Повреждения тазового кольца

ID:

857_1

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

S30.0, S32.1, S32.2, S32.3, S32.4, S32.5, S32.7, S32.8, S33.2, S33.4, S33.6, S33.7, T91.2

Возрастная категория:

Взрослые, Дети

Год утверждения:

2024

Пересмотр не позднее:

2026

Дата размещения КР:

19.12.2024

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Ассоциация травматологов-ортопедов России

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

АБО – аортальная баллонная окклюзия;

АВФ – аппарат внешней фиксации;

АГ – ангиография;

АД – артериальное давление;

АЭ – ангиоэмболизация;

ВТТ – внебрюшинная тампонада таза;

ИЛ – интерлейкин;

КТ – компьютерная томография;

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии;

РКИ – рандомизированное клиническое испытание;

РОТЭМ    — ротационная тромбоэластометрия;

РТ – рентгенография таза;

РУГ – ретроградная уретраграмма;

ТП – тазовый пояс;

ТЭГ – тромбоэластография;

УД – уровень доказательности;

ЧМТ – черепно-мозговая травма;

REBOA – эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты;

AIS – Abbreviated Injury Severity (сокращенный индекс тяжести повреждения);

APC – повреждения по типу передне-задней компрессии;

ATLS – Advanced Trauma Life Support;

BD – base deficit (дефицит оснований);

CM – повреждения с комбинированным механизмом;

DCO – Damage Control Orthopaedics (тактика контроля повреждений в ортопедии);

DSA – Digital Subtraction Angiography (цифровая субтракционная ангиография);

EAST – The Eastern Association for the Surgery of Trauma (Восточная ассоциация хирургии повреждений);

eFAST – extended Focused Assessment with Sonography for Trauma (расширенное ультразвуковое исследование при травме);

ISS – Injury Severity Score (шкала тяжести повреждения);

LC – повреждения по типу боковой компрессии;

REBOA – эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты;

iREBOA – перемежающаяся (прерывистая) REBOA;

pREBOA – частичная (неполная) REBOA;

VS – повреждения с вертикальным смещением;

WSES – Всемирное общество неотложной хирургии.

Термины и определения

Апофизеолиз — повреждение ростковой зоны, расположенной между апофизом и материнской по отношению к нему кости.

Аппарат внешней фиксации (АВФ) — ортопедическое устройство, содержащее имплантат (чрескостный или экстракортикальный элемент, достигающий кости и внедряемый в нее) и внешнюю (не имплантируемую) опору, соединяющую костные отломки через элементы, выстоящие над мягкими тканями и кожным покровом при лечении переломов, ложных суставов или постепенном удлинении (устранении деформации) сегмента.

Внутренний фиксатор — ортопедический имплантат, устанавливаемый на кость под мягкие ткани пациента и соединяющий костные отломки при лечении переломов, деформаций или ложных суставов.

Высокоэнергетическая травма — повреждения, полученные в результате действия высокой кинетической энергии

Гемостаз — это последовательность жестко регулируемых процессов, которые поддерживают кровь в жидком агрегатном состоянии и вызывают быстрое формирование локального тромба в месте повреждения сосуда.

Гипоперфузия — слабая микроциркуляция, недостаточное кровоснабжение в определенном органе: головном мозге, почках и т.д.

Кататравма — вид травмы, получаемой при падении с высоты.

Нестабильность гемодинамическая — согласно «продвинутому» протоколу оказания помощи при травме (Advanced Trauma Life Support (ATLS)), это состояние, которое определяется по следующим признакам: АД <90 мм рт. ст. и пульс > 120 уд. в мин., признаки вазоконстрикции кожи (холодные, влажные кожные покровы, сниженный капиллярный ответ), понижение температуры тела, нарушение сознания и/или одышка.

Повреждения таза нестабильные — повреждения таза, сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца со смещением фрагментов и наличием патологической подвижности. В зависимости от механизма травмы возможно возникновение вертикально нестабильных и ротационно нестабильных переломов. При вертикально нестабильных повреждениях имеется полный разрыв заднего комплекса с вертикальным смещением половины таза. При ротационно нестабильных повреждениях задний комплекс поврежден не полностью и сохраняется связь половины таза с осевым скелетом, при этом возникает ротационное смещение подвздошной кости в горизонтальной и сагиттальной плоскостях.

Повреждения таза стабильные — повреждения таза, не сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца, и переломы без смещения фрагментов и патологической подвижности.

Симптом Вернея — при сдавливании костей таза в поперечном направлении боль в области повреждения.

Симптом Ларрея — появление боли в месте перелома костей таза при растягивании его руками за гребни подвздошных костей.

Сниженный капиллярный ответ — появление длительно не исчезающего белого пятна на коже тыла стопы или кисти пациента после надавливания пальцем; наблюдается при сосудистой недостаточности в дистальных отделах конечностей, нарушении симпатической иннервации.

Стабильность фиксации — устойчивость системы к внешним нагрузкам, позволяющая сохранять постоянство взаимной ориентации отломков и оптимальное расстояние между ними или прямой контакт.

Таз — костное кольцо, образованное двумя тазовыми костями, крестцом и копчиком. Таз служит опорой для туловища и нижних конечностей и является вместилищем ряда внутренних органов.

Фиксация — состояние, при которой достигается относительное или полное обездвиживание отломков, обеспечивающее относительную или абсолютную стабильность.

Шок — типовой, фазово развивающийся патологический процесс, возникающий вследствие расстройств нейрогуморальной регуляции, вызванных экстремальными воздействиями (механическая травма, ожог, электротравма и др.) и характеризующийся резким уменьшением кровоснабжения тканей, непропорциональным уровню обменных процессов, гипоксией и угнетением функций организма.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Перелом костей таза — это нарушение их целостности под влиянием внешних воздействий или травмирующих факторов.

Вывих в крестцово-подвздошном суставе — нарушение конгруэнтности суставных поверхностей подвздошной и крестцовой костей под действием механического фактора.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Травмы тазового кольца происходят, как правило, вследствие высокоэнергетического воздействия, являющегося основным механизмом повреждения (низкоэнергетические повреждения таза встречаются у лиц пожилого возраста и пациентов с заболеваниями костной ткани). К высокоэнергетическим повреждениям относятся: кататравма, спортивные травмы, дорожно-транспортные происшествия (пешеход, водитель, пассажир, мотоциклист, велосипедист), прижатие пациента транспортным средством или массивным объектом. До 15 % пациентов с переломами костей таза поступают в приемное отделение стационара в состоянии шока, и до трети из них умирает. Причинами смерти в большинстве случаев служат массивное кровотечение, необратимая коагулопатия потребления и истощение компенсаторных возможностей организма.

Повреждения тазового кольца нарушают его целостность, стабильность и в некоторых случаях приводят к последующему увеличению объема внутритазового пространства. Увеличение объема, особенно при повреждениях по типу «открытой книги», связанное с повреждением мягких тканей и сосудов, способствует усилению кровотечения в забрюшинное пространство из-за уменьшения эффекта «биологической тампонады» (полость малого таза и забрюшинное пространство может вместить до нескольких литров крови) и может приводить к гемодинамическим нарушениям. Некоторые авторы определяют нормальное состояние гемодинамики как отсутствие потребности в инфузионной терапии или гемотрансфузии для поддержания артериального давления (АД), а также отсутствие признаков гипоперфузии; с другой стороны, стабильность гемодинамики — это состояние, при котором достигается постоянное АД или улучшение показателей на фоне инфузионной терапии с достижением АД> 90 мм рт. ст. и пульса  < 100 уд. в мин..

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Лечение повреждений тазового кольца является одной из сложнейших проблем в хирургии опорно-двигательного аппарата человека, распространенность данной патологии составляет 3–5 % от общего числа повреждений. Высокоэнергетические переломы костей таза наиболее распространены у молодых пациентов и характеризуются высокой общей суммой баллов по шкале тяжести травмы ISS (Injury Severity Score, 25–48 баллов). Травмы таза сопровождаются высокой летальностью, в особенности у пациентов с нестабильными повреждениями и значительным смещением, что приводит к резкому нарушению гемодинамики вследствие быстрого обескровливания ввиду массивного забрюшинного кровотечения.

Переломы костей таза в детской популяции составляют по разным источникам 0,4-4% в структуре всех скелетных повреждений у детей или 4,2 случая на 100 тыс. в детской популяции. У детей преобладают отрывные (авульсивные) повреждения вследствие напряжения группы мышц, фиксированных к апофизарным отделам тазового кольца. Нестабильные повреждения тазового кольца у детей, как правило, обусловлены высокоэнергетическим механизмом вследствие автодорожных происшествий и падения с высоты.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

S30.0 Ушиб нижней части спины и таза.

S32.1 Перелом крестца.

S32.2 Перелом копчика.

S32.3 Перелом подвздошной кости.

S32.30 Перелом подвздошной кости закрытый.

S32.4 Перелом вертлужной впадины.

S32.5 Перелом лобковой кости.

S32.7 Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза.

S32.70 Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза закрытый.

S32.8 Переломы других и неуточненных частей пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза.

S33.2 Вывих крестцово-подвздошного сустава и крестцово-копчикового соединения.

S33.4 Травматический разрыв лобкового симфиза [лонного сочленения].

S33.6 Растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата крестцово-подвздошного сустава.

S33.7 Растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата другой и неуточненной части пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза.

T91.2 Последствия других переломов грудной клетки и таза.

1.5 Классификация заболевания или состояния

Тактику лечения пострадавших с травмой таза определяет не собственно наличие перелома, а степень и направление смещения фрагментов. Классификации, объединяющие механизм травмы, основное направление воздействия травмирующего агента и типичные повреждения тазового кольца (компрессия в переднезаднем направлении APC; боковая компрессия LC; вертикальное смещение VS; комбинированный механизм CM) позволяют прогнозировать индивидуальный ответ по степени тяжести: легкой, средней и тяжёлой и, что не менее важно, состоянии гемодинамики.

Согласно классификации Всемирного общества неотложной хирургии, WSES повреждения тазового кольца подразделяются на 3 класса:

Легкие травмы таза: WSES I степени включает APC-I, LC-I, повреждения тазового кольца у пациентов со стабильной гемодинамикой.

Травмы таза средней степени тяжести:

• WSES II степени включает APC II-III и LC II-III механически нестабильные повреждения тазового кольца у пациентов со стабильной гемодинамикой.

• WSES III степени включает VS и CM механически нестабильные повреждения тазового кольца у пациентов со стабильной гемодинамикой.

Тяжелые травмы таза: WSES IV степени включает любые повреждения тазового кольца у пациентов с нестабильной гемодинамикой независимо от механической стабильности.

Классификация, представленная в таблице 1, учитывает классификацию Young-Burgees (рис. 1), гемодинамический статус и сочетанные повреждения.

Таблица 1. Классификация повреждений таза Всемирного общества неотложной хирургии WSES

Рисунок: открыть в Рубрикаторе Минздрава России

Рисунок 1. Классификация повреждений таза по Young-Burgees

Общепринято используется классификация АО, которая выделяет три типа переломов.

• Стабильные повреждения тазового кольца типа А с остеолигаментной целостностью заднего тазового кольца, неповрежденным тазовым дном; таз не будет смещаться под физиологическими нагрузками.

• Ротационно нестабильные повреждения тазового кольца типа В с частично сохраненной стабильностью задних отделов тазового кольца.

• Трансляционно нестабильные повреждения тазового кольца типа С с нарушением целостности всех задних остеолигаментных структур, а также повреждением тазового дна. Направление смещения (вертикальное, заднее, дистракционное, избыточное вращение) играет подчиненную роль. Тазовое кольцо нарушено спереди и сзади, а пораженная сторона нестабильна.

У детей и подростков в дополнении к указанным выше классификациям следует отметить авульсивные переломы, являющиеся апофизеолизами. Наиболее часто данные повреждения, относящиеся к простым, или типу А происходят в области передне-верхней, передненижней остей, реже седалищного бугра. 

Осложненные повреждения тазового кольца — это повреждения таза с сопутствующими тяжелыми травмами мягких тканей, повреждением полых органов таза, повреждением сосудов и/или мочевыводящих путей. Также необходимо различать открытые и закрытые повреждения таза. Следующие повреждения тазового кольца нужно считать открытыми.       

• первично открытое повреждение тазового кольца, когда есть сообщение между местом повреждения и кожей и/или слизистой оболочкой влагалища и/или аноректальной областью;

• закрытые повреждения тазового кольца с выполненной тампонадой малого таза с целью остановки кровотечения;

• закрытые повреждения тазового кольца с документированным загрязнением забрюшинного пространства в результате внутрибрюшной травмы.

В отличие от этого, повреждения тазового кольца с изолированной травмой мочевого пузыря или мочеиспускательного канала следует рассматривать как осложненные травмы, но не открытые. Открытые повреждения таза имеют высокую смертность/летальность (около 45 %) из-за сопутствующих травм органов брюшной полости с риском острого обескровливания, а также отсроченного сепсиса.

Выявление нестабильных повреждений тазового кольца

Нестабильность, особенно задних отделов тазового кольца, сопровождается тенденцией к обильному кровотечению из пресакрального венозного сплетения. В этом случае важно различать изолированную механическую нестабильность тазового кольца и гемодинамическую нестабильность, хотя и то, и другое может происходить одновременно. При наличии признаков нестабильности таза необходимо внимательно следить за гемодинамической ситуацией. Нестабильность тазового кольца следует определять по подвздошному крылу, при воздействии на которое происходит смещение его внутрь или наружу. В случаях трансляционной (вертикальной и горизонтальной) нестабильности может наблюдаться краниокаудальная подвижность в горизонтальной плоскости или переднезадняя подвижность в сагиттальной плоскости. В дополнение к повышенному риску кровотечения, нестабильность тазового кольца может привести к дальнейшим осложнениям, таким как тромбоз и вторичные повреждения нервов, сосудов и органов малого таза. Последние могут быть результатом первичной травмы и должны быть исключены при диагностическом обследовании пациентов с нестабильными повреждениями таза. Стабилизация тазового кольца должна быть выполнена как можно раньше. В зависимости от состояния пациента, это может быть быстрая процедура контроля повреждений (Damage Control Orthopaedics — DCO) при помощи наружной фиксации или первичная окончательная внутренняя фиксация (более трудоемкое). Однако существует общее мнение, что механическая стабилизация (независимо от метода) имеет наивысший приоритет и в идеале должна выполняться на месте травмы. Гемостаз имеет столь же высокий приоритет и должен осуществляться в соответствии с имеющимися альтернативами.

Признаки нестабильности тазового кольца можно выявить на обзорных рентгенограммах таза. К ним относятся, например, расширение симфиза или крестцово-подвздошных суставов. Смещение крыльев подвздошных костей по горизонтали или вертикали также следует считать признаком нестабильности. Следует иметь в виду, что смещение часто бывает гораздо большим в момент повреждения, чем во время постановки диагноза. Таким образом, перелом поперечного отростка L5 позвонка следует оценивать, как признак нестабильности при наличии повреждения тазового кольца, даже если отсутствует смещение крыла подвздошной кости. Следует также иметь в виду, что правильно расположенный тазовый пояс или бандаж может маскировать нестабильность тазового кольца. Направление нестабильности тазового кольца важно для классификации. Если имеется только ротационная нестабильность, то это повреждение группы В. Если есть нестабильность в вертикальной и горизонтальной плоскости, то это повреждение группы С.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Оценка тяжести травмы таза должна основываться на механизме травмы (особенно в случае высокоэнергетической травмы, чаще встречающейся при механических повреждениях) и данных физикального обследования, направленного на выявление и анализ травматических очагов тазового кольца, выявление внутритазовых кровотечений забрюшинной или промежностной гематомы, или ректального/уретрального кровотечения. Имеет значение клиническая картина при осмотре: вынужденное положение пациента; наружная ротация стоп; полусогнутое положение ног в тазобедренном и коленном суставах (симптом Волковича); асимметрия таза; укорочение конечности. Особое значение имеет анализ целостности кожного покрова и мягких тканей, повреждение которых указывает на открытый характер перелома.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы и анамнез описаны в разделе 2 «Критерии установления диагноза/состояния».

2.2 Физикальное обследование

Данные физикального обследования описаны в разделе 2 «Критерии установления диагноза/состояния».

• Оценку нижеследующих параметров у пациентов с подозрением на повреждения костей таза в диагностических целях рекомендуется провести не позднее 1 часа поступления в стационар с обязательным указанием в медицинской документации результатов:

  • оценки соматического статуса;

  • визуальной и пальпаторной оценки местного статуса;

  • измерения артериального давления;

  • измерения температуры тела;

  • оценки риска венозных тромбоэмболических осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

2.3 Лабораторные исследования

• Рекомендуется всем пациентам с травмой таза исследования: общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза, предпочтительнее тромбоэластограмма или ротационная тромбоэластометрия), с целью определения степени коагулопатии с целью определения общего состояния пациента, а также в рамках лечения и контроля за лечением с целью оценки в динамике.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарий: Выполнение рутинных лабораторных исследований позволяют оценить общее состояние пациента при поступлении и провести медикаментозную коррекцию. Однако уровень гемоглобина и гематокрита не демонстрирует чувствительность при ранней оценке выраженности травматического шока.

• Рекомендуется всем пациентам с травмой таза средней и тяжелой степени тяжести исследование кислотно-основного состояния и газов крови с целью оценки степени тяжести шока, также метод позволяет отслеживать ответную реакцию на проводимую интенсивную терапию.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарий: К чувствительным лабораторным маркерам продолжающегося кровотечения относятся показатели сывороточного лактата и дефицита оснований, полученные при анализе газов артериальной крови. Сывороточный лактат и дефицит оснований являются чувствительными диагностическими маркерами, позволяющими оценить степень травматического и геморрагического шока, а также отслеживать ответную реакцию на проводимую интенсивную терапию.

• Рекомендуются следующие дополнительные лабораторные диагностические исследования всем пациентам с повреждениями тазового кольца, которым планируется проведение хирургического лечения, с целью предоперационного обследования:

  • определение основных групп по системе AB0;

  • определение антигена D системы Резус (резус-фактор);

  • определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови;

  • определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови;

  • определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови;

  • определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови;

  • определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

• Рекомендуется пациентам с нестабильной травмой таза тромбоэластография (ТЭГ) и ротационная тромбоэластометрия (РОТЭМ) с целью раннего выявления коагулопатии, при наличии соответствующего оборудования, а также оценки ее динамики.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: Наличие коагулопатии должно быть выявлено в ранние сроки путем выполнения таких прикроватных тестов как ТЭГ и РОТЭМ. Эти тесты позволяют осуществлять целевую интенсивную терапию с использованием компонентов крови и улучшают показатели выживаемости после травмы таза.

2.4 Инструментальные исследования

• Рекомендовано у пациентов с повреждениями таза и нестабильной гемодинамикой выполнение комплексного ультразвукового исследования внутренних органов (ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) с целью выявления и оценки в динамике повреждений внутренних органов, требующих оперативного вмешательства и ранней стабилизации таза, ранней ангиографии, принятия неотложных мер по восстановлению целостности тазового кольца, а также лапаротомии.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: В случае гемодинамической нестабильности расширенный вариант ориентировочного ультразвукового исследования выполняют для того, чтобы выявить или исключить другие источники кровотечения в полости груди и живота. Рекомендации Восточной ассоциации хирургии повреждений (EAST) указывают на то, что расширенный вариант FAST (eFAST) не имеет достаточной чувствительности в исключении диагноза тазового кровотечения, однако этот метод можно считать подходящим для исключения необходимости в лапаротомии нестабильным пациентам.

• Рекомендуется проведение рентгенографии таза и/или компьютерной томографии костей таза у пациентов с нестабильной гемодинамикой с целью выявления опасного для жизни повреждения тазового кольца, а также контроля состояния пациента в динамике.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Основные виды повреждений, сопутствующие нестабильности гемодинамики, включают переломы крестца, переломы по типу «открытой книги», а также переломы с вертикальным смещением половины таза (APC II-III, LC II-III и VS). Однако данные только рентгенографии таза далеко не всегда позволяют прогнозировать развитие кровотечения или определить необходимость ангиографии, тем более наступление летального исхода. Рентгенография таза важна не только для оценки вывиха в тазобедренном суставе, но и для оценки вертикального смещения (вывиха) половины таза для того, чтобы правильно выполнить соответствующий вариант вправления. Важно отметить, что ее выполнение не должно приводить к отсрочке в выполнении мероприятий, направленных на коррекцию опасных последствий. Уровни чувствительности и специфичности этого метода диагностики (определяются по-разному разными авторами) достаточно низкие (50–68 % и 98 % соответственно), а частота ложных отрицательных результатов высока (32 %), особенно при низкоэнергетических повреждениях и переломах без смещения или с минимальным смещением. Следует помнить, что нестабильная гемодинамика отмечается только при нестабильных повреждениях таза, сопровождающихся массивным разрушением тазового кольца. По этой причине некоторые авторы предлагают не выполнять рентгенографию таза у стабильных пациентов. Для точного определения морфологии повреждения принципиально необходимо достичь ранней стабилизации таза и как можно раньше спланировать последующий лечебно-диагностический алгоритм. У пациентов со стабильной гемодинамикой, не имеющих ни нестабильности тазового кольца, ни вывиха в тазобедренном суставе, ни положительных данных физикального обследования, которым запланировано выполнение КТ, рентгенографией таза можно пренебречь.

• Рекомендуется проведение рентгенографии таза и/или компьютерной томографии (КТ) костей таза у пациентов с травмой таза в случае нормальной или стабильной гемодинамики с целью определения повреждений таза, особенностей переломов вертлужной впадины, а также с целью контроля в динамике.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Компьютерная томография костей таза является «золотым стандартом» диагностики при травмах таза, позволяет выявить мягкотканые повреждения.

• Рекомендуется пациентам с травмами таза средней тяжести и тяжелыми при нестабильной гемодинамике и подозрении на внутритазовое кровотечение: выполнение компьютерной томографии органов малого таза у женщин, органов таза у мужчин (если позволяет состояние пациента — с внутривенным болюсным контрастированием), консультация врача – сердечно-сосудистого хирурга и/или врача по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению с целью выявления и локализации внутритазового кровотечения, определения дальнейшей тактики, а также при необходимости контроля в динамике.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Двумя основными факторами, которые следует учитывать в процессе принятия правильного решения и направления пациента для выполнения ангиографии таза, являются наличие экстравазации при внутривенном контрастировании на КТ и размер тазовой гематомы по данным нативной КТ. КТ обладает точностью 98 % в выявлении пациентов с экстравазацией, однако отсутствие экстравазации по данным КТ не всегда исключает наличие активного внутритазового кровотечения.

2.5 Иные исследования

• Рекомендуется при наличии клинически выявленной гематурии, гематомы промежности и повреждений костей таза, выявленных по данным рентгенографии, выполнение компьютерной томографии органов малого таза у женщин, органов таза у мужчин с внутривенным болюсным контрастированием.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Рекомендуется пациентам с травмой таза при подозрении на повреждение мочеполовых органов, наличии макрогематурии, клинически выявленной гематомы промежности и повреждений костей таза, выявленных по данным рентгенографии, консультация (осмотр) врача-уролога с целью коррекции лечебной тактики и назначения (по показаниям) дополнительных исследований (лабораторных и/или инструментальных), в том числе уретрографии восходящей (ретроградной, РУГ) и/или цистографии для выявления повреждений уретры.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Диагностика повреждений уретры достаточно сложна при первичной оценке. Около 23 % таких повреждений своевременно не диагностируют. Симптомы, которыми могут сопровождаться повреждения уретры, — это гематома промежности /мошонки, поступление крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала, деформация контуров мочевого пузыря при наличии внутритазовой гематомы, наличие нестабильных повреждений таза. Введение трансуретрального катетера без других предварительных исследований у пациентов с повреждением таза может быть сопряжено с тяжелыми последствиями: либо по типу острого полного разрыва уретры, либо по типу формирования хронической стриктуры, импотенции и недержания мочи. По этой причине рекомендации ATLS, Всемирной организации здравоохранения и некоторые авторы предложили выполнять ретроградную уретрограмму (РУГ) перед катетеризацией уретры. РУГ рекомендована в случае наличия местных клинических симптомов или если имеются признаки разрыва на обзорной РТ, особенно при наличии тяжелого повреждения мягких тканей, смещения костных отломков или множественных переломов. В случае положительного результата РУГ или в случае, когда имеется высокая степень подозрения на повреждение уретры, рекомендована эпицистостомия с отсроченной цистографией. МРТ кажется многообещающей в распознавании типа повреждения и может быть эффективным способом в комбинации с РУГ или в качестве альтернативы РУГ, но только у стабильных пациентов. Однако последовательность выполнения РУГ и уретроцистограммы с контрастной КТ не определена. Выполнение РУГ до КТ может увеличить частоту неопределенного или ложноотрицательного результата КТ. По этой причине в случае подозрения на повреждение уретры рекомендовано отсроченное контрастное КТ-сканирование с урологическим исследованием, если позволяет гемодинамический статус пациента.

Высокая встречаемость аноректальных повреждений требует тщательного исследования аноректальной области. В первую очередь промежностное и ректальное пальцевое исследование должно быть выполнено для выявления наличия крови, оценки слабости стенки прямой кишки и невозможности пальпации простаты. В случае положительного ректального исследования следует серьезно подумать о выполнении жесткой проктоскопии.

• Рекомендуется пациентам при любом подозрении на повреждение органов брюшной полости, прямой кишки и даже без него выполнение трансректального пальцевого исследования с диагностической целью, консультация врача-хирурга, врача-детского хирурга и/или врача-колопроктолога.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: Высокая встречаемость аноректальных повреждений требует тщательного исследования аноректальной области. В первую очередь промежностное и ректальное пальцевое исследование должно быть выполнено для выявления наличия крови, оценки слабости стенки прямой кишки.

• Рекомендуется при наличии подозрения на повреждение органов малого таза, кровянистых выделений из наружных половых путей у женщин вагинальное исследование с дифференцировкой причин кровотечения, консультация врача – акушера-гинеколога.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Рекомендуются рентгенография легких, регистрация электрокардиограммы с расшифровкой, описанием и интерпретацией электрокардиографических данных всем пациентам с повреждениями тазового кольца с целью общесоматического обследования.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

3. Лечение

3.1 Основные принципы в лечении травм таза

Лечение травм тазового кольца, и соответственно для всех пациентов с политравмой, требует особого акцента на физиологии; принимаемые решения могут быть более эффективными при комплексной оценке анатомии, механических последствий травмы и их физиологических проявлений. В повседневной клинической практике первые решения принимаются на основе оценки клинического состояния пациента и наличия сочетанных повреждений и повреждения тазового кольца. Первоочередной целью лечения является восстановление нарушенной физиологии, а основными задачами – остановка кровотечения и стабилизация гемодинамики, восстановление механической целостности и стабильности тазового кольца, коррекция коагуляционных нарушений и предотвращение развития осложнений (септических, со стороны мочеполового тракта, кишечника, сосудов, сексуальной дисфункции, нарушений ходьбы) и, наконец, окончательная стабилизация , репозиция и фиксация  переломов вертлужной впадины. 

3.2.Консервативное лечение

• Рекомендуется пациентам при повреждениях таза с повреждением (ранением) сосудов проведение мер, направленных на остановку кровотечения (давящая повязка, прижатие сосуда), наложение шины при переломах костей (транспортная иммобилизация), наложение иммобилизационной повязки при переломах костей с целью остановки кровотечения, стабилизации гемодинамики.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: Режим в зависимости от тяжести состояния — 1, 2, 3.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Рекомендуется наложение наружных фиксирующих устройств (система внешней ортопедической фиксации, многоразового использования) у пациентов с повреждениями тазового кольца, если это позволяет вид повреждения, для фиксации тазового кольца с целью первичной стабилизации и создания компрессии, ограничения полости малого таза и условий для гемотампонады и остановки кровотечения из губчатой кости.

Комментарий: При этом устройство не препятствует выполнению других оперативных вмешательств, так как может быть при необходимости перемещено на живот или на бедра. Дальнейшее развитие этого направления травматологии привело к созданию стержневых аппаратов, которые могут применяться при всех видах нестабильных переломов и повреждениях вертлужной впадины. Это позволяет быстро вывести пациента из шока и эвакуировать его для оказания специализированной помощи. Однако установка стержневых аппаратов требует определенных навыков, диктует необходимость специального обучения. При вертикальном смещении половины таза необходима репозиция перед установкой фиксирующих элементов. В некоторых случаях наиболее эффективном является сочетание перкутанной подвздошно-крестцовой стабилизации канюлированными винтами с наложением наружных фиксирующих устройств на переднее полукольцо таза. Такая комбинация в умелых руках имеет значительные преимущества перед наложением наружных фиксирующих устройств на заднее полукольцо.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

• Не рекомендуется наложение наружных фиксирующих устройств (система внешней ортопедической фиксации, многоразового использования) предполагающих боковую компрессию крыльев подвздошных костей, при повреждениях типа латеральной компрессии в сочетании с вертикальным многооскольчатый переломом крыла и тела подвздошной кости.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: Наружные фиксирующие устройства (комплект узлов и деталей для аппарата внешней фиксации), с таким механизмом действия, накладываемые на заднее полукольцо таза, обычно имеют C-образную форму по типу предложенных Ганцем. При повреждениях от бокового сжатия и переломах крыла подвздошной кости наложение наружных фиксирующих устройств (комплект узлов и деталей для аппарата внешней фиксации), подобного типа противопоказано.

• Рекомендуется при консервативном лечении пациентов с травмами тазового кольца в целях минимизации риска осложнений уложить пациента с повреждением таза на спину со сгибанием ног в тазобедренных суставах под углом 35-40°, в коленях под углом 125-135°, поднятием головного конца туловища до сгибания в грудном и поясничном отделе позвоночника под углом 40-45°; голени ротируют кнаружи под углом 45° при отведении нижних конечностей на 5-10°.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: В таком положении пациента мышцы-антагонисты в большей степени, чем при любой другой укладке, взаимно уравновешивают друг друга.  Кроме того, расслабление пояснично-подвздошной мышцы значительно уменьшает давление на отломки переднего полукольца, уменьшая болевой импульс с места переломов. Благодаря этому существенно снижается опасность вторичного смещения костных отломков, снижается интенсивность боли. При вынужденном консервативном лечении вертикально-нестабильных повреждений или в предоперационном периоде обязательно скелетное вытяжение на стороне разрыва задних отделов.

3.2.1.Применение тазового пояса в лечении повреждений таза у пациентов с нестабильной гемодинамикой

·     Рекомендуется пациентам при наличии признаков повреждений тазового кольца в соответствии с протоколом ATLS наложение тазового пояса на месте происшествия перед механической фиксацией костей таза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарий: Тазовый пояс может быть «импровизированным» (например, простыня) или стандартным специализированным. Чтобы правильно наложить тазовый пояс, следует обернуть его вокруг больших вертелов и лобкового симфиза и, стягивая его, зафиксировать перелом таза и свести нижние конечности, что позволяет уменьшить внутренний объем таза. Стандартные тазовые пояса более эффективны для стабилизации отломков и уменьшения тазового кровотечения, чем импровизированные. Однако в условиях ограниченных ресурсов или при отсутствии типовых устройств импровизированный тазовый пояс может быть эффективен и безопасен.

Тазовый пояс противопоказан при повреждениях от бокового сжатия и повреждением вертлужной впадины.

• Рекомендуется у пациентов с нестабильной гемодинамикой применение методик неинвазивной внешней компрессии таза (наложение иммобилизационной повязки при переломах костей) в качестве раннего средства стабилизации тазового кольца, позволяющего снизить объем тазового кровотечения в начальной фазе, с максимально быстрым рассмотрением возможности замены системы неинвазивной внешней компрессии на аппарат наружной фиксации таза (система внешней ортопедической фиксации, многоразового использования).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарий: Неинвазивные внешние тазовые компрессирующие устройства (тазовый пояс)  должны быть сняты, как только это становится возможным с физиологической точки зрения, и заменены аппаратом внешней фиксации или окончательной стабилизацией таза, если это показано. Тазовые пояса следует позиционировать с осторожностью у беременных женщин и пожилых пациентов. У пациентов с наложенным тазовым поясом, когда это возможно, раннее перемещение с транспортного щита существенно снижает вероятность появления пролежней. Если пояс не снят вовремя и наложен с чрезмерным усилием, то через 2–3 часа могут развиться осложнения (некрозы кожи и пролежни, особенно у пожилых людей). При наличии показаний тазовый пояс следует заменить хирургической стабилизацией тазового кольца (наложение наружных фиксирующих устройств (система внешней ортопедической фиксации, многоразового использования) после рентгенодиагностики и начала интенсивной терапии. Не следует оставлять тазовый пояс до утра, даже если планируется окончательное раннее оперативное лечение.

• Рекомендуется предпочесть использование тазовых поясов (при их наличии) обертыванию подручным материалом у всех пациентов на догоспитальном этапе в целях более эффективной остановки тазового кровотечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Рекомендуется всем пациентам снятие неинвазивных внешних тазовых компрессирующих устройств (иммобилизационной повязки при переломах костей), как только это становится возможным с физиологической точки зрения, и замена на аппарат внешней фиксации (наложение наружных фиксирующих устройств) либо окончательная стабилизация таза (остеосинтез), если это показано и возможно.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

3.3.Хирургическое лечение

• Рекомендуется пациентам при переломах с нарушением тазового кольца с большим смещением отломков репозицию с помощью скелетного вытяжения или аппаратов наружной фиксации (наложение наружных фиксирующих устройств) с целью стабилизации тазового кольца.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарий: При невозможности лечения пациента в лечебном учреждении необходимо обеспечить перевод в травматологический центр I или II уровня.

• Рекомендуется пациентам при повреждениях с нарушением тазового кольца оперативное лечение с использованием пластин и винтов и/или аппарата наружной фиксации (погружной и/или наружный остеосинтез) с целью окончательной фиксации отломков.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарий: При ротационно-нестабильных и вертикально-нестабильных повреждениях необходимо провести синтез передних и задних отделов тазового кольца. При переломах дна вертлужной впадины и центральном смещении наиболее эффективным является закрытая репозиция с наложением фиксирующих устройств с точками фиксации на тазе и бедре. Эта конструкция позволяет в последующем выполнить малоинвазивный чрескожнный остеосинтез обеих колонн канюлированными винтами. Скелетное вытяжение показано в предоперационном периоде при переломах вертлужной впадины только в качестве иммобилизации, но требует двойного вытяжения при центральном смещении отломков и головки бедра. В случае невозможности оперативного лечения по соматическим показаниям или техническим проблемам показано наложение наружных фиксирующих устройств (система внешней ортопедической фиксации, многоразового использования) с точками фиксации на тазе и бедре с максимально возможной репозицией. При невозможности лечения пациента в лечебном учреждении необходимо обеспечить перевод в травматологический центр I или II уровня.

• Рекомендуется при краевых переломах вертлужной впадины с подвывихом или вывихом головки бедренной кости предварительно под наркозом устранять смещение бедренной кости, затем налаживать систему вытяжения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: При протрузии головки бедренной кости в полость малого таза – устранение смещения должно быть экстренным и одномоментным в условиях полноценного обезболивания с последующим наложением наружных фиксирующих устройств (система внешней ортопедической фиксации, многоразового использования)    с точками фиксации на тазе и бедре. При отсутствии возможности оказания современной хирургической помощи таким пациентам выполнения данных вмешательств – необходимо перевести пациента в травматологический центр 1 уровня или в ЛПУ, где есть инфраструктура и подготовленный персонал для выполнения подобных вмешательств.

3.3.1 Эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты (REBOA) при повреждениях тазового кольца у пациентов с нестабильной гемодинамикой

Эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты (REBOA) рассматривается в качестве альтернативы открытым операциям у пациентов с нестабильной гемодинамикой. REBOA и другие эндоваскулярные и гибридные методы лечения травм (EVTM) всё чаще используются в общей структуре оказания помощи при различных повреждениях, включая внутритазовое кровотечение, и сейчас входят в алгоритмы оказания помощи в крупных травматологических центрах.

• Рекомендуется пациентам для остановки кровотечения использовать эндоваскулярную окклюзию сосуда (аорты) с помощью баллона (REBOA).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий: REBOA расценивают как «промежуточное звено перед операцией» и при тазовом кровотечении как альтернативу реанимационной торакотомии с последующей открытой операцией или ангиоэмболизацией (или оба метода) для окончательной остановки кровотечения. Это предусматривает применение всех вышеперечисленных методов в раннем лечении пациентов и может потребовать наличия сердечно-сосудистого хирурга в бригаде, оказывающей помощь пациентам с политравмой. REBOA может выполняться в зоне I (над чревным стволом или в нисходящей грудной аорте) или в зоне III (инфраренально), но не в зоне II (параренально), где раздувание баллона не рекомендуется из-за риска висцеральной ишемии органов. При выполнении манипуляций у пациента с нестабильной гемодинамикой в противошоковой операционной чрескожный или открытый хирургический доступ к бедренной артерии или доступ под ультразвуковым наведением может занять много времени. При тяжелых травмах таза возможны сосудистые повреждения, риск которых выше у пожилых пациентов с кальцинированными сосудами. Сегодня большинство специалистов по лечению травм применяют REBOA только у пациентов в критическом состоянии, с множественными источниками кровотечения в качестве «моста» перед окончательной операцией тактики «damage control».

3.3.2 Внебрюшинная тампонада таза при повреждениях таза у пациентов с нестабильной гемодинамикой

Основным источником острого забрюшинного кровотечения у пациентов с нестабильной гемодинамикой и повреждениями тазового кольца является венозное кровотечение (в 80-90% случаев) из пресакральных и паравезикальных венозных сплетений, а также из кровоточащих поверхностей губчатых костей в зоне переломов крестца, подвздошной кости и пресакральных сплетений крестцово-подвздошного сочленения. Только в 10-20% случаев источником внутритазового кровотечения являются артерии. Артериальное кровотечение может быть причиной нестабильности гемодинамики, несмотря на механическую стабилизацию таза и почти в 100% случаев сопровождается венозным кровотечением.

• Рекомендуется пациентам с гемодинамической нестабильностью в присутствии забрюшинного кровотечения преимущественно венозного характера выполнять внебрюшинную тампонаду таза с целью неотложной хирургической остановки кровотечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий: Считается, что внебрюшинная тампонада таза (ВТТ) является быстрым и легко выполнимым вмешательством, выполнимым как в условиях операционной, так и в противошоковом зале. Однако следует иметь в виду, что ВТТ эффективна только при стабилизированном тазовом кольце.

• Рекомендуется пациентам с нестабильной гемодинамикой в течение 48-72 часов после ВТТ выполнить окончательную стабилизацию тазового кольца (аппаратом наружной фиксации и/или с помощью методов погружного остеосинтеза) с целью дополнительного снижения потерь ОЦК, потребности в переливании компонентов и препаратов крови, а также снижения летальности при рассматриваемых травмах.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий: При нестабильных повреждениях костей таза у пациентов с нестабильной гемодинамикой ВТТ следует выполнять после внешней фиксации тазового кольца, если сохраняется гемодинамическая нестабильность. При крайне тяжелом состоянии стабилизация тазового кольца может быть быстро достигнута наложением тазового пояса. Дополнительная установка под пояс скрученных хирургических полотенец позволяет осуществить компрессию в случае повреждения крестцово-подвздошного сочленения. Некоторым пациентам с продолжающимся кровотечением и/или сохраняющимися показаниями для гемотрансфузии после тампонады таза рекомендовано выполнение последующей (вторичной) ангиоэмболизации.

3.3.3 Внешняя фиксация таза при повреждениях тазового кольца у пациентов с нестабильной гемодинамикой

Биомеханика повреждений таза и лежащий в основе травмы механизм определяют показания к внешней фиксации. Выбор и компоновка аппарата зависит от вида повреждения, наличия конструкций, оборудования операционной и опыта врача. При этом необходимо помнить, что при вертикальной нестабильности аппараты на переднее полукольцо таза не удерживают во вправленном состоянии задние отделы, что требует сочетания либо с наложением наружных фиксирующих устройств, (система внешней ортопедической фиксации, многоразового использования), либо с установкой канюлированных винтов.

• Рекомендуется у пациентов с нестабильной гемодинамикой временно стабилизировать повреждения тазового кольца для предотвращения дальнейшего кровотечения и для усиления эффективности других методов гемостаза, включая ангиографию и тампонаду таза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий: Показаниями для экстренной стабилизации тазового кольца аппаратами внешней фиксации таза являются:

• вертикально-нестабильные повреждения тазового кольца,

• ротационно-нестабильные повреждения с увеличением объема внутритазового пространства,

• двусторонние повреждения.

Определяя показания и технику внешней фиксации таза, следует исходить из классификации повреждений таза Young-Burgees. Нестабильные травмы таза в результате переднезаднего (APC-II/APC-III) и бокового сдавления (LC-II/LC-III) необходимо фиксировать передними аппаратами с введением стержней Шанца в крылья подвздошных костей или надацетабулярно. Хотя введение стержней в крылья подвздошных костей проще и позволяет быстро установить рамку по типу damage control, сопротивляемость введенных в этой зоне стержней Шанца к вырывающим нагрузкам крайне низкая, что приводит к высокому риску нестабильности аппарата и утрате репозиции.

3.3.4 Окончательная хирургическая фиксация повреждений тазового кольца

Анатомическая репозиция и стабильная фиксация ротационно- и вертикально-нестабильных травм таза являются необходимыми условиями ранней функциональной реабилитации. Есть общее мнение о том, что переломы и вывихи костей таза с нестабильностью в заднем полукольце требуют внутренней фиксации. При вертикально-нестабильных и двусторонних переломах фиксация только передних отделов недостаточна и требует остеосинтеза задних отделов. При этом решение об открытой или закрытой репозиции, а также выбор конструкции зависит от имеющихся в распоряжении фиксаторов, оборудования и опыта оперирующего врача. Возможен накостный, внутрикостный остеосинтез, применение аппарата внешней фиксации, как окончательный метод лечения, остеосинтез транспедикулярными конструкциями, особенно при необходимости декомпрессии спинномозгового канала и устранения позвоночно-тазовой диссоциации.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендуется у всех пациентов с повреждениями тазового кольца при наличии соответствующих имплантируемых медицинских изделий (металлофиксаторов), (система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***) технической возможности и отсутствии противопоказаний применять методы внутренней хирургической фиксации переломов с целью уменьшения хронической боли и осложнений, связанных с длительной иммобилизацией.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий: Методы внутренней хирургической фиксации включают:

• открытую репозицию и фиксацию лонного сочленения пластинами,

• минимально-инвазивную чрескожную фиксацию винтами для остеосинтеза, проводимыми илиосакрально для фиксации нестабильных переломов крестца и разрывов крестцово-подвздошного сочленения,

• минимально- инвазивную чрескожную фиксацию винтовыми конструкциями других переломов тазового кольца при отсутствии межотломковой интерпозиции,

• остеосинтез крыла подвздошной кости пластинами и винтами,

• позвоночно-тазовую фиксацию (именуемую как «трехсторонний остеосинтез» в случае комбинации с винтами для остеосинтеза, проводимыми илиосакрально)

• остеосинтез задней пластиной с целью стабилизации повреждений заднего полукольца, включая вертикально-нестабильные переломы крестца.

• Рекомендуется при боковой компрессии (LC) выполнить остеосинтез переднего тазового полукольца на срок 6 недель, что позволяет предотвратить ротационную нестабильность в переднем полукольце, с целью ранней функциональной реабилитации, сокращением сроков нетрудоспособности.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии. Пациентам с боковой компрессией остеосинтез передних отделов таза наружными (система внешней ортопедической фиксации, многоразового использования) или погружными конструкциями (система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***) показан при сопутствующем повреждении внутренних органов, лапаротомии, выраженной подвижности отломков или необходимости ранней мобилизации для лечения других повреждений скелета в структуре политравмы.

• Рекомендуется у детей и подростков при авульсивных переломах костей таза, сопровождающихся смещением более 5-8 мм, хирургическое лечение в объёме открытой репозиции, остеосинтеза.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии. В отношении нестабильных повреждений тазового кольца типа В и С у подростков 12 лет и старше не проведено исследований, доказывающих эффективность альтернативной лечебной и хирургической тактики, применяемой для взрослых пациентов. Хирургическая помощь детям с нестабильными повреждениями таза должна оказываться в многопрофильных педиатрических учреждениях с применением современных принципов репозиции и остеосинтеза.

3.3.5 Идеальное время для окончательной внутренней фиксации таза

Выбор оптимальных сроков окончательной внутренней фиксации нестабильных травм таза остается предметом дискуссий.

• Не рекомендуется пациентам с признаками тяжелого травматического шока выполнение ранней окончательной фиксации таза ввиду риска летального исхода вследствие продолжающегося кровотечения и развития «смертельной триады» коагулопатии, ацидоза и гипотермии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: Установлено, что выполнение непродолжительной ранней первичной фиксации таза позволяет сократить частоту развития полиорганной недостаточности и снизить летальность. Более того, было показано, что частота развития послеоперационных осложнений при выполнении окончательного остеосинтеза в период со 2-го по 4-й день после травмы значимо выше, чем при операции, отсроченной на 6-8-е сутки после травмы.

3.3.6 Многоэтапное хирургическое лечение при тяжелой черепно-мозговой травме

Тяжелые черепно-мозговые травмы (ЧМТ) часто встречаются у пациентов с политравмой, имеющих сочетанную травму таза. В настоящее время не существует общепринятых протоколов лечения тяжелых сочетанных повреждений головы и таза. Одним из наиболее важных моментов является сочетание переломов костей таза с кровотечением и последующей коагулопатией, которое ведет к усугублению течения ЧМТ вследствие развития вторичного кровотечения и последующему прогрессированию геморрагических контузионных очагов по замкнутому порочному кругу.

• Рекомендуется для пациентов с травмой таза и ЧМТ применение наружной фиксации (а также, по потребности, погружного остеосинтеза) в рамках тактики многоэтапного хирургического лечения с использованием принципов Damage Control..

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Тщательный мониторинг течения травмы головного мозга с возможным ранним повторным КТ-сканированием в режиме перфузии головного мозга может дать положительные результаты. Как правило, нейрохирурги обеспокоены возможным дополнительным повреждением головного мозга в результате колебаний АД, наблюдающихся в ходе операции остеосинтеза. В целом это приводит к появлению сомнений в тактике и дополнительной отсрочке, требуемой для стабилизации пациента и подготовки его к операции.

3.4.Послеоперационное обезболивание

• С целью адекватного обезболивания пациентам с повреждением костей таза рекомендуется использовать мультимодальную анальгезию, которая может включать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), парацетамол**, габапентиноиды и опиоиды немедленного высвобождения с учетом возрастных ограничений в инструкциях по медицинскому применению, при невозможности её назначения – мономодальную.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Необходимо обеспечить полноценное обезболивание пациенту с переломом до выполнения любых манипуляций и на весь период лечения перелома, продолжительность которого существенно варьируется в зависимости от выбранной тактики ведения пациента. При проведении обезболивания в стационаре необходимо учесть назначения, выполненные на этапе оказания неотложной медицинской помощи. В остром периоде травмы с целью обезболивания необходимо обеспечить пациенту надлежащую иммобилизацию отломков при помощи вакуумной шины, вакуумного матраса или аппарате внешней фиксации.

Из фармакологических стратегий в настоящее время общепринятым является применение мультимодальной анальгезии (ММА), представляющей собой использование нескольких анальгетических препаратов (опиоидных и неопиоидных) с разным механизмом действия и нефармакологических вмешательств, направленных на воздействие на периферические и/или центральные участки нервной системы. Такое сочетание позволяет более эффективно купировать болевой синдром за счет усиления эффектов различных лекарственных препаратов, что в большинстве случаев ведет к снижению частоты назначении и/или доз опиоидных аналгетиков. Таким образом, MMA снижает профиль риска каждого лекарства, обеспечивая при этом синергетический контроль боли с помощью различных классов лекарств. Послеоперационная ММА может включать психотерапию, физиотерапию, НПВП, парацетамол**, габапентиноиды, регионарную анестезию (однократное введение или установка катетеров для периферических нервов), местные инъекции и опиоиды.

В современной научной литературе авторы акцентируют внимание на использовании самых низких эффективных доз опиоидов в течение, как можно более короткого периода времени, не используют опиоиды с пролонгированным высвобождением. В качестве адьюванта на фоне проведения ММА можно использовать однократное введение #дексаметазона** в периоперационный период, который дает значимое снижение болевого синдрома.

Необходимо помнить об ограниченной двумя сутками длительности применения парентерального введения большинства НПВП (кеторолак**, кетопрофен**, диклофенак**), что требует своевременного перевода пациента на пероральный прием препаратов или смены препарата, или согласования дальнейшего применения с врачебной комиссией. Конкретный выбор способа местной анестезии и лекарственных средств осуществляет лечащий врач индивидуально в соответствии с особенностями пациента, локальными протоколами и оснащением медицинской организации.

При назначении обезболивающей терапии детям следует выбирать разовую дозу с учетом веса и возраста ребенка. Предпочтение следует отдавать анальгетикам с пероральным или ректальным путем введения, избегать внутримышечных инъекций.

• Рекомендуется выполнение местной блокады или регионарной анестезии, как части послеоперационного мультимодального режима.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Рекомендуемые анальгетические препараты приведены в Приложениях А3.1-А3.3