Острые кишечные инфекции (ОКИ) у взрослых

ID:

875_1

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

A04.0, A04.1, A04.2, A04.3, A04.4, A04.5, A04.6, A04.7, A04.8, A04.9, A05.0, A05.3, A05.4, A05.8, A05.9, A08.0, A08.1, A08.2, A08.3, A08.4, A08.5, A09, B34.1

Возрастная категория:

Взрослые

Год утверждения:

2024

Пересмотр не позднее:

2026

Дата размещения КР:

25.12.2024

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени академика В. И. Покровского (НАСИБ)

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

ВЗК – воспалительное заболевание кишечника

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

д.м.н. – доктор медицинских наук

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ЖНВЛП - Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

к.м.н. – кандидат медицинских наук

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМТ – индекс массы тела

ИФА – иммуноферментный анализ

КТ – компьютерная томография

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

МКБ-10 – международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра

МНН – международное непатентованное наименование

НВИ – норовирусная инфекция

ОМС – Обязательное медицинское страхование граждан

ОКИ – Острые кишечные инфекции

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ОЦК – объем циркулирующей крови

ПТИ – пищевая токсикоинфекция

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РМС – ректороманоскопия

РФ – Российская Федерация

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФЗ – Федеральный закон

ФКС – фиброколоноскопия

ЭФГДС – эзофагогастродуоденоскопия

Термины и определения

Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов

Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Основное заболевание – заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти;

Сопутствующее заболевание – заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти;

Тяжесть заболевания или состояния – критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением;

Исходы заболеваний – медицинские и биологические последствия заболевания;

Последствия (результаты) – исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий;

Осложнение заболевания:

• присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса;

• нарушение целостности органа или его стенки;

• кровотечение;

• развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов;

Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Клинические рекомендации – документ, основанный на доказанном клиническом опыте, описывающий действия врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний, помогающий ему принимать правильные клинические решения.

Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

Модель пациента – совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния;

Медицинский работник – физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно.

Нозологическая форма – совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими.

Синдром - состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими

Диарея – это частый (три раза и больше) жидкий стул (жидкий настолько, что принимает форму сосуда, в которую он попадает) в течение 24 часов.

Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

Формулярные статьи на лекарственные препараты – фрагмент протоколов лечения больных, содержащий сведения о применяемых при определенном заболевании (синдроме) лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их назначения.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

В клинической практике существует собирательное понятие «острые кишечные инфекции» (ОКИ), которое включает ряд заболеваний желудочно-кишечного тракта преимущественно бактериальной, вирусной или неуточненной этиологии, проявляющихся симптомокомплексом острой инфекционной диареи, которые рассматриваются в настоящем документе.

Клинические рекомендации по некоторым специфическим возбудителям ОКИ (например, холере, сальмонеллезу, дизентерии (шигеллезу), иерсиниозу (псевдотуберкулезу), ботулизму, протозойным и гельминтным инвазиям, брюшному тифу и паратифам) изложены в отдельных документах, и в настоящих рекомендациях не рассматриваются.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

• Возбудители ОКИ, рассмотренных в настоящих рекомендациях, - в основном, вирусы и бактерии-представители семейства Enterobacteriaceae. В этиологической структуре инфекционной диареи в мире на современном этапе доминируют энтеропатогенные вирусы: ротавирусы (чаще gr A), норовирусы (чаще II типа), астровирусы, аденовирусы (gr F), энтеровирусы и др.. С возрастом этиологическая роль вирусов уменьшается, но остается значимой. Патогенными представителями семейства Enterobacteriaceae являются бактерии родов: Salmonella, Shigella, Yersinia, диарогенная Escherichia. Условно-патогенные энтеробактерии (родов Citrobacter,  Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Morganella) могут вызывать острые кишечные диарейные заболевания при наличии дополнительных условий: массивной инфицирующей дозе бактерий (например, при пищевых отравлениях), приобретения штаммом бактерий дополнительных факторов патогенности (плазмид адгезивности, энтеротоксигенности и др.). При определенных условиях (массивной инфицирующей дозе бактерий, снижении резистентности организма) диарейные заболевания могут вызывать бактерии из прочих семейств: Aeromonas hydrophila, Pseudomonas aeruginosae, Staphylococcus aureus, Streptococcus feacalis, Clostridium perfringens, Clostridium difficile, Bacillus cereus.

• Известны 3 патогенетических вида диареи, в основе которых лежат различные механизмы. Причем каждому заболеванию кишечника свойственен тот или иной вид диареи, а иногда их сочетание.

• Секреторная диарея. В основе лежит усиление секреции натрия и воды в просвет кишечника. Реже она обусловлена снижением всасывательной способности кишечника. Экзотоксин бактерии проникает через рецепторные зоны в энтероциты и активирует аденилатциклазу, которая способствует усилению синтеза циклического 3’–5’–аденозин–монофосфата (цАМФ). Это приводит к повышению секреции энтероцитами электролитов и воды в кишке в довольно постоянном соотношении: 5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната и 1 г калия хлорида в 1 литре испражнений. Определенная роль отводится простагландинам, стимулируюшим синтез цАМФ. Возбудителями, вырабатывающими энтеротоксин, являются V. cholerae, энтеротоксигенные эшерихии и многие условно-патогенные бактерии. Заболевания проявляются потерей с фекалиями интестинальной жидкости, что ведет к дегидратации. При секреторной диарее осмотическое давление каловых масс ниже осмотического давления плазмы крови. Стул у больных водянистый и обильный.

• Гиперэкссудативная (воспалительная, инвазивная) диарея. В основе ее возникновения лежит выпотевание плазмы, крови, слизи и сывороточных белков в просвет кишки. При инвазивных острых кишечных диарейных инфекциях бактерии прикрепляются к слизистой оболочке кишечника, а затем проникают в нее, где размножаются и вырабатывают токсины. В результате гибели большого количества шигелл, сальмонелл, эшерихий и др. образуется эндотоксин, который проникает через защитные барьеры в кровь. Интоксикация, обусловленная эндотоксинами шигелл, сальмонелл, некоторых эшерихий, кишечных иерсиний, кампилобактерий, имеет определяющее значение в патогенезе инвазивных острых кишечных диарейных инфекций. Развиваются интоксикация, лихорадка, повреждение слизистой оболочки кишечника, диарея. Осмотическое давление фекальных масс выше осмотического давления плазмы крови. Стул у больных жидкий, с примесью слизи, крови и гноя.

• Гиперосмолярная диарея. Она наблюдается при синдроме мальабсорбции – расстройстве всасывания в тонкой кишке одного или нескольких питательных веществ и нарушении обменных процессов. При острых кишечных диарейных инфекциях вирусной этиологии возбудители прикрепляются к рецепторам эпителиоцитов, покрывающих вершины ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки, а затем проникают в эти клетки. Размножение вирусов в клетке ведет к ее разрушению (лизису). Происходят обнажение свободной поверхности верхней части ворсинок и утрата клеток, абсорбирующих жидкость из кишки и синтезирующих дисахаридазы. Сохраняются только незрелые эпителиальные клетки крипт, секретирующие жидкость и электролиты. В содержимом кишки накапливаются нерасщепленные дисахариды, повышается осмотическое давление, что привлекает жидкость в просвет кишки и приводит к диарее. Повышенное осмотическое давление усиливает гнилостный распад в толстой кишке до низкомолекулярных (молочной, уксусной и др.) кислот. Жидкость не всасывается в толстой кишке за счет высокого осмотического давления (мальабсорбция). Осмотическое давление каловых масс выше осмотического давления плазмы крови. Стул у больных обильный, жидкий, с примесью полупереваренной пищи.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

ОКИ занимают значительную долю в общей структуре заболеваемости человечества инфекционными болезнями, по экономическому ущербу уступая лишь острым респираторным вирусным инфекциям.  

В Российской Федерации (РФ) заболеваемость ОКИ установленной и неустановленной этиологии достигает 400 на 100 тыс. населения, а ежегодный суммарный экономический ущерб оценивается в 40 млрд. рублей. Среди ОКИ установленной этиологии в РФ почти половина случаев приходится на ротавирусную инфекцию (характерна для детей). Удельный вес ОКИ и пищевых токсикоинфекций неустановленной этиологии составляет около 70%.

В структуре очагов групповой заболеваемости с фекально-оральным механизмом передачи норовирусная инфекция превалирует как по количеству очагов, так и по числу пострадавших. В 2023 г. в Российской Федерации зарегистрировано 269 очагов групповой заболеваемости НВИ с общим количеством пострадавших 3957 человека (в 2021 г. – 210 и 2882 соответственно). Наибольшее число пострадавших зарегистрировано в дошкольных, общеобразовательных и летних оздоровительных организациях.

Пик заболеваемости ОКИ приходится на период с июня по сентябрь, что связано с активацией путей передачи инфекции.

ОКИ являются, в основном, антропонозными болезнями. Источником инфекции являются больные с клинически выраженными, стертыми формами болезни, здоровые бактерио- и вирусоносители. Основной механизм передачи – фекально-оральный, реализующийся водным, пищевым, контактно-бытовым путями. Ведущим является пищевой путь передачи. А установление фактора передачи имеет определенное дифференциально-диагностическое значение (таблица 1). Для отдельных заболеваний (вирусные инфекции) возможна реализация аэрозольного механизма передачи инфекции. Эпидемический процесс ОКИ проявляется вспышечной и спорадической заболеваемостью. В зависимости от вида возбудителя наблюдаются сезонные и эпидемические подъемы заболеваемости на отдельных территориях или в климатических зонах.

Таблица 1. Взаимосвязь фактора передачи с типом возбудителя.

Цифры официальной статистики не вполне отражают реальную картину заболеваемости ОКИ: значительное число случаев не регистрируются, поскольку пациенты не обращаются в лечебно-профилактические учреждения.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

I. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10):

• А04 Другие бактериальные кишечные инфекции

А04.0 – Энтеропатогенная инфекция, вызванная Escherichia coli

А04.1 – Энтеротоксигенная инфекция, вызванная Escherichia coli

А04.2 – Энтероинвазивная инфекция, вызванная Escherichia coli

А04.3 – Энтерогеморрагическая инфекция, вызванная Escherichia coli

А04.4 – Другие кишечные инфекции, вызванные Escherichia coli

А04.5 – Энтерит, вызванный Campylobacter

А04.6 – Энтерит, вызванный Yersinia enterocolitica

А04.7 – Энтероколит, вызванный Clostridium difficile

А04.8 – другие уточненные бактериальные кишечные инфекции

А04.9 – бактериальная кишечная инфекция неуточненная

• А05 Другие бактериальные пищевые отравления, не классифицированные в других рубриках

А05.0 – Стафилококковое пищевое отравление

А05.3 – Пищевое отравление, вызванное Vibrio parahaemolyticus

A05.4 – Пищевое отравление, вызванное Bacillus cereus

А05.8 – Другие уточненные бактериальные пищевые отравления

А05.9 – Бактериальное пищевое отравление неуточненное

• А08 Вирусные и другие уточненные кишечные инфекции

А08.0 – Ротавирусный энтерит

А08.1 – Острая гастроэнтеропатия, вызванная Норовирусом

А08.2 – Аденовирусный энтерит

А08.3 – Другие вирусные энтериты

А08.4 – Вирусная кишечная инфекция неуточненная

А08.5 – Другие уточненные кишечные инфекции

• А09 Другой гастроэнтерит и колит инфекционного и неуточненного происхождения

А09.0 – Другой и неуточненный гастроэнтерит и колит инфекционного происхождения

А09.9 – Гастроэнтерит и колит неуточненного происхождения

• B34.1 – Энтеровирусная инфекция неуточненнаяа

1.5 Классификация заболевания или состояния

А. По течению:

1. Типичное (манифестное);

2. Атипичное (бессимптомное, стертое);

3. Носительство (острое, хроническое, транзиторное);

Б. По тяжести:

1. Легкое течение;

2. Среднетяжелое течение;

3. Тяжелое течение;

В. По характеру течения:

1. Неосложненное;

2. Осложненное;

Г. По длительности течения:

1. острое (до 13 дней);

2. затяжное (персистирующее) (14-29 дней);

3. хроническое (30 и более дней);

Д. По локализации поражения желудочно-кишечного тракта:

1. Острый гастрит;

2. Острый энтерит;

3. Острый колит;

4. Острый гастроэнтерит;

5. Острый энтероколит;

6. Острый гастроэнтероколит.

Е. По степени обезвоживания (дегидратации).:

• обезвоживание I степени — потеря массы тела не превышает 3%;

• обезвоживание II степени — потеря массы тела 4–6%;

• обезвоживание III степени — потеря массы тела 7–9%;

• обезвоживание IV степени — потеря массы тела 10% и более.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Инкубационный период при ОКИ, вызванных наиболее распространенными патогенами, составляет от 1 до 7 суток, чаще 1-2 дня. При пищевых токсикоинфекциях инкубационный период короче и составляет, как правило, от 30 минут до 6 часов.

Типичная клиника ОКИ представлена двумя основными остро возникшими синдромами: интоксикационным и синдромом дисфункции желудочно-кишечного тракта.

Под интоксикационным синдромом в инфектологии понимают, прежде всего, лихорадку (повышение температуры тела выше 37⁰С).

Дисфункция различных отделов желудочно-кишечного тракта (гастрит, энтерит, колит) объясняется механизмом и путями инфицирования, дозой инфицирующего агента, тропностью возбудителей (токсинов) к определенным участкам пищеварительной трубки, преморбидным состоянием желудочно-кишечного тракта, анатомо-физиологическими особенностями организма в разные возрастные периоды, состоянием иммунного статуса в общем и местного иммунитета, в частности.

Клинические формы при острых кишечных инфекциях

Синдром острого гастрита характеризуется внезапно возникающими болями и тяжестью в эпигастральной области. Болевому синдрому сопутствуют, а иногда предшествуют тошнота и рвота. Рвота приносит облегчение, в тяжелых случаях становится неукротимой, возникает после каждого приема жидкости. При пальпации живота в эпигастральной области отмечается болезненность разной степени выраженности.

Синдром острого энтерита проявляется урчанием и “переливанием” в животе, нередко слышными на расстоянии; периодическими болями по всему животу или в области пупка, императивными позывами на дефекацию, обильным жидким стулом. Испражнения водянистые, могут быть с комками непереваренной пищи, вследствие нарушения ферментативных процессов и всасывания в тонкой кишке. Окраска испражнений светлая, золотисто-желтая или зеленоватая (встречается не только при сальмонеллезе) за счет присутствия неизмененных желчных пигментов, повышенной перистальтики и быстрого продвижения содержимого кишечника. При тяжелых острых энтеритах испражнения могут иметь вид полупрозрачной белесоватой мутной жидкости с хлопьевидными или отрубевидными взвешенными частицами, которые после отстоя образуют осадок. При пальпации живота отмечаются урчание, “шум плеска” по ходу тонкой и толстой кишок. Для заболеваний, при которых энтерит является главным синдромом, в большинстве случаев характерно развитие обезвоживания.

Синдром острого колита характеризуется периодическими схваткообразными болями в нижней части живота, чаще в левой подвздошной области, ложными позывами на дефекацию, тенезмами (болезненными позывами), ощущением неполного освобождения кишечника после дефекации. Для колитического синдрома типичны гомогенный характер испражнений, их кашицеобразная или полужидкая консистенция, наличие патологических примесей: слизи, крови, гноя. При тяжелых колитах, сопровождающихся частым стулом, испражнения с каждой дефекацией становятся все более скудными, теряют каловый характер. При развитии геморрагического процесса в терминальных отделах толстой кишки стул состоит из слизи, крови и гноя (“ректальный плевок”). Когда кровоизлияния и некроз локализуются преимущественно в правой половине толстой кишки, слизь равномерно окрашивается в красный или буро-красный цвет (“малиновое желе”). Гной в чистом виде (без слизи) в острый период болезни практически никогда не наблюдается. Его можно обнаружить в период реконвалесценции в последних порциях испражнений или на поверхности оформленных каловых масс, что почти всегда свидетельствует о сохраняющемся очаговом воспалительном или язвенном процессе в прямой и сигмовидной кишках. Пальпаторно толстая кишка имеет характер плотной ригидной трубки, тонически сокращается, становится менее подвижной. Диаметр и консистенция кишки примерно одинаковы в отличие от того, что наблюдается при хронических колитах.

Синдромы гастроэнтерита, энтероколита, гастроэнтероколита представлены сочетанием соответствующих симптомов.

Специфические осложнения

Дегидратационный шок – это разновидность негеморрагического  гиповолемического шока, развивается в результате первичного снижения ОЦК за счет изотонической дегидратации. Для гемодинамического профиля гиповолемического шока характерно снижение преднагрузки и сердечного индекса, увеличение индекса периферического сосудистого сопротивления. Клиническая картина складывается из признаков недостаточной перфузии нескольких органов и систем – «окон шока». Первое окно – состояние кожного покрова (похолодание, мраморность, замедление заполнения белого пятна ногтевого ложа и др.), второе – различной глубины дефицит сознания либо качественные изменения сознания, третье – снижение темпа диуреза. Одним из самых важных критериев шока являются гемодинамические нарушения (артериальная гипотензия, тахикардия). Клинико-лабораторная характеристика степеней дегидратации представлена в Приложении Г1. В лечении используется быстрое внутривенное введение сбалансированных изотонических солевых растворов в объемах, зависящих от степени дегидратации.

Септический шок – самый частый вариант дистрибутивного шока, характеризующийся выраженной вазодилатацией и первичным микроциркуляторно-митохондриальным дистрессом. Для гемодинамического профиля септического шока характерно снижение преднагрузки и индекса периферического сосудистого сопротивления, увеличение сердечного индекса. Клиника представлена совокупностью признаков гипоперфузии тканей: «окна шока» (описание смотри выше).  Важнейшими характеристиками септического шока являются: 1) необходимость применения вазопрессоров для достижения АДср ≥65 мм рт.ст., несмотря на адекватную инфузионную терапию, и 2) увеличение концентрации лактата в крови > 2 ммоль/л.

Смешанный шок (дегидратационный+септический) необходимо заподозрить, если через 2-3 часа достаточной по объему регидратации, для поддержания АД больному требуется вазопрессорный препарат.

Острое повреждение почек (ОПП). На основании критериев KDIGO и национальных рекомендаций Ассоциации нефрологов России в настоящее время ОПП определяется как повышение креатинина плазмы крови на ≥ 26,4 мкмоль/л в течение 48 часов; или повышение креатинина ≥ 1,5 раз по сравнению с исходным уровнем (если это известно, или предполагается, что это произошло в течение предшествующих 7 дней); или объем мочи < 0,5 мл/кг/час за 6 часов. По патогенетическому механизму ОПП при ОКИ преренальная. Явления гиповолемии, гипотензии и шока приводят к изменениям внутрипочечной гемодинамики с развитием ишемии коркового слоя и прогрессированием ишемического повреждения тубулогломерулярного регуляторного механизма.

Синдром острой печеночной дисфункции – компонент системной органной дисфункции при сепсисе, характеризуется увеличением содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение двух дней или повышением уровня трансаминаз в два и более раза от верхней границы референтного интервала. Синдром острой печеночной дисфункции необходимо дифференцировать от лекарственного (и другого токсического) повреждения печени.

Острый панкреатит: характерны упорный интенсивный болевой синдром, рвота, вздутие живота; повышение активности амилазы и липазы крови/амилазы мочи; увеличение поджелудочной железы, размытость контуров, выпот в сальниковой сумке, расширение главного панкреатического протока на УЗИ/КТ.

Осложнять течение ОКИ также могут острая церебральная недостаточность, аппендицит, межкишечный абсцесс, пневмония, венозные и артериальные тромбозы, сепсис и др.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется у всех пациентов обратить внимание на первые признаки заболевания, степень  повышение температуры тела, слабость, жажду, тошноту, рвоту (частоту, характер и количество рвотных масс), боли в животе, ощущение «урчания» и «переливания»; наличие диареи, времени ее появления, частоту, характер и примерный объем потери жидкости за одну дефекацию. Для оценки степени дегидратации необходимо выяснить у больного частоту и обильность рвоты и жидкого стула до момента обращения за медицинской помощью; оценить звонкость голоса, наличие острых снижений слуха и зрения; прицельно уточнить возникновение судорог; акцентировать внимание на количестве выделенной мочи.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется всем пациентам при сборе анамнеза определить длительность заболевания, а также факторы, которые препятствуют немедленному началу лечения или, требующие коррекции лечения в зависимости от сопутствующих заболеваний для определения тактики терапии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Такими факторами могут быть наличие непереносимости    лекарственных препаратов; неадекватное психоэмоциональное состояние пациента перед лечением; угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее привлечение врача-специалиста по профилю; отказ от лечения

• Рекомендуется у всех пациентов обратить внимание на сведения эпидемиологического анамнеза об употреблении эпидемически значимых продуктов питания в пределах инкубационного периода. В первую очередь рекомендуется выяснять употребление продуктов, в которых возможно активное размножение и токсинообразование бактерий семейства Enterobacteriaceae: мясо и мясопродукты, яйца и изделия из них, натуральные молоко и молокопродукты, рыба и морепродукты. Важным является указание на нарушения приготовления и/или условий хранения данных продуктов. Рекомендуется обратить внимание на употребление небутилированной и некипяченой воды, особенно в зарубежных поездках (Египет, Индия, Тунис и другие страны Африки и Юго-Восточной Азии).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано обратить внимание на контакт с больными ОКИ; наличие вспышек, связанных с употреблением одного и того же продукта.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется обратить внимание на наличие сопутствующих хронических заболеваний или иных состояний (беременность) для дифференциальной диагностики и определения показаний к госпитализации..

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется обратить внимание на официальное место работы и характер профессиональной деятельности пациента для определения показаний к госпитализации, к проведению контрольно-выписного обследования и диспансерному наблюдению.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии:

К декретированной группе относят: должностных лиц и работников организаций, деятельность которых связана с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов и питьевой воды, воспитанием и обучением детей, коммунальным и бытовым обслуживанием населения..

• Рекомендуется оценить степень обезвоживания по В.И.Покровскому (Приложение А3) всем на момент обращения и наладить учет баланса жидкости при обезвоживании ≥ II ст.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: в Приказе МЗ РФ от 10.05.2017 №203н , обязательным критерием качества является оценка дегидратации по шкале Clinical Dehydration Scale, однако данная шкала не используется для оценки потерь жидкости у взрослых. Вместо шкалы CDS у взрослых используется оценка степени обезвоживания по В.И.Покровскому (Приложение А3).

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендовано для всех начать общий осмотр пациента с оценкой уровня сознания на основе шкал ком Глазго и RASS (Приложение А3), оценить положение и поведение пациента. Далее определить состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек: цвет (гиперемия, бледность, мраморность, цианоз), влажность, тургор. Необходимо определить вес пациента и рассчитать ИМТ.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень доказательности - 5).

• Рекомендованы физикальные методы исследования желудочно-кишечного тракта для диагностики клинической формы инфекции и дифференциальной диагностики:

• поверхностная и глубокая пальпация живота;

• определение симптомов раздражения брюшины;

• перкуторное определение границ печени и селезенки;

• аускультация кишечных шумов

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень доказательства - 5).

• Рекомендованы физикальные методы исследования сердца: измерение пульса и артериального давления для определения степени тяжести заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, проведения дифференциальной диагностики.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень доказательства - 5).

2.3 Лабораторные исследования

2.3.1.   Неспецифическая лабораторная диагностика

• Рекомендовано всем пациентам выполнение В03.016.002 общего (клинического) анализа крови развернутого с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы для комплексной оценки степени тяжести болезни, своевременного выявления осложнений и неотложных состояний, дифференциальной диагностики.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: уровень лейкоцитов и палочкоядерных элементов важен в дифференциальной диагностике, нарастание лейкоцитоза в динамике – неблагоприятный признак, при котором нужно исключить ряд хирургических осложнений (аппендицит, абсцесс, перитонит и др.). Важным параметром ОАК в оценке дегидратации при ОКИ является гематокрит. При тяжелых септических вариантах возможна тромбоцитопения.

• Рекомендовано всем пациентам выполнение В03.016.006 общего (клинического) анализа мочи для выявления наличия почечной дисфункции, декомпенсации сопутствующих заболеваний.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: при неосложненном течении ОКИ патологических изменений нет. При наличии лейкоцитурии (лейкоциты ≥ 7 в поле зрения) рекомендовано исследование мочи методом Нечипоренко (забор мочи желателен катетером). При лейкоцитурии >2000 лейкоцитов в 1 мл мочи, целесообразно проведение микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы и/или микробиологического (культурального) исследования мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева.

• Рекомендовано всем пациентам при поступлении в стационар и в динамике (при необходимости) B03.016.010 копрологическое исследование (микроскопическое исследование испражнений (копрограмма)).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень доказательства - 5).

Комментарии: копрограмма позволяет выявить воспалительный процесс в толстом кишечнике (колит), оценить функцию поджелудочной железы, предположить формирование дисбиоза.

• Рекомендовано всем пациентам при поступлении в стационар микроскопическое исследование кала на простейшие и на яйца и личинки гельминтов однократно:

A26.19.010 Микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов

А26.19.011 Микроскопическое исследование кала на простейшие

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень доказательства - 5).

Комментарии: это исследование позволяет провести дифференциальную диагностику с паразитарной инфекцией и/или выявить сопутствующий паразитоз (аскаридоз, лямблиоз, описторхоз и др.). Для дифференциальной диагностики ОКИ у иммунокомпроментированного контингента актуальны криптоспоридиоз, изоспороз, микроспоридиоз.

• Пациентам с дегидратацией ≥ II степени и/или тяжелым течением ОКИ и/или признаками любого шока с целью диагностики органных поражений рекомендовано выполнение в течение первых 12-х часов анализа крови биохимического терапевтического с определением:

A09.05.020 Исследование уровня креатинина в крови

A09.05.031 Исследование уровня калия в крови

A09.05.030 Исследование уровня натрия в крови

A09.05.041 Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови

A09.05.042 Определение активности аланинаминотрансферазы в крови

A09.05.023 Исследование уровня глюкозы в крови

A09.05.021 Исследование уровня общего билирубина в крови

A09.05.022.001 Исследование уровня билирубина связанного (конъюгированного) в крови

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень доказательства - 5).

• Тяжелым пациентам, поступающим в ОРИТ (АРО) в связи с развитием осложнений, рекомендуется:

B03.016.011 Исследование кислотно-основного состояния и газов крови.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень доказательства - 5).

• С целью проведения дифференциальной диагностики с мезентериальным (либо другим) тромбозом; а также при генерализованной (септической) форме ОКИ; у пациентов в ОРИТ/АРО для своевременной диагностики расстройств гемостаза рекомендована B03.005.006 Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) с определением: A12.05.039 Активированного частичного тромбопластинового времени; A12.05.027 определением протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме; A12.05.028 определением тромбинового времени в крови;  A09.05.050 исследованием уровня фибриногена в крови; А09.05.051.001 определением концентрации D-димера в крови

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень доказательства - 5).

• С целью своевременной диагностики ВИЧ-инфекции пациентам с генерализованным (септическим) течением ОКИ или при диарее длительностью ≥30 дней рекомендовано:

A26.06.048 Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови

A26.06.049 Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).

2.3.2. Специфическая лабораторная диагностика

• Рекомендовано у всех пациентов с признаками ОКИ при поступлении/обращении за медицинской помощью проведение этиологической диагностики, направленной на установление вирусной, бактериальной или сочетанной этиологии заболевания: молекулярно-биологическое исследование фекалий на ротавирусы (Rotavirus gr. A) или определение РНК ротавирусов (Rotavirus gr.A) в образцах фекалий методом ПЦР; молекулярно-биологическое исследование фекалий на норовирусы (Norovirus II, I генотипа) или определение РНК калицивирусов (норовирусов) (Caliciviridae (Norovirus)) в образцах фекалий методом ПЦР; молекулярно-биологическое исследование фекалий на микроорганизмы сальмонелла (Salmonella spp.); молекулярно-биологическое исследование фекалий на микроорганизмы рода шигелла (Shigella spp.); молекулярно-биологическое исследование фекалий на диарогенные эшерихии (EHEC, EPEC, ETEC, EIEC, EAgEC); молекулярно-биологическое исследование фекалий на патогенные кампилобактерии (Campylobacter jejuni/coli).

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности – 2).

Комментарии: Молекулярно-биологические исследования фекалий на наличие РНК/ДНК ведущего спектра возбудителей ОКИ характеризуются высокой чувствительностью (более 90%) и специфичностью (более 95%), что позволяет существенно сократить время установления этиологического диагноза, определения тактики терапии и проведения противоэпидемических мероприятий  в очаге (в случае регистрации очаговой заболеваемости).

• Рекомендовано классическое бактериологическое (выделение и идентификация бактерий культуральным методом с помощью питательных сред и биохимических тестов) исследование фекалий на энтеропатогенную группу всем пациентам при поступлении/обращении за медицинской помощью, которое включает:

А26.19.001Микробиологическое (культуральное)исследование фекалий/ ректального мазка на возбудителя дизентерии (Shigella spp.);

А26.19.002 Микробиологическое (культуральное) исследований фекалий на возбудители брюшного тифа и паратифов (Salmonella typhi);

А26.19.003Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на микроорганизмы рода сальмонелла (Salmonella spp.);

A26.19.078Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на диарогенные эшерихии (EHEC, EPEC, ETEC, EAgEC, EIEC);

А26.19.008 Микробиологическое (культуральное) исследование кала на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: кратность первичного бактериологического исследования фекалий не определена (исключение – при обследовании на холеру). Основным материалом для исследований при ОКИ являются пробы испражнений, и только при необходимости производится посев рвотных масс, промывных вод желудка и кишечника. Кровь и моча подлежат бактериологическому исследованию при ОКИ с лихорадкой ≥5 дней; при органной дисфункции и повышении лактата крови (т.е. подозрении на сепсис). Посев мочи необходим при достоверной лейкоцитурии. Посев цереброспинальной жидкости – только при наличии менингеального синдрома. Кровь, моча и желчь должны быть исследованы при определении характера носительства у декретированного контингента только при брюшном тифе и сальмонеллезе.

При летальных исходах заболеваний исследуются образцы как прижизненно отобранного, так и аутопсийного (нативного или фиксированного) материала, полученные при патологоанатомическом исследовании.

• Контрольное бактериологическое исследование пробы испражнений после клинического выздоровления проводится однократно, через 1-2 дня после окончания лечения и только пациентам декретированной группы с установленной этиологией ОКИ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• С целью своевременной диагностики холеры всем пациентам с ОКИ в сезон (продолжительность сезона зависит от типа территории), а также пациентам с ОКИ, развившейся в течение пяти календарных дней после прибытия из неблагополучных по холере стран, пациентам с диареей и рвотой при тяжелом течении болезни и выраженном обезвоживании, рекомендовано трехкратно с интервалом в 3 часа А26.19.006 Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий на холерные вибрионы (Vibrio cholerae).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано пациентам с ОКИ при невозможности проведения молекулярно-биологического исследования фекалий на основных возбудителей ОКИ, а также на амбулаторном этапе оказания помощи,  определение антигенов вирусов в образцах фекалий:

A26.19.039 Определение антигенов ротавирусов (Rotavirus gr.A) в образцах фекалий ;

A26.19.040 Определение антигенов норовирусов (Norovirus) в образцах фекалий

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: определение вирусов в кале является обязательным при всех ОКИ. Однако перечень вирусов, поиск которых необходим при спорадическом случае ОКИ, не уточнен.

• Серологическое исследование для определения уровня антител к антигенам возбудителей ОКИ всем пациентам не рекомендуется.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень доказательства - 5).

Комментарии: к результатам серологического исследования необходимо относиться с максимальной осторожностью, интерпретировать результаты только в динамике; помнить о возможности позднего появления антител (к концу 2-й – началу 3-й недели). Целесообразно использовать этот метод для дифференциальной диагностики субклинических форм ОКИ и носительства; для дифференциальной диагностики ОКИ с неинфекционными диареями.

• При подозрении на инфекцию, вызванную Clostridium difficile, рекомендовано: A26.19.095 Иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии (Clostridium difficile), или A26.19.071 Молекулярно-биологическое исследование фекалий на возбудителя диффициального клостридиоза (Clostridium difficile).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень доказательства - 5).

2.4 Инструментальные исследования

• Рекомендована регистрация электрокардиограммы (A05.10.006) при поступлении в стационар всем взрослым пациентам, далее – по показаниям.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень доказательства - 5).

Комментарии: ЭКГ выполняется, прежде всего, для дифференциальной диагностики с абдоминальной формой инфаркта миокарда и для выявления сопутствующей патологии, влияющей на решение о госпитализации пациента и план лечения.

• Рекомендовано A04.16.001 ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное) при стойком неясном болевом синдроме и/или подозрении на хирургические осложнения с целью дифференциальной диагностики.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень доказательства - 5).

• С дифференциально-диагностической целью при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение; при персистирующей диарее (более 14 дней) и/или подозрении на ВЗК, амебиаз, балантидиаз, псевдомембранозный колит рекомендовано:

A03.16.001 Эзофагогастродуоденоскопия и/или

A03.18.001 Колоноскопия и/или

A03.19.002 Ректороманоскопия

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень доказательства - 5).

2.5 Иные исследования

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-хирурга при подозрении на аппендицит, межкишечный абсцесс, мезентериальный тромбоз, перитонит, желудочно-кишечное кровотечение и другие хирургические осложнения;

• Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога при острой сердечно-сосудистой недостаточности, декомпенсации хронической кардиальной патологии;

• Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога при развитии ОКИ на фоне беременности,

• Прием (осмотр, консультация) врача-невролога при подозрении на ботулизм для определения дальнейшей тактики ведения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом пациентам с гиповолемическим шоком, а также другой органной недостаточностью (2 и более балла по шкале qSOFA) для перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

2.5.1 Дифференциальная диагностика

Многообразие клинических проявлений ОКИ обуславливает практическую важность дифференциальной диагностики их с рядом инфекционных и неинфекционных заболеваний.

Необходимо дифференцировать ОКИ, вызываемые ротавирусами, норовирусами, астровирусами, аденовирусами, энтеровирусами; сальмонеллез, дизентерию, эшерихиозы, иерсиниоз, холеру, ПТИ, ботулизм, кампилобактериоз, амебиаз, балантидиаз, лямблиоз, некоторые гельминтозы.

Часто ОКИ приходится дифференцировать с отравлениями различными токсическими веществами, хирургическими заболеваниями (аппендицитом, острым и хроническим панкреатитом, острой кишечной непроходимостью, тромбозом мезентериальных сосудов, опухолями ЖКТ, внематочной беременностью); инфарктом миокарда, ВЗК, медикаментозными, гормональными, аллергическими диареями.

На всех этапах выявления случаев ОКИ должна проводиться дифференциальная диагностика с патологией, сопровождающейся высокими прогностическими рисками для пострадавших (пневмонии, острая хирургическая и гинекологическая патология, ИБС, фульминантные формы инфекционных заболеваний, энтеральные интоксикации не микробной этиологии и иные). Обоснованные сомнения при дифференциальной диагностике должны трактоваться в пользу нозологий, сопровождающихся более высокими прогностическими рисками для пациента.

Дифференциальная диагностика ОКИ представлена в Приложении А3.4.

3. Лечение

Принципы лечения больных с ОКИ предусматривают решение следующих задач:

• предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, обусловленного заболеванием, достижение полного и стойкого выздоровления;

• профилактика развития возможных осложнений заболевания.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы [2, 3, 4, 6, 10, 12 13]:

период заболевания; тяжесть заболевания; клиническая форма заболевания; ведущие клинические проявления и особенности течения заболевания с учетом признаков иммунодефицита (хронический алкоголизм, истощение, тяжелая сопутствующая патология, пожилой возраст); возраст больного; наличие и характер осложнений; доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.

• Рекомендовано лечение в амбулаторных условиях пациентов, не относящихся к декретированной группе, с легкой и среднетяжёлой формой ОКИ без хронической сопутствующей патологии. В случае безуспешности проводимого лечения или невозможности его проведения в амбулаторных условиях рассматривается вопрос о госпитализации в стационар.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендована госпитализация в инфекционные отделения медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь взрослым пациентам с инфекционными заболеваниями, пациентов, переносящих заболевание в тяжелой форме, в среднетяжелой форме в случае отягощенного преморбидного фона, с осложнениями болезни, беременных, а также по эпидемическим показаниям, в том числе и с легким течением болезни [3, 6, 10, 12, 13,].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: для получения полной информации (касающейся доз, показаний к применению и способов применения) о том или ином ЛС, следует ознакомиться с инструкции по медицинскому применению (ИМП).

3.1. Консервативное лечение        

3.1.1. Этиотропная терапия

• Антимикробная терапия рекомендована пациентам с тяжелым и среднетяжелым течением ОКИ: с признаками колита (инвазивной диареи) и/или генерализации инфекции и/или наличии серьезных фоновых и сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, туберкулез, ВИЧ-инфекция и другие); а также при затянувшемся бактериовыделении в периоде реконвалесценции у декретированных лиц.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: декретированное лицо самостоятельно определяет выбор активной (с проведением скорректированных повторных циклов антибактериальной терапии) или пассивной (ожидание естественного прекращения бактериовыделения) тактики в периоде реконвалесценции для получения допуска к работе.

• Рекомендованы стартовые антимикробные средства при среднетяжелом течении инфекции и отсутствии признаков генерализации: фуразолидон, нифуроксазид, #нифурател, рифаксимин – так, называемые, кишечные антисептики.

• Фуразолидон 0,1г 4 раза в сутки;

• Нифуроксазид 0,2г 4 раза в сутки;

• #Нифурател 0,4г 3 раза в сутки;

• Рифаксимин 0,4г 2 раза в сутки;

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: кишечные антисептики – это антимикробные средства, которые после приема внутрь обеспечивают антимикробный эффект практически только в содержимом кишечника и не оказывают общерезорбтивного действия.  Поэтому для лечения ОКИ, склонных к септическому течению, применение кишечных антисептиков нерационально. Продолжительность этиотропной терапии определяется нормализацией температуры и, как правило, ограничивается 3-5 днями. Наличие жидкого стула, астеновегетативного синдрома, болей в животе, метеоризма сами по себе не являются основанием для продолжения антибактериальной терапии.

• При подозрении на бактериальные ОКИ рекомендованы антибактериальные препараты системного действия при среднетяжелом течении инфекции и/или наличии признаков генерализации: ципрофлоксацин**, Ко-тримоксазол [Сульфаметоксазол+Триметоприм] **

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии:

• Ципрофлоксацин** 0,5г 2 раза в сутки;

• Ко-тримоксазол [Сульфаметоксазол+Триметоприм]** 0,48г 2 раза в сутки.

При выборе антимикробных средств необходимо руководствоваться лекарственной устойчивостью возбудителей ОКИ, циркулирующих в регионе.

• Рекомендовано применение бактериофагов беременным в случае нетяжелого и неосложненного течения ОКИ

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Интести-бактериофаг обладает способностью специфически лизировать стафилококковые бактерии, возбудителей инфекций: S. flexneri I, II, III, IV и VI типов и S. sonnei, S. paratiphi A, S. paratiphi В, S. tiphimurium, S.infantis, S.cholerasuis, S. oranienburg, S. enteritidis; Escherichia coli, Proteus vulgaris и mirabilis, Enterococcus, Staphylococcus, Pseudomonas aeraginosa.

• Интести-бактериофаг принимают по 30-40 мл 4 раза в сутки  за  0,5-1 час до приема пищи.

• Рекомендованы парентеральные антимикробные препараты системного действия при тяжелом течении ОКИ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: рекомендованы парентеральные фторхинолоны, аминогликозиды, цефалоспорины III поколения (цефтриаксон**, цефотаксим**, цефтазидим**, цефаперазон+сульбактам**), карбапенемы (меропенем**).

Во время беременности могут применяться Цефтриаксон**, Цефтазидим**. Комбинации из 2-х и более антибиотиков должны быть строго ограничены тяжелыми генерализованными случаями заболевания.

При развитии ОПП не рекомендовано применение аминогликозидов.

• Не рекомендовано этиотропное лечение при подозрении/подтверждении вирусной этиологии ОКИ

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

3.1.2. Патогенетическая и симптоматическая терапия

• Рекомендуется обязательное проведение базисной терапии всем пациентам независимо от тяжести течения заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Базисная терапия включает в себя постельный режим, диету и промывание желудка.

• Рекомендовано промывание желудка пациентам с клинико-эпидемиологическими признаками ПТИ (короткая инкубация, групповой характер заболевания, связь с недоброкачественным продуктом питания).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: целесообразно проведение промывания желудка, независимо от времени, прошедшего с начала заболевания. Для промывания желудка используют 5-10 л кипяченой воды температуры 20-30°С. Исключением является ситуация подозрения на ботулизм. В этом случае промывание желудка «ресторанным» способом не рекомендовано.

• Рекомендована всем пациентам с ОКИ щадящая диета (стол ЩД).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: в разгар ОКИ разрешены: слизистые супы, кисель, рисовая каша; картофель, сушки, белые сухари, макароны; домашний творог, мясные тефтели, рыба нежирных сортов; сладкие гранаты, черника, кизил. Организация диетического лечебного питания пациентов с ОКИ при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 .г №330 «0 мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», от 12 июня 2013 г. № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» и от 23 сентября 2020 г. № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием».

• Не рекомендованы голодание и водно-чайная пауза

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендована пероральная регидратация всем пациентам с секреторной и гиперосмолярной диареей

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: регидратация – основной компонент патогенетической терапии ОКИ, особенно протекающих с секреторной и гиперосмолярной диареей. Часто адекватная регидратационная терапия приводит к выздоровлению больных даже без каких-либо дополнительных методов лечения. Регидратацию проводят в два этапа:

• Регидратация с целью ликвидации имеющихся потерь жидкости (первичная) – 1,5-3 часа.

• Регидратация с целью коррекции продолжающихся потерь жидкости (вторичная или компенсаторная).

Растворы для оральной регидратации подогревают до 37-40°С. Объем раствора определяется степенью обезвоживания и массой тела больного. Для I ст. – это 30-40 мл/кг, для II-III ст. – это 40-70 мл/кг. Рекомендуют дробное применение раствора – по 1 стакану в течение 8-12 минут. Регидратацию проводят оральными регидратационными солями (ORS). По фармакологическому указателю оральные регидратационные соли относятся к группе «Регуляторы водно-электролитного баланса и кислотно-щелочной среды в комбинациях».

Рекомендовано применение ORS с действующими веществами:

• декстроза + калия хлорид + натрия хлорид + натрия цитрат**;

• декстроза + калия хлорид + натрия хлорид + натрия цитрат + диоксид кремния + аминокислотный хелат цинка (специализированный пищевой продукт диетического лечебного питания для детей с первых дней жизни и взрослых);

• декстроза + натрия цитрата дигидрат + калия хлорид + натрия хлорид (специализированный пищевой продукт диетического лечебного питания для детей с первых дней жизни и взрослых)

Коррекция обезвоживания должна проводиться с использованием и бессолевых растворов, среди которых предпочтение следует отдать питьевой воде.

• Не рекомендовано назначение оральной регидратации (ORS) пациентам с инвазивной диареей

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано назначение средств растительного происхождения пациентам с ОКИ нетяжелого течения

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: вяжущими свойствами обладают отвар соплодий ольхи, плодов черники, гранатовых корок, настой плодов черемухи, что позволяет их использовать при секреторной диарее. Отвар бадана, горца змеиного, листьев эвкалипта, корневища лапчатки обладают противовоспалительным, бактерицидным, кровоостанавливающим и противодиарейным эффектом, поэтому могут с успехом применяться при воспалительной (инвазивной) диарее.

• Рекомендована внутривенная регидратация госпитализированным пациентам с явлениями шока, острого повреждения почек, обезвоживания II-III степени; с неукротимой рвотой, потерями жидкости более 1,5 л/ч, сахарным диабетом.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: для внутривенной регидратации рекомендованы растворы следующего состава:

• Калия хлорид+ Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид**;

• Калия хлорид+Натрия гидрокарбонат+Натрия хлорид**;

• Натрия лактата раствор сложный [Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид+Натрия лактат] **;

• Калия хлорид + Магния хлорид + Натрия хлорид+ Натрия фумарат **;

• Калия хлорид+Кальция хлорид+Магния хлорид+Натрия ацетат+Натрия хлорид+Яблочная кислота **;

• Калия хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид**;

Расчет объема первичной регидратации на практике проводится, чаще всего, по клиническим признакам дегидратации. Так, например, больному средней массы тела (75 кг) с признаками обезвоживания III степени за 2 часа необходимо ввести 4,5 - 6,5л жидкости. Первый этап считается завершенным при условии восстановления гемодинамики, прекращения рвоты, восстановления диуреза. Полный переход на оральную регидратацию возможен при условиях появления испражнений калового характера; отсутствия рвоты в течение 12 часов; преобладания количества мочи над количеством испражнений в течение 12 часов.

• Рекомендуется проведение дезинтоксикационной терапии пациентам с ОКИ без обезвоживания для купирования синдрома интоксикации.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: объем зависит от степени тяжести пациента

Легкая и средняя степень тяжести – пероральная дезинтоксикация в объеме 2–3 литров жидкости в сутки (черный чай с лимоном, кизиловым, черничным вареньем; гранатовый сок, фруктовый кисель; а также питьевая вода).

• Средняя степень тяжести и тяжелое течение при лечении больного в условиях стационара – инфузионная терапия: 800–1200 мл глюкозо-солевых растворов , У пациентов с увеличенным уровнем глюкозы в крови рекомендовано введение натрия хлорида раствора сложного [Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид]**, раствора калия хлорида+натрия ацетата+натрия хлорида**, раствора натрия ацетата+натрия хлорида, раствора калия хлорида+натрия гидрокарбоната+натрия хлорида, 0,9% раствора натрия хлорида** в суточной дозе – 5 – 20 мл/кг, меглюмина натрия сукцинат**- со скоростью до 90 капель/мин (1–4,5 мл/мин) - средняя суточная доза - 10 мл/кг.. Длительность определяется выраженностью и продолжительностью синдрома интоксикации.

• Рекомендовано назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов или пиразолонов пациентам с гипертермией выше 38,5°С с жаропонижающей и противовоспалительной целью

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий:

• парацетамол** перорально по 1–2 табл. (500–1000 мг) до 4 раз в сутки (максимальная суточная — 4000 мг.),

• метамизол натрия внутримышечно или внутривенно (при выраженной гипертермии) по 1–2 мл 500 мг/мл раствора 2–3 раза в сутки, но не более 2 г в сутки.

• Рекомендованы кишечные адсорбенты всем пациентам с ОКИ

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: все сорбенты, использующиеся в лечении ОКИ, по составу можно разделить на группы:

• Препараты на основе диоксида кремния:

  кремния диоксид коллоидный назначают в средней суточной дозе 100-200 мг/кг массы тела (6-12 г). Кратность приема - 3-4. Максимальная суточная доза у взрослых составляет 330 мг/кг массы тела (20 г);

• Препараты на основе лигнина:

  лигнин гидролизный назначают по 0,5–1,0 г/кг массы тела за сутки в 3–4 приема;

• Препараты на основе диосмектита природного происхождения, обладают адсорбирующим и противодиарейным действием:

  смектит диоктаэдрический** назначают по 1 пакету 3 раза в сутки

• Препараты поливинилпирролидона:

  Повидон назначают по 100 мл раствора 3 раза в сутки

• Рекомендовано назначение противодиарейных средств при секреторной и гиперосмолярной диареях

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: