Отморожение. Гипотермия. Другие эффекты воздействия низкой температуры.

ID:

678_2

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

T33, T34, T35, T68, T69, T95

Возрастная категория:

Взрослые, Дети

Год утверждения:

2024

Пересмотр не позднее:

2026

Дата размещения КР:

30.08.2024

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Медицинская профессиональная некоммерческая организация «Общероссийская общественная организация «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

Термины и определения

Патологическое состояние – изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Синдром – совокупность симптомов с общей этиологией и патогенезом.

Хирургическое лечение – метод лечения заболеваний путём разъединения и/или соединения тканей в ходе хирургической операции.

Консервативное лечение – лечение заболеваний без оперативного вмешательства с помощью применения различных химических, физических и/или биологических средств и методов. 

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Холодовая травма – травма в результате воздействия низкой температуры (холода). Под влиянием охлаждения может развиваться общая (общее переохлаждение) и местная (отморожения) холодовая травма или их сочетание.

Отморожение (congelatio) – это локальное поражение тканей организма человека в результате воздействия низких температур внешней среды.

Общее переохлаждение (hypothermia) (син.: гипотермия, охлаждение, замерзание) – это патологическое состояние человека в результате воздействия на всю поверхность тела низких температур среды, при котором температура внутренних органов опускается ниже +35⁰ С.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Этиология холодовой травмы

Причиной гипотермии является действие низких температур (холода). Несмотря на сходство некоторых патофизиологических моментов, с функциональной точки зрения можно выделить неконтролируемую и контролируемую гипотермию. Неконтролируемая гипотермия носит патологический характер и делится на первичную и вторичную.

Неконтролируемая (непреднамеренная, случайная) первичная гипотермия развивается неожиданно и сопряжена с пребыванием в неблагоприятных условиях низкой температуры внешней (окружающей) среды, достаточной по интенсивности для снижения внутренней температуры тела, приводит к развитию холодовой травмы у пострадавшего.

Неконтролируемая вторичная гипотермия возникает как осложнение другого первичного патологического процесса или состояния (болезни, травмы, отравления, хирургического вмешательства или введения препаратов), воздействующих на терморегуляцию организма. При этом основные заболевания или сопутствующая патология могут привести к развитию и прогрессированию первичной гипотермии.

Контролируемая (преднамеренная, управляемая, искусственная, индуцированная, терапевтическая) гипотермия, медицинская гибернация - метод управляемого снижения температуры тела или его части. Искусственная гипотермия  применяется с лечебно-профилактической целью для уменьшения интенсивности обмена веществ, уровня функции тканей, органов и их физиологических систем, повышения их устойчивости к гипоксии, как во всем организме (гипотермия общая, в том числе криотерапия общая (криокамера)), например, при глубокой гипотермической остановке кровообращения в сердечно-сосудистой хирургии и комплексном постреанимационном лечении, так и в отдельных органах (гипотермия локальная) - при контакте с холодными средами (гипотермия местная контактная, криотерапия локальная, криодеструкция, криолиполиз и т.д.)

Стремительное внедрение интервенционных технологий лечения различных заболеваний, в том числе более широкое применение искусственной гипотермии, способствует возникновению ятрогенных поражений холодом, при которых контролируемая гипотермия может перейти в неконтролируемую. Например, непреднамеренная периоперационная гипотермия - снижение центральной температуры тела ниже 36°С во время анестезии и в раннем послеоперационном периоде, которая возникает от ряда причин - от перераспределения тепла пациента или некомфортной температуры в помещениях.

Патологическое действие холода проявляется в виде развития общего переохлаждения организма и отморожений, а также их сочетания.

В зависимости от условий охлаждения и клинического течения выделяют следующие виды местной холодовой травмы:

• От действия сухого холодного воздуха.

• При контакте с охлажденными предметами (контактные).

• При длительном периодическом охлаждении (ознобление), в том числе во влажной среде (траншейная стопа) или вследствие погружения в холодную воду (иммерсионная стопа).

Комментарий. Отморожения, возникающие под воздействием сухого холодного воздуха. Этот вид отморожения является «классическим», на долю его приходится наиболее широко распространенный вид холодовой травмы. Температура воздуха при этом всегда отрицательная и обычно колеблется от -10 °С до -20 °С. Чаще поражаются открытые части тела — лицо, руки. Отморожения от действия холодного воздуха могут быть в форме окоченения или оледенения. При неблагоприятных условиях (ранения, алкогольное опьянение, несчастные случаи зимой вдали от жилья и т.д.) становятся возможными тяжелые отморожения рук, ног, а также замерзание.

Контактные отморожения. Такие отморожения развиваются при соприкосновении пальцев рук, языка, губ и других частей тела с резко охлажденными, чаще металлическими предметами. Встречаются у рабочих, ремонтирующих машины на открытом воздухе, а также у детей, из озорства прикасающихся на морозе губами и языком к металлическим предметам. Могут быть в результате прямого контакта с крайне холодными веществами, такими как сухой лёд или жидкий азот. 

Ознобление (сhilblains, perniosis), холодовая аллергия, холодовой нейроваскулит – это разновидность отморожений, патологическое состояние, которое возникает в результате длительного хронического воздействия умеренных и низких температур (многократно повторяющегося действие холода). Этот вид холодовой травмы следует рассматривать как хроническое отморожение, возникающее при повторном воздействии на пострадавшего внешней среды, температура которой выше 0°С. Ознобление может считаться профессиональным заболеванием у моряков, рыбаков, поливальщиков рисовых и хлопковых полей, сплавщиков леса и работников других профессий, которые по характеру своей работы многократно подвергаются действию холода, ветра, повышенной влажности. Озноблению подвергаются преимущественно кожный покров открытых частей тела и особенно кистей. Кожа пораженных участков отечна, напряжена, холодна на ощупь, болезненна. Иногда заболевание может протекать в форме дерматитов, плохо поддающихся лечению. Однако исключение повторных охлаждений, пребывание пострадавшего в условиях стойкого тепла ликвидирует болезненные явления.

Более тяжелыми формами ознобления являются подострый вид местной холодовой травмы - траншейная/иммерсионная рука и стопа, которые развиваются при действии охлаждения во влажной среде. Способствуют возникновению «траншейной стопы» длительное вертикальное положение пострадавших, вынужденная неподвижность, тесная не просыхающая обувь.

Иммерсионная стопа  развивается при действии холодной воды на тело при его длительном пребывании в воде. Наблюдается исключительно во время аварий кораблей и паромов на море в холодное время года у лиц, вынужденных долгое время находиться в холодной воде (ниже +8 °С).

При схожести этиологических факторов ознобления и «траншейной стопы» главными отличиями у них являются тяжесть заболевания (ознобление относится к легкому виду холодовой травмы) и локализация (ознобление, в отличие от «траншейной стопы», может развиваться в любой части тела). 

Патогенез холодовой травмы

Патогенез общей холодовой травмы (общего переохлаждения)

Человек относятся к гомойотермным (homoios, гр. – одинаковый; + thermе, гр. – теплота) организмам (теплокровным), у которых имеет место относительная изотермия или постоянство температуры тела независимое от температуры окружающей среды.

Общее переохлаждение возникает при длительном воздействии низкой температуры окружающей среды на все тело человека. На холоде организм отдаёт в окружающую среду большое количество тепла через кожу и дыхание. Наличие ветра ускоряет потерю тепла через кожу. Замерзание человека имеет место при снижении температуры тела ниже 34 °С. При этом наступает нарушение механизмов терморегуляции, поддерживающих постоянство температуры. На процессы теплообмена при прочих равных условиях влияют в первую очередь кожный покров, кровообращение и нервная система.

При потере тепла активизируются механизмы терморегуляции организма: дрожь и сокращение кровеносных сосудов. Дрожь позволяет выделять тепло через излишнюю мышечную активность. Сокращение кровеносных сосудов уменьшает поток крови, идущий к коже, замедляя охлаждение организма.

При продолжающемся действии холода наступает торможение общих обменных процессов в организме, влекущих нарушение центральной нервной системы, сердечно-сосудистой, дыхательной и других жизненно важных функций организма.

По мере снижения температуры тела возрастает сродство гемоглобина с кислородом, повышается вязкость крови, снижается насосная функция сердца и легочная вентиляция, угнетается активность дыхательных центров.

При этом снижение температуры тела уже до 26-27 °С может вызвать первичный паралич дыхательного центра. Остановка дыхания является первичной причиной смерти  в условиях глубокой гипотермии. Понижение температуры тела ниже 24-25 °С вызывает также фибрилляцию желудочков и острую сердечно-сосудистую недостаточность. Если температура внутренних органов человека падает до 23°С («физиологический или биологический ноль» для человека) и ниже, как правило, останавливаются дыхание и кровообращение, что в конечном итоге может привести к смерти пострадавшего.

Патогенез местной холодовой травмы (отморожений)

Среди механизмов некробиотических изменений и причин гибели тканей в результате отморожений выделяют две концепции: теория непосредственного повреждающего действия низких температур на ткани и теории альтерации тканей  при их отогревании.

Одной из особенностей холодовой травмы в условиях сверхнизких температур (ниже – 30-40⁰ С) является прижизненное оледенение тканей. Оледенение наступает при внутритканевой температуре, равной –8"С и ниже. При воздействии сверхнизкой температуры, в том числе при контактных отморожениях, на первый план выступает непосредственное разрушающее действие низкой температуры. В современной физиологии и биологии признана единая теория поражения холодом (P.W.Hochachka, 1986), в основе действия холода на клетку так же, как и при недостатке кислорода, лежит повышение концентрации ионов кальция в цитозоле, что дезорганизует биохимические реакции и ведет к разрушению клеточных структур. При гипотермии все эти процессы развиваются чрезвычайно медленно по сравнению с гипоксией при нормальной температуре тела.

В тоже время взгляды на патогенез отморожений изменились. Если ранее основной причиной возникновения отморожений считали непосредственное воздействие на ткани низкой температуры, то в последствие был сделан вывод  о ведущей роли ишемии.

Имеется несколько теорий патогенеза отморожений: 1. теория местного нарушения кровообращения в тканях; 2. нервно-рефлекторная теория; 3. нейрогуморальная теория.

При отморожении структура пораженных тканей в первое время не отличается от структуры нормальных. Это объясняется тем, что под действием низких температур после истощения возможностей местной терморегуляции происходит замедление биохимических и биологических процессов в охлажденном участке. В этих условиях не могут адекватно функционировать физиологические системы, обеспечивающие тканевое дыхание, обмен веществ, нервную регуляцию.

Пусковыми моментами в развитии отморожений в дореактивном периоде являются сосудистый спазм от кожных сосудов по направлению к магистральным сосудам, наступающий в результате активации симпатико-адреналовой системы, угнетение  противосвертывающей системы крови и нарушение тканевого дыхания за счет обратимого ингибирования окислительно-восстановительных процессов. Уменьшение скорости кровотока в тканях начинается уже при температуре 23°С. Дальнейшее снижение температуры приводит к полному нарушению кровообращения. Кровоток в венах прекращается при температуре кожи 4-8°С, а в артериях — при 0°С. Однако в результате одновременного торможения метаболических процессов ткани сохраняют жизнеспособность в течение длительного времени. Артериовенулярные шунты создают «короткое замыкание» в периферическом кровообращении. При охлаждении живой ткани в ней повышается связывание кислорода с гемоглобином в 3-4 раза (при температуре ниже +8 °С прекращается диссоциация оксигемоглобина), что сводит к минимуму разницу между содержанием кислорода и углекислого газа в артериальной и венозной крови, а это в свою очередь приводит к гипоксии тканей.

В условиях гипотермии клетки и ткани могут сохранять жизнеспособность в течение длительного времени. В тоже время температурную границу, при которой наступает гибель тканей, точно установить нельзя. Если уровень тканевой гипотермии, скорость её развития и продолжительность выходят за определённые критические пределы, происходят необратимые изменения в тканях.

В патогенезе некроза при отморожениях ведущая роль принадлежит именно нарушению кровообращения. Основные патологические процессы в тканях развиваются при их внешнем согревании в раннем реактивном периоде, когда возникает повышенная потребность в кислороде, что наряду с отсутствием адекватного кровообращения в конечности приводит к тяжелой гипоксии и некробиотическим изменениям (реперфузионный синдром).

Фактически гибель тканей наступает при воздействии внешнего тепла, приводящего к активации обменных процессов в поверхностных слоях при отсутствии кровотока в глубжележащих тканях, что определяет первостепенную важность восстановления кровотока по магистральным сосудам и отогревания отмороженной конечности «изнутри-кнаружи».

Если при охлаждении происходит спазм сосудов, то в последующем при согревании спазм сменяется паретическим расширением, стазом и резким ухудшением кровотока как в микроциркуляторном русле, так и в магистральных сосудах в связи с агрегацией форменных элементов и тромбозом.

При этом потребности тканей в кислороде и обмене веществ, уже не находящихся в состоянии гипотермии, возрастают. Это способствует формированию через несколько суток после травмы глубоких некрозов. Степень распространённости последних увеличивается при тромбозе магистральных сосудов.

Патогенез траншейной/иммерсионной руки и стопы характеризуется тем, что длительные периоды тканевой гипотермии чередуются с периодами кратковременного и неполного отогревания, после которого нормализации состояния тканей не происходит. Так последующее охлаждение наслаивается на уже существующие нарушения. При этом в тканях конечности нарушается венозный отток, за счет повышения проницаемости сосудистой стенки происходит выпотевание жидкой части крови из сосудистого русла, развивается и нарастает отек. Все это усугубляет нарушения, обусловленные действием низкой температуры, ухудшает кровообращение и трофику в пораженных тканях, приводя в конечном итоге к их омертвению, т.е. к глубокому отморожению.

При отморожениях в отличие от ожогов невозможен первичный некроз клеток и тканей, а изменения развиваются в связи с нарастающей ишемией; характерен сегментарный тип поражения.

При любой степени отморожений происходит поражение всех тканей (диссеминированный некроз) независимо от их морфологической структуры.

Прогрессирование повреждений связано с повышением проницаемости стенок капилляров, обусловленным действием вазоактивных веществ, прежде всего гистамина и серотонина, высвобождающихся при разрушении клеток. Гистамин повышает проницаемость капилляров, вызывает резкое набухание их стенок, сужение просвета. Серотонин обладает способностью повреждать эндотелий и провоцировать тромбообразование. В дальнейшем в участках поражения прогрессирует тромбоз сосудов, обусловленный активацией системы гемостаза и угнетением фибринолиза.

Существенную роль играют и нарушения микроциркуляции, вызванные не только местным воздействием холода, но и изменениями реологических свойств крови и водно-солевого обмена.

Помимо этого большое значение в патогенезе местного холодового поражения имеют вторичные расстройства микроциркуляции, связанные с развитием прогрессирующего отека тканей с их сдавлением в костно-фасциальных футлярах и компрессионной ишемией, развитием тромбозов. Большинство форм отморожений характеризуется развитием и прогрессированием вторичного некроза.

Необратимые изменения при отморожениях редко распространяются проксимальнее лучезапястного и голеностопного суставов, так как поражение проксимальных отделов конечностей, особенно нескольких, в дальнейшем сопровождается развитием общей гипотермии, несовместимой с жизнью.

Общие симптомы при отморожении связаны как с всасыванием продуктов распада в области некротизированных тканей и присоединением инфекции, так и с непосредственным влиянием низких температур на внутренние органы.

Следует отметить, что патологические процессы в клетках и тканях пострадавших с холодовой травмой в ранние сроки с момента криовоздействия характеризуются высокой обратимостью, поэтому неотложные лечебные мероприятия, будучи патогенетически обоснованными, способны предупредить развитие необратимых изменений или существенно уменьшить их распространенность. В результате улучшаются результаты лечения и качество жизни пострадавших с холодовой травмой.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Травмы, обусловленные воздействием низкой температуры, относятся к одним из серьезных проблем в военное и мирное время.

Во время войн отморожения приобретают массовый характер, отмечаются чаще даже не в морозы, а в сырую ветреную холодную погоду. Так, в Советской армии в годы Великой Отечественной войны санитарные потери от от­морожений на отдельных фронтах достигали 3%, а на флоте - до 5,4% от общего количества санитарных потерь, в немецких войсках – 10%.

В мирное время масштабы поражения холодом не столь значитель­ны. Однако природные катаклизмы, различные техногенные катастрофы, а также широкое распространение в последние годы экстремальных видов туризма объясняют сохраняющуюся во всем мире высокую частоту общего переохлаждения и отморожений, которые, зачастую, могут приводить к высокому уровню инвалидизации и даже летальному исходу пострадавших.

Гипотермия может встретиться в любое время года (не только зимой). Первичная гипотермия обычно поражает молодых мужчин и детей.

Риск вторичной гипотермии выше у лиц пожилого возраста.Частота отморожений в РФ в среднем составляет не более 0,3-1% от числа всех несчаст­ных случаев, однако в Сибири, на Дальнем Востоке и в Северных регионах России достигает 20% от всех случаев термической травмы. В 25% случаев общая гипотермия может сочетаться с отморожениями. А в 35,2% случаев отморожения сочетаются с общей гипотермией.

По данным Росстата 2019-2022 гг, в Российской Федерации за медицинской помощью ежегодно обращается от 11 до 22,1 тысяч пострадавших взрослых и детей с отморожениями, что составляет от 7,5 до 15 случаев на 100000 человек населения. При этом ежегодно отморожения получают от 0,9 до 2,2 тысяч детей (от 3,1 до 7,2 на 100000 детей).

По сведениям годовых отчетов главных специалистов регионов Сибирского федерального округа, средний показатель госпитализации в стационар пострадавших с холодовой травмой составлял 6,0 на 100 тыс. населения. При этом в структуре пациентов специализированных ожоговых стационаров группа пациентов с местной холодовой травмой превышал у взрослых 10%, а у детей 2%. Неконтролируемая общая гипотермия наблюдалась в 2,4% случаев от всех пациентов, поступивших в отделения реанимации-интенсивной терапии. При этом более 70% пациентов поступили в ОРИТ с послеоперационной гипотермией.

Уровень летальности при тяжелой гипотермии, по данным литературы, составляет от 12 до 80% и зависит от возраста, предрасполагающих факторов, причин и сроков начала лечения.

Значительное число пациентов с местной холодовой травмой имеют неблагоприятный преморбидный фон. Характерной особенностью эпидемиологии отморожений является то, что наиболее часто они встречают у пострадавших при злоупотреблении алкоголем (более 60% случаев), алиментарном истощении, а большинство - ведут асоциальный образ жизни.

При массивной кровопотере, шоке, декомпенсации функций сердечно-сосудистой системы, физической утомлённости отморожения возникают чаще и сопровождаются более глубокими поражениями.

По частоте чаще всего отморожению подвергаются конечности (стопы – более 90% случаев, кисти – 5-8% случаев); при этом чаще поражение ограничено пальцами и не распространяется выше голеностопного или лучезапястного суставов. Подобная локализация обусловлена худшим кровоснабжением периферических отделов конечностей в сравнении с другими областями тела, они более подвержены действию холода, в них быстрее развиваются гемодинамические нарушения. Кроме того, кисти и стопы в меньшей степени защищены от воздействия холода. Отморожения других локализаций (ушные раковины, нос, щёки, ягодицы, половые органы) наблюдают значительно реже.

Значимость холодовых поражений обусловлена не столько относительно большим их числом, сколько сложностью лечения, длительностью утраты трудоспособности и высоким уровнем инвалидности - от 30 до 60% пациентов, перенесших глубокие отморожения, становятся инвалидами из-за вынужденных калечащих операций (ампутаций, экзартикуляций).

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

T33-T35 Отморожение

Т33. Поверхностное отморожение

Т34. Отморожение с некрозом тканей.

Т35. Отморожение, захватывающее несколько областей тела, и неуточненное отморожение

Т68. Гипотермия 

Т69. Другие эффекты воздействия низкой температуры

Т95 Последствия термических, химических ожогов и отморожений

Исключено: гипотермия и другие эффекты воздействия низких температур (T68-T69)

Исключено: отморожение с некрозом тканей, захватывающее несколько областей тела (T35.1) 

Исключено: отморожения (T33-T35) гипотермия: - сопровождающая анестезию (T88.5) - новорожденного (Р80.-) - не связанная с низкой температурой окружающей среды (R68.0)

Исключено: отморожение (Т33-Т35)

1.5 Классификация заболевания или состояния

Классификация общей и местной холодовой травмы в зависимости от времени возникновения патологи­ческих процессов и преобладающей клинической картины

Рисунок: открыть в Рубрикаторе Минздрава России

Комментарий.

Сверхострый вид общей холодовой травмы — это замерзание, когда в течение часа наступает снижение температуры тела до 26 °C и наступает смерть. Обычно такое охлаждение происходит в воде с температурой от 0 до 10°С, а также при комбинированном охлаждении, когда одновременно действуют влага и сильно охлажденный воздух с ветром и др. Наиболее часто данный вариант охлаждения встречается при кораблекрушениях в северных морях. При охлаждении в водной среде наблюдается полный контакт тела с охлаждающей поверхностью, сопровождающийся более интенсивным воздействием повреждающего фактора на организм, что приводит к более интенсивной теплоотдаче, в результате которой период охлаждения занимает минимальное количество времени. В воде тело остывает в 20 раз быстрее, чем при такой же температуре на суше.

Сверхострый вид местной холодовой травмы — это первичный крио­некроз тканей, возникающий при применении низких температур в криохирургии при контактных отморожениях, а также при оледене­нии тканей, возникающем при действии температуры ниже —30 °C.

Острый вид общей холодовой травмы — это общее охлаждение со снижением температуры тела, которое наступает от действия низ­кой температуры в течение от 1 до 4-х часов. Обычно это бывает при охлаждении на воздухе в комбинации с высокой влажностью и другими факторами (сильное физическое утомление, алкогольная или иная интоксикация, кровопотеря и пр.). Охлаждение на воздухе характеризуется контактом ограниченных участков поверхности тела с охлаждающей средой, что приводит к более длительному периоду снижения температуры ядра и формированию локальных поврежденных участков.

Острый вид местной холодовой травмы - это травма, полученная при температуре ниже нуля, действующей в течение от десятков минут до суток (обычные отморожения, самая частая форма холодовой травмы).

Подострый вид общей холодовой травмы - это общее охлаждение со снижением температуры, которое наступает от действия низкой температуры в течение от 4-х часов до нескольких суток. Такое охлаждение происходит только при действии воздуха, а тело защищено теплой одеждой или снеговой массой.

Подострый вид местной холодовой травмы - это травма, полученная при темпе­ратуре выше нуля, при действии в течение от 1 суток до нескольких суток («траншейная» стопа, «иммерсионная» стопа и т. д.).

Хронический вид общей холодовой травмы - это травма с незна­чительным снижением температуры тела до 36-35°С от действия низкой температуры в течение нескольких часов многократно или суток и приводящая к прогрессированию скрыто протекающих забо­леваний, обострению хронических заболеваний или возникновению новых, вызванных бактериями и вирусами в связи со снижением им­мунитета в результате действия холодовой травмы.

Хронический вид местной холодовой травмы - это вид травмы, возникающий при тем­пературе ниже нуля при многократном кратковременном действии или при температуре выше нуля, но при многократном и длительном (несколько часов) воздействии (ознобление, нейроваскулит).

Классификация общей холодовой травмы по периодам

1-й период компенсации (адаптации) начинается с момента воздействия низкой температуры до начала снижения температуры тела ниже 35°C.

Комментарий. Характеризуется активацией экстренных адаптивных реакций, направленных на уменьшение теплоотдачи и увеличение теплопродукции. Клинически этот период проявляется мышечной дрожью, чувством холода, апатией, вялостью, бледностью кожного покро­ва с незначительным цианозом, дыхание учащенное, артериальное давление увеличено, учащен пульс, увеличен диурез.

2-й период декомпенсации (дезадаптации) начинается с момента понижения тем­пературы ниже 35°C и до прекращения жизни (некоторые авторы выделяют финальную стадию гипотермии – замерзание) или восста­новление ее при оказании помощи.

Комментарий. Характеризуется декомпенсацией процессов терморегуляции в результате срыва центральных механизмов регуляции теплового обмена. Клиническое проявление за­висит от степени тяжести общего переохлаждения. Кожный покров от бледно-цианотического вида до нормального. Сознание от ступора до глубокой комы с расстройством зрения, появлением галлюцина­ций. Урежение дыхания и пульса постепенное, до полной остановки дыхания, затем пульса. Медленное снижение АД, а при оказании помощи идет постепенное неустойчивое восстановление АД, пуль­са, дыхания.

3-й период ближайший, постгипотермический (астенический, энцефалопатический) начинается с момента восстановления тем­пературы тела и до стойкой нормализации температуры (1-3 суток).

Комментарий. Характеризуется отеком мозга, нарушением психики от гипервоз­будимости до комы, гипертермией, повышением сухожильных реф­лексов, нарушением памяти, неравномерным дыханием, резкими колебаниями АД.

4-й период восстановительный начинается с 2-3 суток и про­должается до 2-3 месяцев. Начинается со стойкой нормализации температуры тела и оканчивается полным или стойким неполным восстановлением функций.

Комментарий. Идет постепенное восстановление пси­хики, исчезают неврологические расстройства. Отмечается восста­новление сердечно-сосудистой и легочной систем, работы желудочно-кишечного тракта, функ­ции почек.

5-й период отдаленных последствий начинается после сниже­ния острых клинических проявлений со 2-3 месяца после травмы и может продолжаться несколько лет.

Комментарий. Клинически может проявляться повышенной чувствительностью к холоду (холодовая аллергия), яв­лениями астении (гипо- или гиперстенический синдром), наруше­нием памяти, речи (афазия, дизартрия), могут быть полиневриты, гиперкинезы, гипергидроз, нейродистрофические изменения во вну­тренних органах, в костях (остеопороз), суставах (деформирующие артрозы), трофические нарушения на коже (облысение, трофиче­ские язвы), снижение веса, понижение устойчивости к инфекции.

Классификация местной холодовой травмы по периодам

1-й период дореактивный (скрытый, гипотермии) - начинается с момента снижения температуры тканей под действием низкой тем­пературы до начала согревания тканей.

Комментарий. Клинически характеризуется блед­ностью кожного покрова, нарушением чувствительности, затрудне­нием или невозможностью движений в пораженных сегментах. Чем дольше продолжается дореактивный период, тем больше разрушение тканей. Однако степень этого разрушения можно определить только после согревания отмороженных участков тела.

2-й период ранний реактивный начинается после согревания тканей и до восстановления кровообращения, продолжается 12-48 ч.

Комментарий. Клинически этот период проявляется изменением цвета кожного покрова, появлением пу­зырей с различного цвета содержимым, постепенным нарастанием отека мягких тканей, нарушение чувствительности и движений.

3-й период поздний реактивный, начинается с 3-х суток и продолжается до 5-15 дня.

Комментарий. Клинически проявляется по­вышением температуры, симптомами интоксикации, отеком мягких тканей, увеличивающимся в начале периода и распространяющим­ся на непораженные участки конечности, пузыри достигают своего максимального размера и постепенно начинают сморщиваться. При глубоких поражениях вначале некроз влажный, а в дальнейшем в зависимости от объема пораженных тканей может быстро стать и сухим. Заканчивается 3-й период появлением четкой де­маркационной линии и началом отторжения струпа.

4-й период восстановительный - гранулирования, эпителизации и рубцевания (начинается с 5—15-х суток до полного восстановления кожного покрова).

Комментарий. Клинические про­явления этого периода зависят от глубины поражения тканей. При I степени возникает шелушение эпидермиса и появление нового бледно-розового; при II степени происходит отторжение пузырей и фибрина, а иногда и ногтевых пластинок и появление тонкого бле­стящего розового эпидермиса; при III степени после отторжения не­кротизированной кожи появляются неравномерно бледно-розовые грануляции, идет краевая эпителизация; при IV степени идет от­торжение некротизированной кожи, подкожной клетчатки, мышц. Одновременно с отторжением идет и процесс образования грануляций, а по краям идет эпителизация и рубцевание. Заканчивается этот период восстановлением или за счет самостоятельной эпителизации и рубцевания при ограниченных по площади поражениях, или за счет пластического закрытия.

5-й период отдаленных последствий – после восстановления кожного покрова.

Комментарий. Клинически проявляется повышенной чувствительностью к низким температурам, паресте­зиями, пигментацией, трофическими расстройствами, гиперкерато­зом ногтей, истончением кожи, атрофией мышц, невритом, обли­терирующим эндартериитом, регидностью и контрактурой суставов, остеопорозом, хроническим остеомиелитом

Классификация общей холодовой травмы по степени тяжести

• I – легкая (адинамическая).

• II – средней тяжести (сопорозная или ступорозная).

• III – тяжелая (судорожная или коматозная).

• IV – крайне тяжелая (клиническая смерть).

Классификация местной холодовой травмы по степени тяжести (по глубине повреждения тканей)

В России принята четырехстепенная классификация отморожений по глубине поражения тканей:

- I степень - поражение в пределах эпидермиса, имеет место расстройство местного кровообращения без некротических изменений тканей.

- II степень - некроз всех слоёв эпителия, изменения распространяются до сосочкового слоя дермы с парциальным сохранением дериватов кожи.

- III степень - некроз всех слоев кожи, зона некроза располагается в подкожной клетчатке до поверхностной фасции.

- IV степень - некроз захватывает все ткани пораженного участка, включая костную (субфасциальное поражение).

Комментарий:

Эта 4-степенная классификация имеет свои ограничения, поскольку основывается на признаках, появляющихся после отогревания, и не позволяет оценить степень вовлечения тканей в дореактивный период.

В упрощенном виде отморожения I-II степени относятся к поверхностным (кодировка по МКБ -Т33. Поверхностное отморожение), а III-IV степени – к глубоким (кодировка по МКБ -Т34. Отморожение с некрозом тканей). Простое разделение на поверхностные и глубокие отморожения наиболее подходит для использования в полевых условиях, в то время как четырехстепенная классификация должна использоваться в условиях медицинских организаций. 

Классификация отморожений по площади поражения

Для адекватной оценки тяжести травмы, особенно при глубоких отморожениях III-IV степени, целесообразно использовать не только классификацию по глубине, но и по площади поражения, руководствуясь аналогичной классификацией для ожоговой травмы.

Комментарий. Площадь поражения выражается в процентах к общей поверхности тела или в квадратных сантиметрах (см²). Значение имеет именно относительная (по отношению к общей поверхности кожи, принятой за 100%) величина зоны повреждения.

Классификация отморожений по тяжести с учетом сроков восстановления трудоспособности

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

На первый план при отморожениях выступают локальные поражения, и их проявления преобладают над общими, которые всегда возникают при местной холодовой травме, особенно обширной. Клинические проявления при отморожении зависят от глубины поражения и периода течения патологического процесса.

В дореактивном периоде субъективные ощущения сводятся к специфическому ощущению холода, покалыванию и жжению в области поражения. Затем наступает полная утрата чувствительности. Гиперемия отмороженных участков сменяется резким побледнением. Этими признаками и исчерпывается скудная симптоматика. Ни глубины некроза, ни его распространения в этом периоде определить нельзя. Чем дольше продолжается скрытый период, тем больше разрушение тканей. Однако степень этого разрушения можно определить только после согревания отмороженных участков тела.

В реактивном периоде, наступающем после согревания пораженных участков, начинают развиваться признаки отморожения, включая клиническую картину некроза и симптомы реактивного воспаления.

В отличие от отморожений, при которых тяжесть поражения выявляется лишь в позднем реактивном периоде, т.е. после согревания, общее переохлаждение имеет характерную клиническую симптоматику именно в периоде декомпенсации (дезадаптации), в течение которого сохраняется сниженная температура тела пострадавшего до его согревания.

Сначала возникает сильная дрожь, которая проходит при снижении температуры тела приблизительно до 31 °С, способствуя еще более резкому понижению температуры. По мере понижения температуры тела дисфункция центральной нервной системы прогрессирует; люди перестают ощущать холод. Сонливость и неповоротливость сменяются спутанностью сознания, раздражимостью, иногда галлюцинациями и в конечном итоге комой. Зрачки не реагируют на раздражители. Дыхание замедляется, частота сердечных сокращений снижается и, в конечном итоге, пропадает. Синусовая брадикардия сменяется медленной фибрилляцией предсердий; терминальный ритм – фибрилляция желудочков или остановка сердца.

Общие изменения в организме пациента необходимо рассматривать также с учётом периодов. Они находятся в прямой зависимости от обширности, глубины поражения и реактивности организма. В периоде действия холода тяжесть общего состояния объясняются клинической картиной общего переохлаждения, а позже - развившимися местными и общими осложнениями.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется собрать и оценить жалобы пациента с целью выявления общего переохлаждения и/или отморожений, их последствий.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Характерные жалобы пациента с общим переохлаждением (при наличии сознания) на слабость, усталость, сонливость, чувство холода, озноб, дрожь, нарушение координации конечностей, потерю памяти, нарушение речи, головокружение, иногда головная боль.

Для пациентов с отморожениями характерны жалобы на боли и/или нарушения чувствительности (чувство одеревенелости, ползанья мурашек, жара или холода) в области поражения. При этом жалобы при отморожении зависят от периода течения патологического процесса и глубины поражения.

В дореактивный период проявления крайне скудные. Первые жалобы сводятся к специфическому ощущению холода, похолоданию кожи, появлению парестезии: покалывания и жжения в области поражения. Затем наступает понижение и полная утрата чувствительности пораженных участков, тугоподвижность в суставах. При отморожении в результате воздействия неинтенсивного, но влажного холода главными признаками в дореактивном периоде являются упорные нарастающие боли в стопах, отек и мраморно-цианотичная окраска кожи. Пострадавшие зачастую узнают об отморожении от окружающих людей, отмечающих побледнение, характерный белый цвет кожи, что обусловлено спазмом периферических сосудов. Ни глубины некроза, ни его распространения определить в этом периоде нельзя, но чем длительнее этот период, тем больше необратимых изменений происходит в тканях.

В раннем реактивном периоде клиническая симптоматика быстро нарастает. После согревания тканей до их обычной температуры в повреждённых участках тела субъективные ощущения могут быть весьма выражены. Клиническая характеристика в зависимости от степеней отморожения. При отморожении I степени пациенты жалуются колющие и жгучие боли, зуд, ломота в суставах, различного рода парестезии, сохраняются в течение от нескольких минут до часов. При II степени субъективные ощущения те же, что и при отморожении I степени, но более интенсивные, обычно боли держатся 2-3 дня, затем постепенно стихают. При III степени. При III-IV степени субъективные ощущения аналогичны таковым при отморожении II степени, однако длительнее и зависят от распространения повреждений. В ряде случаев интенсивные боли в пораженной конечности наблюдаются из-за присоединившихся осложнений типа неврита, восходящего эндартериита, воспаления, а при IV степени также после самопроизвольного отторжения или ампутации.

• Рекомендуется собрать и оценить анамнез заболевания и анамнез жизни пациента с общим переохлаждением и/или отморожениями с целью уточнения характера и сроков травмы, проведенного ранее лечения, выявления сопутствующей патологии, оценки физического и психического развития.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. Чаще всего, анамнез можно собрать только после восстановления сознания пациента, однако и в таком случае пришедший в сознание пациент далеко не всегда может вспомнить и сообщить необходимые анамнестические сведения. Поэтому важно учитывать данные анамнеза, полученные от сотрудников бригад скорой медицинской помощи и/или  медицины катастроф.

Когда известно, что человек подвергался длительному переохлаждению, нетрудно сделать вывод о наличии гипотермии. В том случае, если гипотермия возникает без явного переохлаждения, возможен ее вторичный характер.

Чрезвычайно важно установить наличие в анамнезе факторов, снижающих как общую сопротивляемость организма воздействию холода (истощение, переутомление, кровопотеря, шок, алкогольное опьянение/интоксикация, острые отравления неалкогольными агентами, черепно-мозговая травма, инсульты, психические заболевания и т.д.), так и местную устойчивость тканей (облитерирующие заболевания сосудов, нарушения иннервации, трофические расстройства в тканях, ранее перенесенные отморожения).

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется проводить визуальное исследование пострадавшего с общим переохлаждением и/или отморожениями c целью выявления, исключения или подтверждения сочетанного или комбинированного характера травмы, а также оценки общего состояния пациента и выявления возможной соматической патологии.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется определение внутренней температуры тела пострадавшего при подозрении у него общего переохлаждения. При снижении температуры внутренних органов менее 35⁰С диагностируется общее переохлаждение пострадавшего.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий. Измерение внутренней температуры тела пострадавшего - существенный момент при постановке диагноза и оценки степени тяжести общей гипотермии.

Возможно измерение внутренней температуры тела различными методами. Принципы определения одинаковы как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах.

Точки измерения температуры в порядке уменьшения степени инвазивности следующие: легочная артерия, пищевод, мочевой пузырь, прямая кишка, внутри слухового прохода, полость рта, кожа.

Термометры, фиксирующие данные с поверхности кожи, не обеспечивают точного измерения температуры при гипотермии.

Оральная термометрия с помощью термометра, способного фиксировать значения ниже 35⁰С., используется только для исключения факта гипотермии как таковой.

Ртутные термометры конструктивно не подходят для измерения внутренней температуры тела, к тому же их нижний предел измерения ограничен 34°С. Желательно применение инфракрасного термометра либо термодатчика монитора.

• Рекомендуется у пострадавшего с общим переохлаждением измерение внутренней температуры тела в прямой кишке или внутри слухового прохода в качестве наиболее простых и доступных методов.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. Изменение базальной температуры ректальным датчиком наиболее эффективно при отсутствии возможности проведения измерения в других точках тела. В то же время догоспитальное определение температуры в прямой кишке непрактично, т.к. для этой процедуры требуется частичное раздевание пациента, ректальный датчик должен быть проведен на глубину ≥15 см, причем при обеих локализациях значения температуры отстают от внутренней температуры тела при быстром охлаждении или согревании.

При спонтанном дыхании также эффективно измерение внутренней температуры тела пациента внутри слухового прохода. На госпитальном этапе в случае глубокой гипотермии более точным методом диагностики может являться установка температурного датчика в мочевом пузыре, а у пациента с трубкой эндотрахеальной или воздуховодом надгортанным, в пищеводе.

• Рекомендуется у пациента с общим переохлаждением определение степени тяжести гипотермии.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Степень тяжести общего переохлаждения определяется по уровню центральной температуры тела и клиническим симптомам (Примечание Г4). При этом клиническая картина общего переохлаждения может быть очень вариабельная.

Клинические признаки  общего переохлаждения в зависимости от внутренней температуры тела:

- I степень - легкая (адинамическая) –  при снижении температуры внутренних органов ниже 35 до 32°С. Сознание сохранено, пациенты сонливы, адинамичны, жалуются на слабость, усталость, озноб, головокружение, иногда на головную боль.  Движения скованные, речь скандированная. Возникает общая мышечная дрожь, тремор жевательных мышц («стучат зубы»). Кожа бледная или синюшная, мраморной окраски (чередование бледных и синюшных пятен), появляется «гусиная кожа». Пульс замедляется до 60-66 ударов в минуту. Артериальное давление нормально или несколько повышено. Дыхание не нарушено. Возможны отморожения I—II степени.

- II степень - средней тяжести (сопорозная, ступорозная) – при снижении температуры внутренних органов тела ниже 32 до 28°С. Угнетение сознания, резкая сонливость, взгляд бессмысленный. Дрожь отсутствует. Кожный покров бледный, синюшный, иногда с мраморной окраской, холодный на ощупь. Движения в суставах резко скованы. Возможны отморожения I—IV степени. Дыхание редкое (8-12 в 1 мин), поверхностное. Брадикардия (56-34 уд/мин), пульс слабого наполнения, артериальное давление умеренно снижено.

- III степень - тяжелая (судорожная или коматозная стадия) –  при снижении температуры тела ниже 28°С. Сознание отсутствует. Может быть рвота. Зрачки сужены, реакция на свет вялая. Кожный покров бледный, синюшный, холодный на ощупь. Возможны тяжёлые и распространённые отморожения вплоть до оледенения. Тонические судороги конечностей, распрямить их удается с большим трудом (окоченение). Жевательные мышцы, мышцы брюшного пресса напряжены. Иногда прикушен язык, верхние конечности согнуты, нижние – полусогнуты, попытки их выпрямить встречают сопротивление. В тяжелых случаях напряжены мышцы брюшного пресса. У мужчин яички подтянуты, мошонка сокращена. Дыхание редкое (4-6 в 1 мин), поверхностное, прерывистое. Пульс редкий, слабого наполнения (34-30 в 1 мин), артериальное давление снижено или не определяется. Непроизвольное мочеиспускание.

- IV степень - крайне тяжелая (клиническая смерть) - признаки жизни отсутствуют. Вариабельно, обычно при снижении температуры тела ниже 32-28°С.

• Рекомендуется мониторинг температуры тела и поддержание нормотермии для предотвращения неконтролируемой гипотермии у пациентов при проведении у них длительной общей анестезии, при больших (длительных) операциях проводить.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий. Риск периоперационной гипотермии при длительной общей анестезии составляет 40-90% случаев. Рандомизированные исследования показали, что даже незначительная гипотермия приводит к многочисленным неблагоприятным последствиям у различных групп пациентов: инфекции операционной раны, патологическим изменениям миокарда за счет активации симпатической нервной системы, нарушениям свертываемости крови, отрицательному азотному балансу, медленному заживлению раны, замедленному восстановлению после наркоза, дрожи и ощущаемому дискомфорту пациента. В конечном счете, периоперационная гипотермия приводит к увеличению сроков госпитализации и внутрибольничной летальности.

• Рекомендуется у пациента с местной холодовой травмой определение глубины (степени) отморожения по местным клиническим признакам.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий.

Клинические признаки  отморожений в зависимости от глубины:

Отморожение I степени развивается при непродолжительном воздействии холода. Характерны непродолжительный скрытый период (несколько часов). Бледность кожного покрова после согревания сменяется гиперемией. Сосудистая реакция сохранена. Отмечается умеренный отек в границах гиперемии. Пузырей и очагов некроза нет. Тактильная и болевая чувствительность сохранены или даже повышены. Движения в пальцах кисти и стопы актив­ные.

Полное восстановление кожи через 5-7 дней после травмы, при этом отёк уходит полностью, кожа приобретает нормальную окраску. Ненадолго остаётся зуд, цианоз, повышенная чувствительность к холоду.

При отморожении II степени в дореактивном периоде кожный покров гипере­мирован, с синюшным оттенком. Отек, так же как при отморожении первой степени, незначительный. По истечении дореактивного периода отмечается гиперемии и отёк кожи с образованием пузырей (наиболее характерный признак), наполненных прозрачной серозной жидкостью, дном которых представлен поверхностью розового или бледно-красного цвета. Пузыри обычно образуются в первые сутки после травмы; реже можно наблюдать появление пузырей на про­тяжении вторых суток. В ряде случаев отслоенный эпидермис может быть снят с пальца в виде футляра, часто вместе с ногтем. На значительном протяжении в окружности пузырей отмечается отморожение I степени (кожа гиперемирована, отечна). Если пузыри возникли в более поздние сроки, а их содержимое имеет темный цвет, то это, как правило, свиде­тельствует о более глубоком поражении. Сосудистая реакция и болевая чувствительность сохранены либо незначительно снижены.

При данной степени ростковый слой кожи не повреждён, поэтому в короткие сроки (8-14 дней) наблюдают полную эпителизацию раневых поверхностей под влиянием консервативного лечения. Заживление отморожений II степени происходит без развития грануляций и образования рубцов. Ногти от­падают, но затем вырастают вновь. Поврежденные структуры кожи восстанавливаются через 2-3 недели после травмы. Остаточные проявления аналогичны I степени.

При отморожении III степени в дореактивном периоде кожный покров имеет багрово-синюшную окраску и холодный на ощупь, в отличие от повреждения I-II степени. Сосудистая реакция и болевая чувствительность отсутствуют, быстро нарастающий отёк мягких тканей. После согревания на фоне выраженной гиперемии с цианотичным оттенком и отёка быстро появляются пузыри, наполненные геморрагическим содержимым (отсутствие пузырей при наличии резкого отека и потери всех видов чувствительности в течение 48 часов и более является неблагоприятным прогностическим признаком и указывает на IV степень отморожения). После вскрытия пузырей или удаления эпидермиса обнажается нежизнеспособная поверхность тем­но-вишневого или синюшного цвета, нечувствительная к механическому раздражению, тактильная чувствительность может быть сохранена, но значительно снижена.

При таком поражении омертвение с образованием некротического струпа захватывает всю дерму до подкожно-жиро­вой клетчатки. После отторжения струпа развивается грануляционная ткань, которая впоследствии замещается рубцовой, если не производилась пересадка кожи. Регенерация кожи возможна только в виде краевой эпителизации (нарастание эпителия со дна раны невозможно). Заживление происходит с образо­ванием грубых рубцов. Ногти, как правило, не восстанавливаются. Восстановление при локальном характере изменений происходит через 1-2 мес. При обширных раневых поражениях необходима кожная пластика.

При отморожении IV степени в первые часы реактивного периода кожный покров повреж­денной области резко цианотичный, иногда с мраморным оттенком. Тем­пература кожного покрова значительно снижена.

Отморожения IV степени чаще протекают без образования пузырей Цвет пораженных участков кожи варьирует от серо-голубого до темно-фиолетового, сосудистая реакция и болевая чувствительность отсутствуют. Развитие отека начи­нается спустя 1-2 часа после повышения внутритканевой температуры. Отек нарастает в течение 1-2 суток и увеличивается по направлению к проксимальным отделам конечности.

В последующем через 8-10 дней после травмы местные изменения выражаются в развитии сухой (му­мификация) или влажной гангрены пораженного сегмента, чаще всего чаще всего дистальных отделов конечностей – стоп и кистей. При отсутствии инфекции демаркационная линия формируется к концу 2-й — началу 3-й недели, после чего необходимо выполнить некрэктомию или ампутацию (в зависимости от объёма поражения). Однако, если демаркационная линия проходит через диафизы костей, этот срок может затянуться до 2-3 мес и более. При этом возможны патологические переломы. Процесс самопроизвольного отторжения некротизированных тканей занимает несколько месяцев. При естественном течении через 1,5-3 мес возможна самоампутация погибших тканей, при этом обычно образуется гранулирующая культя с выступающей в центре костью, что требует проведения реампутации и пластики.

В случае траншейной/иммерсионной руки и стопы первые признаки заболевания начинаются с появления у пострадавших ощущения «одеревенения» стоп, возникновения ноющих болей и чувства жжения в области подошвенной поверхности и пальцев. В лёгких случаях появляются болезненное онемение, отёчность, покраснение кожи стоп; в случаях средней тяжести — серозно-кровянистые пузыри, дно которых составляют омертвевшие участки сосочкового слоя кожи, образуются эрозии; при тяжёлой форме — омертвение глубоких тканей с присоединением инфекции, возможно развитие влажной гангрены.

• Рекомендуется с целью ранней диагностики глубины (степени) отморожений в дореактивном и раннем реактивном периодах использовать ориентировочные критерии их раннего прогнозирования (Приложение Г5).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. Диагностика глубины отморожений в дореактивном периоде чрезвычайно затруднительна. Еще отсутствуют пузыри, отмечается бледность кожныго покрова, как правило, сменяющаяся его мраморностью, гипотермия, гипо- или анестезия. При получении отморожений в условиях крайне низких температур наблюдается тугоподвижность конечностей, а при оледенении (снижении локальной тканевой температуры ниже 0°С) – невозможность разжать пальцы или снять обувь. Как правило, в данном случае прогнозируется глубокое поражение тканей.

В раннем реактивном периоде клинические проявления нарастают. Однако оценка глубины отморожения возможны только после полного согревания. В тоже время даже в позднем реактивном периоде местные изменения, свидетельствующие о гибели тканей, выявляют не сразу. В течение первой недели после травмы часто трудно установить границы патологического процесса как по протяженности, так и по глубине. Частота диагностических ошибок может составлять от 30 до 80%. Трудность диагностики состоит в том, что при оценке даже через несколько суток возможно определение отморожений только II или III степени, но в дальнейшем некротические изменения, связанные с сосудистым фактором, могут прогрессировать вплоть до гибели всех тканей конечности (IV степень).

Диагноз степени отморожения является, в сущности, ретроспективным и может быть достоверно установлен лишь спустя некоторое время после холодовой травмы на основании динамики местных изменений. Требуется не менее 5-7 дней для того, чтобы точно определить границы протяженности и степень отморожения. Границы некроза при глубоких отморожениях окончательно можно определить только при образовании демаркационной линии (демаркационной борозды).

• Рекомендуется с целью диагностики глубины (степени) отморожений в раннем или позднем реактивных периодах использование дополнительных диагностических клинических проб (спиртовая проба, проба Бильрота).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. При поверхностных отморожениях при аппликации на кожу спирта (спиртовая проба)  болевая чувствительность сохранена,несколько ослаблена, иногда отмечается гиперестезия, а при глубоких – отсутствует.

Прием Бильрота позволяет определить зону некроза до появления четкой линии демаркации. При этом исследуют болевую чувствительность (по уколу иглой) от дистальных отделов конечности к проксимальным, где определяется граница полной анестезии. Если через сутки эта граница определяется в тех же пределах, и при этом из уколов в местах анестезии выделяется не кровь, а гемолизированная жидкость или «сухой» прокол (проба Бильрота положительная), то участки анестезии следует считать глубокими отморожениями (омертвевшими), а их граница соответствует линии будущей демаркации некроза.

Появление дрожи достигается стимулированными центральной нервной системой быстрыми и очень частыми сокращениями волокон практически всех скелетных мышц, с чем связано увеличение теплопродукции. Дрожь и уровень сознания могут быть нарушены из-за сопутствующих состояний (травма, патология ЦНС, пищевые отравления и т.д.) или препаратов (седативные, миорелаксанты, наркотические анальгетики) независимо от центральной температуры.

При общем переохлаждении нельзя основываться на шкале ком Глазго.

2.3 Лабораторные исследования

• Рекомендуется пациентам с общим переохлаждением и/или отморожениями с целью определения тяжести состояния пациента, выявления осложнений и сопутствующих заболеваний, дифференциального диагноза с другими заболеваниями или состояниями, необходимости в проведении лечебных мероприятий и оценки динамики состояния пациента на фоне лечения  выполнять стандартные лабораторные диагностические исследования (общий (клинический) анализ крови, общий (клинический) анализ мочи, определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор), анализ крови биохимический общетерапевтический, включая: исследование уровня глюкозы, общего билирубина, мочевины, креатинина, общего белка, калия крови, определение активности креатинкиназы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы в крови, исследование кислотно-основного состояния и газов крови (для диагностики и оценки степени тяжести дыхательной недостаточности))..

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. Специфичных только для холодовой травмы лабораторных маркеров не существует.

Лабораторные признаки, характерные для  общего переохлаждения

При общем переохлаждении на фоне повышенной мышечной активности (дрожательный термогенез), депрессии дыхания, спазма периферических сосудов с нарушением перфузии, резкого сдвига кривой оксигенации гемоглобина влево и повышения продукции лактата в условиях недостатка кислорода развиваются выраженный метаболический и дыхательный ацидоз.

Характерным для общего переохлаждения является эритроцитоз с соответствующим подъемом уровня гемоглобина и повышени­ем вязкости крови.

Охлаждение почек в течение первых часов сопровождается увеличением диуреза, нарушением канальцевой реабсорбции с повышением содержания хлоридов в моче. Дли­тельная и глубокая гипотермия приводит к олигурии, в моче об­наруживается белок, развивается азотемия.

При общем переохлаждении происходит усиление гликогенолиза для мобилизации энергетического обеспечения организма, что в дальнейшем приводит к гипогликемии. Имеется прямая зависимость выраженности гипогликемии от  снижения внутренней температуры тела пострадавшего с общим переохлаждением.

Лабораторные признаки, характерные для отморожений:

Увеличение уровня креатинкиназы в сыворотке крови, свидетельствующее о деструкции мышечной ткани, в раннем реактивном периоде при отморожениях III степени в 8-10-раз, а при IV степени - в 20-30 раз от нормального (до 190 EU/л), особенно при развитии влажной гангрены.

• Рекомендуется у пациентов с общим переохлаждением результаты исследования кислотно-основного состояния и газов крови, полученные при температуре исследуемой среды 37⁰С, математически пересчитать на истинные показатели температуры тела с целью их объективной оценки.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий. Возможное несоответствие результатов лабораторных исследований, т.к. при проведении большинства клинических и биохимических исследований исследуемая среда подогревается до 37⁰С.  В этих условиях будут более высокие значения значений О₂ и СО₂, более низкие значения рН и искажение коагулограммы. Эта разница имеет практическое значение, так как изменение температуры влияет на интерпретацию анализов и последующее лечение. Идеальным значением pH при любой температуре тела является 7,42, и лечение должно быть направлено на поддержание pH именно на этом уровне (стратегия pH-stat).

• Рекомендуется при проведении антикоагулянтной терапии у пострадавших с холодовой травмой проводить контроль показателей коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) с целью диагностики коагулопатий, а также проводить это исследование перед оперативным вмешательством с целью уменьшения риска кровотечения.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. Выраженность гиперкоагуляционного синдрома зависит от времени, прошедшего с момента холодового воздействия, и наибольшая в ранние периоды. В тоже время достоверного влияния степени холодовой травмы на показатели коагулограммы не выявляется.

• Рекомендуется у пациента с общим переохлаждением и/или отморожениями при подозрении или развитии инфекционных осложнений с целью диагностики микробиологическое (культуральное) исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность, определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется у пациента с отморожениями после ампутации сегмента конечности с целью диагностики глубины и объема поражения проведение патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи, патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала мышечной ткани, патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала костной ткани.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комметарий. При патолого-анатомическом исследовании биопсийного (операционного) материала морфологические изменения тканях после отморожений обнаруживаются только в реактивном периоде.

2.4 Инструментальные исследования

• Рекомендуется пациентам с общим переохлаждением и/или отморожениями с целью определения тяжести состояния пациента, выявления осложнений и сопутствующих заболеваний, дифференциального диагноза с другими заболеваниями или состояниями, необходимости в проведении лечебных мероприятий и оценки динамики состояния пациента на фоне лечениявыполнять стандартные инструментальные диагностические исследования (регистрация электрокардиограммы (ЭКГ)  (для выявления альтернативных заболеваний сердца, аритмий, определения локализации очаговых (инфарктных, рубцовых) изменений, установки признаков перегрузки и гипертрофии камер сердца). Прицельная рентгенография органов грудной клетки (для выявления альтернативных заболеваний легких, выявления нарушений легочной гемодинамики; выявления кардиомегалии)..

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется у пациента с общим переохлаждением II-IV степени тяжести и/или с обширными глубокими отморожениями для контроля эффективности интенсивной терапии проведение мониторирования жизненных функций и параметров.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: В первые 1-2 суток после травмы у пациента с общим переохлаждение II-IV степени и, а также с обширными глубокими отморожениями проводится мониторирование жизненных функций и параметров -  почасовой контроль термометрии внутренней (только при общем переохлаждении), ЧСС, АД (должно быть не менее 90 мм рт. ст.), ЧД, сатурации (SpO₂) и диуреза (темп диуреза должен составлять 0,5-1,0 мл/кг/час).

• Рекомендуется мониторирование электрокардиографических данных при проведении согревания у пациентов с общим переохлаждением II-IV степени.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. При гипотермии 30°С и менее возникают: синусовая брадикардия, удлинение интервала PQ, комплекса QRS, интервала QT, инверсия зубца T, появление зубца U, может развиться мерцательная аритмия, атриовентрикулярный узловой ритм, желудочковая тахикардия, смещение сегмента ST вверх и появление зубца Осборна — J wave, а при температуре 29°С — 28°C резко возрастает опасность развития фибрилляции желудочков сердца, которая может возникнуть не только в гипотермическом периоде, но и в процессе согревания. В тоже время нарушения ритма сердца обычно купируются после согревания.

• Рекомендуется у пациентов с общим переохлаждением определять смерть мозга по данным электроэнцефалографии при внутренней температуре тела температуре не ниже 32°С.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).  

Комментарий. При гипотермии ниже 32°С может наблюдаться изоэлектрическая электроэнцефалограмма (ЭЭГ), не отличающаяся от ЭЭГ при смерти мозга — так называемое преходящее обратимое энцефалографическое молчание коры.

• Рекомендуется у пациентов с местной холодовой травмой при возможности проведения использование дополнительных инструментальных диагностических исследований - рентгенография мягких тканей и/или костей с целью диагностики других травм (переломы костей), рентгеноконтрастных инородных тел, остеодеструктивных изменений, тепловизорное определение глубины отморожения (локальная кожная термометрия, кожная электротермометрия, термография, тепловизионная термография, регистрация инфракрасного излучения тканями) с целью диагностики глубины поражения тканей, сцинтиграфия костей всего тела с целью ранней оценки жизнеспособности тканей и вероятного уровня ампутации, дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен), капилляроскопия, реовазография, лазерная допплеровская флоуметрия,  ангиография артерий с целью оценки состояния периферического кровообращения, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, совмещенная с рентгеновской компьютерной томографией) с целью определения уровня некроза кости при обморожениях. 

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).