Первичные опухоли центральной нервной системы

ID:

585_2

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

C70.0, C70.1, C70.9, C71.0, C71.1, C71.2, C71.3, C71.4, C71.5, C71.6, C71.7, C71.8, C71.9, C72.0, C72.1, C72.2, C72.3, C72.4, C72.5, C72.8, C72.9, D18.0, D18.1, D32.0, D32.1, D32.9, D33, D42.0, D42.1, D42.9, D43.0, D43.1, D43.2, D43.3, D43.4, D43.7, D43.9, D48.2

Возрастная категория:

Взрослые

Год утверждения:

2025

Пересмотр не позднее:

2027

Дата размещения КР:

29.05.2025

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Ассоциация онкологов России, Ассоциация нейрохирургов России, Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии»

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

GTV (Gross Tumor Volume) – объем видимой опухоли

IDH – изоцитратдегидрогеназа

MGMT – О6-метилгуанин-ДНК-метилтрансфераза

TNM – (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis) международная классификация стадий развития злокачественных опухолей

PTV (Planning Tumor Volume) – планируемый объем опухоли

RANO – Response Assessment criteria in Neuro-Oncology, международная группа по оценке эффекта лечения в нейроонкологии

RTOG – Американская онкологическая группа по радиационной терапии (Radiation therapy oncology group)

WHO – World Health Organization (Всемирная организация здравоохранения)

в/в бол. – внутривенно, болюсно

в/в инф. – внутривенная инфузия Гр – Грей

СTV (Clinical Tumor Volume) – клинический объем опухоли

КТ – компьютерная томография

мг/м² – миллиграмм на метр квадратный

МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МРТ – магнитно-резонансная томография

ПХТ – полихимиотерапия 

ПЭТ/КТ – позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование

РОД – разовая очаговая доза

СОД – суммарная очаговая доза

СРТ – стереотаксическая радиотерапия

СТБ – стереотаксическая биопсия опухоли головного мозга.

УЗИ – ультразвуковое исследование

Термины и определения

ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) – шкала оценки общего состояния онкологического пациента до начала лечения, в процессе и после его окончания по 5-степенной системе (рекомендована Восточной кооперативной онкологической группой).

Адъювантная химиотерапия – вид химиотерапии, проводимый после удаления опухоли.

Буст – дополнительное облучение опухоли или ложа удаленной опухоли.

Иммуногистохимическое исследование – метод микроскопического исследования тканей, обеспечивающий наиболее специфическое выявление в них искомых веществ и основанный на обработке срезов маркированными специфическими антителами к выявляемому веществу (антигену).

Лекарственное противоопухолевое лечение – введение препаратов внутрь, подкожно, внутривенно, внутримышечно, рассчитанное на системный противоопухолевый эффект.

Паллиативная терапия – это лечение, направленное на улучшение качества жизни пациентов путем создания максимального комфорта и поддержки на последнем этапе развития онкологического заболевания

Сопроводительная терапия – это лечение, направленное на уменьшение негативных последствий основного лечения (химиотерапии, таргетной терапии, лучевого лечения). Поддерживающая» терапия имеет целью сохранение позитивного ответа на основное лечение.

Стереотаксическая радиотерапия – вариант дистанционной лучевой терапии с использованием методов стереотаксической навигации, обеспечивающие прецизионную доставку максимальной дозы ионизирующего излучения к четко отграниченной мишени за минимально возможное число фракций. Величина дозы ионизирующего излучения при проведении стереотаксической радиотерапии ограничивается риском развития постлучевых осложнений. Стереотаксическая радиотерапия может быть реализована в режиме радиохирургии, когда доза ионизирующего излучения подводится за одну фракцию и в режиме гипофракционирования, когда доза ионизирующего излучения подводится за несколько (чаще от 2 до 7) фракций.

Таргетный (измеряемый) очаг в головном мозге – определяется как зона накопления контраста, которое можно точно измерить хотя бы в одном измерении с наибольшим диаметром не менее 10 мм, визуализируемым на двух или более аксиальных срезах (при шаге сканирования 1,5-2 мм) с перпендикулярным наибольшему диаметру размером в плоскости измерения не менее 5 мм

Неоадъювантная химиотерапия – вид химиотерапии, проводимый непосредственно перед хирургическим удалением первичной опухоли для улучшения результатов операции/лучевой терапии и для предотвращения образования метастазов.

Предреабилитация (prehabilitation) – реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии).

Таргетная терапия – вид противоопухолевой терапии, которая блокирует рост раковых клеток с помощью вмешательства в механизм действия конкретных целевых (таргетных) молекул, необходимых для канцерогенеза и роста опухоли.

BRAF – онкоген, кодирующий серин-треониновую протеинкиназу B-Raf.

МЕК – ген киназы митоген-активированной протеинкиназы (mitogen-activated protein kinase).

Глиомы – собирательный термин, который объединяет все диффузные астроцитарные и олигодендроглиальные опухоли, а также другие виды – так называемые отграниченные глиомы – пилоидную астроцитому, субэпендимарную гигантоклеточную астроцитому, астробластому и другие опухоли, исходящие из клеток глии. В классификациях ВОЗ введено понятие grade, которое определяет степень злокачественности глиомы. Согласно 5-му изданию Классификации ВОЗ опухолей ЦНС от 2021 г. grade обозначается арабскими цифрами от 1 до 4.

Традиционно выделяют глиомы низкой степени злокачественности grade 1-2 (высокодифференцированные глиомы, включающие астроцитому, олигодендроглиому, а также редкие типы опухолей – плеоморфную ксантоастроцитому, субэпендимарную гигантоклеточную астроцитому, пилоидную астроцитому) и злокачественные глиомы grade 3-4 (анапластическая астроцитома, анапластическая олигодендроглиома, глиобластома). Глиомы grade 1 – это редкие опухоли у взрослых: ганглиоцитома, дизэмбриобластическая нейроэпителиальная опухоль, мультинодулярная и вакуализированная нейрональная опухоль, диспластическая ганглиоцитома мозжечка (болезнь Лермита-Дюкло). Классификация ВОЗ от 2021 г. отказывается от термина «анапластическая» и рекомендует называть опухоль «астроцитома Grade 2, 3 или 4» или «олигодендроглиома Grade 2 или 3», соответственно.

Астроцитома – опухоль, развивающаяся из астроцитарной части глии и представленная астроцитами. Может локализоваться как в больших полушариях мозга, так и в мозжечке, а также в стволе головного мозга и спинном мозге. В глиомах grade 2-4 важное значение имеет наличие мутаций IDH (1,2): это определяет вероятность ответа опухоли на первую линию лечения (лучевую терапию и алклирующие агенты), а также прогноз заболевания. Астроцитомы с диким типом генов IDH-1, -2 теперь принято считать глиобластомами. Среди астроцитом grade 4 различают глиобластому «дикого типа (wild type, wt)» (не выявлены мутации IDH) и астроцитому grade 4 с выявленной IDH (1,2) – мутацией. Глиобластома wt возникает и развивается как первичная опухоль в течение нескольких месяцев. Астроцитома grade 4 с IDH-мутацией развивается из астроцитом grade 2-3 с IDH-мутацией (ранее ее называли «вторичной глиобластомой»).

Олигодендроглиома и олигоастроцитома – опухоли, преимущественно состоящие из олигодендроцитов. В классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2016 г. было принято решение отказаться от термина «олигоастроцитома». Для диагноза олигодендроглиомы обязательными условиями являются наличие мутации IDH-1(2) и коделеции 1p/19q (а также мутации ATRX). Различают олигодендроглиому grade 2 и анапластическую олигодендроглиому grade 3.

Плеоморфная ксантоастроцитома по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ), как правило, кистозная, хорошо отграниченная от окружающего мозгового вещества опухоль, локализующаяся в субкортикальной области больших полушарий мозга, солидная часть которой интенсивно накапливает контраст и расположена асимметрично относительно кисты. Чаще встречается плеоморфная ксантоастроцитома Grade 2, но в классификацию ВОЗ также 2021 было внесено понятие «анапластическая плеоморфная астроцитома grade 3» – это агрессивная, злокачественная опухоль, требующая интенсивного адъювантного лечения – лучевой терапии, химиотерапии, таргетной терапии. Более, чем в половине случаев, в плеоморфной ксантоастроцитоме встречается мутация BRAF (V600E), которая определяет показания к назначению таргетной терапии.

Субэпендимарная гигантоклеточная астроцитома (СЭГА) – чаще всего одно из проявлений туберозного склероза (болезни Бурневилля). На МРТ представлена солидной опухолью, часто блокирующей одно или оба отверстия Монро, гиподенсивной в T1-режиме и интенсивно накапливающей контраст. На компьютерной томограмме (КТ) характерно наличие симметричных кальцинатов в проекции зрительных бугров. Стандартом лечения этих опухолей является оптимальное (тотальное) удаление. В части случаев СЭГА метастазирует по арахноиадальным оболочкам головного и спинного мозга. При диссеминированном течении СЭГА важное клиническое значение имеет таргетная терапия эверолимусом** (действует через блокаду HIF/VEGF-рецепторов).

Пилоидная (пилоцитарная) астроцитома – в классическом варианте по магнитно-резонансным (МР) характеристикам гиподенсивная в T1-режиме и гиперденсивная в T2-режиме опухоль, как правило, хорошо и равномерно накапливающая контрастное средство, нередко с наличием кистозного компонента. Обычно встречается в детском возрасте и у молодых взрослых, но может быть обнаружена в любом возрасте. Обычно эта опухоль проявляет себя только локально, но может проявляться и в агрессивном течении – тенденции к локальной инвазии и рецидивам, диссеминации по оболочкам головного и спинного мозга. Редким вариантом злокачественной пилоидной астроцитомы является злокачественная глиома с пилоидными характеристиками (9421/3)

Глиоматоз головного мозга – диффузное поражение глиомой структур головного мозга (более 3 анатомических областей больших полушарий, обычно с переходом через мозолистое тело и перивентрикулярным распространением). Это понятие было удалено из морфологической классификации опухолей ЦНС ВОЗ с редакции 2016 г., но как клинический вариант данный термин заслуживает внимание, так как существенно ограничивает лечебные варианты – исключает удаление опухоли и, как правило, локальную лучевую терапию

Глиомы ствола головного мозга. На разных уровнях поражения ствола головного мозга встречаются различные по анатомо-морфологическим характеристикам и клиническим проявлениям глиальные опухоли. Часть этих опухолей (например, глиома четверохолмной пластинки) носит доброкачественный характер и может не прогрессировать без лечения в течение всей жизни человека. Другие (например, злокачественные глиомы моста с мутацией К27 в генах H3F3A, HIST1H3B и/или HIST1H3C) характеризуются, напротив, агрессивным течением с ограниченными возможностями специализированной помощи таким пациентам.

Глиомы спинного мозга. Как правило, диффузные интрамедуллярные опухоли, поражающие различные уровни спинного мозга, требуют специальных подходов к хирургии и дистанционной лучевой терапии при поражении центральной нервной системы и головного мозга (ЛТ). Лечению интрамедуллярных опухолей посвящены отдельные клинические рекомендации.

Менингиомы – опухоли, происходящие из клеток паутинной оболочки головного мозга. Менингиомы являются самой частой первичной опухолью ЦНС. Наиболее часто менингиомы локализуются в области свода черепа (конвекситальные менингиомы), верхнего сагиттального синуса (парасагиттальные менингиомы) и крыльев основной кости. Реже менингиомы встречаются в других отделах основания черепа – в ольфакторной ямке (область решетчатой пластинки), области бугорка турецкого седла, задней черепной ямке, области намета мозжечка, боковых желудочках, области оболочки зрительного нерва. Примерно в 6% случаев менингиомы располагаются в области позвоночного канала.

Эпендимомы – редкие опухоли, возникающие из эпендимы головного или спинного мозга, примерно одинаково часто встречаются у детей и взрослых. В головном мозге эпендимомы чаще располагаются в пределах желудочковой системы головного мозга. Реже выявляются экстравентрикулярные эпендимомы. Другую группу составляют эпендимомы спинного мозга, которые растут интрадурально (нередко в проекции расширенного центрального канала). Часто эти опухоли достаточно хорошо отграничены от окружающего мозгового вещества и по мере роста вызывают расширение соответствующих отделов желудочковой системы (или центрального канала спинного мозга, соответственно). Примерно в половине случаев по данным КТ и МРТ выявляются признаки мелких кальцинатов. На МРТ хорошо накапливают контрастное средство, чаще – негомогенно. Классификация ВОЗ от 2021 г. отказывается от термина «анапластическая» и рекомендует называть опухоль «эпендимома grade 2 или grade 3» соответственно.

Первичная лимфома центральной нервной системы (ЦНС) – относительно редкая опухоль ЦНС (примерно 2% от всех первичных и 5-7% всех первичных злокачественных опухолей ЦНС), относящаяся согласно онкогематологическим классификациям к редким формам неходжкинских экстранодальных лимфом. Морфологически более чем в 90% случаев представлена диффузной В-крупноклеточной лимфомой B-клеточным вариантом. Различают лимфомы ЦНС у иммунокомпетентных пациентов и у иммуно-супрессивных (ВИЧ-ассоциированные лимфомы, лимфомы у пациентов после трансплантации, у пациентов с иммунодефицитом иной природы). Примерно у 15-20% пациентов с первичной лимфомой ЦНС выявляется поражение опухолью стекловидного тела или сетчатки глаза.

Первичные герминогенные (герминативно-клеточные) опухоли ЦНС – редкая группа первичных опухолей ЦНС (0,9% всех первичных опухолей ЦНС), встречается в основном в детском и молодом возрасте (медиана – примерно 18 лет), преобладает у лиц мужского пола (в соотношении 7:1). Гистологически все разновидности этих опухолей идентичны аналогичным семиномным и несеминомным опухолям яичка и яичника. Самой частой локализацией первичных герминативно-клеточных опухолей ЦНС является пинеальная область, а также хиазмально-селлярная область (особенно у детей), что обусловливает соответствующую симптоматику: окклюзионно-гидроцефальный синдром и глазодвигательные нарушения, а также зрительные и гормональные нарушения. Бифокальная локализация (одновременно в пинеальной и хиазмально-селярной области) в сочетании с несахарным диабетом – патогномоничный синдромокомплекс первичной герминомы ЦНС.

Герминогенные опухоли разделяют на герминому (устоялся также термин «чистая» герминома) и негерминогенные герминативно-клеточные опухоли. Всем пациентам выполняется анализ крови на BХГЧ и АФП в плазме крови и, по показаниям, в спинно-мозговой жидкости). У пациентов с «чистой» герминомой эти показатели не превышают нормальных значений (чувствительным критерием считают для АФП – содержание в плазме крови или в ликворе более 25 нг/мл, для ХГЧ – более 50 МЕ/л).

В соответствии с морфологической классификацией ВОЗ опухолей ЦНС (2021) выделяют следующие морфологические типы первичных герминативно-клеточных опухолей ЦНС:

- Герминома (9064/3)

- Эмбриональная карцинома (9070/3)

- Опухоль желточного мешка (9071/3)

- Хорионкарцинома (9100/3)

- Тератома зрелая (9080/0)

- Тератома незрелая (9080/3)

- Тератома в сочетании с соматическим типом новообразования (9084/3)

- Смешанная герминативно-клеточная опухоль (9085/3)

Лечение герминативно-клеточных опухолей ЦНС включает в себя химиотерапию (ХТ) и дистанционную лучевую терапию при поражении центральной нервной системы и головного мозга (ЛТ) (см. рис. 10, 11 дополнения). Радиотерапия должна проводиться на современном оборудовании с использованием линейных ускорителей и 3-мерного планирования или на ускорителях протонной терапии. Варианты радиотерапии:  

• Дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга,

• Дистанционная прецизионная лучевая терапия со стереотаксическим наведением на линейном ускорителе с фокусировкой при поражении центральной нервной системы и головного мозга,

• Дистанционная гамма-терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга

• Дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга с использованием индивидуальных формирующих или фиксирующих устройств

• Дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга стереотаксическим методом пучками нейтронов, протонов и тяжелых ионов

В случае диагноза «чистой» первичной герминомы ЦНС протокол лечения включает в себя проведение химиотерапии в режимах «#цисплатин**+#этопозид**, или #карбоплатин**+#этопозид**) (см. раздел 3.3). После каждых 2-х курсов – оценка эффективности – проведение МРТ головного и спинного мозга (один отдел) с контрастированием, после 4-х циклов – проведение лучевой терапии с облучением всей желудочковой системы РОД 1,8-2,0 Гр до СОД 24 Гр, при наличии резидуальной опухоли – дополнительно на буст до 45 Гр. Лечение негерминомных герминативно-клеточных опухолей следует начинать с химиотерапии в режиме «#цисплатин**+#этопозид**+#ифосфамид**» (см. раздел 3.3) под контролем уровня опухолевых маркеров в плазме крови и МРТ головного и спинного мозга (один отдел) с контрастированием. После 3-х циклов лечения – оценка эффективности и, при наличии резидуальной опухоли – обсуждение вопроса об удалении этого образования. В последующем – ЛТ в объеме краниоспинального облучения с РОД 1.8-2.0 Гр до СОД 35 Гр и, при необходимости, – дополнительно на буст опухоли до 45-55 Гр.

Аденома гипофиза или согласно Классификации ВОЗ опухолей ЦНС от 2021 г. – питуитарная аденома/питуитарная нейроэндокринная опухоль PitNET – опухоль, характеризующаяся клональной неопластической пролиферацией гормонпродуцирующих клеток передней доли гипофиза. Обращает на себя внимание ее код МКБ-О 8272/3. Данный код фигурирует в Классификации ВОЗ эндокринных и нейроэндокринных опухолей от 2021 г. и в Классификации ВОЗ опухолей ЦНС от 2021 г. Известно, что часть аденом гипофиза/ PitNET могут иметь агрессивное клиническое поведение, быстрый рост и ранний рецидив, несмотря на мультимодальное лечение. Убедительных прогностических и предиктивных маркеров на сегодняшний момент не найдено. Grade на настоящий момент также не определен.

Адамантиномоподобная краниофарингиома WHO Grade 1 – кистозно-солидная плоскоклеточная эпителиальная опухоль, обычно локализуется в хиазмально-селлярной и гипоталамической области и характеризуется мутацией гена CTNNB1.

Папиллярная краниофарингиома WHO Grade 1 – солидная или частично кистозная неороговевающая плоскоклеточная эпителиальная опухоль, которая развивается чаще в инфундибулярной области дна III желудочка и характеризуется мутацией гена BRAF.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Термин «первичные опухоли ЦНС» объединяет различные по гистологическому строению, злокачественности и клиническому течению опухоли, общим для которых является происхождение из тканей, составляющих ЦНС и ее оболочки.

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

У 5% пациентов с опухолями ЦНС развитие заболевания может быть связано с наличием известных наследственных синдромов (нейрофиброматоз I и II типов, некоторые другие), причем все, за исключением синдрома Тюркотта, демонстрируют аутосомально-доминантный механизм наследования. В абсолютном большинстве случаев первичные опухоли ЦНС возникают спорадически.

Для большинства глиом характерен диффузный характер роста с инвазией окружающих нормальных тканей мозга. В зависимости от злокачественности глиомы могут развиваться годами, не проявляя себя какими-либо симптомами (например, олигодендроглиома), или напротив, появляются и развиваются в течение нескольких месяцев (например, глиобластома). Часть первичных опухолей ЦНС связана с дизэмбриогенетическими процессами (например, медуллобластома, первичные герминогенные опухоли ЦНС, краниофарингиома и др.).

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Глиомы являются наиболее распространенным типом первичных злокачественных опухолей головного мозга и других опухолей ЦНС, на долю которых приходится 80,8% всех злокачественных опухолей головного мозга и других опухолей ЦНС. По данным CBTRUS (Central Brain Tumor Registry of the United States, Центральный регистр опухолей головного мозга США) в период с 2014 по 2018 г. уровень заболеваемости первичными злокачественными опухолями головного мозга и ЦНС составил 7,06 на 100 тыс. населения. В Российской Федерации по данным Каприна А.Д. и соавт. заболеваемость злокачественными опухолями головного и других отделов ЦНС среди пациентов обоих полов на 2020 г. составила 5,75 на 100 тыс. населения.

Среди первичных опухолей ЦНС по данным CBTRUS преобладают менингиомы (40,8%, причем менее 1% составляют злокачественные менингиомы) и глиомы (26,7%, при этом 14,2% от общего числа первичных опухолей мозга составляет глиобластома). Питуитарные опухоли составляют 17.2%, невриномы VIII нерва – 8.1%.

Первичные злокачественные опухоли головного мозга и ЦНС по данным CBTRUS 2021 г. представлены глиобластомами – 50.9%, диффузными и анапластическими астроцитомами – 11.2%, олигодендроглиомы – 4.5%, эпендимальными опухолями – 3.0%, лимфомы – 6.8% и другими гистологиями.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

C70.0 Злокачественное новообразование мозговых оболочек

C70.1 Злокачественное новообразование оболочек спинного мозга

C70.9 Злокачественное новообразование мозговых оболочек неуточненных

C71.0 Злокачественное новообразование большого мозга, кроме долей и желудочков

C71.1 Злокачественное новообразование лобной доли

C71.2 Злокачественное новообразование височной доли

C71.3 Злокачественное новообразование теменной доли

C71.4 Злокачественное новообразование затылочной доли

C71.5 Злокачественное новообразование желудочка мозга

C71.6 Злокачественное новообразование мозжечка

C71.7 Злокачественное новообразование ствола мозга

C71.8 Злокачественное новообразование головного мозга, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C71.9 Злокачественное новообразование головного мозга неуточненной локализации

C72.0 Злокачественное новообразование спинного мозга

C72.1 Злокачественное новообразование конского хвоста

C72.2 Злокачественное новообразование обонятельного нерва

C72.3 Злокачественное новообразование зрительного нерва

C72.4 Злокачественное новообразование слухового нерва

C72.5 Злокачественное новообразование других и неуточненных черепных нервов

C72.8 Злокачественное новообразование головного мозга и других отделов центральной нервной системы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C72.9 Злокачественное новообразование центральной нервной системы неуточненного отдела

D18.0 Гемангиома любой локализации

D18.1 Лимфангиома любой локализации

D32.0 Доброкачественное новообразование оболочек головного мозга

D32.1 Доброкачественное новообразование оболочек спинного мозга

D32.9 Доброкачественное новообразование оболочек мозга неуточненных

D33 Доброкачественное новообразование головного мозга и других отделов центральной нервной системы

D33.0 Доброкачественное новообразование головного мозга над мозговым наметом

D33.1 Доброкачественное новообразование головного мозга под мозговым наметом

D33.2 Доброкачественное новообразование головного мозга неуточненное

D33.3 Доброкачественное новообразование черепных нервов

D33.4 Доброкачественное новообразование спинного мозга

D33.7 Доброкачественное новообразование других уточненных частей центральной нервной системы

D33.9 Доброкачественное новообразование центральной нервной системы неуточненной локализации

D42 Новообразование неопределенного или неизвестного характера мозговых оболочек

D42.0 Новообразование неопределенного или неизвестного характера оболочек головного мозга

D42.1 Новообразование неопределенного или неизвестного характера оболочек спинного мозга

D42.9 Новообразование неопределенного или неизвестного характера мозговых оболочек неуточненных

D43 Новообразование неопределенного или неизвестного характера головного мозга и центральной нервной системы

D43.0 Новообразование неопределенного или неизвестного характера головного мозга над мозговым наметом: желудочка головного мозга, большого мозга, лобной доли, затылочной доли, теменной доли, височной доли

D43.1 Новообразование неопределенного или неизвестного характера головного мозга под мозговым наметом: ствола мозга, мозжечка, четвертого желудочка

D43.2 Новообразование неопределенного или неизвестного характера головного мозга неуточненное

D43.3 Новообразование неопределенного или неизвестного характера черепных нервов

D43.4 Новообразование неопределенного или неизвестного характера спинного мозга

D43.7 Новообразование неопределенного или неизвестного характера других отделов центральной нервной системы

D43.9 Новообразование неопределенного или неизвестного характера центральной нервной системы неуточненного отдела (Нервной системы (центральной) БДУ)

D48 Новообразование неопределенного или неизвестного характера других и неуточненных локализаций

D48.2 Новообразование неопределенного или неизвестного характера периферических нервов и вегетативной нервной системы

Кодирование первичных опухолей ЦНС по МКБ-10 следует осуществлять в соответствии с кодом МКБ в классификации.

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В настоящее время добавлены молекулярные параметры в качестве биомаркеров классификации опухолей ЦНС. Классификация опухолей головного мозга и других отделов ЦНС ВОЗ от 2021 г. злокачественные глиомы и представлены в таблице 1.

Таблица 1. Классификация опухолей головного мозга с ЦНС от 2021 года

Олигодендроглиома, IDH-мутантная и с 1p/19q-коделецией 3 степени злокачественности определяется двумя генотипическими признаками: мутацией изоцитратдегидрогеназы (IDH), а также совместной делецией короткого плеча хромосомы 1 (1p) и длинного плеча хромосомы 19 (19q) с наличием микроваскулярной пролиферации, фокусов некрозов. Сообщалось, что коделеция 1p/19q присутствует примерно в 60-90% случаев гистопатологически диагностированной олигодендроглиомы и в 30-50% случаев олигоастроцитомы. Помимо диагностической ценности, коделеция 1p/19q также связана с лучшим ответом на лучевую терапию и химиотерапию алкилирующими средствами, а также с более длительным периодом без прогрессирования и общей выживаемостью.

Астроцитома, IDH-мутантная 2 степени злокачественности по классификации ВОЗ – диффузно-инфильтративная астроцитарная глиома с мутацией IDH1 или IDH2, которая хорошо дифференцирована и не имеет гистологических признаков анаплазии. Митотическая активность не выявляется или низкая. Микроваскулярная пролиферация, некроз и гомозиготные делеции CDKN2A/B отсутствуют.

Астроцитома, IDH-мутантная 3 степени злокачественности по классификации ВОЗ – диффузно-инфильтративная астроцитарная глиома с мутацией IDH1 или IDH2, которая проявляет фокальную анаплазию и проявляет значительную митотическую активность. Микроваскулярная пролиферация, некроз и гомозиготные делеции CDKN2A/B отсутствуют.

Астроцитома, IDH-мутантная 4 степени злокачественности по классификации ВОЗ – диффузно-инфильтративная астроцитарная глиома с мутацией IDH1 или IDH2, с микроваскулярной пролиферацией или некрозом, или гомозиготной делецией CDKN2A/B, или любой комбинацией этих признаков. Ранее такие опухоли называли «вторичными глиобластомами».

Глиобластома 4 степени злокачественности по классификации ВОЗ – IDH-дикого типа диффузная астроцитарная глиома с микроваскулярной пролиферацией или некрозами, или с наличием одного или более молекулярных свойств глиобластомы: мутация промотора гена TERT или амплификация гена EGFR или +7/−10 изменение числа копий хромосом.

Диффузная срединная глиома, с изменениями в H3K27 была включена в классификацию 2016 г., но, как упоминалось выше, ее название было изменено, чтобы отразить тот факт, что другие изменения (например, гиперэкспрессия белка EZHIP) могут определять эту сущность в дополнение к ранее признанной мутации H3K27.

Остальные 3 являются недавно признанными типами.

Диффузная полушарная глиома, H3G34-мутантная – диффузная IDH-дикого типа глиома полушарий головного мозга дикого типа с миссенс-мутацией гена H3F3A, заменяющей глицин на аргинин или валин в положении 34 гистона H3.3 Опухоль чаще всего встречается у детей и молодых взрослых и локализуется в полушариях головного мозга. Гистологическая картина обычно представлена диффузно инфильтрирующей глиомой с астроцитарной дифференцировкой и признаками анаплазии, включая митотическую активность, микроваскулярную пролиферацию и/или некроз.

Диффузная глиома высокой степени злокачественности педиатрического типа H3-дикого типа и IDH-дикого типа выявляется при диком типе гистона H3 и диком типе генов IDH1/2 и, как при многих других типах опухолей ЦНС необходима молекулярная характеристика и интеграции гистопатологических и молекулярных данных для диагностических целей.

Полушарная глиома детского (инфантильного) типа – это новый тип глиомы высокой степени злокачественности, который встречается у новорожденных и младенцев и имеет отчетливый молекулярный профиль со слияниями генов ALK, ROS1, NTRK1/2/3 или MET. Следует отметить, что термин «глиобластома» больше не используется в отношении новообразований детского типа.

Астроцитома высокой степени злокачественности с характеристиками пилоидной астроцитомы. Астроцитома с гистологическими признаками анаплазии наряду с пилоидной гистологией и частыми изменениями гена пути MAPK в сочетании с гомозиготной делецией CDKN2A/B и потерей ядерной экспрессии ATRX (указывает на мутацию), а также с отчетливым паттерном метилирования ДНК.

Плеоморфная ксантоастроцитома с анапластическими свойствами состоит из веретенообразных клеток и многоядерных гигантских клеток, они также содержат крупные липидные капли и большое количество ретикулиновых волокон, которые делают их похожими на фиброзные ксантомы с фокусами некроза и/или ≥5 митозов в поле зрения. Медиана времени до прогрессирования составляет около 20 мес., при этом 1-летняя выживаемость без прогрессирования заболевания составляет 57% по данным Rutkowski M.J. et al..

Нейроэпителиальная опухоль ЦНС высокой степени злокачественности с изменениями в гене MN1. Большая часть опухолей в классе метилирования «нейроэпителиальная опухоль ЦНС высокой степени злокачественности с изменением MN1» демонстрирует гистологический вид, соответствующий астробластоме, при этом морфология некоторых из них не соответствует астробластоме.

По классификации 2021 г. опухоль называется «астробластома с нарушением MN1»; термин «Нейроэпителиальная опухоль ЦНС высокой степени злокачественности с изменениями в гене MN1» классификация употреблять не рекомендует, и по гистологии дискуссии нет. Диагностировать ее непросто.

1.5.2. Стадирование

Классификация TNM не применяется при первичных опухолях ЦНС. Не применяется также стадирование на основе анатомо-топографических характеристик. Определяющим как в тактике лечения, так и в прогнозе заболевания является морфологический (гистологический) диагноз. Для первичных опухолей ЦНС одним из наиболее важных классификационных признаков является морфологический диагноз, в частности степень злокачественности опухоли (grade 1-4 в соответствии с классификацией ВОЗ, 2021 гг.). Соответственно классификации ВОЗ выделяют 4 степени злокачественности, или grade: 1 степень – отсутствуют критерии злокачественности, 2 степень – определяется один критерий злокачественности (атипия ядер), 3 степень – определяются два критерия злокачественности (атипия ядер и митозы) и 4 степень – 3 или 4 критерия злокачественности (атипия ядер, митозы, пролиферация эндотелия, некрозы).

В зависимости от локализации опухоли в ЦНС выделяют:

Инфратенториальные опухоли

1. Мозжечок, IV желудочек (медуллобластома, астроцитома, эпендимома, опухоли сосудистого сплетения, АТРО и др.).

2. Ствол мозга, варолиев мост (астроцитома, глиобластома, эмбриональная опухоль и др.).

Супратенториальные опухоли

1. Опухоли хиазмы и зрительного бугра (астроцитома, краниофарингиома, герминогенные опухоли ЦНС и др.).

2. Средний мозг, III желудочек, пинеальная область (опухоли шишковидной железы, герминогенные опухоли ЦНС, астроцитома, эпендимома, пинеобластома и др.).

3. Полушарные опухоли (астроцитома, глиобластома, эпендимома, эмбриональная опухоль, эпендимома, олигодендроглиома, АТРО, нейробластома, ганглионейробластома и др.).

Опухоли спинного мозга

1. Интрамедуллярные (астроцитома, эпендимома, эмбриональная опухоль и др.).

2. Экстрамедуллярные: интра- и экстрадуральные (нейробластома, саркома Юинга, и др.).

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клиническая картина первичных опухолей ЦНС разнородна, определяется как природой опухоли, так и ее расположением, распространенностью. Ведущим в оценке клинической симптоматики пациентов с опухолями ЦНС является неврологический осмотр.

1. Общемозговая симптоматика:

- головные боли;

- гипертензионно-гидроцефальный синдром.

2. Очаговая неврологическая симптоматика:

- симптомы выпадения/снижения функции – нарушение движений, нарушения функций черепно-мозговых нервов, нарушение чувствительности, психические нарушения, речевые нарушения речи и письма, нарушения памяти и т. д.; судорожный синдром.

3. Эндокринные нарушения (главным образом у пациентов с опухолями гипофиза, краниофарингиомой, первичными герминативно-клеточными опухолями ЦНС и т.д.).

По течению развитие опухолей ЦНС можно разделить на симптоматическое и бессимптомное (когда в течение длительного времени не выявляется никаких проявлений болезни). Симптомы заболевания могут проявиться остро в виде эпилептиформного синдрома, или окклюзионно-гидроцефального приступа, либо в результате кровоизлияния в опухоль, либо с постепенным нарастанием очаговой и/или общемозговой симптоматики.

Ряд первичных опухолей головного мозга (эмбриональные опухоли, эпендимарные и герминативно-клеточные опухоли) метастазируют в другие отделы ЦНС. Неврологические нарушения при метастазах иногда нивелируют симптомы первичной опухоли. Клинические симптомы опухолей спинного мозга – боли в спине (в 50% случаев), резистентность при сгибании туловища, спазм паравертебральных мышц, деформация спины (прогрессирующий сколиоз), нарушение походки, снижение рефлексов в верхних конечностях и увеличение в нижних, нарушение чувствительности в зависимости от уровня поражения, положительный симптом Бабинского, нарушение работы сфинктеров мочевого пузыря и/или анального. Симптомы компрессии спинного мозга усиливаются в лежачем положении и уменьшаются в положении сидя.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

2.1. Жалобы и анамнез

• У пациентов с опухолями ЦНС рекомендуется осуществлять сбор жалоб и анамнеза, оценка неврологического и соматического статуса, а также функционального статуса по шкале Карновского (Приложение Г2. Шкала оценки тяжести состояния пациента).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

2.2. Физикальное обследование

• Рекомендуется всем пациентам при подозрении на опухоль ЦНС проведение клинического обследования, включающий общий осмотр и оценку состояния пациента.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

2.3. Лабораторные диагностические исследования

• Пациентам с опухолями ЦНС рекомендуется выполнить общий (клинический) анализ крови развернутый, для выявления отклонений показателей крови и их дальнейшей коррекции.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Пациентам с опухолями ЦНС рекомендуется выполнить анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня мочевины, креатинина, общего белка, альбумина, общего билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы в крови) с целью выявления отклонений соответствующих показателей крови и их дальнейшей коррекции.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Пациентам с опухолями ЦНС рекомендуется выполнить ориентировочное исследование системы гемостаза (коагулограммы) (B03.005.006) с целью выявления соответствующих нарушений путем оценки показателей системы гемостаза.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• При выявлении опухоли пинеальной и/или хиазмально-селлярной области пациентам рекомендовано выполнение анализа крови на опухолевые маркеры – исследование уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови, уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови (β-ХГЧ), определение активности лактатдегидрогеназы в крови. Поскольку негерминогенные герминативно-клеточные опухоли ЦНС характеризуются повышением в плазме крови опухолевых маркеров (АФП (альфа-фетопротеин) и/или β-ХГЧ (бета-хорионический гонадотропин человеческий)), при подозрении на данные опухоли, пациентам рекомендовано выполнение анализов крови на данные маркеры с целью дифференциальной диагностики опухолей.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Для уточнения прогноза, пациентам с диффузными глиомами дополнительно рекомендовано (опция) молекулярно-генетическое исследование мутаций в генах IDH1 и IDH2 в биопсийном (операционном) материале, определение метилирования гена MGMT в биопсийном (операционном) материале, а также молекулярно-генетическое исследование транслокации 1p/19q в биопсийном (операционном) материале.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Для уточнения прогноза при медуллобластомах целесообразно определение молекулярно-генетических подтипов опухоли (WNT, SHH, Group 3 (C) Group 4 (D)).

2.4. Инструментальные диагностические исследования

• Пациентам с опухолями ЦНС рекомендовано проводить МРТ головного мозга без контрастирования и с контрастированием в 3 проекциях в стандартных режимах (Т1, Т2, T2-FLAIR, Т1 + контраст) для оценки состояния тканей мозга.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Пациентам с опухолями ЦНС, локализующимся в функционально-важных зонах, рекомендовано проведение магнитно-резонансная томография головного мозга функциональной двигательных зон, речевых зон и магнитно-резонансных исследований (МР) – МР-ангиография интракарниальных сосудов (A05.23.009.008), МР-трактография (A05.30.016), функциональная МРТ головного мозга (фМРТ) (A05.23.009.002) с определением двигательных зон и/или речевых корковых центров, МР-перфузия головного мозга и спинного мозга (один отдел) (A05.23.009.003; A05.23.009.012).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• При подозрении на опухоль ЦНС с риском диссеминации по оболочкам головного и спинного мозга (медуллобластома, пинеобластома, первичные герминативно-клеточные опухоли ЦНС и др.), рекомендовано выполнить МРТ головного мозга, МРТ головного мозга с контрастированием, МРТ спинного мозга и МРТ спинного мозга с контрастированием в сагиттальной, фронтальной проекциях и дополнительно в аксиальной проекции в зоне выявленных опухолевых очагов (A05.23.009.001; A05.23.009; A05.23.009.010; A05.23.009.011).

Комментарий: Магнитно-резонансная томография головного мозга, Магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием, магнитно-резонансная томография спинного мозга, Магнитно-резонансная томография спинного мозга с контрастированием (A05.23.009.001; A05.23.009; A05.23.009.010; A05.23.009.011), если оно не выполнено до операции, целесообразно выполнить не ранее через 2-3 нед. после операции, чтобы избежать постхирургических артефактов.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Пациентам с опухолями ЦНС в целях оценки метаболической активности опухоли, а также повторно в процессе лечения и наблюдения для оценки динамики метаболической активности в дополнение к МРТ головного (и/или спинного) мозга рекомендовано проведение позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ): ПЭТ/КТ головного мозга, в том числе с введением контрастного вещества (A07.23.008; A07.23.008.001), ПЭТ/КТ головного мозга с туморотропными РФП, в том числе с контрастированием (A07.30.043; A07.30.043.001).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Пациентам с опухолями ЦНС рекомендовано проведение КТ головного мозга в дополнение к МРТ в случаях костных опухолей в целях лучшей визуализации костных структур. при показаниях необходимо проведение Компьютерно-томографической перфузии головного мозга (A06.23.004.001) и/или Магнитно-резонансной перфузии головного мозга или магнитно-резонансной перфузии спинного мозга (A05.23.009.003; A05.23.009.012), Компьютерно-томографическая ангиография одной анатомической области (A06.12.050) и/или Магнитно-резонансная ангиография интракраниальных сосудов (A05.23.009.008).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Пациентам с опухолями ЦНС с судорожными припадками в анамнезе рекомендовано проведение электроэнцефалографии с целью оценки электрофизиологического состояния коры головного мозга.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Пациентам старше 18 лет с опухолями ЦНС с целью подготовки к оперативному вмешательству рекомендовано проведение ультразвуковой допплерографии сосудов (артерий и вен) нижних конечностей (A04.12.002.001) с целью оценки их проходимости и наличия тромбозов.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Пациентам с опухолями ЦНС с целью подготовки к оперативному вмешательству рекомендовано проведение прицельной рентгенографии органов грудной клетки (A06.09.007.001), ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексное), ЭКГ (и по показаниям – Эхо-КГ).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Пациентам с опухолями ЦНС рекомендовано проведение биопсии опухоли (стереотаксическая (СТБ) биопсия опухоли головного мозга, открытая биопсия опухоли головного мозга) с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов в случаях, когда хирургическое удаление невозможно или нецелесообразно, а также при подозрении на первичную лимфому ЦНС.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

2.5. Иные диагностические исследования

• Пациентам с опухолями ЦНС рекомендовано патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей центральной нервной системы и головного мозга с применением иммуногистохимических методов (A08.23.002.001) и/или патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей центральной нервной системы и головного мозга с применением гистобактериоскопических методов (A08.23.002.002) и/или патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей центральной нервной системы и головного мозга с применением гистохимических методов (A08.23.002.003) и/или патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей центральной нервной системы и головного мозга (A08.23.002).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Пациентам с опухолями ЦНС с целью уточнения морфологического диагноза и возможного проведения дополнительных исследований рекомендован пересмотр гистологических препаратов в условиях патоморфологического отделения онкологического учреждения, или федерального нейрохирургического учреждения, или в референсном центре.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Пациентам с опухолями ЦНС рекомендована прием (осмотр, консультация) врача-онколога первичный (B01.027.001) (специализированного медицинского учреждения, центра амбулаторной онкологической помощи, первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) для определения тактики лечения и дальнейшей маршрутизации пациента.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Пациентам с опухолями ЦНС рекомендована прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга первичный (B01.024.001) (в специализированном нейрохирургическом центре или отделении с опытом лечения нейроонкологических пациентов) с целью определения тактики лечения и оценки возможности проведения хирургического лечения.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Пациентам с опухолями ЦНС рекомендуется проведение консилиума с участием врача-онколога, врача-нейрохирурга и врача-радиотерапевта в целях определения тактики лечения.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• При подозрении на опухоль хиазмально-селлярной области пациентам рекомендована прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный (B01.058.001) с целью определения и коррекции возможных эндокринологических нарушений, сопряженных с опухолевым процессом.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Пациентам с опухолями ЦНС рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный (B01.029.001) на предмет глазодвигательных, зрительных нарушений, а также для оценки признаков внутричерепной гипертензии на глазном дне.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Формулировка диагноза и составление плана лечебных мероприятий

Диагноз формулируется в соответствии с классификацией опухолей ЦНС ВОЗ 2021г. и включает название опухоли с указанием степени злокачественности.

Диагноз должен быть интегративным (стандарт), включающим:

• гистологическое строение;

• степень злокачественности согласно классификации опухолей ЦНС ВОЗ 2021г.; молекулярную информацию, рекомендуемую классификациями ВОЗ для данного типа опухолей (например, для глиом: IDH-1/2, коделеция 1p/19q, или «опухоль БДУ», или «неклассифицируемая опухоль»);

• указание локализации и распространения опухолевого процесса;

• указание ранее проведенных лечебных мероприятий.

Составление плана лечебных мероприятий осуществляется онкологическим консилиумом с участием врачей-нейрохирургов, онкологов, радиотерапевтов, а также при необходимости прием (осмотр, консультация) врача-рентгенолога первичный и специалистов других смежных специальностей (врача-невролога, офтальмолога, врача-оториноларинголога и др.). Основанием для конкретизации плана лечебных мероприятий является установленный диагноз опухоли ЦНС – см. выше (рекомендация):

• нейровизуализационные данные по критериям локализации и гистологической структуры;

• возраст пациента;

• общесоматический статус;

• наличие сопутствующих заболеваний.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Принципы лечения злокачественных опухолей ЦНС:

1. Мультидисциплинарный подход;

2. Комплексное лечение: операция, лучевая терапия и химиотерапия;

3. Программная терапия – унифицированные режимы лечения в зависимости от гистологического варианта опухоли, возраста пациента, молекулярных маркеров и ответа на лечение.

Стандартными лечебными процедурами у пациентов с первичными опухолями ЦНС в настоящее время являются хирургия, радиотерапия, противоопухолевая лекарственная терапия. В процессе лечения регулярно должен проводиться контроль его эффективности: Магнитно-резонансная томография головного мозга, Магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием и/или магнитно-резонансная томография спинного мозга, Магнитно-резонансная томография спинного мозга с контрастированием (A05.23.009.001; A05.23.009; A05.23.009.010; A05.23.009.011). Частота выполнения зависит от гистологического диагноза и этапа лечения Оценка динамики опухоли проводится согласно критериям RANO (см. Приложение Г1).

3.1. Хирургическое лечение

Хирургическое удаление производится для максимально возможного уменьшения объема опухоли в целях разрешения внутричерепной гипертензии, уменьшения неврологического дефицита и получения достаточного количества морфологического материала.

Для хирургического лечения или биопсии пациент должен быть помещен в специализированное нейрохирургическое учреждение с опытом проведения нейроонкологических операций. Обязательным условием хирургии опухолей ЦНС является применение нейрохирургического микроскопа.

Хирургический доступ осуществляется путем трепанации черепа (A16.23.022) в проекции планируемого хирургического вмешательства. В определенных случаях (локализация в задней черепной ямке, выраженные симптомы внутричерепной гипертензии с угрозой вклинения головного мозга), допускается резекционная трепанация черепа.

• При операциях в анатомической близости от моторных зон коры или моторных путей, а также в области проекции ядер черепных нервов и по ходу черепных нервов пациентам с опухолями ЦНС рекомендовано микрохирургическое удаление новообразований больших полушарий головного мозга с применением нейрофизиологического мониторирования (A16.23.024.003) и интраоперационное электрофизиологическое исследование головного и спинного мозга (A10.23.001).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Для повышения радикальности микрохирургического удаления новообразований головного мозга (A16.23.024) рекомендовано использование нейронавигационных систем, а также интраоперационной ультразвуковой флоуметрии и интраоперационной флюоресцентной диагностики распространенности опухолевого роста с применением аминолевулиновой кислоты).

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)

• В послеоперационном периоде после удаления опухоли пациентам с опухолями ЦНС рекомендовано выполнение компьютерной томографии головного мозга (КТ) и компьютерной томографии головного мозга с контрастным усилением (A06.23.004.006; A06.23.004) и/или Компьютерной томографии позвоночника (один отдел) (A06.03.058) и/или компьютерной томографии позвоночника с внутривенным контрастированием (один отдел) (A06.03.058.003) и/или компьютерной томографии позвоночника с мультипланарной и трехмерной реконструкцией (A06.03.058.001) и/или компьютерной томографии позвоночника спиральной и/или Магнитно-резонансной томографии головного мозга, Магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастированием и/или магнитно-резонансной томографии спинного мозга, Магнитно-резонансной томографии спинного мозга с контрастированием (A05.23.009.001; A05.23.009; A05.23.009.010; A05.23.009.011) или в течение 24-72 ч (A06.23.004.006; A06.23.004; A05.23.009; A05.23.009.001).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• При глиоматозе головного мозга пациентам рекомендована верификация диагноза путем СТБ или открытой биопсии опухоли, так как от гистологического диагноза может зависеть выбор лечебной тактики (например, при олигодендроглиальных опухолях обычно показано молекулярно-генетическое исследование транслокации 1p/19q в биопсийном (операционном) материале, при ее выявлении – назначение ХТ на основе производных нитрозомочевины L01AD.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: в зависимости от клинической ситуации, данных нейровизуализации, морфологического исследования, иммуногистохимических и молекулярно-генетических маркеров и мнения специалистов могут рассматриваться 3 подхода: наблюдение (если у пациента нет клинических симптомов заболевания), ХТ (см. раздел 3.3) и дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционная прецизионная лучевая терапия со стереотаксическим наведением на линейном ускорителе с фокусировкой при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционная гамма-терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга с использованием индивидуальных формирующих или фиксирующих устройств; дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга стереотаксическим методом пучками нейтронов, протонов и тяжелых ионов.

• В отдельных клинических ситуациях противоопухолевая лекарственная терапия и/ или ЛТ могут планироваться на основании данных нейровизуализации и клинической картины по решению консилиума с участием врачей-нейрохирургов, врачей-онкологов, врачей-радиотерапевтов, и при необходимости с привлечением специалистов смежных специальностей (врачей-радиологов, врачей-неврологов, врачей-офтальмологов и др.).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• При узловых формах опухолей ствола мозга, экзофитном характере роста, МР-признаках полной или частичной ограниченности от структур ствола (например, при пилоидной астроцитоме) рекомендовано удаление новообразований головного мозга микрохирургическое (A16.23.024) или стереотаксическая биопсия опухоли головного мозга (A16.23.023.001).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• При диффузном характере роста опухолей ствола (например, при диффузной глиоме моста – «диффузной понтинной глиоме») следует рассмотреть возможность проведения стереотаксической биопсии опухоли головного мозга A16.23.023.001, а далее рекомендовано использование дистанционной лучевой терапии при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционной прецизионной лучевой терапии со стереотаксическим наведением на линейном ускорителе с фокусировкой при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционной гамма-терапии при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционной лучевой терапии при поражении центральной нервной системы и головного мозга с использованием индивидуальных формирующих или фиксирующих устройств; дистанционной лучевой терапии при поражении центральной нервной системы и головного мозга стереотаксическим методом пучками нейтронов, протонов и тяжелых ионов) и противоопухолевой лекарственной терапии без обязательной верификации.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• При глиомах четверохолмной пластинки после разрешения гидроцефалии пациентам рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга повторный и магнитно-резонансная томография головного мозга, магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием (A05.23.009; A05.23.009.001, B01.024.002) (в случае прогрессирования опухоли рассматривается вопрос об удалении с последующей ЛТ).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• При эпендимоме пациентам рекомендовано удаление новообразований головного мозга микрохирургическое (A16.23.024).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: ХТ может использоваться в случаях рецидива эпендимомы (см. рис. 5). Режимы ХТ при эпендимомах указаны в разделе 3.3.

• При установлении гистологического диагноза эпендимомы или анапластической эпендимомы пациентам рекомендовано проведение Магнитно-резонансной томографии головного мозга, Магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастированием, магнитно-резонансной томографии спинного мозга, Магнитно-резонансной томографии спинного мозга с контрастированием (A05.23.009.001; A05.23.009; A05.23.009.010; A05.23.009.011), (в целях определения радикальности операции и выявления возможных спинальных метастазов) и цитологическое исследование клеток спинномозговой жидкости (A08.23.007) (опция). Если цитологическое исследование клеток спинномозговой жидкости (A08.23.007) не было выполнено до операции, то его необходимо выполнить через 2 нед после операции.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Как метод выбора в установлении диагноза лимфомы ЦНС пациентам рекомендована СТБ.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• При выявлении клинически значимого повышения одного или обоих маркеров (β-ХГЧ – от 5 норм, АФП – более 2 норм) лечение пациента с первичной герминогенной (герминативно-клеточной) опухолью ЦНС рекомендовано начинать без гистологической верификации опухоли с ХТ.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

• При первичной (чистой) герминоме ЦНС пациентам рекомендовано проведение ХТ в режиме #цисплатин** + #этопозид** (см. раздел 3.3) с последующим облучением желудочковой системы головного мозга (дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга с использованием индивидуальных формирующих или фиксирующих устройств A07.23.001.003) с СОД 24 Гр (при отсутствии данных о наличии метастазирования по оболочкам спинного мозга).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• При поражении хиазмально-селлярной области пациентам с опухолями ЦНС рекомендовано динамическое исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови (A09.05.065), исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) в крови (A09.05.060), исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови ( A09.05.063), исследование уровня свободного кортизола в крови (A09.05.136), исследование уровня пролактина в крови (A09.05.087), исследование уровня инсулиноподобного ростового фактора I в крови (A09.05.204), исследование уровня фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови (A09.05.132), исследование уровня лютеинизирующего гормона в сыворотке крови (A09.05.131), исследование уровня общего эстрадиола в крови у женщин (A09.05.154), исследование уровня общего тестостерона у мужчин в крови (A09.05.078), определение содержания антител к гормонам гипофиза в крови (A12.06.032) с участием врача-эндокринолога.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• При субэпендимарной гигантоклеточной астроцитоме пациентам рекомендовано удаление новообразований головного мозга микрохирургическое (A16.23.024).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Пациентам с субэпендимарной гигантоклеточной астроцитомой с диффузным поражением рекомендовано лечение эверолимусом**.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Пациентам с пилоидной астроцитомой рекомендовано удаление новообразований головного мозга микрохирургическое (A16.23.024) (при условии операбельности опухоли) с выполнением МРТ головного мозга с контрастированием и МРТ головного мозга без контрастирования в режимах Т1 без контрастирования, Т2, Т2-FLAIR, Т1 с контрастированием либо в 3-х проекциях, либо тонкими срезами в аксиальной проекции (в режиме SPGR) (A05.23.009; A05.23.009.001).) в послеоперационном периоде для оценки радикальности операции.

Комментарий: в случае радикального удаления новообразований головного мозга микрохирургического (A16.23.024) пациенту показано наблюдение; в случае остаточной опухоли – ЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.2. Лучевая терапия (радиотерапия)

Дистанционные методы лучевой, или радиотерапии, являются основным компонентом лечения большинства пациентов с опухолями ЦНС. Предпочтительно использовать систему радиотерапевтическую для радиохирургии; систему радиохирургическую с принадлежностями, систему лучевой терапии с принадлежностями, систему стереотаксическую радиотерапевтическую с МРТ визуализацией, систему радиохирургическую на платформе линейного ускорителя, систему радиотерапевтическую нейрохирургическую с принадлежностями, систему протонной терапии.

Радиотерапия используется как самостоятельный метод лечения либо после удаления новообразований головного мозга микрохирургического (A16.23.024) или стереотаксической биопсии опухоли головного мозга (A16.23.023.001), при возникновении рецидива/продолженного роста опухоли. Дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционная прецизионная лучевая терапия со стереотаксическим наведением на линейном ускорителе с фокусировкой при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционная гамма-терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга; дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга с использованием индивидуальных формирующих или фиксирующих устройств; дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга стереотаксическим методом пучками нейтронов, протонов и тяжелых ионов)  может проводиться как на область опухоли (на остаточную опухоль или на ложе опухоли), так и на пути возможного метастазирования (например, краниоспинальное облучение (КСО) в лечении медуллобластомы), а также в качестве буст-терапии (дополнительное облучение опухоли/ложа опухоли). Оптимальной методикой ЛТ является применение конформных техник облучения, которое позволяет осуществить максимально безопасное подведение дозы на область опухоли с минимально возможной лучевой нагрузкой на здоровые ткани с учетом толерантности прилегающих структур.

При планировании облучения пациентов с опухолями ЦНС проводят разметку с помощью топометриеи компьютерно-томографической (A06.30.009), при возможности применяют индивидуальное фиксирующее устройство – термопластическую маску.

• Пациентам с небольшими опухолями (до 3 см в максимальном измерении), имеющими четкие границы, которые располагаются вне критических структур (глиомы (пилоидные астроцитомы, эпендимомы), менингиомы, невриномы, параганглиомы, аденомы гипофиза, краниофарингиомы и др.) возможно проведение радиохирургического лечения (однофракционное и/или гипофракционирование) с использованием стереотаксической техники. При технической возможности, наличии оборудования для фракционного стереотаксического облучения возможно радиохирургическое лечение опухолей более 3 см в максимальном измерении.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Пациентам при лечении злокачественных опухолей (grade 3-4) рекомендовано начинать ЛТ в сроки до 6 нед после операции, в ряде случаев комбинируя ее с противоопухолевой лекарственной терапией (см. раздел 3.3).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• При планировании ЛТ для уточнения границ остаточной опухоли пациентам рекомендовано использовать данные МРТ головного мозга с контрастированием, а также при необходимости позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) для выявления воспалительных очагов (A07.30.034), ПЭТ совмещенная с КТ (ПЭТ/КТ (A07.23.008; A07.23.008.001) головного мозга, в том числе с введением контрастного вещества, ПЭТ/КТ с туморотропными РФП, в том числе с контрастированием (A07.30.043; A07.30.043.001). Объем видимой опухоли (GTV) и клинический объем опухоли (CTV) определяются видом и степенью злокачественности опухоли. Отступ на планируемый объем опухоли (PTV) определяется в соответствии с характеристиками аппарата, системы фиксации и навигации.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

• При первом контроле (в течение 1-1,5 мес.) после ЛТ глиомы, можно наблюдать феномен псевдопрогрессии: увеличение контрастируемой части опухоли при отсутствии нарастания неврологической симптоматики и стабильных дозах кортикостероидов системного действия (H02). В таком случае рекомендована МРТ головного мозга с контрастированием в режимах Т1 без контрастирования, Т2, Т2-FLAIR, Т1 с контрастированием либо в 3-х проекциях, либо тонкими срезами в аксиальной проекции (в режиме SPGR) (A05.23.009; A05.23.009.001) через 1-3 мес. (суммарно 2-3 мес. после завершения ЛТ) в целях окончательной оценки динамики болезни.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)