Острый обструктивный ларингит [круп], эпиглоттит, постинтубационный отек гортани

ID:

352_3

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

J05.0, J05.1, J38.4, J38.6

Возрастная категория:

Взрослые, Дети

Год утверждения:

2024

Пересмотр не позднее:

2026

Дата размещения КР:

14.01.2025

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Союз педиатров России, Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

В данных клинических рекомендациях сокращения не использовались.

Термины и определения

Новые и узконаправленные профессиональные термины в настоящих клинических рекомендациях не используются.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Острый обструктивный ларингит (круп) – воспаление гортани и тканей подскладочного пространства с сужением просвета гортани. Ранее для данного состояния также использовались термины «стенозирующий ларинготрахеит», «ложный круп».

Эпиглоттит – это остро возникшее бактериальное воспаление надгортанника и окружающих тканей, которое может привести к быстрому жизнеугрожающему нарушению проходимости дыхательных путей.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Острый обструктивный ларингит (круп).

Наиболее часто причинно значимыми возбудителями острого обструктивного ларингита являются респираторные вирусы, причем до 80% случаев крупа обусловлено вирусом парагриппа. В числе прочих возбудителей болезни: вирусы гриппа А и В, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, энтеровирусы, бокавирус, коронавирус, метапневмовирус. В крайне редких случаях круп может быть обусловлен бактериальными возбудителями, например, Mycoplasma pneumoniaе. Несколько десятилетий назад значимое место в этиологической структуре обструктивного ларингита занимала дифтерийная палочка (Corynebacterium diphtheriae), роль которой критически сократилась после начала массовой иммунизации от дифтерии.

Постинтубационный (постэкстубационный) отек гортани.

Одной из причин обструктивного ларингита является эндотрахеальная интубация, в ходе которой нередко возникает поражение гортани, связанное с давлением эндотрахеальной трубки, что проявляется различной степенью отека, изъязвлениями, грануляциями и ограничением подвижности голосовых связок, приводящих к сужению просвета в первые 24 часа после экстубации.

Постинтубационный отек гортани требует проведения у половины пациентов реинтубации, что связано с высоким риском смертности. В связи с чем, прогнозирование и лечение постинтбуационного отека гортани является значимым элементом ведения пациентов, подвергшихся интубации.

Эпиглоттит.

Этиологическим фактором эпиглоттита в подавляющем большинстве случаев является Haemophilus influenzae типа b (>90%). В странах, где введена массовая иммунизация против гемофильной инфекции, у вакцинированных детей эпиглоттиты встречаются редко и могут быть вызваны другими этиологическими агентами. В редких случаях эпиглоттит могут вызывать Streptococcus pneumoniae, стрептококки групп А и С, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Haemophilus parainfluenzae, Neisseria meningitidis и др.

В настоящее время в странах с массовой иммунизацией против гемофильной инфекции эпиглоттит, вызванный данным возбудителем чаще встречается у взрослых..

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Круп – наиболее частая причина острой обструкции верхних дыхательных путей у детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет. В структуре ежегодных обращений к педиатрам и в отделения неотложной помощи до 6% визитов приходится на долю детей с обструктивным ларингитом. Обычно это быстро купирующееся острое заболевание, разрешение симптомов наступает в течение 48 часов от начала адекватной терапии в 60% случаев, однако приблизительно 5% детей с крупом требуется госпитализация в стационар, причем 1-3% из госпитализированных может понадобиться искусственная вентиляция легких.

Эпиглоттит является редкой болезнью преимущественно детского возраста, однако встречается и у взрослых пациентов (чаще в пожилом возрасте). Заболеваемость эпиглоттитом значительно сократилась во многих странах, где была введена массовая иммунизация от инфекции Haemophilus influenzae типа b. До начала массовой вакцинации ежегодная заболеваемость составляла от 3 до 5 на 100000 детей в возрасте до 5 лет.

Постинтубационный отек гортани, согласно данным исследований, встречается с частотой от 5% до 54% во взрослой популяции. Развитие непосредственно стридора отмечено у 1,5-26,3% пациентов, а потребность в реинтубации варьирует от 1,8 до 31,4%. Данный разброс обусловлен различием в определении, диагностических критериях и методах, используемых для его выявления.

В исследованиях, проведенных на детской популяции пациентов, частота развития постэкстубационного стридора составила от 2% до 42%. По данным других авторов частота постэкстубационного стридора у детей варьирует от 1,6 до 6%. Пик заболеваемости приходится на возраст 1-4 года.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

Острый обструктивный ларингит [круп] и эпиглоттит (J05)

J05.0 – Острый обструктивный ларингит [круп]

J05.1 – Острый эпиглоттит

J38.4 – Отек гортани

J38.6 – Стеноз гортани

1.5 Классификация заболевания или состояния

В России принята классификация острого обструктивного ларингита по степени стеноза гортани (табл. 1)

Таблица 1 – Степени стеноза гортани (по В.Ф. Ундрицу, 1969 г.)

В зарубежных странах также широко используется классификация крупа по степеням тяжести (таблица 2).

Таблица 2.

Степень стеноза гортани – тяжесть крупа – можно также оценивать по шкале Westley (Приложение Г1).

В настоящее время данная шкала имеет множество модификаций.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Острый обструктивный ларингит (круп) обычно начинается с неспецифических симптомов острой респираторной вирусной инфекции:

o появляются ринорея, першение в горле, кашель.

o Чаще протекает на фоне невысокой температуры, редко – на фоне фебрильной лихорадки.

o Как правило, симптомам стеноза гортани предшествуют признаки ларингита: осиплость голоса и/или сухой грубый кашель. При прогрессировании воспалительного процесса в гортани осиплость может усиливаться, кашель приобретает лающий характер, появляется шумное дыхание или шумный вдох (стридор). При нарастании степени стеноза гортани развивается инспираторная одышка, которую можно заметить по втяжению яремной ямки на вдохе.

o Симптомы обструктивного ларингита обычно развиваются вечером, ночью, нередко в предутренние часы.

§ Стеноз гортани первой степени сопровождается периодическим грубым, лающим кашлем и осиплостью голоса; в покое стридор отсутствует и нарастает только при беспокойстве ребенка или при физической нагрузке. Может быть слабовыраженное втяжение надключичных ямок и межреберных промежутков при дыхании.

§ При стенозе гортани второй степени лающий кашель учащается, стридорозное дыхание сохраняется и в покое, отмечается выраженное втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании в покое.

§ Стеноз гортани третьей степени проявляется симптомами выраженной дыхательной недостаточности, сопровождается выраженным беспокойством или угнетением сознания. В этой стадии болезни ребенку требуется экстренная помощь.

§ Стеноз гортани четвертой степени (терминальная стадия, асфиксия) – сознание отсутствует, резкая бледность и цианоз, гипотермия, возможны судороги, мидриаз, дыхание частое, поверхностное, артериальная гипотензия, нитевидный пульс. Эта стадия предшествует остановке дыхания и сердца

В клинической практике более 2/3 пациентов обращаются к врачу с признаками стеноза гортани первой степени, тяжелый стеноз гортани развивается менее чем у 1% детей. Симптомы крупа, как правило, купируются в течение 48 часов, однако тяжелые инфекции, редко, но могут вызвать нарушения дыхания вплоть до его остановки.

При постинтубационном отеке гортани патологический процесс (отек) начинается вскоре после интубации, однако, но симптомы появляются только после удаления интубационной трубки. Большинство пациентов с постинтубационным отеком гортани жалуются на легкие симптомы, такие как боль в горле, дисфония, затруднение глотания. Появление стридорозного дыхания говорит о клинически значимой обструкции верхних дыхательных путей. Стридор и дыхательная недостаточность возникают при обструкции более половины просвета. Как уже говорилось, клиническая картина отека гортани может проявиться в первые минуты, часы после экстубации, однако, описаны случаи развития отека гортани, требующего повторной реинтубации спустя 48-72 часа после удаления эндотрахеальной трубки.  В среднем симптоматика купируется через 72 часа.

Симптомы клинически значимого постэкстубационного отека гортани не отличаются от таковых при крупе: втяжение уступчивых мест грудной клетки, инспираторная одышка, шумное стридорозное дыхание.

Существуют факторы риска возникновения клинически значимого постинтубационного отека гортани. (см Приложение А3.3.).

Согласно накопленным данным, по меньшей мере, для детей отсутствует верхний безопасный предел продолжительности интубации.

У большинства пациентов симптомы спонтанно разрешаются в течение 24-48 часов.

Эпиглоттит является тяжелой бактериальной инфекцией,

o Заболевание обычно начинается остро с высокой температуры и нарушения общего состояния.

o Характерны боль в горле, тризм, слюнотечение, поза «треножника», приоткрытый рот.

o Быстрое развитие стридора, западение надгортанника в положении на спине.

o Типичного для крупа лающего кашля не отмечается.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

См. раздел 1.6 «Клиническая картина»

При крупе и эпиглоттите также необходимо уточнить в анамнезе факт вакцинации от гемофильной, пневмококковой инфекции, дифтерии.

2.2 Физикальное обследование

Диагноз Острого обструктивного ларингита (крупа) является клиническим и ставится, как правило, на основании анамнеза и симптомов осиплости голоса, лающего кашля, инспираторного стридора.

• При осмотре необходимо обратить внимание на наличие признаков респираторного дистресса:

  • цианоз,

  • участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания,

  • втяжения яремной ямки и межреберных промежутков при дыхании,

  • оценить частоту дыхательных движений,

  • измерить уровень сатурации (насыщения крови кислородом).

• Аускультативно уточняют характер одышки (для обструктивного ларингита характерна инспираторная, при сопутствующей бронхиальной обструкции может наблюдаться экспираторная, смешанная), смешанная одышка также может отмечаться при выраженной обструкции верхних дыхательных путей на фоне тяжелого крупа..

Эпиглоттит диагностируется на основании характерных клинических признаков (см. раздел «Клиническая картина»).

Следует помнить, что осмотр ротоглотки ребенка с подозрением на эпиглоттит проводится только в условиях операционной в полной готовности к интубации трахеи в связи с высокой вероятностью развития рефлекторного спазма мышц гортани и, как следствие, асфиксии.

2.3 Лабораторные исследования

• Поскольку острый обструктивный ларингит (круп) является преимущественно вирусным заболеванием, лабораторные анализы (Общий (клинический) анализ крови развернутый), при необходимости (в сомнительных случаях) – исследование уровня С-реактивного белка  в сыворотке крови рекомендовано проводить лишь в тех случаях, когда ребенок высоко лихорадит, и есть необходимость исключить бактериальную инфекцию.

(Уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: в стационарных условиях (Общий (клинический) анализ крови развернутый) проводится всем пациентам, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови – опционно

• Всем пациентам с подозрением на эпиглоттит, высокой лихорадкой рекомендовано проводить общий (клинический) анализ крови развернутый, при необходимости (в сомнительных случаях) – исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови для оценки воспалительной реакции.

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Эпиглоттит, в отличие от крупа, является тяжелой бактериальной инфекцией, сопровождается высоким лейкоцитозом (>15∙10⁹/л), повышенным уровнем С-реактивного белка.

При этом, учитывая высокую вероятность развития рефлекторного ларингоспазма при беспокойстве ребенка, лабораторные тесты рекомендуется проводить не ранее, чем врач будет убежден в безопасности их для пациента (в некоторых случаях только после интубации трахеи).

• Рекомендовано селективное проведение посева с надгортанника и/или посева крови (Микробиологическое (культуральное) исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и/или Микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность – с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам с целью этиологической диагностики эпиглоттита.

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: посевы крови и с надгортанника берут после восстановления проходимости дыхательных путей. Посев с надгортанника потенциально опасен и противопоказан неинтубированным пациентам

2.4 Инструментальные исследования

• Рекомендовано проведение пульсоксиметрии пациентам с крупом и эпиглоттитом с целью оценки степени дыхательной недостаточности и необходимости назначения оксигенотерапии, а также для динамического контроля состояния.

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5).

• Не рекомендовано рутинное проведение инструментальных исследований (в том числе рентгенографии мягких тканей шеи) всем пациентам с острым обструктивным ларингитом в связи с неспецифичностью и малоинформативностью.

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендовано селективное проведение рентгенографии шеи (Рентгенография мягких тканей шеи) в боковой проекции в сомнительных случаях при установлении диагноза эпиглоттита у взрослых и детей при неярко выраженной симптоматике.

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: при отсутствии соответствующей сопутствующей патологии или необходимости проведения дифференциальной диагностики – не требуется. Необходимо помнить, что любые диагностические исследования у пациентов с подозрением на эпиглоттит могут привести к обструкции дыхательных путей.

• Рекомендовано селективное проведение ультразвукового исследования гортани интубированным пациентам (взрослым, детям) для оценки проходимости верхних дыхательных путей перед экстубацией.

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Ультразвуковое исследование гортани – это быстрое и не инвазивное исследование, которое позволяет измерить ширину воздушного столба (ACW) – ширину акустической тени на уровне связок до и после сдувания манжеты у интубированных пациентов. Как было показано в исследованиях на взрослых пациентах, снижение ACW и ACWD (разница в ширине воздушного столба до и после сдувания манжеты интубационной трубки) являлось предиктором развития постэкстубационного стридора у пациентов. Однако, в настоящее время отсутствуют клинические исследования, позволяющие сделать окончательный вывод о точности данного метода исследования для выявления предикторов развития отека гортани.

Исследования возможности использования ультразвукового исследования гортани с измерением разницы ширины воздушного столба у детей показали, что эта методика может служить простым, надежным, неинвазивным способом прогнозирования постэкстубационного отека.

С целью оценки проходимости верхних дыхательных путей при наличии ресурсов в медицинской организации возможно прибегнуть к проведению фиброларингоскопии пациентам, имеющим факторы риска развития постэкстубационного стридора для оценки проходимости верхних дыхательных путей перед экстубацией. Прежде всего это относится к пациентам с трудностями при интубации трахеи или с развившимся спустя 48-72 часа постэкстубационным стридором/дифсонией.

Фиброларингоскопия позволяет оценить структурные или функциональные изменения гортани, такие, например, как отек и ларингоспазм, что позволяет определить лечебную тактику. Ограничением этого метода является невозможность обзора подсвязочного пространства. Следует помнить, что стенозы обычно подсвязочные и не визуализируются при ларингоскопии/фиброларингоскопии.

2.5 Иные исследования

• Рекомендовано перед экстубацией взрослого пациента провести тест на герметичность манжеты с целью оценки риска возникновения постинтубационного отека и/или постэкстубационного стридора.

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: - это простой тест, демонстрирующий утечку воздуха вокруг эндотрахеальной трубки при сдутой манжете, что дает представление о проходимости верхних дыхательных путей. Он широко используется для прогнозирования возникновения постэкстубационного стридора у взрослых. Согласительным документом, принятым Американским Торакальным Обществом рекомендовано проведение теста на утечку воздуха пациентам из группы риска по развитию постэкстубационного отека гортани.

Однако, его положительная прогностическая ценность у детей остается низкой и имеет противоречивые результаты, поэтому он пока не нашел широкого распространения в педиатрической практике.

Дифференциальная диагностика

• Круп и эпиглоттит рекомендовано дифференцировать между собой и с другими заболеваниями, сопровождающимися стенозом или обструкцией верхних дыхательных путей с целью установления диагноза и назначения адекватной терапии.

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: прежде всего с эпиглоттитом, который все еще встречается в условиях отсутствия массовой вакцинации против гемофильной инфекции типа b. В отличие от вирусного крупа эпиглоттиту не свойственны катаральные явления, кашель и осиплость голоса.

Также во время сбора анамнеза нужно обратить внимание на наличие атопии у ребенка, приступов бронхообструкции или стеноза гортани в анамнезе, а также симптомов, указывающих на возможность гастроэзофагеального рефлюкса, так как стеноз гортани может быть связан с воздействием аллергенов или быть обусловлен гастроэзофагеальным рефлюксом. Состояния, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику острого обструктивного ларингита (крупа) представлены в табл. 3.

Основные дифференциально-диагностические признаки крупа и эпиглоттита приведены в Приложении А3.2.

• Рекомендовано у пациентов, подвергшихся интубации, проводить дифференциальный диагноз постэкстубационного стридора со следующими состояниями:

- Ларингоспазм

- Ангионевротический отек, анафилаксия

- Инородное тело дыхательных путей

- Послеоперационные гематомы, вызывающие компрессию дыхательных путей

- Парез голосовых связок после операций на шее

- Апноэ сна.

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5).

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Консервативное лечение острого обструктивного ларингита (крупа) 

• Антибактериальная терапия не рекомендуется к назначению при крупе, т.к. не имеет эффективности.

(Уровень убедительности рекомендаций А; уровень достоверности доказательств - 1).

• При крупе гриппозной этиологии рекомендуется селективное применение ингибиторов нейраминидазы (например, Осельтамивир** с возраста 1 год, Занамивир с возраста 5 лет).

(Уровень убедительности рекомендаций А; уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: этиотропных противовирусных средств (J05A Противовирусные препараты прямого действия), высокоактивных в отношении большинства вызывающих круп вирусов не существует. При гриппе могут применяться ингибиторы нейраминидазы.

• Применявшиеся ранее паровые ингаляции не рекомендуются к использованию, т.к. в контролируемых исследованиях показали невысокую эффективность.

(Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств - 1).

• Для терапии крупа рекомендуется применение глюкокортикоидов (для ингаляционного применения) и/или кортикостероидов системного действия (#Дексаметазон**, #Преднизолон**) всем пациентам.

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: В большинстве случаев для купирования симптомов острого обструктивного ларингита достаточно однократного введения кортикостероидов системного действия. Для детей в возрасте старше 3 лет предпочтительным является пероральный прием кортикостероидов системного действия. Пероральное введение столь же эффективно, как и парентеральное введение.

#Дексаметазон^** 0,15-0,6 мг/кг вводится внутримышечно (или внутривенно) всем пациентам вне зависимости от степени стеноза. При пероральном приеме предпочтительна доза 0,15 мг/кг.

При отсутствии #Дексаметазона** пациенту может быть назначен #Преднизолон** в эквивалентной дозе (1 или 2 мг/кг #Преднизолона** соответствует 0,15 и 0,6 мг/кг #Дексаметазона**), однако при сходной эффективности, особенно при крупе легкого и среднетяжелого течения, после терапии #преднизолоном** выше риск повторного возникновения симптомов крупа, что может потребовать повторного введения препарата

Повторного ведения кортикостероидов системного действия детям с обструктивным ларингитом в большинстве случаев не требуется.

По данным некоторых исследований терапия кортикостероидами системного действия эффективнее ингаляционной. Ингаляционный путь введения может быть менее эффективным ввиду беспокойства пациента во время ингаляции.

Для купирования крупа эффективно ингаляционное введение суспензии Будесонида** через компрессорный небулайзер или мэш-небулайзер – Ингаляционный прибор с емкостью для лекарства с генератором аэрозоля (mesh) (например, Ингаляционный прибор Velox тип 055 с принадлежностями) в дозе 2 мг в сутки. Дозу препарата можно ингалировать за один раз (единовременно) или разделить ее на две ингаляции по 1 мг с интервалом в 30 минут. В 85% случаев (обычно при стенозе гортани 1 степени) бывает достаточно одной процедуры. При необходимости, возможно повторение ингаляций согласно инструкции.

• Не рекомендуется рутинное добавление #будесонида** для купирования острого обструктивного ларингита к #Дексаметазону** ввиду отсутствия дополнительной эффективности данного вмешательства.

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: дозы #Дексаметазона** см. выше

• При тяжелом крупе или отсутствии глюкокортикоидов (группа АТХ – R03BA)/кортикостероидов системного действия (группа АТХ – H02AB) (для ингаляционного применения или системных) рекомендуется селективное применение ингаляции с #Эпинефрина^**.

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Для лечения синдрома крупа может быть использован раствор #Эпинефрина** 1:1000. На одну ингаляцию используют 5 мл раствора 1:1000, не зависимо от возраста и физических параметров ребенка. Исследований о необходимости повторных ингаляций с #эпинефрином** и их эффективности не проводилось. Следует помнить, что #эпинефрин** оказывает хотя и быстрый, но нестойкий эффект (в среднем, не более 2 часов), в связи с чем его не следует применять в качестве монотерапии острого обструктивного ларингита. Применение #эпинефрина** у детей в РФ относится к терапии off-label – в соответствии с показателями (характеристиками), не указанными в инструкции по его применению (off-label), осуществляется по решению врачебной комиссии при условии подписанного информированного добровольного согласия (согласно ФЗ № 323-ФЗ от 21.11.2011г. с изменениями). Кроме того, эффективность и безопасность выпускаемого в РФ #эпинефрина** при крупе у детей не изучалась. Есть данные, подтверждающие эффективность более низких доз (ниже 0,5 мг/кг)..

• При снижении сатурации 92% и ниже рекомендована оксигенотерапия с целью коррекции гипоксемии.

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5).

• При стенозе гортани 4-й степени рекомендована неотложная интубация с целью обеспечения дыхательной функции.

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: рассмотреть проведение интубации при стенозе гортани 3-й степени

3.1.2 Консервативное лечение эпиглоттита

• Не рекомендуется укладывать пациента, он должен находиться в положении сидя, в т.ч., при транспортировке в стационар с целью предотвращения ухудшения состояния.

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендована ранняя интубация трахеи пациентам для профилактики внезапной асфиксии.

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: экстубация безопасна после нормализации температуры, прояснения сознания и стихания симптомов, обычно через 24-48 часов. Эпиглоттит часто сопровождается бактериемией, что увеличивает длительность лечения;

В редких случаях при нетяжелом течении эпиглоттита интубация трахеи может быть не показана.

• При эпиглоттите категорически не рекомендуется проводить ингаляции, применять снотворные и седативные средства, провоцировать беспокойство с целью предотвращения развития рефлекторного ларингоспазма.

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5).

• В обязательном порядке рекомендовано назначение Антибактериального препарата системного действия с целью эрадикации возбудителя (дозировки указаны в комментариях).

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: например, внутривенно Цефотаксим^** в соответствии с инструкцией к лекарственному препарату или Цефтриаксон^** в дозе по инструкции (дети от 15 дней до 12 лет) 20-80 мг/кг/сут, наиболее оправданной считается доза 75 мг/кг/сут, для детей весом более 50 кг и старше 12 лет применяются дозировки для взрослых (согласно зарубежным публикациям, дозировки Цефтриаксона** при эпиглоттите у детей в диапазоне 50-100 мг/кг/сут) в монотерапии или в комбинациии с антистафилококковыми препаратами (например, #Ванкомицином** в дозе 40 мг/кг/сут).

При неэффективности терапии (при вероятной или подтвержденной инфекции, вызванной S.aureus!) внутривенно Клиндамицин^** в дозе 30 мг/кг/сут (согласно Инструкции – для детей от 3-х лет) или Ванкомицин^** в дозе 40 мг/кг/сут [65 ]

Взрослым пациентам – те же препараты в соответствии с инструкциями по применению (Ванкомицин**  в средней дозе 40 мг/кг/сут (при возможности – корректировка дозы по результатам Исследования уровня лекарственных препаратов в крови).

Длительность антибактериальной терапии должна составлять 7-10 дней. Лечение обычно начинают с парентерального (внутривенного) введения антибактериального препарата системного действия, и после купирования лихорадки, нормализации состояния и восстановления приёма жидкости через рот продолжают лечение пероральными антибактериальными лекарственными препаратами. Учитывая, что преобладающим возбудителем эпиглоттита является Haemophilus influenzae, а также данные по её резистентности к антибактериальным препаратам, полученные в российском многоцентровом исследовании «ПеГАС 2014-2017», препаратами выбора для перорального применения остаются бета-лактамные антибактериальные препараты: Пенициллины (J01CR Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз) – Амоксициллин + клавулановая кислота**  и цефалоспорины второго или третьего поколения – Цефуроксим** и др.

Доказательства клинической эффективности макролидов при респираторных инфекциях, вызванных Haemophilus influenzae, противоречивы, поэтому данные препараты не следует применять при эпиглоттите.

• При снижении сатурации ниже 92% рекомендована оксигенотерапия с целью коррекции гипоксемии.

(Уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств - 5).

3.1.3 Консервативное лечение постэкстубационного отека

• Рекомендовано пациентам (взрослые и дети) при появлении симптомов, свидетельствующих о наличии постэкстубационного отека гортани введение глюкокортикоидов (системных – группа АТХ: H02AB).

(Уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: глюкокортикоиды (системные) являются препаратом выбора для лечения постэкстубационного отека гортани как у взрослых, так и у детей. Наиболее часто вводится дексаметазон**, (дозы см. ниже), реже – используется метилпреднизолон** или преднизолон**.

Препарат вводится внутривенно. Отсутствует единый подход к применяемым дозам и к режиму введения как во взрослой, так и в детской практике.

Разовая доза дексаметазона** для лечения отека гортани у взрослых – 5 мг, метилпреднизолона** 20-40 мг.

Дозы дексаметазона** у детей до настоящего времени дискутируются, в среднем, применяется 0,6 мг/кг/сут с колебаниями в меньшую или большую сторону. Аналогично – #преднизолон** – в среднем, 1 мг/кг/сут, возможно применение менее 1 мг/кг/сут или, напротив, более высоких дозировок, до 2 мг/кг/сут.

Минимальная продолжительность лечения постэкстубационного отека гортани составляет не менее 48 часов.

• Помимо внутривенного введения глюкокортикоидов (системных) рекомендовано селективное применение у пациентов с постэкстубационным отеком гортани с целью купирования данного состояния следующих препаратов:

- ингаляции #эпинефрина* в дозе 1000 мкг/5 мл 0,9 % раствора натрия хлорида у взрослых.

И в дозе  #эпинефрина** для детей – 1% р-р 0.25мл в 2 мл натрия хлорида** 0,9% (ингаляционно) или 0,5 мл или 2,5 мл, максимально – 5 мл #эпинефрина**.

(Уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств - 4).

- ингаляции небулизированного #будесонида: Доза у взрослых составляет 1000 мкг каждые 12 часов.

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 3).

Доза для детей – 1000 мкг х 2 раза в сутки.

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: Важно подчеркнуть возможность использования и более низких доз #эпинефрина**, учитывая тот факт, что при экстубации нивелируются факторы, вызывающие отёк, что не происходит при острых респираторных инфекциях.

• Рекомендовано при отсутствии улучшения состояния в течение часа на фоне консервативной терапии у пациентов с постэкстубационным отеком гортани провести реинтубацию, не прерывая лечение.

(Уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендовано селективное введение системных глюкокортикоидов с профилактической целью пациентам с риском развития постэкстубационного отека гортани.

(Уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Отсутствует единый подход относительно временного интервала между введением с профилактической целью системного глюкокортикоида и экстубацией. Так, согласительный документ Американского торакального сообщества и другие исследователи рекомендуют введение системных глюкокортикоидов взрослым пациентам из группы риска с отрицательным результатом теста на утечку воздуха из манжетки интубационной трубки не менее, чем за 4 часа (по данным других авторов за 6-12 часов до экстубации).

3.1.4 Консервативное лечение при стенозе гортани вследствие отека

• Рекомендуется проведение консервативной дестенозирующей терапии пациентам любой возрастной группы со стенозом гортани с целью снятия отека.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: для проведения дестенозирующей терапии целесообразно парентеральное введение для проведения дестенозирующей терапии целесообразно парентеральное введение глюкокортикоидов (АТХ H02AB Глюкокортикоиды) и «Петлевых» диуретиков (АТХ C03C)

3.3 Хирургическое лечение

В неосложненных случаях крупа и эпиглоттита не требуется.

• Рекомендовано проведение трахеотомии и постановки временной трахеостомы или коникотомии (Кониотомия) при асфиксии и невозможности проведения интубации у детей с крупом и пациентов с эпиглоттитом.

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5).

4. Реабилитация

Не требуется

5. Профилактика

5.1 Профилактика острого обструктивного ларингита (крупа)

• Рекомендуется проведение профилактических мероприятий, препятствующих распространению вирусов: тщательное мытье рук после контакта с больным, ношение масок, мытье поверхностей в окружении больного, в медицинских организациях – соблюдение санитарно-эпидемического режима, соответствующая обработка фонендоскопов, отоскопов, использование одноразовых полотенец,  в детских учреждениях – быстрая изоляция заболевших детей, соблюдение режима проветривания.

(Уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: неспецифическая профилактика препятствует распространению респираторных вирусов, что может оказать влияние на снижение заболеваемости крупом.

• Рекомендована всем детям (за исключением имеющих медицинские противопоказания) вакцинация от сезонного гриппа для профилактики данного заболевания и его осложнений.

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: исследований, указывающих на вероятность снижения частоты крупов у вакцинированных от гриппа детей нет, однако, в связи с тем, что круп может развиваться на фоне гриппа, вакцинация окажет положительный эффект в плане профилактики крупа, вызванного вирусами гриппа.

5.2 Профилактика эпиглоттита

• Рекомендована всем детям (за исключением имеющих медицинские противопоказания) вакцинация против гемофильной инфекции для профилактики эпиглоттита с целью предотвращения развития данного заболевания или профилактики его тяжелого течения.

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5).

Диспансерное наблюдение при крупе и эпиглоттите не требуется.

5.3 Профилактика постинтубационного отека гортани

• Рекомендовано с целью профилактики постинтубационного отека гортани взрослым применять глюкокортикоиды (системные): #метилпреднизолон** 40 мг в/в за 24 ч до экстубации или 40 мг в/в х 4р за 24 ч до экстубации или 20 мг в/в х 3р за 12 ч до экстубации; 40 мг в/в за 4 ч до экстубации или #дексаметазон** 8 мг в/в за 1 ч до экстубации; 5 мг в/в х 4р за 48ч до экстубации.

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: наиболее эффективным считается введение глюкокортикоидов (системных) за 12‐24 до экстубации, далее возможно ведение этих препаратов по показаниям  в течение 24-48 часов после эстубации.

• Рекомендовано с целью профилактики постинтубационного отека гортани детям применять глюкокортикоиды (системные): #дексаметазон** в высокой дозе (0,5 мг/кг/доза) каждые 6 часов в течение 24 ч до экстубации

 (Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 1), - недоношенным новорожденным – по 0,25 мг/кг – 4 дозы с интервалом 6 часов

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: метаанализ проведенный Iyer NP с соавт. показал, что раннее (за 12 часов до экстубации) введение #дексаметазона** в высокой дозе (0,5 мг/кг/доза) является наиболее эффективной стратегией профилактики как постэкстубационного отека гортани так и реинтубации, кроме того, раннее введение #дексаметазона** (по крайней мере за 6-12 часов до экстубации), возможно, важнее дозы введения.

Учитывая Наличие индивидуальных особенностей пациентов, решение об использовании конкретной стратегии применения #дексаметазона** должно быть персонализированным, принимая во внимание риск постэкстубационного отека гортани, факторы риска неудачи экстубации (в т.ч., слабость дыхательных мышц), потенциальные побочные эффекты (в т.ч., желудочно-кишечное кровотечение и артериальная гипертензия) и время, имеющееся до плановой экстубации.

6. Организация оказания медицинской помощи

6.1 Организация оказания медицинской помощи при остром обструктивном ларингите [крупе]

Пациентам с обструктивным ларингитом [крупом], в зависимости от необходимости, может быть оказана медицинская помощь любого вида, условия, формы, предусмотренных законодательством Российской Федерации. Дети с с обструктивным ларингитом [крупом] и суммой баллов по шкале Westly 1-2, как правило, не нуждаются в госпитализации.

Достижение эффекта от ингаляций Будесонида** или инъекции #Дексаметазона** (#Преднизолона**) на дому или в амбулаторных условиях позволяет отказаться от госпитализации, поскольку повторное усиление стеноза возникает крайне редко.

Госпитализация проводится в инфекционный стационар или боксированное отделение. Стационарную помощь пациенту с крупом оказывает врач-педиатр или врач-инфекционист, при необходимости – врач-оториноларинголог, в случае наличия показаний, при оказания экстренной медицинской помощи – врач-анестезиолог-реаниматолог

Госпитализация показана в следующих случаях:

- стеноз гортани 2-3 степени;

- невозможность проведения адекватной терапии в домашних условиях;

- прогрессирующее ухудшение состояния.

Организация диетического питания пациентов при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с Приложением 3 приказа Минздрава России от 23.09.2020 № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием».

Критерии выписки:

В случае госпитализации пациент может быть выписан после купирования стеноза,  нормализации температуры тела и сатурации. Средняя длительность пребывания ребенка с крупом в стационаре составляет от 1 до 2-х дней.

Комментарии: родителей детей с рецидивирующим крупом следует обучить и составить индивидуальный план действий. При появлении симптомов, подозрительных на новый эпизод стеноза гортани, показано проведение ингаляции будесонида** или введение #дексаметазона** (#преднизолона**) внутримышечно.

6.2 Организация оказания медицинской помощи при эпиглоттите

Пациент с эпиглоттитом обязательно госпитализируется в экстренном порядке (как правило, бригадой скорой медицинской помощи) в медицинскую организацию, где имеется отделение интенсивной терапии, и есть возможность интубации трахеи (палата интенсивной терапии или отделение реанимации и интенсивной терапии, далее возможен перевод в отделение инфекционного стационара или боксированное отделение). Стационарную помощь пациенту с эпиглоттитом оказывает врач-педиатр/врач-терапевт или врач-инфекционист, при необходимости – врач-оториноларинголог, в случае наличия показаний, для оказания экстренной медицинской помощи – врач-анестезиолог-реаниматолог

Комментарии: Важно помнить, что любые болезненные или воспринимаемые пациентом с эпиглоттитом негативно манипуляции (инъекции, инфузии, иногда даже ингаляции) могут привести к асфиксии.

Средняя длительность пребывания пациента с эпиглоттитом в стационаре составляет 3-5 дней.

Критерии выписки:

купирование стеноза, нормализация температуры тела и сатурации, возможность самостоятельного приема пищи и жидкости, восстановление аппетита.

7. Дополнительная информация

7.1 Исходы и прогноз

Исход крупа при своевременной диагностике и адекватном лечении всегда благоприятный. В случае поздней диагностики при стенозе гортани 3-4 степени при невозможности интубации или трахеостомии возможна смерть от асфиксии.

Прогноз эпиглоттита всегда серьезный, хотя своевременное лечение обеспечивает выздоровление.

• Эпиглоттит важно в максимально короткие сроки исключить у больного со стенозом гортани

• Острый обструктивный ларингит (круп) в большинстве случаев хорошо поддается лечению глюкокортикоидами (для ингаляционного применения) и/или кортикостероидами системного действия

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи детям и взрослым остром обструктивном ларингите [крупе] и эпиглоттите (коды по МКБ-10: J05.0, J05.1)

2.10.5.2. Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи детям и взрослым при остром обструктивном ларингите [крупе] и эпиглоттите (коды по МКБ-10: J05.0, J05.1)

Критерии качества отдельной страницей: Острый обструктивный ларингит [круп], эпиглоттит, постинтубационный отек гортани, критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

1. Wall SR, Wat D, Spiller OB, Gelder CM, Kotecha S, Doull IJ. The viral aetiology of croup and recurrent croup. Arch Dis Child. 2009 May;94(5):359-60.

2. Worrall G. Croup. Can Fam Physician. 2008 Apr. 54(4):573-4.

3. Aravapalli S, Sahai S. Haemophilus influenzae type b epiglottitis in a 3-year-old boy. Consult Pediatr. June 2013. 12(6):263-5.

4. Guardiani E, Bliss M, Harley E. Supraglottitis in the era following widespread immunization against Haemophilus influenzae type B: evolving principles in diagnosis and management. Laryngoscope. 2010 Nov;120(11):2183–8.

5. Bjornson CL, Johnson DW. Croup in children. CMAJ. 2013;185:1317–23.

6. Bjornson C., Russell K., Vandermeer B., Klassen T.P., Johnson D.W. Nebulized epinephrine for croup in children. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 10;10:CD006619. doi: 10.1002/14651858.CD006619.pub3.

7. Tovar Padua LJ, Cherry JD. Croup and Epiglottitis (Supraglottitis). In: Cherry J, Harrison G, Kaplan S, Steinbach W, Hotez P, editors. Feigin and Cherry's textbook of pediatric infectious diseases. 8th ed. Philadelphia: Elsevier, Inc; 2019. p. 175-190.

8. Ajith Kumar AK, Cascella M. Post-Intubation Laryngeal Edema. 2023 Jul 4. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan–. PMID: 32809644.

9. Abbasi S, Moradi S, Talakoub R, Kashefi P, Koushki AM. Effect of nebulized budesonide in preventing postextubation complications in critically patients: A prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Adv Biomed Res. 2014; 3:182.

10. Mikaeili H, Yazdchi M, Tarzamni MK, Ansarin K, Ghasemzadeh M. Laryngeal ultrasonography versus cuff leak test in predicting postextubation stridor. J Cardiovasc Thorac Res. 2014;6(1):25-8.

11. Nascimento MS, Prado C, Troster EJ, Valerio N, Alith MB, Almeida JF (2015) Risk factors for post-extubation stridor in children: the role of orotracheal cannula. Einstein 13(2):226–231.

12. Weiss M, Dullenkopf A, Fischer JE, Keller C, Gerber AC, European Paediatric Endotracheal Intubation Study G (2009) Prospective randomized controlled multi-centre trial of cufed or uncufed endotracheal tubes in small children. Br J Anaesth. 103(6):867–873.

13. da Silva O, Stevens D (1999) Complications of airway management in very-low-birth-weight infants. Biol Neonate 75(1):40–45.

14. Deakers TW, Reynolds G, Stretton M, Newth CJ (1994) Cufed endotracheal tubes in pediatric intensive care. J Pediatr 125(1):57–62.

15. Valenzuela J, Araneda P, Cruces P: Weaning from mechanical ventilation in paediatrics. State of the art. Arch Bronconeumol 2014; 50:105–112.

16. Farias JA, Monteverde E: We need to predict extubation failure. J Pediatr (Rio J) 2006; 82:322–324.

17. Takeuchi M., Yasunaga H., Horiguchi H., Fushimi K. The burden of epiglottitis among Japanese children before the Haemophilus influenzae type b vaccination era: an analysis using a nationwide administrative database. J Infect Chemother. 2013 Oct;19(5):876-9. doi: 10.1007/s10156-013-0585-x. Epub 2013 Mar 20.

18. Toward Optimized Practice Working Group for Croup. Guideline for the diagnosis and management of croup. Alberta, Canada: 2003. revised 2008. < www.topalbertadoctors.org/download/252/croup_guideline.pdf> (Accessed July 24, 2014).

19. Thompson M., Vodicka T.A., Blair P.S., Buckley D.I., Heneghan C., Hay A.D.; TARGET Programme Team. Duration of symptoms of respiratory tract infections in children: systematic review. BMJ. 2013 Dec 11; 347.

20. Mackle T, Meaney J, Timon C. Tracheoesophageal compression associated with substernal goitre. Correlation of symptoms with cross-sectional imaging findings. J Laryngol Otol. 2007 Apr;121(4):358-61.

21. Schweiger C, Eneas LV, Manica D, Netto CSS, Carvalho PRA, Piva JP et al (2020) Accuracy of stridor-based diagnosis of postintubation subglottic stenosis in pediatric patients. J Pediatr (Rio J) 96(1):39–45.

22. François B, Bellissant E, Gissot V, Desachy A, Normand S, Boulain T, Brenet O, Preux PM, Vignon P., Association des Réanimateurs du Centre-Ouest (ARCO). 12-h pretreatment with methylprednisolone versus placebo for prevention of postextubation laryngeal oedema: a randomised double-blind trial. Lancet. 2007 Mar 31;369(9567):1083-9.

23. Cheng KC, Chen CM, Tan CK, Chen HM, Lu CL, Zhang H. Methylprednisolone reduces the rates of postextubation stridor and reintubation associated with attenuated cytokine responses in critically ill patients. Minerva Anestesiol. 2011 May;77(5):503-9.

24. Erginel S, Ucgun I, Yildirim H, Metintas M, Parspour S. High body mass index and long duration of intubation increase post-extubation stridor in patients with mechanical ventilation. Tohoku J Exp Med. 2005 Oct;207(2):125-32.

25. Pazinatto DB, Maunsell R, Avelino MAG, Lubianca Neto JF, Schweiger C, Caldas JPS, Brandão MB, Souza PP, Peixoto FAO, Ricachinevsky CP, Silveira RC, Andreolio C, Miura CS, Volpe DDSJ, Ferri WAG, Gavazzoni FB, João PRD, Possas SA, Chone CT. Position paper of diagnosis and treatment of post-extubation laryngitis in children: a multidisciplinary expert-based opinion. Braz J Otorhinolaryngol. 2024 May-Jun;90(3):101401. doi: 10.1016/j.bjorl.2024.101401. Epub 2024 Feb 22. PMID: 38428330; PMCID: PMC10912835.

26. Sasidaran K, Bansal A, Singhi S. Acute upper airway obstruction. Indian J Pediatr. 2011 Oct;78(10):1256-61.

27. https://www.uptodate.com Croup: Clinical features, evaluation, and diagnosis

28. https://emedicine.medscape.com/article/962972-workup

29. Epiglottitis (supraglottitis): Clinical features and diagnosis https://www.uptodate.com/contents/epiglottitis-supraglottitis-clinical-features-and-diagnosis?search=epiglottitis&source=search_result&selectedTitle=1%7E45&usage_type=default&display_rank=1#H33, last updated: Dec 20, 2023

30. Stoney PJ, Chakrabarti MK. Experience of pulse oximetry in children with croup. J Laryngol Otol. 1991 Apr;105(4):295-8

31. Schondelmeyer AC, Dewan ML, Brady PW. et al. Cardiorespiratory and Pulse Oximetry Monitoring in Hospitalized Children: A Delphi Process. Pediatrics. 2020 Aug;146(2):e20193336

32. Lee PK, Booth AWG, Vidhani K. Spontaneous Respiration Using Intravenous Anesthesia and High-Flow Nasal Oxygen (STRIVE Hi) Management of Acute Adult Epiglottitis: A Case Report. A A Pract. 2018 Feb 15;10(4):73-75

33. Kyung Hee Kim, Yong Hwan Kim, Jun Ho Lee et al. Monitoring Editor: Tamas Szakmany. Accuracy of objective parameters in acute epiglottitis diagnosis. A case–control study. Medicine (Baltimore). 2018 Sep; 97(37): e12256

34. Petrocheilou A, Tanou K, Kalampouka E, Malakasioti G, Giannios C, Kaditis AG. Viral croup: diagnosis and a treatment algorithm. Pediatr Pulmonol. 2014 May;49(5):421-9.

35. Ding LW, Wang HC, Wu HD, Chang CJ, Yang PC. Laryngeal ultrasound: a useful method in predicting post-extubation stridor. A pilot study. Eur Respir J. 2006 Feb;27(2):384-9.

36. Venkategowda PM, Mahendrakar K, Rao SM, Mutkule DP, Shirodkar CG, Yogesh H. Laryngeal air column width ratio in predicting post extubation stridor. Indian J Crit Care Med. 2015 Mar;19(3):170-3.

37. El Amrousy D, Elkashlan M, Elshmaa N, Ragab A. Ultrasound-Guided Laryngeal Air Column Width Difference as a New Predictor for Postextubation Stridor in Children. Crit Care Med. 2018 Jun;46(6):e496-e501. doi: 10.1097/CCM.0000000000003068. PMID: 29498941.

38. Schmidt GA, Girard TD, Kress JP, Morris PE, Ouellette DR, Alhazzani W, Burns SM, Epstein SK, Esteban A, Fan E, Ferrer M, Fraser GL, Gong MN, L Hough C, Mehta S, Nanchal R, Patel S, Pawlik AJ, Schweickert WD, Sessler CN, Strøm T, Wilson KC, Truwit JD; ATS/CHEST Ad Hoc Committee on Liberation from Mechanical Ventilation in Adults. Official Executive Summary of an American Thoracic Society/American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline: Liberation from Mechanical Ventilation in Critically Ill Adults. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Jan 1;195(1):115-119).

39. Wratney AT, Benjamin DK Jr, Slonim AD, et al: The endotracheal tube air leak test does not predict extubation outcome in critically ill pediatric patients. Pediatr Crit Care Med 2008; 9:490–496/

40. Suominen PK, Tuominen NA, Salminen JT, et al: The air-leak test is not a good predictor of postextubation adverse events in children undergoing cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2007; 21: 197–202.

41. Dustin K. Smith, Do; Andrew J. Mcdermott, Md; And John F. Sullivan, Croup: Diagnosis and Management Am Fam Physician. 2018 May 1;97(9):575-580,http://site.cats.nhs.uk/wp-content/uploads/2018/01/cats_uao_2018.pdf

42. Оказание стационарной помощи детям. Руководство по лечению наиболее распространенных болезней у детей: карманный справочник. – 2-е изд. – М.: Всемирная организация здравоохранения, 2013. – 452 с.

43. А.А. Баранов (ред.). Руководство по амбулаторно-клинической педиатрии. М. Гэотар-Медиа. 2-е изд. 2009.

44. Kenealy T, Arroll B. Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2013; 6:CD000247.

45. Jefferson T, Jones MA, Doshi P, et al. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 4:CD008965

46. Ruf BR, Szucs T. Reducing the burden of influenza-associated complications with antiviral therapy. Infection. 2009 Jun;37(3):186-96.

47. Singh M, Singh M. Heated, humidified air for the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2013; 6:CD001728.15.

48. Bourchier D, Dawson KP, Fergusson DM. Humidification in viral croup: a controlled trial. Aust Paediatr J. 1984 Nov;20(4):289-91.

49. Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup. Acad Emerg Med. 2002 Sep;9(9):873-9.

50. Monitoring Editor: Allison Gates, Michelle Gates, Ben Vandermeer, Cydney Johnson, Lisa Hartling, David W Johnson, Terry P Klassen, and Cochrane Acute Respiratory Infections Group Glucocorticoids for croup in children Cochrane Database Syst Rev. 2018 Aug; 2018(8): CD001955.

51. Garbutt JM, Conlon B, Sterkel R, et al. The comparative effectiveness of prednisolone and dexamethasone for children with croup: a community-based randomized trial. Clin Pediatr (Phila). 2013;52(11):1014–1021.     

52. Elliott AC, Williamson GR. A Systematic Review and Comprehensive Critical Analysis Examining the Use of Prednisolone for the Treatment of Mild to Moderate Croup. Open Nurs J. 2017 Nov 30;11:241-261

53. Geelhoed GC. Budesonide offers no advantage when added to oral dexamethasone in the treatment of croup. Pediatr Emerg Care. 2005;21(6):359-362. doi:10.1097/01.pec.0000166724.99555.de

54. Candice L Bjornson, MD and David W Johnson, MD Croup in the paediatric emergency department Paediatr Child Health. 2007 Jul; 12(6): 473–477. doi: 10.1093/pch/12.6.473.

55. Atsushi Kawaguchi, Ari Joffe. Evidence for Clinicians: Nebulized epinephrine for croup in children Paediatr Child Health.  2015 Jan-Feb; 20(1): 19–20. doi: 10.1093/pch/20.1.19

56. Randomized Controlled Trial Am J Emerg Med. 2019 Dec;37(12):2171-2176. doi: 10.1016/j.ajem.2019.03.012. Epub 2019 Mar 8. Efficacy of low-dose nebulized epinephrine as treatment for croup: A randomized, placebo-controlled, double-blind trial Jin Hee Lee 1, Jae Yun Jung 2, Hyun Jung Lee 3, Do Kyun Kim 4, Young Ho Kwak 2, Ikwan Chang 5, Hyuksool Kwon 6, Yoo Jin Choi 6, Joong Wan Park 2, So Hyun Paek 7, Jun Hwi Cho 8.

57. Pineau PM, Gautier J, Pineau A et al. Intubation decision criteria in adult epiglottitis. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2020 Dec 24:S1879-7296(20)30284-2.

58. Kivekäs I, Rautiainen M. Epiglottitis, Acute Laryngitis, and Croup. Infections of the Ears, Nose, Throat, and Sinuses. 2018 May 4:247–55. doi: 10.1007/978-3-319-74835-1_20. PMCID: PMC7120939.

59. Naif Ali Alamri, Mohammed Abdulnasser Alkhateeb, et al., (2020), “An Overview on Acute Epiglottitis Diagnosis and management in Primary Health Care Center: A Literature Review”, Pharmacophore, 11(5), 141-144.

60. https://www.uptodate.com Epiglottitis (supraglottitis): Management

61. https://emedicine.medscape.com/article/763612-treatment

62. https://emedicine.medscape.com/article/763612-medication

63. https://reference.medscape.com/drug/rocephin-ceftriaxone-342510

64. Dowdy RAE, Cornelius BW. Medical Management of Epiglottitis. Anesth Prog. 2020 Jun 1;67(2):90-97. doi: 10.2344/anpr-66-04-08. PMID: 32633776; PMCID: PMC7342809,

65. https://www.uptodate.com/contents/epiglottitis-supraglottitis-management?search=epiglottitis&source=search_result&selectedTitle=2%7E45&usage_type=default&display_rank=2#H18/

66. Иванчик Н.В., Сухорукова М.В., Чагарян А.Н. и соавт. Антибиотикорезистентность клинических штаммов Haemophilus influenzae в России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования «ПеГАС 2014-2017»

67. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2019;21(4):317-323.

68. Sobol SE, Zapata S. Epiglottitis and croup. Otolaryngol Clin North Am. 2008 Jun;41(3):551-66, ix.

69. Kimura S, Ahn JB, Takahashi M, Kwon S, Papatheodorou S. Effectiveness of corticosteroids for post-extubation stridor and extubation failure in pediatric patients: a systematic review and meta-analysis. Ann Intensive Care. 2020 Nov 18;10(1):155. doi: 10.1186/s13613-020-00773-6. PMID: 33206245; PMCID: PMC7672172.

70. https://derangedphysiology.com/main/required-reading/airway-management/Chapter%203.1.2/post-extubation-stridor.

71. Pluijms WA, van Mook WN, Wittekamp BH, Bergmans DC. Postextubation laryngeal edema and stridor resulting in respiratory failure in critically ill adult patients: updated review. Crit Care. 2015 Sep 23;19(1):295. doi: 10.1186/s13054-015-1018-2. PMID: 26395175; PMCID: PMC4580147.

72. Khemani RG, Randolph A, Markovitz B. Corticosteroids for the prevention and treatment of post-extubation stridor in neonates, children and adults. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;2009(3):CD001000. doi: 10.1002/14651858.CD001000.pub3. PMID: 19588321; PMCID: PMC7096779.

73. Sinha A, Jayashree M, Singhi S. Aerosolized L-epinephrine vs budesonide for post extubation stridor: a randomized controlled trial. Indian Pediatr. 2010 Apr;47(4):317-22. doi: 10.1007/s13312-010-0060-z. Epub 2009 Sep 3. PMID: 19736368/

74. da Silva PS, Fonseca MC, Iglesias SB, Junior EL, de Aguiar VE, de Carvalho WB. Nebulized 0.5, 2.5 and 5 ml L-epinephrine for post-extubation stridor in children: a prospective, randomized, double-blind clinical trial. Intensive Care Med. 2012 Feb;38(2):286-93. doi: 10.1007/s00134-011-2408-9. Epub 2011 Nov 26. PMID: 22120765/

75. Veyckemans F. Tracheal extubation in children: Planning, technique, and complications. Paediatr Anaesth. 2020 Mar;30(3):331-338. doi: 10.1111/pan.13774. Epub 2020 Jan 2. PMID: 31769576.

76. Smith SE, Newsome AS, Hawkins WA. An Argument for the Protocolized Screening and Management of Post-Extubation Stridor. Am J Respir Crit Care Med. 2018 Jun 1;197(11):1503-1505. doi: 10.1164/rccm.201711-2364LE. PMID: 29337588.

77. Неотложные и угрожающие состояния в оториноларингологии. Иллюстрированное руководство для врачей / А. А. Блоцкий, С. А. Карпищенко, В. В. Антипенко, Р. А. Блоцкий. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024. - 240 с.,

78. Солдатский Ю. Л. Острый стеноз гортани //Consilium Medicum. Педиатрия. – 2013. – С. 36-38.

79. Плужников М. С., Климанцев С. А. Острый стеноз гортани //Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в отделениях экстренной помощи стационаров. – 2005. – С. 106-109.

80. Jefferson T, Del Mar CB, Dooley L, et al. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Nov 20;11(11):CD006207.

81. Eichner M, Schwehm M, Eichner L, Gerlier L. Direct and indirect effects of influenza vaccination. BMC Infect Dis. 2017 Apr 26;17(1):308

82. Prutsky G.J., Domecq J.P., Elraiyah T., Wang Z., Grohskopf LA., Prokop L.J., .Montori V.M., Murad M.H. Influenza vaccines licensed in the United States in healthy children: a systematic review and network meta-analysis (Protocol). Syst Rev. 2012 Dec 29;1:65. doi: 10.1186/2046-4053-1-65

83. Butler DF, Myers AL. Changing Epidemiology of Haemophilus influenzae in Children. Infect Dis Clin North Am. 2018 Mar;32(1):119-128

84. Cheng KC, Hou CC, Huang HC, Lin SC, Zhang H. Intravenous injection of methylprednisolone reduces the incidence of postextubation stridor in intensive care unit patients. Crit Care Med. 2006;34:1345–50; 2003;29:69–74.

85. Lee CH, Peng MJ, Wu CL. Dexamethasone to prevent postextubation airway obstruction in adults: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Crit Care. 2007;11:R72.

86. Anene O, Meert KL, Uy H, Simpson P, Sarnaik AP. Dexamethasone for the prevention of postextubation airway obstruction: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Crit Care Med. 1996;24:1666–1669. doi: 10.1097/00003246-199610000-00011.

87. Couser RJ, Ferrara TB, Falde B, Johnson K, Schilling CG, Hoeckstra RE. Effectiveness of dexamethasone in preventing extubation failure in preterm infants at increased risk for airway edema. J Pediatr. 1992;121:591–596. doi: 10.1016/S0022-3476(05)81154-0.

88. Iyer NP, López-Fernández YM, González-Dambrauskas S, Baranwal AK, Hotz JC, Zhu M, Zhang Y, Craven HJ, Whipple EC, Abu-Sultaneh S, Khemani RG. A Network Meta-analysis of Dexamethasone for Preventing Postextubation Upper Airway Obstruction in Children. Ann Am Thorac Soc. 2023 Jan;20(1):118-130. doi: 10.1513/AnnalsATS.202203-212OC. PMID: 35976878; PMCID: PMC9819263.

89. Yang WC, Lee J, Chen CY, Chang YJ, Wu HP. Westley score and clinical factors in predicting the outcome of croup in the pediatric emergency department. Pediatr Pulmonol. 2017 Oct;52(10):1329-1334. doi: 10.1002/ppul.23738.

90. Lewis D, Khalsa DD, Cummings A, Schneider J, Shah S. Factors Associated With Post-Extubation Stridor in Infants Intubated in the Pediatric ICU. Journal of Intensive Care Medicine. 2024;39(4):336-340.

91. Veder LL, Joosten KFM, Schlink K, Timmerman MK, Hoeve LJ, van der Schroeff MP, Pullens B. Post-extubation stridor after prolonged intubation in the pediatric intensive care unit (PICU): a prospective observational cohort study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2020 Jun;277(6):1725-1731. doi: 10.1007/s00405-020-05877-0. Epub 2020 Mar 4. PMID: 32130509; PMCID: PMC7198633.

92. Ehrlich PF, Seidman PS, Atallah O, Haque A, Helmkamp J (2004) Endotracheal intubations in rural pediatric trauma patients. J Pediatr Surg 39(9):1376–1380.

93. Westley C.R., Cotton E.K., Brooks J.G. Nebulized racemic epinephrine by IPPB for the treatment of croup: a double-blind study. Am. J. Dis. Child. 1978;132(5):484–87.

94. https://www.uptodate.com/contents/croup-clinical-features-evaluation-and-diagnosis?search=croup&source=search_result&selectedTitle=3%7E66&usage_type=default&display_rank=3#:~:text=Cherry%20JD.%20Clinical%20practice.%20Croup.%20N%20Engl%20J%20Med%202008%3B%20358%3A384.

95. Cherry JD. Clinical practice. Croup. N Engl J Med 2008; 358:384, Alberta Clinical Practice Guidelines Guideline Working Group. Guidelines for the diagnosis and management of croup. Available at: www.topalbertadoctors.org/download/252/croup_guideline.pdf (Accessed on March 13, 2015).

96. Clarke M, Allaire J. An evidence-based approach to the evaluation and treatment of croup in children. Pediatr Emerg Med Pract 2012; 9: Alberta Clinical Practice Guidelines Guideline Working Group. Guidelines for the diagnosis and management of croup. Available at: www.topalbertadoctors.org/download/252/croup_guideline.pdf (Accessed on March 13, 2015).