Полип толстой и прямой кишки

ID:

949_1

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

D12.0, D12.1, D12.2, D12.3, D12.4, D12.5, D12.6, D12.7, D12.8, D37.4, K62.1, K63.5

Возрастная категория:

Взрослые, Дети

Год утверждения:

2025

Пересмотр не позднее:

2027

Дата размещения КР:

07.10.2025

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Общероссийская общественная организация "Ассоциация колопроктологов России", Ассоциация "Эндоскопическое общество "РЭндО"

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

БДУ – без дополнительных уточнений (англ. NOS – not otherwise specified)

ВЗК – воспалительные заболевания кишечника (англ. IBD – inflammatory bowel disease)

ТЭВ – толстокишечная эндоскопия видеокапсульная

ВКС – видеоколоноскопия

ГБ – горячая биопсия (англ. – hot biopsy)

ГП – горячая полипэктомия (англ. – hot polypectomy)

ДЭНо – доброкачественное эпителиальное новообразование

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

КРР – колоректальный рак

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

КР – клинические рекомендации

ОиПК – ободочная и прямая кишка

ПЭНо – поверхностное эпителиальное новообразование (англ.– superficial epithelial lesion)

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

РКИ – рандомизированное клиническое исследование

РР – ранний рак

РРС – ректороманоскопия

АПС – аденоматозный полипозный синдром

УДД – уровень достоверности доказательств

УЗИ – ультразвуковое исследование

УУР – уровень убедительности рекомендаций

ХБ – холодная биопсия (англ. – cold biopsy)

ХП – холодная полипэктомия (англ. – cold polypectomy)

ЧВА – частота выявления аденом (англ. ADR – adenoma detection rate)

ЭДПС – эндоскопическая диссекция подслизистого слоя (англ. ESD – endoscopic submucosal dissection)

ЭРСО – эндоскопическая резекция слизистой оболочки (англ. EMR – endoscopic mucosal resection)

ASA (American Society of Anesthesiologists) – американское общество анестезиологов

** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты

# – препарат, применяющийся вне показаний (офф-лейбл)

Термины и определения

Биопсия холодная щипцовая/петлевая – механическое (без использования электрического тока) удаление фрагмента биологической ткани биопсийными щипцами или полипэктомической петлей.

Биопсия горячая щипцовая/петлевая – удаление фрагмента биологической ткани биопсийными щипцами или полипэктомической петлей с использованием электрического тока.

Новообразование (синонимы: неоплазия; опухоль) – клон клеток, отличающихся от других тканей автономным ростом и соматическими мутациями.

Неоплазия интраэпителиальная – разновидность неинвазивной эпителиальной опухоли, термин, которым в согласованной Венской классификации эпителиальных неоплазий пищеварительного тракта заменены и определены термины аденома и дисплазия.

Полип (в широком смысле) – собирательный термин, прочно вошедший в повседневную профессиональную речь, как короткий, удобный для использования в практической работе термин, под которым понимается практически любое внутрипросветное новообразование. Собирательный термин «полип», преимущественно, используется для обозначения доброкачественных эпителиальных новообразований, но его используют и для обозначения образований иного происхождения (воспалительных, гамартомных, субэпителиальных/подслизистых), главным образом в ситуациях, когда истинная природа и происхождение образования до поры до времени непонятны/неизвестны. Этот дуализм определения нашел отражение и в кодировании заболевания по Международной статистической классификации болезней. В частности, в МКБ-10 оно кодируется и в классе II – «Новообразования» и в классе XI – «Болезни органов пищеварения». Поcле того, как на семинаре в Париже в 2002 г. в отдельную категорию выделили неполиповидные – плоские (0-II типа) и изъязвленные (0-III типа) поверхностные эпителиальные новообразования стало очевидно, что целесообразно различать термин «полип» в его широком (описанном выше) и в узком значении.

Полип (в узком смысле), как синоним возвышающегося над поверхностью кишечной стенки ПЭНо (0-I типа) – термин, обозначающий эпителиальное новообразование, у которого высота превышает половину диаметра (критерий для миниатюрных образований), либо выступающее в просвет органа более чем на 2,5 миллиметра (диаметр чашек закрытых биопсийных щипцов), связанное со стенкой кишки ножкой или широким основанием.

Полип малигнизированный – полиповидное эпителиальное новообразование, с доказанным наличием раковых клеток в структуре. В отличие от термина «полиповидная форма рака» термин «малигнизированный полип» подчеркивает уверенность специалиста в том, что он имеет дело со злокачественной опухолью, предшественником которой был доброкачественный полип, часть которого, по-прежнему, сохраняет доброкачественное строение.

Ранний рак – раковая опухоль, ограниченная слизистой оболочкой или подслизистым слоем, вне зависимости от наличия или отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Субэпителиальное образование – собирательный термин, главным образом эндоскопический, характеризующий как опухолевое, так и неопухолевое очаговое объемное поражение толстой кишки, исходящее из любого слоя стенки органа, кроме эпителия. Термином «субэпителиальное образование/опухоль» постепенно замещается термин «подслизистое образование/опухоль», более точно отражая морфологию поражений, так как некоторые из них, например, исходящие из мышечной пластинки слизистой оболочки лейомиомы или нейроэндокринные опухоли, исходящие из глубоких отделов желез слизистой оболочки, строго говоря являются внутрислизистыми, хотя и выглядят при эндоскопичесом осмотре как «подслизистые».

Полипэктомия холодная – механическое (без использования электрического тока) удаление эпителиального новообразования полиэктомической петлей или биопсийными щипцами.

Полипэктомия горячая – удаление эпителиального новообразования полипэктомической петлей или биопсийными щипцами с использованием электрического тока.

Эндоскопическая диссекция подслизистого слоя (англ. ESD – endoscopic submucosal dissection) – разновидность внутрипросветной эндоскопической резекции новообразования, при которой процесс рассечения (диссекции) слизистой оболочки и подслизистого слоя выполняется через эндоскоп специально сконструированными электрохирургическими эндоножами под непосредственным контролем зрения.

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки (англ. EMR – endoscopic mucosal resection) – термин, которым обозначают иссечение через эндоскоп (как правило полипэктомической петлей) в пределах неизмененных тканей фрагмента слизистой оболочки с расположенным в этом фрагменте новообразованием. Термин, в его классическом варианте, используют для обозначения удаления через эндоскоп неполиповидных ПЭНо с предварительным введением жидких субстанций в подслизистый слой.

Эпителиальное новообразование – доброкачественное или злокачественное новообразование, исходящее из эпителия слизистой оболочки органа.

Поверхностное эпителиальное новообразование (ПЭНо) – эпителиальное новообразование глубина распространения, которого ограничена пределами слизистой, либо подслизистой оболочки, то есть двумя внутренними, поверхностными по отношению к просвету ЖКТ слоями.

Полиповидное (возвышающееся) ПЭНо (0-I тип) – эпителиальное новообразование, высота которого превышает половину его диаметра (критерий для миниатюрных образований), либо выступающее в просвет органа более чем на 2,5 миллиметра (диаметр чашек закрытых биопсийных щипцов), связанное со стенкой кишки ножкой или широким основанием.

Неполиповидное ПЭНо – эпителиальное новообразование, у которого высота не превышает половины его диаметра, либо не выступающее в просвет органа более чем на 2,5 миллиметра (диаметр чашек закрытых биопсийных щипцов). К ним относятся плоские (0-II тип) и изъязвленные (0-III тип) неоплазии.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Поскольку K63.5 полип толстой кишки и K62.1 полип прямой кишки обозначают не только доброкачественные эпителиальные новообразования, но и воспалительные, гамартомные и субэпителиальные образования, данные клинические рекомендации (КР) разработаны по диагностике и лечению доброкачественных эпителиальных новообразований (ДЭНо) ободочной и прямой кишки (ОиПК), которые составляют значимую часть подкласса заболеваний, объединенных в МКБ-10 единым кодом D12, а именно D12.0 – D12.8, а также D37.4. В настоящих НКР не рассматриваются ДЭНо заднего прохода (ануса) и анального канала (код D12.9), наследственные полипозные синдромы, а также неэпителиальные новообразования, так как они имеют ярко выраженную специфику в диагностике, лечении, профилактике и им посвящены отдельные КР.

ДЭНо ОиПК, к которым относятся все виды зубчатых новообразований, включая гиперпластические полипы, сидячие зубчатые полипы с дисплазией или без нее, традиционные зубчатые аденомы, а также эпителиальные неоплазии аденоматозного вида входят в группу «поверхностных» эпителиальных новообразований (ПЭНо). На авторитетном общемировом семинаре в Париже, в 2002 г. вышеописанные образования были отнесены к категории опухолей, глубина распространения которых ограничена слизистой оболочкой, либо подслизистой основой, то есть двумя внутренними, поверхностными по отношению к просвету кишки, слоями. Важно подчеркнуть, что в состав группы ПЭНо ОиПК были включены ранние колоректальные раки (КРР). Это решение принято единогласно, поскольку дифференциальная диагностика между ДЭНо и ранним КРР в рамках колоноскопии представляет собой сложную задачу. Тактические и методические подходы в лечении того и другого состояния во многом пересекаются, что обусловлено тем, что большинство ПЭНо ОиПК, включая значительную долю ранних КРР, поддаются радикальному удалению с помощью методов внутрипросветной эндоскопической хирургии. Эксперты отмечают, что успешное и окончательное подтверждение этих заболеваний возможно только после получения результатов патоморфологического исследования удаленной опухоли. Таким образом, выбор метода лечения имеет значительную роль в улучшении исходов и качества жизни пациентов.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В основе развития ПЭНо ОиПК лежит сочетание экзогенных и эндогенных факторов. На сегодняшний день доказана роль внешнего воздействия, включая влияние окружающей среды, низкую двигательную активность, так и особенностей питания, национальные диеты, кроме того, содержательный состав потребляемой пищи (продукты с высоким содержанием жиров, белков и низким количеством клетчатки), курение и регулярный прием алкоголя в развитии ПЭНо толстой кишки.

Эндогенные факторы:

– Возраст. Большое количество исследований демонстрируют, что распространенность аденом ободочной и прямой кишки предсказуемо увеличивается на 10–15 % у лиц в возрасте от 50 до 75 лет. Доброкачественные новообразования ободочной и прямой кишки у детей чаще встречаются в первом десятилетии жизни, при этом пик заболеваемости приходится на возраст от двух до пяти лет;

– Пол. У мужчин частота выявления аденоматозных новообразований толстой кишки при скрининговой колоноскопии в 1,77 раза выше, чем у женщин. К тому же, крупные эпителиальные образования толстой кишки (> 9 мм) на 50 % чаще наблюдаются у мужского населения по сравнению с женским. В структуре заболеваемости у мужчин КРР составляет 10,9 %, смертности — 9 %. У женщин заболеваемость и смертность одинакова — по 9,5 %;

– Наследственность. Прослеживается связь между ПЭНо и семейным анамнезом. Пациенты, у которых есть родственник первой степени родства с подтвержденным КРР, имеют повышенный риск развития полипов в толстой кишке, а также более высокий риск «развитых» аденом. Частота выявления КРР увеличивается в 1,76 раза у пациентов, у которых есть родственник первой линии родства с диагнозом КРР, даже после 80 лет. Наследственные генетические патогенные варианты являются основным этиологическим фактором формирования ПЭНо при семейном аденоматозном полипозе толстой кишки (мутация в гене APC) и MutYH-ассоциированном полипозе (мутации в гене MutYH). По сравнению со взрослыми, КРР у детей встречается крайне редко. Наследственные синдромы предрасположенности к раку (ICSS) — группа заболеваний, при которых пациенты предрасположены к широкому спектру опухолей в результате патогенных мутаций в генах зародышевой линии, являются важной причиной КРР у детей;

– Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК). Больные с ВЗК (язвенный колит – ЯК и болезнь Крона – БК) с поражением не менее 30 % толстой кишки подвержены более высокому риску КРР, чем в общей популяции.

Патогенез формирования поверхностных эпителиальных новообразований толстой кишки до конца не исследован. Однако на сегодняшний день известны основные пути канцерогенеза колоректального рака. К традиционной модели относится последовательная хромосомная нестабильность, которая охватывает 70–90 % случаев, сопровождаясь прогрессией от аденомы к карциноме. В то же время, путь зубчатой неоплазии, составляющий приблизительно 10 % случаев, часто ассоциирован с мутациями онкогенов BRAF и KRAS, в то время как мутации гена APC встречаются значительно реже. Кроме того, около 8 % всех случаев КРР связаны с наследственными и семейными формами заболевания, такими как семейный аденоматозный полипоз толстой кишки и синдром Линча. Наконец, около 2 % случаев развиваются на фоне длительного воспаления слизистой оболочки при воспалительных заболеваниях кишечника, которое имеет название колит-ассоциированный КРР.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Распространенность эпителиальных новообразований толстой кишки колеблется от 20 % в возрасте 45 лет до более чем 50 %-60 % к 85 годам. Распространенность полипов толстой кишки у детей и подростков составляет от 0,08 до 6 %.

По результатам скрининговых колоноскопий определено, что полипы выявляются у 20 %-53 % лиц в возрасте 50 лет и старше, среди которых до 9,7 % составляют «развитые» опухоли, определяемые как аденомы размером ≥ 10 мм или имеющие ворсинчатую структуру или высокую степень дисплазии эпителия. По данным мета-анализа публикаций, включающих сведения о результатах колоноскопии, выполненной у лиц в возрасте ≥ 50 лет, полипы выявлены в 24 % наблюдений, а распространенность «развитой» аденомы составляет около 4,5 %. Следует отметить, что частота аденом выше среди мужчин и увеличивается с возрастом.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

Рисунок: открыть в Рубрикаторе Минздрава России

1.5 Классификация заболевания или состояния

В зависимости от размера ПЭНо ободочной и прямой кишки подразделяют на:

− Миниатюрные (крошечные; мельчайшие; англ. – diminutive): до 5 мм включительно;

− Мелкие (маленькие; англ.- small): 6 – 9 мм;

− Средние (синонимы: средних размеров; среднеразмерные; англ. – intermediate): 10-19 мм;

− Большие (синонимы: крупные; англ. – large): 20 – 39 мм;

− Гигантские (англ. – giant): 40 мм и более.

*Аденомы размерами 10 мм и более и/или аденомы, которые содержат, по крайней мере, 20-25 % ворсинчатого компонента и/или интраэпителиальную дисплазию высокой (тяжелой) степени, относят к «развитым» аденомам («advanced adenoma»).

В соответствии с модифицированной макроскопической классификацией эпителиальных опухолей Боррманна, предложенной им еще в 1926 году для описания внешнего вида и характера роста распространенных злокачественных опухолей (типы 1 – 4), поверхностные эпителиальные новообразования относятся к нулевому типу. Термин «тип 0» был выделен для того, чтобы отличать «поверхностные» полиповидные и неполиповидные эпителиальные опухоли (как доброкачественные, так и злокачественные) от распространенных.

Парижская эндоскопическая классификация поверхностных эпителиальных новообразований толстой кишки 2002 года служит для более детальной и точной макроскопической оценки ПЭНо. Она используется для характеристики как доброкачественных эпителиальных опухолей и их предшественников, так и злокачественных опухолей, относимых во время эндоскопического исследования к типу 0 (табл. 1). Таким образом, в соответствии с внешним видом и характером роста ПЭНо различают возвышающиеся (полиповидные) ПЭНо – подтип 0-I, плоские (неполиповидные и неизъязвленные) ПЭНо – подтип 0-II, изъязвленные (язвенные, подрытые) ПЭНо – подтип 0-III.

Таблица 1 Макроскопическая эндоскопическая классификация поверхностных эпителиальных новообразований (ПЭНо) пищеварительного тракта (тип 0)

Кроме того, существуют смешанные формы ПЭНо, которые несут признаки двух типов, например: углубленно-приподнятые (0-IIc + IIa); приподнято-углубленные (0-IIa + IIc).

Латерально растущие (распространяющиеся/стелющиеся) опухоли (LST- Lateraly Spreading Tumor) – вид опухолей толстой кишки с особым стелющимся по слизистой оболочке кишки характером роста, что позволяет им достигать гигантского размера, без существенного увеличения высоты. Исходный/минимальный диаметр LST, который позволяет отнести их к этой категории стелющихся опухолей, составляет 10 миллиметров. Латерально растущие опухоли подразделяются на LST-G (Granular – гранулярные/зернистые) и LST-NG (NonGranular – негранулярные/гладкие), а каждую из них дополнительно делят на подтипы. LST-G подразделяется на гомогенный (LST-G-H) и смешанный узловой (LST-G-NM) подтипы; LST-NG подразделяется на плоский приподнятый (LST-NG-FE) и с псевдодепрессией (LST-NG-PD) подтипы.

Международная эндоскопическая классификация NICE (NBI International Colorectal Endoscopic) эпителиальных новообразований толстой кишки, 2009 г. основана на оценке цвета, микрососудистой архитектоники и рисунка поверхности эпителиальных новообразований толстой кишки при их осмотре в узком спектре света (NBI – Narrow Band Imaging) без увеличения. Согласно NICE классификации эпителиальные новообразования толстой кишки ранжируются на 3 типа, в соответствии с прогнозом их патоморфологического строения: тип 1 – гиперпластические и зубчатые полипы на широком основании; тип 2 – все аденомы, как с легкой, так и с тяжелой дисплазией, а также рак с минимальной глубиной инвазии в подслизистый слой; тип 3 – рак с глубокой инвазией.

В 2018 году группа японских экспертов ввели четвертую категорию разделив 2 тип на две подгруппы: 2A, включающую дисплазию легкой степени, и 2B, тяжелую степень дисплазии или ранний рак.

Универсальная эндоскопическая классификация опухолей толстой кишки в узкоспектральном режиме с увеличением: классификация JNET японской группы экспертов NBI. Согласно JNET классификации эпителиальные новообразования толстой кишки распределяются на 4 типа, в соответствии с прогнозом их патоморфологического строения: тип 1 – гиперпластические полипы/зубчатые образования на широком основании; тип 2А – внутрислизистая неоплазия низкой степени; тип 2В – внутрислизистая неоплазия высокой степени / рак с поверхностной инвазией в подслизистый слой; тип 3 – рак с глубокой инвазией.

Классификация WASP (Workgroup Serrated Polyps And Polyposis – рабочей группы по зубчатым полипам и полипозу). Классификация WASP была создана для дифференциальной диагностики зубчатых новообразований на широком основании от гиперпластических полипов и от классических аденом по эндоскопическим критериям. На первом этапе дифференциальной диагностики используется классификация NICE, чтобы отличить ПЭНо 1 типа (зубчатое/гиперпластическое) от 2 типа (аденоматозное). На втором этапе у данных новообразований оценивается наличие или отсутствие эндоскопических признаков, характерных именно для зубчатых поражений.

К ним относятся:

1) облаковидная поверхность;

2) нечеткая граница;

3) неправильная форма;

4) «черные точки/пятнышки» внутри крипт (ямки II-О типа по T.Kimura).

Исходя из сочетания эндоскопических признаков делается вывод о предполагаемой морфологической структуре образования.

Классификация ямочного рисунка (микрорельефа) слизистой оболочки и эпителиальных новообразований толстой кишки по S. Kudo, 1994 г. Классификация применяется в эндоскопии высокого разрешения с хромоколоноскопией и увеличением. Различают семь основных типов ямочного рисунка и несколько дополнительных. Типы ямочного рисунка I и II характерны для неопухолевых изменений толстой кишки. При III и IV типе вероятность подслизистой инвазии достигает 4 %, а при V типе – 41 %. Типы III_L, III_S, IV, V_i, и V_N предполагают наличие неоплазии с прогрессом от низкого к высокому риску злокачественного развития, где тип III_S может соответствовать неоплазии высокой степени и раку; V_i – неоплазии высокой степени и раку, ограниченному слизистой оболочкой и поверхностными отделами подслизистого слоя; тип V_N – аденокарциноме с глубокой инвазией. Риск малигнизации возрастает в следующей последовательности: III_L < III_S < IV.

Классификация Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) опухолей ободочной и прямой кишки принята и опубликована в 2019 г. В классификации ВОЗ применяются морфологические коды Международной классификации онкологических заболеваний, третье издание, второй пересмотр (МКБ-О-3.2 / ICD-O-3.2). Опухоли закодированы в соответствии с их патоморфологическими характеристиками: /0 – доброкачественная опухоль; /1 – неустановленный, пограничный, либо неопределенный характер опухоли; /2 – рак “in situ” и интраэпителиальная неоплазия grade III; /3 – злокачественные опухоли, первичный очаг.

Доброкачественные эпителиальные опухоли и их предшественники

* Коды, отмеченные звездочкой, одобрены комитетом IARC /WHO для ICD-O на его заседании в апреле 2019 года.

Согласованная международная Венская патоморфологическая классификация эпителиальных неоплазий толстой кишки впервые опубликована в 2000 г.. Последний пересмотр Венской классификации, включающий в себя рекомендации по лечебной тактике, был опубликован в виде проекта в 2002 г. и был рекомендован к повсеместному использованию (табл. 2) и (частично) принят в последней классификации опухолей пищеварительного тракта ВОЗ 2019 г..

Таблица 2 Венская классификация эпителиальных неоплазий пищеварительного тракта; пересмотр (Актуальная версия; утверждена в 2002 г.)

*Выбор метода лечения зависит от общих размеров новообразования; глубины его инвазии, оцениваемой по данным лучевых методов, эндоскопии, и эндоУЗИ; от общих факторов, таких как возраст пациента и выраженность сопутствующих заболеваний.

Патоморфологическое стадирование малигнизированных полипов толстой кишки по R.C. Haggitt 1985 г.. Согласно классификации R.C.Haggitt для полиповидных малигнизированных эпителиальных новообразований на ножке (Ip типа) различают 5 уровней инвазии:

Уровень 0 – отсутствие инвазии за пределы мышечной пластинки слизистой оболочки;

Уровень 1 – инвазия через собственную мышечную пластинку слизистой оболочки в подслизистый слой, ограниченная головкой полипа;

Уровень 2 – инвазия в подслизистый слой, достигающая шейки полипа;

Уровень 3 – инвазия в подслизистый слой, распространяющаяся на ножку полипа на любом ее уровне вплоть до основания;

Уровень 4 – инвазия в подслизистый слой кишечной стенки ниже уровня основания ножки полипа, независимо от глубины этой инвазии.

Для полиповидных малигнизированных эпителиальных новообразований на широком основании (Is типа) по R.C.Haggitt различают только 2 уровня раковой инвазии: нулевой и четвертый. Таким образом, по современным представлениям, уровень инвазии 1-3 по R.C. Haggitt, соответствует T1sm1, а уровень 4 может соответствовать, как поверхностной (T1sm1), так и более глубокой инвазии (T1sm2) в подслизистый слой. Классификацию Хаггит достаточно широко использовали до проведения Парижского семинара в 2002 г. и продолжают использовать для стадирования глубины инвазии в малигнизированных полипах на ножке (опухолях 0-Ip типа), но для оценки полиповидных опухолей на широком основании (0-Is типа) она неуместна.

Универсальное патоморфологическое стадирование глубины инвазии раннего рака (Т1) толстой кишки в подслизистый слой. Использовать оценку глубины инвазии раннего рака толстой кишки на широком основании, деля подслизистую основу на 3 субслоя равной толщины по S.Kudo, 1984 г. или по R. Kikuchi, 1995 г. возможно лишь в патологоанатомических образцах, содержащих целиком весь подслизистый слой и хотя бы часть собственного мышечного слоя толстой кишки, то есть в образцах, полученных при трансабдоминальной резекции сегмента кишки, либо при полнослойной эндоскопической резекции. Для полноценной оценки глубины инвазии опухоли в подслизистый слой после эндоскопической резекции опухоли, в том числе и с применением метода диссекции подслизистого слоя, достоверно использовать эти классификации невозможно. Именно поэтому, для удаленных препаратов, полученных путем резекции ПЭНо через эндоскоп, в 2002 году была принята универсальная система оценки глубины инвазии в подслизистый слой в абсолютных величинах (микронах). Глубина инвазии в подслизистый слой условно разделена на два уровня: поверхностная (sm1) и глубокая (sm2), граница между ними находится на глубине 1000 µ (микрон). Именно эта система оценки сейчас наиболее широко используется в клинической практике и в научных исследованиях.

Вспомогательная классификация в системе TNM – R-классификация, которая предназначена для оценки полноты удаления опухоли. Она отражает эффективность проведенного вмешательства, влияет на выбор дальнейшей лечебной тактики и служит весомым фактором прогноза.

Различают нижепоименованные категории R:

RX – Оценить наличие резидуальной опухоли невозможно

R0 – Остаточная опухоль отсутствует

R1 – Микроскопическая остаточная опухоль

R2 – Макроскопическая остаточная опухоль.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

В большинстве случаев поверхностные эпителиальные новообразования ободочной и прямой кишки достаточно долго протекают бессимптомно и единственным способом их выявления служат скрининговые исследования. При достижении больших размеров ПЭНо толстой кишки возможно появление неспецифических клинических симптомов, таких как запоры или диарея, в том числе с выделением слизи, кровь в кале, спазмы и боли в животе с высоким уровнем их вариабельности.

Согласно данным некоторых научных публикаций частота обнаружения колоректальных полипов по данным колоноскопии у бессимптомных пациентов составляет от 18,2 % до 46 %. В исследовательской работе Xiaohua Long и др. превалирующую долю среди всех симптомов занимает диарея, составляющая 54,2 %. Это объясняется тем, что большинство эпителиальных новообразований толстой кишки представляют собой аденомы, которые, имея крупные размеры, способны выделять большое количество слизи, вызывающие секреторную диарею. Кроме того, также отмечено, что женщины чаще сталкиваются с запорами, в то время как мужчины обычно жалуются на диарею или гематохезию.

В многочисленных исследованиях, посвященных ректальным кровотечениям, авторы акцентируют внимание на том, что гематохезия, в частности, является симптомом прогрессирующей аденомы толстой кишки. Данное клиническое проявление, характеризующееся выделением свежей крови из прямой кишки, может свидетельствовать о выраженной васкуляризации и повышенной склонности к кровотечениям, свойственным аденомам больших размеров или злокачественным новообразованиям.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется тщательный сбор и оценка жалоб и анамнеза пациента, в том числе, с использованием анкетирования, с целью выявления факторов риска развития новообразований толстой кишки и формулировки показаний для дальнейшего дообследования.

Для взрослых – Уровень убедительности рекомендации – B (уровень достоверности доказательств – 3).

Для детей – Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: основной причиной трудностей̆ своевременного выявления ПЭН толстой кишки служит отсутствие ранних и достоверных клинических проявлений этого заболевания у 46 % пациентов. По результатам метаанализа данных популяционных скрининговых исследований, среди пациентов, перенесших колоноскопию, с использованием в качестве методов стратификации анкетирования для выявления в семейном анамнезе родственников с новообразованиями толстой кишки, частота выявления аденом (ADR) при колоноскопии составила 33,3 %.

Вместе с тем, в рамках пилотных скрининговых исследований при положительном экспресс-исследовании кала на скрытую кровь иммунохроматографическим методом частота выявления аденом при колоноскопии составила 54,1 %, а при высоком уровне риска по данным анкетирования – 67,3 %.

У детей наиболее частыми клиническими проявлениями являются гематохезия и ректальное кровотечение. Нередко отмечаются жалобы на выпадение полиповидных образований через задний проход, с эпизодами ущемления и самоампутации полипа и последующим кровотечением.

2.2 Физикальное обследование

• Пациентам с ПЭНо рекомендуется выполнение тщательного физикального осмотра, включая пальцевое ректальное исследование для исключения сопутствующей патологии анального канала и диагностики объемных новообразований в брюшной полости.

Для взрослых – Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Для детей – Уровень убедительности рекомендации – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: пальпация органов брюшной полости и пальцевое ректальное исследование позволяют заподозрить наличие новообразований ободочной и прямой кишки. Однако для достоверной диагностики требуется назначение инструментальных методов диагностики, таких как колоноскопия, УЗИ органов брюшной полости (комплексное), УЗИ прямой кишки трансректальное, компьютерная томография тонкой кишки с контрастированием МРТ.

2.3 Лабораторные исследования

• Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови и анализа крови биохимического общетерапевтического, коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) с целью подбора препарата для подготовки толстой кишки к диагностическому и оперативному вмешательству и для оценки рисков интра- и послеоперационного кровотечения.

Для взрослых – Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Для детей – Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: такие факторы риска как мужской пол (RR = 1.64), гипертоническая болезнь (RR = 1,54), прием антитромботических средств (RR = 4,04), размер ПЭН более 10 мм (RR = 3,83), локализация ПЭН в правых отделах (RR = 2,48) и применения для удаления новообразования метода мукозэктомии (RR = 2,99) являются факторами риска развития послеоперационного кровотечения. Таким образом, у пациентов, длительно принимающих антитромботическую терапию необходим контроль коагулограммы, своевременная отмена антитромботических средств или назначение мост-терапии перед эндоскопическим удалением ПЭН.

2.4 Инструментальные исследования

• Рекомендуется проведение колоноскопии во всех случаях положительного экспресс-исследования кала на скрытую кровь иммунохроматографическим методом, при высоком риске обнаружения полипов и рака по данным анкетирования, либо в случае ранее выявленного новообразования толстой кишки с целью определения тактики лечения.

Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: выполнение колоноскопии показано:

1) Лицам, относящимся к группам риска:

− лицам с отягощенным семейным анамнезом по наследственным полипозам и колоректальному раку;

− пациентам с семейным аденоматозным полипозом, синдромом Пейтца–Егерса, ювенильным полипозным синдромом и зубчатым полипозным синдромом;

− пациентам с ранее диагностированными эпителиальными новообразованиями толстой кишки;

− пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника;

− пациентам, перенесшим радиационные и химиотерапевтические методы лечения заболеваний толстой кишки или соседних органов.

2) Лицам с наличием следующих клинических проявлений, жалоб и симптомов:

− нарушение акта дефекации (запоры, диарея, неустойчивый стул);

− выделение крови при акте дефекации;

− патологические примеси в кале (слизь, гной);

− анемия;

− дискомфорт и боли в животе;

− потеря веса.

3) Лицам с подозрением/установленными заболеваниями/патологическими состояниями толстой кишки по результатам лабораторной и инструментальной диагностики:

− лица с положительным результатом экспресс-исследования кала на скрытую кровь иммунохроматографическим методом;

−  опухоли дистального отдела толстой кишки, обнаруженные при ректороманоскопии;

−  изменения толстой кишки, выявленные по результатам лучевых методов диагностики и толстокишечной эндоскопии видеокапсульной;

− заболевания смежных органов (эндометриоз, опухоли органов малого таза, забрюшинного пространства, органов брюшной полости).

• Выполнение плановой колоноскопии с целью диагностики эпителиальных доброкачественных новообразований ободочной и прямой кишки не рекомендуется во всех случаях, когда риск проведения исследования превышает его диагностическую ценность, а результаты исследования не влияют на выбор тактики и метода лечения пациента на момент выполнения колоноскопии и принятия этого решения.

Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: абсолютными противопоказаниями к проведению плановой колоноскопии служат: острая фаза нарушения мозгового кровообращения; острая фаза инфаркта миокарда; тяжелые степени сердечно-сосудистой, легочной и смешанной недостаточности (стадия декомпенсации), которые наблюдаются при ишемической болезни сердца, пороках сердца, массивной эмболии легочной артерии; нарушения ритма сердечной деятельности (особенно при нестабильных состояниях), такие как: пароксизмальная брадиаритмия, мерцательная аритмия с мерцанием предсердий или пароксизмы мерцательной аритмии, групповые желудочковые экстрасистолы в виде бигеминии или тригеминии, тяжелые степени поперечной блокады сердца; расслаивающая аневризма аорты или сердца.

Абсолютными противопоказаниями к проведению плановой колоноскопии также служат: сверхтяжелые (фульминантные) формы воспалительных заболеваний толстой кишки (язвенный колит, болезнь Крона, ишемический колит, радиационный колит); острые воспалительные инфильтраты брюшной полости (включая острый дивертикулит); подозрение на абсцесс брюшной полости, перитонит.

Относительными противопоказаниями к проведению колоноскопии служат: острые воспалительные заболевания аноректальной зоны (анальная трещина, геморрой в стадии обострения, тромбоз геморроидальных узлов, парапроктит); ранний послеоперационный период (хирургическое вмешательство на органах брюшной полости и малого таза); выраженная гепатоспленомегалия; напряженный асцит; гидроторакс, гидроперикард; тяжелые нарушения свертывающей системы крови; геморрагические васкулиты; беременность (особенно, второй — третий триместр).

• До начала эндоскопического вмешательства рекомендуется получить информированное добровольное согласие пациента на проведение исследования и лечения с целью подтвердить, что пациент получил полную и понятную информацию о медицинском вмешательстве, включая цели, методы, риски и альтернативы, и добровольно соглашается на его проведение.

Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: каждому пациенту должны быть разъяснены в понятной форме как положительные стороны скринингового/диагностического исследования и оперативного вмешательства через эндоскоп, так и сопряженные с ним риски. Информирование должно включать объяснение цели вмешательства; подготовки и процесса исследования; обсуждение вопросов возможного возникновения дискомфорта, ранних и поздних осложнений; альтернативные методы исследования, а также преимущества колоноскопии по сравнению с другими методами. Перед оформлением информированного добровольного согласия (ИДС) лечащим врачом либо иным медицинским работником пациенту или его законному представителю предоставляется в доступной форме полная информация о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах видов медицинских вмешательств, о последствиях этих медицинских вмешательств, в т.ч. о вероятности развития осложнений, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. ИДС оформляется в виде официального документа, подписывается пациентом или его законным представителем. Предлагается регистрировать количество пациентов, отказывающихся от колоноскопии в день исследования и во время проведения исследования, а также причины отказов.

• Рекомендуется обеспечить адекватную подготовку пациента к колоноскопии с использованием специального рациона питания с низким содержанием клетчатки и препаратов, сертифицированных для подготовки к колоноскопии. Части пациентов также необходима коррекция общего статуса и нарушений, вызванных сопутствующими заболеваниями.

Для взрослых – Уровень убедительности рекомендации – В (уровень достоверности доказательств – 1).

Для детей – Уровень убедительности рекомендации – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: эффективная подготовка пациента к колоноскопии является ключевым моментом для обеспечения качественного исследования. Качественная подготовка пациента обеспечивает возможность интубации слепой кишки, детального осмотра слизистой оболочки всех отделов толстой кишки и выявления патологических изменений, в т.ч. новообразований. В условиях неудовлетворительной подготовки выявление новообразований затруднено или невозможно. В настоящее время существует множество различных схем подготовки пациента к эндоскопическим вмешательствам на толстой кишке. Трудности в подготовке возникают у пациентов, испытывающих затруднения при чтении инструкций; социально и экономически дезадаптированных; старческого возраста; находящихся в стационаре; обездвиженных; употребляющих опиаты; имеющих сахарный диабет, хронические запоры и операции на органах брюшной полости в анамнезе.

• Для обеспечения эффективности диагностических и лечебных мероприятий в процессе колоноскопии, а также для минимизации осложнений рекомендуется оценивать качество подготовки пациента к колоноскопии по Бостонской шкале (Приложение Г1) и отражать степень подготовки кишки в протоколе/заключении эндоскопического исследования, это позволяет врачам-эндоскопистам убедиться в том, что пациент правильно подготовлен к процедуре, что, в свою очередь, влияет на точность результатов и безопасность лечения.

Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Бостонская шкала – многократно валидированная, удобная в повседневной работе и наиболее широко используемая в мире оценочная шкала. Ее применение обеспечивает стандартизацию регистрации качества подготовки и осмотра толстой кишки в процессе колоноскопии. По Бостонской шкале качество очистки толстой кишки к колоноскопии может считаться адекватным при оценке 6 и более баллов, при условии, что оценка каждого из 3-х оцениваемых сегментов – не менее 2-х баллов.

• При выполнении колоноскопии для расправления просвета кишки рекомендуется использовать углекислый газ (CO₂).

Уровень убедительности рекомендации – В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: углекислый газ не поддерживает горение и всасывается из просвета кишки в кровь в 13 раз быстрее, чем кислород и в 160 раз быстрее, чем азот. В связи с чем, применение его при эндоскопических вмешательствах предотвращает взрывы, неконтролируемую эмфизему и болевой синдром, связанные с выполненной манипуляцией.

• Рекомендуется выводить колоноскоп из слепой кишки до анального отверстия в течение не менее 6 минут для качественного исследования толстой кишки.

Уровень убедительности рекомендации – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: отмечается корреляция частоты выявления аденом (ЧВА) и времени извлечения колоноскопа от купола слепой кишки до анального отверстия. Частота выявления аденом (9,4 % - 32,7 %) зависит от времени извлечения эндоскопа (которое варьируется от 3,1 до 16,8 минут). При времени извлечения более 6 минут ЧВА статистически значимо выше, чем при более быстром осмотре толстой кишки (28,3 % против 11,8 %, р < 0,001). Оптимальное время выведения колоноскопа опытным специалистом, без учета выполнения уточняющей визуальной диагностики и биопсии, должно составлять не менее 10 минут; минимально допустимое время – не менее 6 минут.

• Для выявления патологических изменений рекомендуется выполнять детальный осмотр терминального отдела подвздошной кишки и всей толстой кишки по мере извлечения колоноскопа.

Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: ротационная методика колоноскопии предусматривает минимальное расправление кишки газом на этапе проведения колоноскопа и, соответственно, не требует и не обеспечивает полноценного осмотра всех отделов и участков исследуемого органа. Детальный осмотр слизистой оболочки кишки выполняется в процессе извлечения колоноскопа из подвздошной/слепой кишки до анального канала.

В том случае, если в просвете кишки определяется остаточное кишечное содержимое, настоятельно рекомендуется очистить поверхность всех осматриваемых участков слизистой оболочки путем введения жидкости через инструментальный канал эндоскопа или, при наличии, через отдельный ирригационный канал эндоскопа при помощи помпы. При значительном количестве пенистого содержимого целесообразно использовать раствор пеногасителя (АТХ-группа: А03AX - другие препараты для функциональных желудочно-кишечных расстройств).

• Для проведения колоноскопии и выявления эпителиальных доброкачественных новообразований толстой кишки рекомендуется использовать видеоэндоскопы высокого разрешения с целью мультимодального осмотра и улучшения качества изображения.

Уровень убедительности рекомендации – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: ретроспективные исследования продемонстрировали значительное увеличение показателя ЧВА при обследовании пациентов колоноскопами высокого разрешения. Так, в исследовании Buchner A.M. с соавт. сообщалось о повышении общего показателя ЧВА при осмотре толстой кишки на оборудовании высокой четкости по сравнению со стандартной колоноскопией с 24,3 % до 28,8 % (p = 0.012), ЧВА аденом размером менее 5 мм при обследовании колоноскопами высокой четкости увеличилась с 16,9 % до 19,9 % (p = 0.024). В двух ретроспективных когортных исследованиях сообщалось о значительном увеличении показателей ЧВА в аналогичных группах при выполнении колоноскопии высокого разрешения по сравнению со стандартной – на 8,2 % (р = 0,02) и на 12,6 % (р = 0,007), соответственно. В ряде исследований продемонстрировано, что использование технологии узкоспектрального изображения (NBI) не приводит к повышению показателя ЧВА, однако позволяет выявлять значительно большее количество аденом с плоским типом роста и аденом, локализованных в правых отделах ободочной кишки.

Эффективность узкоспектральной колоноскопии (NBI) в дифференциальной диагностике ПЭНо, определении его границ и проведении прицельной биопсии продемонстрирована в целом ряде исследований. Применение режима NBI при проведении колоноскопии позволяет провести дифференциальную диагностику ПЭНо по международным классификациям NICE и JNET (в режиме NBI + увеличение х 70).

Исследование Yoshida N. et. al. показало, что другая цифровая технология контрастирования – LCI (Linked color imaging) улучшает показатели выявления колоректальных новообразований по сравнению с режимами белого света. Suzuki S. et. al. опубликовал результаты крупного многоцентрового рандомизированного исследования, в котором было показано, что LCI улучшает показатель выявления аденом по сравнению с режимом белого света (58,7 % против 46,7 %; P < 0,01). Другие исследования продемонстрировали, что применение режима BLI (blue laser imaging), по сравнению с осмотром в белом свете может улучшить выявляемость колоректальных полипов, особенно в отношении их местоположения, размера и морфологии. Классификации NICE и JNET могут применяться при использовании BLI для эндоскопической дифференциальной диагностики аденом и гиперпластических полипов.

В крупном когортном исследовании, включавшем 1936 пациентов, установлен более высокий уровень показателя ЧВА при использовании технологии i-SCAN, по сравнению со стандартной колоноскопией в белом свете. Однако в других исследованиях не было никакого улучшения в уровне показателя выявления аденом. В настоящее время роль i-SCAN в улучшении показателя выявления аденом еще не доказана окончательно, и требуются более крупные проспективные исследования.

• Для повышения частоты выявления аденом рекомендуется при колоноскопии дополнительно использовать программное обеспечение (искусственный интеллект), продемонстрировавшее воспроизводимый уровень точности автоматизированного выявления/детекции эпителиальных доброкачественных новообразований толстой кишки.

Уровень убедительности рекомендации – В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: в систематическом обзоре был проведен анализ 6 рандомизированных контролируемых исследований для сравнения ЧВА при проведении колоноскопии с использованием и без использования CADe-системы (2480 человек в группе с применением CADe, 2482 – в контрольной группе). Результаты мета-анализа показали статистически значимое увеличение частоты выявления аденом в случае использования компьютерных систем автоматической детекции полипов и увеличения времени выведения колоноскопа. Другой систематический обзор с мета-анализом семи рандомизированных клинических исследований (2595 колоноскопий с применением CADe систем, 2622 стандартных колоноскопий) показал 80 % увеличение среднего количества выявляемых аденом небольшого размера на одного пациента при применении средств автоматической компьютерной детекции, по сравнению со стандартной колоноскопией. Правда, исследования, включенные в обзор, в основном, проведены в одной стране (КНР); также не указан уровень врачей-эндоскопистов, выполнявших колоноскопии. Мета-анализ шести рандомизированных контролируемых исследований (4996 случаев) показал более высокий уровень выявления аденом и полипов при колоноскопии с использованием искусственного интеллекта для плоских аденом и зубчатых образований на широком основании, хотя для полипов на ножке «стандартная» колоноскопия показала лучший результат. Крупное мультицентровое рандомизированное контролируемое исследование (3059 пациентов, 1519 в группе проведения колоноскопии с использованием CADe системы, 1540 в контрольной группе стандартной колоноскопии) показало увеличение частоты выявленных аденом, как у эндоскопистов с опытом более 5000 проведенных колоноскопий, так и у менее опытных эндоскопистов. Аналогичные результаты получены в исследованиях отечественных разработок.

• Рекомендуется выполнение щипцовой биопсии злокачественной опухоли толстой кишки у пациентов старше 18 лет с забором не менее 6 прицельных биоптатов из наиболее подозрительных в плане злокачественности участков новообразования с целью определения гистологического типа опухоли, степени ее дифференцировки и для определения оптимальной тактики лечения.

Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: для оценки оптимального количества биоптатов для увеличения диагностической точности гистологического исследования и снижения нагрузки на врачей-патоморфологов были проведены исследования. В одном из них, включающем 37 случаев КРР было показано, что забор 6 фрагментов опухоли, по сравнению с меньшим количеством, позволяет статистически значимо увеличить частоту гистологического подтверждения с 61 % до 92 % (p < 0,02). Наибольшая прогностическая точность достигается при выполнении прицельной биопсии центральной части опухоли (96,1 %).

• Для снижения риска развития колоректального рака при обнаружении поверхностного эпителиального новообразования толстой кишки без признаков глубокой инвазии рекомендуется его удаление с направлением на гистологическое исследование.

Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 4) – для взрослых.

Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 5) – для детей.

Комментарии: ПЭН толстой кишки, подозрительные в отношении малигнизации требуют тщательной эндоскопической оценки, с адекватным отмыванием и осмотром всего новообразования с использованием видеоэндоскопа высокого разрешения с функцией виртуальной хромоскопии и увеличения, для выявления участков инвазивного роста. В диагностически сложных случаях рекомендуется выполнение хромоскопии, контрастного исследования органов желудочно-кишечного тракта и увеличением для оценки ПЭНо по классификации С. Кудо. При V типе ямок и отсутствии явных признаков глубокой инвазии предлагается удалить ПЭНо единым блоком и стадировать его по результатам морфологического исследования. Данные предоперационной биопсии поверхностного эпителиального образования толстой кишки не позволяют достоверно исключить наличие в нем микрофокусов аденокарциномы. Исследования, касающиеся биопсии злокачественных колоректальных новообразований показали, что частота ложноотрицательных результатов может достигать 18,5-86 %. По данным Sung HY в 39,8 % случаев имелись расхождения морфологических диагнозов после щипцовой биопсии и резекции полипов толстой кишки (в исследование включено 996 полипов у 813 пациентов). Халин К.Д. с соавторами сообщает, что фокус аденокарциномы в поверхностном эпителиальном образовании толстой кишки при предоперационной биопсии был выявлен только в 16,6 % случаев. В исследовании Hah Y. сравнили щипцовую биопсию и резекционную методику. Факторами снижения диагностической точности биопсии были размер новообразований > 3 см, наличие депрессии, макроскопический тип LST гранулярный смешанный. Общее число случаев расхождения морфологического диагноза составило 103 (57,5 %). В том случае, если в силу любых медицинских, организационных, административных, юридических и иных обстоятельств удаление ПЭНо откладывается/переносится на этап повторной колоноскопии, в заключении протокола первичной колоноскопии рекомендуется указать, что морфологическое исследование новообразования будет выполнено после его удаления при повторной рекомендованной/запланированной колоноскопии.

В случае невозможности удалить ПЭН единым блоком в связи с недостаточным оснащением и/или опытом врача-эндоскописта, возможно выполнить репрезентативные снимки или видеозапись участка подозрительного на наличие инвазии (до принятия решения о биопсии) и подробно охарактеризовать его в протоколе исследования согласно общепринятым классификациям. Пациент должен быть направлен в экспертный центр для консультации более опытным специалистом или принятия решения о дальнейшей тактике лечения. Биопсия ободочной кишки эндоскопическая остается в резерве для ПЭН с подозрением на малигнизацию, если выполнить его удаление единым блоком и направить к более опытному специалисту невозможно.

При условии, если выполнить удаление новообразования единым блоком невозможно, то квалифицированный фото- и видеопротокол осмотра всего новообразования колоноскопом экспертного уровня зачастую имеет большее значение для диагностики, чем изолированная биопсия. Если ПЭН подлежит эндоскопическому удалению, биопсию выполнять не следует, поскольку существует риск развития фиброза в подслизистом слое, что значительно затрудняет эндоскопическую резекцию новообразования. Частота развития фиброза после выполнения биопсии достигает 77 %. Срок развития подслизистого фиброза соответствует 3 неделям после выполнения биопсии, в связи с чем, в случае выполнения биопсии, целесообразно решить вопрос о дальнейшей тактике лечения в течение указанного срока.

• Для уменьшения риска контаминации и рассеивания опухолевых клеток рекомендуется щипцы и петли, применяемые для биопсии или удаления потенциально злокачественных новообразований у пациентов старше 18 лет, не использовать повторно в процессе текущего вмешательства, а забор фрагментов опухоли следует выполнять в конце исследования.

Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: проведенное исследование продемонстрировало, что рабочий канал колоноскопа во время выполнения биопсии был «загрязнен» жизнеспособными опухолевыми клетками, и что следующие чистые инструменты, введенные в канал, были контаминированы клетками, которые, как было показано, сохраняли свой пролиферативный потенциал. Таким образом, хотя вероятность ятрогенного переноса опухолевых клеток кажется низкой, он может служить причиной метахронного КРР, который потенциально возможно предотвратить и минимизировать путем соблюдения безопасного (с онкологических позиций) порядка и последовательности применения чресканальных инструментов при выполнении эндоскопических вмешательств.

• Рекомендуется рассматривать в качестве метода окончательной дифференциальной диагностики эпителиальных доброкачественных и ранних злокачественных неоплазий ободочной и прямой кишки морфологическое исследование полностью удаленных поверхностных эпителиальных новообразований.

Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: эпителиальные доброкачественные новообразования и ранний колоректальный рак ободочной и прямой кишки входят в одну группу поверхностных эпителиальных новообразований. Провести достоверную дифференциальную диагностику между ЭДНО и ранним КРР по результатам эндоскопического осмотра и даже по результатам щипцовой биопсии – нетривиальная задача. Именно поэтому, рекомендуется удалить, как доброкачественное ПЭНо, так и новообразование с подозрением на малигнизацию (но без признаков глубокой инвазии) единым блоком, что позволяет выполнить полноценное морфологическое исследование всего новообразования и, соответственно, провести завершающую дифференциальную диагностику.

• Рекомендуется извлекать все эпителиальные новообразования толстой кишки, удаленные методами эндоскопической полипэктомии, резекции слизистой или диссекции в подслизистом слое и направлять их на патолого-анатомическое исследование операционного материала для верификации гистологического строения и оценки радикальности удаления.

Уровень убедительности рекомендации – B (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: по данным метаанализа S.E. Mason с соавторами, существующие методики эндоскопического осмотра и анализа новообразований не в состоянии обеспечить безопасное применение стратегии «resect and discard» («резецировал и не извлекаю») для новообразований проксимальнее ректо-сигмоидного изгиба; все удаленные новообразования должны быть направлены на патолого-анатомическое исследование операционного материала. Для прецизионной оценки горизонтальной и вертикальной плоскостей резекции рекомендуется фиксация образований на плотной непромокаемой основе. Незамедлительная фиксация операционного материала сразу после удаления позволяет сохранить форму, размеры и ориентацию новообразования, а также позволяет смоделировать расположение опухоли в организме (в т.ч. опухоли, удаленной по частям) и избежать скручивания макропрепарата во время фиксации в формалине. Кроме того, следует избегать чрезмерного растяжения препарата, для предотвращения искажения и повреждения слоев. Для предотвращения высыхания и возможной деформации препарата при невозможности незамедлительной фиксации и погружения в формалин, допускается смочить удаленную опухоль физиологическим раствором натрия хлорида** или накрыть ее влажной салфеткой. Циркулярные опухоли, удаленные единым блоком, могут быть размещены на цилиндрическом предмете подходящего диаметра (шприц и т.д.) для лучшей фиксации.

• При эндоскопическом удалении поверхностных эпителиальных новообразований толстой кишки без подслизистой инвазии совершеннолетним пациентам рекомендуется считать их удаление радикальным при негативных краях резекции (вертикальная – Rv – и горизонтальная – Rh) для определения в последующем адекватных сроков наблюдения.

Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: эндоскопическое удаление поверхностных эпителиальных новообразований считается радикальным при удалении опухоли в пределах здоровых тканей (R0). Метаанализ показал, что факторами риска местного рецидива являются большой размер, резекция новообразований фрагментами, а также наличие резидуальной опухоли в краях резекции (Rv1 или Rh1). При невозможности достоверной оценки линии резекции (резекция фрагментами, выраженное коагуляционное повреждение краев при электроэксцизии) (Rx) рекомендовано причислять такую категорию пациентов в разряд лиц с существующим риском рецидива новообразования и сокращать для них интервал наблюдения.

2.5 Иные исследования

• Ректороманоскопию и сигмоидоскопию не рекомендуется применять в качестве самостоятельного метода скрининга ПЭН толстой кишки. Ректороманоскопию и сигмоидоскопию предлагается использовать для детального осмотра зоны анального канала, отключенной прямой кишки.

Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: гибкая сигмоидоскопия позволяет обследовать внутреннюю поверхность толстой̆ кишки на расстоянии до 60 см от анального отверстия, а ректороманоскопия (РРС) на уровень 20-25 см. С помощью этих методов, безусловно можно выявить ПЭНо левой половины ободочной и прямой кишки; они также используются для удаления ПЭНо или получения образцов ткани для прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала. Относительными преимуществами РРС и сигмоидоскопии служит то, что на проведение исследований требуется меньше времени, частота осложнений при исследовании, не сопровождающемся проведением полипэктомии, несущественна; как правило, нет необходимости и в применении седативных препаратов. Однако, очевидным недостатком методов служит отсутствие возможности обследования значительной части толстой кишки, что делает их использование в качестве самостоятельного метода скрининга/диагностики ПЭНо толстой кишки все менее и менее значимым. Это связано и с растущим пониманием роли зубчатого пути канцерогенеза, преимущественно в правой половине кишки и с развитием эндоскопической техники и методики колоноскопии. Ведь в то время, как специфичность РРС и сигмоидоскопии для диагностики новообразований левой половины кишки очень высокая (98-100 %), их чувствительность в отношении всей толстой кишки недопустимо низкая и находится в пределах от 35 % до 70 % для сигмоидоскопии и 10-20 % для РРС.

• В диагностических целях толстокишечную эндоскопию видеокапсульную (ТЭВ) рекомендуется применять как дополняющий, либо самостоятельный/альтернативный метод эндоскопического исследования у пациентов с противопоказаниями к выполнению гибкой колоноскопии, либо с незавершенной гибкой колоноскопией, либо у пациентов, которые отказываются от проведения гибкой колоноскопии.

Для взрослых – Уровень убедительности рекомендации – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Для детей – Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: в случае отсутствия опухолевой обструкции ТЭВ можно рассматривать, как альтернативу компьютерно-томографическая колоноскопии для исследования проксимального отдела толстой кишки при незавершенной колоноскопии. В литературе сообщалось о результатах семи исследований с использованием ТЭВ. В 75–100 % случаев ТЭВ были визуализированы отделы толстой кишки, не достигнутые при колоноскопии, при этом изменения слизистой оболочки были выявлены в 24 % – 100 % случаев. В исследовании Spada с соавт. сравнивали компьютерно-томографическую колоноскопию и ТЭВ у пациентов с неполной колоноскопией. В этом исследовании при ТЭВ были выявлены полипы ≥ 6 мм у 24,5 % пациентов (95 % ДИ 16,6–34,4 %), при компьютерно-томографической колоноскопии у 12,2 % (95 % ДИ 6,8–20,8 %), с относительной чувствительностью 2,0 (95 % ДИ 1,34 – 2,98), что свидетельствовало о более высокой чувствительности ТЭВ для диагностики образований ≥ 6 мм. Анализ диагностики эпителиальных образований большего размера показал, что при ТЭВ  образования диаметром ≥ 10 мм выявлены у 5,1 % пациентов (95 % ДИ 1,9–12,1 %), при компьютерно-томографической колоноскопии у 3,1 % пациентов (95 % ДИ 0,8–9,3 %), с относительной чувствительностью 1,67 (95 % ДИ 0,69–4,00). Чувствительность ТЭВ для выявления полипов > 9 мм колеблется от 87 % до 92,8 %, а специфичность составляет около 92 %.

• Для скрининга/диагностики ПЭНо толстой кишки рекомендуется использовать компьютерно-томографическую колоноскопию как самостоятельный/альтернативный метод у пациентов с противопоказаниями к выполнению колоноскопии, либо у пациентов, которые отказываются от ее проведения или при незавершенной колоноскопии.

Для взрослых – Уровень убедительности рекомендации – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Для детей – Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: компьютерно-томографическая колоноскопия служит методом выбора из числа всех лучевых методов исследования для диагностики ПЭН толстой кишки. Точность диагностики колоректального рака и больших/распространенных эпителиальных образований аналогична оптической колоноскопии как у симптоматических, так и у бессимптомных пациентов, и значительно превосходит точность диагностики при ирригоскопии. В японском мультицентровом исследовании, включающем 1177 пациентов, чувствительность и специфичность компьютерно-томографической колоноскопии для выявления образований толстой кишки размерами > 9 мм достигли более 90 %, но этот метод существенно уступает колоноскопии и толстокишечной эндоскопии видеокапсульной в выявлении плоских ПЭНо менее 10 мм. Серьезным препятствием для использования компьютерно-томографической колоноскопии в скрининге пациентов с высоким риском является то, что плоские образования в кишке могут быть пропущены, а также возрастающую лучевую нагрузку на пациента при повторных исследованиях.

• С целью диагностики и выявления новообразований толстой кишки рекомендуется использовать ирригоскопию с двойным контрастированием как дополняющий метод исследования у пациентов в ситуациях, когда сегмент толстой кишки невозможно осмотреть эндоскопически или с применением компьютерно-томографической колоноскопии.

Для взрослых – Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Для детей – Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: ирригоскопия с двойным контрастированием позволяет исследовать всю толстую кишку, с ее помощью можно выявить до 50 % крупных ПЭНо, но ее чувствительность и специфичность существенно ниже показателей̆, получаемых при проведении колоноскопии и компьютерно-томографической колоноскопии. Даже при наличии больших ПЭНо ирригоскопия обладает существенно более низкой чувствительностью (48 %), чем колоноскопия; кроме того, она дает больше ложноположительных результатов чем колоноскопия.

• Эндосонографию толстой кишки (Эндо-УЗИ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) толстой кишки не рекомендуется применять в регулярной клинической практике как самостоятельный метод характеристики доброкачественных эпителиальных новообразований толстой кишки у пациентов старше 18 лет.

Уровень убедительности рекомендации – B (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: для проведения дифференциального диагноза между доброкачественными и злокачественными ПЭН толстой кишки, оценки глубины инвазии и определения оптимального метода удаления новообразований рекомендуется, в первую очередь, ориентироваться на макроскопический тип новообразования, микроструктуру его поверхности и локализацию, но не на данные эндо-УЗИ и МРТ. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее хромэндоскопию с увеличением и эндо-УЗИ в стадировании раннего колоректального рака, не выявило преимуществ эндо-УЗИ, а общая точность составила 78 % для обоих методов. В четырех метаанализах, сравнивающих результаты эндо-УЗИ, КТ и МРТ в оценке T и N статуса первично выявленных новообразований прямой кишки, потенциально подлежащих эндоскопическому удалению, не было обнаружено существенных различий между этими методами. Точность, как эндо-УЗИ, так и МРТ в разграничении стадии T1 от стадии T2 была существенно ограничена, при этом отмечался высокий риск «завышения» стадии опухолевого процесса. В случаях расхождения результатов Т-стадирования опухоли между оптической хромоэндоскопией и эндо-УЗИ/МРТ результаты визуальной оценки во время эндоскопического исследования предлагается считать приоритетными.

Эндо-УЗИ и/или МРТ могут помочь в оценке инвазии ПЭН прямой кишки в подслизистую основу, если при визуальной оценке новообразования имеется подозрение на его прорастание в подслизистый слой. Ультразвуковая эндоскопическая аппаратура последнего поколения позволяет с высокой точностью установить толщину анаплазированной ткани, подтвердить или исключить прорастание опухоли в подслизистый и мышечный слои кишечной стенки.