Переломы проксимального отдела голени

ID:

864_1

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

S82.1, S83.1

Возрастная категория:

Взрослые, Дети

Год утверждения:

2024

Пересмотр не позднее:

2026

Дата размещения КР:

20.12.2024

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Ассоциация травматологов-ортопедов России

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

АВФ – аппарат внешней фиксации

АО – Ассоциация Остеосинтеза (Association of the Osteosynthesis)

ББК – большеберцовая кость

ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения                                        

ДТП – дорожно-транспортное происшествие

КС – коленный сустав

КТ– компьютерная томография

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности

ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

ЛФК – лечебная физическая культура

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

МРТ– магнитно-резонансная томография

НМГ– низкомолекулярный гепарин из группы B01AB Группа гепарина

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты

ПОКГ – проксимальный отдел костей голени

ПП – перелом плато

ПГМБК – перелом головки малоберцовой кости

ПСС – противостолбнячная сыворотка

ПСЧИ – противостолбнячный человеческий иммуноглобулин

ПХО – первичная хирургическая обработка раны

СКТ – спиральная компьютерная томография

ТИА – транзиторная ишемическая атака

ФР – факторы риска

ФРМ – физическая и реабилитационная медицина

ФС – функциональный статус

ЧЭНС – чрескожная электронейростимуляция

ХАП – хирургическая антибиотикопрофилактика

LCP – locking compression plate – пластина с угловой стабильностью

MIPO – minimally invasive plate osteosynthesis – минимально инвазивный остеосинтез

ORIF – open reduction internal fixation – открытая репозиция с внутренней фиксацией

Термины и определения

Абсолютная стабильность – отсутствие микроподвижности отломков при условии анатомичной репозиции и межфрагментарной компрессии кости после их фиксации металлоконструкцией.

Аллотрансплантат – фрагмент костной ткани другого человека (донора), как правило трупный, прошедший процедуру консервации.

Аппарат внешней фиксации (АВФ) – ортопедическое устройство, содержащее имплантат (выстоящий из кожи чрескостный или экстракортикальный элемент, достигающий кости или внедряемый в неё), и внешнюю (неимплантируемую) опору, соединяющую через чрескостные элементы костные отломки при лечении переломов, ложных суставов или постепенном удлинении (устранении деформации) сегмента.

Аутотрансплантат – фрагмент собственной кости пациента, забираемый в донорском месте для пересадки и восполнения дефицита костной ткани (костного дефекта).

Внутренний фиксатор – ортопедический имплантат, вживляемый под кожу пациента, и соединяющий костные отломки при лечении переломов, деформаций или ложных суставов.

Импрессия – процесс формирования перелома суставной поверхности вследствие избыточного давления сочленяющейся кости, превышающего прочность губчатой костной ткани, а также результат импрессионного перелома.

Консолидация перелома – взаимное соединение отломков живой костной тканью вследствие успешного завершения процесса репаративной регенерации.

Контрактура – ограничение амплитуды движений в суставе.

Костный отломок – часть кости, отделённая вследствие повреждения при травме, хирургическом вмешательстве или деструктивном процессе.

Миграция фиксирующих элементов – потеря оптимального положения фиксирующих элементов вследствие резорбции костной ткани вокруг них, возникающая при превышении величины допустимых циклических нагрузок, их количества или при нарушениях технологии установки элемента в кость (в рамках рассматриваемой темы).

Нагрузка – механическая сила, прикладываемая к конечности, кости и фиксирующей системе в процессе лечения, как правило, повторяющаяся с постоянной периодичностью (циклически).

Нарушение консолидации – изменения в репаративной регенерации костной ткани, приводящие к снижению её скорости, прекращению или формированию костной мозоли, недостаточной для осуществления механической функции.

Посттравматическая деформация – консолидация перелома с нарушением пространственных, в том числе осевых и ротационных взаимоотношений между отломками.

Стабильность фиксации – устойчивость системы к внешним нагрузкам, позволяющая сохранять постоянство взаимной ориентации отломков и оптимальное расстояние между ними.

Фиксация – состояние, при которой достигается относительное или полное обездвиживание отломков.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Переломы проксимального отдела костей голени (ПОКГ) объединяют околосуставные и внутрисуставные переломы проксимального метаэпифиза большеберцовой кости, локализация которых ограничена квадратом со сторонами, равными наиболее широкой части проксимального метафиза ББК.

Эта группа повреждений включает в себя большой спектр костных повреждений от низкоэнергетических переломов латерального мыщелка у пожилых пациентов, чаще женщин, страдающих остеопорозом, до высокоэнергетических многооскольчатых переломов проксимального отдела ББК, входящих в состав политравмы, более характерных для молодых пациентов мужского пола, захватывающих оба мыщелка, метаэпифизарную зону и диафиз, сопровождающихся вывихами голени, повреждением магистральных сосудов и нервов, осложняющихся компартмент синдромом и высокой долей инфекционных осложнений [1. 3- 6].

Переломы ПОКГ у детей особенно сложны ввиду особенностей локализации, наличия зоны роста, близости сустава и вовлечения в патологический процесс связочного аппарата. Именно по этой причине они представляют сложную проблему в выборе лечения и реабилитации.

Проксимальный отдел голени имеет сложное анатомическое строение. Проксимальный метаэпифиз большеберцовой кости состоит из двух мыщелков – медиального и латерального. Суставные поверхности мыщелков ББК покрыты гиалиновым суставным хрящом, а также частично латеральным и медиальным менисками, прикрепляющимися к плато посредством специальной «коронарной» связки. Эта анатомическая особенность влияет на технику артротомии при осуществлении операций остеосинтеза. При выполнении внутрисуставного доступа вскрытие суставной капсулы проводится «сублимбально» под соответствующим мениском. Целостность последнего должна быть оценена интраоперационно, так как возможны его частичные или полные отрывы, а также интерпозиция фрагмента мениска в линию суставного перелома. Подобные повреждения должны быть устранены, мениски должны быть по возможности сохранены, так как они играют важную роль, прежде всего, с точки зрения проявлений посттравматического артроза. 

Суставные поверхности мыщелков ББК находятся на разных уровнях. Латеральный мыщелок расположен чуть выше медиального в соответствии с небольшим физиологическим варусом в коленном суставе. Кроме того, суставные поверхности обоих мыщелков наклонены кзади, образуя сагиттальный «скат», видимый на боковых рентгенограммах и составляющий, в среднем, около 5 градусов (3 – 10 градусов). Суставные поверхности мыщелков также несколько различны по форме. Латеральный мыщелок более плоский или несколько выпуклый, медиальный вогнутый и более соответствует суставной поверхности медиального мыщелка бедра. Эти особенности важны при оценке качества реконструкции суставной поверхности на фронтальных и латеральных рентгенограммах.

Суставные поверхности мыщелков ББК разделены межмыщелковым возвышением с медиальным и латеральным «бугорками», к которым прикрепляются передняя и задняя крестообразные связки. Изолированные отрывные переломы в области бугристости ББК считаются внесуставными и в большинстве случаев могут быть фиксированы артроскопически.  В ряде случаев отрыв межмыщелкового возвышения может быть также частью тяжелого многооскольчатого двухмыщелкового перелома, что приводит к выраженной нестабильности коленного сустава. При этом корректная фиксация оторванного межмыщелкового возвышения может быть технически затруднена.

Мыщелки ББК отличаются по плотности костной ткани. Латеральный мыщелок имеет более низкую минеральную плотность костной ткани, в связи с чем изолированные переломы латерального мыщелка встречаются намного чаще в сравнении с изолированными переломами медиального мыщелка. Они вызываются как низкоэнергетической, так и высокоэнергетической травмой и могут быть представлены как чистой импрессией или расколом, так и сочетанием этих двух повреждений. Медиальный мыщелок прочнее и более устойчив к аксиальной нагрузке. Поэтому переломы медиального мыщелка чаще бывают в виде раскола (split fracture), для их возникновения требуется высокая энергия. Медиальный мыщелок повреждается чаще как компонент двухмыщелкового перелома, возникающего в результате воздействия высокой энергии повреждения.

Современные представления о клинической анатомии проксимального метаэпифиза ББК описывают его с точки зрения колонной теории. По мнению многих авторов, в плато ББК нужно выделять медиальную латеральную и заднюю колонны и при планировании лечения оценивать повреждение каждой из колонн индивидуально. Также многие авторы подразделяют задний фрагмент на два квадранта: заднемедиальный и заднелатеральный, говоря об их принципиальных особенностях и различных подходах к их реконструкции и фиксации.

В зависимости от энергии повреждения, механизма травмы, положения конечности в момент травмы в каждой конкретной клинической ситуации происходят различные комбинации повреждений одной или нескольких колонн. Кроме того, большое клиническое значение имеет сочетанное повреждение капсульно-связочного аппарата коленного сустава. Мениски, крестообразные связки, боковые коллатеральные связки также могут быть повреждены в момент травмы. Головка малоберцовой кости образует с латеральным мыщелком ББК проксимальное межберцовое сочленение – сустав, имеющий свои хрящевые суставные поверхности, суставную капсулу и синовиальную сумку. Малоберцовая кость в её проксимальном отделе имеет большое значение как фактор латеральной стабильности коленного сустава и латерального плато ББК. Переломы головки и шейки малоберцовой кости в результате травмы или при остеотомии снижают латеральную стабильность коленного сустава.

Таким образом при воздействии травмирующей энергии чаще всего возникает комплекс повреждений проксимального отдела голени, распознавание всех элементов которого является важным этапом диагностики и планирования хирургического лечения пациента, целью которого является восстановление конгруэнтности суставных поверхностей, восстановление длины и осевых взаимоотношений голени и коленного сустава и восстановление стабильности коленного сустава, необходимого для качественной функции.

Вывих голени – это патологическое состояние, возникающее вследствие прямой или непрямой травмы коленного сустава и характеризующееся разобщением суставных поверхностей дистального отдела бедренной и проксимального отдела большеберцовой кости, смещением дистального сегмента в каком-либо направлении или его ротацией и разрывом как минимум двух связок коленного сустава.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Переломы проксимального отдела ББК могут возникать в результате прямой или непрямой травмы. Основным направлением воздействия травмирующей энергии, приводящей к внутрисуставному перелому плато ББК, является нагрузка по оси, под действием которой происходит раскол суставной поверхности и части или целого мыщелка ББК, вдавление или импрессия (депрессия) суставной поверхности с импакцией (проминанием) костной ткани эпифиза и метафиза под ней с образованием костного дефекта. Чаще всего аксиальная компрессия сочетается с воздействием под углом, вызывая варусные или вальгусные деформации, и с ротационными силами. Если в момент травмы нижняя конечность находилась в положении разгибания, а травмирующая сила действует с наружной стороны, происходит компрессионный перелом передних отделов латерального мыщелка. Если конечность в положении разгибания, но сила приложена с внутренней стороны коленного сустава, то будет повреждение передних отделов медиального мыщелка. Если же нижняя конечность в момент повреждения была в согнутом положении, например у водителя или пассажира переднего сиденья автомобиля в случае «лобового» столкновения, то наибольшее воздействие и разрушение происходит именно в области задней колонны обоих мыщелков.

Чрезвычайно сильная энергия травмы обычно приводит к разрушению, локализующемуся в области обоих мыщелков, распространению перелома в область диафиза голени, а также повреждению связочных стабилизаторов коленного сустава, вызывая отрывные переломы краевого фрагмента мыщелка ББК или межмыщелкового возвышения вместе с прикрепленным к нему связочным аппаратом с возможным вывихом или подвывихом в коленном суставе.

Прямой удар в область коленного сустава и проксимального отдела голени, например так называемый «бамперный перелом» голени, приводит к околосуставным или внутрисуставным переломам, распространяющимся на диафиз ББК.

Ротационное непрямое воздействие в область проксимального отдела голени, возникающее, например, в ходе спортивной травмы, при катании на горных лыжах, также может приводить к околосуставным или простым внутрисуставным переломам.

По механизму выделяют две основные группы переломов проксимального отдела голени. Первая группа – это высокоэнергетические переломы в результате автодорожной травмы или кататравмы. Они характеризуются значительным разрушением суставной поверхности и метадиафизарной зоны ББК, могут распространяться на диафиз, часто сопровождаются обширными повреждениями мягких тканей, в частности подколенного сосудистого пучка, бывают открытыми и могут приводить к развитию компартмент-синдрома. В группе высокоэнергетических переломомвывихов коленного сустава вероятность повреждения сосудов и развития компартмент синдрома и повреждения общего малоберцового нерва достигает 25%.

Вторая группа – низкоэнергетические переломы, которые могут быть результатом падения с высоты собственного роста или спортивной травмы. Низкоэнергетические переломы плато часто возникают вследствие непрямой травмы на фоне остеопороза и, так же, как и высокоэнергетические переломы, могут быть многооскольчатыми со значительной импрессией суставной поверхности.

Вывих голени, как правило, является результатом высокоэнергетической травмы. До 50% всех случаев вывихов голени происходит при ДТП. Второй и третьей причинами данного повреждения являются спортивные травмы (33%) и падения с высоты собственного роста (12%).

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Частота встречаемости переломов проксимального отдела большеберцовой кости, по данным современных авторов, составляет 2–5% от всех переломов костей скелета. Среди всех внутрисуставных переломов крупных суставов конечностей доля переломов мыщелков большеберцовой кости (плато ББК) достигает 60%. При этом изолированные переломы латерального мыщелка ББК встречаются в 55-70 % случаев от всех переломов этой локализации, а повреждения медиального или обоих мыщелков ББК наблюдаются только в 10-30 %. От 15% до 35% из них локализуются преимущественно в задних отделах плато ББК. По данным Moore et al. в группе тяжелых высокоэнергетических переломов, сопровождающихся повреждением связочного аппарата, вывихами и подвывихами коленного сустава, 62% пострадавших занимают относительно молодые мужчины со средним возрастом 44 года. В группе низкоэнергетических переломов многие авторы отмечают среди пострадавших большую долю женщин с увеличивающейся вероятностью перелома проксимального отдела голени после 60, и особенно после 70 лет.

У детей переломы вокруг проксимальной зоны роста большеберцовой кости являются относительно редкими травмами, большинство из которых приводит к переднему, переднелатеральному и переднемедиальному смещению эпифиза относительно метафиза. Бугристость большеберцовой кости в детском возрасте действует как эффективный блок, делая смещение отломков назад более редким. Поэтому при переломах ПОКГ линия перелома обычно распространяется под бугристость большеберцовой кости, в результате чего проксимальный эпифиз и бугристость большеберцовой кости смещаются как единое целое. Данный вид переломов большеберцовой кости обычно чаще встречаются у детей в возрасте 3–6 лет и могут быть полными или по типу «зеленой ветки».

Вывих голени - редкое патологическое состояние, которое встречается менее чем в 0,2% случав травм опорно-двигательного аппарата. Он встречается чаще у молодых мужчин, соотношение мужчин к женщинам составляет 2,5:1. молодых мужчин. В 14-44% случаев вывих голени встречается в составе политравмы, а у 5% пациентов он является двусторонним.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

S82.1 – перелом проксимального отдела большеберцовой кости;

S82.10 – перелом проксимального отдела большеберцовой кости закрытый;

S82.11 – перелом проксимального отдела большеберцовой кости открытый.

S83.1 – вывих коленного сустава

1.5 Классификация заболевания или состояния

Переломы проксимального отдела голени относятся к группе околосуставных и внутрисуставных переломов коленного сустава.

С точки зрения выбора тактики оперативного лечения в настоящее время наибольшее распространение имеет классификация Ассоциации остеосинтеза (AO/ASIF). Согласно универсальной классификация переломов AO, переломам проксимального отдела голени соответствует код 41.  Переломы этой локализации подразделяются на три типа, исходя из степени вовлечения суставной поверхности ББК: 

41-А – внесуставной перелом

41-А1 – внесуставной перелом, авульсионный

41-А2 – внесуставной перелом, метафизарный простой

41-А3 – внесуставной перелом, метафизарный клиновидный или многооскольчатый

41-В – неполный внутрисуставной перелом

41-В1 – неполный внутрисуставной перелом, чистое раскалывание

41-В2 – неполный внутрисуставной перелом, чистое вдавление

41-В3 – неполный внутрисуставной перелом, раскалывание и вдавление

41-С – полный внутрисуставной перелом

41-С1 – полный внутрисуставной перелом, внутрисуставной простой, метафизарный простой

41-С2 – полный внутрисуставной перелом, внутрисуставной простой, метафизарный клиновидный или многооскольчатый

41-С3 – полный внутрисуставный перелом, оскольчатый внутрисуставной, оскольчатый или многооскольчатый метафизарный

Комментарии: Широко применяемая наряду с классификацией АО классификация J. Schatzker была предложена в 1974 году. Несмотря на то, что эта классификация основана на анализе двухмерных рентгенограмм поврежденного коленного сустава, она учитывает энергию и механизм травмы (I -III тип – низкоэнергетические, IV-VI – высокоэнергетические переломы), возраст пациента и качество кости, вид повреждения суставной поверхности (раскол или импресссия), степень оскольчатости перелома и его распространение на диафиз.

Перелом Schatzker:

Тип I – возникает за счет осевого и вальгусного воздействия на латеральную колонну, что вызывает перелом латерального мыщелка по типу раскола у молодого пациента с хорошим качеством кости. 

Тип II - тот же механизм травмы, но у более возрастных пациентов с худшим качеством кости и закономерной депрессией суставной поверхности.

Тип III – это чистая депрессия без нарушения целостности суставного кольца.

Тип IV – это высокоэнергетическая травма в виде варусной деформации, вызывающей повреждение более прочной медиальной колонны и часто сопровождающееся вывихом или подвывихом в суставе и возможным повреждением подколенных сосудов.

Тип V – многооскольчатые двухмыщелковые переломы высокой энергии.

Тип VI – тип V, но с распространением на метадиафизарную зону и диафиз.

Современные взгляды на хирургическое лечение переломов проксимального отдела голени подразумевают обязательное выполнение КТ исследования для уточнения архитектоники перелома и выбора тактики хирургического лечения.

Анализ данных СКТ позволяет оценить распространение перелома на латеральную, медиальную и заднюю колонны по C.F. Luo et al. или переднемедиальный, переднелатеральный, заднемедиальный и заднелатеральный квадранты по S.M.Chang et al.. 

Krause et al. для более точной локализации поврежденной части суставной поверхности предложили выделять 10 сегментов плато – 5 передних и 5 задних. По мнению авторов, при низкоэнергетических переломах типа В по классификации АО, наиболее часто поражаемыми фрагментами являются заднелатерально-латеральный (65.2%),  переднелатерально-латеральный (64.6%) и переднелатерально-центральный (60.9%), при высокоэнергетических переломах типа С происходит перелом медиального мыщелка по типу раскола, а компрессия латерального мыщелка происходит чаще в заднелатерально-центральном (85.9%), заднецентральном (84.7%) и переднелатерально-центральном сегментах (78.8%). Авторы доказали высокую частоту вовлечения задних сегментов плато как при низкоэнергетических, так и при высокоэнергетических переломах и подтвердили необходимость более широкого и частого применения задних доступов для реконструкции этих отделов.

M. Kfuri, J. Schatzker (2018) дополнили классическую классификацию Schatzker (1974) данными КТ. Для более точной локализации перелома авторы добавили к цифровым обозначениям буквенные A (передний), P (задний), M (медиальный), L (латеральный), точно локализуя повреждение в сагиттальной и во фронтальной плоскостях.  Также в этой модификации классификации отдельными буквами обозначаются локализация «апекса» (верхушки) раскола мыщелка в метаэпифизарной зоне и точки перерыва «суставного кольца», давая индивидуальное описание архитектоники конкретного перелома и облегчая планирование необходимых доступов для остеосинтеза и имплантатов.

Таким образом, независимо от типа применяемой классификации переломов проксимального отдела голени, для планирования оперативного лечения необходимо оценить точную локализацию всех компонентов перелома: его линий, плоскости, участков импрессии суставной поверхности. Локализация этих повреждений по колоннам и квадрантам (переднемедиальный, переднелатеральный, заднемедиальный, заднелатеральный) дает четкое понимание о необходимых доступах и позволяет выстроить операционный план, т.е. последовательность шагов репозиции и фиксации перелома, направленную на наиболее полноценное восстановление анатомии плато ББК.

Для открытых переломов проксимального отдела костей голени применяется классификация R.B. Gustilo, J.T. Anderson (1976) в модификации R.B. Gustilo, R.M. Mendoza и D.N. Williams (1984):

Тип I – открытый перелом, рана слабо загрязнена, размер раны менее 1 см;

Тип II – открытый перелом, рана более 1 см и менее 10 см в длину без выраженного повреждения мягких тканей, лоскутов, отслойки кожи;

Тип IIIA – открытый перелом, мягкие ткани покрывают отломки, нет отслойки надкостницы при обширном повреждении мягких тканей или наличии лоскутов, или при высокоэнергетической травме независимо от размера раны;

Тип IIIB – открытый перелом, с обширным дефектом мягких тканей, отслойкой надкостницы и многооскольчатым характером перелома, часто с выраженным микробным загрязнением раны;

Тип IIIC – открытый перелом, сопровождающийся повреждением магистральных сосудов, требующим реконструктивных вмешательств, независимо от степени повреждения мягких тканей.

В научной литературе посвященной переломам ПОКГ у пациентов детского возраста встречается огромное множество классификаций и их модификаций, применяемых и во взрослой травматологии. Однако типичной особенностью детской травмы является возможность травматического повреждение хрящевой ткани в области соединения метафиза трубчатой кости с эпифизом. Данная особенность нашла свое отражение в классификациях и при ПОКГ. Переломы проксимального отдела большеберцовой кости у детей часто описываются с использованием шкалы Salter–Harris с учетом направления распространения линии перелома относительно зоны роста (вальгусные, варусные, сгибательные, разгибательные).

Watson-Jones описал три типа отрывных переломов бугристости большеберцовой кости, в последствии эту классификация модифицировал Ogden, который отметил, что степень смещение зависит от тяжести повреждения прилегающих мягких тканей. Pretell-Mazzini и соавт. провели систематический обзор литературы, посвященной переломам бугристости большеберцовой кости и модифицировали классификацию Ogden с выделением в ней пяти групп, где внутри каждой группы перелом может быть оскольчатым, со смещением и без смещения:

- переломы I типа затрагивают апофиз большеберцовой кости, где прикрепляется сухожилие надколенника,

- переломы II типа затрагивают апофиз и эпифиз, но не распространяется на суставную поверхность,

- переломы III типа аналогичны переломам II типа, но уже распространяются на суставную поверхность большеберцовой кости

- переломы IV типа приводят к смещению всего эпифиза большеберцовой кости (как кпереди, так и кзади) с возможным формированием фрагмента Thurston-Holland.

- переломы V типа на самом деле не переломы, а отрывные повреждения бугристости большеберцовой кости или собственной связки надколенника в месте ее прикрепления к бугристости.

Классификация вывихов голени описана Кеннеди (1963) основана на направлении смещения дистального сегмента. Согласно ей выделают:

• Передний вывих

• Задний вывих

• Медиальный вывих

• Латеральный вывих

• Ротаторный вывих

Более современной классификацией является модифицированная классификация R.C. Schenck (2004):

• KD-I - вывих без повреждения обоих крестообразных связок;

• KD-II - вывих с повреждением только обеих крестообразных связок;

• KD-III - вывих с повреждением обеих крестообразных связок + разрыв по заднемедиальной или заднелатеральной стороне;

• KD-IV - вывих с повреждением обеих крестообразных связок + разрыв по заднемедиальной и заднелатеральной стороне;

• KD-V - переломовывих:

o KD-V1 - переломовывих без повреждения обеих крестообразных связок;

o KD-V2 - переломовывих с повреждением только обеих крестообразных связок;

o KD-V3M - переломовывих с повреждением обеих крестообразных связок + заднемедиальный разрыв;

o KD-V3L - переломовывих с повреждением обеих крестообразных связок + заднелатеральный разрыв;

o KD-V4 - переломовывих с повреждением обеих крестообразных связок + заднемедиальный и заднелатеральный разрыв;

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина перелома проксимального отдела голени характеризуется выраженным болевым синдромом в области проксимального отдела голени и коленного сустава, нарушением функции сустава, сглаженностью его контуров и отеком, болезненностью при пальпации и осевой нагрузке. При наличии смещения отломков определяется укорочение сегмента голени, деформация на уровне коленного сустава, тип которой (вальгусная, варусная деформация, анте-ретрокурвация) обусловлен направлением действия травмирующего агента и положением конечности в момент травмы. Определяется патологическая подвижность в области проксимального отдела голени и коленного сустава, при наличии перелома со смещением и/или повреждении связочных стабилизаторов определяется нестабильность коленного сустава при попытке пассивной девиации в наружную или внутреннюю сторону, а также в переднезаднем направлении. При этом наличие нестабильности коленного сустава с его избыточной вальгусной девиацией не обязательно говорит о повреждении связок коленного сустава, а возникает также при переломах латерального мыщелка со смещением и укорочением длины латеральной колонны проксимального метаэпифиза ББК. При распространении перелома на диафиз ББК определяется костная крепитация отломков.

Жалобы: на боли в области проксимального отдела голени и коленного сустава, нарушение и резкую болезненность при сгибании и разгибании коленного сустава, патологическую подвижность, деформацию голени и коленного сустава, нестабильность коленного сустава, припухлость и отек голени, области коленного сустава, боли в области ран (при открытых переломах), возможно выстояние костных отломков в рану, наличие в проксимальном отделе голени субэпидермальных пузырей — «фликтен» с экссудатом и участков деэпителизации кожи при быстром нарастании отёка мягких тканей. При развитии компартмент-синдрома пациент предъявляет жалобы на выраженный напряженный отек голени, выраженные боли, не соответствующие характеру костной травмы, интенсивность которых усиливается при пассивном тыльном сгибании первого пальца стопы, нарушение движений стопы и пальцев. При продолжающейся манифестации компартмент-синдрома возникает нарушение кожной чувствительности стопы. При сочетанном повреждении общего малоберцового нерва появляются жалобы на невозможность активного тыльного сгибания стопы и пальцев, нарушение чувствительности кожи тыльной поверхности стопы. При повреждении подколенных сосудов пациенты предъявляют жалобы на интенсивные боли дистальнее области травмы, отсутствие движений и чувствительности дистальных отделов нижней конечности.

Анамнез: факт травмы в анамнезе, пациент описывает характерный механизм травмы.

Классическим механизмом травмы является осевая нагрузка, сочетающаяся с угловой, чаще вальгусной, деформацией при которой бедренная кость ударяет в область проксимальной суставной поверхности ББК и приводит к образованию многооскольчатого перелома и импрессии суставной поверхности. Такой механизм возникает при дорожно-транспортном происшествии. В последние годы участились подобные травмы у водителей маломощного двухколесного транспорта, мопедов, скутеров, а также электросамокатов и велосипедов.

В ряде случаев перелом плато может быть результатом травмы от прямого удара в область проксимального отдела голени, например, при наезде бампером автомобиля на пешехода.

Низкоэнергетические околосуставные и простые внутрисуставные переломы плато ББК могут быть результатом спортивной травмы, например при катаниях на горных лыжах. Кроме того, такой перелом может случиться при падении с высоты собственного роста, особенно у пострадавших с остеопорозом и повышенным индексом массы тела.

Объективно: отек в области голени и коленного сустава, ограничение активных и пассивных движений вследствие выраженного болевого синдрома, визуально определяемая деформация коленного сустава и проксимального отдела голени, болезненность при пальпации в области проксимального отдела голени и коленного сустава, крепитация костных отломков, патологическая подвижность в области проксимального отдела голени и коленного сустава.  

При выраженном отеке в области коленного сустава и проксимального отдела голени часто формируются серозные или геморрагические субэпидермальные фликтены, где в последующем формируются участки деэпителизации кожи, очаги сухого струпа и участки некроза кожи. При открытом переломе определяются раны.

При высокоэнергетических переломах, сопровождающихся выраженным отеком, возможно нарушение периферического кровообращения и иннервации стопы, а также развитие компартмент синдрома, с характерными клиническими проявлениями, в виде интенсивных болей, напряженного отека, бледности кожных покровов, резкой болезненности при пассивных движениях пальцев стопы, нарушении чувствительности кожи голени и стопы, отсутствии периферической артериальной пульсации.

При подозрении на перелом проксимального отдела голени всех пациентов необходимо эвакуировать в медицинскую организацию для верификации диагноза.

У пациентов детского возраста какой-либо специфической клинической картины при переломах ПОКГ нет. Однако с учетом, как правило, менее выраженной подкожно-жировой клетчатки данной области, возможно ориентируясь на деформацию зоны травмы предположить характер перелома и относительно достоверно классифицировать его.

Клиническая картина вывиха голени обусловлена повреждением капсульно-связочного аппарата коленного сустава, а также может определяться наличием или отсутствием сопутствующего повреждения кровеносных сосудов вследствие смещения большеберцовой кости.

Жалобы: на боли в области коленного сустава, невозможность активных движений в коленных суставе, обусловленных как болевым синдромом, так и механическими ограничениями, невозможность осевой нагрузки на поврежденную конечность, визуально определяемую деформацию области коленного сустава, нарушение чувствительности в дистальных отделах нижней конечности, парестезии, слабость мышц. При открытых вывихах голени пациент может предъявлять жалобы на кровотечение, нарушение чувствительности, общую слабость, головокружение.

Анамнез: факт травмы в анамнезе, пациент описывает характерный механизм травмы.

Объективно: отек в области голени и коленного сустава, ограничение активных и пассивных движений вследствие выраженного болевого синдрома, визуально определяемая деформация коленного сустава, болезненность при пальпации в области проксимального отдела голени и коленного сустава, патологическая подвижность в области коленного сустава. Выраженный отек мягких тканей, как и в случае перелома проксимального отдела голени может приводить к развитию субэпидермальных фликтен с серозным или геморрагическим содержимым.  

Необходимо учитывать, что вывих голени является следствием высокоэнергетической травмы и может сочетаться с переломом проксимального отдела большеберцовой кости, что может приводить к развитию  компартмент синдрома. Для этого клинического состояния характерны наличие интенсивных болей, напряженного отека, бледности кожных покровов, резкой болезненности при пассивных движениях пальцев стопы, нарушении чувствительности кожи голени и стопы, отсутствии периферической артериальной пульсации.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

В большинстве случаев пациенты предъявляют жалобы, описанные в разделе 1.6 «Клиническая картина».

• Пациентам с подозрением на переломы ПОКГ рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза в диагностических целях.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Пациентам с подозрением на вывих голени рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза в диагностических целях.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

2.2 Физикальное обследование

Данные физикального обследования описаны в разделе 1.6 «Клиническая картина».

• Пациентам с подозрением на переломы ПОКГ оценку нижеследующих параметров (прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный) с диагностической целью рекомендуется провести не позднее 1 часа поступления в стационар с обязательным указанием в истории болезни результатов:

- оценки соматического статуса;

- визуальной и пальпаторной оценки местного статуса;

- измерения АД (измерение артериального давления на периферических артериях);

- измерения температуры тела (термометрия общая);

- оценки риска венозных тромбоэмболических осложнений (Приложение Г1).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Пациентам с подозрением на переломы ПОКГ рекомендуется оценка состояния иннервации и кровообращения в периферических отделах нижней конечности с целью исключения повреждения сосудисто-нервного пучка на уровне перелома или компартмент синдрома.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Пациентам с подозрением на переломы ПОКГ рекомендуется оценка состояния мягких тканей и выраженности отека с целью исключения гематом, открытых переломов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• При принятии решения о проведении хирургического лечения перелома ПОКГ взрослым пациентам рекомендуется сбор анамнеза и физикальное обследование с целью выявления факторов риска и заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: К факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний относят: артериальную гипертензию, курение, дислипидемию (повышение общего холестерина >4,9 ммоль/л и/или холестерина ЛПНП>3 ммоль/л и/или холестерина ЛПВП у мужчин <1,0 ммоль/л, у женщин  - <1,2 ммоль/л и/или триглицеридов> 1,7 ммоль/л), сахарный диабет, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и <65 лет для женщин). Под установленным заболеванием сердечно-сосудистым заболеванием понимают: ишемическую болезнь сердца, цереброваскулярную болезнь, периферический атеросклероз, хроническую сердечную недостаточность, легочную гипертензию, клапанные пороки сердца, кардиомиопатии.

• Всем взрослым пациентам, направляемым на плановое оперативное лечение перелома ПОКГ, рекомендуется оценка риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений с учетом вида планируемого оперативного лечения перелома ПОКГ вне зависимости от наличия сопутствующей патологии.

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: При проведении хирургического лечения по экстренным (менее 6 часов) и неотложным (6-24 часа) показаниям периоперационная оценка риска не проводится.

Малые ортопедические операции сопровождаются низким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (30-дневный риск развития инфаркта миокарда или смерти от сердечно-сосудистой патологии после операции - менее 1%). Большие ортопедические операции сопровождаются промежуточным (умеренным) риском развития сердечно-сосудистых осложнений (30-дневный риск развития инфаркта миокарда или смерти от сердечно-сосудистой патологии после операции – 1-5%).

• Для оценки риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений у взрослых пациентов рекомендуется использовать специальный алгоритм [Приложение Б2].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 3).

• Проведение планового оперативного лечения перелома ПОКГ рекомендуется без дополнительного обследования взрослых пациентов, у которых риск сердечно-сосудистых осложнений определен как низкий. У пациентов с промежуточным или высоким периоперационным риском развития сердечно-сосудистых осложнений рекомендуется оценка функционального статуса пациента.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

• Пациентам с подозрением на вывих голени оценку нижеследующих параметров (прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный) с диагностической целью рекомендуется провести не позднее 1 часа поступления в стационар с обязательным указанием в истории болезни результатов:

-     оценки соматического статуса;

-     визуальной и пальпаторной оценки местного статуса;

-     измерения АД (измерение артериального давления на периферических артериях);

-     измерения температуры тела (термометрия общая);

-     оценки риска венозных тромбоэмболических осложнений (Приложение Г1).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Пациентам с подозрением на вывих голени рекомендуется оценка состояния иннервации и кровообращения в периферических отделах нижней конечности с целью исключения повреждения сосудисто-нервного пучка на уровне перелома или компартмент синдрома.

• Пациентам с вывихом голени рекомендуется оценка лодыжечно-плечевого индекса с целью определения показаний для хирургического вмешательства по поводу повреждения магистральных сосудов на уровне коленного сустава.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) рассчитывается путём определения отношения систолического артериального давления (АД) на ногах (немного выше голеностопного сустава) к уровню давления на руках (в области плеча). Математическое соотношение этих двух значений и есть ЛПИ: АД нижних конечностей/АД верхних конечностей.

Значение ЛПИ менее 0,9 с высокой чувствительностью и специфичностью свидетельствует о наличии повреждения магистральных сосудов травмированной нижней конечности, нуждающихся в хирургическом вмешательстве.

2.3 Лабораторные исследования

Всем пациентам, которым поставлен диагноз перелома проксимального отдела голени или вывиха голени, в случае планируемого оперативного лечения, рекомендуется выполнение следующих лабораторных исследований с диагностической целью:

- общий (клинический) анализ крови;

- общий (клинический) анализ мочи;

- анализ крови биохимический общетерапевтический: билирубин общий, АлТ, АсТ, мочевина, креатинин, белок общий, глюкоза;

- определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор);

- определение антител к вирусу гепатита A (Hepatitis A virus) в крови;

- определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови;

- определение антител класса G (anti-HCV IgG) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови;

- исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови;

- Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови;

- коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) с определением международного нормализованного отношения (МНО).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• При принятии решения об оперативном лечении перелома ПОКГ у взрослых пациентов рекомендуется исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови в случае промежуточного или высокого риска кардиоваскулярных осложнений и низком функциональном статусе (см. Приложение Б2).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

2.4 Инструментальные исследования

Пациентам с подозрением на перелом ПОКГ рекомендуется выполнение рентгенографии коленного сустава с захватом нижней трети бедренной кости и голени (рентгенография нижней конечности) на всем протяжении в двух проекциях с диагностической целью.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Рентгенограммы позволяют оценить нарушение оси конечности и сделать первичные заключения по направлению травмирующих сил и первичной травматической деформации. Для корректной оценки первичных рентгенограмм рекомендуется определить отклонения стандартных референтных линий (анатомическая и механическая ось ББК) и углов. В норме суставная линия коленного сустава проходит под углом 87º (85-90) к анатомической оси ББК, создавая незначительный физиологический варус. В сагиттальной плоскости суставная линия и анатомическая ось ББК образуют угол 81º (77-84), или, другими словами, наклон суставной поверхности кзади в сагиттальной проекции составляет в норме около 10 º от горизонтальной линии. Ещё одним важным показателем является ширина суставной поверхности плато ББК во фронтальной плоскости. Она в норме на 1 мм шире суставной поверхности дистального отдела бедра, как по медиальному, так и по латеральному краю. Также приблизительно сопоставимыми являются и ширина наиболее выступающих точек мыщелков ББК и надмыщелков дистального отдела бедренной кости. Таким образом, на контрольных рентгенограммах можно контролировать корректность восстановления ширины плато ББК во фронтальной плоскости относительно ширины дистального отдела бедренной кости.

При переломе проксимального отдела ББК референтные оси и углы нарушаются под воздействием деформирующих сил, действующих на сегмент во время травмы. Возникают вальгусная или варусная деформация, изменение физиологических углов наклона суставной линии за счет импрессии и смещения суставных фрагментов как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости, расширение суставной поверхности ББК относительно мыщелков дистального отдела бедренной кости.

Эти данные учитываются как при планировании оперативного лечения, так и при анализе результатов операции на послеоперационных рентгенограммах.

• Пациентам с переломами ПОКГ рекомендуется выполнение СКТ проксимального отдела голени и коленного сустава (компьютерная томография нижней конечности, компьютерная томография сустава) при подозрении на внутрисуставной характер перелома с целью уточнения диагноза.

Взрослые - Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Дети - Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: СКТ предоставляет дополнительную информацию о характере перелома, степени смещения отломков, наличие и локализации импрессии суставной поверхности ББК..  Рекомендуется проведение тщательной оценки 3D реконструкции, фронтальных, сагиттальных и аксиальных срезов КТ.

При двухэтапном хирургическом лечении переломов плато ББК целесообразно выполнение СКТ после наложения первичного АВФ в режиме умеренной дистракции, так как дистракция обеспечивает первичную репозицию основных фрагментов перелома за счёт лигаментотаксиса, что значительно облегчает выполнение предоперационного планирования.

• Пациентам с переломами ПОКГ рекомендуется выполнение ультразвуковой допплерографии сосудов (артерий и вен) нижней конечности при подозрении на нарушение кровоснабжения дистальных отделов травмированной конечности с целью исключения повреждения магистральных сосудов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: После подтверждения диагноза перелома проксимального отдела голени методами лучевой диагностики решается вопрос о госпитализации пациента в стационар. Пациент должен быть госпитализирован в стационар, если планируется оперативное лечение. В случае выбора консервативного лечения пациенту может быть произведена иммобилизация нижней конечности. Метод первичной иммобилизации будет описан ниже, в разделе, посвященном консервативному лечению.

• Пациентам с подозрением на вывих голени рекомендуется выполнение рентгенографии коленного сустава с захватом нижней трети бедренной кости и голени (рентгенография нижней конечности, рентгенография коленного сустава) на всем протяжении в двух проекциях с диагностической целью.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Пациентам с вывихами голени рекомендуется выполнение СКТ проксимального отдела голени и коленного сустава (компьютерная томография нижней конечности, компьютерная томография сустава) при подозрении на наличие сопутствующего внутрисуставного перелома с целью уточнения диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Пациентам с вывихами голени рекомендуется выполнение МРТ проксимального отдела голени и коленного сустава (магнитно-резонансная томография нижней конечности, магнитно-резонансная томография сустава) для идентификации повреждения компонентов капсульно-связочного аппарата коленного сустава с целью уточнения диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Пациентам с вывихами голени рекомендуется выполнение ультразвуковой допплерографии сосудов (артерий и вен) нижней конечности при подозрении на нарушение кровоснабжения дистальных отделов травмированной конечности с целью исключения повреждения магистральных сосудов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Пациентам с вывихами голени рекомендуется выполнение компьютерно-томографической ангиография сосудов нижних конечностей или магнитно-резонансная ангиография (одна область) при наличии признаков нарушения кровоснабжения в дистальных отделах поврежденной нижней конечности с целью исключения или подтверждения наличия повреждения магистральных сосудов и идентификации уровня этого повреждения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• регистрация ЭКГ всем пациентам с переломами ПОКГ старше 65 лет, а также всем взрослым пациентам, имеющим факторы риска или установленное сердечно-сосудистое заболевание, вне зависимости от возраста, и если планируется оперативное лечение перелома ПОКГ с промежуточным риском развития сердечно-сосудистых осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется регистрация ЭКГ ежедневно в течение 48 часов после экстренного или неотложного оперативного лечения перелома ПОКГ всем пациентам старше 65 лет, а также взрослым пациентам с установленным сердечно-сосудистым заболеванием вне зависимости от возраста.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется регистрация ЭКГ ежедневно в течение 48 часов после планового оперативного лечения перелома ПОКГ всем взрослым пациентам в случае промежуточного или высокого риска кардиоваскулярных осложнений и низком функциональном статусе пациента, если перед операцией не определялся уровень NT-proBNP или его значение превысило 300 пг/мл (см. Приложение Б2 Оценка сердечно-сосудистого риска операции).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

• Проведение эхокардиографии может быть рассмотрено перед планируемым хирургическим лечением перелома ПОКГ у взрослых пациентов с низким функциональным статусом, повышением уровня NT-proBNP, систолической дисфункцией левого желудочка, кардиомиопатиями, пороками сердца, впервые выявленными сердечными шумами и подозрением на наличие заболевания сердечно-сосудистой системы.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

2.5 Иные исследования

• При лечении пациентов с переломами ПОКГ или вывихами голени рекомендуется учитывать в лечебной работе следующие показания к консультациям смежных специалистов с целью исключения состояния, угрожающего жизни или здоровью пациента:

- консультации врача-нейрохирурга: при повреждении или подозрении на повреждение нерва и сочетанной травме головного мозга;

- консультация врача-хирурга: при подозреваемой либо объективно диагностируемой сочетанной травме живота и/или груди;

- консультации врача-невролога: при повреждении или подозрении на повреждение нерва и сочетанной травме головного мозга;

- консультация врача-сердечно-сосудистого хирурга: при сопутствующем повреждении или подозрении на повреждение сосудов;

- консультация врача-терапевта: при наличии сопутствующих заболеваний терапевтического профиля (по данным анамнеза).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

• При выявлении острых или нестабильных клинических состояний рекомендуется отложить плановое оперативное лечение перелома ПОКБ или вывиха голени до улучшения кардиального статуса и стабилизации состояния пациента, показан перевод пациента в региональный сосудистый центр или специализированное кардиологическое отделение.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

• Пациентам с переломами проксимального отдела голени или пациентам с вывихами голени при поступлении в стационар рекомендуется следующий минимальный объём помощи в приёмном отделении с целью стабилизации общего состояния и профилактики осложнений:

- обеспечение пациенту температурного комфорта;

- полноценное обезболивание;

- иммобилизация поврежденной нижней конечности;

- коррекция волемических и электролитных нарушений.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Коррекцию волемических и электролитных нарушений проводят с учетом общего состояния пациента, изменения гомеостаза, кислотно-основного состояния и т.д. на момент поступления в стационар. Используют растворы, влияющие на водно-электролитный баланс. Обеспечение защиты пациента от охлаждения тела с помощью инфузии теплых растворов, согревающих одеял и электронагревателей снижает риски развития осложнений и позволяет снизить объем трансфузии крови.

• Пациентам с переломами ПОКГ рекомендуется с целью достижения костного сращения наложение гипсовой повязки при переломах костей или наложение иммобилизационной повязки при переломах костей в рамках консервативного лечения в следующих случаях:

- изолированный перелом проксимального отдела ББК без смещения отломков;

- перелом проксимального отдела голени у пациентов пожилого возраста, при наличии тяжелой сопутствующей патологии и невысоких требованиях к качеству жизни;

- при наличии сопутствующей патологии, являющейся противопоказанием к оперативному лечению;

- при добровольном отказе пациента от операции.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Консервативное лечение заключается в проведении закрытой репозиции отломков в условиях адекватной анестезии и иммобилизации. При проведении репозиции необходимо учитывать имеющуюся первичную травматическую деформацию и выполнять манипуляции по восстановлению оси голени. Качество выполненной репозиции в обязательном порядке должно контролироваться рентгенограммами в прямой и боковой проекциях. Критериями адекватности закрытой репозиции являются устранение грубого смещения отломков, восстановление конгруэнтности коленного сустава. В случае неудачи закрытой репозиции отломков, а также значительном отеке мягких тканей и противопоказаниях к оперативному лечению рекомендуется временное наложение скелетного вытяжения с тракцией за пяточную кость (при околосуставном характере перелома и/или распространении перелома на диафиз ББК) или фиксирующей повязки, исключающей сдавление мягких тканей при нарастании отёка.

Иммобилизация поврежденной нижней конечности (наложение иммобилизационной повязки при переломах костей) проводится с помощью различных типов фиксирующих повязок. В случае применения закрытой ручной репозиции рекомендуется использовать две боковые гипсовые лонгеты, дополненные задней гипсовой лонгетой или первично рассеченной циркулярной гипсовой повязкой от верхней трети бедра до пальцев стопы. Гипсовая иммобилизация (наложение гипсовой повязки при переломах костей) накладывается при разогнутой в коленном суставе до угла 175° нижней конечности. В случае выраженного гемартроза коленного сустава рекомендуется пункция коленного сустава с эвакуацией гемартроза.  Важным условием консервативного лечения продленной гипсовой иммобилизацией является контроль состояния отека мягких тканей и сохранения кровоснабжения дистальных отделов конечности. Пациент, находящийся на консервативном лечении, нуждается в постоянном контакте с лечащим врачом-травматологом амбулаторной службы для контроля состояния повязки и проведения этапных рентгенограмм. Контрольные рентгенограммы необходимо производить на 7 (5-10) день после травмы для исключения вторичного смещения отломков и каждые 4-6 недель до появления признаков сращения перелома на рентгенограммах в двух стандартных проекциях. Срок иммобилизации и ограничения осевой нагрузки определяется динамикой консолидации перелома и составляет в среднем 3-4 месяца..

Достаточно часто переломы ПОКГ с минимальными смещениями у детей лечатся консервативно (переломы без смещения или переломы после репозиций). Значимых отличий тактики лечения от таковой у взрослых нет, кроме рекомендаций наложения гипсовой повязки с полным разгибанием в коленном суставе (180°) и возможностью в ряде случаев (отсутствие значимых отеков и гемартрозов) использовать циркулярную гипсовую повязку, которая удобнее для иммобилизации детей. В случае применения циркулярной гипсовой обязательно необходимо использовать подкладку под гипс в подколенной область и на костных выступах коленного сустава для профилактики повреждения кожи. Для контроля развития компартмент-синдрома, даже при переломах с минимальным смещением, лучше госпитализировать пациента. Сроки контрольных рентгенограмм и снятия гипсовой повязки у детей и взрослых не отличаются.

• Пациентам с вывихами голени рекомендуется выполнение закрытой ручной репозиции (вправление вывиха сустава) в кратчайшие сроки с целью устранения вывиха костей голени и устранения возможного сдавления магистральных кровеносных сосудов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Пациентам с вывихами голени рекомендуется выполнение повторной оценки кровообращения в дистальных отделах поврежденной нижней конечности после вправления вывиха с целью принятия решения о дальнейшей тактике ведения пациента.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

 3.2 Хирургическое лечение

Выбор хирургической тактики при переломе плато определяется типом перелома, состоянием мягких тканей, наличием сочетанных повреждений и индивидуальными особенностями пациента. При выполнении остеосинтеза приоритетным являются восстановление оси, длины и ротации голени, анатомичная реконструкция суставной поверхности ББК и восстановление стабильности коленного сустава.

• Рекомендовано хирургическое лечение пациентов с переломами ПОКГ с целью создания условий для консолидации перелома в случае наличия следующих показаний:

- наличие перелома проксимального отдела большеберцовой кости со смещением отломков;

- наличие внутрисуставного перелома проксимального отдела ББК, сопровождающееся нарушением конгруэнтности суставных поверхностей костей, образующих коленный сустав;

- открытые переломы проксимального отдела костей голени;

- перелом проксимального отдела костей голени в составе политравмы;

- неудовлетворительные результаты консервативного лечения.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

• Рекомендовано экстренное хирургическое вмешательство (пластика сосуда) в случае наличия у пациента с вывихом голени повреждения магистральных сосудов с целью устранения острой ишемии конечности и профилактики осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Пациентам с вывихами голени рекомендовано хирургическое восстановление связок коленного сустава (артроскопическое восстановление коллатеральных связок коленного сустава) или их пластика (пластика связок сустава, артроскопическая пластика передней крестообразной связки коленного сустава) с целью восстановления стабильности коленного сустава.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Восстановление связок коленного сустава может быть осуществлено на сроках до 3 недель от травмы (острая реконструкция) или после 3 недель от травмы (отсроченная реконструкция). В первом случае операция выполняется открыто, так как повреждения капсулы препятствуют проведению артроскопического вмешательства. В случае сочетания вывиха голени с повреждением сосудов реконструктивная операция на связочном аппарате осуществляется через 6-12 месяцев от травмы. Это необходимо для регрессии отека, а также для приживления пересаженного участка сосуда или сосудистого протеза.

3.2.1 Аппарат внешней фиксации и двухэтапный протокол лечения

• Пациентам с переломами ПОКГ рекомендовано применение аппаратов наружной фиксации с целью создания условий для консолидации перелома или временной фиксации отломков по следующим показаниям:

- открытый перелом проксимального отдела голени типа G-A II, IIIA-C;

- перелом проксимального отдела голени со смещением отломков в составе множественной и сочетанной травмы, как метод временной фиксации перелома;

- при сложных многооскольчатых переломах проксимального отдела большеберцовой кости в качестве метода первичной репозиции и временной фиксации при имеющемся или ожидаемом значительном отеке мягких тканей, как метод подготовки к окончательному погружному остеосинтезу;

- при переломах проксимального отдела ББК, любой сложности для окончательной стабилизации при индивидуальном предпочтении хирурга.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Применение АВФ в качестве метода временной стабилизации перелома проксимального отдела ББК с последующей конверсией на окончательный погружной остеосинтез после нормализации общего состояния пациента, а также состояния мягких тканей, является общепринятым подходом, который в современной литературе получил название «двухэтапного протокола».  При этом целью первичного этапа является восстановление оси, длины сегмента голени и устранение ротационного смещения отломков, а также устранение грубого смещения отломков суставной поверхности за счет лигаментотаксиса. Для первичной хирургической стабилизации в качестве временного фиксатора применяются простейшие трансартикулярные компоновки комплекта стержневого военно-полевого КСВП. Срок фиксации в АВФ при этом составляет от 7 до 21 суток. Время перехода к погружному остеосинтезу определяется купированием отека, появлением «морщинок» на коже голени и коленного сустава, эпителизацией фликтен или заживлением ран в случае открытых переломов.

В качестве метода окончательной стабилизации перелома предпочтительнее применять циркулярные или гибридные аппараты внешней фиксации. Для повышения их стабильности, а также с целью репозиции внутрисуставных фрагментов рекомендуется применение спиц для остеосинтеза с упорной площадкой (проволока костная ортопедическая***). В ряде клинических случаев, при плохом состоянии мягких тканей и наличии кожных дефектов или при предпочтениях хирурга, возможно сочетание метода ограниченной открытой репозиции внутрисуставных фрагментов перелома с фиксацией их отдельными, устанавливаемыми параллельно суставной поверхности ББК, кортикальными или спонгиозными  винтами, канюлированными винтами (винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***), с последующим остеосинтезом аппаратом внешней фиксации. Длительность фиксации в АВФ в данном случае определяется сроками сращения перелома ББК.

При любом варианте применения АВФ фиксирующие элементы в бедро и голень должны быть установлены с учетом анатомических особенностей сегмента, с учетом «безопасных зон» и топографии сосудов, нервов, мышц и сухожилий сегмента, а также предположительной локализацией хирургических доступов для выполнения внутреннего остеосинтеза при двухэтапном протоколе лечения.

• Пациентам с вывихами голени рекомендовано применение аппаратов наружной фиксации после закрытой ручной репозиции с целью иммобилизации конечности.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

3.2.2. Накостный остеосинтез

• Пациентам с переломами ПОКГ рекомендовано применение накостного остеосинтеза при оперативном лечении с целью создания условий для консолидации перелома.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: При выполнении накостного остеосинтеза ПОКГ используются следующие имплантаты: пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***.

С целью проведения качественного предоперационного планирования рекомендуется выделять следующие этапы внутреннего накостного остеосинтеза перелома проксимального отдела голени:

- реконструкция суставной поверхности;

- фиксация диафизарного фрагмента;

- закрытие операционных ран.

Реконструкция суставного компонента перелома требует адекватного хирургического доступа или их комбинации, часто выполняется с применением дистрактора, репозиция отломков осуществляется в определенной последовательности в зависимости от индивидуальной архитектоники перелома, при этом используется сочетание методов прямой и непрямой репозиции джойстиками, костодержателями, спицами (проволока костная ортопедическая***), «стягивающими» винтами, репозицией на пластине. Репозиция производится под визуальным и рентгенологическим контролем. Нередко для восстановления анатомии суставной поверхности требуется костная пластика для замещения дефектов субхондральной кости. Предварительная фиксация может быть выполнена с использованием спиц (проволока костная ортопедическая***). Окончательная фиксация суставного компонента должна производиться по принципу абсолютной стабильности с достижением анатомичной репозиции и межфрагментарной компрессии отломков, содержащих суставную поверхность. При остеосинтезе метафизарного компонента перелома достаточно восстановить только ось, длину сегмента и устранить ротационное смещение отломков. Анатомичная репозиция метафизарного компонента возможна в случае простого характера перелома, но требует расширения хирургических доступов, является более травматичной и сопровождается большей долей послеоперационных осложнений.

• Пациентам с переломами ПОКГ с целью остеосинтеза этих переломов рекомендуется применение следующих хирургических доступов в зависимости от архитектоники перелома, состояния мягких тканей и индивидуальных предпочтений хирурга: 

- переднелатеральный доступ является классическим подходом к большинству переломов латерального мыщелка, он позволяет визуализировать переднелатеральный квадрант последнего после выполнения сублимбальной артротомии. Применяется при переломах типа Schatzker I, II, III и в комбинации с заднемедиальным доступом при переломах типа Schatzker V, IV;

- заднемедиальный доступ применяется для остеосинтеза медиального мыщелка ББК при переломах типа Schatzker IV, V, IV;

- переднемедиальный доступ применяется для остеосинтеза изолированного медиального мыщелка ББК.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: С целью улучшения качества репозиции и фиксации сложных переломов плато ББК разработаны варианты хирургических доступов к задним отделам латерального и медиального мыщелков: заднелатеральный доступ с остеотомией головки малоберцовой кости и без нее, прямой задний доступ, реверсивный L-образный и прямой заднемедиальные доступы.  Они выполняются из положения на животе, на боку, в так называемой «флотирующей» позиции. Эти доступы имеют не только преимущества, но и определенные топографо-анатомические ограничения и должны применяться по строгим показаниям опытными хирургами.

Рекомендовано применение комбинации передних и задних доступов при сложных переломах плато ББК типа Schatzker V, IV для визуализации и прямой репозиции передних и задних отделов суставной поверхности ББК в ходе одной операционной сессии. Каждый из выбранных доступов должен быть минимально достаточным по длине для ревизии и манипуляций с отломками и в тоже время сохранять малотравматичность и щадящее отношение к мягким тканям. При применении нескольких хирургических доступов следует учитывать необходимость сохранения кровоснабжения мягких тканей и профилактики осложнений, связанных с ишемией тканей между доступами, сохранять мягкотканный мостик между хирургическими доступами не менее 7 см.

Если первоначально планировалась открытая репозиция и внутренняя фиксация перелома плато ББК из двух доступов, но в ходе выполнения первого этапа операции из первого доступа констатирована значительная интраоперационная кровопотеря, длительность операции превышает запланированную, а также отмечается значительное нарастание отёка мягких тканей, выполнение второго хирургического доступа может быть отложено на 5 – 10 дней до уменьшения отёка. Иммобилизация перелома в промежутке между этапами может быть осуществлена одним из общепринятых способов (АВФ, гипсовая лонгета, скелетное вытяжение).

• Пациентам с внутрисуставным переломом плато ББК рекомендована максимально точная анатомичная реконструкция суставной поверхности с целью создания условий для костного сращения.