Потеря слуха, вызванная шумом

ID:

609_2

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

H83.3, Z57.0

Возрастная категория:

Взрослые

Год утверждения:

2024

Пересмотр не позднее:

2026

Дата размещения КР:

15.03.2024

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Ассоциация врачей и специалистов медицины труда, Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов, Национальная медицинская ассоциация сурдологов

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

АКТГ– адренокортикотропный гормон

МНО – международное нормализованное отношение

ВДП – верхние дыхательные пути

ВК – врачебная комиссия

ВОАЭ – вызванная отоакустическая эмиссия

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ВСПС – временное (кратковременное) смещение порогов слуха

Гц – герц (показатель частоты звукового сигнала)

«Д» – диспансерное наблюдение

дБ – децибел (показатель интенсивности звукового сигнала)

ЗВОАЭ – задержанная вызванная отоакустическая эмиссия

ЗОЖ – здоровый образ жизни

ЕС – Европейский союз

ИПР – индивидуальная программа реабилитации

КрПС – критерий для определения риска потерь слуха

КСВП – коротколатентные слуховые вызванные потенциалы

МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра

ОАЭ – отоакустическая эмиссия

ОАЭПИ – отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения

ОНП – околоносовые пазухи

ПДУ – предельно допустимый уровень

ПМО – периодический медицинский осмотр

ПС – порог слуха

ПСПС – постоянное (стойкое) смещение порогов слуха

СВП – слуховые вызванные потенциалы

СГХ – санитарно-гигиеническая характеристика

СИЗ – средства индивидуальной защиты

СНТ – сенсоневральная тугоухость

СОУТ – специальная оценка условий труда

ХСНТ – хроническая сенсоневральная тугоухость

ЦПП – центр профпатологии

ЭКГ– электрокардиография

Термины и определения

Производственный шум –– совокупность различных шумов, возникающих в процессе производства.

Предельно допустимый уровень шума (ПДУ шума) – законодательно утверждённая верхняя граница величины уровня фактора шума, при воздействии которого на организм периодически или в течение всей жизни не возникает заболеваний или изменений состояния здоровья, обнаруживаемых современными методами сразу или в отдаленные сроки жизни настоящего и последующих поколений. 

Профессиональная сенсоневральная (нейросенсорная) тугоухость – двустороннее хроническое заболевание внутреннего уха, характеризующееся нарушением звуковосприятия, возникающее исключительно или преимущественно при воздействии на организм производственного шума, превышающего предельно-допустимый уровень.

Профессиональный риск - вероятность повреждения (утраты) здоровья или смерти застрахованного, связанная с исполнением им обязанностей по трудовому договору (контракту) и в иных, установленных Федеральным Законом, случаях:

• риск смерти в результате острого или хронического действия (при установленной связи с профессией — независимо от длительности болезни);

• риск профессионального заболевания как любого ненормального состояния или нарушения (кроме травм), вызванного действием производственных факторов и возникшего за период более одного рабочего дня или смены.

Оценка профессиональных рисков работников - оценка вероятности причинения вреда здоровью в результате воздействия вредных и опасных производственных факторов при исполнении обязанностей по трудовому договору.

Анализ риска - качественные характеристики экспозиции (тропность, векторность, синергизм, антагонизм и др.); количественные характеристики экспозиции (уровень, время, стажевые зоны риска); прогноз вероятности профессионального заболевания, возможное влияние на потомство; категорирование риска — оценка степени риска и срочности мероприятий по его снижению.

Тональная аудиометрия (аудиометрия) – это психоакустический метод исследования слуха, основанный на субъективном восприятии пациентом акустических стимулов различной интенсивности.

Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) – это слабые звуковые колебания, генерируемые наружными волосковыми клетками органа Корти, которые могут быть зарегистрированы специальном зондом в наружном слуховом проходе.

Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (КСВП) – показатели, отражающие электрофизиологическую активность структур слухового проводящего пути, регистрируемые с поверхности головы в ответ на акустическую стимуляцию. Результаты исследования отображаются в виде комплекса положительных пиков (I-VII), самым стабильным из которых является V пик.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Потеря слуха, вызванная шумом (профессиональная двусторонняя хроническая сенсоневральная (нейросенсорная) тугоухость) – медленно развивающееся, хроническое, двустороннее нарушение слуха, причиной которого является воздействие производственного шума, превышающего предельно допустимый уровень (80дБА), представляющее собой поражение звуковоспринимающего отдела слухового анализатора (нейроэпителиальных структур внутреннего уха), проявляющееся клинически в виде хронической двусторонней сенсоневральной тугоухости.

1.2 Этиология и патогенез

Основной причиной потери слуха от вызванной шумом является воздействие производственного шума, превышающего санитарно-гигиенические нормативы (ПДУ). В Российской Федерации ПДУ шума производственных помещений. нормируется в соответствие с требованиями СП 2.5.3650-20 «Санитарно-эпидемиологические требования к отдельным видам транспорта и объектам транспортной инфраструктуры» и СанПиН 1.2.3685-21 «Гигиенические нормативы и требования к обеспечению безопасности и (или) безвредности для человека факторов среды обитания» (с 01.03.2021).

Уровни шума до 90 дБА, увеличивают удельный вес случаев формирования ВСПС после рабочей смены в условиях воздействия шума, что является индикатором риска негативного действия шума на орган слуха, но не свидетельствует о начале формирования профессиональной патологии.  При продолжении действия шума изменения со временем могут прогрессировать вплоть до развития ПСПС.

Повышение напряженности и тяжести труда, нагревающий микроклимат на рабочем месте могут увеличивать негативное действие шума и оказывать усугубляющее влияние на развитие профессиональной потери слуха. Соматические заболевания (сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной и иммунной систем, на развитие которых, длительно действующий шум оказывает отрицательное экстраауральное воздействие, также усугубляют потери слуха от шума.

Единая теория патогенеза данного заболевания отсутствует. Морфологическим субстратом потери слуха от шума (СНТ) являются дегенеративно-дистрофические изменения наружных и внутренних волосковых клеток (ВК) периферического отдела слухового анализатора (органа Корти), патологический процесс носит восходящий характер от спирального ганглия, проводящие пути слухового анализатора к центру слуха в височной доле головного мозга.

Действующий на орган слуха шум, длительное время не вызывает специфических патологических изменений, так как слуховой анализатор обладает большой степенью адаптации к внешним воздействиям. Непосредственно после начала звукового раздражения слуховая чувствительность понижается и после прекращения акустического воздействия восстанавливается до исходного уровня. Основной причиной гибели клеток нейроэпителия улитки при действии шума считается повреждающее влияние на внутриклеточные структуры реактивных форм кислорода (ROS), высвобождаемых в результате избыточной митохондриальной активности и оксидативного стресса. Реакция свободных радикалов с плазматическими мембранами приводит к образованию фосфолипидных и альдегидных пероксидантных продуктов, и, в конечном счете, апоптозу волосковых клеток. Процессы апоптоза наружных волосковых клеток (НВК) клинически проявляются временным (обратимым) повышением тональных слуховых порогов, а некротические изменения клеток - ПСП слуха и развитием СНТ.

Характер патологии улитки определяется гистогенетическими особенностями сенсорного нейроэпителия, т.к. ВК органа Корти являются интерфазными высокодифференцированными клетками, популяция которых не изменяется с момента внутриутробного развития. Поэтому с общепатологической точки зрения СНТ является «слуховой недостаточностью», в основе которой лежит количественный дефицит сенсоневральных элементов на любом из уровней слухового анализатора.. 

Большое значение в патогенезе СНТ от воздействия шума придается перенапряжению тормозных процессов в корково-подкорковых структурах головного мозга, слуховая зона которой, первой реагирует на шумовое воздействие, давая толчок к последующим изменениям в других звеньях слухового анализатора. При этом развиваются изменения церебрального гомеостаза дезадаптационного характера, характеризующиеся снижением функциональной активности коры головного мозга, нарушением межполушарных и корково-подкорковых взаимосвязей, свидетельствующих о дисфункции корковых и стволовых структур.

В основе патологических сдвигов, обусловленных действием шума, лежит «сенсорный конфликт», заключающийся в формировании стойкого патологического очага возбуждения в диэнцефальной области и изменяющего импульсацию от механо- и интерорецепторов сенсорных систем, блокируя их поступление в ЦНС, что приводит к неадекватным ответным реакциям, стойкому и длительному течению патологического процесса.  Действие шума на организм рассматривается также с позиций хронического стресса, приводящего к нарушению адаптационных механизмов, и вызывающего ряд сложных нервно-рефлекторных и нейрогуморальных сдвигов. В тоже время снижение слуха является сильной эмоциональной травмой, приводящей к развитию неврозов и ухудшению качества жизни. У больных с потерей слуха наблюдаются изменения психоэмоционального статуса, характеризующиеся повышенной тревожностью, эмоциональными расстройствами, снижением толерантности к стрессовому воздействию, что свидетельствует о нарушении механизмов адаптации к условиям внешней и производственной среды. Невротические, депрессивные состояния, в свою очередь становятся причиной развития психосоматических заболеваний, формируя «замкнутый круг» патологических реакций. Производственный шум оказывает влияние не только на периферический, но и центральные отделы слухового анализатора, вызывая стойкие патологические очаги возбуждения в корковых структурах головного мозга.

Накопленные в настоящее время теоретические, экспериментальные и клинические данные, позволяют считать, что основным звеном патогенеза профессиональной СНТ являются сосудистые расстройства. Расстройства мозгового кровообращения, как правило, предшествуют снижению слуха и выявляются у лиц «шумоопасных» профессий даже с нормальной слуховой функцией. Ухудшение слуха совпадает со снижением пульсового кровенаполнения в вертебробазилярной системе, повышением тонуса мелких и средних артерий, возрастанием частоты ангиоспазмов, затруднением венозного оттока. Гемодинамические расстройства являются ведущим патогенетическим звеном в развитии СНТ в основе которых, лежат анатомические особенности кровоснабжения ушного лабиринта и высокая чувствительность рецепторов улитки к гипоксии за счёт терминального положения с отсутствием коллатералей a. labyrinthi, и прямой зависимости от состояния центральной и церебральной гемодинамики.  Нарушение соотношения основных типов центральной гемодинамики у работников «шумоопасных» производств ведёт к нарушению деятельности сердечно-сосудистой системы. Установлено изменение упруго-эластических свойств магистральных артерий (в частности, брахиоцефальных): уменьшение скорости пульсовой волны, линейной скорости кровотока, повышение общего периферического сопротивления сосудов.

В настоящее время принята концепция экстраауральных эффектов неспецифического действия шума, т.е. развития производственно-обусловленных заболеваний, а также накоплены убедительные данные о влиянии шума на сердечно-сосудистую систему и ее индикаторной роли в формировании защитно-приспособительных реакций организма. Шум рассматривается как дополнительный фактор риска развития артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, кардионейропатии, нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма. Влияние шума на развитие данных нарушений многократно усиливается при сочетании с другими предрасполагающими факторами (избыточной массой тела, отягощенной наследственностью).

Нарушения вегетативной, центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, как правило, предшествуют развитию специфических (ауральных) изменений слухового анализатора и проявляются в виде астеновегетативного, гипоталамического синдромов, нейроциркуляторной дистонии, дисциркуляторной энцефалопатии. В то же время экстраауральные проявления могут оказывать влияние на развитие СНТ, что связано с полиэтиологичностью данного заболевания.

При действии шума наблюдается нарушение липидного обмена (снижение содержания липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и аполипопротеина Е в периферической крови), что рассматривается как один из факторов риска развития профессиональной СНТ.

В последние годы появились данные об иммунологической составляющей в формировании нарушений звуковосприятия от воздействия шума, связанных с нарушением в нейроэндокринной и иммунной системах. Нарушения иммунитета и неспецифической резистентности у работников шумо-вибрационных производств проявляются дисглобулинемией, снижением фагоцитарной активности, угнетением функциональной активности нейтрофилов, дисбалансом цитокинового профиля с преобладанием провоспалительных цитокинов.

Важная роль в предрасположенности к развитию многих заболеваний принадлежит тканевым антигенам главного комплекса гистосовместимости человека (системы HLA). У лиц, страдающих профессиональной СНТ, выявляются генетические дефекты белков (коннексина-26, кадерина-23, кохлина, клаудина-14, отоанконина, стереоцилина и др.) [16,].

На большинстве современных производств шум одновременно действует с другими, усугубляющими его действие, производственными факторами: вибрацией, инфразвуком, нервно-эмоциональным и физическим напряжением, нагревающим микроклиматом, токсическими веществами.

Таким образом формирование патологии в организме работников «шумоопасных» профессий обусловлено как непосредственным влиянием избыточной акустической энергии на слуховой анализатор, так и неспецифическими нарушениями функционального состояния основных систем организма.

1.3 Эпидемиология

В Российской Федерации каждый третий работающий подвергается воздействию повышенных уровней шума. Потеря слуха в  мире, в том числе, вызванная шумом, является распространенным профессиональных заболеваний, в нашей стране, составляет одну треть всех профессиональных заболеваний работников РФ.  Высокие уровни шума традиционно регистрируются в горнодобывающей, нефтеперерабатывающей и нефтехимической промышленности, металлургии, в строительстве, на транспорте и в других сферах экономической деятельности.

1.4 Кодирование по МКБ-10

Z57.0 – Неблагоприятное воздействие производственного шума (признаки воздействия шума на орган слуха).

H83.3 – - Шумовые эффекты внутреннего уха (потеря слуха, вызванная шумом).

В настоящих клинических рекомендациях не рассматриваются вопросы диагностики и лечения акустической травмы – состояния, вызванного неблагоприятным воздействием производственного шума, которое также кодируется кодом H83.3, но должно квалифицироваться как последствие несчастного случая на производстве.

1.5 Классификация

Основой классификации профессиональной СНТ являются количественные критерии потери слуха от шума. Классификация разработана с учётом требований охраны труда и безопасности на рабочем месте, приемлемой клинической практикой сурдологов-оториноларингологов, отечественными подходами к проведению МСЭ, приоритетов ранней диагностики нарушений слуха, вызванных производственным шумом, и основой своевременной реализации профилактических программ сохранения слуха (табл. 1).

Процедура «коррекции на возраст» при оценке аудиометрической кривой не применяется. Данная рекомендация связана с тем, что у пациентов старшего возраста с потерей слуха на высокие частоты более 45-50 дБ не представляется возможным разграничить эффекты шума и старения.

Таблица 1.

Классификация потери слуха, вызванной шумом¹

Физиологическая инволюция слухового анализатора, начинающая развиваться у лиц в возрасте после 35-37 лет и характеризующаяся нарушением звуковосприятия на 8000-4000 Гц, достигает к 40-49 годам пределов колебаний величины потери слуха на речевых частотах до 10 дБ. Данный показатель не отражается на состоянии социального слуха и не имеет существенного клинико-социального значения, но в то же время, устраняет разночтения при формулировке заключения о наличии диагнозов «Пресбиакузис» или «Признаки воздействия шума на орган слуха». Величину пресбиакузиса следует учитывать только до развития стадии донозологических изменений слуха - Z57.0 «Признаки воздействия шума на орган слуха». При величине порогов слуха, превышающих параметры пресбиакузиса, степень нарушения слуха оценивается от аудиометрического нуля.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Профессиональная СНТ – потеря слуха, вызванная шумом (с англ.: Noise induced hearing loss, NIHL) или профессиональная потеря слуха – медленно развивающееся нарушение слуха, причиной которого является воздействие производственного шума, превышающего допустимый санитарно-гигиенический уровень (ПДУ-80дБА), представляющее собой поражение звуковоспринимающего отдела слухового анализатора (нейроэпителиальных структур внутреннего уха), и проявляющееся клинически в виде хронической двусторонней СНТ Профессиональная потеря слуха - всегда приобретенная, хроническая, двусторонняя, симметричная СНТ. В зависимости от уровня поражения – кохлеарная (рецепторная, периферическая) В соответствии с МКБ-Х различают.

Z57.0 - Неблагоприятное воздействие производственного шума (признаки воздействия шума на орган слуха)

H83.3 - Шумовые эффекты внутреннего уха (потеря слуха, вызванная шумом)- «Двусторонняя хроническая сенсоневральная / нейросенсорная тугоухость».

Профессиональная СНТ развивается обычно после длительного периода работы в условиях воздействия интенсивного непрерывного или периодического воздействия производственного шума, превышающего ПДУ. Заболевание развивается медленно, в течение нескольких лет, обычно это 10-14 лет, однако первые донозологические изменения на аудиограмме могут появиться при стаже 5 лет работы в «шумоопасных» условиях труда.

Первоначальными жалобами при воздействии шума являются жалобы на некоторые экстраауральные эффекты воздействия шума: нарушение сна, повышенную раздражительность, головную боль, в более поздние сроки присоединяются жалобы на ухудшение разборчивости речи (особенно в шумной обстановке), появление шума в ушах, снижение слуха.

Отоскопическая картина при развитии профессиональной СНТ характеризуется изменением барабанной перепонки в виде втяжения, мутности, инъекции кровеносных сосудов в области рукоятки молоточка, укорочения светового конуса. Эти изменения чаще диагностируются при комплексном воздействии шума и вибрации, воздействие которой изменяет состояние цепи слуховых косточек среднего уха и тонус барабанной перепонки. При начальных стадиях развития заболевания восприятие ШР, как на басовую, так и дискантную группу слов не страдает.

Наиболее ранние изменения звуковосприятии при шумовом воздействии эффективно выявляются при регистрации ВОАЭ, к которым относится отсутствие регистрации ЗВОАЭ в более чем 4–х частотных полосах у лиц с нормальными значениями тональных порогов слуха, что является неблагоприятным прогностическим признаком отрицательного воздействия интенсивного производственного шума на рецепторный аппарат внутреннего уха и является показанием к динамическому наблюдению и проведению своевременных реабилитационных мероприятий. В связи с этим, регистрация ЗВОАЭ предпочтительнее для скрининговых исследований состояния слуха у лиц, подвергающихся воздействию интенсивного производственного шума, чем регистрация ОАЭПИ. Показатели ОАЭПИ, наряду с показателями ЗВОАЭ, могут служить дополнительной объективной информацией к уточнению рельефа тональной аудиограммы при решении экспертных вопросов у лиц, подвергающихся воздействию интенсивного производственного шума.

Аудиологическая картина профессиональной СНТ характеризуется типичной аудиометрической картиной. Ранние изменения в органе слуха в результате воздействия шума проявляются вначале повышением порога слуха на частотах 12, 14, 16 кГц, а позднее — 4000 реже на 3000 Гц, («провал») с тенденцией к восстановлению на 8000 Гц, что не отражается на восприятии ШР и РР и регистрируется лишь с помощью аудиологических методов. (рис.1).

Рис. 1. Высокочастотный характерный «провал» на аудиограмме, типичный для потери слуха от воздействия шума.

Пороги слуха как КЗ, так и ВЗ при СНТ, вызванной шумом, нарушаются в одинаковой степени по всему диапазону звуковых частот, т.е. наблюдается отсутствие костно-воздушной диссоциации порогов слуха.

«Провал» при продолжающемся воздействии шума, постепенно распространяется на соседние частоты, меняя форму аудиометрической кривой.  Точное расположение «провала» на аудиограмме зависит от частотной характеристики производственного шума, а также от длины, диаметра и формы наружного слухового прохода работника. На этой стадии нарушения звуковосприятия жалобы на снижение слуха отсутствуют. Субъективные ощущения ухудшения слуха нарастают по мере прогрессирования снижения слуха в области восприятия разговорных частот. Степень тяжести нарушения слуха постепенно прогрессирует с увеличением стажа работы, т.е. продолжительности действия шумового фактора.

Аудиометрическая картина профессиональной СНТ характеризуется пологой нисходящей кривой с наибольшим повышением порога слуха на 4000 Гц и постепенным повышением порогов слуха на 2000, 1000, 500 Гц. При потере слуха, вызванной шумом, среднее арифметическое значение порогов слуха, на разговорных частотах (500, 1000 и 2000 Гц) всегда меньше, чем на высоких частотах (3000, 4000 и 6000 Гц), причем разница между средними показателями порогов слуха на разговорных и высоких частотах составляет не менее 15 дБ. Пороги слуха на частотах 3000, 4000 и 6000 Гц всегда выше, чем на частоте 8000 Гц, в отличие от пресбиакузиса, при котором наблюдается пологая нисходящая кривая. Воздействие шума на орган слуха, как правило, не приводит к потере слуха более чем на 75 дБ на высоких частотах и более чем 40 дБ на разговорных частотах. При развитии потери слуха, вызванной шумом, у возрастной категории работников (старше 50-55 лет) выраженность «провала» может быть меньше. Поэтому у пожилых людей начальные признаки воздействия шума на орган слуха трудно отличить от возрастного снижения слуха (пресбиакузис) без анализа показателей их предыдущих аудиограмм. При формировании СНТ, вызванной не только воздействием шума, но и возрастной потерей слуха либо другими причинами, на аудиограмме формируется не характерный «провал», а «впадина» (рис. 2).

Таким образом, типичными клинико-аудиологическими признаками профессиональной СНТ являются: постепенное, в течение нескольких лет (не менее 5) повышение слуховых порогов по типу нарушения звуковосприятия; двусторонняя локализация патологического процесса;  отсутствие костно-воздушной диссоциации порогов слуха;  нисходящий характер аудиологической кривой с наибольшим повышением слуховых порогов («провал») на частоте 4000 или 3000 Гц; постепенное нарастание повышения слуховых порогов на частотах 1000 и 2000 или 3000 Гц; при стаже работы 20 лет и более возможно более значительное повышение слуховых порогов на речевые звуковые частоты и наличие выраженных «провалов» на частотах 2000 и 4000 Гц.

Рис. 2. Аудиологическая картина типичная для потери слуха, вызванной шумом, в сочетании с пресбиакузисом 

Профессиональная СНТ характеризуется изменением наиболее типичных показателей дополнительных тестов исследования слуховой функции: положительным ФУНГ-ом с низкими показателями дифференциального порога слуха – (ДПС 0,6-0,4 дБ) при начальных слуховых нарушениях звукопроведения от воздействия шума; повышением ДПС до 1,5-3 дБ при нарастании степени снижения звуковосприятия; возрастанием способности различения прироста интенсивности предъявляемого тона (показатели теста Si-Si) при нарастании степени снижения звуковосприятия, которая может достигать 100% при повышении порога слышимости на 40 дБ; сужением слухового поля (сближение порога дискомфорта с порогами слышимости) до 90 дБ; усилением громкости в пределах 2-30 дБ по сравнению с уровнем громкости достаточной при нормальном слухе;  наличием гиперакузиса (неприятных болезненных ощущений в ушах и резким уменьшением разборчивости речи при усилении воспринимаемого звука); поражением звуковоспринимающего отдела слухового анализатора (повышением слуховых порогов на частотах 16, 14, 12 кГц при аудиометрическом исследовании в расширенном диапазоне звуковых частот); тимпанометрической кривой тип «А», сохранением акустического рефлекса, который, как правило, составляет 60-70 дБ, а при высокой степени тугоухости рефлекс не воспроизводится; уменьшением амплитуды кривой ЗВОАЭ, выпадением регистрации отдельных звуковых частот (в первую очередь – на 4000 или 3000 Гц);  отсутствием регистрации ЗВОАЭ при повышении слуховых порогов более 30 дБ..

Рис. 3, 4, 5 демонстрируют аудиограммы различной степени потери слуха при профессиональной СНТ.

Рисунок: открыть в Рубрикаторе Минздрава России

Рис. 3 Пример аудиограммы при профессиональной СНТ лёгкой (I) степени потери слуха

Рис. 4. Пример аудиограммы при профессиональной СНТ умеренной (II) степени  потери слуха

Рисунок: открыть в Рубрикаторе Минздрава России