Острые отравления неопиоидными анальгезирующими, жаропонижающими и противоревматическими средствами

ID:

897_1

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

T39

Возрастная категория:

Взрослые, Дети

Год утверждения:

2024

Пересмотр не позднее:

2026

Дата размещения КР:

26.12.2024

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Межрегиональная благотворительная общественная организация "Ассоциация клинических токсикологов", Общероссийская общественная организация «Российское общество скорой медицинской помощи»

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

Термины и определения

Детоксикация – процесс обезвреживания и удаления поступившего извне токсичного вещества из организма. Детоксикация, как естественный процесс защиты организма от токсиканта включает различные механизмы, направленные на перевод яда в нетоксичные соединения (метаболиты), осуществляемые преимущественно в печени, удаления яда или его метаболитов различными путями – через почки, кишечник, печень, легкие, кожу. В процессе естественной детоксикации могут образоваться метаболиты, более токсичные, чем поступивший в организм токсикант (летальный синтез), кроме того, проходя процесс метаболизма в печени, выделяясь через почки, токсикант и его токсичные метаболиты могут приводить к поражению этих органов и развитию острой почечной или печеночной недостаточности.

Детоксикация ускоренная – с целью более интенсивного удаления токсиканта из организма используются различные методы ускоренной детоксикации, такие как форсированный диурез (медикаментозное усиление мочеотделения), очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, введение слабительных средств, кишечные адсорбенты, кишечный лаваж), экстракорпоральные методы внепочечного очищения организма (гемодиализ и его модификации, гемосорбция, перитонеальный диализ, плазмаферез и д.).

Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Интоксикация – нарушение жизнедеятельности, вызванное токсичными веществами, проникающими в организм извне или образовавшимися в нем при нарушении различных биохимических процессов и функции органов выделения и ведущих к развитию эндотоксикоза. Интоксикация – это более широкий патологический процесс, включающий не только и не столько экзогенный, но и возможно в большей степени эндогенный токсикоз.

Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП) – группа различных по химическому строению лекарственных средств с общими фармакологическими эффектами, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами.

Селективные нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты – группа химически гетерогенных лекарственных средств, обладающих противовоспалительным, жаропонижающим и обезболивающим эффектами, механизм действия которых связан в большей степени с ингибированием ЦОГ-2.

Неселективные нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты – группа химически гетерогенных лекарственных средств, обладающих противовоспалительным, жаропонижающим и обезболивающим эффектами, механизм действия которых связан с ингибированием ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

Отравление – это заболевание, развивающееся вследствие внешнего (экзогенного) воздействия на организм человека или животного химических соединений в количествах, вызывающих нарушения физиологических функций и создающих опасность для жизни.

Синдром – совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.

Соматогенная стадия отравления – период течения острой химической болезни, начинающийся после удаления из организма или разрушения токсичного вещества в виде следового поражения структуры и функций различных органов и систем организма, проявляющихся, как правило, различными соматическими, психоневрологическими осложнениями, такими как пневмония, острая почечная, печеночная недостаточность, токсическая полинейропатия, анемия, психоорганический синдром и т.д. В этой стадии отравления не требуется проведение специфической (антидотной) терапии, а детоксикация может быть направлена только на лечение эндотоксикоза.

Состояние – изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Токсикогенная стадия отравления – период течения острой химической болезни, начинающийся с момента попадания токсичного вещества в организм в концентрации, способной вызвать специфическое действие и продолжающийся до момента его удаления. Характеризуется специфичностью клинических проявлений, отражающих химико-токсикологические свойства токсичного вещества, его воздействия на органы-мишени. Тяжесть течения этого периода заболевания имеет прямую зависимость от дозы принятого яда, его концентрации в крови. Основной лечебной задачей в этом периоде является по возможности раннее сокращение его продолжительности путем использования различных методов ускоренной детоксикации, антидотной, симптоматической терапии.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

К нестероидным противовоспалительным и противоревматическим препаратам (НПВП) относят лекарственные препараты, обладающие обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами.

Отравление неопиоидными анальгезирующими, жаропонижающими и противоревматическими средствами (Т39) (по формулировке МКБ 10) подразумевает расстройство здоровья, вызванное употреблением внутрь одного или нескольких представителей этой группы и трактуемое как острое отравление.

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП) представляют собой группу лекарственных препаратов, которые широко применяются во всем мире, при этом большинство из них отпускается без рецепта. В связи с этим существует опасность отравления при передозировке или систематическом приеме, которое может протекать без выраженной симптоматики. Особые случаи составляют факты употребления препаратов данной группы с немедицинскими целями.

Учитывая более высокую токсичность и специфику клинических проявлений и осложнений, в данных рекомендациях не рассматривается токсическое действие (отравление) парацетамола** и опиоидами, которые выделены в отдельные клинические рекомендации.

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.2.1. Этиология

Отравления остаются важной причиной заболеваемости и смертности. Каждый год в мире выписывается около 60 млн. рецептов на НПВП, 30 млн. человек в мире регулярно их принимают.

Широкое распространение и использование этой группы лекарственных веществ в качестве профилактических, болеутоляющих и противовоспалительных средств для лечения большого числа патологических состояний, наличие жидких лекарственных форм, содержащих высокие концентрации препаратов, появление упаковок, включающих значительное число таблеток, а также отпуск этих препаратов в аптеках без рецептов, их легкая доступность населению, обуславливают значительное число случаев преднамеренных и случайных, в том числе, в результате медицинских ошибок, отравлений во всем мире. Наиболее распространенными среди данной группы препаратов являются отравления парацетамолом** и салициловой кислотой и ее производными. Основными причинами отравлений медикаментами у взрослых являлись суицидальные действия, а у детей – случайный прием лекарств.

1.2.2. Патогенез

Проявления острого отравления обусловлены ингибированием ЦОГ. НПВП предотвращают продукцию простагландинов и тромбоксанов, опосредованную ЦОГ. В целом, все НПВП ингибируют две изоформы ЦОГ-1 и ЦОГ-2, но большинство побочных реакций связано с ингибированием ЦОГ-1.

НПВП-ассоциированная нефротоксичность связана с блокадой синтеза простагландина Е₂ и простациклина в почках, что приводит к выраженной вазокострикции, снижению почечного кровотока, клубочковой фильтрации и диуреза. Нарушение водно-электролитного баланса: задержка воды, гипернатриемия, гиперкалиемия, отеки. НПВП также оказывают прямое воздействие на паренхиму почек, вызывая острый папиллярный некроз (ибупрофен** и напроксен), острый интерстициальный нефрит (фенилбутазон, индометацин, метамизол натрия, ибупрофен**).

Как правило, слабо метаболизирующиеся НПВП ингибирующие циклооксигеназу-2 абсорбируются и распределяются в отдельных компонентах гистогематического барьера нефрона в соответствии с их физико-химическими свойствами, а затем или подвергаются постепенной утилизации, оказывая токсическое повреждение структурным элементам почек, или «складируются», обильно засоряя гломерулярный фильтр. Некоторые лекарственные вещества, напротив, быстро метаболизируются и приводят к образованию нефротоксичных промежуточных продуктов – метаболитов, в большом количестве накапливающихся в почечной ткани, разрушая ее структурные компоненты. Кумулятивные эффекты продолжительной или повторной экспозиции лекарственных веществ в ткани почек, как правило, извращают процессы утилизации и компенсаторные возможности органа, тем самым также приводят к грубым структурным деформациям нефрона.

НПВП-ассоциированная гастротоксичность. Основной причиной поражения слизистой оболочки желудка является снижение синтеза PG, что приводит к уменьшению энергообразования и нарушению микроциркуляции. Поражение слизистой желудка включает местное токсическое действие высоких доз НПВП. Диссоциация препаратов в обкладочных клетках приводит к образованию протонов, отвечающих за угнетение функций митохондрий. Протоны способствуют освобождению лизосомальных ферментов, приводящих к аутолизу клеток. Подавление образования PG путем блокирования ЦОГ ведет к снижению процессов образования защитных мукополисахаридов, снижению репаративной способности слизистой оболочки.

Новые избирательные НПВП ингибируют ЦОГ-2. Целекоксиб обладает низкой токсичностью по отношению к органам пищеварения. Однако, в отличие от ингибиторов ЦОГ-1, ингибиторы ЦОГ-2 не снижают агрегацию тромбоцитов, а потому повышают риск развития инфаркта миокарда и инсульта.

НПВП-ассоциированная гепатотоксичность. Основной мишенью НПВП на субклеточном уровне являются митохондрии. В процессе метаболизма НПВП цитохромом Р450 образуются производные НПВП (например, 5-гидроксидиклофенак и n,5-дигидроксидиклофенак), которые способны влиять на процессы переноса электронов в дыхательной цепи на кристах митохондрий, приводя к нарушению окислительного фосфорилирования, синтеза АТФ и энергетическому дефициту в клетке. Не исключено, что токсическим влиянием на митохондрии обладают и нативные НПВП. Нарушение процессов окислительного фосфорилирования в митохондриях и микросомальное окисление некоторых НПВП (например, напроксена) приводят к активации свободнорадикального окисления, перекисному окислению липидов мембран, НАДФ и тиоловых групп белков. Результатом этих процессов в конечном счете, является дезорганизация мембран, гибель гепатоцита и синтопичных клеточных структур (клетки желчных протоков). Возможно, что в процессе дезорганизации цитолемма приобретает антигенные свойства, что приводит к индукции аутоиммунного ответа и морфологически проявляется как перипортальный отек и мононуклеарная инфильтрация.

НПВП-ассоциированная нейротоксичность характерна для индометацина, а также ацетилсалициловой кислоты**, применяемой в качестве антипиретика у детей (синдром Рея).

1.2.3. Классификация НПВП

Официальная международная классификация – Анатомо-терапевтическо-химическая классификация лекарственных средств (АТХ/ATC):

1. M Костно-мышечная система;

2. M01 Противовоспалительные и противоревматические препараты;

3. M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты;

4. M01AB Производные уксусной кислоты и родственные соединения.

Также НПВП классифицируют:

• по длительности периода полувыведения (Т_1/2);

• по селективности ингибирования изоформ основного фермента циклооксигеназы;

• по химическому строению.

К НПВП с коротким периодом полувыведения (Т_1/2 менее 6 часов) относятся ацетилсалициловая кислота**, диклофенак**, ибупрофен**, индометацин, кетопрофен**.

Большие периоды полувыведения (более 6 часов) у пироксикама, напроксена, целекоксиба, мелоксикам, теноксикам, эторикоксиб.

К избирательным ингибиторам ЦОГ-2 относят этодолак, целекоксиб.

Фармакологические свойства различных НПВП связаны с их молекулярной структурой, которую можно разделить на пять классов.

I. Карбоновые кислоты.

1. Производные салициловой кислоты: ацетилсалициловая кислота**.

2. Производные антраниловой кислоты (фенаматы): этофенамат.

3. Производные индолуксусной кислоты (карбо- и гетероциклические соединения): индометацин, кеторолак**, этодолак, амтолметин гуацил.

4. Производные пропионовой кислоты: ибупрофен**, напроксен, кетопрофен**, флурбипрофен.

5. Производные фенилуксусной кислоты: диклофенак**.

II. Еноловые кислоты.

1. Производные пиразолона: метамизол натрия, фенилбутазон.

2. Производные оксикама: пироксикам, лорноксикам, мелоксикам, теноксикам.

III. Производные сульфонамида: нимесулид, целекоксиб, эторикоксиб, парекоксиб, полмакоксиб.

IV. Неклассифицированные НПВП: бензидамин.

V. Производные парааминофенола (анилиновые дериваты): парацетамол**. Эти препараты относятся к другим анальгетикам и антипиретикам, а не к НПВП.

Большинство используемых препаратов на сегодняшний день относятся к неселективным ингибиторам ЦОГ.

Лекарственными препаратами, проявляющими преимущественное действие на ЦОГ-2, являются нимесулид, набуметон, мелоксикам.

I. Неселективные ингибиторы ЦОГ необратимого действия (салицилаты).

II. Селективные ингибиторы ЦОГ обратимого действия.

1. пиразолидины – производные пиразолона (метамизол натрия, фенилбутазон);

2. производные индолуксусной кислоты (индометацин);

3. пропионаты (ибупрофен**, напроксен, кетопрофен**);

4. оксикамы (пироксикам, мелоксикам);

5. производные индазола (бензидамин);

6. другие.

III. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (косибы) – целекоксиб, эторикоксиб, парекоксиб, полмакоксиб, рофекоксиб.

IV. Преимущественно ингибиторы ЦОГ-2 (сульфонанилиды).

Лекарственные препараты, входящие в группу T39, как правило, являются инъекционными и таблетированными формами лекарственных препаратов, поэтому наиболее часто в клинической практике встречаются острые пероральные отравления НПВП, употребляемые чаще всего с суицидальной целью.

Таблица 1 – Классификация по выраженности основных фармакологических свойств НПВП

1.2.4. Фармакокинетическая характеристика НПВП

Большинство НПВП представляют собой слабые органические кислоты, хорошо абсорбируются из желудочно-кишечного тракта, имеют малые объемы распределения. Препараты связываются с альбуминами на 90-99%, поэтому при гипопротеинемии токсичность и вероятность развития побочных эффектов возрастает. При пероральном приеме всасывание большинства НПВП происходит быстро и почти полностью, в результате чего биодоступность превышает 80%. Максимальная сывороточная концентрация достигается через 2 ч (при приеме больших доз – через 3-4 ч). Объем распределения составляет 0,1-0,2 л/кг. НПВП подвергаются активному метаболизму в печени, в незначительном количестве выводятся в неизменном виде с мочой (менее 10%, индометацин – 10-20%). Периоды полувыведения широко варьируют (от 1-50 часов) и могут возрастать при заболеваниях печени. Основные параметры кинетики приведены в таблице 2.

Таблица 2 – Параметры кинетики основных НПВП и ненаркотических аналгетиков

Примечание: * – объем распределения в значительной степени зависит от концентрации, ** – для метаболитов – 7-7,5 л/кг

1.2.5. Механизм действия НПВП

Действие НПВП в первую очередь направлено на устранение реакций воспаления, которые опосредованы сосудистыми реакциями, биохимическими и ферментативными нарушениями, повреждением клеточных и субклеточных мембран. Механизмы действия НПВП очень многогранны, к таковым относится: ограничение синтеза кислых мукополисахаридов, торможение свободнорадикальных реакций, разобщение процессов гликолиза и окислительного фосфорилирования, угнетение образования кининов, снижение активности ферментов, принимающих участие в синтезе медиаторов. В основном действие направлено на подавление патологических процессов в очаге воспаления, но при приеме больших доз активность препаратов может выходить на системный уровень.

Один из наиболее значимых механизмов терапевтического действия НПВП заключается в угнетении активности циклооксигеназных ферментов (ЦОГ) и синтеза простагландинов (ПГ) из арахидоновых кислот. Именно это позволяет объяснить многие системные реакции препаратов. Основные ПГ человека Е и F синтезируются из линолевой кислоты. Местная реакция ПГ Е приводит к расширению мелких сосудов и увеличению их проницаемости. На системном уровне активность ПГ Е приводит к снижению секреции и тонуса желудочно-кишечного тракта, артериального давления, активности антидиуретического гормона (АДГ), снижению порога болевой чувствительности. ПГ приводят к повышению чувствительности гипоталамических центров терморегуляции к действию эндогенных пирогенов. ПГ класса F вызывают расширение сосудов и снижение АД, повышение тонуса ЖКТ; уменьшают высвобождение инсулина. В очаге воспаления ПГ F приводят к сужению артериол, вен, стазу, повышению проницаемости сосудов, болезненности. Тромбоксан А2 (ТХА А2) вызывает агрегацию тромбоцитов и сужение сосудов, а простациклин (ПГ I2), который обнаружен в эндотелии, является ингибитором агрегации тромбоцитов и вызывает расширение сосудов.

НПВП ограничивают функцию самих ПГ, а также их способность потенцировать активность медиаторов и БАВ. Зная системное действие ПГ, можно прогнозировать терапевтические, токсические и нежелательные эффекты НПВП, исходя от обратного.

Воздействие НПВП на ПГ разных тканей, а также на подтипы ферментов, участвующих в синтезе ПГ, объясняет неоднородность действия лекарственных препаратов. Выраженное неизбирательное ингибирование ЦОГ может привести к альтернативному пути утилизации арахидоновых кислот и синтезу лейкотриенов, чем объясняют развитие аспиринзависимой бронхиальной астмы. Циклооксигеназы представлены как минимум двумя формами. ЦОГ-1 является системным энзимом, содержится во многих тканях и контролирует выработку простагландинов, регулирующих целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, функцию тромбоцитов и почечный кровоток. Другой изофермент ЦОГ-2 экскретируется макрофагами, синовиальными клетками, фибробластами, клетками эндотелия, хондроцитами в очаге воспаления. Отличительной характеристикой ЦОГ-2 является то, что её экспрессия подавляется эндогенными глюкокортикоидами. Соотношение активности НПВП по угнетению изоферментов (ЦОГ-1/ЦОГ-2) позволяет судить об их потенциальной токсичности. Не исключается возможность существования третьего изомера ЦОГ-3, который в самом очаге воспаления не принимает участие, но его активность направлена на синтез подтипов ПГ, которые ответственны за системные реакции боли и повышения температуры.

1.2.6. Основные фармакологические эффекты НПВП

Противовоспалительное действие является самым ценным свойством препаратов, осуществляется в основном за счет подавления экссудативной и пролиферативной фаз воспаления.

Противоболевое действие в очаге воспаления тесно связано с противовоспалительным эффектом препаратов и реализуется уменьшением экссудации, ограничением действия медиаторов воспаления на нервные окончания.

Жаропонижающий эффект также обеспечивается снижением концентрации ПГ в ЦНС, реализуется через расширение сосудов и увеличение потоотделения.

Десенсибилизирующее действие при приеме НПВП развивается в течение 2-6 месяцев.

Дезагрегационный эффект используется для профилактики тромботических осложнений. Наиболее часто с этой целью применяются малые дозы ацетилсалициловой кислоты**. Применение других НПВП также снижает риск тромбообразования, не исключается комбинация ацетилсалициловой кислоты** с другими НПВП. Необходимо отметить, что изолированный прием селективных и специфических ЦОГ-2 ингибиторов, напротив, повышает риск тромбозов. Это связано с тем, что препараты этих групп не ингибируют синтез тромбоксана, но в то же время ограничивают продукцию дезагреганта и вазодилататора простациклина.

1.2.7. Побочные эффекты НПВП

1. Побочные эффекты (ПЭ), которые присущи практически всем НПВП, связаны с поражением ЖКТ и чаще всего ограничивают их прием. В самом легком варианте ПЭ проявляются диспептическими расстройствами. При пероральном применении возможность развития ПЭ со стороны ЖКТ выше, но риск существует и при парентеральном и ректальном способах введения, поскольку ингибирование синтеза ПГ на системном уровне приводит к повышению выработки соляной кислоты и пепсина, чем обусловлен ульцерогенный эффект. Чаще развиваются пептические эрозии и язвы, которые могут стать источником кровотечения. Важной клинической особенностью таких эрозий и язв является возможность их бессимптомного течения вплоть до развития перфорации и большого кровотечения, что объясняется обезболивающим действием НПВП. При отмене препаратов эрозии и изъязвления быстро заживают. В случае применения нимесулида, ацеклофенака, мелоксикама частота появления диспепсии и бессимптомных язв ниже, чем при применении неселективных НПВП. Риск развития желудочно-кишечных кровотечений при использовании ацеклофенака, мелоксикама и нимесулида может быть ниже, чем при использовании других неселективных НПВП. Факторами, предрасполагающими к желудочно-кишечным кровотечениям из стенки желудка, тонкой и толстой кишки, являются: возраст более 60 лет, язвенная болезнь, курение, злоупотребление алкоголем, высокие дозы и длительность применения препаратов, прием кортикостероидов системного действия, антитромботических средств, ингибиторов АПФ, прием более одного НПВП.

2. Артериальная гипертензия, связанная с задержкой жидкости; снижением эффективности петлевых диуретиков.

3. Повышенная кровоточивость. Помимо желудочно-кишечных кровотечений наиболее часто провоцируются маточные и носовые кровотечения.

4. Повышение активности трансаминаз печени.

5. Гипогликемия, ее возможность надо учитывать при совместном приеме препаратов для лечения сахарного диабета.

6. При длительном приеме НПВП повышается риск гематологических осложнений, таких как лейкопения и агранулоцитоз, тромбоцитопения. Особенно опасно развитие агранулоцитоза, летальность в результате которого достигает 10-30%.

К атипичным реакциям, проявляющимся только у некоторых пациентов, относятся:

1. Гемолиз при дефиците фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах. Чаще подобная функциональная недостаточность наблюдается у детей.

2. Аллергические реакции немедленного и замедленного типа.

3. Ринит и бронхоспазм чаще наблюдаются при приеме ацетилсалициловой кислоты**.

4. Синдром Фернан-Видаля («аспириновая триада»), его развитие является результатом преимущественного синтеза лейкотриенов и тромбоксана А₂ – мощных бронхоконстрикторов – из арахидоновой кислоты.

При крайне длительном приеме препаратов могут развиться анальгетическая нефропатия и гепатотоксичность. Угнетение кроветворения с развитием нейтропении, тромбоцитопении, в большей степени присуще пиразолонам.

1.2.8. Взаимодействие НПВП с другими препаратами

Совместный прием НПВП с другими препаратами может влиять не только на их эффективность, но и токсичность. Пиразолоны тормозят печеночный метаболизм многих лекарственных препаратов. Фенилбутазон повышает концентрацию в плазме фенитоина**, вальпроевой кислоты**, производных сульфонилмочевины, антагонистов витамина К. Их взаимодействие с препаратами может привести к усилению и пролонгированию гипогликемического действия, повышению антикоагулянтного эффекта, повышению концентрации в крови и токсичности фенитоина**. НПВП ухудшают экскрецию почечными канальцами дигоксина**, аминогликозидов, некоторых других препаратов, приводя к повышению их концентрации токсичности. НПВП, особенно пиразолоны и индометацин, снижают эффективность петлевых диуретиков. Кроме того, их применение в сочетании антагонистами альдостерона и другими калийсберегающими средствами, и с антихолинэстеразными средствами может привести к гиперкалиемии, нарушению функции почек; Парацетамол** усиливает гепатотоксичность алифатических, пиперазиновых, пиперидиновых производных фенотиазина, противотуберкулезных препаратов и других соединений, оказывающих неблагоприятное влияние на печень.

Сочетание всех НПВП и, особенно ацетилсалициловой кислоты**, с антитромботическими средствами приводит к повышению риска желудочно-кишечных кровотечений. Взаимодействие НПВП с аминохинолинами (гидроксихлорохин**, хлорохин) может привести к развитию судорожного синдрома. НПВП снижают гипотензивное действие при совместном их приеме с антигипертензивными средствами. НПВП повышают риск токсического действия лития.

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП) широко используются не только во врачебной практике, но и для самолечения, и присутствуют почти в любой домашней аптечке. Поэтому препараты часто являются причиной случайных и преднамеренных отравлений.

По данным Санкт-Петербургского Центра острых отравлений ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе в биологических средах поступивших больных с лекарственными отравлениями за период с 2020 по 2023 год препараты из группы НПВП и другие анальгетики и антипиретики обнаруживаются в 86-159 случаях. Иногда препараты входят в состав смеси лекарств, которые больные принимают с суицидной целью, часто протекают без клинических проявлений или характеризуются легким течение. Но, тем не менее, в литературе описаны достаточно тяжелые и даже смертельные случаи отравления НПВП. В нашей практике мы также сталкивались с тяжелым течением заболеваний, причиной которых были, в основном, 2 препарата – ацетилсалициловая кислота** и парацетамол**. Последний не относится к НПВП, поэтому учитывая более высокую токсичность и специфику клинических проявлений и осложнений, в данных рекомендациях не рассматривается токсическое действие (отравление) парацетамолом**, которое выделено в отдельные клинические рекомендации. По данным Центра острых отравлений ГБУЗ НИИ СП им. Н.В. Склифосовского обнаруживали в последние годы тенденцию к увеличению числа острых отравлений неопиоидными анальгезирующими, жаропонижающими и противоревматическими средствами (Т39 по МКБ-10): в 2020 г. – 170 случаев, в 2021 г. – 233, в 2022 г. – 254 случая, в 2023 г. – 242 случая. Вероятно, это связано с расширением перечня аптечных безрецептурных препаратов.

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Кодирование диагноза осуществляется с использованием международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10). В адаптированном для России варианте МКБ-10 используется 7 знаков, которые позволяют формализовать диагноз обнаруженного у больного расстройства.

Токсическое действие неопиоидных анальгезирующих, жаропонижающих и противоревматических средств (Т39):

Т39.0 – отравление салицилатами;

Т39.1 – отравление производными 4-аминофенола;

Т39.2 – отравление производными пиразолона;

Т39.3 – отравление другими нестероидными противовоспалительными средствами;

Т39.4 – отравление противоревматическими средствами;

Т39.8 – отравление другими ненаркотическими анальгезирующими и жаропонижающими средствам, не классифицированными в других рубриках;

T39.9 – отравление ненаркотическими анальгезирующими, жаропонижающими и противоревматическими препаратами неуточненными.

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Отдельные виды острых отравлений, вызванных НПВП классифицируют в зависимости от вещества, послужившего причиной острого отравления. Кроме этого, учитывается степень тяжести течения отравления. Степень тяжести отравления оценивается клинически, по данным инструментально-лабораторного исследования.

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Отравления НПВП имеют черты сходства. Однако, различия в их структуре, а также неодинаковая чувствительность циклооксигеназ разной локализации к препаратам, вносят специфические черты в клиническую картину. В высоких дозах ингибиторы ЦОГ-2 утрачивают избирательность действия, поэтому симптомы отравления, такие же, как и при передозировке неизбирательных НПВП.

1.6.1. Поражения ЦНС

Токсическая энцефалопатия, угнетение сознания различной степени, вплоть до развития комы. Выраженность угнетения сознания напрямую зависит от дозы принятого яда и коррелирует с тяжестью отравления. Поражения ЦНС при отравлениях НПВП проявляются в ранние сроки интоксикации, в легких и среднетяжелых случаях наблюдается слабость, сонливость, заторможенность. Коматозные состояния описаны при отравлении большими дозами ацетилсалициловой кислоты**, ибупрофена**, пироксикама и другими препаратами. Судорожный синдром является типичным при отравлениях фенаматами, вероятен при тяжелых отравлениях салицилатами**. Судороги зарегистрированы были при отравлении ибупрофеном**, фенилбутазоном, диклофенаком**, индометацином.

1.6.2. Поражение дыхательной системы

Бронхоспазм за счет активации лейкооксигеназного пути более характерен для отравлений салицилатами, чаще это наблюдается у детей. НПВП могут индуцировать развитие эозинофильной пневмонии с кашлем, одышкой, повышением температуры, реже – с лимфоаденопатией и плевральным выпотом. Описаны случаи отека легких. В крови при этом определяется повышение числа эозинофилов и СОЭ. Течение пневмонита доброкачественное.

1.6.3. Поражение сердечно-сосудистой системы

Поражение сердечно-сосудистой системы и развитие экзотоксического шока встречается крайне редко при тяжелых вариантах течения отравлений, сопровождающихся нарушением кислотно-основного состояния (КОС) и водно-электролитного баланса (ВЭБ). Непосредственная кардиотоксичность описана для пиразолонов. Выраженная гипотензия была зарегистрирована при тяжелом отравлении ибупрофеном**.

Нарушение кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса.

Задержка жидкости, гипернатриемия и артериальная гипертензия вероятны, но более характерны как ПЭ. При острых отравлениях с агрессивным течением токсического гастрита, сопровождающегося рвотой, может наблюдаться обезвоживание, развитие гипохлоремического алкалоза. Это более вероятно для детей раннего возраста. Ацидоз чаще встречается при отравлении салицилатами, фенилбутазоном.

1.6.4. Поражение системы крови

Токсическая коагулопатия: нарушение гемостаза связано с нарушением функции тромбоцитов и возможной гипопротромбинемией, обусловленной нарушением синтеза витамин К-зависимых факторов свертывающей системы крови. При отравлении НПВП может быть гемолиз, его вероятность возрастает при дефиците фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, поэтому часто встречается у детей.

1.6.5. Поражение ЖКТ

Токсический гастроэнтерит или токсический гастрит за счет системного и местного действия – самый частый признак интоксикации. Необходимо учитывать, что нет корреляции между степенью выраженности гастроэнтерита и тяжестью заболевания. Желудочно-кишечные кровотечения при острых отравлениях встречаются редко и обусловлены развитием коагулопатии.

1.6.6. Токсическая гепатопатия

Выраженная гепатотоксичность присуща парацетамолу. В некоторых случаях может наблюдаться бессимптомная активация трансаминаз печени. Описаны случаи бессимптомного повышения активности амилазы. Характер поражения преимущественно гепатоцеллюлярный, хотя сообщалось о случаях холестатического (ибупрофен**) и смешанного (напроксен) поражения. Типичные симптомы включают лихорадку, недомогание, желтуху и зуд. Гепатоцеллюлярное повреждение проявляется выраженным повышением сывороточных аминотрансфераз, утомляемостью и желтухой, тогда как холестатическое повреждение проявляется желтухой и зудом с выраженным повышением уровней щелочной фосфатазы и билирубина.

1.6.7. Нефротоксичность

При приеме НПВП более вероятна у больных пожилого возраста, с предшествующей почечной патологией. Поражению почек способствует обезвоживание. Острое повреждение почек (ОПП) описано при отравлениях ибупрофеном**, диклофенаком**, пироксикамом и другими препаратами, но чаще дисфункция является кратковременной.

1.6.8. Изменение углеводного обмена

Чаще следует ожидать гипогликемию. Но может происходить нарушение утилизации глюкозы, повышение активности инсулиназы, что приведет к гипергликемии.

1.6.9. Отравления салицилатами

Существует две группы сложных эфиров салициловой кислоты: по фенольной (ацетилсалициловая кислота**) и карбоксильной (включая метилсалицилат и фенилсалицилат (в РФ зарегистрированы только в составе фиксированных комбинаций) группе.

Салициловая кислота** в 1-2-3-5-10% концентрациях используется для лечения заболеваний кожи.

Ацетилсалициловая кислота** в настоящее время является широко используемым анальгетиком и широко назначаемой антиагрегантной терапией для пациентов с сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями, и, таким образом, отравление салицилатами остается важной клинической проблемой. Кроме ацетилсалициловой кислоты**, существуют еще комбинированные формы, содержащие ацетилсалициловую кислоту** в сочетании с парацетамолом**, кофеином**, аскорбиновой кислотой** и другими препаратами.

Ацетилсалициловая кислота** хорошо резорбируется из желудка и верхних отделов кишечника, обладает низкой константой кислотности (рК = 3,5); Объем распределения 0,15-0,3 л/кг массы тела, резко увеличивается при повышении концентрации. Ацетилсалициловая кислота** в плазме гидролизуется до салициловой кислоты, которая метаболизируется в печени с образованием салицилуровой и салицилглюкуроновой кислот. При терапевтических концентрациях препарат подчиняется законам кинетики первого порядка; в токсических дозах в связи с насыщением конъюгации элиминация салициловой кислоты происходит по кинетике нулевого порядка с накоплением салицилата. Элиминируется почками преимущественно в виде метаболитов. Т_1/2 терапевтической дозы – 2-4 часа.

При однократном приёме ацетилсалициловой кислоты** в дозе 150-300 мг на кг массы тела возникают умеренные токсические проявления, а в дозе 300-500 мг/кг – тяжелые. При дозе 100 мг/кг/сут., принимаемой в течение двух или более дней, развиваются симптомы хронической интоксикации.

Ацетилсалициловая кислота** является мощным ингибитором ЦОГ-1 и ЦОГ-2, при этом ЦОГ-2 более чувствительна к воздействию препарата, чем ЦОГ-1. При остром отравлении ацетилсалициловой кислоты** развиваются следующие патологические процессы:

• раздражение желудочно-кишечного тракта, вероятно возникновение эрозий и кровотечений;

• объем распределения увеличивается при повышении концентрации, что способствует проникновению препарата в клетки и ткани, в ЦНС, появление центральной симптоматики свидетельствует о приеме значительной дозы;

• развитие метаболического ацидоза в результате повышения концентрации салициловой кислоты и нарушения процессов окислительного фосфорилирования, результатом чего является накопления молочной и пировиноградной кислот; кроме того, ацетилсалициловая кислота** стимулирует липидный обмен с накоплением кетоновых кислот; метаболический ацидоз в свою очередь способствует проникновению препарата в ткани;

• дыхательный алкалоз в результате стимуляции дыхательного центра как следствие повышения углекислоты в результате избыточного потребления кислорода, что обусловлено разобщением окислительного фосфорилирования; не исключено непосредственное токсическое воздействие на дыхательный центр; в ранние сроки отравления у больного может даже наблюдаться повышение рН крови, что приводит к потере бикарбоната, калия, натрия и воды; в свою очередь дефицит бикарбонатной буферной системы делает организм уязвимым для развития метаболического ацидоза, для которого имеются все условия; поэтому ведущим нарушением кислотно-основного баланса является метаболический ацидоз; при крайне тяжелом течении интоксикации развивается угнетение центра дыхания; при отравлении у детей фаза дыхательного алкалоза может отсутствовать в связи с более быстрым распределением;

• гипертермия и нарушение слуха центрального характера;

• потеря жидкости (рвота, гипертермия, одышка, увеличение диуреза в ранние сроки интоксикации);

• тенденция к кровоточивости за счет нарушения агрегации тромбоцитов и синтеза ΙΙ, VII, IX и X факторов свертывающей системы крови, клинически кровотечения проявляются в относительно поздние сроки – на 4-7 день после приема яда.

Клиническая картина отравления проявляется ранним гастроэнтеритом с возможным геморрагическим компонентом. Ранняя рвота способствует выведению препарата, но, учитывая быструю его резорбцию, существенного положительного эффекта не оказывает. К ранним проявлениям также относятся гипертермия и нарушения слуха. Больной может жаловаться на шум в ушах, снижение слуха вплоть до развития временной глухоты. Ацетилсалициловая кислота** разобщает процесс окислительного фосфорилирования, вследствие чего увеличивается потребление кислорода и утилизация глюкозы, что вызывает повышение продукции тепла. Это сопровождается развитием лихорадки, гипергидроза, одышки, тахикардии и гипогликемии. Рвота может быть выраженной и приводить к нарушениям водно-электролитного баланса.

Тяжелым отравлениям сопутствуют беспокойство, возбуждение, судороги, кома, гипертермия, гипогликемия (или иногда гипергликемия), а также отёк легких.

Нарушения сознания, как правило, выражены несущественно – слабость, сонливость. В тяжелых случаях (доза более 300 мг на кг веса) на фоне описанной клинической картины расстройства центральной нервной системы нарастают, возбуждение сменяется заторможенностью, затем сопором, комой. Опасным проявлением интоксикации могут быть судороги. При выраженной гипертермии может быть некроз скелетных мышц. У детей нарушения ЦНС выражены значительнее. Стимуляция дыхательного центра приводит к одышке и кратковременному респираторному алкалозу. Но основным фоном метаболических расстройств является метаболический ацидоз с увеличенным анионным интервалом, степень которого зависит от тяжести интоксикации. Ингибирование цикла Кребса сопровождается развитием лактат-ацидоза. У взрослых при остром отравлении салицилатами развиваются оба типа нарушений кислотно-основного состояния: респираторные и метаболические. У детей ацидоз развивается быстрее. Прогноз определяется уровнем сознания, ацидозом, развитием судорожного синдрома.

Потеря жидкости с развитием гиповолемии и шока более характерна для отравлений у детей. У детей также наблюдается чаще гипогликемия и значительно более высокая скорость выведения препарата. Смерть может наступить в результате центральных расстройств, сердечной недостаточности, отека легких.

При острых отравлениях салицилатами описаны случаи развития рабдомиолиза вследствие гипертермии, печеночной и почечной недостаточности.

Даже при благоприятном течении интоксикации необходимо помнить о возможности развития коагулопатии и кровотечений.

При хронической интоксикации наблюдается так называемый «псевдосептический синдром»:

• гипертермия;

• лейкоцитоз со сдвигом влево;

• гипотензия;

• ПСС;

• дисфункция дыхательной системы;

• коагулопатия.

• шум в ушах, тошнота, рвота

При хроническом отравлении чаще возникают неспецифические симптомы – заторможенность, галлюцинации, возбуждение, оглушенность, спутанность сознания, метаболический ацидоз и дегидратация. При хронической интоксикации гибель чаще наступает от отёка легких или мозга и происходит это при более низких уровнях салицилатов в организме, чем при остром отравлении. Медленное начало и менее тяжелая клиническая картина при хронических отравлениях салицилатами являются причинами поздней диагностики.

1.6.10. Отравления фенаматами (производными антраниловой кислоты)

К препаратам этой группы относится:

• этофенамат.

Для отравлений препаратами данной группы характерны гастроэнтерит, как правило, умеренно выраженный и поражение центральной нервной системы, проявляющееся судорожным синдромом. Кратковременные повторяющиеся судорожные эпизоды развиваются через 1,5-2 часа после приема препарата и рецидивируют в течение 12-24 часов. Токсические дозы препарата составляют 60-100 мг на кг веса, но судороги возможны и при значительно меньших дозах – трех-пятикратных разовых дозах. В тяжелых случаях развивается кома, стволовые расстройства.

1.6.11. Отравления производными уксусной кислоты и родственными соединениями

Основным препаратом этой группы является индометацин.

Максимальная концентрация в крови развивается через 2 часа после приема внутрь обычных и через 3-4 часа после приема пролонгированных лекарственных форм, рК 4,5. Период полувыведения составляет 4-5 часов для непролонгированной формы. Токсическая доза 30-50 мг на кг веса. Особенностью интоксикаций является выраженный гастроэнтерит, центральное действие – атаксия, головокружение, а также влияние на выделительную функцию почек, резко снижает эффективность петлевых диуретиков, это следует учитывать при лечении отравлений.

Кеторолак** является гетероциклическим соединением, производным пирролизинкарбоксиловой кислоты. Обладает мощным анальгезирующим эффектом, по степени которого он превосходит многие другие НПВП, и сравним с анальгетиками группы опиоидов. Используется для купирования болевого синдрома различной локализации. При отравлениях кеторолаком** гастротоксичность и нефротоксичность выражены меньше, нежели при интоксикации индометацином, однако, чаще развивается угнетение сознания до уровня сопора.

Описаны единичные случаи отравлений другими препаратами этой группы, к которым относятся этодолак (производные уксусной кислоты и родственные соединения) и амтолметин гуацил. Токсические и летальные дозы не установлены.

Диклофенак**

Диклофенак** хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Биодоступность составляет 50-60%, что обусловлено эффектом «первого прохождения». Максимальная концентрация в крови наблюдается через 0,5-2 часа после приема внутрь и через 10-30 минут после введения внутримышечно. Период полувыведения – 1,5-2 часа. Диклофенак** в форме калиевой соли отличается от натриевой соли быстрой резорбцией, причем, преимущественно, в желудке; применяется для быстрого купирования болей.

Токсическая доза диклофенака** составляет 100 мг/кг массы тела. Отравления крайне редки, сопровождаются спутанностью сознания, гипотензией. При интоксикации калиевой солью вероятна гиперкалиемия. У детей возможен гемолиз.

Фенилбутазон проявляет высокую противовоспалительную активность. Фенилбутазон – максимальная концентрация в крови развивается через 2 часа после приема внутрь, период полувыведения составляет около 50-60 часов.

1.6.12. Отравления производными пропионовой кислоты

Обширная группа препаратов, основными представителями и родоначальниками которой являются ибупрофен** и напроксен.

Ибупрофен**

Ибупрофен** быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте. При пероральном приеме максимальная концентрация в крови наблюдается через 1-2 часа после приема. Подвергается биотрансформации в печени и выводится из организма преимущественно в виде метаболитов. Период полувыведения 2-4 часа.

Токсическая доза препарата 200-400 мг на кг массы тела. Как правило, интоксикации протекают доброкачественно, сопровождаются гастроэнтеритом, вялостью, заторможенностью, гепатопатией. Необходимо контролировать свободный гемоглобин у детей младшего возраста, у которых возможно развитие гемолиза. Несмотря на большую терапевтическую широту, описаны тяжелые отравления ибупрофеном**, что, возможно, связано с широким его употреблением. Интоксикация проявляется гастроэнтеритом и быстрым, в течение 2 часов, поражением ЦНС вплоть до развития комы. У детей могут быть судороги. Отмечается тенденция к гипотензии, брадикардии, метаболические расстройства проявляются ацидозом и гиперкалиемией. Описаны случаи ОПН. Лечение симптоматическое, антидотов нет.

Другими представителями этой группы являются напроксен, его натриевая соль, флурбипрофен, кетопрофен**. Клиника передозировки и отравления сходна с ибупрофеном**.

1.6.13. Токсикология пиразолонов

В настоящее время клинически значимые острые отравления НПВП встречаются крайне редко. Метамизол натрия обладают слабым противовоспалительным действием, но выраженным противоболевым и жаропонижающим эффектом. Метамизол натрия входит в состав многих комбинированных форм препаратов. Метамизол натрия быстро и практически полностью всасывается. Максимальная концентрация в крови развивается через 1-2 часа. Период полувыведения – 2,5 часа. Часто метамизол натрия является одним из составляющих при отравлениях смесью препаратов. Для нетяжелых отравлений характерны диспептические явления, умеренная заторможенность, токсическая гепатопатия. Особенностью действия препаратов этой группы является возможная задержка жидкости, связанная с влиянием на активность АДГ, в связи с чем у взрослых может быть артериальная гипертензия. Пиразолоны могут приводить к снижению активности петлевых диуретиков. Это необходимо помнить при назначении инфузионной терапии. Особенно следует обращать на это внимание при лечении больных с застойной сердечной недостаточностью. При приеме высоких токсических доз возможно развитие тяжелой интоксикации с угнетением сознания до уровня комы. Пиразолоны в высоких дозах, особенно на фоне отягощенного анамнеза, обладают кардиотоксичностью, приводя к нарушению проводимости и снижению сократительной способности миокарда. Потенциально вероятна гемолитическая анемия. Развитие гранулоцитопении вплоть до агранулоцитоза при острых отравлениях практически не встречается. Моча при отравлении пиразолонами окрашена в красный цвет различной интенсивности. Токсическая доза для метамизола натрия 100-200 мг/кг массы тела. Описаны случаи тяжелых интоксикаций фенилбутазоном при приеме 200 мг/кг массы тела с развитием судорог, комы с острой дыхательной недостаточностью. В качестве осложнений наблюдали случаи ОПН.

1.6.14. Отравления коксибами

Специфической антидотной терапии отравлений пиразолонами нет. Необходимы поддержание жизненно важных функций организма, коррекция ацидоза, который развивается в тяжелых вариантах течения, нарушений водно-электролитного баланса под контролем диуреза.

Представители этой группы – целекоксиб, нимесулид, – являются НПВП нового поколения, избирательными ингибиторами ЦОГ-2. Следовательно, препараты не влияют на почечный кровоток, обладают минимальной гастротоксичностью, а также не снижают агрегацию тромбоцитов, поскольку не нарушают синтез тромбоксана.

Целекоксиб. Препарат не является кислотой. Хорошо всасывается в ЖКТ, максимум концентрации в крови развивается через 3 часа, прием пищи замедляет скорость резорбции. Метаболизируется в печени, Т05 –7-10 ч., при заболеваниях печени может увеличиваться.

Нимесулид. Быстро и полностью всасывается в ЖКТ, Максимальная концентрация в крови наблюдается через 1,5-3 часа после приема, связь с белками 99%. Объем распределения препарата 0,2-0,4 л/кг. В неизменном виде выделяется в ничтожных количествах, подвергается гидроксилированию и в виде метаболитов преимущественно, на 70% выводится с мочой, и только на 30% – кишечником. При отравлении нимесулидом наблюдаются достаточно часто центральные эффекты – заторможенность, сонливость. Отмечено также кардиотоксическое действие – замедление сердечной проводимости.

Бензидамин хорошо всасывается в ЖКТ, а также хорошо резорбируется через кожу и слизистые. Используется в основном для местного применения. При пероральном применении выводится почками и кишечником в виде метаболитов. ПЭ такие же, как и у других НПВП, при передозировках наблюдаются центральные расстройства в виде нарушений восприятия, зрительных галлюцинаций.

2. ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ (ГРУППЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛИ СОСТОЯНИЙ), МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ

2.1. Жалобы и анамнез

При тяжелых формах острых отравлений НПВП жалобы могут практически отсутствовать в связи с выраженными нарушениями функций, прежде всего ЦНС, так как контакт с пациентом ограничен. Со стороны ЦНС при отравлении НПВП могут отмечаться когнитивные нарушения, галлюцинации, судороги.

• Рекомендуется при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации выездной бригадой скорой медицинской помощи, включая либо осмотр врачом скорой медицинской помощи (врачом-специалистом) при оказании скорой медицинской помощи, либо осмотр фельдшером скорой медицинской помощи (специалистом со средним медицинским образованием) при оказании скорой медицинской помощи проводить диагностику отравления НПВП на основе токсикологической обстановки (обнаружение шприцев, упаковок из-под лекарственных препаратов и пр.), подробного сбора анамнеза у пациентов с сохраненным сознанием, а также у сопровождающих пациента лиц с целью диагностики отравления: вид токсичного вещества (наименование лекарственного препарата, торговая марка и т.д.), доза, время приема токсиканта, цель употребления (суицидальная, с целью самолечения, случайное и др.), перенесенные заболевания, травмы, вредные привычки.

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: в случае отравления НПВП общие принципы сбора токсикологического анамнеза не всегда возможно применить. Это касается выяснения таких сведений как: вид токсичного вещества (наименование лекарственного препарата), принятого пострадавшим, доза, время приема токсиканта (экспозиция яда в организме), позволяющая с определенной точностью предположить в какой стадии отравления (токсикогенной или соматогенной) находится пациент, обстоятельств, сопутствующих развитию отравления (случайное или преднамеренное). Практически все перечисленное не удается выяснить при тяжелых формах отравлений НПВП, при которых наблюдается выраженные нарушения функций, прежде всего ЦНС, в случаях когда отсутствуют родственники или знакомые пострадавшего, либо они не знают данных сведений, а сам пациент не может по состоянию сообщить необходимые сведения, либо не хочет их сообщать. В таких случаях диагноз ставят по клинической картине. В подавляющем большинстве случаев первые симптомы отравления НПВП неспецифичны (тошнота, рвота, сонливость и др.), поэтому важным моментом является сбор токсикологического анамнеза. Самым ранним и характерным симптомом при отравлении салицилатами помимо тошноты и рвоты является шум в ушах. В связи с этим следует обязательно выяснить у пациента имеются ли изменения слуха, поскольку пациент может не связывать это с приемом препарата.

• Рекомендуется всем больным с острым отравлением НПВП при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации выездной бригадой скорой медицинской помощи, включая либо осмотр врачом скорой медицинской помощи (врачом-специалистом) при оказании скорой медицинской помощи, либо осмотр фельдшером скорой медицинской  помощи (специалистом со средним медицинским образованием) при оказании скорой медицинской помощи при оказании первичной врачебной помощи, диагностику отравления препаратами из группы НПВП с целью уточнения токсикологического анамнеза, направленного на выявление сведений о приеме препарата/ов из группы НПВП, а также клинических симптомах.

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется всем больным с острыми отравлениями НПВП на этапе специализированной медицинской помощи прием (осмотр, консультация) врачом-токсикологом первичный и/или врачом-анестезиологом-реаниматологом (по тяжести состояния) первичный.

УДД – 5, УУР – С.

2.2. Физикальное обследование

• Рекомендуется всем пациентам с отравлением НПВП с целью подтверждения диагноза, проведение визуального осмотра терапевтического последовательно по органам и системам.

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. При отравлении НПВП при оценке внешнего вида кожных покровов специфическая окраска отсутствует, при нарушении дыхания, шоке отмечается цианоз губ, лица, акроцианоз, похолодание, при глубокой коме может быть влажность. Необходимо выявить наличие/отсутствие сыпи, местных изменений, «пролежней» вследствие позиционной травмы вследствие давления массой собственного тела, так называемого позиционного давления на отдельные участки мягких тканей, ведущего к появлению участков гиперемии кожи, которые нередко расцениваются как ушибы, гематомы, ожоги, флебиты, аллергические отеки и т.д. и выявляются обычно в ранние сроки (1-3 сутки). Обратить внимание на наличие/отсутствие повреждений, особенно в области лица, головы, живота, поясницы. Необходимо оценить психоневрологический статус: состояние сознания (ясное, заторможенность, сопор, кома, психомоторное возбуждение, галлюцинации). При наличии комы – оценить ее глубину, наличие или отсутствие рефлексов, ширину зрачков, их реакцию на свет, наличие (отсутствие) анизокории, состояние мышечного тонуса. При выявлении анизокории, патологических рефлексов обратить внимание на их постоянство («игра зрачков»), поскольку при поверхностной алкогольной коме анизокория и патологические рефлексы могут появляться и быстро исчезать. Необходимо обратить внимание на цвет рвотных масс, могут признаки желудочно-кишечного кровотечения. Проведение термометрии общей необходимо, поскольку при отравлении салицилатами из-за разобщения митохондриального окислительного фосфорилирования может регистрироваться гипертермия, гипергидроз. Однако отсутствие гипертермии не исключает острое отравление салицилатами. Также важно оценить при отравлении салицилатами признаки гиповолемии (снижение тургора кожных покровов, похолодание конечностей).

• Рекомендуется всем пациентам с отравлением НПВП с целью диагностики и оценки степени тяжести оценить состояние систем организма и функций органов.

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. Чтобы выявить нарушенные функции системы дыхания, необходимо оценить частоту, глубину, равномерность участия в акте дыхания всех отделов грудной клетки, оценить аускультативную картину легких, клинические данные соответствующие респираторной недостаточности. Для оценки сердечно-сосудистой системы проводят исследование пульса, аускультацию при патологии сердца и перикарда, измерение частоты сердцебиения, измерение артериального давления на периферических артериях. Выявляют признаки гиповолемии, дисэлектролитемии и нарушений кислотно-основного состояния; признаки гепатопатии и острого повреждения почек, коагулопатии, изменение функций желудочно-кишечного тракта.

• Рекомендуется всем пациентам с отравлением НПВП с целью выявления или исключения микстовой формы острого отравления обратить внимание на наличие/отсутствие запаха в выдыхаемом воздухе, характерного для этанола и продуктов его метаболизма.

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется всем пациентам с отравлением НПВП с целью уточнения диагноза проведение дифференциальной диагностики с заболеваниями/состояниями: отравление другими токсикантами. Отравление салицилатами следует дифференцировать с отравлениями другими токсикантами, диабетическим кетоацидозом, с пневмонией, сепсисом, синдромом системной воспалительной реакции.

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. Отравление салицилатами необходимо дифференцировать с диабетическим кетоацидозом, при котором наблюдается тошнота, рвота, угнетение сознания, признаки гиповолемии, гипергликемия, метаболический ацидоз, кетонурия. При отравлении салицилатами с большей вероятностью наблюдается гипогликемия или невыраженная гипергликемия. При сепсисе, пневмонии, синдроме системной воспалительной реакцией наблюдается гипертермия, метаболический ацидоз, тахипноэ, гипогликемия, признаки гиповолемии, лейкоцитоз, нарушение свертываемости крови. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями, вызывающими метаболический ацидоз.

2.3. Лабораторные диагностические исследования

• Рекомендуется пациентам при подозрении на отравлении проведение химико-токсикологической экспертизы (исследования) на определение НПВП. Для определения концентрации препаратов НПВП в плазме крови используются высокочувствительные методики – высокоэффективная жидкостная хроматография (ВЭЖХ), жидкостная хроматография с ультрафиолетовой детекцией.

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется пациентам при подозрении на отравление проведение судебно-химической и химико-токсикологической экспертизы (исследования) содержания в крови, моче и внутренних органах алкоголя, наркотических средств и психотропных веществ, отравляющих веществ, лекарственных средств и на другие токсичные вещества (при подозрении на сочетанное отравление, например, данные анамнеза о сочетанном отравлении, не типичная клиническая картина отравления НПВП), с целью исключения сочетанного отравления. Методы исследования будут зависеть от определяемого токсического вещества. Количественное определение концентрации этанола в крови и в моче методом газовой хроматографии.

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется всем пациентам с отравлением НПВП с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны различных органов и систем, проведение общего (клинического) анализа крови развернутого.

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется всем пациентам с отравлением НПВП с целью ранней диагностики возможных осложнений, проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня общего белка в крови, определение активности креатинкиназы в крови, исследование уровня мочевины, креатинина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, определение активности амилазы в крови, исследование уровня калия, натрия, хлоридов, общего кальция в крови). Кратность проведения этих исследований будет зависеть от тяжести отравления и длительности пребывания пациента в стационаре. Исследование уровня глюкозы в крови не позднее 1 часа от момента поступления в стационар.

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется всем пациентам с отравлением НПВП с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны органов и систем, проведение общего (клинического) анализа мочи; исследование уровня глюкозы в моче, определение белка в моче, микроскопическое исследование осадка мочи, обнаружение эритроцитов (гемоглобина) в моче.

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется всем пациентам с отравлением НПВП средней и тяжелой степени с целью своевременной диагностики возможных осложнений и предотвращения декомпенсации при наличии признаков дыхательной и/или сердечной недостаточности проведение исследования свертывающей системы крови, включающий исследование уровня фибриногена в крови, определение международного нормализованного отношения (МНО), определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме.

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется всем пациентам с отравлением НПВП средней и тяжелой степени с целью своевременной диагностики возможных осложнений и предотвращения декомпенсации при наличии признаков дыхательной и/или сердечной недостаточности проведение исследования кислотно-основного состояния и газов крови: рН, рСО₂, рО₂, НСО₃, ВЕ.

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: при отравлении салицилатами средней и тяжелой степени часто развиваются нарушения ВЭБ и КОС. В большинстве случаев они проявляются развитием смешанного респираторного алкалоза и метаболического ацидоза, а также дисэлектролитемией.

• Рекомендуется всем пациентам с отравлением НПВП средней и тяжелой степени для подтверждения или исключения нарушений электролитного баланса исследование показателей электролитного баланса (исследование уровня калия, натрия, хлоридов, общего кальция в крови).

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. При отравлении салицилатами могут наблюдаться выраженные изменения ВЭБ в результате потери жидкости вследствие многократной рвоты, гипергидроза, гипертермии, тахипноэ.