- ID:
- 687_3
- Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
- L55, T20, T21, T22, T23, T24, T25, T27, T29, T30, T31, T32, T95
- Возрастная категория:
- Взрослые, Дети
- Год утверждения:
- 2024
- Пересмотр не позднее:
- 2026
- Дата размещения КР:
- 31.08.2024
- Статус:
- Действует
- Статус применения:
- Применяется
- Статус одобрения НПС:
- Да
- Разработчик клинической рекомендации:
- Медицинская профессиональная некоммерческая организация «Общероссийская общественная организация «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»
Источник: Рубрикатор Минздрава России
Список сокращений
HbCO - карбоксигемоглобин |
|---|
Scr-креатинин сыворотки крови |
ScvO2 – сатурация центральной венозной крови |
SpO2 - уровень насыщения крови кислородом |
SvO2 – сатурация смешанной венозной крови |
АВС - Активированное время свёртывания крови |
АД – артериальное давление |
АДП – аутодермопластика |
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время |
В - вольт |
ВАП - вентилятор-ассоциированная пневмония |
ВАШ – визуально-аналоговая шкала |
ВУО - вариабельность ударного объема |
ВСК – время свертывания крови |
ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения |
ВХН – вторичная хирургическая некрэктомия |
Ед. - единицы |
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт |
ИВЛ – искусственная вентиляция легких |
ИВСВЛ – индекс внесосудистой воды легких |
ИГКДО – индекс глобального конечного диастолического объема |
ИТ – ингаляционная травма |
к.п. – коэффициент перфорации |
ЛФК - лечебная физическая культура |
Мг/кг – миллиграм на килограмм |
МКБ 10 - Международная классификация 10 пересмотра |
Мл. - миллилитр |
Мм. рт. ст. – миллиметр ртутного столба |
МНО - международное нормализованное отношение |
МОК – минутный объем кровообращения |
ОПП – острое повреждение почек |
ОРДС – острый респираторный дистресс синдром |
ОХН - отсроченная хирургическая некрэктомия |
ОЦК – объем циркулирующей крови |
п.т. – поверхности тела |
ПП – парентеральное питание |
ПХН - первичная хирургическая некрэктомия |
ПХО - первичная хирургическая обработка |
ПЭГ – полиэтиленгликоль |
САД – среднее артериальное давление |
СанПиН – санитарные правила и нормы. |
СВ – сердечный выброс |
СЗП – свежезамороженная плазма |
СИ – сердечный индекс |
ТГВ – тромбоз глубоких вен |
УДД - уровень достоверности доказательств |
УЗ – ультразвук |
УО – ударный объем сердца |
УУР - уровень убедительности рекомендаций |
БС – бронхоскопия |
ХН - хирургическая некрэктомия |
ЦВД – центральное венозное давление |
ЧД - частота дыханий |
ЧСС – частота сердечных сокращений |
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия |
ЭКГ – электрокардиография |
ЭХН - этапная хирургическая некрэктомия |
«**» – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты «#» - относится к лекарственному препарату для медицинского применения, используемому в не соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата |
Термины и определения
Комбустиология - раздел медицины, изучающий этиологию, патогенез, диагностику, лечение и профилактику ожогов и связанных с ними патологических состояний.
Патологическое состояние – изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.
Синдром – совокупность симптомов с общей этиологией и патогенезом.
Консервативное лечение – лечение заболеваний без оперативного вмешательства с помощью применения различных химических, физических и/или биологических средств и методов.
Хирургическое лечение – метод лечения заболеваний путём разъединения и/или соединения тканей в ходе хирургической операции.
Дермабразия - метод хирургического лечения раны (некрэктомии), который заключается в послойном удалении пораженного эпидермиса и сосочкового слоя дермы, а также рубцовой ткани с использованием специальных аппаратов и/или щеток.
Нутритивная поддержка - обеспечение питания пациентов, не способных самостоятельно принимать пищу в объеме, достаточном для обеспечения организма необходимым количеством энергии и/или нутриентов.
1. Краткая информация
1.1 Определение заболевания или состояния
Ожоги (combustio) - это травма вследствие высокотемпературного, химического, электрического или радиационного воздействия на тело, которое повреждает кожу и подлежащие ткани. Человека, получившего ожог, называют обожженным (пострадавшим от ожога).
Ингаляционная травма - повреждение слизистой оболочки дыхательных путей и/или легочной ткани, возникающие в результате воздействия термических и/или токсико-химических факторов.
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Этиологические факторы ожогов кожи:
- Термические (пламенем, кипятком, контактные).
- Электрические.
- Химические.
- Лучевые.
- Смешанные.
Комментарий: Ожоги кожи возникают при действии разнообразных причин.
- Термические ожоги связаны с воздействием высоких температур. Возникают наиболее часто. Чаще всего встречаются ожоги горячими жидкостями и паром. Далее – ожоги пламенем, которые вызывает открытый огонь (горючие материалы, одежда, костры, пожары), взрывы воспламеняющихся жидкостей и зажигательных смесей. Контактные ожоги возникают при контакте с горячими предметами или веществами (например, раскалённым металлом, горячей смолой, битумом, асфальтом и т.д.). Такие ожоги имеют очертания, соответствующие контурам накаленного предмета, от прикосновения которого ожог возник. Дополнительные травмы могут происходить при удалении предмета, нанёсшего травму. Реже встречаются конвекционные ожоги, которые вызывает горячий воздух и инфракрасное излучение от раскаленных предметов или открытого пламени, без непосредственного контакта с кожей.
- Химические ожоги возникают вследствие агрессивного воздействия на кожу или слизистые оболочки химических веществ. На долю химических ожогов приходится 2,5-5,1% всех ожогов. Химические вещества вызывают различные поражения кожи (не только ожоги, но и контактные дерматиты, экземы), иной раз грань между ними бывает провести трудно.
- Электротравма (поражения электричеством) – это травма в результате действия на организм электрического тока, вызывающего анатомо-функциональные нарушения, которые сопровождаются общей и местной реакцией. Частота электротравм от всех других механических травм не более 1-2,5 %. У взрослых электротравмы связаны главным образом с профессиональным риском, у детей - в основном с использованием домашних электроприборов. Поражения молнией встречаются с одинаковой частотой у лиц всех возрастных групп, чаще у жителей сельской местности. Электротравмы сочетаются в 60-80% случаев с ожогами, а в 30% случаев – с другими повреждениями.
Основные варианты поражения электричеством
- При непосредственном контакте с проводником электрического тока. Прикосновение человека к токоведущим частям может быть однофазным (однополюсным) или двухфазным (двухполюсным). Чаще других происходит однофазное включение человека в цепь между фазным проводом и землей, реже двухфазное - между двумя фазными проводами.
- Бесконтактно при воздействии электрической дуги, возникающей между источником тока и пострадавшим, в том числе молнией (характерно для токов высокого напряжения).
- От «шагового» напряжения, возникающего из-за разности потенциалов на разных частях тела, находящихся на земле.
Классификация электротравмы в зависимости от напряжения тока:
- Низковольтная (напряжение до 1000 В);
- Высоковольтная (1000-10000 В)
- Сверхвысоковольтная (десятки и сотни киловольт)
Электротравмы бывают общими и местными (электроожоги), часто сочетаются.
Общая электротравма – это поражение электрическим током, проявляющееся только общепатологическими нарушениями в организме человека без каких-либо локальных изменений.
Общая электротравма по тяжести классифицируется на:
- I степень – кратковременное судорожное сокращение скелетных мышц без потери сознания;
- II степень – судорожное сокращение мышц с кратковременной утратой сознания, но сохранившимся дыханием и функцией сердца;
- III степень – длительная потеря сознания, нарушение дыхания и/или сердечной деятельности);
- IV степень – клиническая смерть.
Местная электротравма (электроожог) - особый вид локального повреждения тканей и органов направленным потоком электронов, возникающий в местах воздействия и на пути распространения электрического тока. Электроожоги бывают контактными и дуговыми.
- Лучевые ожоги могут быть вызваны ультрафиолетовым, инфракрасным и ионизирующим излучением. Солнечные ожоги - повреждения кожи, вызванные чрезмерным воздействием на неё солнечных лучей. Воздействие ионизирующего излучения приводит как к местным, так и к общим изменениям в организме, получившим название «лучевая болезнь».
Этиологические факторы ингаляционной травмы
Вдыхание горячего воздуха, пара и/или действие токсичных химических соединений (продуктов горения), ингалируемых вместе с дымом:
- термические (термоингаляционное поражение дыхательных путей);
- токсикохимические (острые ингаляционные отравления продуктами горения);
- термохимические (смешанные).
Комментарий: Современные строительные модули состоят из полимерных синтетических материалов, при сгорании которых образуется сложный дымовой газ. Его ингаляция вызывает не только поражение респираторного тракта, но и системную интоксикацию организма. Наиболее опасными токсическими веществами, ингалируемыми вместе с дымом являются: окись углерода (СО), синильная кислота и ее производные (НСN), диоксид углерода (СО2), хлор (Cl2), фосген (COCl2).
У маленьких детей описаны поражения верхних дыхательных путей при ожогах головы, верхней половины туловища в результате опрокидывания на них горячих жидкостей.
Патогенез ожогов кожи
Интенсивность нагревания тканей (глубина поражения) зависят от температуры и физического состояния термического агента (пламя, жидкость, нагретый предмет, газообразное вещество, лучевая энергия), способа теплопередачи (проведение, конвекция, испарение), длительности воздействия, исходного состояния пациента (возраст, сопутствующие заболевания), локализации повреждений (толщина кожного покрова), теплозащитных свойств одежды. Степень тканевой гипертермии прямо пропорциональна продолжительности нагревания. Краткосрочное воздействие даже очень высоких температур может не приводить к развитию ожогов. Чем выше степень перегрева тканей, тем быстрее происходит гибель клеток.
Повреждающее внешнее воздействие разрушает клетки или вызывает нарушение их функции. При температуре агента 42-50°С преодолевается термический порог жизнедеятельности тканей, происходят коагуляция белка, выход плазмы из сосудистого русла, распад эритроцитов, нарушение микроциркуляции в тканях с развитием глубоких нарушений гомеостаза. При перегревании тканей свыше 520С коагуляционное свертывание белков невосстановимо.
Радиационные поражения связаны с биологическим действием ионизирующего излучения за счет образования органических радикалов, обладающих повреждающим действием на ткани.
Для химических ожогов характерен аспект продолжительного разрушения, если повреждающее вещество вовремя не удалено - химические агенты продолжают разрушать ткани до тех пор, пока они не инактивируются в тканях путем нейтрализации и разбавления. Могут приводить к общему токсическому эффекту (отравлению).
Сразу после ожогового повреждения ожоговая рана условно делится на три зоны, каждая из которых имеет разную ответную микроциркуляторную реакцию.
Внутренняя зона некроза характеризуется необратимыми изменениями. В результате воздействия этиологического фактора происходит гибель тканей, формируется ожоговый струп.
Область, примыкающая к некрозу, является зоной паранекроза и характеризуется нарушением микроциркуляции и увеличением проницаемости сосудистой стенки. В области ожоговой раны в течение первых 48 часов после травмы происходит ряд процессов (кратковременный спазм, а затем расширение сосудов, увеличение вязкости крови), способствующих развитию ишемии, а затем и гибели тканей. В тоже время на стадии ишемии процесс может иметь обратное развитие на фоне адекватного лечения. Внешняя, имеющая минимальные обратимые повреждения - зона гиперемии. Клетки имеют обратимые изменения, а микроциркуляция характеризуется увеличенным кровотоком.
Ожоговая рана является пусковым механизмом для развития системного воспалительного ответа и всего каскада патологических изменений в организме обожженного. Тяжесть общего состояния больных главным образом зависит от площади и глубины ожогового поражения, которые в конечном итоге определяют прогноз заболевания. При обширных термических ожогах развивается клинически выраженная общая реакция организма (ожоговая болезнь), нарушаются функции различных органов и систем.
Патогенез электротравмы
Поражающее действие электричества на организм зависит от напряжения, силы тока, вида тока (постоянный или переменный), пути прохождения тока, продолжительности контакта, сопротивления тканей и состояния организма человека. Ток напряжением 500–1000 В, как правило, приводит к глубоким ожогам, а напряжением 110–220 В обычно вызывает мышечный спазм во время воздействия — тетанию. Токи высокого напряжения (тысячи вольт и более), когда в месте контакта возникает дуговой разряд (вольтова дуга), не приводят к смерти: происходит обугливание кожи и подлежащих тканей, вызывающее резкое увеличение их сопротивления и снижение силы тока. Переменный ток напряжением до 500 В опаснее постоянного, при напряжении около 500 В переменный и постоянный токи опасны в одинаковой мере, а при напряжении свыше 1000 В становится более опасным постоянный ток.
Молния является огромным по напряжению (миллионы вольт) и силе тока (более десяти тысяч ампер) разрядом атмосферного электричества.
Электрический ток действует как местно, повреждая ткани в местах прохождения, так и рефлекторно. При контактном или дуговом поражении электрический ток, преодолев сопротивление кожи и подкожной жировой клетчатки, проходит по пути наименьшего сопротивления, т.е. по тканям, обладающим хорошей электропроводимостью, от места входа к месту выхода из тела вдоль возникающей в организме электрической цепи, образуя так называемую петлю тока. Для низковольтного напряжения обычно характерна одна петля тока. Самые опасные пути идут через сердце и органы дыхания. Наиболее часто на практике встречаются пути «рука–рука» (до 40% от всех видов поражения) и «рука–нога» (до 35%). В таких ситуациях погибают 80% пострадавших, так как такое воздействие практически всегда поражает сердце, приводя к его фибрилляции.
При высоком напряжении ток проходит через ткани тела от источника (рана на входе) к земле (рана на выходе) по кратчайшему пути. Есть вероятность нескольких электрических каналов внутри тела, что приводит к множественным выходам тока. Веерообразно распространяясь в организме в стороне от «петли», ток также подвергает любой орган риску электрического поражения.
Местное поражение тканей при электротравме проявляется в виде так называемых знаков (меток) тока, главным образом в местах входа и выхода тока. Чем выше напряжение электрического тока, тем тяжелее ожоги. Глубина поражения напрямую зависит от напряжения электротока – чем выше напряжение, тем тяжелее поражение. Электроожог образуется в результате специфического действия электротока путем превращения электрической энергии в тепловую в самих тканях, в отличие от прогревания тканей извне при термических поражениях. Имеется несоответствие величины видимого повреждения кожного покрова масштабам поражения глубжележащих структур, в первую очередь мышц.
Патогенез ингаляционной травмы
Поражение верхних дыхательных путей, как правило, развивается в результате вдыхания горячего воздуха, пара или дыма. Истинные ожоги ниже голосовой щели практически не возникают благодаря тому, что верхние дыхательные пути играют роль мощного барьера, препятствующего проникновению в течение длительного времени высокотемпературных агентов в трахеобронхиальное дерево и легкие, и эффективно понижающего температуру вдыхаемой смеси. Однако при длительной экспозиции языков пламени, ингаляции водяных паров, взрывах газа термическое поражение дыхательных путей может распространиться и на трахеобронхиальное дерево.
Наиболее тяжелые поражения дыхательных путей развиваются под действием токсичных химических соединений, ингалируемых вместе с дымом. Экспериментально подтверждено, что степень повреждения дыхательных путей зависит не только от состава дыма, но и от продолжительности его воздействия.
Термические ожоги ниже голосовой щели развиваются крайне редко благодаря тому, что верхние дыхательные пути играют роль барьера, эффективно понижающего температуру вдыхаемой смеси и препятствующего проникновению высокотемпературных агентов в трахеобронхиальное дерево и легкие в течение длительного времени. Ингаляционная травма, возникающая в результате вдыхания продуктов горения, оказывает локальное и системное воздействие на организм. Локальное поражение слизистой оболочки дыхательных путей и паренхимы легких обусловлено термическим и токсическими агентами, а системное воздействие является следствием нарушения оксигенации тканей и органов. Это происходит из-за снижения доставки и/или использования кислорода при вдыхании ядовитых газов (монооксида углерода — СО, цианида — CN) и других токсичных соединений. Экспериментально подтверждено, что степень повреждения дыхательных путей зависит не только от состава дыма, но и от продолжительности его воздействия.
Твердодисперсная фаза дыма выполняет транспортную функцию по отношению к газообразным веществам, которые, проникают глубоко в дыхательные пути, и вызывают химические ожоги слизистой оболочки дыхательных путей. В результате травмы развивается нейрогенное воспаление, которое ведет к основным патологическим изменениям, ограничивающим нормальный воздушный поток к альвеолам.
Причины сужения просвета дыхательных путей: отек слизистой оболочки дыхательных путей; обструкция дыхательных путей (отслоившимися эпителиальными клетками, воспалительными клетками, слизью и богатым белками плазменным экссудатом); бронхоспазм.
Окись углерода, связываясь с гемоглобином и образуя карбоксигемоглобин, блокирует транспортную функцию гемоглобина, что приводит к нарушению тканевого дыхания.
Связывание цианида с железом (Fe3+) цитохромоксидазы приводит к нарушению клеточного дыхания. Оба процесса обратимы.
Снижение барьерной функции легких из-за нарушения цилиарного клиренса клеток бронхиального эпителия, угнетение кашлевого рефлекса и активности иммунокомпетентных клеток приводит к присоединению вторичной инфекции и развитию гнойных осложнений со стороны органов дыхания и генерализации инфекции.
Если достаточно использования только местных дерматологических средств, то лечение такого дерматита может проводиться с привлечением врача-дерматолога, в тоже время химические ожоги, требующие применения раневых повязок и/или хирургического лечения должно проводиться в ожоговом отделении.
При признаках общей электротравмы показана госпитализация в стационар независимо от объема поражения и состояния пострадавшего. Эвакуировать пострадавших с общей электротравмой следует в лежачем положении, так как возможны нарушения сердечной деятельности. Больные с общей электротравмой без тяжелых локальных поражений при удовлетворительном состоянии госпитализируются на срок не менее 3 дней.
В том случае, когда до контакта с телом человека электрическая энергия переходит в тепловую, возникают ожоги пламенем вольтовой дуги, которые являются разновидностью термических ожогов и не относится к электротравме, т.к отсутствует общая электротравма.
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния
Ожоговый травматизм является важнейшей медицинской и социальной проблемой современного общества, что обусловлено распространенностью, высокой смертностью, значительными показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности.
Несмотря на то, что во всем мире наблюдается тенденция к снижению заболеваемости ожогами, по данным ВОЗ, от ожогов ежегодно в мире погибает 180000 человек.
В России по официальным данным 2010 года ожоги занимали шестое место (2,4% случаев) в общей структуре травматизма, составляя 2,1 случая на 1000 взрослого населения. По данным Росстата 2022 года, ожоги занимали 1,6% случаев в структуре травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин. По данным Росстата 2019-2022 гг, в Российской Федерации ежегодно за медицинской помощью обращается от 190,2 до 246,5 тысяч пострадавших взрослых и детей с ожогами, что составляет от 139,0 до 166,7 случаев на 100000 человек населения. При этом ежегодно ожоги получают от 46,0 до 63,2 тысяч детей (от 160,4 до 208,1 на 100000 детей).
При этом преобладают больные с поверхностными ожогами, которые в 80% случаев имеют незначительные по площади поражения и нуждаются в основном в консервативном лечении, причем в 70% случаев – в амбулаторных условиях.
Около 100 тыс. пострадавших от термических поражений (около 30% случаев от всех ожогов) ежегодно проходят лечение в условиях ожогового стационара. Из числа обожженных, госпитализируемых в стационар, 60-80% больных также имеют поверхностные и пограничные ожоги.
Наиболее часто ожоги получают дети в возрасте до 5 лет. Следующую по частоте группу составляют взрослые люди в возрасте от 21 до 50 лет, причем, мужчины получают ожоги чаще женщин.
Поражение дыхательных путей встречается у 20-30% взрослых пострадавших, поступивших в специализированные стационары, и у 40-45% пострадавших с ожогами пламенем.
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния
ТЕРМИЧЕСКИЕ И ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ
L55.0 | Солнечный ожог первой степени |
|---|---|
L55.1 | Солнечный ожог второй степени |
L55.2 | Солнечный ожог третьей степени |
L55.8 | Другой солнечный ожог |
L55.9 | Солнечный ожог неуточненный |
Т95 ПОСЛЕДСТВИЯ ТЕРМИЧЕСКИХ, ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ И ОТМОРОЖЕНИЙ
T95.0 | Последствия термического и химического ожога и отморожения головы и шеи Последствия травм, классифицированных в рубриках T20 |
|---|---|
T95.1 | Последствия термического и химического ожога и отморожения туловища Последствия травм, классифицированных в рубриках T21 |
T95.2 | Последствия термического и химического ожога и отморожения верхней конечности Последствия травм, классифицированных в рубриках T22-T23 |
T95.3 | Последствия термического и химического ожога и отморожения нижней конечности Последствия травм, классифицированных в рубриках T24-T25 |
T95.4 | Последствия термических и химических ожогов, классифицированных только в соответствии с площадью пораженного участка тела Последствия травм, классифицированных в рубриках T31-T32 |
T95.8 | Последствия других уточненных термических и химических ожогов и отморожений Последствия травм, классифицированных в рубриках T26-T29 |
T95.9 | Последствия неуточненных термических и химических ожогов и отморожений Последствия травм, классифицированных в рубриках T30 |
ожоги (термические), вызванные:
- электронагревательными приборами
- электрическим током (при общей электротравме - воздействие электрического тока (Т74.5))
- пламенем
- трением
- горячим воздухом и газами
- горячими предметами
- молнией
- радиацией
химические ожоги
обваривание
Исключено: болезни кожи и подкожной клетчатки, связанные с воздействием излучения (L55 - L59)
Включено: ожоги, классифицированные более чем в одной из рубрик Т20-Т25, Т27
Исключено: ожоги с установленной площадью пораженной поверхности тела (Т31)
Эта рубрика используется для первичной статистической разработки только в тех случаях, когда локализация ожога не уточнена. Если локализация уточнена, эта рубрика при необходимости может быть использована как дополнительный код с рубриками Т20-Т25.
Эта рубрика используется для первичной статистической разработки только в тех случаях, когда локализация ожога не уточнена. Если локализация уточнена, эта рубрика при необходимости может быть использована как дополнительный код с рубриками Т20-Т25.
Другие болезни кожи и подкожной клетчатки, связанные с излучением (L59)
- Другие уточненные острые изменения кожи, вызванные ультрафиолетовым излучением (L56.8)
- Острое изменение кожи, вызванное ультрафиолетовым излучением, неуточненное (L56.9)
Другие болезни кожи и подкожной клетчатки, связанные с излучением (L59)
Эритема ожоговая [дерматит ab igne] (L59.0)
1.5 Классификация заболевания или состояния
Классификация по глубине ожогового поражения кожи
- I степень – ожоги в пределах эпидермиса (эпидермальные, поверхностные);
- II степень – ожоги распространяются на сосочковый слой дермы с сохранением дериватов кожи (дермальные, «пограничные»);
- III степень – поражение всех слоев кожи вплоть до собственной фасции, в ряде случаев, с повреждением субфасциальных структур (глубокие).
Комментарий:
При ожогах I степени поражается только эпидермис, имеется экссудативное воспаление. Гиперемия кожи обычно отмечается при солнечных ожогах и других поражениях ультрафиолетовым излечением. Полное восстановление структуры кожи в этих случаях происходит спустя 2-3 дня после ожога. Может наблюдаться местное шелушение. Для других термических и химических ожогов характерны, кроме гиперемии, отек кожи с образованием пузырей с жидкостью, близкой по своему составу к плазме. Эпителизация при таких поражениях происходит за счет части сохранившихся нижних слоев эпидермиса и придатков кожи до 10 дней после травмы. В некоторых случаях возможно нарушение пигментации, проходящее со временем.
При ожогах II степени в зону повреждения мозаично включается сетчатый слой дермы, но сохраняются неповрежденными многие волосяные фолликулы, сальные и потовые железы - дериваты кожи, за счет которых происходит эпителизация ожоговых ран. Отек распространяется на всю дерму и на подкожно-жировую клетчатку, что усугубляет нарушения микроциркуляции. Эпителизация ожоговых ран II степени обычно наблюдается через 18-20 дней после травмы. Пигментация кожи часто нарушена, могут образовываться послеожоговые рубцы, особенно при сочетании ожогов II с небольшими по площади участками ожогов III степени (так называемые «мозаичные» ожоги).
При ожогах III степени поражение кожи происходит на всю глубину (подкожно-жировая клетчатка, мышцы, фасции и кости). Только небольшие по площади глубокие ожоги заживают за счет контракции раны и краевой эпителизации. Во всех остальных случаях самостоятельное заживление невозможно, и возникает необходимость в проведении различных видов кожной пластики. После заживления всегда остается нарушение пигментации кожи, образуются послеожоговые рубцы, могут развиться рубцовые деформации.
Классификация по площади ожогового поражения кожи
Площадь ожогового поражения выражается в процентах к общей поверхности тела (% поверхности тела, п.т.) или в квадратных сантиметрах (см2). Значение имеет именно относительная (по отношению к общей поверхности кожи, принятой за 100%) величина зоны повреждения.
Комментарий: Точно определить площадь поражения достаточно трудно из-за индивидуальных особенностей человека - роста, массы, длины конечностей и др. Согласно проведенным расчетам общая площадь поверхности тела взрослого человека в среднем составляет 17000-20000 см2, а площадь ладони человека – 170-200 см2, т.е. 1% поверхности тела.
Ожоговая болезнь
Площадь и глубина поражения определяют характер реакции организма, при этом у пострадавших при общей площади ожогов более 15-20% поверхности тела и/или глубоких ожогах более 10% поверхности тела (у детей и пожилых пациентов – при площади ожогов более 5-10% поверхности тела) развивается ожоговая болезнь - сложный комплекс взаимосвязанных патофизиологических реакций и системных клинических проявлений в ответ на ожоговое поражение кожи и подлежащих тканей.
Чем обширнее площадь глубокого поражения, тем тяжелее протекает ожоговая болезнь и тем дольше затягивается процесс выздоровления.
Ожоговая болезнь имеет определенное циклическое течение. По принятой в РФ периодизации различают четыре периода ожоговой болезни, каждый из которых имеет свои проявления и требует особого лечения.
Комментарии: В связи с появлением новых и совершенствованием традиционных методов и средств лечения, течение ожоговой болезни нередко удается изменить, уменьшив выраженность клинических проявлений. Например, первичная (ранняя) хирургическая некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой могут уменьшить клинические проявления периода острой ожоговой токсемии и прервать течение ожоговой болезни в начале периода септикотоксемии.
Классификация ожоговой болезни по периодам
- Ожоговый шок – первый период ожоговой болезни, который развивается сразу после травмы при обширных ожогах кожи и глубжележащих тканей вследствие нарушения кровообращения на фоне гиповолемии, проявляется гемоконцентрацией, гиперлактатемией, метаболическим ацидозом и нарушением органных функций (почек, желудочно-кишечного тракта и ЦНС). Обычно продолжается до 3 суток, в тяжелых случаях – до 5 суток.
Комментарий: Клиническая картина ожогового шока может развиться и при ограниченных по площади ожогах: при сочетании ожогов кожи с ингаляционным поражением дыхательных путей, а также при глубоких субфасциальных поражениях. Кроме местного воспаления в зоне повреждения, ожог вызывает выброс воспалительных медиаторов, развитие синдрома системной воспалительной реакции организма с увеличением сосудистой проницаемости как поврежденных, так и неповрежденных тканей. Это приводит к перемещению жидкости из внутрисосудистого сектора в интерстиций и развитие отека, гиповолемии и гемоконцентрации. Эти изменения вместе с увеличением сосудистого сопротивления, а в ряде случаев и уменьшением сократимости миокарда усугубляют нарушения кровообращения, выраженность которых зависит от площади и глубины повреждения кожи. Потери с обширных ожоговых поверхностей, выход жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство происходит в течение 12-18 часов и более. Снижение объема циркулирующей крови, централизация кровообращения приводят к нарушениям микроциркуляции и ухудшению перфузии внутренних органов и тканей, снижению доставки кислорода, развитию гипоксии с последующим формированием органной дисфункции.
По степени тяжести ожоговый шок в зависимости от общей площади ожога, клинической картины и данных обследования делится на легкий, тяжелый и крайне тяжелый (Табл. 1).
Таблица 1
Классификация ожогового шока в зависимости от степени тяжести
Признаки | Степень тяжесть ожогового шока | ||
Легкий | Тяжелый | Крайне тяжелый | |
Общая площадь ожогов | 15-20% п.т. | 21-40% п.т. | Более 40% п.т. |
Сознание | ясное | заторможен. | спутанное |
Кожный покров | бледный, возможно озноб | цианоз, озноб | бледный, холодный |
Температура тела | субфебрильная, нормальная | нормальная | 36-35 0С |
Пульс | до 100 уд./мин | 100-120 уд./мин | > 120 уд./мин |
АД систолическое | не изменено | +20 мм рт.ст. | -20 мм рт. ст. |
ЦВД | около 0 | отрицательное | отрицательное |
Гемоглобин | 150-170 г/л | 180-200 г/л | 200-240 г/л |
Гематокрит | до 50% | 60-80% | 60-70% |
Диурез | >30 мл/ч | 30 мл/ч | < 30 мл/ч |
Рвота | нет | редко | часто |
Парез кишечника | нет | есть | есть |
- Острая ожоговая токсемия – второй период ожоговой болезни, характеризующийся развитием синдрома эндогенной интоксикации в ответ на поступление во внутреннюю среду организма продуктов распада пораженных тканей и других токсических веществ различного происхождения. Продолжительность - 3-10 суток.
- Септикотоксемия – третий период ожоговой болезни, связанный с развитием инфекции и метаболических изменений на фоне длительного существования ожоговых ран. Продолжительность - с 5-11 суток после травмы до полного заживления ран.
- Реконвалесценция – заключительный период ожоговой болезни, который начинается после восстановления кожного покрова и продолжается несколько недель и месяцев до восстановления морфофункционального состояния различных органов и систем после перенесенной тяжелой ожоговой травмы.
Сочетанные поражения
Сочетанная травма - ожоги кожного покрова в сочетании с ожогами глаз, термоингаляционной травмой, отравлением продуктами горения или общим перегреванием (гипертермией) организма. К сочетанным поражениям следует также относить ожоги различной этиологии, например, термический ожог и химический ожог кожи.
Комментарий: При сочетании ожогов кожи с поражением дыхательных путей развивается синдром взаимного отягощения, что усугубляет течение ожогового шока и приводит к повышению летальности по сравнению с пострадавшими, получившими изолированную термическую травму кожного покрова. При этом ингаляционная травма тяжелой степени определяет тяжесть состояния и прогноз, поэтому при формулировке диагноза в случае локальных ожогов кожного покрова указывается перед ними.
Классификация ингаляционной травмы по локализации:
- поражение верхних дыхательных путей:
- без поражения гортани (полость носа, глотка);
- с поражением гортани (полость носа, глотка, гортань до голосовых складок включительно);
- поражение верхних и нижних дыхательных путей (трахея и бронхи главные, долевые, сегментарные и субсегментарные).
Классификация ингаляционной травмы по степени тяжести поражения трахеобронхиального дерева по эндоскопическим критериям:
- легкая степень (I) – умеренная гиперемия, единичные скопления легко отмываемой копоти в трахее и бронхах, небольшое количество слизистого секрета;
- средняя степень (II) – гиперемия и отек слизистой, большое количество копоти в просвете бронхов и единичные скопления фиксированной на слизистой оболочке копоти, единичные петехиальные кровоизлияния и эрозии в трахее и главных бронхах, большое количество бронхиального секрета с примесью копоти;
- тяжелая степень (III) – выраженные гиперемия и отек слизистой, слизистая рыхлая, тотальное наслоение фиксированной на слизистой оболочке копоти до сегментарных бронхов, при попытке отмыть копоть, обнажается легко ранимая, кровоточивая с множественными эрозиями или бледно-серая «сухая» слизистая с отсутствием сосудистого рисунка, скудный густой бронхиальный секрет с большим количеством копоти либо отсутствие бронхиального секрета, слепки десквамированного эпителия, обтурирующие просвет бронхов.
Комбинированные поражения
Комбинированные травмы возникают в результате влияния на организм нескольких разных по своей природе поражающих факторов: термических, химических, огнестрельных, механических, бактериологических или радиационных (например, ожоги кожи и переломы конечностей и др.). Тяжесть состояния при комбинированном поражении определяется «синдромом взаимного отягощения».
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния
Клиническая картина ожогового поражения состоит из местных и общих проявлений.
Ожоги, не сопровождающиеся развитием ожоговой болезни (на площади менее 10-15% поверхности), проявляются выраженным местным болевым синдромом, отеком мягких тканей в области ран, повышением температуры тела.
При обширных ожогах развивается клинически выраженная общая реакция организма – ожоговая болезнь, которая начинается с первых часов после получения травмы.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Рекомендуется собрать и оценить жалобы пациента с целью выявления ожога и/или ингаляционной травмы, их последствий..
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Основной жалобой пациента является наличие ожоговых ран и боль и/или жжение в их области. Оценку выраженности болевого синдрома у взрослых пациентов рекомендуется проводить по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) (Приложение Г1). Для детей используются шкалы гримас Вонга-Бейкера (Wong-Baker pain FACES) (Приложение Г2) и Поведенческая шкала оценки боли FLACC (Приложение Г3)
Для ожогового шока также характерны жалобы на жажду, озноб, тошноту, рвоту.
Для периода острой ожоговой токсемии также характерны – слабость, бессонница, отсутствие аппетита, диспептические явления, фебрильная лихорадка, могут быть психоэмоциональные нарушения, в том числе психомоторное возбуждение или делириозные расстройства сознания.
Для периода септикотоксемии также характерны – лихорадка, снижение аппетита, психоэмоциональные нарушения, снижение массы тела.
Для периода реконвалесценции характерны - психоэмоциональные нарушения, жалобы на кожный зуд, наличие диспигментации кожи, послеожоговых рубцов и/или рубцовых деформаций.
Для ингаляционной травмы характерны жалобы на затруднение дыхания, першение, ощущения «комка» в горле, осиплость голоса (дисфония, афония), кашель с мокротой, содержащей копоть.
Рекомендуется собрать и оценить анамнез заболевания и анамнез жизни пациента с ожогом и/или ингаляционной травмой с целью уточнения характера и сроков травмы, выявления сопутствующей патологии, оценки физического и психического развития.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Особого внимания требует выявление в анамнезе времени и обстоятельства получения травмы, вида и продолжительности действия повреждающего агента, предшествующих лечебных мероприятий, а также наличие сопутствующих острых или хронических заболеваний с целью определения силы повреждающего фактора, соматического состояния пациента, качества и своевременности оказанной медицинской помощи, если таковая проводилась.
Заподозрить ингаляционную травму можно по данным анамнеза, когда выясняют обстоятельства травмы - нахождение в очаге пожара и/или в задымленном помещении, механизм возгорания (взрыв, вспышка), состав горевшего материала, уровень сознания на момент получения травмы (алкогольное опьянение, сон, потеря сознания).
Диагностика электротравмы может быть затруднена, если пострадавший без сознания. В этих случаях имеют значение наличие меток тока или глубоких электроожогов, а также свидетельства очевидцев.
2.2 Физикальное обследование
Рекомендуется проводить визуальное исследование при термических, химических и электрических ожогах пациента с ожогом и/или ингаляционной травмой c целью их выявления, исключения или подтверждения сочетанного или комбинированного характера травмы, а также оценки общего состояния пациента и выявления возможной соматической патологии.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется у пациента с ожогом определение площади и глубины ожога кожного покрова с целью определения тяжести травмы и тактики дальнейшего лечения.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Площадь и глубина ожога кожного покрова определяют тяжесть ожоговой травмы. Чем больше площадь и глубина повреждения тканей, тем тяжелее течение ожоговой травмы.
Определение площади ожога
Для ориентировочного определения площади обширных ожогов, полностью занимающих отдельные зоны тела, у взрослых рекомендуется использовать правило «девяток» (Приложение Г4).
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: При ограниченных по площади ожогах, а также ожогах, расположенных в различных частях тела и не полностью занимающих отдельные зоны тела, применяется «правило ладони». Площадь ладони составляет примерно 1% поверхности тела. По «правилу ладони» - площадь поражения определяется количеством ладоней, которые помещаются на поверхности ожога.
Площадь ожогового поражения у детей рекомендуется определять по диаграмме Лунда-Браудера (Приложение Г5).
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – 3).
На догоспитальном этапе абсолютной точности в определении общей площади и площади глубокого ожога не требуется. Допустима незначительная гипердиагностика. Современные технологии, такие как приложения для компьютеров или смартфонов, успешно применяются для точной и быстрой оценки площади ожога с меньшим пределом погрешности.
Определение глубины ожога
Определение глубины ожога проводится по местным клиническим признакам.
- I cтепень — гиперемия кожи, пастозность или нерезко выраженный отек кожи. Может быть отслоение эпидермиса с образованием тонкостенных пузырей, наполненных прозрачной, слегка желтоватой жидкостью. Болевая чувствительность сохранена или несколько повышена. Дном ожогового пузыря является розовая, влажная, блестящая ткань.
- II cтепень — толстостенные пузыри или десквамация эпидермиса, дерма ярко-розового цвета, влажная, отек кожи и подлежащих тканей. Сосудистая реакция и болевая чувствительность сохранены либо незначительно снижены. При ожогах агентами с высокой температурой может образоваться тонкий светло-желтый или коричневый струп, через который не просвечивают сосуды.
- III cтепень — некротические ткани в виде толстого струпа, через который могут просвечивать тромбированные подкожные вены, что является достоверным признаком глубоких поражений. Отмечается геморрагическое содержимое оставшихся ожоговых пузырей, дно раны тусклое, белесоватого цвета, с мраморным оттенком, иногда с мелкоточечными кровоизлияниями. Сосудистая реакция и болевая чувствительность отсутствуют, при выполнении волосковой пробы волоски легко удаляются. При ожогах пламенем возможно обугливание кожи с ее разрывами, определяются погибшие мышцы и сухожилия с отсутствием их функции. По мере очищения ран от некротических тканей отмечается рост грануляционной ткани.
Диагностика глубины ожогового повреждения представляет определенные трудности, особенно в первые часы после ожога. Ожоговые раны могут изменяться в течение времени. Глубину ожогового поражения (особенно при ожогах II-III степени) можно окончательно определить только через 7-10 дней после травмы.
Возможно использование дополнительных диагностических проб для определения глубины ожога:
Признаки нарушения кровообращения определяют путём «капиллярной» пробы. Для этого на пораженный участок кожи или обнаженной дермы надавливают кончиком пинцета или пальцем и отмечают изменение кровенаполнения. Появление белого пятна и заполнение его кровью является признаком ожога II степени. Если белое пятно не образуется – это поражение сосудов дермы, что свидетельствует о глубоком поражении.
Состояние болевой чувствительности оценивают различными способами: нанесением уколов иглой, выдергиванием волосков, касанием раневой поверхности марлевыми (ватными) шариками, смоченными спиртом, или донышком пробирки, заполненной теплой водой (тепловая проба). При исследовании необходимо учитывать уровень сознания больного и возможность снижения порога чувствительности в результате применения обезболивающих препаратов. Чем глубже поражение кожи, тем более выражены нарушения чувствительности. Легкое безболезненное удаление волос, отрицательная спиртовая проба, отсутствие болевой реакции при прокалывании струпа иглой — убедительные признаки глубокого ожога.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Ожоговый шок в раннем периоде после травмы не имеет характерных диагностических признаков. Больной может находиться в сознании и не производить впечатления тяжелого пострадавшего, так как компенсаторные механизмы на какой-то период стабилизируют основные показатели гомеостаза. Гипотония при ожоговом шоке обычно развивается не сразу после получения травмы. В связи с этим величина артериального давления, которая является одним из основных показателей оценки тяжести травматического шока, при ожоговом шоке не всегда соответствует тяжести поражения.
Для выявления признаков ожогового шока и начала противошоковой терапии в ранний период после травмы достаточно иметь данные физикального обследования, определяющие состояние больного (общая площадь и глубина ожогового поражения, локализация ожога, возраст пострадавшего). Чем раньше будут начаты противошоковые мероприятия, тем больше вероятность благоприятного течения ожоговой болезни, и меньше частота её тяжелых осложнений.
Основными клиническими критериями ожогового шока спустя 6-8 часов после получения травмы являются:
- сухость кожи и слизистых оболочек;
- бледность или мраморность кожного покрова;
- симптом белого пятна более 3 сек;
- гипотермия, увеличение градиента кожно-ректальной температуры более 5 °С;
- нарушения гемодинамики (тахикардия, снижение артериального давления);
- нарушения функции почек (олигурия или анурия);
- нарушение ментального статуса (психомоторное возбуждение, реже угнетение сознания);
- нарушение функции ЖКТ (тошнота, рвота, парез кишечника);
- острая дыхательная недостаточность.
Рекомендуется выявление у пострадавшего признаков ингаляционной травмы и/или отравления продуктами горения.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: Косвенные клинические признаки ингаляционной травмы, отравления продуктами горения:
- локализация ожогов на лице, шее, передней поверхности грудной клетки, опаление ресниц, бровей, волосков в носовых ходах;
- отек и покраснение слизистой оболочки рта и глотки;
- копоть на слизистой ротоглотки, в носовых ходах, мокроте;
- изменение голоса (дисфония, афония);
- признаки дыхательной недостаточности;
- нарушение сознания, не связанное с заболеванием и травмой ЦНС.
2.3 Лабораторные исследования
Рекомендуется с целью определения тяжести состояния, выявления осложнений и сопутствующих заболеваний, дифференциального диагноза с другими заболеваниями или состояниями, необходимости в проведении лечебных мероприятий и оценки динамики состояния на фоне лечения взрослым пациентам и детям с ожогом и/или ингаляционной травмой выполнять стандартные лабораторные диагностические исследования (общий (клинический) анализ крови, общий (клинический) анализ мочи, определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор), анализ крови биохимический общетерапевтический, включая: исследование уровня глюкозы, общего билирубина, мочевины, креатинина, общего белка, альбумина, калия, натрия в крови, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы в крови, исследование уровня миоглобина в крови (при циркулярных глубоких ожогах конечностей и\или электроожогах), исследование кислотно-основного состояния и газов крови (при ожоговом шоке, а также для диагностики и оценки степени тяжести дыхательной недостаточности))..
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется при наличии возможности в качестве маркера достаточности почечного кровотока у пациента с ожогами использовать показатель скорости клубочковой фильтрации, регистрируемой по результатам прямой пробы Реберга–Тареева.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется у пациента при ожоговом шоке исследование уровня общего гемоглобина в крови, исследование кислотно-основного состояния и газов крови проводить в течение 1 часа от момента поступления в стационар и в динамике через 12, 24 и 48 часов после травмы.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий. Специфичных только для ожогов кожного покрова и/или ингаляционной травмы лабораторных маркеров не существует.
Лабораторные признаки, характерные для периода ожогового шока:
- метаболический ацидоз;
- гиперлактатемия;
- гемоконцентрация (увеличение уровня гемоглобина и гематокрита);
- снижение сатурации кислорода венозной крови, увеличение артериовенозной разницы по кислороду.
Лабораторные признаки, характерные для периодов острой ожоговой токсемии и септикотоксемии:
- анемия;
- лейкоцитоз со значительным сдвиг влево в лейкоцитарной формуле;
- лимфопения;
- гипокалиемия;
- гипоальбуминемия.
Лабораторные признаки, характерные для ингаляционной травмы, отравления продуктами горения:
- повышение уровня карбоксигемоглобина (HbCO) более 20%
- ацидоз (респираторный и/или метаболический)
Лабораторные признаки, характерные для повреждения скелетной мускулатуры (рабдомиолиз) в результате глубокого ожогового повреждения:
- Повышение общего уровня креатинфосфокиназы (КФК) при нормальном уровне тропонина I. При этом фракция КФК-МВ составляет не более 6% от общего показателя КФК.
- Повышение уровня миоглобина в крови и в моче (бывает не всегда даже при высоких цифрах КФК).
Рекомендуется при использовании антитромботических средств у пострадавших с ожогами проводить контроль показателей коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) с целью диагностики коагулопатий, а также проводить это исследование перед оперативным вмешательством с целью уменьшения риска кровотечения.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий.
Основными показателями коагулограммы у пациентов с ожогами являются: АЧТВ (АВС); МНО, протромбиновый индекс, фибриноген.
В 50% случаев по данным анамнеза и физикального обследования диагноз тромбоза глубоких вен (ТГВ) установить невозможно. Определение уровня D-димера имеет ограниченную ценность при проведении скрининга пациентов с ожоговой травмой на предмет выявления ТГВ.
Рекомендуется у пострадавших, получивших травму на пожаре, находившихся в задымленном помещении, с целью диагностики отравления угарным газом при наличии возможности проводить исследование уровня карбоксигемоглобина в крови (HbCO).
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: Уровень карбоксигемоглобина лучше измерять непосредственно после травмы, но этот тест редко доступен на месте пожара. Из-за неизбежной задержки между воздействием дыма и контролем карбоксигемоглобина уровень, измеренный по прибытии в медицинское учреждение, не отражает истинной степени интоксикации. При отсутствии оборудования для определения уровня карбоксигемоглобина, анализа газов крови диагностика проводится на основании клинических данных.
Рекомендуется у пациента с ожогом и/или ингаляционной травмой при подозрении или развитии инфекционных осложнений с целью их диагностики микробиологическое (культуральное) исследование пунктата из ожога на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование мокроты, трахеального аспирата, бронхиального лаважа на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность, определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам..
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).
Рекомендуется у пациента с ожогом и/или ингаляционной травмой при подозрении или развитии инфекционных осложнений при наличии возможности для диагностики сепсиса исследование уровня прокальцитонина и/или исследование уровня пресепсина в крови.
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – 1).
Рекомендовано пациенту с обширным ожогом и/или тяжелой ингаляционной травмой при наличиии возможности проводить исследование иммунологического статуса при смешанном иммунодефиците для диагностики и проведения иммунозаместительной терапии.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Исследование иммунологического статуса может служить эффективным инструментом в выявлении поврежденных ключевых иммунных маркеров при ожогах, определении степени тяжести нарушений иммунного статуса при ожоговой болезни и риске развития септических осложнений. Для ранней диагностики и прогноза сепсиса у больных с ожогами рекомендована следующая иммунная формула:
- Лимфоциты < 9,3 %
- Палочко-ядерные нейтрофилы > 21%
- Индекс эндогенной интоксикации (ЛИИ) > 4 ЕД
- Естественные киллеры < 5 %
- CD64+ гранулоциты 90 - 100 %
- HLA-DR+ моноциты < 50%
- IgG < 6 г\л
Иммуннодиагностика позволяет определить наиболее поврежденные звенья иммунной системы для последующей своевременной иммунокоррекции и профилактики септических осложнений в комплексном лечении тяжелообожженных.
Рекомендуется у пациента с ожогами с целью диагностики глубины и объема поражения, особенностей течения раневого процесса и дифференциального диагноза с другими заболеваниями или состояниями получение мазка-отпечатка с поверхности кожи, проведение цитологического исследования микропрепарата кожи, цитологического исследования на акантолитические клетки со дна эрозий слизистых оболочек и/или кожи, а также патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи, патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала мышечной ткани, патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала костной ткани, в том числе после ампутации сегмента конечности.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий. Гистологические методы диагностики являются вспомогательными, большая длительность подготовки проб для анализа существенно снижает ценность методов.
2.4 Инструментальные исследования
Рекомендуется пациентам с ожогом и/или ингаляционной травмой с целью определения тяжести состояния пациента, выявления осложнений и сопутствующих заболеваний, дифференциального диагноза с другими заболеваниями или состояниями, необходимости в проведении лечебных мероприятий и оценки динамики состояния на фоне лечения выполнять стандартные инструментальные диагностические исследования (регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) (для выявления альтернативных заболеваний сердца, аритмий, определения локализации очаговых (инфарктных, рубцовых) изменений, установки признаков перегрузки и гипертрофии камер сердца), прицельная рентгенография органов грудной клетки (для выявления альтернативных заболеваний легких, выявления нарушений легочной гемодинамики; выявления кардиомегалии), дуплексное сканирование артерий и/или вен (для определения состояния, функциональности и проходимосити вен и артерий, а также обнаружения измененных участков сосудов, образовавшихся тромбов или атеросклеротических отложений, определения скорости кровотока).
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: Рентгенологические проявления ингаляционной травмы неспецифичны. При поражении токсическими продуктами паренхимы легких наблюдают картину, характерную для ОРДС.
Дуплексное сканирование вен верхних и/или нижних конечностей — основной метод обследования при подозрении на венозный тромбоз.
Рекомендуется у пациента с общей электротравмой проводить 24-часовое мониторирование электрокардиографических данных в случае потери сознания, подтвержденной аритмии и/или аномальной ЭКГ, выявленных при первоначальном обследовании пациента.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).
Рекомендуется при выявлении у пациента клинических признаков поражения дыхательных путей, в том числе ингаляционной травмы, проведение бронхоскопии с целью их диагностики в срочном порядке не позднее 24 часов от момента поступления в стационар (Приложение Б2).
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарий: Бронхоскопия (БС) - наиболее информативный метод в диагностике ингаляционной травмы. Как правило, при первичной бронхоскопии устанавливают лишь факт ингаляционной травмы (наличие копоти на слизистой оболочке дыхательных путей), но не удается оценить тяжесть поражения слизистой оболочки. Косвенные признаки тяжелой ингаляционной травмы - атония стенок дыхательных путей, плотная фиксация копоти на стенках трахеи и бронхов. Через 1-2 суток при БС можно оценить тяжесть ее поражения.
С помощью БС невозможно провести оценку состояния дистальных отделов дыхательных путей и респираторных бронхиол; поэтому повреждение этой части легкого объясняет порой возникающее несоответствие между бронхоскопической и клинической картиной. Несмотря на это, относительная простота метода и его доступность позволяют поставить первоначальный диагноз и наблюдать изменения в динамике.
Абсолютными противопоказанием к проведению экстренной БС у пациентов с подозрением на ингаляционную травму является только терминальное состояние.
Относительными противопоказаниями к БС являются острая коронарная недостаточность, инфаркт миокарда в острой стадии, инсульт в острой стадии и сердечно-сосудистая недостаточность III степени, угрожающие жизни аритмии, тяжелая коагулопатия, крайне тяжелое состояние больного с высоким риском осложнений.
Методика выполнения БС.
Диагностическая БС выполняется в помещении, оснащенном дыхательной аппаратурой и централизованной подачей медицинских газов (кислорода). БС проводится под местной анестезией при спонтанном дыхании либо с ИВЛ в зависимости от выраженности явлений дыхательной недостаточности.
К противопоказаниям к выполнению экстренной БС под местной анестезией относятся алкогольное опьянение, отсутствие или нарушение сознания, дыхательная недостаточность, непереносимость местных анестетиков, астматический статус, аспирационный синдром.
Для местной анестезии слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей используется 2% раствор лидокаина** в количестве 10-15 мл (не более 400 мг на процедуру).
Бронхоскоп вводится трансназально (при широких носовых ходах) или трансорально (с загубником), если провести эндоскоп через носовой ход не представляется возможным.