Несрастание перелома (псевдоартроз). Замедленное сращение перелома.

ID:

981_1

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

M84.0, M84.1, M84.2

Возрастная категория:

Взрослые, Дети

Год утверждения:

2025

Пересмотр не позднее:

2027

Дата размещения КР:

16.12.2025

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Ассоциация травматологов-ортопедов России

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

АБТ – антибактериальная терапия.

АВФ – аппарат внешней фиксации.

АО – Ассоциация Остеосинтеза (Association of the Osteosynthesis).

АТОР – Общероссийская общественная организация «Ассоциация травматологов- ортопедов России».

ББК – большеберцовая кость.

ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения.

ДМБС –дистальный межберцовый синдесмоз.

ДОКГ – дистальный отдел костей голени.

ДТП – дорожно-транспортное происшествие.

ИАИ – имплантат-ассоциированная инфекция.

КС – коленный сустав.

СКТ – спиральная компьютерная томография.

ЛП – лекарственные препараты.

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности.

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности.

ЛФК – лечебная физическая культура.

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации.

МДРК – Мультидисциплинарная реабилитационная команда.

МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра.

МРТ – магнитно-резонансная томография.

НМГ – низкомолекулярный гепарин из группы B01AB Группа гепарина.

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты.

ОЦК – объём циркулирующей крови.

ПДОКГ – переломы дистального отдела костей голени.

ПСС – противостолбнячная сыворотка.

ПСЧИ – противостолбнячный человеческий иммуноглобулин.

ПХО – первичная хирургическая обработка раны.

СКТ – спиральная компьютерная томография.

ТИА – транзиторная ишемическая атака.

ФР – факторы риска.

ФРМ – физическая и реабилитационная медицина.

ФТ – физиотерапевт.

ФС – функциональный статус.

ЧЭНС – чрескожная электронейростимуляция.

ХАП – хирургическая антибиотикопрофилактика.

LCP – Locking Compression Plate (англ.) – пластина с угловой стабильностью.

MIPO – Minimally Invasive Plate Osteosynthesis (англ.) – минимально инвазивный остеосинтез.

ORIF – Open Reduction Internal Fixation (англ.) – открытая репозиция с внутренней фиксацией.

Термины и определения

Аллотрансплантат – фрагмент костной ткани другого человека (донора), как правило – трупный, прошедший процедуру консервации.

Аутотрансплантат – фрагмент собственной кости пациента, забираемый в донорском месте для пересадки и восполнения дефицита костной ткани (костного дефекта).

Билокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез – остеотомия отломка и транспорт кости (дозированное, управляемое перемещение сформированного фрагмента).

Дефект-диастаз – стойкий расширенный межотломковый промежуток без тенденции к заполнению его костной мозолью.

Замедленное сращение перелома – превышение срока консолидации до двукратного по отношению к принятой норме либо отсутствие динамики закрытия межотломковой щели костной мозолью без формирования замыкательных пластинок.

Консолидация перелома – взаимное соединение отломков живой костной тканью вследствие успешного завершения процесса репаративной регенерации.

Костный отломок – часть кости, отделённая вследствие повреждения при травме, хирургическом вмешательстве или деструктивном процессе.

Моделирующая резекция – иссечение части кости для обеспечения максимального контакта отломков в зоне перелома (несращения) или устранение импинджмента сустава.

Остеосинтез чрескостный – метод хирургической репозиции и фиксации костных отломков с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов внешней фиксации.

Монолокальный компрессионный остеосинтез – создание с помощью аппарата внешней фиксации управляемой компрессии или дистракции в проблемной зоне (зоне интереса).

Нагрузка – механическая сила, прикладываемая к конечности, кости и системе фиксатор – кость в процессе лечения, как правило, повторяющаяся с постоянной периодичностью (циклически).

Нарушение сращения перелома – изменения в репаративной регенерации костной ткани, приводящие к снижению её скорости, прекращению или формированию костной мозоли, недостаточной для осуществления механической функции.

Несращение (псевдоартроз) – прекращение консолидации, проявляющееся рентгенологически выявляемым формированием замыкательных пластинок, закрывающих поверхности излома.

Ортопедический имплантат – устройство, вживляемое в организм человека для соединения отломков и временной компенсации утерянной прочности кости (фиксатор, трансплантат, их компоненты и их комбинации, в некоторых случаях – эндопротез).

Прочность конструкции – предельная нагрузка, при которой начинается потеря фиксационных свойств конструкции или происходит её разрушение.

Ревизионная операция – повторная операция на той же локализации, что и первичная операция и направленная на достижение цели первичной операции с максимально возможным восстановлением функции конечности.

Реостеосинтез – ревизионный остеосинтез – повторный остеосинтез на той же локализации.

Стабильность фиксации – устойчивость системы фиксатор – кость к внешним нагрузкам, позволяющая сохранять постоянство взаимной ориентации отломков и оптимальное расстояние между ними при физиологической нагрузке на повреждённый сегмент.

Фиксатор внешний – ортопедическое устройство, содержащее имплантат (выстоящий из кожи чрескостный или экстракортикальный элемент, достигающий кости или внедряемый в неё), и внешнюю (неимплантируемую) опору, соединяющую через чрескостные элементы костные отломки при лечении переломов, ложных суставов или постепенном удлинении (устранении деформации) сегмента.

Фиксатор внутренний – ортопедический имплантат, вживляемый под кожу пациента, и соединяющий костные отломки при лечении переломов, деформаций или ложных суставов.

Фиксация – состояние, при которой достигается полное обездвиживание отломков или сохраняется микроподвижность, не препятствующая сращению перелома в условиях относительной стабильности.

Также см. раздел 1.1 для определения замедленного сращение перелома, и несрастания перелома [псевдоартроз]; раздел 1.5 для определения различных видов несрастания перелома [псевдоартроза]; раздел 1.4 для особенностей кодирования замедленного сращение перелома, и несрастания перелома [псевдоартроз] по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10); раздел Список сокращений для используемых сокращений.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Для нормальной функции костной ткани необходимо наличие баланса процессов остеокондукции, остеоиндукции и остеогенеза. Если речь идёт о переломе, то требуется также наличие адекватной стабилизации костных отломков и их адекватная васкуляризация. Однако, описанные выше условия полностью соблюдаются далеко не всегда, что приводит к различным типам несращения костных отломков.

Замедленной консолидацией называют состояние, когда прошел средний срок, необходимый для сращения перелома данной локализации, однако клинические и рентгенологические признаки его не определяются. При замедленной консолидации образование костной мозоли чаще происходит по типу «вторичного заживления» и в более длительные сроки.

Несрастания перелома или ложный сустав кости (псевдоартроз) – это патологическое состояние, характеризующееся нарушением консолидации костных отломков после перелома в ожидаемые сроки, приводящее к формированию подвижного сочленения между ними. Степень патологической подвижности определяется формой несращения (ложного сустава).

В рамках настоящих клинических рекомендаций рассматриваются только посттравматические изолированные варианты замедленного сращения перелома или несрастания перелома (псевдоартроз) длинных костей конечностей на уровне диафизарной или метафизарной зоны у взрослых и детей, за исключением родовой травмы.

Вопросы замещения костных дефектов и коррекции посттравматических деформаций также не рассматриваются настоящими клиническими рекомендациями.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Этиологию и патогенез замедленного сращения и несрастания перелома (псевдоартроз) длинных костей конечностей можно рассматривать в едином ключе, так они являются, по сути, последовательными стадиями компрометации заживления костных повреждений.

Ложный сустав (посттравматический) представляет собой одну из форм (или стадий) несовершенной остеорегенерации. Если замедленную консолидацию можно представить как состояние, когда после перелома миновал средний срок, необходимый для его заживления, то ложный сустав – это такое состояние, когда после перелома прошел двойной средний срок, необходимый для его сращения, а признаков консолидации нет. Такое разделение, несмотря на определённую условность, имеет большое клиническое значение. Замедленная консолидация позволяет надеяться на сращение. Диагноз ложный сустав исключает сращение без дополнительной стимуляции и фактически является показанием к операции.

Среди системных факторов, задерживающих срастание перелома, можно выделить эндокринные заболевания и патологию обмена веществ, особенно электролитного, старческие изменения, хронические заболевания сосудов конечностей, регулярный приём глюкокортикоидов и цитостатиков.

К местным факторам, влияющим на процессы консолидации, можно отнести неудовлетворительное положение костных отломков после остеосинтеза, интерпозицию мягких тканей, плохое кровоснабжение в зоне перелома, отсутствие функциональной нагрузки, инфекцию, остеопороз, излишне травматичное оперативное вмешательство, нарушающее целостность надкостницы, реакцию на имплантаты, удаление кровяного сгустка между фрагментами в результате прямой открытой репозиции отломков. К частным причинам замедленного сращения и формирования ложного сустава относятся допущенные ошибки и развившиеся осложнения в лечении перелома:

• ошибки консервативного лечения – неадекватная по срокам и качеству иммобилизация поврежденного сегмента конечности, перерастяжение отломков на скелетном вытяжении;

• дефект оперативного вмешательства – нестабильная фиксация и репозиция перелома, девитализация и/или резекция отломков при хирургической обработке, инфекционные осложнения;

• ошибки послеоперационной реабилитации – недостаточные сроки иммобилизации конечности после нестабильного внутреннего остеосинтеза, раннее удаление фиксатора кости, несвоевременная нагрузка на конечность.

Таким образом, на сращение перелома влияет ряд системных и местных факторов. Наличие системных факторов необходимо учитывать при выборе метода лечения перелома. При планировании первичного остеосинтеза необходимо, с учётом тяжести повреждения и системных факторов пациента, обеспечить достаточный уровень стабильности фиксации при сохранении адекватной васкуляризации тканей зоны перелома.

Учитывая все вышесказанное, можно заключить, что главное значение в патогенезе замедленного сращения перелома и формирования ложного сустава кости имеют нарушение кровообращения и наличие подвижности в зоне перелома. Общая интенсивность кровоснабжения зависит от возраста пациента, в этой связи большую роль играет возрастной фактор: так, например, перелом бедренной кости в раннем детстве срастается за 3-4 недели, а у взрослых – за 3-4 месяца. Также большое значение имеет тяжесть полученной травмы.

В целом, при переломе происходит повреждение питающих кость кровеносных сосудов, и возникает спазм магистральных артерий и их разветвлений (до артериол). Последующее оперативное вмешательство может привести к нарушению кровоснабжения вследствие отделения мягких тканей от кости. При подвижности отломков происходит постоянная травматизация структур формирующейся костной мозоли, включающих и новообразованные сосуды. Это неизбежно приводит к замедлению остеогенеза и уменьшению прочности спайки отломков вплоть до повторного их разъединения. Длительное сохранение подвижности отломков в зоне перелома может привести к замещению костной ткани фиброзной, а затем и хрящевой.

Подвижность и нагрузка по оси при соприкосновении костных фрагментов и сохранившейся репаративной способности в них приводят к костеобразованию по боковым поверхностям отломков с их значительным утолщением, но без костного сращения между собой. Таким образом, формируются гипертрофические или гиперваскулярные ложные суставы. Общим для них является преобладание процессов костеобразования и перестройки над процессами остеолиза.

Обнажение отломков на значительном протяжении, их расхождение, исключающее соприкосновение и нагрузку с самого начала, массивное разрушение окружающих мягких тканей приводит к недостаточному кровоснабжению зоны перелома. Интенсивность репаративной реакции при этих условиях снижается и постепенно затухает, начинают преобладать процессы рассасывания. Концы отломков истончаются и заостряются. Так формируются гипотрофические или гиповаскулярные ложные суставы, в которых рассасывание кости преобладает над неоостеогенезом.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Замедленное сращение костных отломков при переломах длинных костей конечностей составляет от 15 до 50%, а частота формирования ложных суставов варьирует от 4 до 33%. В структуре последствий травм длинных костей псевдоартрозы бедренной кости составляют 10-30%, костей голени – 15-50%, плечевой кости – 1-10%, локтевой кости 5-12%, лучевой 1-3%. По данным разных авторов, ревизионные оперативные вмешательства, связанные с замедленным сращением перелома и формированием ложного сустава, встречаются в 3-17% случаев от общего числа травматолого-ортопедических операций, сопровождающихся имплантацией устройств в кости конечностей.

Замедленная консолидация переломов у детей является редким осложнением, однако его риск возрастает с возрастом, особенно у мальчиков-подростков и при определённых типах переломах (перелом шейки бедра, перелом ладьевидной кости, перелом костей голени). Общий риск несращения переломов у детей до 15 лет составляет около 0,2% (1 случай на 500 переломов), а у подростков 15–19 лет — 0,35%. У мальчиков в возрасте 15–19 лет риск достигает 0,45% (1 на 222 перелома).

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

В данной клинической рекомендации представлена информация по нарушениям целостности кости (общая группа М84), рассматриваемых в данных рекомендациях:

• M84.0 Плохое срастание перелома

• М84.1 Несрастание перелома (псевдоартроз)

• М84.2 Замедленное сращение перелома

Не подлежат кодированию вышеприведенными кодами и не рассматриваются в настоящей клинической рекомендации псевдоартроз после сращения или артродеза (M 96.0), врожденные ложные суставы (Q 74.8).

1.5 Классификация заболевания или состояния

Ниже приведены некоторые классификации замедленного сращения переломов с формированием псевдоартроза, используемые в нашей стране. В клинической практике для выбора тактики лечения набольшее значение имеет классификация с учетом клинико-рентгенологической картины и по наличию гнойных осложнений.

1. По этиологии:

• Врождённый

• Патологический

• Травматический

2. По характеру повреждения:

• Неогнестрельного происхождения

• Огнестрельного происхождения

3. По клинико-рентгенологической картине:

• Замедленное сращение перелома или формирующийся ложный сустав. Возникает по прошествии срока, необходимого для сращения перелома. Характеризуется возникновением боли в месте перелома, болезненностью при пальпации и движениях в суставе, на рентгенограммах стала отчётливо прослеживаться «щель» перелома при наличии периостальной мозоли.

• «Тугой» (щелевидный, фиброзный). Характеризуется образованием между отломками грубых фиброзных тканей, невыраженной патологической подвижностью (при отсутствии диастаза), на рентгенограммах прослеживается узкая щель.

• Некротический. Возникает при огнестрельных переломах, когда нарушается кровоснабжение кости и при переломах, предрасположенных к образованию некроза костей (головка бедренной кости после перелома шейки бедра, тело таранной кости после поперечного перелома шейки таранной кости, медиальная часть ладьевидной кости запястья после поперечного перелома):

  • с асептическим некрозом концов отломков,

  • с некрозом отломков и наличием между ними свободно лежащего или связанного с отломками некроста (костного секвестра).

• Ложный сустав костного регенерата. Наблюдается после остеотомии большеберцовой кости в результате чрезмерной дистракции и непрочной фиксации аппаратами при удлинении сегментов.

• Истинный (неоартроз). Развивается чаще на однокостных сегментах, где имеется патологическая подвижность. Отломки отшлифовываются и покрываются волокнистым хрящом с участками гиалинового хряща. Между отломками образуется пространство, заполненное жидкостью, вокруг концов отломков – капсула, аналогичная капсуле сустава.

• С дефектом костного вещества, т.е. неоартроз в форме дефекта.

4. По степени остеогенной активности:

• Гипертрофические. Ложные суставы с разрастанием костной ткани на концах отломков. Развиваются у пациентов при недостаточной стабильности фиксации костных отломков и сохранившейся сосудистой сети окружающих тканей.

• Нормотрофические.

• Гипотрофические (аваскулярные). Ложные суставы с нарушенным кровоснабжением и слабым костеобразованием. Развитие гипотрофического несращения вызвано либо только биологической составляющей (дефицитом кровообращения в зоне перелома), либо сочетанием биологических факторов с механическими (некачественной фиксацией отломков).

Эта классификация имеет важное клиническое значение, так как при гипертрофических несращениях имеется только излишняя подвижность между отломками, и для сращения достаточно только адекватно стабилизировать перелом, что можно сделать без вскрытия зоны несращения. Нормотрофические и, в большей степени, гипотрофические несращения требуют стимуляции остеогенеза путём выполнения костной аутопластики или использования современных продуктов, обладающих остеокондуктивоной и остеоиндуктивной активностью.

5. По наличию гнойных осложнений:

• неосложнённый;

• инфицированный.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Основные клинические признаки: боль в области перелома, патологическая подвижность, нарушение функции конечности, деформация и укорочение конечности, ограничение подвижности смежных суставов, снижение силы и атрофия мышц, нарушение кровоснабжения конечности. Степень проявления этих признаков зависит от стадии патологического процесса.

Посттравматический (приобретенный) ложный сустав возникает на месте перелома, сопровождается более или менее выраженной подвижностью кости в необычном месте. Наблюдается пассивная патологическая подвижность сегмента конечности от качательной (при фиброзных ложных суставах) до полной подвижности во всех плоскостях (при обширных дефектах). При отсутствии нагрузки на конечность болезненности в области ложного сустава нет или она незначительна. Это отличает ложный сустав от несросшихся переломов, при которых подвижность незначительна и всегда возникает болезненность. Если ложный сустав образуется на одной из двух костей сегмента конечности (например, на лучевой кости при сохранении целостности локтевой), симптомы могут отсутствовать или быть слабо выраженными. Формирование признаков ложного сустава обычно происходит к двойному среднему сроку сращения отломков; до этого следует расценивать патологию как несросшийся перелом, являющийся возможным предшественником ложного сустава. К этому времени начинает возникать и постепенно увеличиваться деформация и укорочение конечности. Деформации при приобретенных ложных суставах могут быть самые разнообразные, но для определенных локализаций они типичны. Так, при ложном суставе костей голени характерна рекурвация в сочетании с варусным или вальгусным ее искривлением; для бедра – антекурвация и варусная деформация («галифе»); для предплечья при дефектах лучевой кости – травматическая косорукость с вальгусным отклонением кисти и вывихом головки локтевой кости. При ложном суставе после перелома Монтеджи развивается деформация локтевого сустава за счет вывиха головки лучевой кости и деформации локтевой кости под углом, открытым кзади. Укорочение сегмента конечности при ложном суставе может быть различным. В детском возрасте укорочение всегда больше. Патологическая подвижность, деформация и укорочение определяют и основные функциональны нарушения: для нижних конечностей – это нарушение опорности, заставляющее пациента пользоваться дополнительными средствами опоры (костылями, тростью, ортопедическими аппаратами); для верхних конечностей – ослабление мышечной силы за счет сближения точек начала и прикрепления мышц, рубцового их перерождения и возникновения вторичных контрактур. В результате самой травмы, оперативных вмешательств по поводу перелома и ложного сустава, гнойных осложнений, изменений статики из-за деформации и укорочения возникают физиологические и морфологические изменения во всех тканях поврежденной конечности, составляющие патологический симптомокомплекс (рубцовое изменение кожи, дистрофическое изменение мышц, нервов, циркуляторные нарушения, в т. ч. стойкие отеки, спазм магистральных и мелких сосудов, вегетативно-трофические изменения, атрофия кости от бездействия, контрактуры и анкилозы суставов).

Особое место занимают ложные суставы, осложненные остеомиелитом. Чаще всего имеет место концевой остеомиелит отломков с образованием секвестров различной величины. При наличии секвестров в большей части случаев имеются свищи в области ложного сустава. Секвестры небольших размеров могут располагаться между отломками, большие секвестры занимают значительную часть одного или обоих отломков, и длительно поддерживают гноетечение.

Рентгенологическое исследование позволяет проводить дифференциальную диагностику между ложным суставом и замедленным сращением перелома. Основные рентгенологические признаки ложного сустава: отсутствие костной мозоли, соединяющей концы обоих отломков; закругление и сглаживание концов отломков, иногда их коническая форма, развивающаяся в результате резорбции кости и отсутствия процессов образования костного вещества (атрофический ложный сустав); расширение концов костных фрагментов за счет новообразованной костной ткани при сохранении щели между отломками (гипертрофических ложный сустав); заращение костномозговой полости на концах отломков (развитие замыкательной пластинки), свидетельствующее о прекращении регенеративных процессов со стороны костного мозга и эндоста. Заращение костномозговой полости происходит в результате образования плотного костного вещества, сходного с компактным веществом кости, толщина и плотность которого зависят от длительности существования ложного сустава и его функциональной, нагрузки. Таким образом, ложный сустав в рентгеновском изображении приобретает характерную картину: «суставные» концы отломков несколько расширены, структура их склеротически перестроена. Нередко конец одного отломка имеет полусферическую форму и напоминает суставную головку, а конец другого вогнут наподобие суставной впадины. При этом на рентгенограммах в обеих проекциях отчетливо видна «суставная щель». Утолщение костных отломков в зоне щели ложного сустава, неровные контуры самой щели, ее небольшая ширина характерны для гипертрофического типа. Щель ложного сустава этого типа часто имеет сложную форму поверхности, и не все участки щели параллельны ходу рентгеновских лучей. На рентгенограмме в таких случаях щель прослеживается далеко не вся, создастся иллюзия сращения перелома; в подобных случаях помогает диагностике компьютерная томография, которая позволяет оценить наличие или отсутствие костного сращения в различных участках перелома и определить зоны резорбции в зоне имплантатов.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется сбор анамнеза и жалоб при патологии костной системы при диагностике и лечении пациентов всех групп с замедленным сращением перелома или ложным суставом длинных трубчатых костей с целью выявления обстоятельств травмы, механизма повреждения, срока, прошедшего с момента получения травмы, проводимого ранее лечения, наличия возможных хронических заболеваний и факта приема лекарственных препаратов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендовано всем пациентам с подозрением на несрастание перелома (псевдоартроз), замедленного сращение перелома проводить консультацию (прием, осмотр) врача-травматолога или врача-хирурга, врача-детского хирурга с целью установления диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется визуальное исследование костной системы (области повреждённого сегмента конечности) пациентам всех групп с замедленным сращением перелома или ложным суставом длинных костей конечностей с целью оценки состояния кожных покровов, выявления деформации и укорочение конечности, атрофии мышц, нейротрофического статуса конечности, уточнения локализации повреждения и определения дальнейшей тактики диагностики и лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется пальпация костной системы и/или пальпация суставов (области повреждения) пациентам всех групп с замедленным сращением перелома или ложным суставом длинных костей конечностей с целью оценки уровня боли в области повреждения, патологической подвижности, нарушения функции конечности, ограничения подвижности смежных суставов, снижение силы мышц, нарушения кровоснабжения конечности, уточнения локализации повреждения и определения дальнейшей тактики диагностики и лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

2.3 Лабораторные исследования

• Рекомендуется пациентам всех групп с замедленным сращением перелома или ложным суставом длинных костей конечностей провести общий (клинический) анализ крови развернутый с исследованием лейкоцитарной формулы, общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический: исследование уровня общего белка в крови, альбумина, мочевины, креатинина, определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) в крови, аспартатаминотрансферазы (АСТ), исследование электролитов крови (исследование уровня натрия в крови, калия, хлоридов (хлор), исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня неорганического фосфора в крови) с целью оценки общего состояния организма и возможности выполнения оперативного вмешательства. С целью оценки процессов костеобразования необходимо определение уровня витамина Д, b-cross lap, паратгормона.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 54).

• Рекомендуется пациентам всех групп с замедленным сращением перелома или ложным суставом длинных костей конечностей исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови с целью выявления возможного инфекционного процесса.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: частота выявления инфекции у пациентов с ложным суставом длинных костей конечностей составляет более 50%. По мнению большинства специалистов СРБ является наиболее чувствительным сывороточным маркером для выявления инфекционного процесса в области замедленного сращения перелома или ложного сустава длинных костей конечности. Однако его диагностическая значимость ограничена и полученные результаты необходимо интерпретировать взвешенно, т.к. уровень СРБ в пределах референсных значений не является критерием исключающим инфекцию.

• Рекомендуется пациентам всех групп с замедленным сращением перелома или ложным суставом длинных костей конечностей при наличии патологического экссудата в зоне несращения и/или полости смежного сустава, его пунктировать (пункция синовиальной сумки сустава или пункция синовиальной сумки сустава под контролем ультразвукового исследования) и отправить для микробиологического (культурального) исследования синовиальной жидкости  на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы для выявления возможного инфекционного процесса в период подготовки к оперативному вмешательству.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 54).

• Рекомендуется пациентам всех групп с замедленным сращением перелома или ложным суставом длинных костей конечностей интраоперационное взятие не менее трех образцов перипротезных тканей (биопсия тканей сустава и/или биопсия кости), а также удаленных имплантатов для дальнейшего микробиологического (культурального) исследования гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы для выявления латентной инфекции, обусловленной низковирулентными возбудителями.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: в настоящее время двукратное выделение одинаковых микроорганизмов из области перелома или остеосинтеза принято считать одним из абсолютных признаков перелом-ассоциированной инфекции (ПАИ). Частота выявления латентного течения ПАИ у пациентов, к примеру, с атрофическими ложными суставами, составляет 57%.

• При подозрении на инфекционный процесс пациентам всех групп с замедленным сращением перелома или ложным суставом длинных костей конечностей рекомендуется при наличии технической возможности выполнить срочное интраоперационное патолого-анатомическое исследование операционного материала (периимплантных тканей) (патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала костной ткани и/или патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала синовиальной оболочки и/или патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала суставной сумки или капсулы сустава), для подтверждения или исключения инфекционного процесса и возможного изменения тактики хирургического лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии. Наличие картины острого воспаления при срочном патолого-анатомическом исследовании замороженных образцов перипротезных тканей, описываемой врачом-патоморфологом, с высокой вероятностью свидетельствует о наличии инфекции. В настоящее время разработаны гистологические критерии для подтверждения инфекционного процесса в преимплантных тканях. Так согласно критерию Фельдмана – выявление более 5 нейтрофилов не менее чем в 5 полях зрения при микроскопном увеличении × 400, свидетельствует о наличии ИАИ.

2.4 Инструментальные исследования

• Рекомендуется пациентам всех групп с замедленным сращением перелома или ложным суставом длинных костей конечностей выполнить рентгенограммы поврежденного сегмента (рентгенография верхней конечности, рентгенография нижней конечности, рентгенография бедренной кости, рентгенография большой берцовой кости и малой берцовой костей, рентгенография плечевой кости, рентгенография локтевой кости и лучевой кости) в двух проекциях с захватом смежных суставов с целью постановки диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется пациентам всех групп с замедленным сращением перелома или ложным суставом длинных костей конечностей компьютерная томография верхней конечности и/или компьютерная томография нижней конечности и/или компьютерная томография и/или компьютерная томография сустава (поврежденного сегмента конечности) с целью уточнения данных рентгенографии при постановке диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: целью компьютерной томографии является: определение формы, размеров и расположения костной мозоли, остеофитов, оссификатов и костных дефектов, определение точных размеров кости (диаметр костномозговой полости, толщина кортикальных стенок, поперечные и продольные размеры в миллиметрах) для корректного подбора правильного типа и размера имплантата, определения степени развития костной мозоли и объёма костных дефектов, подлежащих пластическому замещению. Также данные компьютерной томографии позволяют оценить объем требующихся резекций и костнопластического материала, определить проекционные линии расположения фиксирующих элементов имплантата (при их наличии) для правильного планирования оперативного доступа для удаления имплантата, установки нового и выполнения реконструктивно-пластического компонента вмешательства. Кроме этого, компьютерная томография позволяет оценить плотность компактной и губчатой костной ткани в зоне контакта отломков и местах расположения блокирующих элементов нового имплантата, в том числе тяжесть остеопороза с точки зрения надежности доступных средств фиксации.

Для однозначной детальной трактовки картины повреждения выполняется трёхмерная реконструкция по спиральной КТ, в том числе с применением приёма компьютерно-графического удаления накладывающихся структур и графического построения осей для точного измерения углов деформации во всех плоскостях, включая торсию.

2.5 Иные исследования

2.5.1 Инвазивные диагностические процедуры

• Рекомендуется пациентам всех групп с замедленным сращением перелома или ложным суставом длинных костей конечностей у пациентов с наличием в анамнезе воспаления в области перелома как последствия открытой травмы или инфекционного осложнения ранее проведенного оперативного вмешательства пункция (пункция синовиальной сумки сустава и/или пункция синовиальной сумки сустава под контролем ультразвукового исследования и/или пункция мягких тканей и/или пункция гнойного очага и/или ) с бактериологическим посевом (микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы),  области повреждения с целью исключения скрытой глубокой инфекции в период подготовки к оперативному вмешательству.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

3. Лечение

3.1 Лечение замедленно срастающихся и несросшийся переломов (псевдоартрозов)

• Рекомендуется консервативное лечение пациентам с замедленно срастающимися и несросшимися переломами (псевдоартрозами) длинных костей конечностей, имеющим противопоказания к хирургическому лечению (относительные: острые инфекционные заболевания, хронические компенсированные заболевания в фазе обострения и абсолютные: хронические декомпенсированные заболевания внутренних органов, психические расстройства, дерматологические заболевания с изменением кожных покровов на поврежденном сегменте) с целью консолидации перелома без операционно-анестезиологических рисков.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: в условиях наличия противопоказаний для выполнения оперативного вмешательства рекомендуется проводить иммобилизацию (наложение иммобилизационной повязки при переломах костей) поврежденного сегмента до заживления перелома или купирования относительных противопоказаний. При наличии абсолютных противопоказаний к оперативному вмешательству рекомендована иммобилизация сегмента (наложение гипсовой повязки при переломах костей) до восстановления полной или удовлетворительной функции конечности с использованием неинвазивных методов стимуляции остеогенеза.

• Рекомендуется оперативное лечение пациентов, не имеющих относительных и абсолютных противопоказания к хирургическому лечению, с замедленно срастающимися и несросшимися переломами (псевдоартрозами) длинных костей конечностей с целью консолидации перелома и восстановления функции поврежденной конечности.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: основные задачи, которые должны быть решены при оперативном лечении пациентов с замедленно срастающимися и несросшимися переломами (псевдоартрозами) длинных костей конечностей, это восстановление условий формирования косной мозоли и обеспечение ранней функциональной реабилитации поврежденной конечности. Все применяемые и описанные ниже методы оперативного лечения должны, с учётом местных и системных факторов, влияющих на процессы консолидации переломов, обеспечить максимальный баланс биологической и механической составляющих остеосинтеза.

• Рекомендуется оперативное лечение всем пациентам с замедленно срастающимися и несросшимися диафизарными переломами (гипертрофическими псевдоартрозами) длинных костей конечностей выполнять в режиме закрытой репозиции с восстановлением длины, оси конечности и устранении ротационного смещения с целью максимального сохранения кровоснабжения тканей зоны несращения и оптимизации процессов остеорепарации.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: так как при гипертрофическом несращении биологические процессы в зоне перелома протекают нормально с адекватным кровоснабжением, о чём свидетельствует выраженная периостальная реакция, необходимо воздействовать на механическую составляющую, то есть выполнить более качественную внутреннюю фиксацию. Техника фиксации может быть различной. Выполнение накостного остеосинтеза предполагает шинирование зоны перелома длинными пластинами, установленными с применением техники мостовидной фиксации (при выполнении накостного остеосинтеза используются следующие имплантаты: пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***). Интрамедуллярный остеосинтез выполняется техникой с рассверливанием костномозгового канала (при выполнении интрамедуллярного остеосинтеза используются следующие имплантаты: стержень костный ортопедический, нерассасывающийся***, стержень костный ортопедический, рассасывающийся***, стержень интрамедуллярный бедренный, нестерильный***, стержень интрамедуллярный бедренный, стерильный***, стержень интрамедуллярный плечевой, нестерильный***, стержень интрамедуллярный плечевой, стерильный***, стержень большеберцовый интрамедуллярный, стерильный***, стержень большеберцовый интрамедуллярный, нестерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***). Рассверливание способствует увеличению диаметра костномозгового канала, что позволяет использовать фиксатор большего диаметра и увеличивает площадь контакта гвоздя с костью. Кроме того, рассверливание является одним из вариантов костной пластики и оказывает стимулирующее воздействие на процессы остеорепарации.

При лечении диафизарных замедленно срастающихся переломов длинных костей конечностей (учитывается общее состояние пациента, компрометация кожных покровов) для уменьшения операционных рисков рекомендуется компрессионно-дистракционный остеосинтез. При этом для фиксации отломков используется аппарат внешней фиксации, а репозиции во время оперативного вмешательства выполняется закрыто. Для стимуляции процессов формирования костной мозоли используется регулируемая компрессия и дистракция в процессе фиксации в аппарате, также при необходимости выполняется чрескожная реваскуляризирующая остеоперфорация или продольная остеотомия (реконструкция кости. Остеотомия кости с использованием внутренних фиксаторов и аппаратов внешней фиксации и/или реконструкция кости. Остеотомия кости) концов отломков.

Метод Илизарова является одним из современных методов, используемых при восстановлении целостности кости. Его основными достоинствами являются образование новой жизнеспособной кости посредством дистракционного остеогенеза, высокий процент срастания и функциональное использование конечности на протяжении всего периода лечения. Жесткость фиксации в модуле «аппарат-кость», а, следовательно, и возможность управления положением отломков в процессе замещения дефектов кости зависит от диаметра кольца аппарата, от расстояния от кости до кольца, степени натяжения, диаметра спиц, их количества и взаимного расположения. Поэтому при подборе аппарата следует особое внимание уделить диаметру колец и дуг аппарата. Оптимальным диметр кольца считается, когда расстояние от поверхности кожи до внутренней окружности опоры колеблется от 2 до 2,5 см. При этом необходимо учитывать появление гофрирования мягких тканей в процессе компрессии отломков в месте их контакта.

При лечении детей при гипертрофическом псевдоартрозе также могут применяться методики с применением компрессионно-дистракционных аппаратов, направленные на коррекцию всех видов деформаций сегмента и стимуляции остеогенеза.

При применении погружных конструкций, при переломах и несращениях на уровне диафиза кости, одним из методов выбора является применение интрамедуллярных конструкций. У детей с функционирующими зонами роста предпочтение отдается эластичным интрамедуллярным стержням с точками заведения, исключающие воздействие на ростковую пластинку. Наличие интрамедуллярной конструкции обеспечивает стабильность фрагментов, а за счет раздражения эндооста, происходит стимуляция остеогенеза. У детей старшей возрастной группы рекомендовано применение блокируемого остеосинтеза с рассверливанием костно-мозгового канала, но без открытого воздействия на область псевдоартроза.

• Рекомендуется хирургические вмешательства при лечении пациентов с несросшимися переломами (гипотрофическими и атрофическими псевдоартрозами) длинных костей конечностей выполнять в режиме открытой ревизии области повреждения с целью создания условий для сращения перелома и улучшения функции конечности.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: нередко подобные вмешательства являются ревизионными, в связи с чем первым этапом необходимо выполнить удаления ранее установленной несостоятельной конструкции удаление инородного тела кости интрамедуллярных металлоконструкций и/или удаление инородного тела кости экстрамедуллярных металлоконструкций), затем проводится реконструктивно-пластическое восстановление сочленяющихся костных структур и остеосинтез перелома.

Удаление несостоятельной конструкции в большинстве случаев не сопровождается техническими трудностями. Для безошибочного удаления должны применяться те же инструменты, что и при установке имплантата, или полностью с ними совместимые. В ряде случаев именно удаление несостоятельного фиксатора может оказаться самой трудоёмкой частью операции. Этому способствуют нарушения технологии установки имплантата, повреждения его при неправильной эксплуатации и развитие оссификатов над имплантатом, которые создают ряд трудностей (повреждение шлица винта в пластине, деформированный блокирующий винт в интрамедуллярном стержне, деформация и заклинивание интрамедуллярного стержня), требующих применения специальных приёмов и инструментов.

В любом случае при планировании ревизионной операции подготовка к удалению фиксатора должна проводиться с максимальной тщательностью и подбором всего спектра дополнительного инструментария и силового оборудования, доступного в клинике. Оно должно дать возможность разрушить винт (твердосплавные свёрла), удалить его по частям (щипцы для удаления винта и кусачки для винтов), выполнить продольную остеотомию (осциллирующая пила и остеотом), воздействовать ретроградно на отломок гвоздя (импакторы жёсткие и гибкие), сломать тело интрамедуллярного стержня – твердосплавное сверло, которым ослабляют стержень, чтобы сломать по концентратору напряжений, полые фрезы разных диаметров для разрушения костного цемента и прохождения вокруг вросших элементов. Операционная должна быть обеспечена полноценным рентген-контролем, а при работе с интрамедуллярными стержнями – обязательно наличие ЭОП-установки (С-дуга) с лаборантом-оператором.

После удаления несостоятельных металлоконструкций при нормо- и гипотрофичеких несращениях необходимо не только выполнить остеосинтез, но и обеспечить стимуляцию остеогенеза. При наличии ограниченных дефектов кости показано их замещение синтетическими, биологическими материалами или аутокостью.

Остеокондуктивного эффекта можно добиться путём применения различных скаффолдов (гидроксиапатита, кальцийфосфата, трикальцийфосфата, кальция карбоната, и др.) (имплантат костного матрикса, синтетический***, имплантат костного матрикса, животного происхождения, рассасывающийся***, имплантат костного матрикса, синтетический, антибактериальный***, имплантат костного матрикса, животного происхождения, нерассасывающийся***, имплантат костного матрикса, композитный***, имплантат костного матрикса человеческого происхождения***). Стимуляция остеогенеза может быть получена посредством имплантации субстанций, которые содержат живые белки-стимуляторы (костные морфогенетические белки, фактор роста деривата тромбоцитов, фактор роста эндотелия сосудов, основной фактор роста фибробластов, деминерализованный костный матрикс и другие). Для получения остеогенного эффекта необходимо наличие живых клеток-предшественников или зрелых клеток костной ткани, которые содержатся в аутотрансплантате. Если же речь идёт о применении композитных материалов, то их свойства определяются свойствами входящих в их состав компонентов.

Аутокость является «золотым стандартом» костной пластики, так как обладает остеокондуктивными, остеоиндуктивными и остеогенными свойствами, что делает метод предпочтительным при оперативном лечении нормо- и гипотрофических несращений.

Реконструкция сочленяющихся поверхностей при лечении несросшихся переломов (псевдоартрозов) длинных трубчатых костей подразумевает восстановление кровоснабжения отломков и формирование достаточной для образования костной мозоли площади контакта отломков. Для реализации вышесказанного рекомендовано выполнять моделирующую резекцию концов отломков до кровоточащей кости, восстановление проходимости и величины костномозгового канала, удаление патологических изменённых склерозированных костных тканей с последующим замещением дефицита костной массы – костную пластику.

Костная пластика при лечении несросшихся переломов (псевдоартрозом) длинных трубчатых костей выполняется с целью увеличения поверхности контакта между отломками, увеличения костной массы в зоне патологии или замещения отсутствующей части кости в том числе для увеличения стабильности фиксации. При лечении последствий около и внутрисуставных переломов костнопластический материал применяется в виде массивных несущих трансплантатов.

Наиболее эффективна костная аутопластика – пересадка собственной костной ткани пациента, которая забирается в донорском месте и пересаживается в реципиентное ложе – обработанный под приём трансплантата участок костного дефекта. Оптимальной донорской зоной является крыло подвздошной кости, позволяющее осуществить забор аутотрансплантата размером до 10 см, содержащего как компактную, так и губчатую костную ткань. Достоинством аутокости из крыла является высокий остеогенный потенциал, возможный большой размер аутотрансплантата, отсутствие угрозы перелома в донорском месте, и относительно поверхностное расположение подвздошной кости. Массивный трансплантат фиксируют к донорскому ложу компрессирующим винтом или устанавливаемой конструкцией. При небольших размерах костного дефекта эффективно применяются способы забора донорской кости из прилежащих к операционной зоне эпифизов длинных костей.

Также в качестве свободного или васкуляризованного аутотрансплантата может бы использована диафизарная часть малоберцовой кости.

Использование аллотрансплантатов имеет менее высокую эффективность, поскольку значительная часть пересаженного материала в процессе формирования костной мозоли резорбируется, особенно при использовании в качестве пристеночного трансплантата, в связи с чем рекомендуется выполнять герметизацию области замещённого дефекта путем пломбировки костномозговых каналов с одной стороны и укладки поверх костно-пластического материала гемостатической губки. Утилизация губчатой аллокости, особенно при замещении внутрикостных дефектов, проходит более полноценно и с меньшей потерей костной массы: трансплантат постепенно перестраивается, замещаясь вновь сформированными костной тканью пациента. Достоинством алломатериала является отсутствие физических ограничений в количестве материала. Поэтому при необходимости в больших объёмах костной пластики его целесообразно использовать самостоятельно (в полость) или в дополнение к аутотрансплантатам, количество которых оказалось недостаточным. Недостатками являются цена (она выше, чем забор аутотрансплантата) и относительно меньшие остеоиндуктивные свойства.

Для дополнительной стимуляции процессов заживления перелома возможно применение реваскуляризирующей остеоперфорации, которая выполняется путем просверливания тонким сверлом или спицей нескольких каналов, проходящих через оба отломка. Сторонники способа считают, что по этим каналам осуществляется врастание сосудов в зону несращения. Противники отмечают, что любое сверление кости сопровождается ожогом стенок каналов, что при их большом количестве приводит к появлению в очаге избыточного объёма некротизированной костной ткани, не участвующей в репаративном остеогенезе. Альтернативным способом местной стимуляции остеогенеза может служить продольная остеотомия концов отломков. Перед продольной остеотомией производится отслойка надкостницы выше и ниже зоны несросшегося перелома длиной не более 3 см, затем проводится продольное рассечение концов отломков через патологическую зону в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, таким образом создается дополнительный очаг костеобразования.

Остеосинтез при лечении несросшихся переломов (псевдоартроза) длинных костей конечностей подразумевает устранение всех видов смещений и деформаций с восстановлением условий консолидации костной ткани: достаточной поверхности контакта и костной массы при сохранении жизнеспособности сопрягаемых отломков, и обеспечении стабильной и надёжной фиксации отломков. Остеосинтез практически всегда выполняется с открытым доступом к месту костной ткани проблемного очага. При этом после удаления ранее установленного имплантата (при его наличии) производится оценка состояния костной ткани, обработка проблемной зоны и установка нового имплантата. Предпочтение отдаётся мощным и надёжным конструкциям с расположением фиксирующих элементов вне очагов повреждения костной ткани.

При локализации несросшегося перелома (псевдоартроза) в метафизарной зоне (околосуставные и внутрисуставные поражения) для фиксации отломков рекомендовано использование опорных накостных пластин достаточной длинны с угловой стабильностью фиксирующих винтов (пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***).

При локализации несросшегося перелома (псевдоартроза) в диафизарной зоне для фиксации отломков рекомендовано использование интрамедуллярных конструкций с поперечным блокированием (стержень костный ортопедический, нерассасывающийся***, стержень костный ортопедический, рассасывающийся***, стержень интрамедуллярный бедренный, нестерильный***, стержень интрамедуллярный бедренный, стерильный***, стержень интрамедуллярный плечевой, нестерильный***, стержень интрамедуллярный плечевой, стерильный***, стержень большеберцовый интрамедуллярный, стерильный***, стержень большеберцовый интрамедуллярный, нестерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***). Для создания условий компрессии перелома большеберцовой кости рекомендовано выполнять резекцию малоберцовой кости на протяжении 1,5-2 см на уровне повреждения большеберцовой кости. При остеосинтезе длинных трубчатых костей верхних конечностей интрамедуллярный остеосинтез выполняется с первичной компрессией перелома и статическим блокированием (стержень костный ортопедический, нерассасывающийся***, стержень костный ортопедический, рассасывающийся***, стержень интрамедуллярный бедренный, нестерильный***, стержень интрамедуллярный бедренный, стерильный***, стержень интрамедуллярный плечевой, нестерильный***, стержень интрамедуллярный плечевой, стерильный***, стержень большеберцовый интрамедуллярный, стерильный***, стержень большеберцовый интрамедуллярный, нестерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***).

У детей младшей возрастной группы показано применение эластичных интрамедуллярных стержней необходимого диаметра при лечении гипотрофических псевдоартрозов с предварительной резекцией нежизнеспособной костной ткани и выполнение пластики аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости.

При лечении выраженных дефектов диафизарной части длинных трубчатых костей или формирование гипотрофичного псевдоартроза возможно применение метода – замещения дефекта по Илизарову, как самостоятельно, так и в сочетании с методикой Маскулет.

Для уменьшения операционных рисков ухудшения состояния пациента лечение несросшихся переломов (псевдоартрозов) длинных костей конечностей в условиях хронического воспаления костной ткани (посттравматического остеомиелита), в том числе при длительной ремиссии и при наличии инфекционных осложнений ранее проведённого оперативного вмешательства, рекомендуется осуществлять посредством монолокального компрессионно-дистракционного остеосинтеза с использованием для фиксации отломков аппарата внешней фиксации. Оперативное вмешательство, в том числе, может быть выполнено в режиме закрытой репозиции.

• Всем пациентам с инфицированным несращением перелома рекомендовано выполнение радикальной хирургической санации очага инфекции с забором биологического материала для бактериологической идентификации возбудителя и определения чувствительности к антибактериальным препаратам с целью дальнейшего назначения этиотропной терапии и эрадикации инфекции.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

• Всем пациентам с инфицированным несращением перелома рекомендовано при радикальной хирургической санации очага инфекции выполнять внешнюю фиксацию перелома с целью стабилизации костных фрагментов для сращения перелома и создания благоприятных условий для эрадикации инфекции.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

• Пациентам с псевдоартрозом проксимального метаэпифиза плечевой кости с дефектом костной ткани рекомендуется оперативное лечение – тотальное эндопротезирование плечевого сустава с целью улучшения функции верхней конечности и ликвидации болевого синдрома.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: существуют несколько вариантов эндопротезирования плечевого сустава: гемиартропластика, тотальное анатомическое эндопротезирование и реверсивное эндопротезирование (при эндопротезировании плечевого сустава применяются следующие имплантаты: ножка эндопротеза проксимального отдела плечевой кости непокрытая***, эндопротез головки плечевой кости, фиксируемый ножкой***, эндопротез плечевого сустава частичный***, эндопротез плечевого сустава тотальный***, эндопротез плечевого сустава частичный биполярный***, компонент эндопротеза плечевого сустава гленоидный***, головка эндопротеза плечевого сустава с анкерным типом крепления***, устройство для центрирования эндопротеза плечевой кости***, эндопротез плечевого сустава тотальный реверсивный***, чашка реверсивного эндопротеза плечевого сустава полиэтиленовая***, головка реверсивного эндопротеза плечевого сустава***, ножка эндопротеза проксимального отдела плечевой кости с "пресс-фит" фиксацией***, тело реверсивного эндопротеза плечевого сустава***, чашка реверсивного эндопротеза плечевого сустава металлическая***, вкладыш для эндопротеза головки плечевой кости***). Наличие значительного костного дефекта и изменений в мягких тканях часто делают эндопротезирование плечевого сустава первично сложным. Предпочтительней является реверсивное эндопротезирование. Реверсивная конструкция эндопротеза при имеющемся тотальном дефиците ротаторной манжеты плеча позволяет достичь улучшения функции плечевого сустава за счет изолированного действия дельтовидной мышцы.

Выполнение эндопротезирования проксимального отдела плечевой кости в детском возрасте затруднительно в виду ограничений по применению конструкций. Операцией выбора может быть применение кровоснабжаемого аутотрансплантата малоберцовой кости, выполненного с забором проксимального его отдела, для замещения дефектов проксимального отдела плечевой кости или устранения псевдоартроза метафизарной части при скомпроментированной головки плечевой кости.

• Пациентам с несросшимся переломом или псевдоартрозом шейки бедренной кости рекомендуется оперативное лечение – эндопротезирование тазобедренного сустава (эндопротезирование тазобедренного сустава однополюсное или эндопротезирование тазобедренного сустава тотальное или эндопротезирование ортопедическое тазобедренного сустава) с целью улучшения функции нижней конечности и ликвидации болевого синдрома.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: ложные суставы шейки бедренной кости формируются при консервативном лечении перелома шейки бедренной кости с частотой до 80%, а при оперативном лечении (остеосинтезе) – до 40% случаев, и являются аваскулярными. Малая эффективность остеосинтеза переломов данной локализации обусловлена анатомо-функциональными особенностями кровоснабжения и низкими регенераторными возможностями этой зоны. В связи с этим рекомендованным оперативным вмешательством при ложном суставе шейки бедренной кости является эндопротезирование сустава, которое при данной патологии относится к сложным случаям первичного эндопротезирования. Сложности обусловлены остеопорозом вертлужной впадины и проксимального отдела бедра, смещением бедренной кости проксимально, формированием сгибательно-приводящей контрактуры и большим количеством рубцов в области сустава.

Тип эндопротеза и его способ фиксации в кости выбирается в соответствии с действующими клиническими рекомендации «Переломы проксимального отдела бедренной кости».

Учитывая высокую частоту вывихов головки эндопротеза у пациентов с ложными суставами, особенно длительно существующими и после предшествующих неудач хирургического лечения, остеосинтезу следует предпочесть тотальные эндопротезы с двойной мобильностью. 

3.2 Медикаментозная терапия

Консервативное лечение на дооперационном этапе должно быть направлено на купирование болевого синдрома с применением в зависимости от его выраженности – НПВП и/или парацетамола**, при их неэффективности – опиоидные анальгетики, а также на подготовку пациента к большому оперативному вмешательству, что подразумевает компенсацию сопутствующей патологии.

После ревизионных операций по поводу несращения переломов или ложных суставов длинных костей нижних конечностей, как и после любых больших ортопедических операциях на опорно-двигательном аппарате пациенту необходимо проводить фармакологическую профилактику венозных тромбоэмболических осложнений с применением антитромботических препаратов (АТХ В01А Антитромботические средства), что подробно рассмотрено в профильных методических рекомендациях, а также симптоматическую терапию, включающую адекватное обезболивание, нутриционную поддержку, препараты железа при наличии анемии и системную антибактериальную терапию. Кроме того, по показаниям может быть назначена инфузионная терапия для коррекции ОЦК и электролитных нарушений; а также препараты для терапии сопутствующей патологии.

• Рекомендуется всем пациентам с умеренным или выраженным болевым синдромом после ревизионных операций на опорно-двигательном аппарате назначение мультимодальной анальгезии, включающей НПВП, парацетамола**, опиоидных анальгетиков.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии. Мультимодальная анальгезия, определяемая как использование различных анальгетических препаратов и методов, нацеленных на различные механизмы действия в периферической и / или центральной нервной системе, может иметь аддитивные или синергические эффекты и более эффективное облегчение боли по сравнению с одномодальными методами. Для каждой конкретной ситуации возможны различные мультимодальные комбинации и режимы в зависимости от объема конкретной операции и индивидуальных особенностей пациента. Системная терапия может сочетаться с локальным введением местных анестетиков, а также выполнением регионарной или нейроаксиальной анестезии, особенно для предупреждения интенсивных болей в раннем послеоперационном периоде.

• Пациентам с несросшимся переломом или псевдоартрозом в случаях выявления у них перелом-ассоциированной инфекции рекомендуется назначение комбинированной длительной (не менее 6 недель) большедозной антибактериальной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• У взрослых пациентов с несросшимся переломом или псевдоартрозом в случаях выявления у них перелом-ассоциированной инфекции в послеоперационном периоде при положительной клинико-лабораторной динамике на фоне курса парентеральной антибактериальной терапии рекомендуется переводить на пероральный прием антибактериальных препаратов системного действия c высокой биодоступностью.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии. Основой антибактериальной терапии ИАИ является стационарное внутривенное введение (продолжительностью 7-14 дней) препаратов с последующим переходом на пероральный приём преимущественно бактерицидных антибиотиков с хорошей биодоступностью. Подробно вопросы антибактериальной терапии перелом-ассоциированной инфекции изложены в Клинических рекомендациях: инфекция, ассоциированная с ортопедическими имплантатами. Согласительные рекомендации экспертов предлагаю назначать АБТ при удалении имплантата и лечении остеомиелита в течение 6 недель, при одно- или двухэтапной замене имплантата – 12 недель. У пациентов с отсроченной инфекцией продолжительность курса антибиотиков индивидуальна и может продолжаться в течение всего периода сращения перелома и 1-2 недели после удаления фиксирующей системы ортопедической. Необходимо регулярно оценивать консолидацию кости и удалить имплантат после сращения перелома, что может существенно сократить курс АБТ. Помимо активности антибактериального препарата в отношении установленного возбудителя инфекции, необходимо учесть со стороны пациента: лекарственную непереносимость в анамнезе, функцию почек и печени, возможность принимать препарат внутрь. Для профилактики антибиотико-ассоциированного колита целесообразно рассмотреть назначение препаратов из группы противодиарейных микроорганизмов.

• Пациентам с несросшимся переломом или псевдоартрозом в случаях выявления у них перелом-ассоциированной инфекции в составе комплексного лечения ИАИ рекомендуется применение локальной антимикробной терапии с целью создания эффективных концентраций антибактериальных препаратов в области гнойного очага в костной ткани.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии. При любой имплантат-ассоциированной инфекции в травматологии-ортопедии общепринятой методикой является импрегнация антимикробными препаратами костного цемента для формирования мантии или антимикробного спейсера. При посттравматическом и/или послеоперационном остеомиелите в ряде случаев используют биокерамику на основе сульфатов или фосфатов кальция, гидроксиапатита. При выборе антимикробных препаратов для применения в составе костного цемента целесообразно учитывать результаты дооперационного микробиологического исследования аспирата (при их наличии) или предполагаемый характер возбудителя. Перечень антибиотиков для добавления в костный цемент представлен в Клинических рекомендациях: инфекция, ассоциированная с ортопедическими имплантатами. 

3.3 Диетотерапия

Не показана.

3.4 Иное лечение

• Рекомендуется физиотерапия (осмотр (консультация) врача-физиотерапевта) в послеоперационном периоде при оперативном лечении пациентов с несросшимися переломами (псевдоартрозами) длинных трубчатых костей. Цель физиотерапевтических процедур – стимуляция процессов репаративной регенерации костной ткани, улучшение трофики тканей, нормализация микроииркуляции, уменьшение отека мягких тканей, рассасывание гематом, обезболивание. Роль физиотерапии значительно повышается в восстановительном периоде после прекращения иммобилизации конечности.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: современная физиотерапия широко использует несколько десятков физических и природных факторов: электрический ток высокого и низкого напряжений, постоянного и переменного направлений, электрические, магнитные (воздействие магнитными полями) и электромагнитные поля, ультразвуковые колебания, различные разновидности света (воздействие излучением видимого диапазона), ионы воздуха и воды, кислород под повышенным давлением, ингаляции лекарственных веществ, природные и искусственные минеральные воды, тепловые методы воздействия с использованием парафина (воздействие парафином при заболеваниях костной системы), воздействие озокеритом при заболеваниях костной системы и воздействие лечебной грязью при заболеваниях костной системы. Выбор физического фактора и метода физиотерапевтического лечения зависит от стадии репаративной регенерации костной ткани, характера перелома, способа фиксации отломков, возможности или невозможности посещения больным физиотерапевтического отделения, его оснащения (уровень достоверности доказательств – 2).