Пищевая аллергия

ID:

994_1

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

K52.2, L27.2, T78.1

Возрастная категория:

Взрослые, Дети

Год утверждения:

2025

Пересмотр не позднее:

2027

Дата размещения КР:

23.12.2025

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Союз педиатров России, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

Термины и определения

Пищевые аллергены – это любые вещества, чаще всего белковой природы, стимулирующие выработку IgE или клеточный иммунный ответ.

Элиминационная диета – диета с исключением причинно-значимого аллергена.

Диагностическое введение продукта – диагностическое мероприятие, заключающееся в пробном введении малых количеств ранее исключенного из рациона питания продукта/ов для оценки клинической реакции.

Пищевая гиперчувствительность (непереносимость) – не связанные с иммунными механизмами реакции на пищевые продукты (реакции на пищевые продукты, не связанные с Т- и В-клетками, а также IgE).

Оральный аллергический синдром – проявления пищевой аллергии, обусловленные перекрестной сенсибилизацией к пыльцевым аллергенам, характеризующиеся зудом и/или легким отеком слизистой оболочки ротовой полости и гортани; при этом могут присутствовать острые симптомы аллергического ринита.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Пищевая аллергия (ПА) – это вызванная приемом пищевого продукта патологическая реакция, в основе которой лежат иммунные механизмы (специфические IgE-опосредованные реакции, клеточный иммунный ответ (не IgE-опосредованные) или их сочетание – реакции смешанного типа). Использование термина «пищевая гиперчувствительность» в отношении иммунологически обусловленных реакций на пищу в настоящее время нецелесообразно.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В подавляющем большинстве случаев причинно-значимыми аллергенами при ПА являются белки пищевых продуктов, как простые, так и сложные (гликопротеины), реже – полипептиды, гаптены, которые соединяются с белками пищи. Молекулярная масса большинства пищевых аллергенов составляет 10000-70000 Da.

Способность пищевого белка выступать в роли аллергена у генетически предрасположенных индивидуумов зависит от наличия в его составе структур – «эпитопов», способных вызывать активацию Тh2-иммунного ответа и выработку IgЕ-антител.

Кроме того, имеет значение количество поступивших во внутреннюю среду организма антигенных молекул. Так, несостоятельность барьерной функции кожи и желудочно-кишечного тракта приводит к избыточному контакту антигенпрезентирующих (дендритных) клеток с различными антигенами, запуску каскада иммунных реакций и сенсибилизации: выработке – специфических антител класса IgE и повышению количества высокоаффинных рецепторов к ним на поверхности иммунокомпетентных клеток.

Пищевые аллергены – любые вещества, чаще всего белковой природы, стимулирующие выработку IgE или клеточный иммунный ответ.

В так называемую «большую восьмерку» продуктов, наиболее часто вызывающих аллергические реакции, входят: коровье молоко, куриное яйцо, арахис, орехи, рыба, морепродукты, пшеница и соя. Пищевые аллергены могут изменять антигенные свойства в процессе кулинарной обработки продуктов. Так, денатурация белка при нагревании продукта приводит к тому, что одни продукты теряют аллергенность, а другие, напротив, становятся более аллергенными.

Белок коровьего молока (БКМ) – ведущий по клинической значимости аллерген раннего детского возраста. Пик заболеваемости аллергией к БКМ приходится на первый год жизни ребенка. По результатам проведенных ранее исследований частота аллергии к БКМ в Европе составляла 2-3% среди грудных детей; тенденции последних лет, в том числе выявленные по объему назначенных высокогидролизных и аминокислотных формул, демонстрируют признаки гипердиагностики аллергии к БКМ у младенцев. При этом, подтверждённая оральной провокацией аллергия к БКМ, зафиксирована в европейских и других исследованиях лишь у 1% младенцев, тогда как различные транзиторные состояния, возникающие в младенчестве, избыточно трактуются как аллергия у 15-20% детей. Общая частота случаев аллергии к БКМ, подтвержденных оральной провокацией, у детей до 2-х лет составила 0,54%, при этом распространенность колебалась от 0% до 1,3% в различных странах. Показано, что у 50% детей с АБКМ развилась толерантность в течение 1 года.

По обобщенным данным к 4, 8, 12 и 16 годам у 19%, 42%, 64% и 79% детей, соответственно, развивается толерантность к БКМ; при не-IgE-форме аллергии – раньше.  

Практически любой белковый компонент молока животных способен вызвать сенсибилизацию, но наиболее часто это: β-лактоглобулин (Bos d 5), a-лактальбумин (Bos d 4), бычий сывороточный альбумин (Bos d 6) и γ-глобулин, а также a- и β-казеины (Bos d 8). В среднем, до 70% детей с аллергией к белкам коровьего молока имеют толерантность к кипяченому молоку. a-лактальбумин, β-лактоглобулин и бычий сывороточный альбумин – это термолабильные белки, поэтому наличие сенсибилизации к ним является предиктором реакции на термически необработанное молоко. В отличие от вышеуказанных белков, казеин является термостабильным. Наличие такой сенсибилизации может свидетельствовать о непереносимости молока в любой форме. Кроме того, бычий сывороточный альбумин - основной аллерген говядины, который может вызывать перекрестные реакции у 13-20% детей с аллергией к БКМ при употреблении мяса в сыром и плохо приготовленном виде, длительная термическая обработка – предотвращает развитие подобных реакций. Аллергенными свойствами обладает и молоко других млекопитающих, в том числе козье. При этом козье молоко может как выступать перекрестным аллергеном у больных с АБКМ с частотой – более 85%, так и являться самостоятельным аллергеном, вызывая тяжелые реакции у пациентов, толерантных к коровьему молоку. Большое значение в патогенезе аллергии к белкам коровьего молока (БКМ) у детей раннего возраста имеет использование адаптированной молочной смеси в первые часы и недели жизни ребенка, приводящее к чрезмерному поступлению чужеродного белка, что на фоне незрелости кишечного барьера и иммунного ответа приводит к ранней сенсибилизации к БКМ. Однако и у детей на грудном вскармливании может развиться клинически значимая АБКМ за счет транскутанной сенсибилизации или проникновения пищевых белков в грудное молоко (в редких случаях).

В курином яйце определяется 13 белковых аллергенов, среди которых наиболее значимыми являются овомукоид (Gal d 1) – термостабильный белок, овальбумин (Gal d 2), кональбумин/овотрансферрин (Gal d 3), лизоцим (Gal d 4), овоглобулин, а также ливетин (Gal d 5) желтка – термолабильные белки. Термолабильность некоторых из них определяет тот факт, что около 60-70% пациентов с аллергией к куриному яйцу способны переносить небольшие количества яичных белков в интенсивно термически обработанных продуктах. Тем не менее, высокий уровень сенсибилизации к овомукоиду является предиктором непереносимости куриного яйца независимо от формы приготовления.

По данным двух больших популяционных исследований проявления аллергии на яйца купировались у 45-47% детей – к 2 годам, у 66% – к 4 годам и у 71% детей – к возрасту 6 лет.

Соя. Нередко причиной возникновения аллергических реакций может явиться соя или продукты, в состав которых входит соевый белок. Она является, так называемым, скрытым аллергеном, так как часто используется в пищевых продуктах в качестве текстуратора, эмульгатора и белковой добавки. В педиатрической практике сенсибилизация к сое встречается примерно в 0,4% случаев и около 70% пациентов с возрастом вырабатывают толерантность.

Наиболее выраженной аллергенной активностью обладают: глицинин – 11S глобулин (Gly m 6), 7S глобулин (Gly m 5) и конглицин (β и γ-фракции), особенно его β-фракция, 2S альбумин (Gly m 8). Выявление специфических IgE к Gly m5 и/или Gly m6, Gly m 8 может быть связано с системными реакциями. Наличие антител к Gly m4 (группа PR-10) может проявляться в виде орального аллергического синдрома, но в случае сопутствующей сенсибилизации к березе, употребление необработанной сои у таких пациентов может спровоцировать развитие тяжелых реакций и анафилаксии. Изолированная сенсибилизация к профилину или гликопротеинам сои сопровождается легкими симптомами орального аллергического синдрома или отсутствием клинических проявлений и указывает на толерантность к термически обработанной сое.

Арахис, также как горох, бобы и соя, относится к семейству бобовых. Белки арахиса содержат широкий спектр аллергенов: вицилин, профилин, конглютин, глицинин и др. Арахис широко применяется в пищевой промышленности и часто становится так называемым скрытым аллергеном. Сенсибилизация к эпитопам арахиса Ara h 1, Ara h 2, Ara h 3, Ara h 6/7 связана с тяжелыми реакциями на данный продукт. После обжаривания и варки его аллергенные свойства усиливаются. Аллергия на арахис широко распространена, характеризуется тяжелыми реакциями, в том числе анафилаксией; лишь у 20% детей с сенсибилизацией, появившейся в первые 2 года жизни, в дальнейшем развивается толерантность.

Установлено, что до 50% анафилактических реакций у детей и подростков в Европе и Америке ассоциировано с сенсибилизацией к арахису и орехам.

В группу орехов входят грецкие орехи, орех-пекан, фисташки, кешью, бразильские орехи, орехи букового дерева, каштаны, фундук, миндаль, орех макадамия и др. Проявления IgE-опосредованной аллергии на орехи могут характеризоваться как тяжелыми симптомами с первичной сенсибилизацией к данным продуктам, так и оральным аллергическим синдромом, возникающим у пациентов с сезонным аллергическим ринитом. При развитии перекрестной аллергии на орехи симптомы обычно легкие и локализуются в ротоглотке (иногда совместно с острым аллергическим ринитом), а специфические IgE вырабатываются против термолабильных белков, гомологов PR-10, содержащихся в пыльце. Анафилаксия при наличии изолированной сенсибилизации к группе белков PR-10 может возникнуть, но встречается редко. В орехах – кешью, фундуке, грецких орехах, миндале и др. содержатся запасные белки 7S и 11S глобулины и 2S альбумин, обладающие выраженными аллергенными свойствами и приводящие к перекрестной реакции между разными видами орехов. Важными белками фундука и кешью являются Cor a 14 и Ana o 3 соответственно, сенсибилизация к которым с высокой вероятностью связана с развитием ПА на них. До 75% детей с аллергией на орехи имеют одновременную сенсибилизацию к различным их видам, которая часто формируется уже в детском возрасте.

Белки злаков. Достаточно часто отмечаются аллергические реакции на злаковые продукты, в первую очередь на глиадин пшеницы, глютен ржи, ячменя и овса, реже – белки кукурузы, риса, гречихи. Сенсибилизация к злакам обычно развивается не ранее второго полугодия жизни на фоне введения прикорма. Чувствительность к ω-5-глиадину (Tri a 19) свидетельствует о высоком риске развития немедленных реакций у детей, а также тяжелых системных реакций, вызванных физическими нагрузками у подростков и взрослых. Для изолированной сенсибилизации к профилину или гликопротеинам пшеницы обычно характерны проявления орального аллергического синдрома или отсутствие клинических симптомов, а также развитие толерантности к термически обработанной пшенице. К 4 годам более чем у 50% детей развивается толерантность к глиадину.

Рыба и морепродукты. Наиболее аллергенными свойствами обладает саркоплазматический белок из группы парвальбуминов, отличающийся выраженной термостабильностью и практически не разрушающийся при кулинарной обработке. Так, термостабильный белок саркоплазмы – М-протеин трески, при кипячении переходит в паровой дистиллят, имеет специфический запах и становится ингаляционным аллергеном для сенсибилизированных лиц. Парвальбумины различных видов рыб часто имеют гомологичную структуру, что объясняет широкий спектр перекрестной сенсибилизации на различные виды рыбы у большинства больных. Тем не менее, его структура может варьировать. Это объясняет существование случаев моносенсибилизации к определенным семействам рыб. В настоящее время наиболее аллергенными считаются такие виды, как треска, лосось, минтай и сельдь. Аллергены рыбы и морепродуктов способны вызывать тяжелые системные реакции при попадании даже их крайне малого количества в организм, в том числе при вдыхании паров (ингаляционное воздействие аллергена) во время кулинарной обработки рыбы. Аллергия на рыбу с возрастом редко имеет тенденцию к уменьшению, зачастую сохраняясь у подростков и взрослых. Однако, по последним данным у 45% детей аллергия на рыбу проходит к подростковому возрасту.

К морепродуктам, обладающим выраженными аллергенными свойствами, относятся ракообразные (креветки, крабы, раки, лобстеры) и моллюски (мидии, гребешки, устрицы, кальмар, осьминог и др.). Аллергия на морепродукты может быть тяжелой, вплоть до анафилаксии; как правило, наблюдается всю жизнь или может впервые возникнуть во взрослом возрасте. Это связано с тем, что абсолютное большинство белков являются термостабильными. Некоторые белки, например, тропомиозин креветки (Pen m 1), имеют перекрестную реактивность с аллергенами клещей домашней пыли.

Возрастные особенности пищевой сенсибилизации

Установлено, что с возрастом частота аллергии к различным продуктам меняется. Возможно развитие толерантности к таким продуктам, как коровье молоко, куриное яйцо, пшеница и другие злаковые. При этом, пищевая аллергия может дебютировать как у подростков, так и во взрослом возрасте, что может быть обусловлено длительным исключением какого-либо продукта из рациона и утратой толерантности к нему; аллергией на красное мясо, возникшей после укуса клеща («синдром альфа-gal», связанный с сенсибилизацией к молекуле галактозы-альфа-1,3-галактозы (gal), которая экспрессируется в большинстве тканей млекопитающих); профессиональной деятельностью или другими, неустановленными причинами.

Перекрестные аллергические реакции. Важное практическое значение имеют перекрестные аллергические реакции на различные пищевые продукты, а также иные аллергены (в основном – пыльцевые и эпидермальные), которые обусловлены наличием сходных по структуре белков в их составе (Приложение А3.3).

Реакции неспецифической гиперчувствительности на пищевые продукты и компоненты

Некоторые дети могут быть чувствительны к продуктам, содержащим гистамин или усиливающим его высвобождение из тучных клеток. В патогенезе таких реакций лежит неспецифическое высвобождение медиаторов (в основном гистамина) из клеток-мишеней. Наиболее часто подобные реакции развиваются после употребления продуктов, богатых гистамином, тирамином, гистаминолибераторами; проявления обычно «дозозависимые» и не тяжелые (см. Приложение А3.4). Полное исключение продукта в данным случае требуется крайне редко, обычно достаточно подобрать его переносимое количество.

Реакции на пищевые добавки и другие химические вещества, содержащиеся в продуктах. Распространенность реакций на пищевые добавки в целом в популяции составляет 0,01-0,2%, в то время как у пациентов с атопией – от 2 до 7%. Анафилактические реакции могут развиваться в ответ на употребление продуктов, содержащих добавки натурального происхождения, которые получают из растений, насекомых или животных: аннато (Е160b), кармин (Е120), шафран, эритритол (ERT), гуаровую камедь (Е412), каррагинан, желатин, пектин (IIВ). Сульфиты и их производные, салицилаты, бензойная кислота (Е210) и ее производные (Е211-Е 219), а также тартразин (Е102) являются добавками, наиболее часто вызывающими обострение бронхиальной астмы. Чувствительность к сульфитам среди пациентов с бронхиальной астмой встречается в 5%. Чувствительностью к салицилатам, в том числе, содержащимся в пищевых продуктах, обладает около 2,5% взрослого населения Европейских стран. В целом, она выше у пациентов с сопутствующей непереносимостью ацетилсалициловой кислоты.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Сведения о частоте ПА значительно варьируют. Проявления пищевой аллергии встречаются в среднем у 3-10% детей и до 10% взрослых. Безусловно, проблема особенно актуальна в младенческом и раннем детском возрасте: так в младенчестве по австралийским данным частота ПА доходит до 10%. Среди детей, страдающих атопическим дерматитом (АтД), частота ПА достигает 30-40%. Симптомы ПА в анамнезе отмечаются у 17,3% детей. Согласно недавнему систематическому обзору, распространенность любой ПА в течение жизни, диагностированной врачом, составила 9,3% для детей и 5,0% для взрослых, соответственно.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

L27.2 – Дерматит, вызванный съеденной пищей;

К52.2 – Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит;

T78.1 – Другие проявления патологической реакции на пищу.

Комментарии: примеры формулировок диагнозов приведены в Приложении А3.1. Особенности кодирования пищевой анафилаксии см. в клинических рекомендациях «Анафилактический шок». Особенности кодирования атопического дерматита, сопровождающегося пищевой аллергией, см. в клинических рекомендациях «атопический дерматит».

1.5 Классификация заболевания или состояния

Современная классификация проявлений ПА основана на клинико-иммунологическом принципе.

IgE-опосредованные реакции (синдромы):

• Оральный аллергический синдром (перекрестная пищевая аллергия, обусловленная сенсибилизацией к пыльцевым аллергенам)

• Крапивница/ангиоотек (острая)

• Риноконъюнктивит/бронхиальная обструкция/стридор в результате отека гортани (в том числе обострения у пациентов с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом)

• Гастроинтестинальные нарушения (тошнота, рвота, боли в животе и диарея)

• Анафилаксия – тяжелая жизнеугрожающая реакция, в отдельных случаях индуцируется кофакторами, такими как физическая нагрузка, стресс и др.

Смешанные - IgE- и не-IgE-опосредованные реакции:

• Обострения атопического дерматита в привычных местах высыпаний

• Эозинофильная гастроинтестинальная патология (включая эозинофильный эзофагит)

• Обострения БА

Не-IgE-опосредованные проявления (в том числе клеточные реакции):

• Индуцированный пищей энтероколит, проктит, проктоколит

• Индуцированная пищей энтеропатия

• Контактный дерматит

• Синдром Гейнера

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клинические проявления ПА и возраст манифестации варьируют в зависимости от патогенеза реакции.

I. IgE-опосредованные реакции (возникают от нескольких минут до 2-х часов после употребления продукта, содержащего причинно-значимый аллерген):

• Оральный аллергический синдром (обусловлен сенсибилизацией к пыльцевым аллергенам) – характерен зуд, легкий отек губ и/или полости рта; может сопровождаться острыми назальными симптомами (ринорея, заложенность), зудом в ушах. Проявления возникают при наличии сезонного аллергического ринита (чаще всего после дебюта респираторных симптомов). Возможно как персистирование, так и зависимость от сезона.

• Острая крапивница – зудящие уртикарные элементы, сохраняющиеся на коже в течение не более 24 часов. Симптомы купируются в течение 1-2 суток после прекращения употребления аллергена.

• Ангиоотек – аллергический ангиоотек возникает чаще всего в области мягких тканей головы, кожа над ним обычного цвета либо слегка гиперемирована. Могут быть умеренно болезненными и теплыми на ощупь, некоторые пациенты ощущают жжение. Ангионевротический отек разрешается в течение 24-48 часов, не оставляя остаточных следов на коже, за исключением случаев травмы, вызванной растиранием или расчесыванием. Данные симптомы возникают при приеме причинно-значимого продукта внутрь или при его контакте с кожей или слизистыми оболочками.

• Риноконъюнктивит – ринорея, зуд носа, заложенность носа, возникающие в момент употребления продукта или через несколько минут после. Персистирующие симптомы аллергического ринита не являются проявлением ПА.

• Бронхоспазм/бронхиальная обструкция/стридор – затрудненное свистящее дыхание, кашель, затрудненное прерывистое дыхание, осиплость голоса – являются редкими изолированными проявлениями ПА, возможны при вдыхании аэрозоля аллергена, в основном возникают в рамках анафилаксии, редко как отдельный симптом. У детей раннего возраста встречается чаще, чем у взрослых.

• Нарушения пищеварения – тошнота, рвота, боли в животе, колики, диарея, редко – запор с мягким стулом. Симптомы неспецифичные, у детей необходимо дифференцировать с функциональными нарушениями пищеварения.

• Анафилаксия – быстро прогрессирующая мультисистемная жизнеугрожающая реакция. Критерии анафилаксии:

  1) Острое начало болезни (от нескольких минут до нескольких часов) с поражением кожи и/или слизистых оболочек (например, генерализованная крапивница, в том числе с ангиоотеком, зуд или гиперемия, отек губ, языка, небного язычка) и, по крайней мере, один из следующих признаков:

  а. Респираторные нарушения (например, одышка, бронхоспазм, стридор, снижение пиковой скорости выдоха (ПСВ) и гипоксемия)

  б. Снижение артериального давления (АД) или сопутствующие симптомы дисфункции органов-мишеней (например, гипотония [коллапс], обморок, недержание мочи)

  2) Два или более из следующих признаков, которые возникают быстро после контакта с вероятным аллергеном для данного пациента (от нескольких минут до нескольких часов):

  а. Поражение кожи и слизистых оболочек (например, генерализованная крапивница, покраснение кожи, отек губ, языка или язычка).

  б. Респираторные нарушения (например, одышка, бронхоспазм, стридор, снижение ПСВ, гипоксемия)

  в. Снижение АД или сопутствующие симптомы (например, гипотония [коллапс], обморок, недержание мочи)

  д. Стойкие желудочно-кишечные симптомы (например, спастическая боль в животе, рвота)

  3) Снижение АД после воздействия известного для этого пациента аллергена (от минут до нескольких часов):

  а. Младенцы и дети: низкое систолическое АД¹ (в зависимости от возраста) или снижение систолического АД >30%;

  б. Взрослые: систолическое АД <90 мм рт. ст. или снижение >30% от исходного уровня данного человека.

• Анафилаксия при пищевой аллергии, индуцированная физической нагрузкой – отмечается преимущественно у подростков и взрослых; пища провоцирует анафилаксию только в случае последующей физической нагрузки (отсроченные реакции от 30 мин до 4 часов).

II. Смешанные – IgE- и не-IgE-опосредованные реакции (возникают от нескольких минут до нескольких суток после употребления причинного продукта, в том числе отсроченные реакции):

• Обострение атопического дерматита – покраснение в привычных местах с типичными эритематозно-сквамозными высыпаниями на коже, сопровождающимися зудом и сухостью кожи, имеющие возрастные особенности локализации. Ассоциируется с пищевой аллергией у 30-40% детей со среднетяжелым и тяжелым АтД, у детей младшего возраста – значительно чаще.

• Эозинофильная гастроинтестинальная патология – симптоматика зависит от уровня ЖКТ, вовлеченного в процесс и степени эозинофильного воспаления.

III. Не-IgE-опосредованные проявления, опосредованные клеточными реакциями (отсроченные реакции, возникающие от 1 часа до нескольких суток после употребления причинно-значимого продукта):

• Синдром энтероколита, индуцированный пищевыми белками. Дебют заболевания обычно происходит в возрасте до 1 года. Острые проявления характеризуются продолжительной рвотой, которая начинается примерно через 1-4 часа после приема причинного продукта (чаще всего это коровье молоко, яйцо, соя, пшеница, рис, овес, бобовые) в отсутствие классических IgE-опосредованных аллергических кожных или респираторных симптомов; может сопровождаться бледностью, гипотензией, признаками обезвоживания, сонливостью. Возможна диарея в течение 24 часов после употребления продукта. Острое течение энтероколита, индуцированный пищевыми белками, может имитировать инфекционный гастроэнтерит, инвагинацию кишечника, сепсис, метаболический криз или даже некротизирующий энтероколит. Отсроченное начало и отсутствие кожных и респираторных симптомов указывают на системную реакцию, отличную от анафилаксии. В тяжелых случаях может прогрессировать до гипотермии, метгемоглобинемии, ацидемии и гипотензии, имитирующей сепсис. Иногда симптомы имеют хронический характер: частые эпизоды рвоты, диареи, отставание в росте и весе, вялость. Данная форма пищевой аллергии встречается редко, преимущественно у младенцев и детей раннего возраста, симптомы могут быть тяжелыми, требуют оказания неотложной помощи ребенку. Однако, обычно данное состояние разрешается к 5-7 годам или раньше.

• Индуцированная пищей энтеропатия – хроническая диарея и мальабсорбция со стеатореей, сопровождающиеся потерей веса и задержкой развития.

• Индуцированный пищей проктит, проктоколит – характеризуется наличием крови в стуле без выраженного нарушения общего самочувствия ребенка. Самая частая причина данного состояния – аллергия на белок коровьего молока, яйца, реже – на сою и злаки. Преимущественно встречается у младенцев и обычно разрешается к 1-2 годам.

• Контактный дерматит возникает при длительном прямом контакте кожи с пищевыми продуктами, в основном в результате профессиональной деятельности.

• Синдром Гейнера – редкая реакция гиперчувствительности на белки коровьего молока, возникающая у младенцев или детей раннего возраста. Это заболевание характеризуется задержкой развития, желудочно-кишечными симптомами (рвота, диарея), респираторными симптомами (кашель, одышка, хрипы) в результате поражения легких циркулирующими иммунными комплексами, кульминацией чего может являться гемосидероз легких.

¹ Низкое систолическое артериальное давление у детей от 1 месяца до 1 года определяется как <70 мм рт.ст., от 1 до 10 лет – менее (70 мм рт.ст. + [2 × возраст]) и от 11 до 17 лет – <90 мм рт.ст.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза и жалоб следует оценить:

• Связь симптомов с причинно-значимым аллергеном;

• Характер реакции и время возникновения (немедленного или замедленного типа);

• Клинические симптомы и их тяжесть;

• Воспроизводимость реакции;

• Наличие сопутствующих факторов;

• Эффективность проводимой терапии;

• Семейный анамнез;

• Наличие сопутствующей патологии, включая аллергические заболевания

2.2 Физикальное обследование

Следует провести стандартный клинический осмотр, обратить особое внимание на рост и массу тела, оценить состояние кожных покровов, наличие признаков атопии, других аллергических заболеваний.

2.3 Лабораторные исследования

• Рекомендуется селективное проведение исследования уровня специфических антител класса IgE (sIgE) (исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови) пациентам с подозрением на IgE-опосредованную ПА с целью определения причинно-значимой сенсибилизации.

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: Выбор метода аллергологического обследования определяется доступностью и оснащенностью аллергологического кабинета и наличием/отсутствием противопоказаний к проведению накожных исследований реакции на аллергены (см. подраздел 2.4).

Определение IgЕ специфических антител к пищевым аллергенам в крови (исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови) является методом диагностики IgE-опосредованной ПА.

Среди преимуществ лабораторной диагностики необходимо отметить отсутствие противопоказаний к проведению диагностического исследования, возрастных ограничений и какого-либо риска развития тяжелых системных аллергических реакций, возможность одномоментного определения специфических IgE к большому числу аллергенов (мультиплексные исследования с помощью аллергочипа).

Определение IgЕ специфических антител к пищевым аллергенам в крови (sIgE) показано пациентам в следующих случаях:

• имеются противопоказания к постановке накожных исследований реакции на аллергены, а выявить аллерген по данным анамнеза не удается;

• пациентам с распространенными заболеваниями кожи (атопический дерматит, рецидивирующая крапивница), а также при выраженном дермографизме;

• в случаях невозможности отмены препаратов, прием которых влияет на результаты кожного тестирования.

• ребенку раннего возраста.

В клинической практике в настоящее время применяются следующие методы:

- колориметрический метод;

- флуориметрический метод с использованием целлюлозной губки в качестве твердо-фазовой матрицы;

- хемилюминесцентный метод, использующий биотинилированные аллергены и твердую фазу с частицами авидина;

- иммунофлюоресценция на твердой фазе (например, с использованием анализатора автоматического иммунохемилюминесцентного для in vitro диагностики аллергических, аутоиммунных и воспалительных заболеваний/Анализатор иммунофлуоресцентный ИВД, лабораторный, которая обладает высокой чувствительностью к выявлению специфических IgE в сверхнизких концентрациях и, согласно независимым исследованиям, является наиболее точной и стабильной.

Граница обнаружения sIgE является более низкой по сравнению с границей обнаружения молекул общего Ig E. В большинстве лабораторий для sIgE – от 0,01 до 0,35 кЕ/л (для общего IgE – 2-5 кЕ/л).

Потенциальный риск развития клинических проявлений при наличии сенсибилизации обусловливает не только уровень sIgE, но и тип аллергена. В то же время, высокопозитивные результаты тестов не обязательно предполагают усиление тяжести клинических симптомов и развитие, например, анафилактического шока.

Для педиатрической практики оптимальным является определение сенсибилизации по уровню sIgE к конкретным пищевым аллергенам с помощью тест-системы, в которой имеются фиксированные пороговые границы уровней sIgE, определяющие риск развития клинических симптомов, а также обозначена их корреляция с возрастом. Положительные результаты тестирования свидетельствуют только о наличии сенсибилизации. И, напротив, отсутствие специфических IgE не исключает диагноза ПА. Все полученные результаты должны интерпретироваться только в контексте симптомов и анамнестических данных.

Современный диагностический метод компонент-разделенной аллергодиагностики (молекулярная аллергодиагностика), основанный на достижениях молекулярной биологии и биотехнологии, дает возможность выявить наличие антител IgE к очищенным молекулам (отдельным компонентам аллергенов).

Молекулярная аллергодиагностика позволяет получить дополнительную информацию о характере сенсибилизации к отдельным белкам, входящим в состав продукта, и прогнозировать особенности клинических проявлений и течения ПА. Например, этот метод поможет уточнить, имеется ли сенсибилизация к термостабильным или термолабильным компонентам причинно-значимого аллергена. Кроме того, возможности молекулярной диагностики включают позволяют распознать истинную сенсибилизацию и перекрестную реактивность; оценить риск развития острых системных или местных реакций; спрогнозировать вероятность формирования толерантности или перехода аллергии в персистирующую форму.

Возможно использование поликомпонентных чипов для молекулярной диагностики с большим набором аллергенов (Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови).

Определение специфических IgE к аллергокомпонентам (Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови) проводят для выявления истинной сенсибилизации. Компонентное тестирование особенно полезно для пациентов с сенсибилизацией к пыльце: наличие специфических IgE к экстрактам аллергенов, содержащим перекрестно-реактивные молекулы, при отсутствии сенсибилизации к компонентам представляет собой ложноположительный результат и не имеет клинического значения.

• Рекомендовано селективное проведение клеточных тестов – исследование активации базофилов аллергенами методом проточной цитофлуориметрии в сомнительных случаях с диагностической целью.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: позволяют установить неспецифическое высвобождение медиаторов из базофилов в присутствии аллергена и без связи с молекулой IgE. Имеют ограниченное применение вследствие высокой стоимости, низкой доступности и отсутствия единой стандартизации.

• Не рекомендовано определение уровня специфических IgG и IgG₄ к пищевым белкам для оценки сенсибилизации в связи с их неинформативностью, а также использование других альтернативных методов диагностики (биорезонанс, определение sIgE в копрофильтрате, метод дегрануляции тучных клеток).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано при необходимости проведения дифференциальной диагностики аллергии к глютену и целиакии определение уровня содержания антител класса IgA к тканевой трансглутаминазе (определение содержания антител к тканевой трансглютаминазе в крови) и уровня общего IgА (исследование уровня иммуноглобулина А в крови) в качестве инициальных тестов.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: При подозрении на целиакию (см. Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи при целиакии) побследование проводится соответствующими специалистами согласно клиническим рекомендациям. В зависимости от результатов или при клинической необходимости могут исследоваться антитела класса IgG к тканевой трансглутаминазе (определение содержания антител к тканевой трансглютаминазе в крови), антитела к эндомизию классов IgG и IgA (определение содержания антител к эндомизию в крови), применяться методы HLA-типирования (DQ2/DQ8), проводиться эзофагогастродуоденоскопия и биопсия двенадцатиперстной кишки. Серологические тесты следует проводить на фоне обычной диеты, без исключения глютена.

• Рекомендовано селективное проведение водородного дыхательного теста с лактулозой или глюкозой и анализ полиморфизмов в гене лактазы (LCT) с целью установления диагноза и исключения/подтверждения гипо- и алактазии.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: проводится c целью дифференциальной диагностики с первичной гипо- и алактазией.

2.4 Инструментальные исследования

• Рекомендовано рассмотреть проведение эзофагогастродуоденоскопии детям с кишечными проявлениями с целью проведения дифференциальной диагностики с иной патологией гастроинтестинального тракта.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Пациентам с выраженными и стойкими жалобами со стороны желудочно-кишечного тракта, задержкой развития или железодефицитной анемией, которые не удается объяснить другими причинами (при подозрении на целиакию, эозинофильную патологию гастроинтестинального тракта разного уровня, воспалительные заболевания ЖКТ и др.), показан прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный с назначением соответствующих симптоматике исследований (например, эзофагогастродуоденоскопии и др. и проведение патолого-анатомического исследования биопсийного материала при необходимости) согласно соответствующим клиническим рекомендациям.

2.5 Иные исследования

• Рекомендовано рассмотреть проведение накожных исследований реакции на аллергены с целью подтверждения наличия сенсибилизации.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: данный метод эффективен в диагностике IgE-опосредованной ПА Чувствительность и специфичность метода имеют зависимость от вида аллергена. Кожные тесты признаются «золотым стандартом» в диагностике аллергических болезней для первичного подтверждения диагноза аллергии. Это быстрый, безопасный, минимально инвазивный, чувствительный метод. Предпочтительно использовать тест уколом – прик-тест – единственный тест, который может применяться широко у детей даже раннего возраста, быстро и легко выполняется, информативен для врача и родителей, дает низкий процент ложноположительных результатов, безопасен. При отсутствии стандартизованных аллергенных экстрактов в ряде случаев допускается проведение прик-тестов с нативными аллергенами (Накожные исследования реакции на аллергены): некоторыми видами фруктов и овощей, не обладающих местно-раздражающим эффектом, орехами, яйцами, сырой рыбой, молоком. Несмотря на отсутствие возрастных ограничений для проведения прик-тестов, у детей до 2-летнего возраста их результаты должны быть интерпретированы с осторожностью.

Только обученные медицинские работники, способные интерпретировать результаты и купировать возможные побочные реакции, должны выполнять данное исследование!

Скарификационные тесты уступают прик-тестам – вследствие большей травматичности при данном исследовании частота ложноположительных и системных реакций выше.

Внутрикожные пробы имеют высокую степень риска развития побочных эффектов при постановке, поэтому в настоящее время для диагностики ПА не используются.

Как и результаты определения специфических IgE, данные кожного тестирования интерпретируются в соответствии с данными жалоб и анамнеза. Противопоказания к проведению кожного тестирования см. в Приложении А3.2.

• Рекомендована диагностическая элиминационная диета пациентам с подозрением на пищевую аллергию с целью уточнения диагноза и выявления причинно-значимого аллергена.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Диагностическая элиминационная диета является универсальным методом, позволяющим подтвердить диагноз как при IgE-опосредованных, так и при не-IgE-опосредованных формах ПА. При наличии клинически значимых симптомов и высокой вероятности аллергии к определенному белку, назначается диагностическая элиминационная диета с исключением продуктов, содержащих данный белок (при грудном вскармливании такие продукты исключаются из рациона матери). Срок диагностической диеты зависит от клинической картины и должен быть достаточно длительным, чтобы оценить уменьшение/исчезновение клинических симптомов. Продолжительность может колебаться от нескольких дней у детей с реакциями немедленного типа (например, ангиоотек, рвота, возникновение кожных проявлений в течение 2 часов) до 2-4 недель у детей с отсроченными и длительными проявлениями (при не-IgE-формах, например, обострение атопического дерматита, проктоколит и др.).

При вероятности множественной ПА на диагностический период назначается гипоаллергенная диета, при которой из рациона исключаются все подозреваемые продукты. Целесообразно ведение пищевого дневника. Алгоритм диагностики и ведения детей с пищевой аллергией на 1-м этапе представлен в Приложении А3.5.

• Рекомендуется селективное диагностическое введение продукта (пробное введение/оральный провокационный тест) пациенту с подозрением на наличие ПА или с уже подтвержденной ПА под наблюдением врача аллерголога-иммунолога с диагностической целью либо для подтверждения развития толерантности к продукту.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии:

Диагностическое введение продукта (пробное введение/оральный провокационный тест) – диагностическое мероприятие, заключающееся в пробном введении малых количеств никогда не употребляемого ранее или уже исключенного из рациона питания продукта/ов для оценки клинической реакции.

Диагностическое введение продукта (пробное введение/оральный провокационный тест) также помогает исключить риски неоправданного исключения продуктов, в том числе, страх приема определенных видов пищи.

Исследование проводится под наблюдением врача аллерголога-иммунолога и медицинского персонала, обученного купированию острых аллергических реакций. Требуемые условия – доступ к 100%-кислороду, наличие противошокового набора (см. клинические рекомендации «Анафилактический шок»).

После завершения исследования ребенок должен находиться под наблюдением медицинского персонала не менее 4 часов.

Легкие реакции могут быть купированы симптоматическим лечением в зависимости от типа клинических проявлений и обычно не требуют госпитализации.

Среднетяжелые и тяжелые реакции могут потребовать экстренной помощи и госпитализации пациента в профильное отделение.

При решении о проведении данного исследования следует учитывать факторы, влияющие на тяжесть реакции:

• ранее зарегистрированные реакции на малые или следовые количества предполагаемого аллергена,

• наличие бронхиальной астмы любой степени тяжести,

• наличие плохо контролируемой астмы, аллергического ринита или атопического дерматита,

• прием бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), производные бензодиазепинов, некоторые антидепрессанты (например, неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов),

• наличие аллергии на арахис, орехи, рыбу, морепродукты и молоко.

Диагностическое введение продукта (пробное введение/оральный провокационный тест) проводят при:

1. при наличии сенсибилизации к пищевым продуктам и как минимум одного из следующих критериев:

- продукт ранее никогда не употреблялся и/или диагностирована аллергия на родственную группу продуктов (перекрестные реакции, например, на орехи и арахис; к пыльце и овощам/фруктам; к клещам домашней пыли и моллюскам и ракообразным),

- продукт ранее переносился, но не употреблялся в течение длительного времени (подозрение на утрату толерантности),

- симптомы пищевой аллергии и анамнез не совпадают с результатами аллергологического обследования,

- подтверждение развития толерантности к продукту,

- подтверждение переносимости продукта в термически обработанном виде (например, при аллергии на молоко, яйца).

2. при не подтвержденной сенсибилизации и наличии как минимум одного из следующих критериев:

- реакция на подозреваемый продукт,

- пациент и/или родители испытывают тревогу и/или избегают употребления продукта,

- необходимость подтверждения развития толерантности на конкретный продукт.

Лекарственные препараты, прием которых может обусловить ложноотрицательный результат исследования: препараты с антигистаминными свойствами (например, трициклические антидепрессанты, бензодиазепины и антигистаминные средства системного действия и препараты, обладающие антигистаминными свойствами (производные бензодиазепинов, некоторые антидепрессанты (например, неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов, другие антидепрессанты), а также препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей (бронходилататоры), омализумаб** и кетотифен.

Диагностическое введение продукта (пробное введение/оральный провокационный тест) представляет собой последовательное введение подозреваемого продукта в нарастающей дозе.

Начинают с минимальной ранее переносимой дозы либо по полу-логарифмической схеме увеличения (то есть: 1 – 3 – 10 – 30 – 100 – 300 – 1000 – 3000 (мг)). Дозы вводятся последовательно, через 20-60 минут (в зависимости от продукта и ранее описанной реакции), контроль всех жизненно важных показателей и физикальный осмотр осуществляют после каждого введения.

Таким образом финальной дозой при отрицательном результате теста (отсутствии аллергии к продукту, наличии переносимости/толерантности) является 3 г белка.

Положительный тест – наличие аллергии к продукту, отсутствие переносимости/толерантности – фиксируют при появлении симптомов на любую из веденных доз. В зависимости от выраженности симптомов, вовлечения различных органов и систем – врач-аллерголог-иммунолог принимает решение о дальнейшей тактике ведения пациента.

• Рекомендовано селективное (по показаниям) проведение дополнительных диагностических вмешательств при наличии показаний для дифференциальной диагностики, в том числе диагностики и терапии сопутствующих заболеваний.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Прием (осмотр, консультация) врача аллерголога-иммунолога первичный необходим в целях установления диагноза, при проведении обследования и дифференциальной диагностики, для подбора терапии. Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный может проводиться при резистентной гастроинтестинальной симптоматике для уточнения диагноза, подбора и коррекции терапии. Прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога первичный может проводиться при персистирующих кожных проявлениях атопического дерматита для подбора и коррекции терапии. Детям с поливалентной ПА может проводиться прием (осмотр, консультация) врача-диетолога первичный для составления сбалансированного рациона питания. Участие в лечебно-диагностическом процессе других специалистов и проведение иных инструментальных и лабораторных исследований – при наличии необходимости по показаниям.

2.6 Медико-генетическое консультирование и пренатальная диагностика

• С целью дифференциальной диагностики с наследственными заболеваниями и синдромами рекомендовано рассмотреть проведение приема (осмотра, консультации) врача-генетика первичного/повторного пациентам с торпидной к стандартной терапии пищевой аллергией и/или в сомнительных случаях, и/или в случае предположений о генетической природе заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4)

2.7 Дифференциальная диагностика

• Рекомендовано проведение дифференциальной диагностики в первую очередь с другими (неиммунными) формами пищевой непереносимости и реакциями на пищу, имеющими сходные проявления с целью уточнения диагноза,.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии:

• Заболевания другой этиологии, сопровождающиеся кожными проявлениями;

• Непереносимость пищи ферментная и/или метаболическая:

  - непереносимость лактозы,

  - галактоземия,

  - мальабсорбция углеводов, обусловленная дефицитом определенных ферментов (например, сахаразы-изомальтазы и др.),

  - непереносимость ферментируемых олигосахаридов, дисахаридов, моносахаридов и полиолов (FODMAPs).

• Фармакологические реакции при употреблении пищи (воздействие кофеина, тирамина, капсаицина, имбиря, хрена, алкоголя, соланина, гистаминолибератов, глутамата натрия и др.), см. Приложение А 3.4.

• Токсические реакции на пищу:

  - инфекционные гастриты/энтериты;

  - интоксикация гистамином (отравление скомбротоксином при употреблении рыбы);

• Функциональные расстройства пищеварения у младенцев;

• Иные состояния:

  - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

  - синдром раздраженной толстой кишки;

  - воспалительные заболевания кишечника;

  - вкусовой (густаторный ринит);

  - инфекционная/постинфекционная крапивница;

  - хронический стресс;

  - психические расстройства.

• Целиакия.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1 Консервативное лечение

• В случаях легких проявлений ПА и ограниченного количества причинно-значимых аллергенов рекомендовано селективное применение элиминационной диеты в качестве монотерапии с лечебной целью.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Этиологическим лечением является исключение из питания причинно-значимых продуктов.

Соблюдение элиминационной диеты должно сопровождаться мониторингом показателей антропометрии и физического развития ребенка.

Диетотерапия ПА носит поэтапный характер:

1 этап – диагностический – исключение продукта для подтверждения его значимости (7 дн. - 4 нед). На данном этапе возможно диагностическое, пробное, введение подозреваемого продукта для подтверждения его значимости в развитии симптомов ПА;

2 этап – лечебный – элиминационная диета для формирования толерантности к причинно-значимому продукту (6 - 18 мес.)

3 этап – расширение рациона (в том числе пробное введение продукта, вызывавшего реакцию). См. Приложение А3.6.

Продолжительность элиминационной диеты и формирование толерантности индивидуальны. Минимальные сроки исключения из питания определены международными документами – не менее 6 мес, при наличии тяжелых реакций – не менее 12-18 мес. Нередко, помимо причинно-значимых необходимо исключение продуктов с перекрестной реактивностью. Перекрестные реакции также возможны между не пищевыми аллергенами и пищевыми продуктами. (см. Приложение А3.3).

Учитывая высокую вероятность развития толерантности к различным продуктам у детей, возможно периодическое аллергообследование с целью мониторинга уровней sIgE к пищевым белкам в крови или проведение кожных тестов с пищевым продуктом (1 раз в 6-12-18 мес в зависимости от аллергена).

• Не рекомендовано назначение неспецифических гипоаллергенных диет с исключением большого количества продуктов без четко доказанной связи симптомов с употреблением данных продуктов.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано исключить продукты, содержащие БКМ, из питания матери при подтвержденной аллергии на белки коровьего молока у ребенка в случае невозможности купирования у него реакций (например, обострения атопического дерматита при правильной и достаточной местной терапии).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств  – 5)

Комментарии: при ПА у детей, находящихся на естественном вскармливании, тактикой педиатра является сохранение грудного молока в питании ребенка в максимальном объеме (см. Приложение А3.7). Исследования показывают, что белки основных пищевых аллергенов (молока, яйца, арахиса и пшеницы) проникают в грудное молоко в низкой концентрации, способной вызвать IgE-зависимую аллергическую реакцию лишь у 1 из 1000 детей с пищевой аллергией, находящихся на грудном вскармливании, в случае если мать употребляет соответствующие продукты питания. При наличии у ребенка, находящегося исключительно на грудном вскармливании, проктоколита вопрос о необходимости назначения матери диеты до настоящего времени обсуждается. В случае редких эпизодов появления прожилок крови в стуле, при отсутствии других симптомов атопии у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, следует ограничить диетические вмешательства в течение первого месяца появления данных симптомов, так как это, как правило, доброкачественное и самокупирующееся состояние.

Диагностическая элиминационная диета с исключением БКМ должна быть рассмотрена у детей с кровью в стуле, находящихся на искусственном вскармливании, с дальнейшим диагностическим введением смеси для подтверждения возобновления симптомов.

• Детям раннего возраста с симптомами АБКМ легкого и среднетяжёлого течения рекомендовано использовать в питании специализированные смеси (ВГС). В случае тяжелого течения АБКМ и/или неэффективности применения ВГС рекомендовано назначение аминокислотных смесей. См. Приложение А3.9.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: согласно современным требованиям, критерием эффективности лечебной смеси являются результаты клинических исследований, в которых продемонстрировано отсутствие аллергических реакций на нее у 90% детей с подтвержденным диагнозом аллергии на БКМ (см. Приложение А3.8).

• Детям аллергией на белки коровьего молока при необходимости длительного соблюдения безмолочной диеты рекомендовано селективное применение соевой смеси с лечебной целью и для коррекции белковой части гипоаллергенного рациона.

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: В систематических обзорах по исследованию соевых смесей показано, что соевые смеси обладают достаточной питательной ценностью. Современные соевые смеси дополняются соответствующим количеством аминокислот (включая метионин, таурин, карнитин). В систематическом обзоре работ, посвященных влиянию сои на раннее половое развитие, не было получено подтверждений негативных гормональных эффектов сои.

Однако, при ПА соевые смеси не являются продуктами первого выбора. Применение соевых смесей возможно у детей  с АБКМ при отсутствии сенсибилизации к белкам сои при IgE- и не- IgE-опосредованной пищевой аллергии к БКМ.

• При аллергии к БКМ не рекомендовано и не обосновано назначение смесей на основе частично (умеренно) гидролизованного белка, смесей на основе козьего молока/молока других млекопитающих детям с лечебной целью в связи с отсутствием доказательств их эффективности.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Смеси на основе частично (умеренно) гидролизованного белка у детей с подтвержденной аллергией на БКМ могут быть недостаточно эффективны. Смеси и продукты на основе немодифицированных (негидролизованных) белков молока – козьего, овечьего, верблюжьего и других видов млекопитающих не рекомендуются детям с аллергией к БКМ вследствие высокой частоты перекрестных реакций.

• Не рекомендовано использовать детям с АБКМ грудного возраста в качестве смеси для искусственного вскармливания напитки из сои, риса, миндаля, кокоса или каштана.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Напитки из сои, риса, миндаля, кокоса или каштана неправомочно называют «молоком», однако они не соответствуют потребностям грудных детей и не должны использоваться в их питании в качестве смеси для искусственного вскармливания (см. Приложение А3.8). Такие напитки могут быть рекомендованы детям в возрасте старше 1-2 лет для расширения рациона питания при наличии АБКМ (напитки из риса – с 4-летнего возраста).

• Антигистаминные средства системного действия (I-го поколения) (хлоропирамин**, мебгидролин, клемастин) рутинно применять для лечения ПА не рекомендуется из-за наличия выраженных седативного и антихолинергического побочных эффектов.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Препараты данной группы нарушают когнитивные функции: концентрацию внимания, память, у старших детей снижают способность к обучению. Учитывая отсутствие зарегистрированных к применению антигистаминных средств системного действия второго поколения, детям в возрасте до 6 мес. кратким курсом может быть назначен диметинден (режим дозирования пациентам от 1 мес. до 1 года по 3-10 капель на прием 3 раза в сутки).

• Применение антигистаминных средств системного действия (неседативных, II поколения) при ПА возможно для купирования нежизнеугрожающих проявлений, которые проявляются в виде кожных дерматозов (крапивница, кожный зуд, другие аллергические дерматозы, сопровождающиеся зудом и высыпаниями, конъюнктивит, ринит и т.п.).

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии:

• Дезлоратадин применяют у детей с 6 мес до 1 года по 1 мг (2 мл сиропа), с 1 года до 5 лет по 1,25 мг (2,5 мл), с 6 до 11 лет по 2,5 мг (5 мл) 1 раз в сутки в форме сиропа, старше 12 лет – 5 мг (1 таблетка или 10 мл сиропа) 1 раз в сутки.

• Цетиризин** детям в возрасте от 6 до 12 мес. по 2,5 мг 1 раз в день, детям от 1 года до 6 лет назначают по 2,5 мг 2 раза в день или 5 мг 1 раз в день в виде капель, детям старше 6 лет – по 10 мг однократно или по 5 мг 2 раза в день.

• Лоратадин** применяют у детей старше 2 лет. Детям с массой тела менее 30 кг препарат назначают по 5 мг 1 раз в сутки, детям с массой тела более 30 кг – по 10 мг 1 раз в сутки.

• Левоцетиризин детям старше 6 лет – в суточной дозе 5 мг, детям в возрасте от 2 до 6 лет – 2,5 мг/сут в форме капель.

• Рупатадин применяют у детей старше 12 лет, рекомендуемая доза составляет 10 мг 1 раз/сут.

• Детям в возрасте до 6 мес, учитывая отсутствие зарегистрированных к применению антигистаминных средств системного действия (второго поколения), кратким курсом может быть назначен диметинден (режим дозирования пациентам от 1 мес. до 12 лет из расчета 2 капли на 1 кг массы тела ребёнка или 0,1 мг/кг разделить на 3 приема).

На некоторых детей определенные антигистаминные средства системного действия (II поколения) также могут оказывать легкий седативный эффект.

• Длительный прием препаратов данной группы в профилактических целях не рекомендуется ввиду нецелесообразности.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Все проявления анафилаксии, а также жизнеугрожающие проявления ПА (особенно при развитии кардиоваскулярных и респираторных симптомов), рекомендовано купировать введением эпинефрина**.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: препарат вводится бригадой скорой медицинской помощи, в приемном отделении или отделении неотложной помощи. После инъекции эпинефрина** пациент должен быть осмотрен врачом/фельдшером скорой медицинской помощи и, по показаниям, находиться под наблюдением как минимум несколько часов.

См. клинические рекомендации «Анафилактический шок».

Пациентам, перенесшим анафилаксию, необходимо иметь при себе противошоковый набор, обязательно включающий р-р эпинефрина** 0,1% – 1,0 мл в ампулах.

В том случае, когда крапивница и/или ангиоотек являются симптомом анафилаксии, показана соответствующая терапия (см. клинические рекомендации «Анафилактический шок»).

• Рекомендовано пациентам с острой крапивницей и/или ангиоотеком в случае отсутствия эффекта от терапии антигистаминными средствами системного действия рассмотреть применение терапии кортикостероидами системного действия с целью купирования острых проявлений.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: препарат вводится бригадой скорой медицинской помощи, в приемном отделении или отделении неотложной помощи. См. клинические рекомендации «Крапивница».

- для купирования симптомов (однократно, или при необходимости коротким курсом – 3-7 сут.) может использоваться преднизолон** в дозировке 1-2 мг/кг/сут. Постепенной отмены кортикостероидов системного действия при коротком курсе терапии не требуется. Согласно инструкции – может применяться также дексаметазон**

• Пациентов с сопутствующей бронхиальной астмой рекомендовано проинформировать о возможном риске развития у них респираторных проявлений после приема причинно-значимого аллергена и необходимости обязательного использования соответствующего лекарственного препарата для купирования развившейся бронхиальной обструкции.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: см. клинические рекомендации «Бронхиальная астма».

• Наружную терапию при атопическом дерматите, связанном с пищевой аллергией, рекомендовано проводить дифференцированно с учетом патологических изменений кожи с целью купирования воспаления и зуда, а также восстановления водно-липидного слоя и барьерной функции кожи, обеспечения правильного и ежедневного ухода за кожей.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: см. клинические рекомендации «Атопический дерматит».

• Рекомендовано пациентам с пищевой аллергией и эозинофильном поражении пищеварительного тракта, в т.ч. с эозинофильным эзофагитом, лечение проводить согласно соответствующим рекомендациям с целью достижения оптимального терапевтического эффекта.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Кетотифен не рекомендуется к использованию для профилактического лечения проявлений пищевой аллергии в связи с отсутствием доказанной эффективности.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 2)

• Специфическая иммунотерапия в рутинной практике не рекомендуется в связи с отсутствием стандартизованных схем, препаратов с доказанной эффективностью, вследствие риска анафилаксии и вероятности возобновления симптомов после проведенного лечения.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: целесообразна только для пациентов с подтвержденной аллергией к респираторным аллергенам, с сопутствующими респираторными симптомами и проводится соответствующими препаратами. В настоящее время клинические исследования специфической иммунотерапии с применением пищевых аллергенов, хотя и демонстрируют определенную эффективность, но не подтверждают длительно сохраняющегося эффекта, полученного в результате лечения.