- ID:
- 714_2
- Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
- J12, J13, J14, J15, J16, J18
- Возрастная категория:
- Дети
- Год утверждения:
- 2025
- Пересмотр не позднее:
- 2027
- Дата размещения КР:
- 08.09.2025
- Статус:
- Действует
- Статус применения:
- Применяется
- Статус одобрения НПС:
- Да
- Разработчик клинической рекомендации:
- Союз педиатров России, Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, Общероссийская общественная организация Педиатрическое респираторное общество
Источник: Рубрикатор Минздрава России
Список сокращений
АБР – антибиотикорезистентность
АБТ – антибактериальная терапия
ПМП – противомикробный препарат системного действия (J)
ВДП – верхние дыхательные пути
ВП – внебольничная пневмония
ВЧО ИВЛ -высокочастотная осцилляторная искуственная вентиляция легких
ДДУ – детские дошкольное учреждение
ДН – дыхательная недостаточность
ДО – дыхательный объем
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
ИМТ – идеальная масса тела
ИО – индекс оксигенации
ИС - индекс сатурации
ИНДП - инфекции нижних дыхательных путей
КР — клинические рекомендации
ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция
ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром
ПДКВ – положительное давление в конце выдоха
РСВ — респираторно-синцитиальный вирус
ЧДД — частота дыхательных движений
ЧСС — частота сердечных сокращений
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
С-РБ — С-реактивный белок
ЦС – (Другие бета-лактамные антибактериальные препараты: Цефалоспорины первого поколения, Цефалоспорины второго поколения, Цефалоспорины третьего поколения, Цефалоспорины четвертого поколения)
ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация
BiPAP (Biphasic Positive Airway Pressure) — двухуровневое положительное давление в органах дыхания (искусственная вентиляция легких/искусственная вентиляция легких неинвазивная)
B. pertussis – Bordetella pertussis
C. pneumoniae – Chlamydophila pneumoniae
CPAP (Constant Positive Airway Pressure) — режим искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением (искусственная вентиляция легких/ искусственная вентиляция легких неинвазивная)
FiO2- фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси
H. influenzae – Haemophilus influenzae
IgG – иммуноглобулины класса G
IgM – иммуноглобулины класса M
M. pneumoniae – Mycoplasma pneumoniae
МАР (mean airway pressure) - среднее давление в дыхательных путях
MRSA – метициллинорезистентный Staphylococcus aureus
MSSA – метициллиночувствительный Staphylococcus aureus
.NO – оксид азота.
PEEP – положительное давление на выдохе (Positive end-expiratory pressure)
P плато – давление плато
S. aureus – Staphylococcus aureus
PaO2 парциальное напряжение кислорода в артериализированной капиллярной крови
SIRS – синдром системного воспалительного ответа (systemic inflammatory response syndrome)
S. pneumoniae – Streptococcus pneumoniae
SaO2 - — сатурация артериальной крови кислородом (показатель, который отражает долю насыщенного кислородом гемоглобина относительно общего гемоглобина в крови)
SpO2 – периферическая капиллярная сатурация кислорода (измерение с помощью пульсоксиметра)
** – лекарственный препарат, входящий в Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 № 2406-р (с изменениями) «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи»
# - Применение лекарственного препарата в соответствии с показателями (характеристиками), не указанными в инструкции по его применению (off-label), осуществляется при условии подписанного информированного добровольного согласия (согласно ФЗ №323-ФЗ от 21.11.2011г. с изменениями) и/или по решению врачебной комиссии
Термины и определения
Новые и узконаправленные профессиональные термины в настоящих клинических рекомендациях не используются.
1. Краткая информация
1.1 Определение заболевания или состояния
В российской педиатрии, как и в большинстве стран мира, пневмонию определяют как «острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме». Такое определение предполагает диагноз пневмонии только в «рентгенположительных» случаях инфекций нижних дыхательных путей. Данный подход позволяет исключить такие заболевания, как бронхит и бронхиолит, являющиеся в большинстве случаев вирусными и не требующими антибактериального лечения.
Следует отметить, что рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) допускают диагностику пневмонии только на основании клинических данных по результатам осмотра ребенка и подсчета частоты дыхания. Это обусловлено отсутствием рутинной рентгенодиагностики в странах с развивающимся здравоохранением.
Пневмония – острое полиэтиологическое инфекционное заболевание с преимущественным поражением респираторных отделов легких и накоплением воспалительного экссудата в альвеолах, проявляющееся выраженными в различной степени интоксикацией, респираторными нарушениями, локальными физикальными изменениями со стороны легких и наличием инфильтративной тени на рентгенограмме грудной клетки.
Наиболее важный с клинической точки зрения принцип предусматривает подразделение пневмонии на внебольничную (ВП) и нозокомиальную. Внебольничная (амбулаторная) пневмония – это пневмония, развившаяся вне стационара, в т.ч. диагностированная в первые 48 часов с момента госпитализации.
Внебольничная пневмония является острым инфекционным заболеванием, поэтому определение «острая» перед диагнозом «пневмония» является излишним.
Особой формой пневмонии в детской популяции является врожденная пневмония, развивающаяся у новорожденных, как правило, в первые 72 часа жизни, эта форма болезни рассматривается в соответствующих клинических рекомендациях.
ВП у пациентов с выраженной иммуносупрессией (дети с ВИЧ-инфекцией, врожденными иммунодефицитами, получающие химиотерапию и/или иммуносупрессивную терапию, реципиенты трансплантатов донорских органов и тканей) отличаются от общей популяции по этиологии, характеру течения и прогнозу и не рассматриваются в рамках данных рекомендаций.
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1.2.1 Этиология пневмоний у детей
По этиологии ВП могут быть вирусными и бактериальными. Этиологическая структура пневмоний у детей весьма разнообразна, и зависит от возраста ребенка (Таблица 1). Данные об этиологии ВП у детей сильно разнятся, что может быть объяснено эпидемиологическими условиями и методологическими особенностями исследований.
В проспективном многоцентровом исследовании 154 госпитализированных детей с ВП, у которых был проведен тщательный этиологический поиск, патоген был выявлен у 79% детей. Бактериальную этиологию ВП установили у 60% пациентов (в 73% случаев был выделен Streptococcus pneumoniae); Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae были обнаружены в 14% и 9% случаев соответственно). Вирусы идентифицировали у 45% детей. Примечательно, что у 23% детей диагностировали вирусно-бактериальную ко-инфекцию.
По данным проведенного в США крупномасштабного популяционного исследования у детей до 18 лет, госпитализированных с клиникой ВП, имевших рентгенологическое подтверждение ВП, и у которых были получены образцы для этиологического исследования (n=2222), вирусы были выявлены у 66,2%: респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) (28,0%), риновирус (27,3%) и метапневмовирус (12,8%). Следует отметить, что РСВ наиболее часто выделялся у детей до 5 лет по сравнению с пациентами более старшего возраста (37% vs 8%), аналогичная ситуация с аденовирусом (15% vs 3%) и метапневмовирусом (15% vs 8%). Типичные бактериальные возбудители были выделены у 7,3% детей: S. pneumoniae – 3,6%, Staphylococcus aureus – 1,0%, Streptococcus pyogenes – 0,7%, M. pneumoniae – 8,0% (микоплазмы чаще выделялись у детей старше 5 лет по сравнению с более младшими детьми – 19% vs 3%). Еще в одном исследовании с участием 441 ребенка в возрасте от 2 месяцев до 18 лет с ВП (13,8% получали лечение амбулаторно, 86,2% были госпитализированы) вирусы были выявлены у 55,6%, типичные бактериальные патогены в 3,6% случаев, атипичные возбудители – в 8,8%.
В большинстве случаев этиологию ВП достоверно установить не удается. У здоровых детей, особенно в возрасте младше 5 лет, широко распространено бессимптомное носительство комменсальной микробиоты (бактерий и вирусов) в носоглотке, что неизбежно создает помехи при анализе респираторных образцов и не всегда позволяет отличить истинного этиологического агента от контаминирующего организма. Исследование, проведенное в Нидерландах, показало носоглоточное носительство хотя бы одного вида типичных оппортунистических бактерий из числа S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis и S. aureus у 91% (900/986) здоровых детей в возрасте от 6 до 24 месяцев, причем 63% (639/986) детей колонизировало сразу несколько видов бактерий. Анализ носоглоточного носительства у здоровых детей младше 5 лет в Республике Хакасия выявил пневмококк у 51,6% (257/498) обследованных.
Бессимптомное носительство хотя бы одного из 20 исследованных вирусов обнаружили у 67% (663/986) детей из нидерландского исследования, процитированного выше, сочетание вирусов наблюдали у 29% (285/986) детей. Чаще других выявляли риновирусы (38%) и энтеровирусы (15%). Большое российское исследование показало похожие результаты, когда любой вирус (всего тестировали 13 вирусов) определили у 35% (204/583) здоровых детей в возрасте от 1 мес до 17 лет с преобладанием риновирусов.
Вирусы обычно выступают как факторы, способствующие инфицированию нижних дыхательных путей бактериальной микробиотой. Об этиологической значимости свидетельствует более частое выделение определенных вирусов у больных ВП по сравнению со здоровыми детьми. К ним относят вирусы гриппа, метапневмовирус и РСВ, которые многократно чаще выявляют при ВП. Напротив, этиологическая значимость риновирусов, энтеровирусов, парагриппозных вирусов, бокавирусов и сезонных коронавирусов сомнительна, поскольку их выявляют при ВП и у здоровых примерно с одинаковой частотой.
Таким образом, высокая частота носительства типичных бактериальных патогенов и вирусов у здоровых детей в большинстве случаев не позволяет достоверно определить этиологию ВП при анализе биоматериала из верхних дыхательных путей.
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) чаще предшествуют ВП у детей первых лет жизни, с возрастом их триггерная роль снижается. Клиническая картина собственно пневмонии мало зависит от наличия ОРВИ, если не считать катарального синдрома и гриппозной интоксикации. Это делает малообоснованным термин «вирусно-бактериальная пневмония», хотя следует отмечать признаки вирусной ко-инфекции при их наличии.
«Чисто» вирусные поражения легкого наблюдают чаще у младенцев, пациентов с иммунодефицитами при гриппе, парагриппе, РСВ-, адено-, энтеро-, риновирусной, а также SARS-CoV-2-инфекциях. В отличие от бактериальных возбудителей, вирусы поражают преимущественно интерстиций с отеком альвеол, отложением фибрина и формированием гиалиновых мембран при отсутствии альвеолярного и полинуклеарного выпота. Вирус SARS-CoV-2 поражает также капилляры и ветви легочных артерий с развитием тромбоза, нередко с присоединением бактериального инфильтрата, в том числе как результат внутрибольничной инфекции. Респираторные вирусы (чаще риновирус) служат этиологическими агентами обострений бронхиальной астмы, которая должна быть исключена у детей в возрасте старше года при ИНДП данной этиологии, сопровождающихся симптомами бронхиальной обструкции.
Дети первых месяцев жизни
У детей первых месяцев жизни возбудителями ВП могут явиться патогены, приобретенные в перинатальном периоде, но растет частота внебольничных бактериальных патогенов (S. pneumoniae, S. aureus, нетипируемые штаммы H. influenzaе). S. pneumoniae является лидером в этиологической структуре пневмоний в этой возрастной группе (Таблица 1). S. pneumoniae и S. aureus нередко обусловливают осложненное течение пневмоний у младенцев. Спектр возбудителей внебольничных пневмоний в этом возрасте определяется в числе прочих факторов незавершенной вакцинацией от пневмококка и H. influenzaе, тип В. В этой возрастной группе значительное место также принадлежит вирусам, прежде всего РСВ, вирусам гриппа и парагриппа, аденовирусам и метапневмовирусу человека. Атипичные микроорганизмы в этом возрасте встречаются редко. Однако пневмония, обусловленная Bordetella pertussis, может развиваться у 20% детей, заболевших коклюшем в этом возрасте. Обсуждается роль таких патогенов как Ureaplasma urealyticum и U. parvum, которые выделяют в трахеальных аспиратах у новорожденых с экстремально низкой массой тела и детей с бронхолегочной дисплазией. В редких случаях пневмонию у детей этой возрастной группы вызывает C. trachomatis (перинатальное заражение).
Дети 3 мес - 5 лет
Основным этиологическим фактором ИНДП в этой возрастной группе являются вирусы (Таблица 1). У детей первых двух лет жизни ИНДП вирусной этиологии обычно протекает в форме острого бронхиолита, который практически невозможно дифференцировать с вирусной пневмонией ни клинически, ни рентгенологически. В редких случаях вирусный бронхиолит осложняется присоединением бактериальной инфекции с развитием типичной бактериальной ВП.
В структуре бактериальных пневмоний в этом возрасте лидирует S. pneumoniae, составляя по разным данным 21—44%. Другими патогенами являются H. influenzaе типа b (крайне редкая причина ВП у иммунизированных детей), S. pyogenes и очень редко S. aureus. В последние годы на фоне массовой вакцинации от пневмококковых инфекций растет удельный вес микоплазменной пневмонии и в этой возрастной группе.
Дети старше 5 лет и подростки
M. pneumoniae - наиболее частый этиологический агент ВП в данной возрастной группе, являясь причиной 14—35% госпитализаций. (Таблица 1). Заболеваемость микоплазменной инфекцией отличается периодичностью с эпидемическими подъемами каждые 4-7 лет, преимущественно в сентябре-декабре. В период подъема доля M. pneumoniae-инфекции в структуре ВП достигает 30-40%. Другой эпидемиологической особенностью M. pneumoniae является способность вызывать вспышки ИНДП (в том числе и ВП) в организованных коллективах с тесными контактами (в дошкольных, школьных и студенческих группах, у военнослужащих и др.) и семейные случаи инфекции.
Значимую роль в этиологической структуре ВП играет и S. pneumoniae, особенно у пациентов, требующих госпитализации. Очень редко пневмонию у детей может вызывать S. pyogenes. Пневмонии, обусловленные S. аureus, могут быть ассоциированы с иммунодефицитными состояниями у детей. Вирусные пневмонии редки, обычно протекают относительно легко, обусловлены РСВ, вирусами парагриппа и гриппа, аденовирусами и метапневмовирусом человека.
У детей в странах со средним и низким уровнем дохода B. pertussis также является одним из этиологических факторов пневмоний. Факторами риска коклюша являются низкий охват вакцинацией от этой инфекции, неполная вакцинация, дефицит массы тела, ВИЧ-инфекция.
ВП, обусловленная C. pneumoniaeнаблюдается, в основном в коллективах» (новобранцы, студенты в общежитиях), спорадические случаи, как и пневмонии, вызванные Legionella Pneumophila, вкстречаются очень редко.
Таблица 1. Возрастная структура этиологии бактериальных пневмоний.
Этиология пневмонии | Возраст больных | |||
|---|---|---|---|---|
0-1 мес | 1-3 мес | 3 мес -5 лет | 5-18 лет | |
Streptococcus pneumoniae | + | +++ | ++++ | +++ |
Haemophilus influenzae | + | + | + | ± |
Streptococcus pyogenes | - | + | + | + |
Staphylococcus aureus | ++ | ++ | + | + |
Streptococcus agalacticae | +++ | + | - | - |
Escherichia coli | ++ | + | - | - |
Mycoplasma pneumoniae | - | + | ++ | ++++ |
Chlamydophyla pneumoniae | - | + | + | ++ |
Chlamydia trachomatis | + | ++ | - | - |
Bordetella pertussis | ± | ++ | + | + |
++++ очень часто, +++ часто, ++ относительно нечасто, + редко, ± очень редко, — нет.
Таблица 2. Основные возбудители ВП у детей по результатам международных исследований.
Параметр / исследование | GABRIEL | PERCH | EPIC | CHIRP | |
|---|---|---|---|---|---|
Регион/страна(ы) проведения | Международное, многоцентровое | Международное, многоцентровое | США | США | |
Период, гг. | 2010-2014 | 2011-2014 | 2010-2012 | 2015-2018 | |
Описание исследования | Проспективное наблюдательное исследование типа случай-контроль | Проспективное наблюдательное исследование типа случай-контроль | Проспективное наблюдательное исследование типа случай-контроль | Проспективное наблюдательное исследование типа случай-контроль | |
Пациенты | Госпитализированные | Госпитализированные | Госпитализированные | Госпитализированные и амбулаторные | |
Возраст пациентов | 2-60 мес. | 1-59 мес. | < 18 лет | 2 мес. - 18 лет. | |
Количество случаев (n) / количество контролей (n) | 888 / 870 | 1769 / 5102 | 2222 / 521 | 441 / 50 | |
% выделения патогенов | Нет данных | 98,2% | 81% | 64,6% | |
| Вирусы | Риновирус (24,9%), РС-вирус (20,0%), бокавирус (9,2%) | РС-вирус (31,1%) | РС-вирус (28%), риновирус (27%), метапневмовирус человека (13%) | Риновирус (18,6%), РС-вирус (16,8%), метапневмовирус (10%) |
| Классические бактериальные возбудители | 15,2% S. pneumoniae 9,9% H. influenzae 2,7% S. aureus 2,0% | 27,3% - все случаи 33,7% - очень тяжелая ВП S.pneumoniae – 34% | 7% S. pneumoniae 4% | S. pneumoniae 2,3% |
| Атипичные патогены | 1,9% M. pneumoniae 1,5% C. pneumoniae 0,4% | <1% | 8% M. pneumoniae 8% | 8,8% M. pneumoniae 8,2% |
1.2.2. Чувствительность возбудителей ВП к противомикробным препаратам системного действия (ПМП)
Ситуация с АБР респираторных патогенов, выделенных в РФ, приведена на основании аналитического отчета «Состояние антибиотикорезистентности бактериальных возбудителей инфекций в Российской Федерации» Методического верификационного центра по вопросам антимикробной резистентности - референс-центра по клинической фармакологии Министерства здравоохранения РФ за 2024 г..
S. pneumoniae (пневмококк) – наиболее клинически значимый возбудитель ВП, в отношении которого должна проводиться максимально эффективная антибактериальная терапия АБТ. Устойчивая тенденция, наблюдаемая в течение последних 10-15 лет, – повсеместное снижение чувствительности пневмококков к макролидам, а также появление и распространение в последние 10 лет штаммов со сниженной чувствительностью и резистентностью к бензилпенициллину**, амоксициллину**, ампициллину** и цефтриаксону** изолятов.
Частота устойчивости S. pneumoniae составила: к амоксициллину**, ампициллину** и бензилпенициллину** - 13,89%, 18,33% и 7,41% соответственно; к цефтриаксону**, цефтаролина фосамилу** и цефтобипрола медокарилу - 1,3%, 0,56% и 1,42% соответственно; к эртапенему** - 14,07%; к макролидам – азитромицину**, кларитромицину**, эритромицину - 27,59%, 27,96%, 23,89% соответственно; к линкозамидам – клиндамицину** -15,56%; к фторхинолонам – левофлоксацину** и моксифлоксацину** - 0,74% и 0,56% соответственно; к тетрациклину - 30%; к хлорамфениколу** - 3,89%; к Ко-тримоксазолу [Сульфаметоксазол+Триметоприм]**- 26,3%. Не выявлено изолятов, резистентных к ванкомицину** и линезолиду** (рис. 1).
Рис. 1. Активность ПМП против штаммов S. pneumoniae в РФ (n=540)
Рисунок: открыть в Рубрикаторе Минздрава РоссииПри анализе данных «Карты антибиотикорезистентности России» за 2016-18 гг. отмечены существенные изменения в АБР клинических штаммов пневмококков, выделенных в педиатрической популяции пациентов, по сравнению с более ранними периодами времени. Существенно выросли показатели устойчивости S. pneumoniae к бензилпенициллину**: в среднем по России частота умереннорезистентных штаммов составляет около 25%, а резистентных – почти 7%. Распространение пенициллинорезистентных пневмококков сопровождается увеличением числа изолятов, нечувствительных к парентеральным цефалоспоринам 3-го поколения (цефтриаксону**) - 12,7% умереннорезистентных и 5,7% резистентных штаммов. Частота резистентности S. pneumoniae к макролидам по РФ превысила 25%. Особенно неблагоприятная ситуация с устойчивостью пневмококков (умереннорезистентные + резистентные штаммы) сложилась в Уральском и Приволжском ФО: к бензилпенициллину** – 36,4% и 43,6% протестированных штаммов, соответственно, к эритромицину – 31,8% и 28,9%, соответственно, к цефтриаксону** – 25,4% (Уральский ФО).
По данным опубликованного в 2018 г. международного исследования АБР SOAR (Survey of Antibiotic Resistance), в ходе которого были протестированы 279 штаммов S. pneumoniae, выделенных у пациентов в 3 городах РФ (Москве, Санкт-Петербурге и Смоленске) в 2014-16 гг., уровень нечувствительности к бензилпенициллину** составил 33%, к макролидам были устойчивы 31,2% штаммов. В тоже время подавляющее большинство выделенных штаммов пневмококка (95%) были чувствительны к амоксициллину** и амоксициллину+клавулановой кислоте**.
H.influenzae
Частота устойчивости H. influenzae составила: к ампициллину** - 19,67%; к цефтриаксону**, цефиксиму и цефтаролина фосамил**- 0,82%, 4,92% и 6,56% соответственно; к макролидам – азитромицину** и кларитромицину** - 0,82% для каждого ПМП; к тетрациклину - 1,64%; к Ко-тримоксазолу [Сульфаметоксазол+Триметоприм]**-34,43%; к хлорамфениколу** - 1,64%; к фторхинолонам — ципрофлоксацину**, левофлоксацину** и моксифлоксацину** - 14,75%, 14,75% и 13,93% соответственно. Не выявлено изолятов, резистентных к амоксициллину +клавулановой кислоте** и эртапенему**.
В исследовании SOAR (2014-16 гг.) тестировали также 279 штаммов H. influenzae, выделенных у пациентов в РФ. Нечувствительными к амоксициллину** были 19% изолятов, при этом продукция β-лактамаз была обнаружена у 15,4% штаммов. Чувствительными к амоксициллину+клавулановой кислоте** оказались ≥97,5% изолятов гемофильной палочки.
Таким образом, выявлены тревожные тенденции, в частности, увеличение числа штаммов H.influenzae, продуцирующих b-лактамазу и резистентных к ампициллину** и амоксициллину** (15-20%), рост резистентности пневмококков к макролидам (~25-30%), распространение штаммов со сниженной чувствительностью и резистентных к бензилпенициллину** (>30%), а также распространение в отдельных регионах изолятов S. pneumoniae со сниженной чувствительностью к парентеральным цефалоспоринам 3-го поколения (цефотаксиму** и цефтриаксону**).
M. pneumoniae и C. pneumoniae природно высокочувствительны к макролидам и тетрациклинам, однако в последнее время появляются публикации о распространении среди микоплазм генетических детерминант резистентности к макролидам (мутации в домене V гена 23S рРНК). Так, по данным исследования DeMaRes, носителями генов резистентности к макролидам было 20,6% штаммов M. pneumoniae, выделенных за период 2016-2020 гг. у пациентов в возрасте до 18 лет (всего анализировали 1154 штамма). Уровень устойчивости M. pneumoniae (n=2123) к макролидам в среднем по РФ составляет 22,7%, однако клиническое значение данного феномена пока до конца не изучено (в частности клиническая эффективность макролидов при ИНДП у детей, вызванных M. pneumoniae, не зависела от наличия гена резистентности).
1.2.3. Патогенез ВП
Пневмония характеризуется воспалительным процессом инфекционного происхождения в легких с преимущественным поражением альвеол и/или интерстициальной ткани. Возбудитель попадает в легкие ингаляционно, при аспирации или гематогенным и лимфогенным путем. Возникают нарушения эластичности легких, альвеолярной вентиляции и перфузии. Эти процессы могут существенно снижать газообмен в легких. Как при любом инфекционном заболевании, выраженность патофизиологических нарушений обусловливает баланс между вирулентностью микроорганизма и адекватностью иммунных и неиммунных механизмов защиты человека.
Особенности патогенеза и течения поражения легких при новой коронавирусной инфекции (COVID-19) см. в соответствующих временных методических рекомендациях Минздрава России.
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния
ВП может развиться в любом возрасте, но чаще всего она возникает у детей раннего возраста. Ежегодно в мире регистрируют приблизительно 150 миллионов случаев пневмонии у детей в возрасте до 5 лет. Тяжелое течение пневмонии наблюдается в 7—13% случаев и обусловливает до 11—20 миллионов госпитализаций каждый год.
По данным Минздрава России, в период 1999—2008 гг заболеваемость пневмонией в РФ составляла 7,95—8,86 на 1000 детей в год. Согласно исследованию, проведенному в 2011—2012 годах в трех регионах России с должным рентгенологическим контролем, заболеваемость ВП у детей 6 месяцев — 5 лет в нашей стране составляет 5,3 на 1000 детей в год. Эти цифры согласуются с данными зарубежных авторов, использующих рентгенологические критерии диагностики. Согласно данным статистического учета, в 2023г заболеваемость пневмонией составила 188715 случаев (738,9 на 100 тыс. детского населения) среди детей в возрасте 0-14 лет и 28947 случаев (624,9 на 100 тыс. соответствующего населения) среди детей 15-17 лет.
Согласно Государственному докладу «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2024 году» - в РФ зарегистрирован значительный рост заболеваемости внебольничными пневмониями (показатель в целом по РФ – 866,62 на 100 тыс. населения), в том числе в 1,7 раза в сравнении с 2023 годом (498,02 на 100 тыс.населения) и более чем в 2 раза – со среднемноголетними значениями (416,7 на 100 тыс. населения). В первую очередь такая ситуация вызвана циклическим подъемом заболеваемости внебольничными пневмониями, вызванными Mycoplasma pneumonia. Следует отметить, что рост заболеваемости ВП в 2024 году наблюдался преимущественно за счет увеличения заболеваемости детского населения – в 2,2 раза в сравнении с уровнем 2023 года (показатель заболеваемости детей в 2024 году – 1790,94 на 100 тыс. детского населения, в 2023 году – 803,62 на 100 тыс. детского населения) и в 2,5 раза – со среднемноголетними значениями (715,3 на 100 тыс. детского населения). Максимальный показатель заболеваемости ВП, как и в предыдущие годы - в возрастной группе детей 1–2 года (2357,48 на 100 тыс. населения данной возрастной группы).
Заболеваемость ВП повышается в периоды эпидемий гриппа. Рахит и недостаточность питания перестали быть значимыми предрасполагающими факторами пневмонии в нашей стране, тогда как по-прежнему высока роль аспирации пищи (в первый год жизни), иммунодефицитов, муковисцидоза, нейромышечной патологии, врожденных пороков сердца с избыточным легочным кровотоком. Эти же болезни значительно повышают вероятность неблагоприятного исхода пневмонии. Повышают заболеваемость пассивное и активное курение (в т.ч. вейпинг), плохие бытовые условия, скученность проживания, наличие коморбидной патологии, а также наличие старшего ребенка в семье, особенно посещающего детское учреждение.
Пневмонии до настоящего времени являются наиболее частой причиной смерти детей в возрасте до 5 лет повсеместно. Несмотря на то, что эффективное использование противомикробных препаратов (ПМП) в последние десятилетия многократно сократило детскую смертность от пневмоний, сегодня во всем мире до 20% смертей в первые 5 лет жизни обусловлены именно пневмониями.
В РФ болезни органов дыхания у детей в возрасте 0—17 лет занимают третье место в структуре причин смерти после внешних причин и пороков развития.
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния
МКБ классифицирует пневмонии по этиологическому принципу, приводя соответствующие рубрики для вирусных, бактериальных, паразитарных, неуточненных пневмоний:
J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках
Включена: бронхопневмония, вызванная другими вирусами, отличными от вируса гриппа
J12.0 Аденовирусная пневмония
J12.1 Пневмония, вызванная респираторным синцитиальным вирусом
J12.2 Пневмония, вызванная вирусом парагриппа
J12.3 Пневмония, вызванная метапневмовирусом человека
J12.8 Другая вирусная пневмония
J12.9 Вирусная пневмония неуточненная
J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера]
J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках
Включена: бронхопневмония, вызванная другими, отличными от S. pneumoniae и H. influenzae бактериями
J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
J15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегнойной палочкой)
J15.2 Пневмония, вызванная стафилококком
J15.3 Пневмония, вызванная стрептококком группы В
J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками
J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli
J15.6 Пневмония, вызванная другими грамотрицательными бактериями
J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
J15.8 Другие бактериальные пневмонии
J15.9 Бактериальная пневмония неуточненная
J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными агентами, не классифицированная в других рубриках
J16.0 Пневмония, вызванная хламидиями
J16.8 Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными агентами
J18 Пневмония без уточнения возбудителя
J18.0 Бронхопневмония неуточненная
J18.1 Долевая пневмония неуточненная
J18.2 Гипостатическая пневмония неуточненная
J18.8 Другая пневмония, возбудитель не уточнен
J18.9 Пневмония неуточненная
1.5 Классификация заболевания или состояния
МКБ классифицирует пневмонии по этиологии (см. выше). Однако объективные трудности получения биоматериала непосредственно из очага воспаления, значительная продолжительность микробиологических исследований, распространенная практика приема ПМП до обращения за медицинской помощью или до проведения диагностических мероприятий являются причиной отсутствия этиологического диагноза у 50—70% пациентов. Бактериальные пневмонии в клинической практике также нередко классифицируют на «типичные», т.е. вызванные типичной бактериальной флорой, прежде всего S. pneumoniae, H. influenzae, реже S. aureus и S. pyogenes, и «атипичные», вызванные атипичными бактериями - M. pneumoniae и C. pneumoniae.
На основании рентгенологической картины выделяют очаговые, очагово-сливные, долевые (лобарные), сегментарные, полисегментарные и интерстициальные пневмонии (Таблица 3).
По тяжести течения выделяют нетяжелые (средней тяжести) и тяжелые пневмонии (Таблица 3). Критерии тяжести основываются на выраженности дыхательной недостаточности (ДН) и наличии системных опасных признаков у пациента. Подобная классификация тяжести пневмоний рекомендована ВОЗ и считается оптимальной с точки зрения организации эффективной медицинской помощи.
Таблица 3. Классификация пневмоний
Классификация | Характеристика классифицирующих признаков |
|---|---|
По рентгенологической картине | |
Очаговая | Один или несколько очагов инфильтрации размером 1—2 см |
Очагово-сливная | Неоднородная массивная инфильтрация, состоящая из нескольких очагов |
Сегментарная | Пневмония, ограниченная одним анатомическим сегментом легочной ткани |
Полисегментарная | Пневмоническая инфильтрация в нескольких сегментах легких |
Долевая | Воспалительный процесс охватывает долю легкого |
Интерстициальная | Выраженные, иногда преобладающие, изменения в интерстиции легких (преимущественно у больных с вирусной ВП и пневмоцистным поражением легких) |
По степени тяжести | |
Тяжелая пневмония | Кашель или одышка + хотя бы один из следующих симптомов: - центральный цианоз или SpO2< 90%1 (по данным пульсоксиметрии); - ДН II и III степени; - системные опасные признаки (неспособность сосать грудное молоко или пить; нарушение микроциркуляции; нарушения сознания; судороги) Наличие осложнений (деструктивная пневмония, плеврит и пр.) |
Нетяжелая пневмония | Нет ДН или ДН I степени Неосложненное течение пневмонии
|
Пневмонии могут быть осложненными и неосложненными. Выделяют легочные, и системные осложнения пневмоний (Таблица 4). Наиболее частыми осложнениями ВП являются плеврит (синпневмонический и метапневмонический) и деструкция легочной ткани (приводящая к развитию деструктивной (некротизирующей) пневмонии или абсцесса легкого).
Таблица 4. Наиболее частые Осложнения ВП
Легочные осложнения |
|---|
Плеврит или эмпиема плевры |
Пневмоторакс, пиопневмоторакс |
Абсцесс легкого |
Бронхоплевральная фистула |
Деструктивная*пневмония |
Острый респираторный дистресс-синдром |
Системные осложнения |
Системный воспалительный синдром (SIRS) или сепсис |
Гемолитико-уремический синдром |
* в зарубежной литературе чаще используется термин «некротизирующая пневмония»
При адекватном лечении большинство неосложненных пневмоний разрешается за 2—4 недели, осложненных — за 1—2 месяца. Затяжным течением пневмонии считают ее длительность более 6 недель. Хронический вариант течения пневмонии в настоящее время не рассматривается.
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния
Симптомы ВП часто неспецифичны и зависят от возраста больного и инфекционного агента. Пневмония — острое заболевание, обычно протекает с повышением температуры тела выше 38,0°С, с кашлем. Мета-анализ исследований диагностической ценности клинических симптомов пневмонии, опубликованный в 2015 году, показал, что наиболее значимыми являются тахипноэ с частотой дыхания более 50 в минуту, кряхтящее/стонущее дыхание, втяжение уступчивых мест грудной клетки и раздувание крыльев носа при дыхании. Ранними и важными клиническими признаками пневмонии являются симптомы дыхательной недостаточности (ДН) (Таблица 5), в тяжелых случаях развиваются гипоксемия, гиперкапния. Однако одышка и тахипноэ встречаются лишь у 50—70% детей, их отсутствие не исключает пневмонии. Лихорадка и кашель не обязательно говорят в пользу пневмонии, но отсутствие лихорадки обычно исключает пневмонию у ребенка старше 6 месяцев. Оценка насыщения крови кислородом при помощи пульсоксиметрии должна проводиться всем детям с респираторными симптомами. Акроцианоз обычно имеет место в тяжелых случаях. Центральный цианоз оценивают по окраске слизистых ротовой полости, его наличие свидетельствует о тяжелом нарушении газообмена. Боль в грудной клетке возникает при воспалении плевры. Нередко плевральные боли иррадиируют, и пациенты жалуются на боль в животе.
Признаком, характерным для ВП, вызванных как типичными, так и атипичными возбудителями, является стойкость температуры ≥38,0° более 3 дней, тогда как при ОРВИ такая температура бывает лишь у 18% больных (при гриппе, адено-, энтеровирусной инфекциях). Оценивают наличие/отсутствие симптомов ДН (таблица 5) и при их наличии определяют степень тяжести ДН (таблица 6)
Таблица 5. Симптомы ДН у детей (ВОЗ, 2015)
Тахипноэ, частота дыханий в минуту: - Дети 0—2 мес > 60 - Дети 2—12 мес > 50 - Дети 1—5 лет > 40 - Дети старше 5 лет > 301 |
|---|
Одышка, затрудненное дыхание |
Втяжения уступчивых мест грудной клетки на вдохе |
Кряхтящее/стонущее дыхание |
Раздувание крыльев носа при дыхании |
Апноэ |
Нарушение сознания |
Показатели SpO2 < 90% при дыхании комнатным воздухом |
Примечание:
1 - Fleming S, Thompson M, Stevens R, et al. Normal ranges of heart
rate and respiratory rate in children from birth to 18 years of age: A systematic review of
observational studies. Lancet. 2011;377:1011.
Дыхательная недостаточность — неспособность дыхательной системы поддерживать оксигенацию или вентиляцию либо неспособность осуществления этих двух функций. Дыхательная недостаточность возникает, когда легкие не в состоянии адекватно осуществлять газообмен. Тахипноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки, «кряхтящее»/стонущее дыхание и раздувание крыльев носа являются клиническими признаками, указывающими на наличие респираторного дистресса. Ребенок может быть беспокойным и даже проявлять агрессию при появлении гипоксии. По мере прогрессирования острой дыхательной недостаточности наблюдается утомление дыхательной мускулатуры, дыхание становится нерегулярным, развиваются брадипноэ, апноэ. Классическим признаком дыхательной недостаточности принято считать гипоксемию и/или гиперкапнию.
Следует различать понятия гипоксемии и гипоксии. Гипоксия определяется как уменьшенное количество кислорода, доставляемое в ткани и клетки организма или утилизируемое тканями и клетками организма. Гипоксемия — это снижение уровня кислорода в крови. Общепринятым порогом гипоксемии при острой дыхательной недостаточности считается уровень парциального напряжения кислорода в артериальной крови (PаO2) менее 60 мм рт. ст. или (что чаще применяется в рутинной клинической практике) — снижение сатурации крови кислородом, измеренной с помощью пульсоксиметра (SpO2): менее 94% считается аномальным, менее 90% — значимой гипоксемией.
Классификация острой ДН по степени тяжести основана на газометрических показателях (табл. 6). Эта классификация является универсальной для пациентов всех возрастов, в педиатрии она может определять маршрутизацию пациентов: пациенты с ДН 0 могут лечиться в амбулаторных условиях, пациенты с ДН 1 - 2 степени госпитализируются в стационар, пациенты с ДН 3 степени требуют респираторной поддержки в условиях ОРИТ.
Таблица 6. Классификация острой ДН по степени тяжести на основании PaO2 и SаO2
Степени ДН | PaO2, мм рт. Ст. | SаO2, % |
|---|---|---|
Норма | ≥ 80 | ≥ 95 |
I | 60 – 79 | 90 – 94 |
II | 40 – 59 | 75 – 89 |
III | < 40 | < 75
|
Примечание: II степень ДН предполагает обязательное назначение кислородотерапии (хотя пациентам с легочной гипертензией, лихорадкой кислород назначают при показателях SpO2 ≤ 92 %), а III степень – чаще всего назначение инвазивной респираторной поддержки.
Т.к.не всегда доступно исследование PaO2 и SаO2 – возможно ориентироваться на показатели пульсоксиметрии SpO2
В практике острую ДН традиционно ориентировочно классифицируют по клиническим признакам:
• ДН0 — признаки дыхательной недостаточности отсутствуют, SpO2≥ 95%;
• ДН1 (компенсированная или скрытая, когда гипоксемии нет за счет включения компенсаторных механизмов), умеренно выраженные клинические проявления (одышка, втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании) при SpO2>90%;;
• ДН2 (субкомпенсированная — неполная компенсация за счет напряжения компенсаторных механизмов). Клинически выраженные симптомы: одышка, кряхтящее дыхание, акроцианоз, втяжение уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, SpO2 <90%, нормализуется при дотации кислорода;
• ДН3 (декомпенсированная — тяжелая артериальная гипоксемия и/или гиперкапния). Может сопровождаться патологическими типами дыхания, апноэ. Кислородотерапия неэффективна. Требуется инвазивная респираторная поддержка.
Пневмония, вызванная типичными возбудителями. Дифференциальная диагностика типичной и атипичной пневмонии представлена в таблице 7. Кряхтящее дыхание и втяжения подреберий на вдохе, гипоксемия (центральный цианоз, SaO2 ≤90%) специфичны для тяжелых пневмоний, но отсутствуют при большинстве ВП. Изменения при перкуссии и аускультации специфичны, но мало чувствительны, что может приводить к гиподиагностике; укорочение перкуторного звука даже при долевых процессах встречается лишь в 75% случаев, локальное ослабленное или бронхиальное дыхание - в 53%, а мелкопузырчатые хрипы – всего в 39%. Хотя бы один из этих 3 симптомов выявляется лишь у 70% больных, у остальных пневмонии протекают как «немые». Даже дети 0-5 лет с лихорадкой, лейкоцитозом выше 20х109/л и альвеолярным инфильтратом на снимке в 26% не имели физикальных признаков пневмонии.
Гипердиагностика пневмонии связана с неверной трактовкой рассеянных хрипов, а также бронхообструктивного синдрома, который нехарактерен для типичной пневмонии, что позволяет надежно исключать ее у детей со свистящим дыханием и другими признаками бронхиальной обструкции.
В связи с этим ВОЗ предложила диагностировать пневмонию с учетом общих нарушений, в частности, угрожающих жизни признаков (нарушения микроциркуляции, тяжелая дыхательная недостаточность, дегидратация, нарушения сознания), которые характерны для тяжелых пневмоний.
Часто используемый термин «признаки интоксикации» менее специфичен, т. к. обычно описывает нарушения, вызванные лихорадкой у пациентов как с вирусной, так и бактериальной инфекцией.
Для микоплазменной пневмонии, частота которой увеличивается с возраста 5 лет, также характерна лихорадка, но интоксикация обычно менее выраженная: общее состояние пациентов страдает несильно, повседневный режим нарушается мало, что нередко служит причиной позднего обращения (на 6-9 день фебрилитета) (табл. 7). При аускультации характерно обилие разнокалиберных сухих и влажных хрипов, хрипы могут быть асимметричными – больше на стороне поражения, иногда выявляют признаки бронхиальной обструкции. Часто отмечают экстрапульмональные симптомы: тошноту, рвоту (33%), кожные сыпи (25%), миалгии, боль в горле, головную боль, катаральный конъюнктивит, фотофобию.
Таблица 7. Симптомы типичных и микоплазменных ВП
Симптомы и признаки | Типичные возбудители | M. pneumoniae |
|---|---|---|
Возраст | Все возраста, чаще до 5 лет | В основном старше 5 лет |
Лихорадка | Да, часто с ознобом | Да, чаще без озноба |
Признаки тяжести | Есть | Нет, несмотря на стойкое повышение температуры тела |
Конъюнктивит | Нет | Да (конъюнктива сухая, гиперемированная) |
Хрипы | Непостоянные, мелкие | Обильные, асимметричные |
Маркеры воспаления | Повышены | Не повышены |
Инфильрат на снимке | Гомогенный, плотный | Негомогенный, неплотный |
Ответ на бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины или Другие бета-лактамные антибактериальные препараты (ß-лактамы) | Быстрый, за 48-72 ч | Отсутствует |
Для спорадических случаев ВП, вызванных C. pneumoniaе, характерно постепенное начало с фарингитом, нередко с бронхообструктивным синдромом, на фоне общих нарушений и стойкого фебрилитета, который отличает атипичные пневмонии от вирусного бронхита.
У большинства пациентов наблюдается неосложненное течение пневмонии. В этих случаях температура тела нормализуется в первые двое суток от начала лечения ПМП, физикальные признаки исчезают в течение 7 дней, рентгенологическое разрешение отмечается за 2—3 недели.
Осложненная ВП
Перечень осложнений ВП приведен в Таблице 4. В структуре осложнений ВП лидирует плеврит (до 83%). Различают синпневмонический плеврит, возникающий одновременно с пневмонией, и метапневмонический плеврит, обычно возникающий через несколько дней от начала лечения (Таблица 8).
Синпневмонический плеврит возникает обычно в виде скопления экксудата в плевральной полости в первые пять дней ВП, может развиться при бактериальной пневмонии практически любой этиологии. В зависимости от возбудителя и длительности заболевания плеврит может быть фибринозным («сухим»), серозно-фибринозным и гнойным. Характерны более длительная лихорадка, боль в груди, боль в животе, притупление перкуторного звука, ослабление дыхательных шумов. В отсутствие лечения гнойный экссудат сгущается, возникают спайки – эмпиема плевры.
Метапневмонический плеврит возникает после начала лечения, обычно при пневмококковой пневмонии, реже — при инфекции, вызванной H. influenzae типа b. Критерии метапневмонического (иммуноопосредованного) плеврита: рецидив лихорадки после 1—2 дней нормальной температуры тела или ее сохранение на фоне адекватной ПМП. Лихорадка сохраняется на протяжении 7—12 дней и рефрактерна к проводимому лечению. Плеврит имеет серозно-фибринозный характер, характерно значительное повышение С-РБ.
Таблица 8. Характеристика двух видов плевритов.
Характеристика | Синпневмонический | Метапневмонический |
|---|---|---|
Начало | Вместе с пневмонией | После начала терапии |
Характер | Гнойно-фибринозный, гнойный | Серозно-фибринозный |
Изменения в плевральной жидкости: |
|
|
Цитоз | 2000 - 10 000 кл/мкл | Менее 1000 кл/мкл |
рН | <7,3 | 7,35 – 7,6 |
Глюкоза | <2,5 ммоль/л | >3,5 ммоль/л |
С-РБ | Повышен | Повышен |
Прокальцитонин | Повышен | Норма |
Ответ на ПМП | Хороший | Отсутствует |
Ответ на глюкокортикоиды | Отсутствует | Хороший |
Внутрилегочныедеструктивные процессы с образованием булл или абсцедированием возникают на месте массивных очагово-сливных инфильтратов в легких.
Буллы появляются при очищении очагов в период разрешения пневмонии обычно при удовлетворительном состоянии пациента и через 1—4 недели спонтанно исчезают.
Опорожнение очагов деструкции легочной ткани на фоне лихорадки сопровождается эпизодом продуктивного кашля, болей в груди, беспокойства; при прорыве через плевру возможно развитие пневмоторакса. Развитие абсцесса легких может быть связано с анаэробной суперинфекцией и сопровождается высокой лихорадкой, сохраняющейся свыше 5 суток, серым оттенком кожи, кряхтящим и стонущим дыханием, лейкоцитозом, повышением С-РБ. В большинстве случаев абсцесс также дренируется самостоятельно через бронх, однако иногда требуется бронхоскопическая санация абсцесса с трансбронхиальным или трансторакальным дренированием.
Факторами риска и симптомами развития деструкции легких являются:
• лобарный инфильтрат;
• синпневмонический плеврит;
• ранний возраст;
• позднее начало АБТ (≥3 суток от начала заболевания);
• сохранение лихорадки ≥3 суток при адекватной АБТ;
• серый цвет кожи;
• лейкоцитоз более 15 х 103/мкл,
• «застывший» инфильтрат на рентгенограмме грудной клетки.
Однако следует отметить, что маркеры воспаления, включая ЛК, СРБ, ПКТ не могут прогнозировать тяжесть ВП ввиду низкой специфичности.
Деструкция чаще наступает при инфекции рядом серотипов пневмококка. Так, более половины пневмоний, вызванных серотипами 1, 3, 5, 7, 14, 15 протекают с деструкцией даже при раннем начале лечения. Однако при несвоевременном начале ПМТ (на 5-6 день заболевания) другие серотипы пневмококка также могут вызывать тяжелые локальные (деструкция, эмпиема плевры, абсцесс) и системные (септический шок, ГУС) осложнения.
Наиболее тяжелым осложнением ВП является септический шок (частота его < 1%), риск фатального исхода при этом значительно повышается. Развивается крайне редко, при массивных поражениях легких.
Признаки септического шока при пневмонии:
расстройство периферической гемодинамики (холодные конечности, мраморность, акроцианоз, снижение диуреза);
артериальная гипотензия
не корригируемый при назальной или масочной подаче кислорода цианоз слизистых;
ЧДД, существенно превышающая возрастную норму;
снижение SpO2 < 92% или PaO2/FiO2 < 250;
нарушение сознания;
лейкоцитоз или лейкопения, тромбоцитопения, лактат-ацидоз.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
При подозрении на ВП необходимо провести сбор анамнеза и жалоб при заболеваниях легких и бронхов с целью постановки диагноза (подробно см. «Раздел 1.6. Клиническая картина»).
2.2 Физикальное обследование
Всем пациентам с подозрением на пневмонию рекомендуется провести Визуальный осмотр терапевтический, пальпацию терапевтическую, аускультацию терапевтическую, перкуссию терапевтическую (стандартный общий осмотр, оценить признаки интоксикации, дыхательной недостаточности): прием (консультация) врача-педиатра первичный или прием (консультация) врача-педиатра участкового первичный или прием (консультация) врача общей практики (семейного врача) первичный (с оценкой степени дыхательной недостаточности) (для первичной медико-санитарной помощи)/ прием (консультация) врача-педиатра лечебно-диагностический первичный или прием (консультация) врача-инфекциониста первичный (с оценкой степени дыхательной недостаточности) (для специализированной медицинской помощи) с целью постановки диагноза.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:
Алгоритм действий:
- оценить признаки интоксикации (вялость, отказ от еды и, особенно, от питья, адинамия, гиперестезия, раздражительность, безутешный плач, наличие глазного контакта с ребенком);
- оценить характер кашля (сухой, влажный/продуктивный);
- визуальное исследование верхних дыхательных путей (осмотреть верхние дыхательные пути);
- оценить признаки рестриктивной ДН (участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания и западение уступчивых мест грудной клетки при дыхании: раздувание крыльев носа, втяжения подреберных областей и межреберных промежутков, яремной ямки);
-провести измерение частоты дыхания, измерение частоты сердцебиения в течение не менее 1 минуты;
- провести перкуторное исследование легких;
- провести аускультацию терапевтическую (аускультацию легких), обращая внимание на симметричность аускультативных изменений.
При выявлении «кряхтящего» дыхания, выраженного тахипноэ, раздувания крыльев носа и втяжений уступчивых мест грудной клетки при дыхании необходимо немедленно обеспечить ребенку дополнительный кислород.
Симптомами синпневмонического плеврита могут быть боль в грудной клетке и боль в животе на фоне лихорадки. При осмотре можно выявить такие признаки, как притупление перкуторного звука над скоплением жидкости, ослабление дыхательных шумов.
(подробно см. раздел «Клиническая картина»).