- ID:
- 138_2
- Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
- C84.5, C84.6, C84.7, C84.9, C86.0, C86.1, C86.5
- Возрастная категория:
- Взрослые, Дети
- Год утверждения:
- 2024
- Пересмотр не позднее:
- 2026
- Дата размещения КР:
- 24.01.2025
- Статус:
- Действует
- Статус применения:
- Применяется
- Статус одобрения НПС:
- Да
- Разработчик клинической рекомендации:
- Ассоциация содействия развитию гематологии, трансфузиологии и трансплантации костного мозга "Национальное гематологическое общество", Российское общество онкогематологов, Ассоциация онкологов России, Национальное общество детских гематологов, онкологов
Источник: Рубрикатор Минздрава России
Список сокращений
AЛК – киназа анапластической лимфомы
ПТКЛн – периферическая Т-клеточная лимфома, неспецифицированная
АИТЛ – ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома
АККЛ – анапластическая крупноклеточная лимфома
ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения
ИФТ – иммунофенотипирование
ПЭТ/КТ – позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией
ПТКЛ – периферические Т-клеточные лимфомы
18F-ФДГ – Флудезоксиглюкоза [18F]
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ХТ – химиотерапия
** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты
# – препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (офф-лейбл)
Термины и определения
ECOG – оценка общего состояния пациента по шкале, разработанной Восточной объединенной онкологической группой (Eastern Cooperative Oncology Group) – см. приложение Г1.
В-симптомы – неспецифические симптомы опухолевой интоксикации, включающие лихорадку выше 38°С не менее трех дней подряд без признаков воспаления; ночные профузные поты; похудание на 10% массы тела за последние 6 месяцев.
1. Краткая информация
1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Нодальные периферические Т-клеточные лимфомы (ПТКЛ) представляют довольно редкую группу лимфопролиферативных заболеваний, субстратом которых является зрелый (посттимический) активированный Т-лимфоцит. Несмотря на различные патоморфологические и биологические особенности, нодальные Т-клеточные лимфомы за редким исключением представляют собой агрессивные заболевания с крайне неблагоприятным прогнозом.
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Этиология периферических нодальных Т-клеточных лимфом остается недостаточно изученной, однако некоторые нозологические формы напрямую связаны с обнаружением в крови и/или экспрессией на опухолевых клетках вируса Эптштейна-Барр или человеческого Т-клеточного лимфотропного вируса I типа. Также показано, что риск возникновения лимфом увеличивается при иммунодефицитных состояниях.
Патогенез развития Т-клеточных лимфом индивидуален в зависимости от нозологической принадлежности, наличия или отсутствия определенных хромосомных аномалий, реакции микроокружения опухоли, и включает в себя подавление иммунного ответа и ингибирование апоптоза через различные сигнальные пути.
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Периферические Т-клеточные лимфомы диагностируются примерно в 10% случаев всех неходжкинских лимфом. В этой группе лимфом наиболее распространенным подтипом является периферическая Т-клеточная лимфома, неспецифицированная (ПТКЛн, 26%), ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома (АИТЛ, 19%), анапластическая крупноклеточная лимфома (АККЛ): позитивная по киназе анапластической лимфомы (АЛК-позитивная) (7%) и АЛК-негативная (6%). В детском возрасте встречается в основном АККЛ АЛК+ (примерно 13% от всех неходжкинских лимфом у пациентов до 18 лет) и ПТКЛн (1-2%).
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
C84.5 Другие зрелые T/NK-клеточные лимфомы
Если T-клеточное происхождение или вовлечение упоминается в связи со специфической лимфомой, следует кодировать более специфическое описание.
C84.6 Анапластическая крупноклеточная лимфома, AЛК-положительная
C84.7 Анапластическая крупноклеточная лимфома, AЛК-отрицательная
C84.9 Зрелая T/NK-клеточная лимфома неуточненная
С86.0 Экстранодальная NK/Т-клеточная лимфома, назальный тип
С86.1 Печеночно-селезеночная (гепатолиенальная) Т-клеточная лимфома
С86.5 Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
В пересмотренной классификации опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей ВОЗ 2022 г. нодальные ПТКЛ подразделяются на следующие нозологические варианты:
Нодальная Т-клеточная лимфома из фолликулярных хелперов:
- ангиоиммунобластный тип;
- фолликулярный тип;
- неспецифицированная
Анапластическая крупноклеточная лимфома, AЛК-позитивная
Анапластическая крупноклеточная лимфома, AЛК-негативная
Анапластическая крупноклеточная лимфома, ассоциированная с грудными имплантами
Морфологическое и иммуногистохимическое описание различных вариантов ПТКЛ описано в разделе 7.2 данных рекомендаций.
Кроме определения варианта ПТКЛ, у каждого пациента нодальной ПТКЛ должна быть определена стадия заболевания согласно классификации Ann Arbor (см. раздел 7.3 данных рекомендаций), а также группа риска согласно одной из прогностических моделей для ПТКЛ (см. раздел 7.4 данных рекомендаций).
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Группа ПТКЛ гетерогенна, в связи с чем, помимо общей клинической картины (слабость, ночная потливость, повышение температуры тела, снижением массы тела), для некоторых нозологических форм специфичны определенные клинические признаки.
При ПТКЛн заболевание чаще манифестирует с увеличения лимфатических узлов любой локализации, вторично вовлекаются костный мозг, селезенка, экстранодальные ткани (кожа, желудочно-кишечный тракт, реже легкие, центральная нервная система), часто заболевание протекает с наличием В-симптомов.
Ангиоиммунобластный тип – заболевание, протекающее агрессивно, со стремительной манифестацией, выраженными общими симптомами, гепатоспленомегалией, генерализованной лимфаденопатией, поражением костного мозга, поликлональной гипергаммаглобулинемией, нередко с вовлечением серозных оболочек и картиной экссудативного плеврита, асцита, артритов. Клиническая картина и данные инструментальных исследований при других нодальных Т-клеточных лимфомах с Tfh-фенотипом неотличимы, однако заболевание первично возникает в лимфатических узлах, реже поражаются кожа и костный мозг.
При АККЛ АЛК+ поражаются как лимфатические узлы, так и экстранодальные области, такие как кожа, кости, мягкие ткани, легкие и печень. Вовлечение кишечника и ЦНС редки. Около 30% пациентов имеют поражение костного мозга, иногда выявляемое только с помощью ИГХ исследования трепанобиоптата или с применением молекулярно-генетического исследований (наличие транскрипта NPM-ALK). У большинства пациентов (около 70%) заболевание дебютирует с III-IV стадии с наличием периферической/абдоминальной лимфаденопатии, часто с вовлечением экстранодальных очагов и костного мозга. Большинство пациентов имеют общие симптомы, наиболее часто лихорадку.
При АККЛ АЛК- могут поражаться как лимфатические узлы, так и экстранодальные области, однако, вовлечение экстралимфатических тканей не такое частое, как при АККЛ АЛК+. У большинства пациентов заболевание манифестирует с III-IV стадии с периферической/абдоминальной лимфаденопатией, большинство пациентов имеют общие симптомы.
При АККЛ, ассоциированной с грудным имплантом опухолевые клетки могут локализоваться в послеоперационной сероме, или инфильтрируют фиброзную перикапсулярную ткань, при этом могут также вовлекаться локо-регионарные л/у, что и определяет клиническую картину заболевания. Около трети пациентов имеют увеличенные аксиллярные л/у, в редких случаях на момент установления диагноза болезнь имеет диссеминированный характер.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Всем пациентам с подозрением на Т-клеточную лимфому, а также всем пациентам с верифицированной ПТКЛ на каждом врачебном приеме рекомендуется сбор анамнеза для оценки состояния пациента, а также для установления факторов, которые могут оказать влияние на определение лечебной тактики пациента. Всем пациентам до 18 лет с ПТКЛ рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-аллерголога-иммунолога первичный и при необходимости оценка иммунного статуса.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: при нодальных Т-клеточных лимфомах больной достаточно часто может предъявлять жалобы на общее недомогание, увеличение в размерах лимфатических узлов, ночную потливость, снижение массы тела, кожный зуд. Анамнез заболевания, как правило, краткосрочный (не более 6 месяцев).
Нодальные Т-клеточные лимфомы являются крайне редкими для пациентов младшего возраста, поэтому необходим прием (осмотр, консультация) врача-аллерголога-иммунолога первичный для диагностики возможно первичного иммунодефицитного состояния.
2.2 Физикальное обследование
Всем пациентам с подозрением на ПТКЛ, или с выявленной ПТКЛ, при первичном или повторном приеме, при контрольных обследованиях и при подозрении на рецидив/прогрессирование заболевания рекомендуется выполнение визуального осмотра терапевтического, пальпации терапевтической и аускультации терапевтической для уточнения распространенности заболевания и оценки состояния пациента по органам и системам
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарий: при осмотре необходимо оценить общее состояние пациента по шкале ECOG (см. приложение Г1), а также осмотреть кожные покровы, миндалины и полость рта; пальпация должна включать в себя пальпацию всех доступных групп периферических лимфатических узлов, печени, селезенки.
2.3 Лабораторные диагностические исследования
Всем пациентам с подозрением на ПТКЛ или выявленной ПТКЛ при первичном или повторном приеме, после завершения каждого цикла терапии и перед началом каждого нового цикла терапии, при оценке ремиссии после завершения терапии, при контрольных обследованиях, и при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется для уточнения состояния пациента, планирования терапевтической тактики и определения необходимости ее модификации, а также для определения потребности в сопутствующей и сопроводительной терапии выполнить следующие диагностические исследования:
общий (клинический) анализ крови развернутый с исследованием уровней общего гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула), с исследованием уровня ретикулоцитов в крови, а также с исследованием скорости оседания эритроцитов;
общий (клинический) анализ мочи;
анализ крови биохимический общетерапевтический с определениями активностей лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы в крови, исследованиями уровней мочевины, креатинина, альбумина, общего белка, общего билирубина, калия, натрия, общего кальция, хлоридов в крови, исследованием уровня бета-2-микроглобулина в крови (другие параметры биохимического анализа крови могут быть включены в исследование на усмотрение врача);
Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) с включением следующих параметров: протромбин, Определение международного нормализованного отношения (МНО), Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), Исследование уровня фибриногена в крови, Определение тромбинового времени в крови, Определение активности антитромбина III в крови I, Исследование уровня плазминогена в крови, Определение концентрации Д-димера в крови для отдельных показателей– для оценки необходимости профилакти ки ВТЭО.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарий: объем исследования включает в себя дифференциальный подсчет клеток крови с использованием автоматического анализатора; исследование морфологии эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов по мазку, при необходимости – оптический подсчет количества тромбоцитов (по Фонио).
Всем пациентам с ПТКЛ при наличии клинических или лабораторных признаков гемолиза перед проведением первой линии противоопухолевой терапии рекомендуется прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса) для уточнения причины гемолиза.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Всем ранее не получавшим лечение пациентам с ПТКЛ перед проведением первой линии противоопухолевой терапии для возможности выполнения гемотрансфузии при наличии показаний до, во время или после терапии рекомендуется:
определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактора);
определение подгруппы и других групп крови меньшего значения A-1, A-2, D, Cc, E, Kell, Duffy.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Всем ранее не получавшим лечение пациентам с ПТКЛ перед проведением первой линии противоопухолевой терапии рекомендуется для уточнения наличия сопутствующих инфекционных заболеваний и планирования необходимой сопутствующей терапии выполнение следующих исследований:
молекулярно-биологического исследования крови на вирус гепатита B (Hepatitis B virus) и на вирус гепатита C (Hepatitis C virus);
молекулярно-биологического исследования крови на вирус иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Всем пациентам с ПТКЛ младше 18 лет до начала противоопухолевой терапии, а также всем пациентам с ПТКЛ независимо от возраста, получающим или получавшим противоопухолевую терапию, после первого эпизода тяжелой инфекции рекомендуется определение иммунного статуса – исследования уровня иммуноглобулинов G, A и M в крови для уточнения риска развития инфекционных осложнений и необходимости назначения соответствующей профилактики.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: если IgG <4 г/л, клиническая ситуация расценивается как симптоматическая гипогаммаглобулинемия. В этих случаях показана заместительная терапия иммуноглобулинами (см. раздел «Сопутствующая и сопроводительная терапия)
Пациентам старше 18 лет с верифицированной экстранодальной NK/Т-клеточной лимфомой перед началом и после завершения специфической терапии рекомендуется молекулярно-биологическое исследование крови на вирус Эпштейна-Барра (Epstein-Barr virus) для возможности мониторирования количества копий с целью оценки эффективности проводимой терапии.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
Пациентам старше 18 лет с верифицированной нодальной Т-клеточной лимфомой с Tfh-фенотипом, ангиоиммунобластный тип перед началом специфической терапии рекомендуется молекулярно-биологическое исследование на выявление мутаций G17V гена RHOA (количественное) в биоптате опухоли с целью верификации диагноза
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2).
Пациентам с подозрением на ПТКЛ рекомендуется выполнение молекулярно-генетического исследования биоптата опухоли для выявления клональной реаранжировки генов Т-клеточного рецептора по гамма цепи (при отрицательном результате – дополнительно исследование бэта-цепи ТКР)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии – выполнение дифференциальной диагностики нодальных Т-клеточных лимфом с неопухолевыми заболеваниями, другими лимфопролиферациями может вызывать определенные сложности ввиду отсутствия характерных иммунофенотипических и цитогенетических характеристик при многих формах Т-клеточных лимфом. Выявление перестроек генов Т-клеточного рецептора является вспомогательным высокочувствительным методом диагностики.
Пациентам до 18 лет с верифицированной АККЛ АЛК+ перед началом специфической терапии рекомендуется определение экспрессии мNPM-ALK (количественное) в периферической крови или костном мозге с целью определения прогноза заболевания
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарии – выявление в крови транскрипта химерного гена NPM-ALK, который кодирует белок с активностью тирозинкиназы, запускающий злокачественную трансформацию, является одним из факторов риска, определяющим лечение и прогноз этих пациентов
2.4 Инструментальные диагностические исследования
Всем пациентам при установлении диагноза ПТКЛ, при оценке ответа на лечение, а также при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется выполнить КТ шеи, грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза (с контрастированием) для стадирования заболевания и уточнения наличия, размеров и распространенности опухолевых очагов.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Пациентам с противопоказаниями к КТ, либо при невозможности выполнения КТ, при установлении диагноза ПТКЛ, при оценке ответа на лечение, а также при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется для стадирования заболевания и уточнения наличия, размеров и распространенности опухолевых очагов выполнить следующие диагностические исследования:
прицельную рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях;
ультразвуковое исследование лимфатических узлов и внутренних органов.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: при ультразвуковом исследовании необходимо оценить периферические лимфатические узлы, внутрибрюшные, забрюшинные узлы, органы брюшной полости и малого таза. Лимфоузлы диаметром менее 1 см считаются непораженными, лимфоузлы диаметром 1-2 см требуют динамического наблюдения в процессе терапии, лимфоузлы диаметром более 2 см считаются пораженными.
Всем пациентам при установлении диагноза ПТКЛ, при оценке ответа на лечение, а также при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется при наличии возможности выполнить позитронную эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ) с туморотропными радиофармпрепаратами (РФП) или (хуже, при отсутствии технической возможности выполнить ПЭТ/КТ) позитронную эмиссионную томографию (ПЭТ) всего тела с туморотропными РФП для более точного стадирования заболевания и лучшей оценки эффекта на терапию.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), высокоинформативным методом диагностики. ПЭТ/КТ, выполненная до начала лечения, позволяет не только уточнить стадию, но и более точно определить локализацию очагов поражения, особенно экстранодальные вовлечения, которые могут плохо диагностироваться при КТ, что имеет существенное значение для последующей оценки эффекта терапии индукции и качественного планирования последующей лучевой терапии и минимизации облучения здоровых тканей. При наличии возможности выполнения ПЭТ/КТ, она может быть применена в соответствии с пересмотренными критериями оценки ответа, в первую очередь у больных с минимальным объемом опухоли, а также с учетом возможной коррекции лечения.
При наличии технической возможности ПЭТ/КТ должна оцениваться по шкале Deauville (см. приложение Г2).
Всем пациентам с установленным диагнозом ПТКЛ, которым планируется лечение по поводу впервые установленного заболевания, либо по поводу рецидива, рекомендуется для своевременного выявления сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем и для определения необходимости их профилактики или лечения рекомендуется выполнить следующие исследования:
регистрацию электрокардиограммы;
эхокардиографию;
эзофагогастродуоденоскопию;
ультразвуковую допплерографию сосудов (артерий и вен) нижних конечностей
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
2.5 Иные диагностические исследования
Всем пациентам с подозрением на ПТКЛ, с подозрением на рецидив ПТКЛ, а также при неоднозначности трактовки противоопухолевого ответа после завершения лечения рекомендуется выполнить биопсию (взятие биопсийного материала) лимфатического узла либо другого очага поражения, патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов для верификации диагноза.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: выбор ткани и объем биопсии должны быть адекватны поставленной диагностической задаче.
Для диагностики строго рекомендуется выполнять расширенную биопсию опухоли или эксцизионную биопсию лимфатического узла.
Методика тонкоигольной биопсии, краевые биопсии лимфоузла/опухолевого образования не рекомендуется, так как редко позволяет получить диагностически значимый материал, в связи с чем может быть использована только при наличии труднодоступного для биопсии опухолевого очага (например, ЦНС), а также при высоком риске осложнений после хирургического вмешательства.
Фрагментация материала крайне затрудняет его оценку.
Материал для патолого-анатомического исследования должен быть помещён в фиксирующую среду как можно быстрее. Нельзя допускать высыхания материала.
Соотношение объёма фиксирующей среды к объёму фиксируемого объекта не менее чем 10:1
Время фиксации не должно быть менее 12 и более 48 часов.
Неадекватная (слабая или чрезмерная) фиксация приводит к изменению морфологических свойств ткани и артефициальным результатам ИГХ.
Гистологический материал должен сопровождаться направлением, содержащим информацию о пациенте, длительности и характере заболевания, локализации очага поражения, описании биопсии.
Диагностические полостные операции – торакоскопия/томия, лапароскопия/томия с биопсией внутригрудных, внутрибрюшных л/у или печени проводятся только при отсутствии увеличенных периферических лимфоузлов и невозможности верификации диагноза.
Гистологические и иммуногистохимические характеристики различных ПТКЛ, а также обязательные требования к патолого-анатомическому заключению представлены в разделе 7.1 данных рекомендаций. Описание морфологической и иммуногистохимической картины различных ПТКЛ представлено в разделе 7.2 данных рекомендаций
Всем пациентам при подозрении или наличии подтвержденного диагноза ПТКЛ первично (для стадирования заболевания), после завершения терапии (для оценки противоопухолевого ответа), при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется:
получение цитологического препарата костного мозга путем пункции, цитологическое исследование мазка костного мозга (миелограмма), а при повышении количества лимфоидных клеток, наличия атипичных лимфоцитов или клеток с бластной морфологией в костном мозге – исследование биологического материала (аспирата костного мозга) методом проточной цитофлуориметрии. У пациентов до 18 лет при инициальном поражении костного мозга контрольная пункция проводится после 1 курса терапии или далее, но только до достижения ремиссии
получение гистологического препарата костного мозга (трепанобиопсия), патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала костного мозга с применением иммуногистохимических методов.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: исследование костного мозга (аспират и трепанат) также рекомендуется при появлении клинически немотивированных цитопении и лихорадки (вне зависимости от наличия исходного поражения).
У детей костномозговая пункция или трепанобиопсия подвздошной кости должна обязательно проводиться под общей анестезией.
Пациентам с верифицированной ПТКЛ с абсолютным лимфоцитозом в периферической крови при первичном обследовании рекомендуется иммунофенотипирование биологического материала (периферической крови) для дифференциальной диагностики с реактивным лимфоцитозом.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарии: выполнение иммунофенотипического исследования (ИФТ) обязательно при наличии лимфоцитоза в общем (клиническом) анализе крови (независимо от числа лейкоцитов), или в миелограмме, а также при преобладании лимфоидных клеток, атипичных лимфоцитов или клеток с бластной морфологией в плевральной, асцитической или других биологических жидкостях. Выполнение ИФТ позволяет быстро провести дифференциальную диагностику опухолевого и реактивного лимфоцитоза, что важно для определения дальнейшей тактики обследования пациента.
Пациентам с верифицированной ПТКЛ при первичном обследовании и планировании терапии рекомендуется в зависимости от сопутствующей патологии прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-невропатолога, врача-инфекциониста и других врачей-специалистов первичный для определения необходимости терапии сопутствующих заболеваний.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Пациентам с верифицированной ПТКЛ при первичном обследовании и планировании терапии рекомендуется оценить риск развития венозных тромбоэмболических осложнений (шкала оценки риска ВТЭО по Khorana – см. приложение Г3 данных рекомендаций) для выявления пациентов, требующих назначения и определения способов профилактики тромботических осложнений при проведении цитостатической терапии.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Всем женщинам детородного возраста с впервые выявленной ПТКЛ, а также с рецидивом ПТКЛ, перед началом терапии рекомендуется выполнение комплекса исследований по определению беременности для коррекции терапевтической тактики и прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога первичный в случае наличия беременности и желания женщины ее сохранить.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
3. Лечение
При выборе тактики и проведении терапии следует учитывать, что у пациента могут быть нестандартные проявления болезни, а также сочетание конкретной болезни с другими патологиями, что может диктовать лечащему врачу изменения в алгоритме выбора оптимальной тактики диагностики и лечения.
Учитывая наличие неудовлетворенных медицинских потребностей (большое количество рецидивов, недостаточная эффективность и высокая токсичность существующих методов лечения), а также интенсивное изучение новых методов диагностики и лечения, рекомендуется участие пациентов в исследовательских проектах.
Каждый цикл терапии начинается, если состояние пациента удовлетворяет следующим критериям:
гранулоциты >1x109/л,
тромбоциты >100x109/л.
Для больных с цитопенией, обусловленной поражением костного мозга, специфическая терапия возможна и при более низких показателях лейкоцитов и тромбоцитов, однако в этих случаях должна быть обеспечена соответствующая сопроводительная терапия.
Пациент прекращает лечение по протоколу в случаях прогрессии заболевания или токсических эффектов, не позволяющих продолжать химиотерапию в необходимом объеме.
3.1 Первая линия терапии взрослых пациентов с периферическими Т-клеточными лимфомами
Пациентам с ПТКЛ (включая периферическую Т-клеточную лимфому неспецифицированную (ПТКЛн), нодальные Т-клеточные лимфомы с Tfh-фенотипом, системную анапластическую крупноклеточную лимфому АЛК-позитивную и АЛК-негативную, гепатолиенальную Т-клеточную лимфому), рекомендуется один из следующих режимов:
Для пациентов моложе 65 лет и/или при отсутствии тяжелой сопутствующей патологии рекомендовано применение программ лечения BV-CHEP каждые 3 недели продолжительностью не более 6 циклов (см. приложение А3.1).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
Для пациентов старше 65 лет и/или при наличии тяжелой сопутствующей патологии рекомендовано применение программы химиотерапии BV-CHP (см.приложение А3.1).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).
Для пациентов младше 18 лет с ПТКЛН терапией выбора является CHOP (4-6 курсов) (см.приложение А3.1) с последующей аллоТГСК, т.к. как правило, эти дети имеют подлежащий первичный иммунодефицит. При инициальном уровне ЛДГ >2N, рекомендовано проведение спинномозговых пункций на каждом блоке с введением метотрексата** в возрастной дозировке. При наличии экспрессии CD30 на клетках опухоли возможно рассмотреть назначение #бренутксимаба ведотина** в дозе 1,4 – 1,8 мг/кг 1 раз в 21 день в/в
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).
Комментарий: согласно результатам проспективного рандомизированного исследования ECHELON-2 включение в состав системной химиотерапии #брентуксима ведотина** позволило достичь клинически значимого улучшения ВБП и ОВ по сравнению с режимом CHOP: ВБП: ОР 0,70 (95% ДИ: 0,53, 0,91); снижение риска события прогрессирования на 30%, ОВ: ОР 0,72 (95% ДИ: 0,53, 0,99); снижение риска смерти на 28%).
В нескольких сериях проспективных рандомизированных исследований, выполненных немецкой группой DSHNHL у пациентов старше 18 лет, продемонстрировано улучшение результатов лечения при добавлении этопозида** к курсам CHOP у пациентов моложе 60 лет, особенно с нормальным уровнем ЛДГ. Применение данного режима терапии позволило добиться более высокой частоты полных ремиссий (88% против 79% в группе, получавших лечение по схеме СНОР) и более высокой выживаемости без прогрессии (69% и 58% соответственно).
В связи с более высокой частотой развития фебрильной нейтропении при применении режима A-CHP по сравнению с режимом CHOP, при проведении терапии A-CHP необходимо осуществлять профилактику фебрильной нейтропении Г-КСФ.
Повышение вероятности нейрорецидива у пациентов с повышением активности ЛДГ привело к выводам о необходимости регионарной интратекальной терапии
Пациентам с ПТКЛ с I-II стадией старше 65 лет и/или с тяжелой коморбидностью рекомендовано проведение полихимиотерапии по схеме CHOP (см. приложение А3.1).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарий: В ретроспективных клинических исследованиях показано, что применение стандартных режимов химиотерапии по программе CHOP-21/14 позволяет достичь 5-летней общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования у 35% и 29% пациентов, соответственно, при этом показатели 5-летней ОВ выше у пациентов из группы с низким IPI по сравнению с высоким риском (66% и 22% соответственно).
Больные с впервые установленным диагнозом ПТКЛ старше 65 лет чаще всего не включаются в протокол высокодозной химиотерапии. Исследования, оценивающие роль антрациклинов и родственных соединений в лечении этой группы пациентов, остаются противоречивыми, но не позволяют на сегодняшний день исключить данную группу препаратов из терапии первой линии, в связи с чем режим CHOP остается терапией выбора. Добавление этопозида** не улучшает результаты лечения пожилых пациентов в связи с высокой токсичностью схемы СНОЕР.
Пациентам 18-60 лет с ПТКЛ, достигшим ПР после индукционной терапии, рекомендовано проведение стимуляции гемопоэза с мобилизацией и последующим сбором гемопоэтических стволовых клеток (ГСК), после чего проведение высокодозной терапии одним из режимов кондиционирования (описание режимов – см. приложение А3.1.5) с последующей трансплантацией ГСК.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Пациентам старше 18 лет с локализованными (I-II) стадиями ПТКЛ, у которых достигнута частичная ремиссия или более, которым не планируется аутоТГСК, после завершения индукционной терапии, рекомендовано проведение лучевой терапии на зоны исходного поражения 30-36 Гр (в случае достижения ПР после ХТ) или 40-50 Гр (в случае достижения ЧР после ХТ) с целью консолидации достигнутого противоопухолевого ответа.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
Пациентам старше 18 лет с нодальными Т-клеточными лимфомами с TFH-фенотипом, у которых после программы индукционной химиотерапии, был достигнут противоопухолевый ответ, вне зависимости от проведения ауто-ТГСК, рекомендовано проведение поддерживающей терапии в течение 1 года (метахромное применение метотрексата** или с применением иммуномодуляторов).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарий: Углубленное изучение патогенеза предположило гипотезу, что АИТЛ и МДС могут иметь единую клетку-предшественницу, и, как следствие, идентичные мутации, в том числе мутации TET2. Экстраполируя эти данные на практику, разрабатываются протоколы лечения с включением аналогов пиримидина (#азацитидин**), и подтверждается обоснованное применение поддерживающей терапии после завершения индукционного лечения.
С 2010 г. коллективом авторов НМИЦ гематологии впервые для лечения АИТЛ был использован и модернизирован протокол ОЛЛ -2009, успешно применяемый в клинике для лечения острых лимфобластных лейкозов. В отличие от СНОР-подобных курсов в основе протокола лежит принцип непрерывности и длительности противоопухолевого воздействия. 5-летняя ОВ и БРВ составили 76% и 43% соответственно, максимальный срок наблюдения 8 лет. Одной из новых опций терапии АИТЛ в рамках проводимого протокола явилось применение поддерживающей терапии после завершения индукционной и консолидирующей программ. Поддерживающая терапия включала в себя применение малых доз метотрексата** или #леналидомида**. При анализе результатов лечения было отмечено положительное влияние поддерживающей терапии: 5-летняя ОВ и БСВ при ее выполнении составили 75% и 49% против 41% и 20% в случае ее отсутствия.
Пациентам с впервые диагностированной гепатолиенальной Т-клеточной лимфомой при достижении ПР/ЧР рекомендована консультация в специализированном центре, проводящем трансплантацию аутологичных и аллогенных гемопоэтических стволовых клеток, для решения вопроса о возможности проведения аллогенной трансплантации костного мозга (при невозможности – ауто-ТГСК) У детей для достижения ремиссии используются блоки ICE и БФМ-ориентированный протокол для лечения ОЛЛ.
Комментарий: гепатолиенальная Т-клеточная лимфома – самая неблагоприятная форма Т-клеточных лимфом с медианой выживаемости менее 12 месяцев при невыполнении консолидации алло-ТКМ.
3.2 Первая линия терапии пациентов с экстранодальной NK/T-клеточной лимфомой у взрослых и детей
Ранее не получавшим лечение пациентам старше 18 лет с I–II стадиями экстранодальной NK/T-клеточной лимфомы, назальный тип, рекомендовано проведение одного из следующих вариантов лечения
для пациентов категории “fit” рекомендовано проведение модифицированных курсов SMILE х 2 цикла или DDGP x 3 цикла с последующей ЛТ СОД 45 Гр или P-GEMOX х 2 курса с последующей ЛТ и после еще 2-4 курса P-GEMOX.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)
для пациентов категории “unfit” рекомендованы следующие режимы: одновременная химиолучевая терапия: ЛТ СОД 50 Гр и выполнение 3 курсов DeVIC (см. приложение А3.1);
либо ЛТ СОД 40-44 Гр и еженедельное введение #цисплатина** (30 мг/м2), с последующей консолидацией – 3 курса VIPD (см. приложение А3.1);
или последовательная химиолучевая терапия: ХТ по схеме VIPD с последующей ЛТ 36-44 Гр.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
Ранее не получавшим лечение пациентам старше 18 лет с I-II стадиями экстранодальной NK/T-клеточной лимфомы, назальный тип, при наличии противопоказаний к ХТ рекомендовано проведение ЛТ СОД 50–55 Гр..
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Ранее не получавшим лечение пациентам старше и младше 18 лет с распространенными стадиями экстранодальной NK/T-клеточной лимфомы, назальный тип, а также с неназальными формами экстранодальной NK/T-клеточной лимфомы рекомендовано проведение химиотерапии с включением аспарагиназы** (4-6 курсов SMILE (старше и младше 18 лет), DDGP (старше и младше 18 лет), GELOX или P-GEMOX (старше 18 лет) или AspMetDex (старше 18 лет и преимущественно для пациентов категории “unfit” – см. приложение А3.1), +/– ЛТ 45-50 Гр с целью индукции ремиссии
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
Пациентам 18–60 лет с неназальной или с распространенными стадиями назальной экстранодальной NK/T-клеточной лимфомы, достигшим ПР после индукционной терапии, рекомендовано проведение стимуляции гемопоэза с мобилизацией и последующим сбором гемопоэтических стволовых клеток (ГСК), после чего проведение высокодозной терапии одним из режимов кондиционирования (описание режимов – см. приложение А3.1.5) с последующей трансплантацией ГСК.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
3.3 Первая линия терапии пациентов с имплант-ассоциированной анапластической крупноклеточной лимфомой
Пациентам старше 18 лет с имплант-ассоциированной анапластической крупноклеточной лимфомой, рекомендовано хирургическое удаление импланта вместе с окружающей имплант фиброзной капсулой и любым образованием, прилежащим к капсуле.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
Пациентам старше 18 лет с имплант-ассоциированной анапластической крупноклеточной лимфомой, в случае очагового поражения паренхимы молочной железы и/или вовлечения региональных лимфоузлов рекомендовано проведение химиотерапии преимущественно с включением брентуксимаб ведотина** (+CHP) (см. приложение А3.1).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарий: имплант-ассоциированная анапластическая крупноклеточная лимфома имеет индолентное течение и, как правило, характеризуется благоприятным прогнозом, поэтому агрессивные терапевтические подходы при этом заболевании не рекомендованы. В случае возникновения заболевания только в виде выпота вокруг молочной железы послеоперационное лекарственное лечение не требуется.
3.4 Первая линия терапии у пациентов с интестинальными Т-клеточными лимфомами
Пациентам с впервые установленным диагнозом интестинальная Т-клеточная лимфома (Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией, мономорфный эпителиотропный тип интестинальной Т-клеточной лимфомы) в возрасте 18-65 лет без тяжелой сопутствующей патологии рекомендовано применение интенсивных программ химиотерапии (ЛБ-М-04, Hyper-CVAD), и в случае достижения противоопухолевого ответа, проведение ВХТ с трансплантацией аутологичных стволовых клеток крови с целью консолидации ремиссии.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). – для Hyper-CVAD
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4). – для ЛБ-М-04
Комментарий: эскалация терапии с использованием высоких доз метотрексата** и трансплантации аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСКК) продемонстрировала высокую эффективность – общая 5-летняя выживаемость достигла 60%. Таким образом, наиболее важными прогностическими факторами в данном случае являются соматический статус и возраст больного – факторы, позволяющие проводить высокодозную химиотерапию.
Хирургическое лечение неэффективно; оперативные вмешательства возможны при высоком риске обструкции, кровотечения или перфорации и в тоже время являются причиной задержки в начале адекватной полихимиотерапии, особенно в случаях послеоперационных инфекционных осложнений.
Из-за редкости заболевания крупных клинических исследований, посвященных терапии ИТКЛ, нет.
Проведение интенсивных программ терапии рекомендовано проводить в гематологических отделениях многопрофильных региональных/областных/районных стационаров, которые соответствуют современным стандартам оказания высокотехнологичных методов лечения и обеспечены адекватной трансфузионной, реанимационной, диализной и другими службами.
Пациентам с впервые установленным диагнозом интестинальная Т-клеточная лимфома (Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией, мономорфный эпителиотропный тип интестинальной Т-клеточной лимфомы) в возрасте старше 60 лет и/или с тяжелой сопутствующей патологией рекомендовано применение программ лечения BV-CHEP каждые 3 недели продолжительностью не более 6 циклов (см. приложение А3.1).
Для пациентов старше 65 лет рекомендовано применение программы химиотерапии BV-CHP (см. приложение А3.1)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарий: согласно результатам проспективного рандомизированного исследования ECHELON-2 включение в состав системной химиотерапии брентуксима ведотина** позволило достичь клинически значимого улучшения ВБП и ОВ по сравнению с режимом CHOP: ВБП: ОР 0,70 (95% ДИ: 0,53, 0,91); снижение риска события прогрессирования на 30%, ОВ: ОР 0,72 (95% ДИ: 0,53, 0,99); снижение риска смерти на 28%).
3.5 Первая линия терапии АККЛ АЛК+ у детей и подростков до 18 лет
Пациентам до 18 лет с АККЛ АЛК+ без исходного поражения ЦНС рекомендовано проведение полихимиотерапии по протоколу ALCL99 – предфазу и 6 альтернирующих циклов А-В-А-В-А-В (см. приложение А3.1). При наличии факторов высокого риска – транскрипт NPM-ALK в крови, non-common гистологический вариант, плохой ответ после 1 блока терапии – к терапии добавляется АЛК-ингибитор (#кризотиниб** 165 мг/м/сут).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарий: наличие остаточной опухоли после терапии в объеме менее 30% от исходной у детей до 18 лет не рассматривается как неудача и не подразумевает каких-либо модификаций лечения.
Пациентам до 18 лет с первичной АЛК+ АККЛ с поражением ЦНС рекомендовано проведение лечения в соответствии с рекомендациями по лечению пациентов с агрессивными нефолликулярными В-клеточными лимфомами у детей с поражением ЦНС, без применения #ритуксимаба** и лучевая терапия на головной мозг СОД 18 Гр.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
3.6 Лечение рецидивов ПТКЛ
Пациентам старше 18 лет с рецидивами или рефрактерными формами ПТКЛ (включая ПТКЛн, нодальные Т-клеточные лимфомы с Tfh-фенотипом, системную анапластическую крупноклеточную лимфому АЛК-позитивную и АЛК-негативную (АККЛ), гепатолиенальную Т-клеточную лимфому, интестинальные Т-клеточные лимфомы) рекомендовано проведение терапии брентуксимабом ведотином** как впервые примененного, так и повторного назначения препарата, даже если последний был применен в первую линию лечения; возможно применение в монорежиме или в сочетании с режимом химиотерапии для лечения рецидивов (см. приложение А3.1).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарий: в рандомизированном проспективном ECHELON-2 при анализе эффективности было показано, что после терапии первой линии ответ на повторное лечение БВ** составил 59% в группе A+CHP, а ответ на первое лечение БВ** – 50% в группе CHOP.
Пациентам с поздним (продолжительность ремиссии более 1 года) рецидивом АККЛ АЛК-позитивная рекомендована терапия #винбластином** и #кризотинибом** (см. приложение А3.1).
Пациентам до 18 лет с ранним (до 1 года) рецидивом АЛК+ АККЛ показана терапия второй линии – блоки СС, СVA с #кризотинибом** до 1 года.
Пациентам до 18 лет с прогрессией на терапии показано проведение блоков СС, ICM, ICI с #кризотинибом** и ТГСК.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).
Пациентам старше 18 лет с ранним рецидивом или прогрессией АККЛ АЛК-позитивной лимфомы показано проведение курсов терапии второй линии (как при других типах ПТКЛ) с добавлением # кризотиниба**.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
Пациентам с рецидивами или рефрактерными формами ПТКЛ моложе 65 лет без тяжелой коморбидности рекомендована консультация в специализированном центре, проводящем трансплантацию аутологичных и аллогенных гемопоэтических стволовых клеток, для решения вопроса о целесообразности и возможности проведения одной из этих двух процедур и о дальнейшей тактике ведения пациента.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарий: детям до 18 лет с ранними рецидивами АККЛ, после достижения ремиссии, показана только аллогенная ТГСК
Пациентам старше 18 лет с рецидивами или рефрактерными формами ПТКЛ, за исключением пациентов, которым показана и может быть проведена терапия брентуксимабом ведотином**, рекомендуется проведение химиотерапии рецидива по одной из схем терапии второй линии на выбор лечащего врача либо (в случае планирования ауто- или алло-ТГСК) по рекомендации трансплантационного центра (описание режимов – см. приложение А3.1):
ESHAP
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).
Пациентам старше 18 лет с рецидивами или рефрактерными формами ALK-позитивной АККЛ рекомендовано в качестве альтернативы цитостатической терапии применение селективного ингибитора ALK (#кризотиниб** 250 мг/м2 внутрь 2 раза в день до прогрессирования).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
При рецидивах и/или рефрактерном течении нодальных Т-клеточных лимфом с Tfh-фенотипом у пациентов старше 18 лет после системной терапии (в том числе, CHOP/CHOEP и брентуксимаба ведотина**) рекомендуется применение #леналидомида** 25 мг ежедневно 21 день 28-дневного цикла в монорежиме.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
Пациентам с рецидивами или рефрактерными формами экстранодальной NK/T–клеточной лимфомы рекомендуется проведение химиотерапии рецидива по одной из схем терапии второй линии на основе #аспарагиназы** (4-6 курсов SMILE (старше и младше 18 лет), DDGP (старше и младше 18 лет), P-GEMOX (старше 18 лет) или AspMetDex (старше 18 лет) и преимущественно для пациентов категории “unfit” – см. приложение А3.1).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4). – для схем AspMetDex, SMILE, DDGP
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). – для схемы P-GEMOX
Пациентам старше 18 лет с распространенными формами и не назальным типом экстранодальной NK/T-клеточной лимфомы после неудач 2 линий терапии, включая режимы с #цисплатином** и #аспарагиназой**, а также с рецидивами или прогрессированием локальных форм экстранодальной NK/T-клеточной лимфомы, назальный тип после лучевой и химиотерапии, рекомендуется применение #пембролизумаба** 2 мг/кг 1 раз в 3 недели или #ниволумаба** 40 мг 1 раз в 14 дней.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
3.7 Оценка ответа на лечение
Всем пациентам с ПТКЛ, после 3 циклов химиотерапии и после завершения всей программы лечения, рекомендуется оценка ответа на терапию в соответствии со стандартными критериями ответа на лечение лимфом (см. раздел 7.5 данных рекомендаций).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
3.8 Сопутствующая и сопроводительная терапия
Пациентам с ПТКЛ с массивным опухолевым поражением рекомендуется профилактика гиперурикемии: #аллопуринол** 10 мг/кг/сут и инфузионная терапия 3 л/м2/сут с защелачиванием раствора натрия гидрокарбоната** 40-80 ммоль/л под контролем диуреза и плановым назначением “петлевых диуретиков”, лабораторным контролем кислотно-основного состояния.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Пациентам с ПТКЛ на фоне приема глюкокортикоидов рекомендуется проведение профилактики язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: язва желудка или двенадцатиперстной кишки является одним из серьёзных побочных эффектов терапии ГКС (включены в профилактику осложнений АТГ**). Механизм ульцерогенного действия ГКС заключается в повышении секреции соляной кислоты в желудке, изменении качественного состава слизи, торможении регенерации поверхностного эпителия. В связи с ульцерогенностью, при использовании ГКС необходимо проводить антисекреторную терапию с целью профилактики стероидных язв.
По результатам мета-анализа 300 работ, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки рубцуются практически во всех случаях, если рН внутрижелудочного содержимого поддерживается более 3 в течение суток на протяжении 18 часов. С учетом указанного правила в качестве противоязвенной терапии в настоящее время могут рассматриваться антациды, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонного насоса (ИПН). Согласно одному из последних мета-анализов, при использовании ИПН или блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов достоверно эффективнее достигается рубцевание язвенного дефекта, а также снижается риск повторного кровотечения. Лишь препараты этих двух групп позволяют достигать и поддерживать необходимую рН-среду желудка, при которой происходит заживление гастродуоденальных язв.
В настоящее время с антисекреторной целью для профилактики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе на фоне терапии глюкокортикоидами, применяются два класса препаратов: ингибиторы протонного насоса и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов.
Пациентам c ПТКЛ, получающим противоопухолевую химио- или лучевую терапию, рекомендована для профилактики тошноты и рвоты применение противорвотных препаратов (блокаторы серотониновых 5НТ3-рецепторов А04АА по АТХ классификации), глюкокортикоиды (#дексаметазон** Н02АВ по АТХ классификации).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: выбор метода профилактики тошноты и рвоты определяется эметогенностью режима терапии, индивидуальным порогом тошноты и рвоты, сопутствующими заболеваниями.
Пациентам c ПТКЛ старше 18 лет при проведении курсов химиоиммунотерапии с высоким риском фебрильной нейтропении, превышающем 20%, или с промежуточным риском ФН 10-20% с наличием факторов риска (возраст ˃65 лет; тяжелые сопутствующие заболевания; почечная, печеночная недостаточность; гемоглобин менее 12 г/дл; недостаточное питание; длительная нейтропения или ФН в анамнезе; отсутствие антимикробной профилактики; ECOG ≥2; открытые раны или раневая инфекция; недавние обширные хирургические вмешательства; женский пол; химиолучевая терапия; цитопения вследствие опухолевого поражения костного мозга; ВИЧ инфекция) рекомендовано назначение колониестимулирующих факторов для снижения продолжительности и частоты возникновения нейтропении препаратами Г-КСФ группы L03AA по ATX классификации
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: профилактическое назначение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ): филграстим** 5 мкг/кг подкожно (п/к) через 24-72 часа после окончания введения противоопухолевых препаратов и до восстановления нормального числа нейтрофилов после надира или пэгфилграстим в дозе 6 мг или эмпэгфилграстим** в дозе 7,5 мг подкожно, однократно, не менее чем через 24 часа после окончания введения противоопухолевых препаратов в соответствии с инструкцией по медицинскому применению с целью предупреждения развития и лечения нейтропении, вызванной цитотоксической химиотерапией опухолей.