеренной ПЭ рекомендовано еженедельное посещение медицинской организации при медикаментозно контролируемой гипертензии (на догоспитальном этапе).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: При медикаментозно контролируемом стабильном АД, отсутствии значимой протеинурии (<0,3 г/л), нормальных показателях уровней тромбоцитов и печеночных трансаминаз, а также отсутствии признаков ЗРП и нарушения кровотока по данным ультразвукового допплеровского исследования возможно амбулаторное наблюдение при регулярном посещении женской консультации и мониторинге состояния беременной и плода.
Рекомендовано измерить АД и пульс при каждом визите пациентки с целью своевременной диагностики гипертензивного состояния у беременной.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: При измерении АД необходимо соблюдать следующие правила: положение сидя в удобной позе, рука находится на столе на уровне сердца, нижний край манжеты (ширина 12-13 см, длина 35 см) должен быть на 2 см выше локтевого сгиба, размер манжеты должен соответствовать размеру руки. АД измеряют в состоянии покоя (после 5 минутного отдыха) 2 раза с интервалом не менее минуты; при разнице ≥5 мм рт. ст. производят одно дополнительное измерение, при этом два последних значения усредняются. АД измеряют на обеих руках, если оно разное, то ориентируются на более высокие значения. У пациенток, страдающих сахарным диабетом, АД необходимо измерять в положении сидя и лежа, и учитывать более высокое АД. Показатели должны быть зафиксированы с точностью до 2 мм рт. ст.
Рекомендовано при измерении АД регистрировать ДАД по фазе тонов Короткова 5 (К5) (исчезновение шумов) или 4 (затихание), если К5 не поддаётся измерению.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Момент появления первых звуков соответствует I фазе тонов Короткова и показывает САД, ДАД регистрируется в К5 (прекращение). Данный метод измерения АД является классическим золотым стандартом в общей популяции. Используется для диагностики артериальной гипертензии.
Рекомендовано назначить ежедневный самостоятельный мониторинг АД на протяжении всей беременности для своевременной диагностики гипертензивного расстройства.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: С целью своевременной диагностики и уточнения характера артериальной гипертензии, а также исключения гипертензии белого халата рекомендуется самостоятельное измерение АД в домашних условиях. Ежедневный мониторинг может проводиться пациенткой самостоятельно 3 раза в день с ведением дневника.
При проведении антигипертензивной терапии пациентке рекомендован самостоятельный подсчет шевелений плода ежедневно.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Антигипертензивная терапия может влиять на состояние плацентарного кровотока и, соответственно, на состояние плода, поэтому очень важно производить самостоятельный подсчет шевелений плода, при изменении характера которых необходимо немедленно обратиться в лечебное учреждение.
Не рекомендовано рассматривать отеки нижних конечностей, которые при нормальной беременности наблюдаются у 50-80% женщин, в качестве критерия ПЭ.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Массивные, быстро нарастающие отеки (прибавка массы тела ≥1 кг/неделя в 3-м триместре), отеки лица рассматриваются как один из неблагоприятных прогностических критериев тяжелой ПЭ. Однако ПЭ, протекающая без генерализованных отеков, признана более опасной для матери и плода, чем ПЭ с отеками..
2.3 Лабораторные исследования
Лабораторное исследование проводится согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность». Дополнительно проводятся следующие исследования.
При подозрении на ПЭ рекомендовано назначить определение белка в моче и исследование уровня креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарий: Использование катетера для взятия мочи не требуется. Протеинурия до 200 недель беременности является признаком ранее существовавшего заболевания почек. При наличии симптомов в виде тяжелой АГ, тромбоцитопении, церебральной, почечной или печеночной недостаточности, отека легких, наличие выраженной протеинурии необязательно для диагноза тяжелой ПЭ. В то же время, протеинурия, возникшая de novo и прогрессирующая, является важным диагностическим маркером ПЭ. При обнаружении белка ≥1 «+» по результатам анализа мочи на тест-полосках, необходимо количественное определение белка. Соотношение альбумин/креатинин в моче ≥30 мг/г указывают на значимую протеинурию и соотносится с потерей белка ≥0,3 г/сутки.
При подозрении на ПЭ рекомендовано назначить исследование уровня общего гемоглобина в крови и оценку гематокрита
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Снижение гематокрита является возможным индикатором гемолиза.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Снижение уровня тромбоцитов (<50000/мкл) свидетельствует о развитии тяжелой ПЭ. Прогрессирующее снижение уровня тромбоцитов, даже в пределах нормальных значений, должно контролироваться с интервалом в 6 часов. Перед родами рекомендовано исследование уровня тромбоцитов, если оно не было проведено ранее. В последние годы проведено несколько крупных исследований по поводу соотношения тромбоцитов и лимфоцитов в качестве прогноза и степени тяжести преэклампсии. Систематический анализ 2023 доказал низкую прогностическую ценность этого метода.
При подозрении на ПЭ рекомендовано назначить исследование уровня фибриногена в крови, протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, активированного частичного тромбопластинового времени, определение международного нормализованного отношения/протромбинового индекса.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Изменения гемостазиограммы не являются специфичными и не отражают тяжесть ПЭ, однако изменение гемостазиограммы является показанием для назначения профилактики трромбоэмболических осложнений или кровотечения.
При подозрении на ПЭ рекомендовано назначить просмотр мазка крови для анализа аномалий морфологии эритроцитов (в рамках просмотра мазка крови для анализа аномалий морфологии эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Наличие фрагментов эритроцитов (шизоцитоз, сфероцитоз) свидетельствует о развитии гемолиза при тяжелой ПЭ.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Анализ крови биохимический общетерапевтический включает определение уровня общего белка, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, общего билирубина, свободного (неконъюгированного) билирубина, определение АЛТ, ACT и уровня глюкозы в крови. О тяжелой ПЭ свидетельствует: снижение концентрации альбумина, связанное с повышением проницаемости эндотелия сосудов; повышение уровня креатинина выше 90 мкмоль/л, особенно в сочетании с олигурией (менее 500 мл/сутки); повышение концентрации билирубина, связанное с гемолизом или поражением печени; снижение концентрации мочевой кислоты; повышение уровня печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ).
2.4 Инструментальные исследования
Инструментальные диагностические исследования проводятся согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность». Дополнительно проводятся следующие исследования.
При подозрении на ПЭ рекомендовано назначить ультразвуковое исследование (УЗИ) плода с целью фетометрии, оценки состояния плаценты и околоплодных вод.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
При умеренной ПЭ рекомендовано назначить УЗИ плода каждые 3-4 недели для контроля динамики роста плода.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
При антигипертензивной терапии рекомендовано назначить УЗИ плода и УЗ-допплеровское исследование маточно-плацентарного кровотока каждые 7-10 дней с целью уточнения состояния плода (темпы прироста предполагаемой массы плода, оценка парафтальных структур – количество околоплодных вод, характеристика плаценты)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Рекомендовано назначить КТГ плода с 32-33 недель беременности один раз в неделю при умеренной ПЭ и ежедневно при тяжелой ПЭ для своевременной диагностики дистресса плода.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: в последние годы появились возможности интегральной оценки состояния плода с помощью компьютеризированной КТГ с определением краткосрочной вариабельности сердечного ритма. Метод может применяться с 26 нед беременности, что подтвердили крупномасштабные многоцентровые исследования. Поскольку при ПЭ с ранним началом нередко отмечается нарушение состояния плода, то данный метод оправдан при применении с 26 нед беременности.
При антигипертензивной терапии рекомендована КТГ плода каждые 7-10 дней с целью своевременного выявления нарушения его состояния.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
При проведении магнезиальной терапии рекомендован динамический КТГ-мониторинг плода с целью контроля состояния плода.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
При судорожном приступе, зафиксированном до 20-й недели беременности или в первые двое суток после родов; эклампсии, резистентной к терапии магния сульфатом**, и грубой очаговой неврологической симптоматике; гемипарезе; или коме, сохраняющейся после отмены седативной терапии в течение 24 часов, рекомендована компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга при нормальных результатах КТ, но сохраняющейся неврологической симптоматике и нарушении зрения.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: КТ-исследование головного мозга пациенткам с эклампсией, имеющим очаговую неврологическую симптоматику или снижение уровня сознания, проводится для исключения внутричерепного кровоизлияния.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
2.5 Иные исследования
Иные диагностические исследования проводятся согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность».
3. Лечение
3.1. Немедикаментозные методы терапии
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).
3.2. Антигипертензивная терапия
Антигипертензивная терапия (код АТХ группы С; группы препаратов: С02 – Антигипертензивные средства, С07 – Бета-адреноблокаторы, С08 – Блокаторы кальциевых каналов) рекомендована при АД ≥140/90 мм рт. ст. в любом сроке беременности, измеренным в клинике или в офисе, или АД ≥135/85 мм рт. ст., измеренным в домашних условиях для снижения вероятности развития тяжелой материнской АГ и других осложнений, в первую очередь, тяжелой ПЭ и HELLP-синдрома.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: У беременных с исходно низким АД, возможно назначить антигипертензивную терапию при АД ≥130/85 мм рт. ст. Метаанализ 2023 года убедительно показал, что даже при «мягкой» гипертензии при беременности назначение антигипертензивной терапии улучшает исходы беременности. Антигипертензивные лекарства должны быть уменьшены в дозах или отменены, если ДАД снижается до <80 мм рт. ст..
При проведении антигипертензивной терапии у беременных с тяжелой ХАГ рекомендовано считать целевым (безопасным для матери и плода) уровень САД 130-150 мм рт. ст., ДАД – 80-95 мм рт. ст..
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
При проведении антигипертензивной терапии у беременных с гестационной артериальной гипертензией (ГАГ) или ХАГ рекомендовано считать целевым (безопасным для матери и плода) уровень АД ≤135/85 мм рт. ст..
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1).
Не рекомендованы ингибиторы АПФ (АТХ-группа СО9АА), антагонисты рецепторов ангиотензина II (AT1-подтип) (АТХ-группа СО9СА), спиронолактон** (АТХ-группа C03DA01), блокаторы «медленных» кальциевых каналов: дилтиазем (АТХ-группа C08DB01) и фелодипин (АТХ-группа СО8САО2).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: по результатам сетевого метаанализа и систематического обзора, Дилтиазем показал максимальную эффективность в снижении АД при тяжелой ПЭ. Поскольку препарат относится к категории С по классификации FDA в отношении влияние на плод, то таргетное применение его оправдано.
Рекомендована метилдопа** (АТХ-группа СО2АВО1-СО2АВО2) в качестве препарата выбора для длительного лечения АГ во время беременности.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
При тяжелой гипертензии (САД ≥160 и/или ДАД ≥110 мм рт. ст.) рекомендованы метилдопа** (перорально) или #нифедипин** (перорально) (Приложение А3.1).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).
При ХАГ и показателях САД ≥160 мм рт. ст. и/или ДАД ≥110 мм рт. ст. рекомендована двух-трехкомпонентная антигипертензивная терапия.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: При резистентной АГ возможно дополнительное назначение #нифедипина** пролонгированного действия, таблетированных форм метопролола** или клонидина** после 20 недель беременности. #Нифедипин** может вызвать выраженное снижение АД, драматическое снижение плацентарного кровотока и, соответственно, критическое состояние плода. Поэтому при лечении #нифедипином** необходим контроль АД 3 раза в день во избежание гипотензии у беременной, а сублингвальное применение препарата противопоказано. Основные препараты для плановой терапии АГ у беременных и режим дозирования – см. приложение А3.1.
При резистентной АГ рекомендован альфа-адреноблокатор урапидил** (АТХ-группа C02CA06). Препарат относится к группе С по FDA, что позволяет применять его с осторожностью при беременности в ургентных ситуациях. В то же время в послеродовом периоде на фоне грудного вскармливания применение препарата противопоказано.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: Особое внимание следует уделять предотвращению резкого падения АД, которое может вызвать осложнения у матери или плода в результате падения ниже критических порогов перфузии. Повышенное АД следует снижать до уровня САД 130-140 мм рт. ст., ДАД - 80-90 мм рт. ст. со скоростью 10-20 мм рт. ст. каждые 10-20 мин.
3.3. Противосудорожная терапия
При тяжелой ПЭ и эклампсии рекомендовано внутривенное введение магния сульфата** как препарата 1-й линии для профилактики и лечения судорог.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарий: Магния сульфат** превосходит производные бензодиазепина, фенитоин** и нимодипин** по эффективности профилактики эклампсии, его применение не повышает частоту операций кесарева сечения (КС), кровотечений, инфекционных заболеваний и депрессии новорожденных. У пациенток с предшествующей АГ или ГАГ магния сульфат** может быть введен с целью нейропротекции плода в сроки ≥336 недель беременности, если роды предстоят в течение ближайших 24 часа. При этом не рекомендовано при экстренных показаниях со стороны матери и/или плода откладывать родоразрешение для того, чтобы ввести магния сульфат** с целью нейропротекции у плода. Магния сульфат** вводится в начальной дозе 4 г сухого вещества (16 мл 25% раствора) в течение 10-15 минут, затем по 1 г/час (4 мл/час 25% раствора) (Приложение А3.3). Указанные дозы магния сульфата** менее токсичны для матери и при этом оказывают одинаковый клинический эффект в сравнении с дозами (6 г болюсом и 2 г/час), рекомендованными ранее. Не рекомендовано прерывать применение магния сульфата** только на основании снижения АД, поскольку он оказывает противосудорожный, а не гипотензивный эффект. Имеются данные о том, что поддерживающая доза сульфата магния зависит от уровня кратинина: 2 г/час, если уровень креатинина ниже < 97 мкмоль/л (1,1 мг/дл) и 1 г/ч, если уровень креатинина выше 97 мкмоль/л (1,1 мг/дл)
Рекомендованы следующие критерии отмены магнезиальной терапии: отсутствие судорог в течении 24 часов; отсутствие признаков повышенной возбудимости ЦНС (гиперрефлексия, гипертонус); нормализация АД (ДАД ≤90 мм рт. ст.); нормализация диуреза (≥50 мл/час).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Магния сульфат** не рекомендован для длительного применения (>5-7 дней) во время беременности в связи с риском остеопатии у плода/новорожденного.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: Введение магния сульфата** в качестве плановой терапии при умеренной ПЭ во время беременности не предотвращает прогрессирования ПЭ. В то же время, учитывая, что эклампсия может произойти на фоне ПЭ любой степени тяжести противосудорожная терапия сульфатом магния является первостепенной при лечении ПЭ. Тем более, что последний метаанализ показывает отсутствие четких представлений о более эффективных дозах и способах введения магния сульфата в первую очередь.
Не рекомендованы производные бензодиазепина и #фенитоин** для профилактики и лечения судорог кроме случаев противопоказания к введению магния сульфата** и/или его неэффективности.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Введение болюсных доз диазепама** отрицательно влияет на плод. Применение #тиопентала натрия** (Проникает через плацентарный барьер и выделяется с грудным молоком, поэтому применяется, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода,) должно рассматриваться только как седация и противосудорожная терапия при неэффективности магния сульфата** и как индукция для общей анестезии и искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Схема применения: Вводить раствор внутривенно следует медленно, со скоростью не более 1 мл/мин. Вначале обычно вводят 1-2 мл, а через 20-30 сек – остальное количество. Высшая разовая и суточная дозы внутривенно – 1,0 г (50 мл 2% раствора). Противосудорожное действие #фенитоина** менее выраженно в сравнении с магния сульфатом, однако также может рассматриваться и в случаях умеренной преэклампсии. Схема применения: медленное внутривенное введение 20 мг/кг веса (максимум 1000 мг) в 100 мл физиологического раствора в течение 20 минут. Затем перорально дается поддерживающая доза в 500 мг через 10 часов.
3.4. Первая помощь пациентке с ПЭ
См. Приложение А3.5
3.5. Помощь пациентке с ПЭ в приемном покое
См. Приложение А3.2
3.6. Ведение пациентки с ПЭ в отделении интенсивной терапии
См. Приложения А3.5 и А3.6.
Уровень достоверности доказательств А (уровень убедительности доказательств – 1).
Уровень достоверности доказательств С (уровень убедительности доказательств – 5).
При ПЭ рекомендовано ограниченное внутривенное и пероральное введение жидкости для предупреждения отека легких.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
При ПЭ и остром отеке легких рекомендован нитроглицерин** в виде инфузии по 5 мкг/мин., увеличивая каждые 3-5 мин до максимальной дозы 100 мкг/мин.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
При тяжелой ПЭ и эклампсии рекомендована продленная ИВЛ в следующих случаях: нарушение сознания любой этиологии (лекарственные препараты, отек головного мозга, нарушение кровообращения, объемный процесс, гипоксия); кровоизлияние в мозг; коагулопатическое кровотечение; шок; острое повреждение легких или острый респираторный дистресс-синдром (РДС), альвеолярный отек легких; нестабильная гемодинамика (некорректируемая АГ ≥160/100 мм рт. ст. или АГ, требующая назначения адренергических и дофаминергических средств (С01СА); прогрессирующая полиорганная недостаточность.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Преэклампсия и HELLP-синдром являются специфическими ассоциированными с беременностью формами ТМА. При подозрении на акушерскую ТМА требуется дифференциальная диагностика с другими формами: аГУС, ТТП, КАФС, острой жировой дистрофией печени. Беременность и послеродовой период являются факторами высокого риска для развития различных форм ТМА. Дифференциация тромботических микроангиопатий, проявляющихся во время беременности, является клинически сложной задачей, но имеет решающее значение для обеспечения грамотного менеджмента из-за прямого влияния на исходы для плода и матери.
При подозрении на HELLP-синдром рекомендована консультация врача-хирурга для исключения острой хирургической патологии.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: При HELLP-синдроме существует высокий риск подкапсульного разрыва печени и другой патологии органов брюшной полости, при которой показано экстренное оперативное лечение.
Не рекомендованы глюкокортикоиды (АТХ-группа Н02АВ) для лечения гемолиза, повышенного уровня печеночных ферментов, тромбоцитопении.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
При ПЭ с клиникой вторичной ТМА (HELLP-синдроме) в любом сроке беременности не рекомендован плазмаферез и трансфузии плазмы, так как это задерживает проведение основного метода лечения – родоразрешения.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Применение свежезамороженной плазмы ограничивается действующими нормативно-правовыми актами, регламентирующими применение компонентов крови, в которых из всех форм тромботической микроангиопатии упоминается только тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
Инициация заместительной почечной терапии рекомендована согласно критериям KDIGO при OПП, обусловленном в том числе HELLP-синдромом.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: Проведение плазмообмена показано у пациентов с 1-2 стадией ОПП при развитии таких состояний, при которых в крови циркулируют продукты эндогенного происхождения, которые могут способствовать дальнейшему прогрессированию ОПП и которые не удаляются эффективно методами заместительной почечной терапии (ЗПТ). Это миоглобин, гемоглобин, протеолитические ферменты, эндотоксин, парапротеины, аутоантитела, белок-связанные токсины и др. К таким состояниям относят сепсис, рабдомиолиз, гемолитико-уремический синдром, печеночная недостаточность, HELLP-синдром, острый панкреатит, парапротеинемические гемобластозы, васкулиты и др.).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Дифференциальная диагностика различных ТМА в первые дни заболевания крайне затруднительна. В качестве терапии 1-й линии рекомендует ПО только больным с ТТП и аГУС с антителами к фактору Н, при этом относя практически все остальные причины аГУС ко II классу (терапия 2-й линии). ПО удаляет аутоантитела и циркулирующие активаторы комплемента, заменяя отсутствующие или дефектные регуляторы комплемента «донорскими» молекулами. До родоразрешения, то есть до удаления плаценты – самого главного триггера для активации комплемента, ПО неэффективен.
При ТМА и верифицированном диагнозе ТТП (ADAMTS 13 <10%) в послеродовом периоде рекомендован плазмаферез и трансфузия плазмы.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано прекращение ПО при нормализации гематологических показателей (нормальный уровень ЛДГ, тромбоциты >150 тыс. в течение 3 последующих дней).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
При аГУС (уровень ADAMTS 13 >10%, катастрофический антифосфолипидный синдром (КАФС) исключен) в послеродовом периоде рекомендован экулизумаб**.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Решение о назначении экулизумаба** принимается после консультации врача-нефролога.
При аГУС (уровень ADAMTS 13 >10%, КАФС исключен) в послеродовом периоде рекомендован ПО только при отсутствии возможности применения экулизумаба**.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
В послеродовом периоде при сохраняющихся клинико-лабораторных проявлениях ТМА рекомендовано проводить дифференциальную диагностику между HELLP-синдромом, ТТП и аГУС, и при наличии технических возможностей проводить ПО для предотвращения лавинообразного характера развития ТМА.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: При прогрессии или персистенции симптомов ТМА в послеродовом периоде возможно проведение раннего (в течение 24 часов) ПО в медицинских организациях при наличии технических возможностей (по решению междисциплинарного консилиума, в ургентных случаях – членов дежурной бригады). Применение ПО при комплемент-опосредованных состояниях основано на том, что он может эффективно удалять аутоантитела или мутирующие регуляторы системы комплемента, заменяя отсутствующие или дефектные регуляторы комплемента. Необходимость его применения обосновывается скоростью развития ТМА у рожениц и родильниц в отсутствие возможности быстро исключить ТТП и верифицировать аГУС. «Быстрый» ПО зарекомендовал себя в качестве терапии 1-й линии у детей, у которых впоследствии был верифицирован аГУС. Однако нет ни одного систематического обзора, мета-анализа или РКИ, доказывающего эффективность ПО при аГУС по сравнению с экулизумабом**. В ряде руководств рекомендуется плазмаферез как стартовая терапия аГУС до уточнения диагноза и исключения ТТП и/или при отсутствии возможности применения экулизумаба**.