Переломы ключицы и лопатки

ID:

853_1

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

S42.0, S42.1, S43.1, S43.2

Возрастная категория:

Взрослые, Дети

Год утверждения:

2024

Пересмотр не позднее:

2026

Дата размещения КР:

18.12.2024

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Ассоциация травматологов-ортопедов России

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

АВФ – аппарат внешней фиксации

АО – Ассоциация Остеосинтеза (Association of the Osteosynthesis)

ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения                                        

ДТП – дорожно-транспортное происшествие

КТ – компьютерная томография

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

ЛФК – лечебная физическая культура

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

МРТ – магнитно-резонансная томография

НМГ – низкомолекулярный гепарин из группы B01AB Группа гепарина

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты

НФГ – нефракционированный гепарин из группы B01AB Группа гепарина

ПОПК – проксимальный отдел плечевой кости

ПСС – противостолбнячная сыворотка (антитоксин столбнячный**)

ПСЧИ – противостолбнячный человеческий иммуноглобулин

ПХО – первичная хирургическая обработка раны

ТИА – транзиторная ишемическая атака

ФР – факторы риска

ФРМ – физическая и реабилитационная медицина

ФС – функциональный статус

ЧЭНС – чрескожная электронейростимуляция

ХАП – хирургическая антибиотикопрофилактика

DASH – Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (англ.)– нарушения функций руки, плеча и кисти

LCP – locking compression plate (англ.)– пластина с угловой стабильностью

ORIF – open reduction internal fixation (англ.) – открытая репозиция с внутренней фиксацией

SSSC – Superior Shoulder Suspensory Complex (англ.) – верхний подвешивающий комплекс плеча

Термины и определения

Абсолютная стабильность – отсутствие микроподвижности отломков при условии анатомичной репозиции и межфрагментарной компрессии кости после их фиксации металлоконструкцией.

АВФ – аппарат внешней фиксации: ортопедическое устройство, содержащее имплантат (выстоящий из кожи чрескостный или экстракортикальный элемент, достигающий кости или внедряемый в нее), и внешнюю (неимплантируемую) опору, соединяющую через чрескостные элементы костные отломки при лечении переломов, ложных суставов или постепенном удлинении (устранении деформации) сегмента.

Аллотрансплантат - фрагмент костной ткани другого человека (донора), как правило - трупный, прошедший процедуру консервации.

Аутотрансплантат - фрагмент собственной кости пациента, забираемый в донорском месте для пересадки и восполнения дефицита костной ткани (костного дефекта).

Внутренний фиксатор — ортопедический имплантат, устанавливаемый в ходе хирургического вмешательства и соединяющий костные отломки при лечении переломов, деформаций или ложных суставов.

Консолидация перелома - взаимное соединение отломков живой костной тканью вследствие успешного завершения процесса репаративной регенерации.

Контрактура – ограничение амплитуды движений в суставе.

Костный отломок – часть кости, отделенная вследствие повреждения при травме, хирургическом вмешательстве или деструктивном процессе.

Миграция фиксирующих элементов - потеря оптимального положения фиксирующих элементов вследствие резорбции костной ткани вокруг них, возникающая при превышении величины допустимых циклических нагрузок, их количества или при нарушениях технологии установки элемента в кость (в рамках рассматриваемой темы).

Нагрузка – механическая сила, прикладываемая к конечности, кости и фиксирующей системе в процессе лечения, как правило, повторяющаяся с постоянной периодичностью (циклически).

Нарушение консолидации - изменения в репаративной регенерации костной ткани, проявляющиеся в снижении скорости или прекращении неоостеогенеза, приводящее к невозможности осуществления механической функции кости.

Открытый перелом – нарушение целостности кости, которое сопровождается повреждением кожных покровов в зоне перелома и повреждением окружающих мягких тканей.

Перелом ключицы – травматическое нарушение целостности ключицы; подразделяется на переломы диафиза, проксимального и дистального метаэпифиза ключицы.

Перелом лопатки – травматическое нарушение целостности лопатки.

Посттравматическая деформация - консолидация перелома с нарушением пространственных, в том числе осевых и ротационных взаимоотношений между отломками.

Стабильность фиксации – устойчивость системы к внешним нагрузкам, позволяющая сохранять постоянство взаимной ориентации отломков и оптимальное расстояние между ними.

Фиксация – состояние, при которой достигается относительное или полное обездвиживание отломков.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Переломы ключицы и лопатки – внеклассификационное понятие, объединяющее переломы диафиза, проксимального и дистального метаэпифиза ключицы, а также различные переломы лопатки. Под термином «перелом» понимается травматическое нарушение целостности указанных костей и их отделов. В рамках данной КР рассматриваются только травматические изолированные открытые и закрытые переломы ключицы и лопатки на одной стороне, за исключением родовой травмы.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Переломы ключицы и лопатки возникают вследствие прямой или непрямой травмы. При прямом механизме травмы сила прилагается непосредственно к месту перелома. Непрямой механизм травмы характеризуется тем, что травмирующая сила прилагается вдали от места перелома. По энергии повреждения различают высокоэнергетические и низкоэнергетические переломы. Первые являются, как правило, результатом прямой травмы и сопровождаются значительным повреждением окружающих мягких тканей. Низкоэнергетические переломы имеют непрямой механизм травмы и происходят у пациентов со сниженной минеральной плотностью костной ткани.

Для переломов диафиза и дистального метаэпифиза ключицы характерны следующие механизмы травмы: падение на плечо (31%), дорожно-транспортные происшествия (27%), занятия спортом (23%). Переломы проксимального метаэпифиза ключицы крайне редко встречаются изолированно; чаще всего они возникают в результате высокоэнергетического воздействия и/или являются компонентом тяжелой сочетанной травмы. Отдельно можно выделить переломы у новорожденных, частота которых, в среднем, составляет 1% - 2%. Стрессовые переломы ключицы возникают редко и у спортсменов (борцы, гимнасты). Редкой ситуацией является патологический перелом на фоне новообразований.

В большинстве случаев (80-90% по различным оценкам) переломы лопатки возникают вследствие прямой высокоэнергетической травмы, в том числе как часть тяжелой сочетанной травмы, например, в ДТП. Повреждения гленоида возникают в результате падения на вытянутую руку, а также вследствие вывиха плечевой кости – как правило, страдает передний край. Задний вывих плеча с повреждением заднего края можно заподозрить у пациента с эпизодом судорог или после воздействия электрического тока.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Среди всех переломов у взрослых пациентов на долю переломов ключицы приходится около 2,6-4%, что составляет 30 случаев на 100 тыс. населения в год.

Согласно имеющимся данным до 69% случаев переломов ключицы относятся к ее диафизу, в среднем 28% - к дистальному метаэпифизу и лишь около 3% - к проксимальному метаэпифизу.

Для переломов ключицы характерно бимодальное распределение с высокой частотой у мужчин младше 30 лет, как следствие высокоэнергетической травмы, и у пожилых людей. У последних переломы происходят при низкоэнергетических падениях с высоты собственного роста на фоне остеопороза. У пациентов молодого возраста наиболее часто перелом локализуется в средней трети диафиза ключицы, а люди пожилого возраста чаще повреждают латеральный конец ключицы.

В общей структуре переломов костей у детей переломы ключицы являются одними из самых частых – от 5% до 15%. И более чем в половине случаев эти переломы наблюдают у детей в возрасте младше 7 лет. Чаще всего наблюдают переломы ключицы в средней третит(от 75% до 85%). Следующим по частоте (от 10% до 20%) является повреждение на уровне дистальной трети. Повреждения грудинного конца ключицы достаточно редки.

Среди наиболее распространенных сопутствующих травм-переломы ребер, лопатки, травмы плечевого сплетения.

Переломы лопатки – достаточно редкий вид травмы (около 1% от всех случаев переломов). Чаще встречается у мужчин (64% случаев), чем у женщин. С точки зрения одновременной стратификации по полу и возрасту наиболее подверженные таким травмам группы – мужчины младше 50 лет и женщины старше 64 лет.

Наиболее часто наблюдают переломы тела лопатки (45%), затем следует перелом шейки (25%), перелом суставного отростка (10%), акромиального отростка (8%), клювовидного отростка (7%) и, наконец, ости лопатки (5%). Крайне редкой ситуацией, особенно в детском возрасте, является лопаточно-грудная диссоциация.

Достоверных статистических данных о смертности при изолированном переломе лопатки нет ввиду редкости рассматриваемой патологии. Смертность при тяжелой сочетанной травме, компонентом которой является перелом лопатки, достигает 10-15%. Практически всегда переломы лопатки ассоциированы с повреждением других органов и переломами различной локализации: повреждения органов грудной клетки (80%), сопровождающиеся развитием гемопневмоторакса (>30%), ушибом легкого (>40%), травмы головы (35-50%), переломы ребер (53%), ключицы (25%) и других костей верхней конечности (50%), позвоночника (26-50%), костей таза (15%). В связи с анатомическими особенностями переломы лопатки могут сопровождаться повреждением подключичной и подмышечной артерий (11%), а также плечевого сплетения (5-13%) – к счастью, у 75% пациентов наблюдают транзиторный характер изменений и полное восстановление. Однако тотальный тип повреждения плечевого сплетения особенно в сочетании с синдромом Горнера является прогностически неблагоприятной ситуацией.

Частота травм, сопутствующих переломам лопатки:

• переломы ребер – 53-57%;

• травмы легких (с развитием пневмоторакса и/или гемоторакса и/или ушиба легкого) – 40-47%;

• травмы головы – 39%;

• травмы позвоночника – 25-29%;

• перелом ключицы – 18-25%;

• переломы костей верхней конечности – 23%;

• травмы живота (брюшной полости) – 17%;

• переломы лицевых костей – 12%;

• травмы нервов верхней конечности (например, плечевого сплетения) – 3%;

• перелом грудины – 2%.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

S42.0 – перелом ключицы.

S42.1 – перелом лопатки.

S43.1 – вывих акромиально-ключичного сустава.

S43.2 - вывих грудиноключичного сустава

1.5 Классификация заболевания или состояния

Для переломов ключицы предложено несколько классификаций, часть из которых являются модификациями более простых:

1. По Allman:

• Тип 1: перелом средней трети ключицы;

• Тип 2: перелом латеральной (дистальной) трети ключицы;

• Тип 3: перелом медиальной (проксимальной) трети ключицы.

2. По Neer:

• Тип 1: линия перелома латеральнее клювовидно-ключичной связки, обе части связки (трапециевидная и коноидальная) интактны, смещение минимально;

• Тип 2 (все подтипы – нестабильны):

o 2А: линия перелома медиальнее клювовидно-ключичной связки, обе части связки интактны;

o 2В1: линия перелома между двумя порциями (частями) связки, коноидная связка повреждена (разрыв);

o 2В2: линия перелома латеральнее клювовидно-ключичной связки, обе части связки повреждены (разорваны);

• Тип 3: линия перелома латеральнее клювовидно-ключичной связки, затрагивает акромиально-ключичный сустав, сам перелом стабилен;

• Тип 4: физарный перелом у детей, подростков и взрослых с незавершенным костным ростом;

• Тип 5: многооскольчатый перелом, нижний фрагмент (отломок) остается связанным с клювовидно-ключичной связкой.

3. По Nordquist и Petersson:

• Тип1: перелом диафиза (средней трети) ключицы:

o 1А: без смещения;

o 1В: со смещением;

o 1С: многооскольчатый с одним или более смещенным промежуточным отломком;

• Тип 2: перелом дистальной трети ключицы:

o 2А: без смещения;

o 2В: со смещением;

• Тип 3: перелом проксимальной трети ключицы:

o 3А: без смещения;

o 3В: со смещением.

4. По Craig:

• Тип 1: без смещения или минимальное смещение;

• Тип 2: перелом со смещением, линия проходит медиально от клювовидно-ключичной связки:

o 2А: коноидальная связка интактна;

o 2В: коноидальная связка повреждена (разрыв);

• Тип 3: линия перелома проходит через суставную поверхность:

• Тип 4: перелом у детей;

• Тип 5: оскольчатые переломы.

5. По Robinson:

• Тип 1: перелом медиальной 1/5 части ключицы (медиального метаэпифиза):

o Тип 1А: без смещения:

o Тип 1А1: внесуставной;

o Тип 1А2: внутрисуставной;

o Тип 1В: со смещением:

o 1В1: внесуставной;

o 1В2: внутрисуставной;

• Тип 2: перелом средних 3/5 частей ключицы (диафиза);

• Тип 3: переломы латеральной 1/5 ключицы (латерального метаэпифиза);

o 3А: без смещения:

o 3А1: внесуставной;

o 3А2: внутрисуставной;

o 3В: со смещением:

o 3В1: внесуставной;

o 3В2: внутрисуставной.

6. По AO/ОТА ключице присвоен код 15:

• 15.1 – переломы грудинного конца ключицы:

o А – внесуставные;

o B – неполные внутрисуставные;

o C – полные внутрисуставные;

• 15.2 – переломы тела ключицы:

o A – простые;

o В – с клиновидным фрагментом;

o C – многоскольчатые.

• 15.3 – переломы акромиального конца ключицы:

o А – внесуставные;

o B – неполные внутрисуставные;

o C – полные внутрисуставные;

Переломы 15.3 также в зависимости от повреждения ключично-клювовидных связок обозначаются дополнительно малыми латинскими буквами: "а" - при интактном корако-клавикулярном связочном аппарате; "b" - при повреждении либо конусовидной, либо трапециевидной связки; "c" - при полном повреждении связочного аппарата.

Также, как в других сегментах, у детей перелом ключицы может быть поднадкостничным-без полного разобщения отломков (по типу «зеленой ветки»). Данный тип повреждения, как правило, имеет только угловые смещения отломков кости.

Для повреждений в области акромиально-ключичного сочленения Dameron и Rockwood предложили модификацию классификации, используемой у взрослых пациентов. Она основана на следующих параметрах: целостность надкостницы, состояние клювовидно-ключичной и акромиально-ключичной связок, направление смещения фрагмента. Тип 1 – перелом без смещения; тип 2 – частичный разрыв акромиально-ключичной связки и надкостницы с частичной потерей стабильности ключицы; тип 3 – полный разрыв акромиально-ключичной связки и надкостницы, смещение ключицы кверху в пределах от 25%-100% от её ширины; тип 4 – смещение ключицы кзади под трапециевидную мышцу; тип 5 – смещение ключицы кверху более, чем на 100% ее ширины – фактически в мягкие ткани; тип 6 – смещение ключицы под клювовидный отросток лопатки.

Отдельно выделяют переломы дистального отдела ключицы: тип 1 – без смещения или с минимальным смещением; тип 2 – перелом медиальнее клювовидно-ключичной связки; тип 3 – внутрисуставной перелом.

При повреждениях стернального конца ключицы различают переломы со смещением фрагмента кпереди и со смещением кзади.

Вывихи в акромиально-ключичном суставе возможно классифицировать по Rockwood:

Тип 1 (Rockwood I) – акромиально-ключичная связка растянута или имеется частичный разрыв, клювовидно-ключичная связка интактна, рентгенологических признаков вывиха ключицы нет.

Тип 2 (Rockwood II) – разрыв акромиально-ключичной связки, клювовидно-ключичная связка растянута или имеется частичный разрыв, рентгенологических признаков вывиха ключицы нет или они минимальны.

При типах 3-6 (Rockwood III – VI) наблюдается полный разрыв акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок, типы различаются по степени смещения ключицы.

Rockwood III – расстояние между клювовидным отростком и ключицей составляет 200% от нормального.

Rockwood IV – ключица смещена кзади, «упираясь» и/или смещая трапециевидную мышцу.

Rockwood V - расстояние между клювовидным отростком и ключицей составляет 200-400% от нормального.

Rockwood VI – субакромиальное или подклювовидное смещение ключицы.

Классификация вывихов стернального конца ключицы выделяет передние и задние подвывихи и вывихи.

Как и для большинства переломов среди переломов лопатки выделяют: открытые и закрытые переломы; простые и мультифрагментарные; со смещением отломков и без.

По локализации различают: перелом тела лопатки, перелом суставного отростка, перелом шейки, перелом акромиального отростка, перелом клювовидного отростка.

Существует 2 типа перелома шейки:

Тип 1 – со смещением фрагмента менее 1.0 см и угловой деформацией менее 40 градусов – 90% переломов шейки попадают в эту категорию.

Тип 2 – со смещением фрагмента более, чем 1.0 см, и угловой деформацией более 40 градусов.

Переломы клювидного отростка классифицируют по Ogawa согласно зоне повреждения, которая в свою очередь определяется его механизмом: тип 1 – перелом проксимальнее места прикрепления клювовидно-ключичной связки; тип 2 – перелом верхушки клювовидного отростка.

Kuhn предложил классифицировать переломы акромиального отростка следующим образом: 1 тип – перелом без смещения или с минимальным смещением; 2 тип – перелом со смещением, субакромиальное пространство сохранено; 3 тип – перелом со смещением, субакромиальное пространство компримировано.

Переломы лопатки в соответствии с классификацией AO/OTA кодируются как 14:

• 14А – переломы отростков лопатки:

o 14A1 – переломы клювовидного отростка;

o 14A2 – переломы акромиона;

o 14A3 – переломы ости лопатки;

• 14B–переломы тела лопатки:

o 14B1 – линия перелома выходит на края лопатки в двух и менее местах;

o 14B2 – линии перелома выходят на края лопатки в трех и более местах;

• 14F – переломы суставной впадины лопатки:

o 14F1 – простой перелом суставной впадины лопатки;

o 14F2 – многофрагментарный перелом суставной впадины лопатки.

Классификация переломов тела лопатки была предложена J. Bartoničekи соавторами (2018). Авторы поделили лопатку на две опорные колонны.

• Перелом ости лопатки (колонна ости);

• Перелом латеральной колонны:

o двухфрагментарный;

o трехфрагментарный;

o  многооскольчатый;

• Перелом обеих колонн:

o медиальный;

o центральный.

Классификация переломов суставной впадины лопатки R. Idebergи соавторов (1995) в модификации K. Mayoи соавторов (1998):

• Тип 1 – перелом переднего края: тип 1А – отломок менее 5 мм; тип 1B – отломок более 5 мм;

• Тип 2 –перелом нижней части суставной впадины с вовлечением шейки лопатки;

• Тип 3 – перелом верхней части суставной впадины с вовлечением основания клювовидного отростка;

• Тип 4 – горизонтальный перелом с вовлечением шейки и тела лопатки, линия перелома проходит ниже ости лопатки;

• Тип 5 –тип 4 с полным или неполным переломом шейки лопатки.

Для открытых переломов ключицы и лопатки применяется классификация R.B. Gustilo, J.T. Anderson (1976) в модификации R.B. Gustilo et al. (1984):

• Тип I – открытый перелом, рана слабо загрязнена, размер раны менее 1 см;

• Тип II – открытый перелом, рана более 1 см и менее 10 см в длину без выраженного повреждения мягких тканей, лоскутов, отслойки кожи;

• Тип IIIA – открытый перелом, мягкие ткани покрывают отломки, нет отслойки надкостницы при обширном повреждении мягких тканей или наличии лоскутов, или при высокоэнергетической травме независимо от размера раны;

• Тип IIIB – открытый перелом, с обширным дефектом мягких тканей, отслойкой надкостницы и многооскольчатым характером перелома, часто с выраженным микробным загрязнением раны;

• Тип IIIC – открытый перелом, сопровождающийся повреждением магистральных сосудов, требующим реконструктивных вмешательств, независимо от степени повреждения мягких тканей.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Переломы ключицы

Жалобы: на боли в области ключицы и/или плечевого сустава, нарушение функции верхней конечности, деформация в области ключицы, за счет смещения отломков, а также за счет отека мягких тканей. У детей в случае повреждения плечевого сплетения возможно появление моторных и сенсорных нарушений. Симптомы перелома ключицы могут включать в себя немотивированные плач и беспокойство, отказ от кормления. В силу возраста и анатомо-антропометрических особенностей данное повреждение может оставаться нераспознанным вплоть до формирования костной мозоли, когда единственным признаком будет являться пальпируемое объемное образование в зоне бывшего перелома.

Анамнез: факт травмы в анамнезе, пациент описывает характерный механизм травмы. Чаще механизм травмы непрямой – падение с высоты собственного роста на приведенное плечо или отведенную руку. При высокоэнергетических травмах (в случае ДТП или падения с высоты) повреждения характеризуются большей тяжестью, могут сочетаться с повреждениями других сегментов или областей тела, в связи с этим необходимо тщательно собрать жалобы пациента и произвести объективный осмотр. В пользу перелома ключицы у новорожденных свидетельствует осложненный процесс родоразрешения: дистоция плечиков, оказание акушерского пособия (вакуум-экстракция, давление на живот роженицы).

Объективно: отек области ключицы, ограничение активных движений, болезненность при пассивных движениях верхней конечностью на стороне поражения, пальпаторно определяемое смещение отломков ключицы, симптом «клавиши», крепитация отломков. При значительном угловом смещении определяется дефигурация ключицы с напряжением кожных покровов – в такой ситуации существует угроза их перфорации. При открытых переломах возможна визуализация костных фрагментов в ране. Характерен вид больного: голова повернута и наклонена в сторону повреждения, надплечье опущено и смещено кпереди, а медиальный край лопатки и нижний ее угол отходят от грудной клетки в результате отсутствия своеобразной «распорки», каковой служила ключица. Плечо опущено, прижато к туловищу и ротировано внутрь. Подключичная ямка сглажена. Осмотр поврежденной области включает в себя оценку кожных покровов в зоне перелома на предмет целостности и признаков напряжения. Повреждение акромиального конца наиболее заметно при проведении сравнения с противоположной стороной. У пациентов старшего возраста можно наблюдать экхимоз в зоне повреждения. При повреждении стернального конца необходимо убедиться в отсутствии нарушения проходимости дыхательных путей (симптомы стридора – шумный, напряженный вдох с участием вспомогательной мускулатуры) и их возможного повреждения (подкожная эмфизема), а также дисфагии. При сдавлении стернальным концом сосудисто-нервного пучка пациент может предъявлять жалобы на гипо- и парестезии кожных покровов верхней конечности, снижение силы мышц, пальпаторно может определяться ослабление пульсовой волны на лучевой и локтевой артериях в сравнении с противоположной конечностью. При любом типе перелома ключицы необходимо оценить неврологический статус на предмет наличия или отсутствия дефицита.

Редкой, но возможной ситуацией является сочетание переломов ключицы и лопатки (т.н. «флотирующее плечо»), когда происходит разрыв верхнего поддерживающего комплекса плеча – что в большинстве случаев является показанием к хирургическому лечению. Также существуют клинические наблюдения о сочетании переломов ключицы с ротационной дислокацией на уровне С1-С2 сегмента, которая проявляет себя в виде сцепившегося подвывиха в сроки прекращения иммобилизации.

Переломы лопатки

Жалобы: на боли в области лопатки и/или плечевого сустава, нарушение функции верхней конечности, деформация в области лопатки, за счет отека мягких тканей, а также за счет смещения отломков.

Анамнез: факт травмы в анамнезе, пациент описывает характерный механизм травмы. Чаще механизм травмы прямой. Характерна высокоэнергетическая травма (ДТП или падение с высоты). Переломы лопатки могут сочетаться с повреждениями других сегментов или областей тела, в связи с этим необходимо тщательно собрать жалобы пациента и произвести объективный осмотр. В ряде случаев сбор анамнеза может быть затруднен ввиду тяжести состояния пациента.

Объективно: отек области лопатки, подкожное кровоизлияние в области лопатки, плечевого сустава, верхней части спины, ограничение активных движений, болезненность при пассивных движениях верхней конечности на стороне поражения, крепитация отломков (редко). При открытых переломах возможна визуализация костных фрагментов в ране. Поскольку повреждения лопатки не являются жизнеугрожающим состоянием, а чаще просто являются компонентом политравмы, приоритетным является поиск и ликвидация тех повреждений, которые представляют основную угрозу. Необходимо следовать протоколу обследования по алгоритму АВС, с проведением осмотра в динамике и коррекцией развивающихся нарушений. Так затрудненное дыхание, набухшие вены шеи, смешение трахеи в сторону, отсутствие экскурсии гемиторакса и дыхательных шумов на стороне повреждения могут свидетельствовать о наличии гемо-/пневмоторакса, развивающейся тампонаде сердца. В такой ситуации более детальное обследование уходит на второй план. Локальный осмотр может выявить экхимоз в зоне повреждения, боль при пальпации и оценке амплитуды движений.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

В большинстве случаев пациенты предъявляют жалобы, описанные в разделе 1.6 «Клиническая картина».

• Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациентов с подозрением на перелом ключицы и/или лопатки в диагностических целях.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

2.2 Физикальное обследование

Данные физикального обследования описаны в разделе 1.6 «Клиническая картина».

-У пациентов с подозрением на перелом ключицы и/или лопатки рекомендуется провести не позднее 1 часа после поступления в медицинское учреждение оценку нижеследующих параметров в диагностических целях с обязательным указанием результатов в медицинской документации:

-оценки соматического статуса;

-визуальной и пальпаторной оценки местного статуса;

-измерения АД;

-измерения температуры тела;

-оценки риска венозных тромбоэмболических осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: В связи с тем, что риск развития тромбоэмболических осложнений у пациентов детского возраста значительно ниже, чем у взрослых, и составляет менее 17 на 10000, оценка риска тромбоза и ТЭЛА у детей с изолированным повреждением ключицы или лопатки, как правило, не требуется.

• У пациентов всех возрастных групп с подозрением на перелом ключицы и/или лопатки рекомендуется оценка состояния иннервации и кровообращения в периферических отделах конечности с целью исключения повреждения сосудисто-нервного пучка на уровне перелома.

Для взрослых - уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Для детей - уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• При принятии решения о проведении хирургического лечения взрослым пациентам с переломами ключицы и/или лопатки рекомендуется сбор анамнеза и физикальное обследование с целью выявления факторов риска и заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: К факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний относят: артериальную гипертензию, курение, дислипидемию (повышение общего холестерина >4,9 ммоль/л и/или холестерина ЛПНП>3 ммоль/л и/или холестерина ЛПВП у мужчин <1,0 ммоль/л, у женщин - <1,2 ммоль/л и/или триглицеридов> 1,7 ммоль/л), сахарный диабет, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и <65 лет для женщин). Под установленным заболеванием сердечно-сосудистым заболеванием понимают: ишемическую болезнь сердца, цереброваскулярную болезнь, периферический атеросклероз, хроническую сердечную недостаточность, легочную гипертензию, клапанные пороки сердца, кардиомиопатии.

• Всем взрослым пациентам, направляемым на плановое оперативное лечение перелома ключицы и/или лопатки, рекомендуется оценка риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений с учетом вида планируемого оперативного лечения перелома ключицы и/или лопатки вне зависимости от наличия сопутствующей патологии с целью профилактики жизнеугрожающих осложнений хирургического лечения.

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: При проведении хирургического лечения по экстренным (менее 6 часов) и неотложным (6-24 часа) показаниям периоперационная оценка риска не проводится.

Малые ортопедические операции сопровождаются низким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (30-дневный риск развития инфаркта миокарда или смерти от сердечно-сосудистой патологии после операции - менее 1%). Большие ортопедические операции сопровождаются промежуточным (умеренным) риском развития сердечно-сосудистых осложнений (30-дневный риск развития инфаркта миокарда или смерти от сердечно-сосудистой патологии после операции – 1-5%).

• С целью оценки риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений у взрослых пациентов с переломами ключицы и/или лопатки рекомендуется использовать специальный алгоритм (Приложение Б4).

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств –5).

• Проведение планового оперативного лечения с целью создания условий для костного сращения рекомендуется без дополнительного обследования взрослым пациентам с переломами ключицы и/или лопатки, у которых риск сердечно-сосудистых осложнений определен как низкий. У пациентов с промежуточным или высоким периоперационным риском развития сердечно-сосудистых осложнений рекомендуется оценка функционального статуса пациента.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

2.3 Лабораторные исследования

Всем пациентам, которым поставлен диагноз перелома ключицы и/или лопатки, и планируется проведение оперативного лечения рекомендуется выполнение следующих лабораторных исследований с диагностической целью:

- общий (клинический) анализ крови;

- общий (клинический) анализ мочи;

- анализ крови биохимический общетерапевтический: билирубин общий, аланинаминотрансфераза (АлТ), аспартатаминотрансфераза (АсТ), мочевина, креатинин, белок общий, глюкоза;

- определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор);

- определение антител к вирусу гепатита A (Hepatitis A virus) в крови;

- определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови;

- определение антител класса G (anti-HCV IgG) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови;

- определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови;

- коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза);

- определение международного нормализованного отношения (МНО).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• При принятии решения об оперативном лечении взрослым пациентам с переломами ключицы и/или лопатки рекомендуется исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови с диагностической целью в случае промежуточного или высокого риска кардиоваскулярных осложнений и низком функциональном статусе пациента (см. Приложение Г2).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

2.4 Инструментальные исследования

• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на перелом ключицы выполнение рентгенографии ключицы и области ипсилатерального плечевого сустава в переднезадней проекции с диагностической целью.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Сравнительные рентгенограммы контралатеральной ключицы и плечевого сустава могут помочь при диагностике повреждений области акромиально-ключичного сустава. Рентгенография ключицы в прямой проекции с наклоном луча в 20° позволяет оценить наличие укорочения за счет перелома. В ряде случаев (в зависимости от возраста пациента и выраженности болевого синдрома) можно выполнить сравнительную рентгенографию обоих АКС с весом (от 2.0 кг до 5.0 кг), закрепленном на здоровой и на поврежденной конечности, для оценки вертикальной стабильности.

При повреждениях стернального конца ключицы рентгенография в прямой проекции малоинформативна. Специальная укладка с направлением луча на 40 градусов краниальнее (по Rockwood) позволяет отчетливее визуализировать положение стернального конца ключицы, но все же методикой выбора в данной ситуации является компьютерная томография – помимо четкой визуализации костных структур КТ позволяет оценить органы средостения на предмет сопутствующих повреждений.

После подтверждения перелома ключицы методами лучевой диагностики, пациент должен быть по показаниям госпитализирован в стационар, при отсутствии показаний к госпитализации пациент может быть выписан для амбулаторного лечения по месту жительства.

В случае отказа пациента от стационарного лечения причина его отказа должна быть зафиксирована в истории болезни ПО с личной подписью больного или его опекунов (в случае юридически установленной недееспособности пациента).

• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на вывих акромиального конца ключицы выполнение рентгенографии области ключицы ипсилатерального плечевого сустава в переднезадней и/или аксиальной и/или проекции Zanca с диагностической целью.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Проекция Zanca – передне-задняя проекция с наклоном трубки рентгеновского аппарата на 10-15 градусов снизу вверх.

• Рекомендуется выполнение компьютерной томографии области травмы (код услуги: A06.03.062 Компьютерная томография кости и/или A06.09.005 Компьютерная томография органов грудной полости) пациентам с подозрением на перелом ключицы, а также при необходимости уточнения диагноза после проведения рентгенографии с диагностической целью и для исключения сопутствующих травм и состояний.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Наиболее часто компьютерная томография (код услуги: A06.03.062 Компьютерная томография кости и/или и/или A06.09.005 Компьютерная томография органов грудной полости) необходима при переломах проксимального конца ключицы. Это связано с тем, что по рентгенограммам дифференцировать перелом и вывих в области грудинно-ключичного сустава сложно. Компьютерная томография также позволяет визуализировать подлежащие структуры грудной стенки, средостения, сосудисто-нервного пучка (при выполнении внутривенного контрастирования).

• Рекомендуется выполнение МРТ (магнитно-резонансная томография костной ткани (одна область) и/или магнитно-резонансная томография мягких тканей и/или магнитно-резонансная томография суставов (один сустав),  пациентам с подозрением на одномоментное травматическое повреждение ключицы и мягких тканей области плечевого сустава (ротаторной манжеты и/или связок плечевого сустава) в диагностических целях.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется всем взрослым пациентам с подозрением на перелом лопатки при отсутствии возможности выполнить компьютерную томографию выполнение рентгенограмм (рентгенография лопатки и/или рентгенография плечевого сустава и/или рентгенография головки плечевой кости) в прямой, боковой, аксиальной и У-проекции в диагностических целях.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Переломы лопатки - одни из самых сложных для диагностики повреждений области плечевого сустава. Транскапсулярная У-проекция является наиболее информативной рентгенологической укладкой для диагностики переломов лопатки при невозможности выполнить компьютерную томографию.

• Рекомендуется всем детям с подозрением на перелом лопатки при отсутствии возможности выполнить компьютерную томографию выполнение рентгенограмм (рентгенография лопатки и/или рентгенография плечевого сустава и/или рентгенография головки плечевой кости)  в прямой (переднезадней) и аксиальной проекции, а также, по потребности, в иных проекциях.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) с диагностической целью всем пациентам с переломами ключицы и/или лопатки старше 65 лет, а также взрослым пациентам, имеющим факторы риска или установленное сердечно-сосудистое заболевание, вне зависимости от возраста, если планируется оперативное лечение перелома ключицы и/или лопатки с промежуточным риском развития сердечно-сосудистых осложнений (большая ортопедическая операция).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) ежедневно в течение 48 часов после экстренного или неотложного оперативного лечения перелома ключицы и/или лопатки всем пациентам старше 65 лет, а также взрослым пациентам с установленным сердечно-сосудистым заболеванием вне зависимости от возраста.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) ежедневно в течение 48 часов после планового оперативного лечения перелома ключицы и/или лопатки всем взрослым пациентам в случае промежуточного или высокого риска кардиоваскулярных осложнений и низком функциональном статусе, если перед операцией не определялся уровень NT-proBNP или его значение превысило 300 пг/мл (см. Приложение Г2).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется рассмотреть проведение эхокардиографии с диагностической целью перед планируемым хирургическим лечением перелома ключицы и/или лопатки у взрослых пациентов с низким функциональным статусом, повышением уровня NT-proBNP, систолической дисфункцией левого желудочка, кардиомиопатиями, пороками сердца, впервые выявленными сердечными шумами и подозрением на наличие заболевания сердечно-сосудистой системы.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

2.5 Иные исследования

• При лечении пациентов с переломами ключицы и/или лопатки рекомендуется учитывать в лечебной работе следующие показания к консультациям смежных специалистов с целью исключения состояния, угрожающего жизни или здоровью пациента:

- консультации врача-нейрохирурга: при повреждении или подозрении на повреждение нерва и сочетанной травме головного мозга;

-  консультация врача-хирурга / врача-детского хирурга: при подозреваемой либо объективно диагностируемой сочетанной травме живота;

- консультация врача-сердечно-сосудистого хирурга: при сопутствующем повреждении или подозрении на повреждение сосудов;

-  консультация врача-терапевта / врача-педиатра: при наличии сопутствующих заболеваний терапевтического профиля (по данным анамнеза).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

• Перед оперативным лечением взрослым пациентам с переломами ключицы и/или лопатки рекомендуется консультация врачом-терапевтом /врачом-кардиологом или врачом-анестезиологом-реаниматологом с целью исключения острых или нестабильных сердечно-сосудистых состояний и проведения оценки периоперационного сердечно-сосудистого риска.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

• Перед оперативным лечением взрослым пациентам с переломами ключицы и/или лопатки рекомендуется консультация врачом-кардиологом пациентов с патологическим изменениями на ЭКГ и/или повышенным уровнем NT-proBNP с целью исключения острых или нестабильных сердечно-сосудистых состояний, если для них определен высокий периоперационный риск и низкий функциональный статус.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

• При выявлении острых или нестабильных клинических состояний у взрослых пациентов с переломами ключицы и/или лопатки рекомендуется отложить плановое оперативное лечение, и показан перевод пациента в региональный сосудистый центр или специализированное кардиологическое отделение с целью улучшения кардиального статуса и стабилизации состояния пациента.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

3. Лечение

3.1  Консервативное лечение

• Пациентам с переломами ключицы и/или лопатки при поступлении в стационар рекомендуется следующий минимальный объём помощи в приёмном отделении с целью стабилизации общего состояния:

-  обеспечение пациенту температурного комфорта;

-  полноценное обезболивание;

-  иммобилизация поврежденной верхней конечности;

-  коррекция волемических и электролитных нарушений.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется применение консервативного лечения (наложение иммобилизационной повязки при переломах костей) с целью достижения костного сращения всем пациентам с закрытыми переломами ключицы без смещения и/или при отказе пациента от оперативного лечения.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: При переломах ключицы в средней трети у детей, при отсутствии угрозы перфорации кожных покровов и компрессии сосудисто-нервного пучка эффективно проведение консервативного лечения, заключающегося в иммобилизации – у 95-98% пациентов наблюдают успешное сращение перелома, сравнение с группой оперированных пациентов не выявляет преимуществ в результатах лечения.

После рождения ключица продолжает расти с постоянной скоростью до 12 лет. В течение первых 5 лет жизни рост кости происходит из центральной части ключицы -длина увеличивается примерно на 8,4 мм в год. После 12 лет ключица растет примерно на 2,6 мм в год у девочек и на 5,4 мм в год у мальчиков, и приблизительно 80% роста ключицы происходит за счет грудинного конца. Таким образом, 80% своей конечной длины ключица достигает к 9 годам у девочек и к 12 годам у мальчиков. Это необходимо учитывать для прогнозирования ремоделирования травматической деформации.

• Рекомендуется с целью иммобилизации перелома и создания условий для костного сращения всем пациентам с переломами ключицы при применении консервативного метода лечения применять косыночную повязку, повязку Дезо, гипсовую повязку Смирнова-Ванштейна (бинт гипсовый).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Восьмиобразная повязка не дает более высоких функциональных результатов по сравнению с косыночной и доставляет больше неудобств пациентам, особенно на ранних этапах лечения. У пациентов детского возраста срок иммобилизации составляет 3-4 недели. Пальпируемая костная мозоль обычно возникает уже на 7-12 день, как правило, выраженность болевого синдрома в эти сроки значительно уменьшается. Контрольная рентгенография проводится каждые 4 недели до появления рентгенологических признаков полного сращения, которое может занимать до 10 недель при значительном смещении отломков.

• Рекомендуется применение консервативного метода (наложение иммобилизационной повязки при переломах костей) лечения с целью достижения костного сращения у пациентов с внесуставными переломами лопатки без смещения отломков, с медиальным смещением отломков менее 1 см, с внутрисуставными переломами лопатки без смещения отломков.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Иммобилизация поврежденной верхней конечности осуществляется с помощью косыночной повязки сроком 3 недели до стихания болевого синдрома и начала консолидации перелома.

Большинство переломов лопатки (>80%) можно вести консервативно с хорошим функциональным результатом. В систематическом обзоре 520 переломов лопатки M. Zlowodzki и соавторы (2006) установили, что 99% изолированных переломов тела и 83% переломов шейки лопатки лечатся без хирургического вмешательства с отличными и хорошими функциональными результатами в 86% и 77% случаев, соответственно. И, напротив, 80% переломов суставной впадины лопатки требуют оперативного лечения с отличными и хорошим результатами в 82% случаев.

• Пациентам с переломами ключицы и/или лопатки рекомендуется в рамках консервативного метода лечения выполнять контрольные рентгенограммы поврежденного сегмента в двух проекциях каждые 4 недели с целью контроля процесса консолидации перелома и положения костных отломков.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Не рекомендуется пациентам с подозрением на вывих в акромиально-ключичном суставе, у которых отсутствуют или минимальны рентгенологические данные за такой вывих, оперативное лечение по его поводу с целью создания условий для восстановления мягких тканей.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: При переломах ключицы и лопатки возможен вывих в акромиально-ключичном суставе. Однако при отсутствии полного одновременного разрыва акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок рентгенологические признаки вывиха минимальны или отсутствуют, что соответствует типам вывиха Rockwood I-II. Такие вывихи, в случае их наличия, требуют только консервативного лечения. Вместе с тем данная рекомендация не исключает хирургическое лечение переломов ключицы по иным показаниям.

• Рекомендуется консервативное лечение (вправление вывиха, код медицинской услуги А16.04.018) пациентов с передними вывихами ключицы в грудинно-ключичном суставе (включая, при отсутствии противопоказаний, закрытое вправление вывиха с требуемой анестезией), имеющим противопоказания к оперативному вмешательству и/или имеющим низкие функциональные запросы и/или у пациентов с бессимптомным течением вывиха с целью улучшения функциональных результатов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментари: Вывих в грудинно-ключичном суставе может наблюдаться при травмах, включающих перелом ключицы и/или лопатки. Консервативное лечение (включая закрытое вправление вывиха) не исключает оперативного лечения в дальнейшем. Считается, что риск повторного вывиха составляет от 21% до 100%, однако подобное состояние хорошо функционально компенсируется и лишь в малой степени затрагивает функцию верхней конечности.

• Рекомендуется оперативное лечение заднего вывиха ключицы в грудинно-ключичном суставе (пластика связок сустава, код медицинской услуги А16.04.037) у взрослых пациентов в случаях как симптомного, так и бессимптомного заднего вывиха при неудачной попытке закрытого вправления с целью улучшения функциональных результатов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Задние вывихи в грудинно-ключичном сочленении могут сопровождаться повреждением анатомических структур средостения и грудной клетки. В связи с этим при закрытом или открытом вправлении вывиха необходимо присутствие в клинике хирурга, владеющего методами торакальной хирургии и реаниматолога. Лечение следует начинать с попытки закрытого вправления вывиха. При неудаче закрытого вправления необходимо выполнить операцию открытого вправления вывиха стернального конца ключицы с последующим восстановлением связочного аппарата одним из общепринятых способов.

Обезболивание

С целью адекватного обезболивания пациентам с переломами ключицы и/или лопатки рекомендуется использовать мультимодальную анальгезию для взрослых и детей с учётом возрастных ограничений, которая может включать нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП) из группы M01A, парацетамол**, габапентиноиды и опиоиды немедленного высвобождения, при невозможности её назначения – мономодальную.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Мультимодальная анестезия (ММА) представляет собой использование нескольких анальгетических препаратов (опиоидных и неопиоидных) с разным механизмом действия и нефармакологических вмешательств, направленных на воздействие на периферические и/или центральные участки нервной системы. Такое сочетание позволяет более эффективно купировать болевой синдром за счет усиления эффектов различных лекарственных препаратов, что в большинстве случаев ведет к снижению частоты назначении и/или доз опиоидных аналгетиков. Таким образом, MMA снижает профиль риска каждого лекарства, обеспечивая при этом синергетический контроль боли с помощью различных классов лекарств. Послеоперационная ММА может включать психотерапию, физиотерапию, НПВП, парацетамол**, габапентиноиды, регионарную анестезию (однократное введение или установка катетеров для периферических нервов), местные инъекции и опиоиды.

В современной литературе авторы акцентируют внимание на использовании самых низких эффективных доз опиоидов в течение, как можно более короткого периода времени, не используют опиоиды с пролонгированным высвобождением. В качестве адьюванта на фоне проведения ММА для взрослых пациентов можно использовать однократное введение #дексаметазона** 1,25–20 мг в/в перед оперативным вмешательством (за 60 мин до разреза), который дает значимое снижение болевого синдрома.

Необходимо помнить об ограниченной двумя сутками длительности применения парентерального введения большинства НПВП (кеторолак**, диклофенак**), что требует своевременного перевода пациента на пероральный прием препаратов или смены препарата или согласования дальнейшего применения с врачебной комиссией. Конкретный выбор способа местной анестезии и лекарственных средств осуществляет лечащий врач индивидуально в соответствии с особенностями пациента, локальными протоколами и оснащением медицинской организации.

При назначении обезболивающей терапии детям следует выбирать разовую дозу с учетом веса и возраста ребенка. Предпочтение следует отдавать анальгетикам с пероральным или ректальным путем введения, избегать внутримышечных инъекций.

Рекомендуемые анальгетические препараты приведены в Приложениях А3.1-А3.3

• Взрослым пациентам с переломами ключицы и/или лопатки рекомендуется выполнение местной блокады или регионарной анестезии, как части послеоперационного мультимодального режима, с целью обезболивания.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений

• У пациентов с переломами ключицы и/или лопатки рекомендуется рассмотреть возможность периоперационной профилактики ВТЭО с целью снижения риска их развития в случаях продолжительности общего наркоза более 90 мин, а также если операция может существенно затруднить двигательную активность пациента или при наличии эпизодов ВТЭО в анамнезе.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: У пациентов с переломами костей верхней конечности (лопатка, ключица, плечевая кость, предплечье и кисть) частота ВТЭО составляет 2,72%, которые развиваются в течение 90 дней после выписки из стационара. К факторам риска этого осложнения относятся возраст более 40 лет, анемия, хронические болезни легких, коагулопатия, сердечная недостаточность, онкологические заболевания, ожирения, почечная недостаточность, травмы головы, травмы грудной клетки, травмы живота, переломы ребер, переломы плечевой кости, переломы области локтевого сустава и закрытая репозиция.

С учетом роста в популяции числа носителей геномно-обусловленных тромбофилий (дефицит антитромбина III, протеина С, S, лейденовской мутации V фактора свёртываемости крови, мутация протромбина G20210А и др.), широкого, часто неконтролируемого использования эстрогенов, старения популяции, роста заболеваемости диабетом и другими метаболическими расстройствами, повышающими риск ВТЭО, фармакологическая тромбопрофилактика может быть целесообразна при лечении пациентов с дополнительными факторами риска развития ВТЭО по поводу переломов ключицы и лопатки, а также обширной травмы мягких тканей верхних конечностей. Окончательное решение принимает лечащий врач с учетом объема повреждения, характера предполагаемого вмешательства и дополнительных факторов риска ВТЭО со стороны пациента. Возможно, периоперационное назначение этой категории пациентов НМГ по схемам и в дозировках, приведенных в приложении А3.4 на срок 7-10 дней (до выписки из стационара) либо в течение нескольких дней до восстановления обычной/ожидаемой двигательной активности.

Рекомендуемые лекарственные препараты и режимы тромбопрофилактики приведены в Приложении А3.4.

Подробно вопросы профилактики ВТЭО у пациентов травматолого-ортопедического профиля рассмотрены в методических рекомендациях 2022 г. и рекомендациях российских экспертов 2023 г..

Особенности тромбопрофилактики у пациентов детского возраста

Госпитализированным пациентам старше 6 месяцев рекомендуется проводить оценку рисков кровотечений и ВТЭО в течение 24 часов после госпитализации и периодически во время пребывания в стационаре.

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий: Валидированных шкал оценки риска ВТЭО у пациентов детского возраста не разработано, как и оценки риска кровотечения на фоне приема антикоагулянтов, поэтому при принятии решения о назначении профилактики ВТЭО следует учитывать отдельные факторы риска кровотечения (Приложение А3.5), факторы риска ВТЭО (Приложение А3.6) и соотношение риска и пользы.

Для профилактики ВТЭО у детей применяют механические и медикаментозные методы.

• Пациентам детского возраста с высоким риском ВТЭО рекомендуется рассмотреть возможность назначения профилактических доз НФГ или НМГ из группы B01AB.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий: Для пациентов детского возраста предпочтительно применение НМГ, но в России в настоящее время применение всех НМГ у детей противопоказано, поэтому их назначение возможно только по решению врачебной комиссии (назначение “off-label”). В некоторых зарубежных рекомендациях есть указания о применении прямых оральных антикоагулянтов (ривароксабана**) для профилактики ВТЭО у детей, однако в настоящее время нет достаточных клинических доказательств их эффективности и безопасности у этой категории пациентов.

Для принятия решения о фармакологической профилактике ВТЭО рекомендуется консультация врача-педиатра или врача-гематолога, имеющего опыт лечения тромбозов у детей. При назначении антикоагулянтов детям целесообразно провести контроль показателей общеклинического анализа крови в течение 48 часов после начала лечения эноксапарином или гепарином. По показаниям уровень анти-Ха следует определить через 4-6 часов после введения эноксапарина натрия**(целевой уровень анти-Ха 0,1-0,3 ЕД/мл). Рутинный контроль уровня анти-Ха не рекомендуется. Можно рассмотреть возможность повторной проверки анти-Ха, при развитии активного кровотечения или признаках почечной дисфункции во время терапии эноксапарином натрия**. При назначении антикоагулянтов детям рассчитывается скорость клубочковой фильтрации по упрощенной формуле Шварца (http://nephron.com/peds_nic.cgi).

Хирургическая антибиотикопрофилактика

• При хирургическом лечении пациентов с закрытыми переломами ключицы и/или лопатки рекомендуется проводить хирургическую антибиотикопрофилактику (ХАП) инфекции области хирургического вмешательства однократным предоперационным введением антибактериального препарата с целью снижения риска развития инфекционных осложнений.

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: В соответствии с международными клиническими руководствами по профилактике инфекций области хирургического вмешательства задачей ХАП является создание бактерицидных концентраций антибактериального препарата в тканях, подвергающихся микробной контаминации во время операции для профилактики инфекций области хирургического вмешательства. Необходимость проведения ХАП определяется классом хирургической раны предстоящей операции: ХАП не требуется для «чистых» операционных ран, не связанных с установкой ортопедических имплантов и металлических конструкций. ХАП следует проводить: для условно-чистых и контаминированных операционных ран; для «чистых» операционных ран, при которых устанавливаются ортопедические импланты и металлические конструкции. При инфицированных («грязных») ранах ХАП не показана, проводится антибиотикотерапия.

• У пациентов с переломами ключицы и/или лопатки рекомендуется использовать в качестве основных препаратов с целью хирургической антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств в травматологии и ортопедии цефалоспорины I и II поколения (цефазолин**, цефуроксим**), в качестве альтернативы при непереносимости бета-лактамных антибиотиков – антибиотики гликопептидной структуры (ванкомицин**), линкозамиды (#клиндамицин**).

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Для пациентов с неотягощенным аллергоанамнезом и без значимых факторов риска носительства метициллин-резистентных стафилококков для профилактики ХАП используются цефалоспорины I и II поколения (цефазолин**, цефуроксим**), которые вводятся внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи. При непереносимости бета-лактамных антибиотиков следует назначить комбинацию ванкомицина** с одним из фторхинолонов (ципрофлоксацин**, #левофлоксацин**), которые вводятся в течение минимум 60 мин с началом внутривенной инфузии за 2 ч до разреза, либо #клиндамицин**. При значимых факторах риска носительства метициллин-резистентных стафилококков (MRS) схема ХАП должна включать антибиотик с анти-MRS-активностью (ванкомицин**). В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной предоперационной дозы антибиотика. При длительных вмешательствах или массивной кровопотере следует назначать дополнительную интраоперационную дозу антибиотика (ориентировочный срок интраоперационного введения – через 2 периода полувыведения после предоперационной дозы). Введение антибиотика после закрытия раны в операционной нецелесообразно даже при наличии установленных дренажей.

Разовые дозы основных антибактериальных препаратов для ХАП при оперативных вмешательствах в травматологии и ортопедии у взрослых: цефазолин** 2 г (при весе пациента ≥120 кг — 3 г), цефуроксим** 1,5 г, #клиндамицин** 900 мг, ванкомицин** по 15 мг/кг в виде медленной в/в инфузии, ципрофлоксацин** 400 мг, #левофлоксацин** 500 мг.. Разовые дозы для детей следует рассчитывать по фактическому весу: цефазолин** 30 мг/кг, цефуроксим** 50 мг/кг, #клиндамицин 10 мг/кг, ванкомицин** 15 мг/кг, применение фторхинолонов (АТХ: J01MA) в период формирования костно-суставной системы противопоказано в связи с риском развития артропатии.

• Рекомендуется пациентам с открытыми переломами ключицы и/или лопатки проведение антибактериальной терапии продолжительностью не более 72 часов после закрытия раны.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: В случае открытых переломов профилактическое введение антибиотиков эффективно для предупреждения ранней инфекции, при этом препарат следует вводить как можно скорее после травмы. Антибиотиком выбора является цефазолин**, однако пациентам с открытыми высокоэнергетическими переломами с расхождением и потерей сегмента; повреждением магистральных сосудов, при сильно загрязненных ранах целесообразно расширение спектра назначаемых антибиотиков за счет грамотрицательных возбудителей. В таких случаях возможно рассматривать добавление к цефазолину** #гентамицина**(в дозе 6 мг/кг 1 раз в сутки). Альтернативой указанной комбинации может быть #ампициллин+сульбактам** (в дозе 3,0 г каждые 8 часов в течение 3 суток), последний, особенно актуален в случае риска развития клостридиальной инфекции. По мнению большинства исследователей при открытых переломах III типа по Gustilo и Anderson антибиотики не следует продолжать более 72 часов после закрытия мягкотканной раны.

 Кровесберегающие технологии

• Рекомендуется пациентам с риском кровотечения при хирургическом лечении перелома ПОКГ периоперационное применение транексамовой кислоты** (раствор для внутривенного введения) с целью профилактики кровотечений.

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Транексамовая кислота** эффективно снижает кровопотерю и приводит к меньшему снижению уровня гемоглобина в послеоперационном периоде. Рандомизированные клинические исследования демонстрируют эффективность локального субфасциального введения взрослым пациентам #транексамовой кислоты** в область послеоперационной раны, сопоставимую с внутривенным введением аналогичной дозы препарата. Детям транексамовая кислота назначается в соответствии с инструкцией по применению в возрасте старше 1 года при операциях с ожидаемой кровопотерей не менее 10% от объема циркулирующей крови.

Рекомендуется взрослым пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство по поводу переломов ключицы и/или лопатки, назначение препаратов железа в послеоперационном периоде при лабораторно подтвержденной железодефицитной анемии с целью коррекции общего состояния.

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Систематические обзоры и мета-анализы демонстрируют, что периоперационное применение внутривенных препаратов железа, в частности железа карбоксимальтозата**, у взрослых пациентов травматолого-ортопедического профиля, особенно в послеоперационном периоде, является эффективной альтернативой переливанию крови, т.к. уменьшает долю пациентов, которым была выполнена гемотрансфузия, снижает объем эритроцитарной массы при переливании, приводит к снижению частоты развития инфекционных осложнений, но не приводит к изменению уровня смертности.

На детской популяции получены доказательства эффективности внутривенных препаратов железа для коррекции железодефицитной анемии в предоперационном периоде при плановых ортопедических вмешательствах. Данные о применении этих препаратов у детей в послеоперационном периоде при травматологических вмешательствах отсутствуют.