Подозрение на глаукому

ID:

628_2

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

H40.0

Возрастная категория:

Взрослые

Год утверждения:

2024

Пересмотр не позднее:

2026

Дата размещения КР:

09.08.2024

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Общероссийская общественная организация «Российское общество офтальмологов-глаукоматологов», Общероссийская общественная организация «Общество офтальмологов России»

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

ВГД – внутриглазное давление

ВГЖ – внутриглазная жидкость

ДЗН – диск зрительного нерва

ДИ – доверительный интервал

ЛИ – лазерная иридотомия/иридэктомия

ЛС – лекарственное средство

ЛТП – лазерная трабекулопластика

МКБ 10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра

МНН – международное непатентованное наименование

НРП – нейроретинальный поясок

ОГ – офтальмогипертензия

ОКТ – оптическая когерентная томография

ПГ – подозрение на глаукому

ПЗ – поле зрения

ПОУГ – первичная открытоугольная глаукома

ПЭРГ – паттерн электроретинограмма

ПЭС – псевдоэксфолиативный синдром

СНВС – слой нервных волокон сетчатки

УПК – угол передней камеры

ФЭК – факоэмульсификация катаракты

ЦТР – толщина роговицы в центральной оптической зоне

Э/Д – отношение максимального размера экскавации к диаметру ДЗН

ISNT (inferior, superior, nasalis, temporalis / нижний, верхний, назальный, темпоральный) – правило офтальмоскопической оценки состояния НРП при диагностике глаукомы

P₀ – истинный уровень внутриглазного давления

Pt – показатель тонометрии при измерении тонометром внутриглазного давления по Маклакову, грузом массой 10 г.

Термины и определения

Биомикроскопия глаза – метод прижизненного визуального исследования оптических сред и тканей глаза, основанный на создании контраста между освещенными и неосвещенными участками.

Внутриглазное давление – давление жидкости внутри глаза, являющееся результатом баланса между продукцией камерной влаги, трабекулярным и увеосклеральным оттоком и давлением в эписклеральных венах, поддерживающее его форму и обеспечивающее постоянство циркулирующих питательных веществ, и нормальную трофику внутриглазных тканей

Гониоскопия – метод визуального исследования (осмотра) угла передней камеры глаза, проводимый при помощи щелевой лампы и гониолинзы (гониоскопа)

Диск зрительного нерва (ДЗН) – место выхода аксонов ганглиозных клеток сетчатки из глазного яблока

Нейроретинальный поясок (НРП) ‒ область между краем диска зрительного нерва и краем экскавации, где проецируется основная масса аксонов ганглиозных клеток сетчатки

Оптическое исследование головки зрительного нерва и слоя нервных волокон с помощью компьютерного анализатора (здесь и далее - оптическая когерентная томография, ОКТ) ‒ неинвазивный бесконтактный метод прижизненной визуализации, качественного и количественного анализа морфологических особенностей структур глазного дна, основанный на принципе световой интерферометрии.

Офтальмогипертензия (глазная гипертензия) – повышение уровня ВГД при отсутствии характерных для глаукомы изменений ДЗН, СНВС и дефектов ПЗ

Офтальмоскопия – инструментальный метод осмотра глазного дна и его структур

Офтальмотонометрия – метод инструментального измерения уровня ВГД, величина которого определяется анализом данных деформации глаза тонометром и оценивается в миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст.)

Статическая и компьютерная периметрия– методы исследования ПЗ

Поле зрения – совокупность точек пространства, одновременно видимых глазом при неподвижном взоре

Скотома – дефект ПЗ, не связанный с периферическими границами

Слой нервных волокон сетчатки (СНВС) – слой сетчатки, представляющий собой аксоны ганглиозных клеток сетчатки

Угол передней камеры – пространство между роговично-склеральной областью и передней поверхностью радужки

MD, mean deviation (среднее отклонение) – периметрический индекс, который определяется при статической периметрии и представляет собой среднее различие между нормальными значениями светочувствительности сетчатки с поправкой на возраст и измеренными пороговыми значениями во всех точках сканирования

PSD, pattern standard deviation (паттерн стандартного отклонения) – периметрический индекс, характеризующий выраженность очаговых дефектов поля зрения

GHT, Glaucoma Hemifield Test (глаукомный тест полуполей) –  тест, сравнивающий верхнюю и нижнюю половины ПЗ по 5 (пяти) соответствующим участкам

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Подозрение на глаукому – это состояние, характеризующееся наличием клинических проявлений и/или совокупности факторов риска, указывающих на повышенную вероятность развития ПОУГ:

• повышенный уровень ВГД при отсутствии изменений параметров ДЗН, СНВС и ПЗ - офтальмогипертензия;

или

• наличие изменений в ДЗН или СНВС, подозрительных на глаукомное повреждение;

или

• наличие изменений в ПЗ, подозрительных на глаукомное повреждение, при отсутствии клинических признаков других видов оптической нейропатий или ретинопатий. 

Таким образом, термин «подозрение на глаукому» имеет более широкое значение, чем термин «офтальмогипертензия» (т.к. включает в себя когорты пациентов с нормальным уровнем ВГД, но наличием изменений структуры ДЗН и/или СНВС и/или поля зрения). В данном контексте офтальмогипертензия может рассматриваться как частный случай «подозрения на глаукому».

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

При обследовании и последующем наблюдении пациента с ПГ особое внимание уделяется факторам риска, увеличивающим вероятность развития ПОУГ. К ним относятся следующие локальные и системные факторы:

• возраст: ПОУГ преимущественно развивается у пациентов старше 40 лет, а ее распространенность увеличивается с возрастом (95% ДИ 2,5–4,0).

• раса/этническая принадлежность: распространенность ПОУГ в несколько раз выше у афроамериканцев, чем у лиц европеоидной расы (95% ДИ 3,83–9,13).

• пол: данные о взаимосвязи пола и ПОУГ противоречивы.

• семейный анамнез: распространенность глаукомы среди кровных родственников больных с ПОУГ в 4–9 раз выше, чем в общей популяции.

• повышенный уровень ВГД: прямо коррелирует с увеличением распространенности и заболеваемости ПОУГ. Риск развития глаукомы возрастает на 10% на каждый 1 мм рт. ст. повышения уровня ВГД выше среднестатистической нормы.

• псевдоэксфолиативный синдром: наличие псевдоэксфолиаций увеличивает риск ПОУГ в 9–11 раз. В течение 10 лет глаукома развивается у каждого третьего пациента с ПЭС.

• синдром пигментной дисперсии: риск развития пигментной глаукомы у пациентов с синдромом пигментной дисперсии составила около 10% за 5 лет и 15% за 15 лет.

• толщина роговицы в центральной оптической зоне (ЦТР): установлено увеличение риска развития ПОУГ на 30–41% на каждые 40 мкм истончения ЦТР ниже среднестатистической нормы.

• миопия: миопия высокой степени (≥6 диоптрий) увеличивает частоту возникновения ПГ.

• перфузионное глазное давление: обнаружена связь низкого перфузионного глазного давления с увеличением частоты возникновения ПГ. Поскольку перфузионное давление представляет разность между диастолическим уровнем артериального давления и величиной ВГД, лечение артериальной гипертензии у больных с ПГ может приводить к развитию системной гипотензии, и как следствие – ухудшению кровоснабжения ДЗН.

• кровоизлияния на ДЗН: в международном исследовании по изучению глаукомы низкого давления (Collaborative Normal Tension Glaucoma Study, CNTGS) наличие кровоизлияний в зоне ДЗН достоверно коррелировало с прогрессированием глаукомы.

• другие факторы: имеются сообщения о других факторах, которые могут быть связаны с повышенным риском развития ПОУГ (кардиоваскулярная патология, в том числе системная артериальная гипотензия, системный атеросклероз; вазоспастический синдром, в том числе болезнь Рейно, мигрень и мигренеподобные состояния; апноэ во сне и синкопальные состояния неясного генеза; сахарный диабет (95% ДИ 1,20–1,57). Вместе с тем литературные данные остаются противоречивыми.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

В Российской Федерации до настоящего времени не проводились масштабные системные клинико-эпидемиологические исследования, посвященные обнаружению лиц с подозрением на глаукому, офтальмогипертензией (ОГ).  В подавляющем большинстве случаев диагностирование данных состояний происходит при выполнении популяционных исследований по поводу глаукомы при выявлении повышенного уровня ВГД.

По отдельным данным отечественных и зарубежных литературных источников, частота повышения уровня ВГД в 5–15 раз превышает частоту распространенности глаукомы. Таким образом, включение лиц с офтальмогипертензией в группу больных с глаукомой приведет к увеличению числа последних в 10 раз без достаточных на то оснований.

В свою очередь, распространенность ОГ среди лиц европеоидной расы, проживающих в США, в возрасте 40 лет и старше, составляет 4,5% (в диапазоне от 2,7% у лиц в возрасте от 43 до 49 лет до 7,7% у лиц в возрасте от 75 до 79 лет).

Несколько выше обнаруженная распространенность повышенного уровня ВГД среди латиноамериканцев в возрасте 40 лет и старше: она составляет 3,5% (от 1,7% у лиц в возрасте 40–49 лет до 7,4% у лиц в возрасте 80 лет и старше).

Возраст-ассоциированное увеличение доли пациентов характерно как для ОГ, так и для ПОУГ. Однако темпы прироста при ОГ несомненно выше: в популяции лиц старше 50 лет распространенность ОГ составляет до 15–20%.

Реальная распространенность ОГ может быть значительно выше, поскольку значительное количество случаев остаются недиагностированными. Например, предполагается, что от 3 до 6 миллионов человек в США имеют повышенный уровень ВГД.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

H.40.0 – Подозрение на глаукому.

Комментарий: согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем в данную группу входят и другие состояния - преглаукома (Н40.00), открытый УПК с пограничными изменениями и низким риском развития заболевания (Н40.01), открытый УПК с пограничными изменениями и высоким риском развития заболевания (Н40.02), анатомически узкий УПК (Н40.03), гормонально (стероидно) -зависимая форма (Н40.04), офтальмогипертензия (Н40.05), первичное закрытие УПК без развития глаукомы (Н40.06).

1.5 Классификация заболевания или состояния

Не существует классификации ПГ, однако выделяют состояния, характеризующие ОГ, которую подразделяют на::

1) ложную;

2) эссенциальную;

3) симптоматическую.

Примеры диагноза:

Подозрение на глаукому обоих глаз.

Подозрение на глаукому обоих глаз. Ложная офтальмогипертензия обоих глаз.

Подозрение на глаукому обоих глаз. Эссенциальная офтальмогипертензия обоих глаз.

Подозрение на глаукому обоих глаз. Симптоматическая офтальмогипертензия обоих глаз.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Чаще всего при подозрении на глаукому ПЗ и/или ДЗН и/или СНВС не имеют отклонений от нормы или обнаруживают пограничные изменения не менее чем одной из перечисленных функций/структур на фоне периодического или постоянного повышения уровня ВГД.

Как правило, ПГ, также как и первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) протекает бессимптомно и в большинстве случаев выявляется случайно при определении повышения уровня ВГД, которое иногда проявляется отдельными нетипичными жалобами: периодическое затуманивание зрения, видение радужных кругов вокруг источников света, боли в глазах и голове, мелькание «мушек», быстрая утомляемость, частая смена пресбиопических очков.

Помимо этого, следует обратить внимание на повышенный уровень ВГД (>21 мм рт. ст., Ро) без лечения, асимметрию офтальмотонуса между парными глазами. Измененный внешний вид ДЗН включает в себя расширение экскавации, истончение НРП или СНВС, прорыв экскавации к краю, кровоизлияние на ДЗН, выраженную перипапиллярную атрофию и асимметрию морфометрических параметров парных глаз.

Комментарий: Эти изменения, также можно увидеть и при других состояниях, таких как миопия или аномалии ДЗН (физиологическое увеличение Э/Д при ДЗН большого размера, наклоненные аномальные ДЗН и др.), где они могут быть вариантом нормы. До 40% волокон зрительного нерва могут быть потеряны до того, как произойдет изменения поля зрения и снижение толщины СНВС при сравнении пациентов с ПГ и здоровыми глазами. При ПГ не обнаруживается никаких дефектов поля зрения при тестировании или появляются дефекты, которые еще не вполне убедительны в качестве доказательства глаукомы. В случае обнаружения изменений и для их подтверждения исследования следует повторить с учетом эффекта обучения пациента. 

Особенности клинико-патогенетических форм ОГ.

Для ОГ характерно доброкачественное течение без поражения ДЗН. Вместе с тем в части случаев (15–25%) возможен переход ОГ в глаукому, поэтому данное состояние следует рассматривать как один из факторов риска. Ложная гипертензия связана с устойчивой повышенной̆ реактивностью пациента на офтальмотонометрию, высоким индивидуальным уровнем ВГД или техническими погрешностями при измерении офтальмотонуса. Эссенциальная гипертензия обусловлена дисбалансом возрастных изменений в гидродинамике глаза - ухудшением оттока водянистой̆ влаги при сохранившейся ее секреции. Во многих случаях этот дисбаланс постепенно выравнивается. Симптоматическая гипертензия представляет собой̆ кратковременное или длительное повышение уровня ВГД, являющееся лишь симптомом другого заболевания. Если основное заболевание излечивают, то офтальмотонус нормализуется. К симптоматической гипертензии относят глаукомоциклические кризы, увеиты с гипертензией, а также повышение офтальмотонуса, вызванное нарушением активной регуляции ВГД вследствие интоксикации, диэнцефальных и эндокринных расстройств, патологически протекающего климактерического периода, длительной терапии большими дозами некоторых гормонов.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется тщательный сбор анамнеза и жалоб при патологии глаза у всех пациентов с подозрением на глаукому с целью выявления факторов, которые могут повлиять на верификацию диагноза и выбор тактики.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: при сборе жалоб и анамнеза следует обратить внимание на наличие факторов риска возникновения ПОУГ (см. раздел 1.2).

2.2 Физикальное обследование

Специфических признаков ПГ, которые можно было бы выявить при физикальном осмотре, не существует. Необходимо соблюдать общие пропедевтические принципы обследования пациентов.

• Рекомендуется направлять пациентов с сопутствующими системными заболеваниями к профильным специалистам на консультацию с целью верификации диагноза и установления факторов риска.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

2.3 Лабораторные исследования

Диагностических критериев ПГ на основании данных клинического лабораторного обследования не существует.

2.4 Инструментальные исследования

• Рекомендуется визометрия с максимальной коррекцией аметропии всем пациентам с ПГ для оценки функционального состояния зрительного нерва и сетчатки.           

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) 

• Рекомендуется рефрактометрия всем пациентам с ПГ с целью определения возможных аномалий рефракции, в том числе с целью их коррекции при проведении периметрии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: исследование проводят с помощью авторефрактометров или скиаскопически, определяют наименьшую отрицательную или максимальную положительную линзу, с которой достигается максимальная острота зрения. Нейтрализация любой аномалии рефракции имеет решающее значение для точной периметрии. 

• Рекомендуется офтальмотонометрия всем пациентам с ПГ для диагностики, динамического наблюдения и контроля эффективности возможного лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Базовым методом измерения уровня ВГД, принятым в Российской Федерации, является офтальмотонометрия по Маклакову (Pt) с использованием груза 10 гр. Для определения уровня истинного ВГД (Po) используется метод тонографии. Общепринятой практикой во всем мире является измерение уровня ВГД методом аппланационной тонометрии (по Гольдману) (Po), результаты которого отличаются от тонометрических значений. Для сопоставления двух видов тонометрий возможно использование переводной линейки Нестерова-Егорова для тонометра Маклакова грузом 10 гр. В Российской̆ Федерации также зарегистрированы индукционный тонометр, динамический контурный тонометр и анализатор биомеханических свойств глаза, выполняющий измерение за счет двунаправленной аппланации роговицы  (прибор, позволяющий, в том числе интерпретировать значения тонометрии по Гольдману) и транспальпебральный тонометр (указанный метод измерения обладает рядом преимуществ, в частности, значительно снижает риск контаминационного заражения ввиду отсутствия прямого контакта с глазным яблоком, а также может применяться, в том числе и в послеоперационном периоде). Бесконтактную тонометрию (пневмотонометрию) нужно рассматривать как скрининговый̆ метод определения уровня ВГД. При динамическом наблюдении рекомендуется использовать один базовый̆ метод тонометрии для корректного сравнения полученных результатов.

При анализе данных тонометрии учитывают абсолютные цифры уровня ВГД, суточные колебания, разницу офтальмотонуса между парными глазами и характеристики ортостатических колебаний.

Статистическая норма показателей истинного уровня ВГД (P₀) у здорового человека составляет от 10 до 21 мм рт. ст., показателей тонометрического уровня ВГД (Pt) - от 15 до 25 мм рт. ст. Средняя величина уровня ВГД (Pt) здоровых составляет 19,9±0,03 мм рт. ст., а весь диапазон статистической нормы можно разделить на три зоны: зону высокой нормы (от 23 до 25 мм рт. ст., 6,5%), зону средней нормы (19-22 мм рт. ст., 72,2%) и зону низкой нормы (<18 мм рт. ст., 20,3%).

Суточные колебания уровня ВГД, а также его асимметрия между парными глазами у здоровых лиц, как правило, находятся в пределах 2-3 мм рт. ст., и лишь в исключительно редких случаях достигают 4-6 мм рт. ст. Чем выше исходный средний уровень ВГД, тем выше могут быть суточные колебания офтальмотонуса.

Ортостатические колебания в норме редко превышают 4 мм рт. ст., а при ПГ составляют от 5 до 13 мм рт. ст..

Рекомендовано выполнять несколько последовательных измерений уровня ВГД. Их можно проводить дискретно, с перерывом в течение часов, дней или недели. Возможно использование специальных хронобиологических схем.

Мониторинг уровня ВГД необходим также при подборе местной гипотензивной терапии с учетом начала времени действия препарата, его максимального эффекта и действия периода вымывания, в случае назначения лечения.

Измерение уровня ВГД необходимо проводить до выполнения гониоскопии и расширения зрачка. 

• Рекомендуется биомикроскопия глаза всем пациентам для оценки состояния сред и структур глаза.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Измерение глубины периферической части передней камеры по методу ван Херика является частью биомикроскопии и помогает ориентировочно определить степень закрытия/открытия УПК. В качестве дополнительных критериев при выполнении биомикроскопии следует учитывать: неравномерное сужение артериол и расширение венул, ампулообразное расширение сосудов, образование микроаневризм, повышение проницаемости капилляров, возникновение мелких геморрагий, появление зернистого тока крови при исследовании конъюнктивы; выявление асимметрии в изменениях переднего отрезка глаз, определение степени пигментации на эндотелии (например, веретено Крукенберга, характерное для пигментной глаукомы), отложения псевдоэксфолиаций по зрачковому краю радужной оболочки и на передней капсуле хрусталика, наличие гетерохромии радужки, атрофии стромы и ее пигментной каймы. 

• Рекомендуется гониоскопия всем пациентам с ПГ с целью выявления степени открытия УПК и его патологических изменений.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Гониоскопия позволяет провести оценку УПК; выявить признаки гониодисгенеза и пороков развития иридокорнеального угла; решить вопрос о возможности проведения лазерной операции на структурах УПК глаза и выполнить эти операции; обнаружить межокулярную асимметрию гониоскопической картины; определить места ретенции.

Гониоскопия - пространственная характеристика УПК, основанная на распознавании и описании его опознавательных зон и характеристик, включающих: биометрические параметры (высоту, профиль и ширину угла – пространство между эндотелием роговицы и корнем радужки); уровень прикрепления радужки; характер и степень пигментации зоны трабекулы и шлеммова канала; наличие синехий, псевдоэксфолиативного материала и иных депозитов.

С целью систематизации результатов гониоскопического исследования целесообразно использовать классификации van Beuningen, G. Spaeth или R. Shaffer.

В дополнение к гониоскопии можно использовать ОКТ переднего сегмента с целью динамики изменений УПК (что не заменяет гониоскопию).

Исследование не показано пациентам с воспалительными процессами глазной поверхности, при травматическом повреждении глазного яблока, и не может быть выполнена корректно у пациентов с выраженными помутнениями роговицы, гифемой. 

• Рекомендуется биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза всем пациентам с ПГ для оценки изменений ДЗН и сетчатки.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Офтальмоскопию проводят с помощью различных моделей офтальмоскопов, при проведении биомикроскопии глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза используют линзы офтальмологические диагностические бесконтактные (для получения стереоскопического изображения). При офтальмоскопии необходимо проводить количественную и качественную характеристику параметров.

Качественные характеристики:

• НРП. Для определения характеристик НРП рекомендуется использовать правило ISNT (Inferior – нижний, Superior – верхний, Nasalis – назальный, Temporalis – темпоральный). В глазах с начальными или умеренно выраженными глаукомными повреждениями потеря ткани НРП наблюдается преимущественно в нижне- и верхневисочных секторах ДЗН. При оценке НРП правило ISNT можно использовать только для стандартных размеров ДЗН; при больших и малых размерах, а также при миопии с косым вхождением оценка НРП затруднена и требует исследования в динамике для выявления прогрессирования заболевания. Чувствительность и специфичность метода не превышает 80%.

• СНВС. Локальное или диффузное истончение (дефекты), которые лучше визуализируются в бескрасном свете

• кровоизлияние в зоне ДЗН - наличие

• перипапиллярная атрофия - наличие и площадь

Количественные характеристики:

• ДЗН (размер и форма, малый, средний, большой)

• экскавации (размер и форма)

• отношение максимального размера экскавации к диаметру диска зрительного нерва (Э/Д)

При исследовании глазного дна также следует обращать внимание на: размер и форму ДЗН; размер, форму и степень побледнения (розовый или деколорирован) НРП; размер экскавации относительно размера ДЗН, конфигурацию (характер височного края: пологий, крутой, подрытый) и глубину экскавации (мелкая, средняя, глубокая); показатель Э/Д; степень выраженности перипапиллярной хориоретинальной атрофии; расположение сосудистого пучка и связанные с этим симптомы «прокола» («штыка»)  и запустевание т.н. опоясывающего сосуда ДЗН; кровоизлияния на ДЗН; диаметр артериол сетчатки и состояние СНВС.

Характерные изменения ДЗН и СНВС представлены в разделе 1.6. 

• Рекомендуется периметрия статическая и/или компьютерная периметрия всем пациентам с ПГ с целью определения функциональных изменений и их мониторинга периметрия.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: Пороговая периметрия центрального поля зрения (10⁰, 24⁰ и 30⁰) «белое-на-белом» является предпочтительным методом раннего выявления дефектов поля зрения. Для оценки результатов статической и компьютерной периметрии используют различные индексы, такие как средний дефект или среднее отклонение (MD), очаговые дефекты (PSD, LV), а также разные диагностические тесты, подтверждающие результаты компьютерного анализа прогрессирования при исследовании в динамике. Компьютерная периметрия трудно воспроизводима у пациентов с низкой остротой зрения и сниженным интеллектом. Целесообразно учитывать степень выраженности асимметрии приведенных выше параметров для постановки диагноза. Частота проведения периметрии при ПГ представлена в разделе 5.

При динамическом наблюдении рекомендуется использовать один базовый метод периметрии для корректного сравнения полученных результатов.

2.5 Иные исследования

При отсутствии убедительных данных для постановки диагноза или определения прогрессирования заболевания, возможно выполнение ряда дополнительных (уточняющих) методов исследований, проведение которых возможно в условиях офтальмологического кабинета (консультативно-диагностического отделения), офтальмологического отделения или Центра медицинского офтальмологического.

Структурные и функциональные методики (тесты) непрерывно совершенствуются, становясь все более чувствительными к самым ранним изменениям. Разрыв между наблюдаемыми функциональными потерями и предшествующими им структурными изменениями с точки зрения сопоставления этих двух видов стратегии наблюдения неуклонно уменьшается. Структурные изменения превалируют в начале болезни, в частности при ПГ или при начальной стадии ПОУГ. 

• Рекомендуется ультразвуковая кератопахиметрия всем пациентам с ПГ с целью уточнения результатов тонометрических исследований, а также для выявления одного из факторов риска.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Распределение показателя ЦТР в норме во взрослой популяции составляет 473-597 мкм (среднее - 540±30 мкм).  Значительные отклонения от средних значений ЦТР (±50 мкм) могут оказывать влияние на результаты тонометрии. На сегодняшний день не достигнуто согласие относительно применения алгоритмов коррекции показателей тонометрии по данным ЦТР. Целесообразно проводить деление роговиц на тонкие (481-520 мкм), средние (521-560 мкм) и толстые (>561 мкм), и учитывать связанный с этим риск. 

• Рекомендуется оптическое исследование головки зрительного нерва и слоя нервных волокон с помощью компьютерного анализатора (оптическая когерентная томография, ОКТ) пациентам при подозрении на глаукому на этапе диагностики и в ходе регулярного мониторинга с целью выявления количественных изменений ДЗН и сетчатки.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Данные, полученные при помощи ОКТ, не следует трактовать как окончательный диагноз. Это статистические данные, результаты сравнения показателей пациента с нормативной базой данных прибора. Полученные результаты необходимо сопоставлять с клинической картиной во избежание ложных выводов особенно в случае нестандартных вариантов ДЗН, показатели которых отсутствуют в базе. Ключевое значение при проведении ОКТ имеет первое исследование, важно его высокое качество, так как оценка прогрессирования в дальнейшем проводится при сравнении с исходным изображением. Частота проведения ОКТ при ПГ представлена в разделе 5.

Метод может также может быть использован для динамического наблюдения в комплексе с данными периметрического исследования.

• Рекомендуется электроретинография пациентам в случае необходимости дифференциальной диагностики и углубленного анализа функциональных нарушений с целью оценки электрической активности сетчатки.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: решение о назначении дополнительных методов исследования принимает врач по результатам базового обследования. Наибольшей специфичностью и чувствительностью при глаукоме обладает ПЭРГ, которая отражает активность самих ганглиозных клеток и может выступать в качестве предиктора структурных изменений сетчатки. Для оценки функционального состояния макулярной зоны сетчатки принимают во внимание компонент ПЭРГ Р50, для оценки функционального состояния зрительного нерва ‒ компонент ПЭРГ N95.

Для верификации диагноза и дифференциальной диагностики ПГ возможно применение других дополнительных методов обследования: тонография, нагрузочно-разгрузочные пробы для исследования регуляции уровня внутриглазного давления.

3. Лечение

• Рекомендуется снижение уровня ВГД пациентам с ПГ, сопровождающимся ОГ и/или при наличии других факторов риска, с целью предотвращения развития ПОУГ.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: Цель лечения ПГ на фоне ОГ заключается в поддержании уровня ВГД в диапазоне, при котором не будет отмечаться потери зрительных функций, а само лечение не будет сопряжено с побочными эффектами, влияющими на качество жизни пациента в течение его жизни. Лечение не назначается при отсутствии известных факторов риска развития и прогрессирования глаукомы.

Большинству пациентов с ОГ, не требуется лечение, т.к. более чем у 90% пациентов, не получавших лечение, не происходит переход ОГ в глаукому в течение 5 лет наблюдения. Риски и преимущества лечения должны быть сопоставлены с риском глаукомного повреждения ДЗН. Показания для назначения лечения являются относительными, решаются индивидуально и базируются на учете и анализе факторов риска. Лечение назначается при обнаружении прогрессирования изменений ДЗН, СНВС, ПЗ или развитии ПОУГ.

Преимущества и риски применения каждого из методов лечения должны быть обсуждены с пациентом. Следует стремиться к использованию пациентом минимального количества ЛС с возможностью патогенетически обоснованного выбора препаратов, основываясь, в первую очередь, на данных их клинической эффективности.

Продолжительное применение ЛС приводит к снижению их гипотензивного эффекта, что требует своевременной коррекции проводимой терапии, например, при выявлении признаков субкомпенсации офтальмотонуса.

До назначения лечения следует определить предполагаемый уровень «целевого» давления с учетом исходных значений офтальмотонуса, наличия дополнительных факторов риска. «Целевое» давление не может быть определено с какой-либо достоверностью у конкретного пациента, не существует утвержденного алгоритма для его установления, однако это не отрицает его применения в клинической практике. Используется стратегия определения «целевого» давления, основанная на процентном снижении офтальмотонуса от исходного. Основываясь на результатах Исследования по лечению офтальмогипертензии (Ocular Hypertension Treatment Study, OHTS) необходимо стремиться к снижению уровня ВГД не менее чем на 20% от исходного уровня.    

3.1 Медикаментозное лечение

• Рекомендуется назначить местную гипотензивную терапию пациентам при наличии ОГ и ПГ на основании данных мониторинга состояния ДЗН, слоя СНВС и поля зрения.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств –5)

Комментарии. Лечение назначается при прогрессировании изменений ДЗН, СНВС, ПЗ, а также при наличии у пациента дополнительных факторов риска.

Хотя лазерное и хирургическое лечение могут эффективно уменьшить ВГД, местное медикаментозное лечение с использованием глазных капель остается во всем мире предпочтительным стартовым вариантом терапии из-за его благоприятного профиля риска и пользы. При выборе препарата необходимо учитывать его эффективность, возможные побочные эффекты, схему дозирования, необходимый процент снижения ВГД от исходного уровня, потенциальную стоимость, доступность.

• Рекомендуется назначить монотерапию пациентам с ОГ и ПГ при наличии дополнительных факторов риска в качестве стартовой терапии для снижения уровня ВГД.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: в качестве препаратов первого выбора используются аналоги простагландинов, бета-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы, симпатомиметики для лечения глаукомы. Максимальной гипотензивной активностью обладают аналоги простагландинов. Препараты других фармакологических групп (ингибиторы карбоангидразы, симпатомиметики для лечения глаукомы) в качестве препаратов стартовой терапии применяют реже из-за их меньшей гипотензивной эффективности.

Применение ЛС, относящихся к группе «Противоглаукомные препараты и миотические средства», сопряжено с наличием противопоказаний и побочных эффектов, которые следует принимать во внимание. Основные фармакологические группы препаратов, используемых при ОГ и ПГ и механизм их действия представлены в таблице 1. 

Таблица 1 - Основные фармакологические группы ЛС, относящихся к группе «Противоглаукомные препараты и миотические средства» и механизм их действия

** относится к ЛС из «Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения» 

• Не рекомендуется применение местных неселективных бета-адреноблокаторов у пациентов с системными противопоказаниями (сердечно-сосудистые и бронхо-легочные заболевания, в частности аритмии, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма), и/или получающих бета-адреноблокаторы перорально для исключения возможного суммирования неблагоприятных эффектов, развития системных побочных осложнений и снижения гипотензивного эффекта терапии.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).                    

• Рекомендуются препараты из группы «Противоглаукомные препараты и миотические средства», не содержащие консервантов, пациентам с подозрением на глаукому в сочетании с заболеваниями тканей глазной поверхности, дисфункцией мейбомиевых желез и хроническими аллергическими реакциями в качестве препаратов стартовой терапии с целью снижения уровня ВГД.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется перевод пациента на препарат монотерапии из другой фармакологической группы в случаях:

- неудовлетворительной переносимости ЛС стартовой терапии;

- при хорошей его переносимости, но при отсутствии достижения «целевого» уровня офтальмотонуса.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при использовании в качестве стартовой терапии аналогов простагландинов возможна замена ЛС в рамках данной группы, а перевод на препарат другой фармакологической группы нецелесообразен.

• Рекомендуется добавить второе ЛС или назначить комбинированный препарат пациентам с ОГ и ПГ при неэффективности монотерапии для достижения «целевого» уровня ВГД.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: целесообразно комбинировать препараты с различным механизмом действия: улучшающие отток и снижающие секрецию ВГЖ. Для повышения гипотензивной эффективности и приверженности пациентов к проведению медикаментозного лечения глаукомы применяют препараты в виде фиксированных комбинированных форм, содержащие вещества, которые, имея различный механизм гипотензивного действия, при комбинации обладают аддитивным эффектом (таблица 2). Необходимо избегать назначения ЛС, относящихся к одной̆ и той же фармакологической̆ группе (например, нельзя комбинировать два разных бета-адреноблокатора или два аналога простагландинов). 

Таблица 2 - Фиксированные комбинации ЛС из группы «Противоглаукомных препаратов и миотических средств»

• Рекомендуется усилить фиксированную комбинацию дополнительным препаратом и рассмотреть возможность выполнения лазерного вмешательства пациентам с ОГ и ПГ в случае, если понижение уровня ВГД не достигнуто.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: возможна замена компонентов антиглаукомных комбинаций в случае отсутствия достижения «целевого» уровня ВГД. Применение более 3 (трех) лекарственных средств одновременно не рекомендовано. Увеличение кратности инстилляций препаратов в виде глазных капель приводит к снижению приверженности к выполнению назначений, уменьшению эффективности и увеличению числа побочных эффектов.

Прекращение лечения у пациентов с OГ или ПГ возможно при стабилизации ситуации на фоне длительной терапии при наличии приемлемого уровня ВГД и низкого риска развития нарушений зрения в течение предполагаемой продолжительности жизни пациента. При прекращении лечения целесообразен контроль уровня ВГД, состояния поля зрения и зрительного нерва с дальнейшей переоценкой, если это клинически показано.

В качестве лазерных вмешательств, используемых при лечении офтальмогипертензии используют лазерную трабекулопластику; лазерную иридэктомию у лиц с закрытым и/или узким УПК (20 и менее градусов (см. раздел 3.2 Лазерное лечение) 

• Рекомендуется коррекция местной гипотензивной терапии беременным /кормящим пациенткам с ПГ и ОГ для достижения давления «цели» с учетом оценки риска тератогенного воздействия препаратов на плод, течение беременности и на новорожденного в период лактации.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: ни одно из ЛС из группы «Противоглаукомных препаратов и миотических средств» не классифицировано как безопасное или полностью противопоказанное при беременности. Препараты для местного лечения ПГ и ОГ назначаются лишь в том случае, если потенциальная польза лечения оправдывает потенциальный риск для плода. Основные принципы назначения ЛС: использовать минимальное количество препаратов, достаточное для достижения давления цели, обсудить лечение с врачом-акушером-гинекологом и врачом-педиатром, уменьшить системное всасывание препарата (при легком нажатии пациентом на область медиального угла глазной щели). Наиболее чувствительным периодом является первый триместр беременности из-за возможного тератогенного воздействия на плод систематически применяемых ЛС. Учитывая возможное снижение ВГД в период беременности у некоторых пациенток, может рассматриваться временное прекращение местного гипотензивного лечения в условиях тщательного наблюдения. В период беременности возможно назначение бета-адреноблокаторов, симпатомиметиков для лечения глаукомы и/или местных ингибиторов карбоангидразы (S01EC Ингибиторы карбоангидразы). Аналоги простагландинов следует использовать с осторожностью по причине влияния на тонус матки. Поэтому при появлении признаков гипертонуса матки необходимо прекратить их применение. На 9-м месяце беременности бета-адреноблокаторы и симпатомиметики для лечения глаукомы следует отменить во избежание осложнений у новорожденного. Использование местных ингибиторов карбоангидразы (S01EC Ингибиторы карбоангидразы) может быть продолжено. В период лактации предпочтительнее назначать ингибиторы карбоангидразы в каплях и аналоги простагландинов. Лазерная трабекулопластика может быть стартовым или дополнительным вмешательством у беременных и кормящих женщин.

3.2 Лазерное лечение

Лазерные вмешательства, используемые при лечении офтальмогипертензии направлены на восстановление оттока ВГЖ:

• лазерная трабекулопластика (ЛТП);

• лазерная иридэктомия у лиц с закрытым и/или узким УПК (20 и менее градусов).

Преимуществами лазерных вмешательств являются:

• малая травматичность процедур;

• отсутствие серьезных интра- и послеоперационных осложнений;

• возможность выполнения вмешательства в амбулаторных условиях;

• возможность проведения повторных лазерных вмешательств при снижении гипотензивного эффекта в отдаленном послеоперационном периоде. 

• Рекомендуется проведение лазерной трабекулопластики (ЛТП) пациентам с ПГ и ОГ как альтернативная стратегия медикаментозной терапии; при неэффективности гипотензивной медикаментозной терапии; при необходимости оптимизации гипотензивного режима (с целью уменьшения числа используемых противоглаукомных препаратов и миотических средств); при наличии системных и местных нежелательных явлений, вызванных противоглаукомными препаратами и миотическими средствами, и противопоказаний к их применению; при потенциальном несоблюдении медикаментозного режима.

Уровень убедительности рекомендаций – В (Уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Ожидаемое среднее снижение уровня ВГД может составить 20-25% (6-9 мм рт. ст.). Гипотензивный эффект ЛТП оценивается через 1-2 месяца после процедуры. Характерна низкая эффективность повторных процедур ЛТП. Эффективность снижения уровня ВГД сопоставима для разных видов лазерной трабекулопластики (аргоновой/диодной и селективной), но инвазивность селективной ЛТП и частота осложнений при этом типе операции отмечается значительно ниже. Повторная ЛТП возможна через 1 год, если эффект от первой процедуры был продолжительным и достаточным для снижения ВГД. Выполнение инвазивность селективной ЛТП целесообразно при выраженной степени пигментации трабекулы (II-IV), отмечена сопоставимая с первичной операцией эффективность повторных процедур.       

Необходим контроль ВГД через 30 минут и 2 часа после выполнения ЛТП пациентам с ОГ для определения степени выраженности реактивной гипертензии, величина которой может составлять более 10 мм рт.ст.. Назначение местной противовоспалительной терапии в течение 4-7 дней после ЛТП уменьшает вероятность послеоперационных осложнений (реактивной гипертензии, посткоагуляционного увеита, периферических гониосинехий).

3.3 Хирургическое лечение

• Не рекомендуется хирургическое лечение пациентам с ПГ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) 

3.4 Диетотерапия, обезболивание и другие методы лечения

Специальной диеты при ПГ не существует. Методы обезболивания (инстилляции) применяются на этапе лазерного лечения ПГ, и не используются в качестве самостоятельной терапии.

До настоящего времени не проведено надежных клинических исследований, подтверждающих эффективность диетотерапии и применения биологически активных добавок к пище при ПГ. Альтернативные стратегии лечения ПГ (нейропротекция) являются предметом исследований и обсуждений.

4. Реабилитация

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение пациентов с ПГ не разработаны.

5. Профилактика

Специфической профилактики ПГ не существует. Результаты исследований, касающиеся медицинской эффективности и экономической эффективности проведения скрининга, профилактики и диспансерного наблюдения противоречивы, и не могут носить рекомендательного характера. 

• Рекомендуется измерение уровня ВГД при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 40 лет и старше 1 раз в год с целью раннего выявления ОГ и ПОУГ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Первый этап диспансеризации (скрининг) проводится с целью выявления признаков ОГ и ПОУГ, факторов риска, особенно при отягощенном семейном анамнезе; определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачом-офтальмологом для уточнения диагноза глаукомы. 

• Рекомендуется осмотр (консультация) врачом-офтальмологом граждан в возрасте 40 лет и старше, имеющих повышенное ВГД, и граждан в возрасте 65 лет и старше, имеющих снижение остроты зрения, не поддающееся очковой коррекции, с целью раннего выявления ПГ и ПОУГ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога (В04.029.001) пациентам с ПГ с целью контроля уровня ВГД, динамики структурных и функциональных показателей, изменений в факторах риска возникновения ПОУГ, контроля выполнения намеченного плана лечения и выявления его неблагоприятных последствий.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Решение о периодичности наблюдения и назначении дополнительных методов исследования принимает врач по результатам базового обследования. На сегодняшний день не достигнуто согласие относительно интервалов и финальных сроков наблюдения. Периодичность осмотров врачом-офтальмологом и объем исследований и манипуляций определяется индивидуально, но не реже 1 раза в год.  Длительность наблюдения за пациентами с ПГ определяется индивидуально, но если через 3-5 лет не будет обнаружено никаких изменений морфофункциональных параметров глаза пациента, то дополнительное наблюдение следует прекратить и рекомендовать ежегодные осмотры врачом-офтальмологом в соответствии с Приказом Минздрава России от 27.04.2021 N 404н (ред. от 28.09.2023) «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» (Зарегистрировано в Минюсте России 30.06.2021 N 64042) .

При выявлении признаков глаукомной оптической нейропатии по данным ОКТ и периметрии, во время диспансерного наблюдения за пациентами с подозрением на глаукому, устанавливается диагноз ПОУГ, и дальнейшее наблюдение и ведение пациентов проводится по клиническим рекомендациям «Глаукома первичная открытоугольная», H40.1.

У пациентов с ПГ и ОГ, получающих медикаментозную терапию, определяют эффективность и любые побочные эффекты лечения; выявляют изменения и новые назначения других специалистов по системным показаниям, которые могут повлиять на динамику патологического процесса и эффективность лечения; контролируют правильность соблюдения пациентом режима гипотензивной терапии.

Каждый визит пациента сопровождается оценкой субъективного самочувствия больного, зрительных функций (трудности при вождении, темновая адаптация, проблемы с контрастной чувствительностью, чтением мелкого шрифта и оценкой расстояния до предметов), качества жизни и приверженности пациента к назначенному лечению. Переоценка факторов риска проводится при каждом посещении пациента.

Регулярный контроль за выполнением врачебных назначений позволяет повысить эффективность проводимых мероприятий.

6. Организация оказания медицинской помощи

Первичная специализированная медико-санитарная помощь при ПГ оказывается врачом-офтальмологом в поликлиническом отделении медицинской организации. Лечение (лазерные вмешательства, медикаментозное консервативное или физиотерапевтическое лечение) проводится в амбулаторных условиях, условиях дневного стационара или круглосуточного стационара.

Показанием для госпитализации пациентов с ПГ в медицинскую организацию является:

Плановая:

• проведение углубленного обследования, медикаментозного и/или лазерного лечения (при невозможности их проведения в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара). 

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

• завершение одного из этапов оказания специализированной медицинской помощи, в условиях круглосуточного или дневного стационара при отсутствии осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

• отказ пациента или его законного представителя от специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, при отсутствии осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

• необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи. Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию составляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачами специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.