Острая ишемия конечностей

ID:

1006_1

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

I74.0, I74.1, I74.2, I74.3, I74.5, I74.8, I74.9, I77.0, I77.8, S55.1

Возрастная категория:

Взрослые, Дети

Год утверждения:

2025

Пересмотр не позднее:

2027

Дата размещения КР:

29.12.2025

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Ассоциация флебологов России, Общероссийская общественная организация "Российское общество хирургов", Российское научное общество специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

АД – артериальное давление

АК – антикоагуляция

АПА – аневризма подколенной артерии

АСК – ацетилсалициловая кислота**

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

ДИ – доверительный интервал

ДСА – цифровая субтракционная ангиография

Дуплекс-УЗИ – дуплексное ультразвуковое исследование

ЕОК – Европейское общество кардиологов

ЕОСХ – Европейское общество сосудистой хирургии

ЗББА – задняя большеберцовая артерия

ЗНПК – значительные неблагоприятные последствия в конечности

ЗПА – заболевание периферийных артерий

ИКС – инициатива качества сосудов

ИРСД – индекс регионарного систолического давления

КК – креатинкиназа

КС – компартмент-синдром

КТА – компьютерно-томографическая ангиография аорты

КТЛ – катетерный тромболизис (Локальный эндоваскулярный трансартериальный тромболизис)

КУТ – катетер-управляемый тромболизис (Локальный эндоваскулярный трансартериальный тромболизис)

ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс (аналог ИЛД – индекс лодыжечного давления)

ЛСК – линейная скорость кровотока

МЕ – международная единица

МР-ангиография с контрастированием – магнитно-резонансная ангиография с контрастированием

НК – нижние конечности

НМГ – низкомолекулярный гепарин (АТХ B01AB Группа гепарина)

НОВС – Национальный опрос выписки из стационаров

НФГ – нефракционированный гепарин (гепарин натрия**)

ОБА – общая бедренная артерия

ОИК – острая ишемия конечностей

ОР – относительный риск

ОШ – отношение шансов

ООА – острая окклюзия аорты

ПАПД – пероральные антикоагулянты прямого действия (АТХ B01AE Прямые ингибиторы тромбина, B01AF Прямые ингибиторы фактора Xa)

ПБА – поверхностная бедренная артериям

ПББА – передняя большеберцовая артерия

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование

РТАП – рекомбинантный тканевой активатор плазминогена

СИР – синдром ишемии-реперфузии

СПД – систолическое пальцевое давление

СРБ – C-реактивный белок

ТС – триплексное сканирование

УЗДГ – ультразвуковая допплерография

УЗДАС – ультразвуковое дуплексное ангиосканирование

ФМТ – фармакомеханический тромболизис

ФП – фибрилляция предсердий

ЦСА – ангиография артерий или цифровая субтракционная ангиография (DSA)

ЭКГ – регистрация электрокардиограммы

ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация

Термины и определения

Эмболия – острая закупорка артерии патологическими частицами (как правило тромбами), циркулирующими по артериальному или венозному руслу.

Этажная эмболия – несколько острых окклюзий артериального сосуда на разных его уровнях.

Веерная эмболия – одномоментная эмболия в разные бассейны сосудистого русла (н-р, левую внутреннюю сонную + левую плечевую + верхнюю брыжеечную артерии).

Парадоксальная эмболия – острая закупорка артерии частицами тромба, который мигрировал из венозного русла при не заращении межпредсердной или межжелудочковой перегородок.

Острый артериальный тромбоз – внезапное прекращение кровообращения в связи с обтурацией просвета артерии тромбом, который образовался в зоне измененной сосудистой стенки (заболевание, травма).

Спазм артерии – функциональное состояние, вызванное либо закрытым непроникающим повреждением (ушибы), либо открытой проникающей травмой (пункция, катетеризация).

Острое расслоение артерии (аорты) – разрыв интимы артерии (аорты) с проникновением крови между слоями стенки сосуда, часто сопровождающееся полным перекрытием просвета сосуда и развитием острой ишемии конечностей.

Эмболэктомия, эмболтромбэктомия, тромбэктомия – различные варианты удаления эмболов и/или тромбов из просвета артериального русла.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Острая ишемия конечностей (ОИК) или острая артериальная недостаточность конечностей (ОАНК) – внезапное прекращение или снижение артериальной перфузии конечности с потенциальной угрозой ее выживанию, что требует неотложной диагностики и лечения. Острая ишемия конечностей рассматривается, когда продолжительность симптомов составляет менее двух недель.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.2.1 Этиология

Основные причины ОИК – тромбозы, эмболии, травма и сосудистый спазм. Среди причин нетравматической ОИК наиболее распространенной является острый тромбоз артерии в зоне выполненного шунтирования или стентирования или прогрессирование атеросклероза в аорте и сосудах конечностей. Отмечается рост доли ОИК, связанной с тромбозом патологически изменённых артерий или эмболизацией в атеросклеротическое русло, что существенно влияет на выбор тактики лечения.

Факторами риска развития ОИК у пациентов со стабильной хронической ишемией конечностей, связанной с атеросклеротическим процессом, являются предшествующая периферическая реваскуляризация, фибрилляция предсердий (ФП) и более низкий лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), а также высокая ампутация в анамнезе.

Достаточно редко ОИК могут вызывать тромбозы артериальных аневризм (обычно подколенной артерии) и расслоение аорты.

В 90-96% случаев причиной артериальных эмболий, являются заболевания сердца (ИБС, инфаркт миокарда, ФП, атеросклеротические кардиомиопатии, пороки сердца). За последнее столетие произошел общий сдвиг в этиологии эмболии от ревматических или врожденных пороков клапанов сердца у относительно молодых пациентов, к эмболизации вследствие сердечной патологии, обусловленной атеросклеротическим процессом. К ятрогенным причинам относятся повреждения артерий при эндоваскулярных процедурах (баллонирование, стентирование, эндопротезирование).

Около 10% эмболий нижних конечностей обусловлены пристеночными тромбами или разрушением атеросклеротических бляшек в аорте и крупных артериях, включая случаи, спровоцированные эндоваскулярной пластикой аневризмы брюшной аорты.

Основные причины развития ОИК представлены в таблице №1.

Таблица №1. Основные причины острой ишемии конечностей.

Значительно менее распространенные  причины – венозные тромбозы с развитием парадоксальных эмболий (через дефекты сердечной перегородки); васкулиты и ангионеврозы (болезнь Рейно для верхних конечностей, облитерирующий тромбоангиит для нижних конечностей); гиперкоагуляционные состояния (антифосфолипидный синдром, мутация фактора V Лейдена и дефицит белка C/S) и другие (таблица №2).

Таблица №2. Редкие причины острой ишемии конечностей.

У пациентов с ОИК риск серьёзных сердечно-сосудистых событий в 1,4 раза выше, смертности – в 3,3 раза, а высокой ампутации – в 14,2 раза выше, чем у пациентов с перемежающейся хромотой.. 

Отмечено резкое возрастание частоты ОИК в период пандемии COVID 19 (SARS-COV-2), более чем 3-кратное по сравнению с пациентами, не переносившими коронавирусную инфекцию.

1.2.2 Патогенез

Острая ишемия конечности (ОИК) – результат резкого снижения артериального кровотока, быстро ведущий к гибели тканей из-за отсутствия времени для формирования коллатералей.

Основные механизмы:

– Быстрая окклюзия артерии (обычно в зоне бифуркации) с ростом тромба в обе стороны, перекрытием коллатералей и усилением ишемии.

– Вторичный тромбоз, спазм сосудов и венозный тромбоз усугубляют состояние.

– На фоне атеросклероза процесс может начаться медленнее, но при блокаде коллатералей прогрессирует так же быстро.

На клеточном уровне:

– Нарушение ионного баланса → отёк мышц, компрессия, гипоксия, метаболический ацидоз.

– Разрыв клеточных мембран, высвобождение калия (гиперкалиемия), активация фосфолипаз, накопление токсичных продуктов (СЖК, миоглобин), что усиливает повреждение тканей. 

Необратимый мышечный некроз развивается через 4-6 часов при эмболии или через 12-24 часа при тромбозе после артериальной окклюзии.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Заболеваемость острой ишемии конечностей (ОИК) остаётся низкой: по данным различных источников, она составляет от 1 до 2 случаев на 100 000 человек в год. Для нижних конечностей этот показатель выше – 9-16 на 100 000, тогда как для верхних – лишь 1-3 случая на 100 000. В исследовании EUCLID среди пациентов с перемежающейся хромотой ОИК возникла у 1,7% больных, что соответствует частоте 0,8 случая на 100 пациенто-лет.

В Швеции заболеваемость ОИК составила от 3 до 14 случаев на 100 000 человеко-лет, преимущественно у пациентов старше 80 лет. В США анализ данных за 1988-2007 гг. показал снижение частоты госпитализаций по поводу ОИК с 42,4 до 23,3 на 100 000 человек, а также уменьшение госпитальной смертности (с 8,3% до 6,3%) и частоты ампутаций (с 8,1% до 6,4%). Аналогичные показатели зарегистрированы в Швеции.

Несмотря на более раннюю реваскуляризацию, прогноз остаётся неблагоприятным: частота ампутаций достигает 10-15%. Применение тромболизиса у 20,7% пациентов связано с улучшением исходов, однако данные о структуре ампутаций ограничены: 34% из них выполнялись выше колена в течение 30 дней после поступления.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Эмболия и тромбоз артерий (I74)

I74.0 Эмболия и тромбоз брюшной аорты;

I74.1 Эмболия и тромбоз других и неуточненных отделов аорты;

I74.2 Эмболия и тромбоз артерий верхних конечностей;

I74.3 Эмболия и тромбоз артерий нижних конечностей;

I74.5 Эмболия и тромбоз подвздошной артерии;

I74.8 Эмболия и тромбоз других артерий;

I74.9 Эмболия и тромбоз неуточненных артерий;

I77.0 Артериовенозный свищ приобретенный;

I77.8 Другие уточненные изменения артерий и артериол;

S55.1 Травма лучевой артерии на уровне предплечья.

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Классификация острых нарушений кровообращения претерпела множество модификаций. В России принята классификация острой ишемии конечностей, предложенная в 2002 году И.И. Затевахиным с соавт. (таблица 3)

Таблица 3. Классификация острой ишемии конечностей.

В основу классификации положены клинические признаки, что никак не ограничивает возможности ее применения. По мере возрастания степени ишемии появляются новые признаки вспомогательного характера с сохранением основных признаков, присущих более низким степеням ишемии. Течение ишемии может быть стабильным, прогрессирующим и регрессирующим (табл. 4).

Таблица 4. Клинические проявления острой ишемии.

В рекомендациях ESVS 2020 года предложено использовать классификацию ишемии конечностей по Rutherford (табл. 5).

Таблица 5. Клинические категории острой ишемии конечностей по Rutherford.

Это идентичная копия таблицы в публикации 1997 года Rutherford et al., за исключением звездочек (*)*. В оригинальной версии 1997 года было указано, что артериальные доплеровские звуки никогда не обнаруживаются на стадии IIA, и что окоченение всегда наблюдается на стадии III. По мнению авторов ESVS гайдлайна могут быть исключения из этих правил.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клиническая картина ОИК вариабельна и зависит от множества факторов: причины артериальной непроходимости, фоновой патологии, уровня окклюзии, степени ишемии, характера течения ишемии.

Типичная клиническая картина острой ишемии конечностей характеризуется «правилом 6 П»: боль (pain), отсутствие пульса (pulse lesness), бледность (pallor), похолодание (poikilothermia), парестезия (paresthesia) и паралич (paralysis).

Признаки тяжелой ишемии:

• Субфасциальный отек – очень плотный отек, обычно распространяющийся от стопы до коленного сустава или от кисти до локтевого сустава (конечность в критическом состоянии);

• Мышечная и суставная контрактура – неспособность пациента двигать пальцами ног и выполнить подошвенное сгибание стопы, а также невозможность пассивных движений в суставах (конечность нежизнеспособна).

Типичная клиническая картина ОИК характеризуется бурно прогрессирующей ишемией, значительно реже врач сталкивается со стабильным течением ишемии и крайне редко с ее регрессом или латентным течением.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики.

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется провести подробный опрос пациента с подозрением на ОИК и/или его родителей/законных представителей для уточнения жалоб, анамнеза, наличия факторов риска.

УДД 5; УУР С

Комментарий: Классически выделяют так называемые «six P», которые являются основными клиническими критериями установления диагноза:

1. Pain – боль (Внезапно возникшая, сильная, дистальная, часто не связана с нагрузкой. Может распространяться проксимально по конечности).

2. Pallor – бледность. (Конечность становится бледной, мраморной или цианотичной).

3. Pulselessness – отсутствие пульса. (Отсутствие пульса дистальнее уровня окклюзии).

4. Paresthesia – парестезии. (Чувство онемения, покалывания. Признак вовлечения нервных структур).

5. Paralysis – парез или паралич. (Признак критической ишемии и угрожающего некроза).

6. Poikilothermia – холодная конечность. (Отмечается снижение температуры поражённой конечности).

Основными жалобами при ОИК являются:

− Боль в пораженной конечности – в большинстве случаев первый признак ОАН. Особенно ярко выражен болевой синдром при эмболиях.

− Чувство онемения, похолодания, парестезии – патогномоничные симптомы ОАН.

При сборе анамнеза важно обратить внимание на наличие типичных для ОИК факторов риска и сопутствующих заболеваний, выполнявшиеся ранее артериальные реконструкции, онкологические заболевания, сопутствующую медикаментозную терапию, в особенности антиагрегантами, кроме гепарина, и антитромботическими средствами.

В остальных аспектах опрос пациента с острой ишемией конечностей проводится по общим принципам клинической медицины.

2.2 Физикальное обследование

Физикальное обследование при подозрении на ОИК должно включать оценку всех периферических артерий и исключение ишемии внутренних органов. Важно дифференцировать ОИК от состояний с похожими проявлениями (неврологические нарушения, тромбоз глубоких вен). Осмотр сердца проводят с учётом вероятного эмболического происхождения, без задержки лечения.

• Рекомендуется проводить общий осмотр и физикальное обследование с целью выявления клинических признаков заболеваний и состояний, повышающих риск развития острой ишемии конечности, а также возможных признаков эмбологенной окклюзии других ветвей аорты, в соответствии с общими принципами клинической медицины у каждого пациента с подозрением на ОИК.       

УДД 5; УУР С

Комментарий: В литературе отсутствуют качественные научные данные, касающиеся методологии общего клинического осмотра пациентов с ОИК. В связи с этим рекомендуется проводить осмотр и обследование в соответствии с общими принципами клинической медицины, обращая внимание на наличие клинических признаков заболеваний и состояний, повышающих риск развития ОИК (аритмии, острый инфаркт, реконструктивные вмешательства на артериях конечности в анамнезе), а также на возможные признаки эмбологенной окклюзии других ветвей аорты (брахиоцефальных, висцеральных) (Приложение Г1).

• Рекомендуется проводить оценку местного статуса конечности с целью выявления признаков нарушения кровообращения, включая её осмотр и пальпацию.

УДД 5; УУР С

Комментарий: Оценка местного статуса должна включать в себя осмотр и пальпацию конечности. При осмотре оценивают цвет кожных покровов, наличие признаков пареза/паралича, наличие трофических изменений, характер боли (Приложение Г2-3). При пальпации определяют температуру конечности, пульсацию артерий, оценивают признаки субфасциального отека, болезненности мышц, наличия контрактуры в суставах конечности.

• Рекомендуется проводить экстренную оценку клинической картины с целью определения жизнеспособности тканей и составления плана дальнейшего обследования у пациентов с признаками острой ишемии конечности врачом-хирургом, обладающим необходимыми знаниями и навыками для выбора и выполнения всех доступных методов реперфузии.

УДД 5; УУР С

Выявление пульсации периферических артерий становится более эффективным с определением ЛПИ с использованием звукового индикатора скорости кровотока допплеровского аппарата. ЛПИ при ОИК также является прогностическим признаком исхода и индекс <0,7 является критическим. Потеря чувствительной и двигательной функции является симптомом угрозы потери конечности и требует немедленного проведения реваскуляризации.

Все особенности клинических проявлений отражены в классификации ОИК И.И. Затевахина и соавт. (2002) (табл. № 6)

Таблица №6. Классификация ОИК (Затевахин И.И. с соавт. 2002).

2.3 Лабораторные диагностические исследования

• Рекомендуется проводить формирование плана лабораторной диагностики с целью комплексной оценки общего состояния взрослого пациента и учёта индивидуальных особенностей при острой ишемии конечности в соответствии с общими принципами клинической медицины.        

УДД. 4; УУР С

Комментарий: Обеспечение комплексной оценки общего состояния пациента, выявление факторов риска, метаболических нарушений и сопутствующих заболеваний, а также подготовка к возможному экстренному хирургическому или эндоваскулярному вмешательству для снижения риска осложнений и улучшения прогноза. Обязательный объем лабораторной диагностики пациентов с ОИК включает общий (клинический) анализ крови с определением уровня гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в крови, дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарной формулой) и оценкой гематокрита. Одновременно выполняется общий (клинический) анализ мочи, а также при необходимости – исследование скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Коагулограмма: определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение международного нормализованного отношения (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), исследование уровня фибриногена в крови и определение концентрации Д-димера в крови. По показаниям проводится определение активности антитромбина III в крови.

Анализ крови биохимический общетерапевтический должен охватывать показатели функции почек (исследование уровня креатинина, мочевины в крови), исследование уровня глюкозы в крови, электролитный состав крови (исследование уровня натрия, калия, хлоридов в крови), печёночные ферменты (определение активности аланинаминотрансферазы в крови (АЛТ), определение активности аспартатаминотрансферазы в крови (АСТ)), исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, исследование уровня молочной кислоты в крови, а также неспецифические маркеры тканевой ишемии и цитолиза – определение активности лактатдегидрогеназы в крови (ЛДГ) и определение активности креатинкиназы в крови (КФК). При подозрении на сопутствующий острый коронарный синдром или вовлечение миокарда в ишемический процесс необходимо исследование уровня тропонинов I, T в крови.

Всем пациентам проводится определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор), а также скрининг на инфекции: определение HBs‑Ag, качественный тест (HBs‑антиген, поверхностный антиген вируса гепатита B), Anti‑HCV‑total (антитела к антигенам вируса гепатита C), Антитела к ВИЧ 1 и 2 и антиген ВИЧ 1 и 2 (HIV Ag/Ab Combo). При наличии эпидемиологических показаний или в соответствии с локальными санитарно-эпидемиологическими правилами проводится скрининг на COVID-19: определение РНК коронавируса SARS‑CoV‑2 в мазках со слизистой оболочки носоглотки и ротоглотки методом ПЦР, определение антител IgM (качественно, к S‑белку) и IgG (количественно, к S‑белку).

Дополнительно, по клинической необходимости, может быть проведено исследование кислотно-основного состояния и газов крови, особенно при выраженной ишемии или признаках метаболического ацидоза, с определением pH, pCO₂, pO₂, HCO₃⁻, базисного избытка и лактата. В случаях тромбозов у пациентов молодого возраста или при повторных эпизодах в анамнезе целесообразно выполнить исследование на антифосфолипидный синдром, включая определение содержания антител к кардиолипину, антител к фосфолипидам и антител к β₂-гликопротеину I в крови. Это позволяет выявить наличие антифосфолипидного синдрома, который является одной из причин тромботических осложнений, и скорректировать дальнейшую тактику лечения и профилактики. При подозрении на гемолиз дополнительно проводится исследование уровня гаптоглобина крови, исследование уровня ретикулоцитов в крови и определение активности лактатдегидрогеназы в крови (ЛДГ).

Первичный лабораторный комплекс должен быть выполнен в течение первого часа после поступления пациента. Повторные исследования назначаются динамически – перед началом тромболитической терапии, оперативным вмешательством, а также при ухудшении состояния пациента или развитии осложнений.

• У взрослых пациентов с подозрением на ОИК рекомендуется определение активности креатинкиназы и лактатдегидрогеназы в крови, исследование уровня миоглобина в крови, обнаружение миоглобина в моче для подтверждения диагноза.

УДД 5; УУР С

Комментарий: В литературе отсутствуют сравнительные исследования, касающиеся алгоритма лабораторной диагностики ОИК. Характерными лабораторными признаками острой ишемии конечности 2-3 стадии являются повышение плазменного уровня креатинфосфокиназы (КФК), миоглобина (МБ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ). По данным Currie с соавт., повышенная концентрация КФК была наиболее сильным предиктором ранней высокой ампутации конечности. Также могут присутствовать лабораторные признаки миоглобинурии, острой почечной недостаточности.

Несколько клинических исследований подтвердили значимость маркеров ОИК и реперфузионного синдрома. Хорошо известными маркерами повреждения скелетной мускулатуры в результате ишемии и рабдомиолиза являются миоглобин и креатинкиназа (КК). КК широко используется в качестве маркера реперфузионного синдрома и может помочь в процессе принятия решения при ОИК путем оценивания риска большой ампутации или сохранения конечности.

• Для взрослых пациентов с признаками острой ишемии конечности рекомендуется использовать показатели миоглобина и креатинкиназы при госпитализации для принятия решения о возможности проведения реваскуляризации или первичной ампутации.

УДД 5; УУР С

Комментарий: в литературе нет данных, связывающих уровень лактата с тяжестью ОИК. Европейские рекомендации, посвященные мезентериальной ишемии (ESVS 2017) не рекомендуют использовать сывороточный лактат для диагностики острой мезентериальной ишемии, поскольку он является поздним признаком генерализированной гипоперфузии и часто находится в пределах границ нормы в раннюю острую фазу.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

• Для пациентов с признаками острой ишемии конечности рекомендована диагностическая визуализация для определения плана лечения при условии, что ее проведение не откладывает время начала лечения или необходимость ампутации не является очевидной.

УДД 5; УУР С

Комментарий: в условиях подозрения на ОИК время, затраченное на визуализацию, должно быть строго ограничено, чтобы не задерживать экстренную реваскуляризацию. Диагностический этап не должен превышать двух часов с момента поступления пациента, особенно при ишемии IIa-IIb степени по классификации Rutherford.

Большинство данных о точности неинвазивной визуализации основано на исследованиях у пациентов с хронической ишемией. Проблемой остаётся визуализация дистального русла ввиду недостаточного развития коллатералей при ОИК.

2.4.1 Ангиография артерий или цифровая субтракционная ангиография (DSA)

В контексте диагностической точности цифровая субтракционная ангиография (ЦСА) до сих пор считается золотым стандартом обследования при ОИК. Это исследование должно быть выполнено в течение 20 минут с момента поступления в стационар. ЦСА может установить этиологию и предоставляет преимущество беспрепятственного лечения; в современной практике возможность ее проведения следует рассматривать в сочетании с эндоваскулярным хирургическим вмешательством. Типичным признаком эмболической окклюзии при этом является наличие подковообразной формы участка окклюзии или признака «мениска» в сочетании с нормальным видом других сосудов. Для тромботической окклюзии характерно выявление атеросклеротических поражений в других участках сосудистого русла, с развитой сетью коллатералей. Артериальный доступ при ЦСА следует выбирать таким образом, чтобы оценить как приток, так и отток. ЦСА у детей при ОИК допустима и оправдана, если она проводится в условиях профильного сосудистого/детского стационара, с соблюдением мер безопасности, с минимальной лучевой нагрузкой и контролем за контрастной нагрузкой.

2.4.2 Ультразвуковые обследования при острой ишемии конечности

УЗ-диагностика при ишемии конечностей должна проводиться, как можно быстрее, после поступления пациента.

Она включает:

1. УЗ-допплерографию (УЗДГ) с оценкой формы кровотока, сегментарного давления и индексов регионарного систолического давления, включая лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ).

2. Дуплексное сканирование, позволяющее определить структурные изменения артерий, степень и протяжённость поражения, состояние притока и оттока, а также коллатеральное кровообращение.

ЛПИ – это отношение систолического давления в артерии на уровне лодыжки к давлению в плечевой артерии. По данным F. Fowkes с соавт. (2013) чувствительность ЛПИ 80%, специфичность 95%.

Оценка поражения должна производиться только при комплексном анализе показателей – формы допплерограммы и ИРСД, с обязательным  учетом особенностей центральной гемодинамики.

2.4.3 Компьютерно-томографическая ангиография сосудов

• Рекомендуется проводить КТА у пациентов с признаками острой ишемии конечности с целью приоритетной анатомической визуализации, при этом исследование следует выполнить в течение 90 минут с момента поступления в стационар или установления диагноз.

УДД 1; УУР B

Комментарий: несмотря на установленную связь между применением V08A – йодсодержащих рентгеноконтрастных средств и острой почечной недостаточностью (ОПН), риск их использования становится относительным при жизнеугрожающих состояниях. Согласно рекомендациям Европейского общества радиологии мочеполового тракта, порог безопасного введения контрастного средства снижен до скорости клубочковой фильтрации 30 мл/мин/1,73 м².

Зона сканирования обычно охватывает от черепа до почечных артерий и стоп, средняя протяженность – 120 см. При недостаточной визуализации дистальных сосудов (например, при бедренно-подколенной аневризме или медленном кровотоке) требуется повторное исследование. Преимущество КТА заключается в одновременной оценке грудной и брюшной аорты, мезентериальных сосудов и выявлении внесосудистых находок.

2.4.4 Магнитно-резонансная ангиография (МРА) с контрастированием

• Рекомендуется проводить дуплексное ультразвуковое исследование или магнитно-резонансную ангиографию с контрастированием сосудов верхних и нижних конечностей у пациентов с признаками острой ишемии конечности с целью альтернативной анатомической визуализации перед началом лечения при наличии технической возможности и доступности методов.

УДД 1; УУР B

Комментарий: контрастная МР-ангиография визуализирует артерии и вены, аналогично традиционной ангиографии, однако требует точного выбора момента сканирования из-за динамики контрастирования. Метод имеет ограниченную доступность, длительное время выполнения и применяется при ОИК редко. Возможны артефакты венозного возврата, частично устраняемые при четырёхмерной визуализации. У пациентов с хроническими заболеваниями периферических артерий чувствительность МР-ангиографии для выявления стеноза >50% составляет 93%, специфичность – 94%.. 

2.4.5 Резюме по методам визуализации 

Согласно современным данным, ЦСА, КТА, дуплексное УЗИ и МР-ангиография могут использоваться для диагностики ОИК с учётом опыта конкретного учреждения, доступности методов и организационных условий (табл. 7).

Таблица 7. Краткая информация о методах визуализации при острой ишемии конечности.

∗ Доступность в значительной степени зависит от местных условий.

• Рекомендуется рассмотреть возможность использования одного или нескольких методов сосудистой визуализации – дуплексное сканирование артерий верхних/нижних конечностей, КТА, магнитно-резонансная ангиография, ангиография артерий или цифровая субтракционная ангиография (DSA) – с целью подтверждения диагноза ОИК и определения тактики лечения. Один из методов визуализации сосудов, при отсутствии однозначных показаний к проведению первичной высокой ампутации конечности, должен быть выполнен в течение 90 минут после установленного диагноза /подозрения на ОИК/поступления в стационар.

УДД 5; УУР С

Комментарий: В литературе отсутствуют качественные сравнительные исследования, касающиеся алгоритма инструментальной диагностики ОИК. Существующие методы визуализации при заболеваниях артерий нижних конечностей – дуплексное сканирование артерий верхних/нижних конечностей, КТА, магнитно-резонансная ангиография, ангиография артерий или цифровая субтракционная ангиография (DSA) – обладают достаточно высокой чувствительностью и специфичностью и применяются у пациентов с ОИК. Воздержаться от визуализации сосудов допустимо в ситуациях, когда у пациента имеются однозначные показания к проведению первичной высокой ампутации конечности.

2.5 Диагностика постишемического синдрома и реперфузионных повреждений

2.5 Диагностика постишемического синдрома и реперфузионных повреждений

• Для пациентов, перенесших реваскуляризацию по поводу острой ишемии нижней конечности, рекомендовано проведение клинического обследования для диагностики постишемического компартмент-синдрома.

УДД 5; УУР С

Комментарий: Диагностика ПС в основном опирается на клинические симптомы, однако их чувствительность недостаточна, что может задерживать постановку диагноза. Нарушение чувствительности обычно возникает рано, однако двигательные нарушения впоследствии полностью устраняются лишь у 13% пациентов. Повышение давления в фасциальном футляре выше 20-30 мм рт. ст. имеет высокую чувствительность и специфичность (94%-98%) для ПС, но некоторые авторы верят, что абсолютное значение должно быть связано со средним артериальным давлением в этот момент. Давление в фасциальном футляре редко измеряется рутинно; действительно, рутинное измерение после реперфузии даже может привести к избыточному лечению.

• Измерение давления внутри фасциального футляра рекомендуется проводить взрослым для диагностики постишемического синдрома, когда клиническая диагностика затруднительна.

УДД 5 УУР С

Комментарий: Несколько авторов попытались идентифицировать факторы риска развития ПС, включая длительность ишемии >6 часов, молодой возраст, ОИК в анамнезе и гипотензию. Другие обнаружили, что повышение сывороточной КК. Другие обнаружили, что повышение сывороточной КК, недостаточный интраоперационный ретроградный кровоток и положительный баланс жидкости были связаны с ПС после лечения ОИК. Однако, на основании многолетнего опыта ведущих клиник страны только тяжесть острой ишемии IIВ ст. (по классификации И.И. Затевахина с соавт.) служит показанием к фасциотомии при выполнении реваскуляризации.

По рекомендациям ESVS 2020 года, фасциотомия должна быть выполнена в течении двух часов после развития ПС.

2.6 Диагностика острой ишемии верхней конечности

• Рекомендуется проводить экстренное обследование в стационарных условиях с целью подтверждения диагноза и определения тактики лечения у пациентов с симптомами острой ишемии верхней конечности и признаками сохранённой жизнеспособности конечности.

УУР 4; УДД С

• Рекомендуется проводить клиническое обследование с целью первичной оценки состояния пациента перед выполнением инструментальных методов диагностики у пациентов с острой ишемией верхней конечности.

УУР 4; УДД С

Комментарий: Клиническое обследование при ОИВК включает оценку жалоб, анамнеза и результаты осмотра. Пациенты чаще женского пола и старшего возраста по сравнению с больными ишемией нижних конечностей. Основные симптомы: боль, парестезии, паралич. Объективно выявляются снижение или отсутствие пульса (на плечевой, лучевой, локтевой артериях), изменение окраски кожи и снижение её температуры. Дополнительно проводят измерение АД на обеих руках и аускультацию подключичных артерий.

При отсутствии двигательных и чувствительных нарушений, мышечной болезненности и сохранении артериальных сигналов по данным Допплера (IIa класс по Резерфорду) возможно консервативное лечение с применением антикоагулянтов. Однако даже при сохранённой жизнеспособности конечности возможны динамические нарушения кровообращения, вызывающие боль при движениях и сниженное качество жизни.

• Рекомендуется определять уровень окклюзии с целью уточнения анатомической локализации поражения методом пальпации пульса, с последующим подтверждением с использованием дуплексного сканирования артерий верхних конечностей или компьютерно-томографической ангиографии.

УУР 4; УДД C

Комментарий: Визуализация артерий при острой ишемии верхней конечности не всегда необходима. Её можно избежать при типичной эмболии сердечного происхождения (ФП, кратковременные симптомы, пульс сохранён). При подозрении на нетипичную ишемию (компрессионный синдром, шейное ребро, тромбоз после лучевой терапии, аневризма, расслоение аорты) визуализация обязательна. При проходимой артерии рекомендуется дуплекс-УЗИ или ЦСА для подтверждения компрессионного синдрома.

• Дуплексное ультразвуковое исследование рекомендуется с целью эффективного метода оценки характера, локализации, протяженности и степени поражения в каждом сегменте артериального русла конечности.

УУР 5; УДД C

Комментарий: Измерение запястно-плечевого индекса (ЗПИ) – равен отношению систолического давления на артериях предплечья к системному систолическому давлению на плечевой артерии контралатеральной конечности.

• КТ ангиография одной анатомической области рекомендуется взрослым в качестве метода диагностики для установления локализации поражения артерий при ОИК.

УУР 5; УДД C

Комментарий: КТ-ангиография позволяет выявить стенозы с помощью внутривенного контрастирования. Изображение формируется из серии поперечных срезов и может быть визуализировано в трёх плоскостях. Современная мультидетекторная КТ-ангиография обладает преимуществами перед рентгенконтрастной ангиографией: 3D-реконструкции обеспечивают многоплоскостную оценку сосудов.

• Рекомендуется проводить КТ-ангиографию одной анатомической области с целью анатомической визуализации в случаях, когда магнитно-резонансная ангиография противопоказана.

УУР 5; УДД C

Комментарий: Как и при дуплексном сканировании МРА позволяет определить локализацию и степень стенозирования артерий, а визуализация артерий схожа со стандартной ангиографией. Оценка точности МРА зависит от используемых технологий, которые в настоящее время позволяют проводить двухмерную, 3D визуализацию, контрастное усиление гадопентетовой кислотой**, субтракцию, синхронизацию с сердечным ритмом.

• Цифровая субтракционная ангиография (DSA) рекомендуется взрослым в качестве метода, обеспечивающего исследователя детальной информацией об анатомии артерии, и планировании реваскуляризации.

УУР 5; УДД С

Комментарий: Ангиография артерий – доступный и широко используемый метод, результаты которого легко интерпретируют специалисты. Прогресс рентгеноборудования (цифровая субтракционная ангиография, уменьшение диаметра катетеров, селективная катетеризация) улучшил качество визуализации и безопасность процедуры. Субтракционная ангиография обеспечивает более чёткое изображение сосудов по сравнению с традиционной.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1 Алгоритм принятия решения при острой ишемии конечности

Первая помощь

• Для пациентов с ОИК, ожидающих реваскуляризации, рекомендовано применение гепарина натрия** в соответствующих состоянию дозировках.

УДД 4; УУР С

Комментарий: Первая помощь при ОИК включает адекватное обезболивание и немедленное внутривенное введение нефракционированного гепарина натрия** (НФГ): болюс 5 000 МЕ или 70-100 МЕ/кг с последующей инфузией под контролем АЧТВ. Целевые значения – 1,5-2,5 нормы; контроль проводится через 6 часов после начала или изменения дозы, затем ежедневно.

Дозировка у детей: болюс 75-100 МЕ/кг за 10 мин, затем капельно: 25-30 МЕ/кг/ч у детей до года, 18-20 МЕ/кг/ч старше года (целевой уровень АЧТВ 60-85 с).

Антитромботическая терапия снижает риск повторной эмболии, распространения тромбоза и оказывает противовоспалительный эффект. Однако рандомизированные исследования, подтверждающие эффективность НФГ при ОИК, отсутствуют.

При подозрении на тромбоцитопению, в том числе вызванную гепарином, требуется замещающая терапия. Дополнительно применяются инфузионная терапия и оксигенотерапия.

Дополнительно применяются инфузионная терапия и оксигенотерапия. Введение НФГ должно проводиться сразу после установления диагноза, в приёмном отделении. Пациенты с тромбоцитопенией подлежат консультации гематолога.

В ряде случаев показано паллиативное лечение.

• Для пациентов с ОИК, ожидающих реваскуляризацию, рекомендовано проведение дополнительной оксигенотерапии.

УДД 5; УУР С

• Для пациентов с ОИК, ожидающих реваскуляризацию, рекомендовано применение надлежащего обезболивания и инфузионной терапии.

УДД 5; УУР С

• Рекомендуется проводить экстренную реваскуляризацию с целью восстановления кровотока и предотвращения необратимых изменений у пациентов с отсутствием кровотока и наличием неврологического дефицита, включая потерю двигательной функции.

УУР 5; УДД С

3.2 Фармакотерапия

3.2.1 Общие положения

Медикаментозное лечение при острой ишемии как монотерапия малоэффективно, доказанных препаратов для её устранения нет. Однако фармакотерапия важна в пред- и послеоперационном периодах, а также как альтернатива операции при противопоказаниях и низкой степени ишемии.

Цели консервативного лечения:

• профилактика прогрессирования тромбоза,

• лизис тромба,

• улучшение кровотока в ишемизированных тканях,

• поддержание функций жизненно важных органов.

Антитромботическая терапия основана на коррекции нарушений во всех звеньях гемостаза: коагуляции, фибринолизе и агрегации тромбоцитов.

3.2.2 Препараты для медикаментозной терапии

Применение гепарина натрия** и его производных, описано в разделе рекомендаций «3.1 Первая помощь».

Для уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений и предотвращения прогрессирования атеросклероза у взрослых пациентов с острой ишемией конечностей, развившейся в результате артериального тромбоза, следует применять антитромботические средства и ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы.

Метаанализ, выполненный исследовательской группой по изучению антитромботических средств, показал, что у пациентов с симптоматическим ЗПА, получавших антитромбоцитарную терапию, риск развития сердечно-сосудистых осложнений (инфаркта миокарда, инсульта или сосудистой смерти) снижался на 22%.

• Антиагрегантная терапия рекомендуется взрослым для снижения риска инфаркта миокарда (ИМ), инсульта или смерти.

УДД 1; УУР В

Комментарий: После инфраингвинальных реконструкций антитромботическая терапия снижает риск тромбоза шунтов на 58%. Современные рекомендации отводят монотерапии антитромботическими средствами ключевую роль в профилактике системных тромботических осложнений.  

• В качестве безопасной и эффективной антиагрегантной терапии взрослым, с целью снижения риска ИМ, инсульта или смерти, рекомендуется прием антитромботических средств.

УДД С; УУР 5

Комментарий: Сравнивалась эффективность различных доз ацетилсалициловой кислоты (АСК). Снижение риска сосудистых событий составило 32% при дозе 75-150 мг/сут, 26% – при 160-325 мг/сут и 19% – при 500-1500 мг/сут; лишь 13% – при дозе <75 мг/сут. Высокие дозы АСК повышали риск желудочно-кишечных осложнений и кровотечений.

Сохраняющаяся частота атеротромботических событий у пациентов с ЗПА стимулировала поиск более эффективной терапии. Одним из направлений стала замена или усиление монотерапии АСК** другими антитромботическими средствами, Клопидогрел** снижал риск комбинированного исхода (СС-смерть, ИМ, ИИ) на 8,7% (p = 0,043), но не превосходил АСК** по смертности (p = 0,71), СС-смерти (p = 0,29) и частоте ампутаций (52 против 47 случаев). Несмотря на это, CAPRIE показало, что клопидогрел** может применяться как альтернатива АСК** у пациентов с непереносимостью последней.

• С целью снижения риска системных ишемических осложнений (острый инфаркт, острый инсульт, сердечно-сосудистая смерть), а также предотвращения тромбоза артериальных трансплантатов и рестенозов реконструированных артерий взрослым пациентам с заболеваниями периферических артерий рекомендуются использование ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы.

УДД 1; УУР В

Комментарий: В литературе не приводится данных, демонстрирующих эффективность гепарина натрия**, НМГ (группа гепарина) или АК терапии в предотвращении рецидива артериальных тромботических событий. В сравнительном исследовании по эффективности антикоагулянтной терапии у пациентов после бедренно-подколенного шунтирования был сделан вывод, что АК была связана со значительным улучшением вторичной проходимости у пациентов с шунтами из синтетических материалов (Протез кровеносного сосуда синтетический***) (ОР 0,77); таким образом, методом выбора консервативной терапии после тромбэктомии (или тромболизиса) из окклюзированного эксплантата может быть длительная антикоагулянтная терапия.

• У взрослых пациентов, перенёсших реваскуляризацию по поводу острого тромбоза аортобедренных или бедренно-подколенных синтетических шунтов, рекомендована длительная, а при наличии высокого риска повторного тромбоза – пожизненная антикоагулянтная терапия. Минимальная продолжительность антикоагуляции составляет не менее 12 месяцев.

УДД 5; УУР С

Комментарий: Так как основной причиной артериальной эмболии является фибрилляция предсердий (ФП) и внутрисердечный тромбоз, одной из ключевых задач послеоперационного ведения является профилактика рецидива эмболии и определение её источника. Обследование включает ЭКГ, суточное мониторирование, эхокардиографию и, при неустановленном источнике, КТА аорты.

Эффективность антикоагулянтной терапии (АК) при ФП подтверждена многочисленными исследованиями. В крупном сравнительном исследовании показано, что применение варфарина** после эмболэктомии снижает риск ранней потери конечности. Согласно аудиту Британского общества сосудистых хирургов, рецидив ОИК встречался реже у пациентов, начавших терапию варфарином** с первых суток  и продолжающих приём через год).

Варфарин** долгое время был стандартом лечения, однако метаанализ 2013 г. показал, что прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) не уступают ему по эффективности профилактики системных эмболий, включая инсульт, и реже вызывают внутричерепные кровоизлияния. Последующий метаанализ (2016 г.) продемонстрировал, что у пациентов с ФП ПОАК дополнительно снижают риск развития ОИК по сравнению с варфарином**.

Как отмечалось в разделе «3.1. Первая помощь», раннее введение гепарина натрия** после хирургического лечения ОИК остаётся обоснованным, хотя данных о его долгосрочной эффективности при острой тромбоэмболической окклюзии в литературе нет.

• После проведения реваскуляризации у взрослых из-за острой ишемии конечности, вызванной эмболией, в результате фибрилляции предсердий или внутрисердечного тромба, рекомендованы прямые ингибиторы фактора Xa перед антагонистами витамина К.

УДД 2; УУР B

Комментарий: COMPASS и VOYAGER подтвердили преимущества комбинированной терапии ривароксабаном** в низкой дозе и АСК** у пациентов с хроническим ЗПА, а ожидаемые эффекты сохраняются и при острой ишемии конечностей вследствие тромбоза.

• С целью снижения риска системных ишемических осложнений (острый инфаркт, острый инсульт, сердечно-сосудистая смерть), а также предотвращения тромбоза артериальных трансплантатов и рестенозов реконструированных артерий взрослым пациентам с ОИК, развившейся в результате тромбоза, рекомендуется комбинированная терапия ривароксабаном** 2,5 мг 2 р/сут и АСК** 100 мг 1 р/сут минимальная продолжительность составляет 12 месяцев, при сохранении высокого сосудистого риска, наличии сопутствующих атеротромботических заболеваний рекомендована пожизненная терапия.

УДД 2; УУР В

3.3 Открытая реваскуляризация

3.3.1 Цели хирургического лечения, показания к хирургическому лечению ОИК

Пациенты с ОИК подлежат лечению в специализированных отделениях сосудистой хирургии. При невозможности перевода тактика определяется выездной ангиохирургической бригадой. Срочность вмешательства зависит от степени ишемии (классификация Затевахина И.И. и соавт., табл. 3, разд. 1.5).

Алгоритм: 1) установить диагноз; 2) определить характер окклюзии (эмболия, тромбоз, эмболия на фоне ХАН); 3) оценить степень ишемии.

• Пациентов, у которых диагностирована ОИК, рекомендовано экстренно переводить из не профильного стационара в сосудистый центр, который располагает полным спектром открытых и эндоваскулярных вмешательств.

УДД 4; УУР С

Комментарий: оптимальным методом лечения острой окклюзии является быстрое и полное восстановление кровотока, что позволяет сохранить конечность и её функцию. При эмболии на интактных артериях методом выбора считается эмболэктомия катетером Фогарти под местной анестезией, допустимая даже у тяжёлых соматических пациентов.

При окклюзии на фоне хронической артериальной недостаточности радикальным вариантом остаётся реконструктивная операция, объём которой определяется по данным визуализации. При невозможности выполнения полноценного вмешательства используют паллиативные методы для сохранения конечности, даже с частичной утратой её функции.

Абсолютные противопоказания: агональное состояние, тяжёлая декомпенсация при ишемии I степени.

Относительные противопоказания: острый ИМ, инсульт, неоперабельные опухоли и другие тяжёлые заболевания при лёгкой ишемии без прогрессирования. При тотальной ишемической контрактуре (IIIБ степень) реконструктивные операции противопоказаны из-за высокого риска реперфузионного синдрома; в таких случаях проводят экстренную первичную ампутацию.

• У взрослых пациентов с выраженной ишемической контрактурой коленного или голеностопного сустава вследствие ОИК рекомендуется воздержаться от реваскуляризации и рассмотреть возможность выполнения ампутации конечности.

УДД 2; УУР В

Комментарий: По данным шведского национального регистра доля открытых вмешательств составила 59,9%, эндоваскулярных – 40,1%. По данным американского регистра страховых компаний Medicare, доля открытых реваскуляризаций при ОИК в 2009 году составила 51,6%. В ретроспективных когортных исследованиях эндоваскулярные вмешательства были статистически связаны с более низкой ранней летальностью и частотой высоких ампутаций, а также с более высокой первичной проходимостью по сравнению с открытыми реваскуляризациями. В то же время, мета-анализ рандомизированных исследований не выявил статистически достоверных различий между этими методиками по ранней летальности и частоте высоких ампутаций. В отношении гибридных методик реваскуляризации при ОИК качественных сравнительных исследований в литературе найти не удается.

• У пациентов с ОИК рекомендуется определять показания к хирургическому вмешательству (реваскуляризации или высокой ампутации) на основании степени и этиологии ОИК, индивидуальной оценки операционного риска, перспектив сохранения функциональной и опороспособной конечности, среднеотдаленной выживаемости и технической возможности выполнения вмешательства с учетом принципов информированного согласия.

УДД 3; УУР В

• Артериальную реконструкцию у пациентов с ОИК рекомендуется выполнять в гибридной операционной или операционной с аппаратом рентгенодиагностическим цифровым с передвижной С-дугой и участием клинической команды, которая может осуществлять полный объем открытых или эндоваскулярных вмешательств.

УДД 4; УУР С

Комментарий: Выбор стратегии зависит от опыта и оснащённости персонала, длительности и тяжести ОИК, локализации и причины окклюзии, сопутствующих заболеваний и рисков лечения.

Задержка начала терапии при переводе в специализированный стационар или недостаточный опыт хирургов в месте госпитализации создают дилемму. Всем таким пациентам необходим первичный осмотр сосудистого хирурга для решения вопроса о переводе или проведении операции на месте.

3.3.2 Методы открытой реваскуляризации

3.3.2.1 Тромбоэмболэктомия

• Для взрослых пациентов, которым требуется хирургическая тромбэмболэктомия при ОИК, рекомендуется проведение как регионарной, так и местной анестезии, но обязательно в присутствии врача-анестезиолога-реаниматолога.

УДД 4; УУР С

• Для взрослых пациентов, которым требуется хирургическая тромбэмболэктомия при ОИК, рекомендуется проведение эмболэктомии катетерами с металлическими направителями под рентгенологическим контролем.

УДД 4; УУР С

Комментарий: Операционное поле при тромбэмболэктомии охватывает всю конечность. Прямая и непрямая эмболэктомия стандартизированы благодаря катетерам Фогарти. Баллонная эмболэктомия остаётся стандартом при эмболии неизменённых артерий, чаще выполняется через бедренный доступ. При окклюзии подколенной артерии необходим тибиомедиальный доступ. Для верхней конечности используют доступ через локтевую ямку. Поперечная артериотомия предпочтительнее, продольная требует венозной пластики.

Эмболэктомия, как правило, выполняется под местной анестезией, так же применяется спинальная или эпидуральная анестезия. Врач-анестезиолог-реаниматолог всегда должен присутствовать в операционной для введения анальгетиков, снотворных и седативных средств для коррекции любых нарушений сердечного ритма или сердечных нарушений при реперфузии.

3.3.2.2 Другие методы открытой реваскуляризации

Операции при острых артериальных тромбозах отличаются необходимостью сочетать тромбэктомию с артериальной реконструкцией. Основной принцип – «достаточная эффективность при минимальном вмешательстве», учитывая ограниченное время для подготовки. От выбора объёма операции зависит сохранение конечности и жизни.

• Рекомендуется проводить взрослым пациентам  ультразвуковое сканирование с целью оценки качества и диаметра подкожных вен перед шунтирующим вмешательством, с последующей маркировкой хода вены на поверхности кожи.

УДД 4; УУР С

Комментарий: нет рандомизированных клинических исследований, сравнивающих аутовены и протез кровеносного сосуда синтетический*** во время экстренных вмешательств, но два ретроспективных исследования сообщили о большей проходимости при использовании аутовены. Предпочтительное использование протез кровеносного сосуда синтетический*** возможно у пациента с тяжелой ишемией и высоким операционным риском.

• Взрослым пациентам, которым требуется проведение шунтирования на уровне ниже паховой складки из-за ОИК, рекомендуется использование аутовены.

УДД 4; УУР С

Комментарий: При остром тромбозе аорты или подвздошных артерий выполняются различные виды шунтирующих операций. В зависимости от тяжести состояния пациента, объема окклюзионно-стенотического поражения это могут быть операции в ортотопной позиции – аортобедренное или подвздошно-бедренное шунтирование, либо экстраанатомическое шунтирование (перекрестное подвздошно-бедренное, бедренно-бедренное шунтирование или подмышечно-бедренное шунтирование).

При остром тромбозе бедренно-подколенного сегмента возможные операции – бедренно-подколенное шунтирование в проксимальную или дистальную порцию подколенной артерии, бедренно-тибиальное шунтирование, различные виды профундопластики (пластика глубокой бедренной артерии). В качестве шунтирующего материала предпочтительно использовать аутовену, однако, при отсутствии аутовены возможно использовать протез кровеносного сосуда синтетический*** через аутовенозную манжету.

3.3.2.3 Лечение острой ишемии конечности, вызванной аневризмой подколенной артерии

• Для взрослых пациентов с острой ишемией конечности, возникшей вторично в результате тромбоза аневризмы подколенной артерии, рекомендуется использовать подкожную вену в качестве шунта.

УДД 2; УУР В

Комментарий: Аневризма подколенной артерии (АПА) может вызывать острую ишемию конечности (ОИК) вследствие тромбоза или дистальной эмболии, затрагивающей до трёх артерий голени. Тромбоз подколенной артерии чаще приводит к тяжёлой ишемии из-за быстрой окклюзии дистальных сосудов. В исследовании 55 пациентов с ОИК, вызванной АПА, было трудно разграничить ишемию II и III степеней, а согласно систематическому обзору, риск ампутации составляет 14,1%.

АПА нередко диагностируется клинически (пальпируемая пульсирующая масса), при этом в 50% случаев она двусторонняя. Для подтверждения диагноза используют дуплексное сканирование или СКТ-ангиографию. Проходимость берцовых артерий имеет ключевое значение для выбора метода лечения, так как определяет успех шунтирования.

Шунтирование аутовеной остаётся стандартом и превосходит синтетические варианты по проходимости через год, хотя эндоваскулярное стентирование с применением стент-графта эндоваскулярного для периферических артерий***  стало полноценной альтернативой.

Подколенную артерию обнажают через медиальный или задний доступ. По данным метаанализа семи исследований, задний доступ показал лучшие результаты по первичной и вторичной проходимости, исключению аневризмы из кровотока и снижению необходимости повторных вмешательств, однако чаще применялся при коротких поражениях. Экстраполировать эти данные на пациентов с острой ишемией нельзя.

3.3.2.4 Дополнительная визуализация после хирургического вмешательства или эмболэктомии

• Взрослым, перенесшим открытое и эндоваскулярное хирургическое вмешательство по поводу ОИК, рекомендовано проведение контрольной интраоперационной ангиографии.

УДД 4; УУР С

Комментарий: Существует единое мнение о необходимости проведения контрольной ангиографии для объективной оценки эффективности тромбэмболэктомии, поскольку остаточные тромбы встречаются достаточно часто и дополнительная визуализация снижает необходимость проведения повторного вмешательства и потери конечности.

При невозможности технического выполнения интраоперационной ангиографии, показано выполнение ультразвукового дуплексного ангиосканирования, КТ-ангиографии в ближайшие часы после операции.

3.4 Гибридное лечение

• После открытой реваскуляризации при ОИК у взрослых следует рассмотреть возможность проведения одновременного эндоваскулярного вмешательства, устраняющего стенотическое поражение проксимального и дистального артериального русла.

УДД 2; УУР В

Комментарий: несмотря на важную роль тромбэмболэктомии и шунтирования в лечении ОИК, у многих пациентов выявляется многоуровневое поражение артерий. Наиболее эффективной тактикой считается комбинированный подход, включающий открытые операции и эндоваскулярные вмешательства. При неполной тромбэмболэктомии могут применяться внутриартериальный тромболизис, аспирация тромба или механическая тромбэктомия. При выявлении сопутствующего стеноза выполняются баллонная ангиопластика или стентирование. При необходимости эндоваскулярные процедуры дополняют открытой хирургией (тромбэндартерэктомия, фасциотомия).

Оптимально выполнять такие вмешательства в гибридной операционной с участием команды, способной провести весь объём как открытой, так и эндоваскулярной помощи за одно вмешательство. Однако в некоторых случаях операции проводятся в стандартных операционных или ангиокабинетах из-за ограничений состояния пациента или оснащения учреждения.

Данные о преимуществах гибридного подхода при ОИК ограничены. В исследовании 1 480 пациентов эндоваскулярное лечение ассоциировалось с меньшей частотой ампутаций, но без различий по смертности и повторным вмешательствам за 30 дней. В другом исследовании интраоперационная ангиография после эмболэктомии повышала частоту дополнительных вмешательств из-за остаточного стеноза, но снижала риск реокклюзии через 24 месяца.

3.5 Рентгенэндоваскулярные методы лечения