Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей

ID:

588_3

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

G83.4, G95.8, N31.0, N31.1, N31.2, N31.8, N31.9

Возрастная категория:

Взрослые

Год утверждения:

2025

Пересмотр не позднее:

2027

Дата размещения КР:

22.04.2025

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Общероссийская общественная организация "Российское общество урологов"

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

АД – автономная дисрефлексия

ВМП – верхние мочевыводящие пути ГАМП – гиперактивный мочевой пузырь

ДСД – детрузорно-сфинктерная диссинергия

ИМП – инфекция мочевыводящих путей

МКБ 10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МП – мочевой пузырь

НГД – нейрогенная гиперактивность детрузора

НДНМП – нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей

НМ – недержание мочи

НМП – нижние мочевыводящие пути

НСУ – нерасслабляющийся сфинктер уретры

ПСМ – повреждение спинного мозга

РС – рассеянный склероз

СНМ – стрессовое недержание мочи

СНМП – симптомы нижних мочевыводящих путей

УЗИ – ультразвуковое исследование

УНМ – ургентное недержание мочи

Термины и определения

Автономная дисрефлексия – это внезапная и усиленная реакция вегетативной нервной системы на различные стимулы у пациентов с травмой или нарушением функции спинного мозга на уровне T6 сегмента или выше него. Она определяется как повышение систолического артериального давления >20 мм рт.ст. от исходного уровня. Автономная дисрефлексия может сопровождаться симптомами (головная боль, нечеткое зрение, заложенность носа, пилоэрекция, гиперемия лица, повышенное потоотделение выше уровня поражения (вазодилатация), бледность и холодная кожа (вазоконстрикция) ниже уровня поражения или бессимптомно.

Асептическая периодическая катетеризация – это периодическая катетеризация, которая выполняется с соблюдением стерильных условий. Предполагает дезинфекцию гениталий, применение стерильных катетеров, медицинских инструментов и перчаток.

Гиперактивный мочевой пузырь (также ургентный синдром или синдром ургентности – учащенного мочеиспускания) – это синдром, включающий в себя несколько симптомов, таких как ургентность, обычно в сочетании с учащенным мочеиспусканием и ноктурией, иногда сопровождаемая недержанием мочи.

Дневник мочеиспусканий – это регистрация времени и объемов мочеиспускания, эпизодов НМ, использования прокладок, а также прочей информации, включая потребление жидкости, степень ургентности и недержания мочи (НМ).

Катетеризация – это техника опорожнения мочевого пузыря или кишечного резервуара для мочи, предполагающая использование катетера.

Катетеризация длительная – это установка постоянного катетера, который остается в мочевом пузыре, резервуаре или кондуите на период времени больший, чем одно опорожнение.

Недержание мочи – это любая непроизвольная утечка мочи.

Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей (НДНМП) – это нарушение функции нижних мочевыводящих путей, развивающееся вторично к подтвержденному нарушению иннервации.

Периодическая катетеризация – это опорожнение мочевого пузыря или мочевого резервуара при помощи катетера с последующим его удалением. Может выполняться в виде «самокатетеризации», когда манипуляция осуществляется самим пациентом, либо выполняется другим лицом (врачом, медсестрой или родственником).

Периодическая самостоятельная катетеризация (самокатетеризация) – это катетеризация мочевого пузыря, которая выполняется самим пациентом.

Стрессовое недержание мочи – это непроизвольное выделение мочи из уретры при физическом усилии, чихании и/или кашле.

Ургентное недержание мочи – это непроизвольное выделение мочи из уретры, сопровождаемая ургентным, повелительным позывом к мочеиспусканию.

Чистая периодическая катетеризация – это проведение катетеризации мочевого пузыря с соблюдением «чистых» условий. Предполагает использование одноразовых или многоразовых катетеров.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей (НДНМП) – это расстройства, связанные с накоплением мочи и опорожнением мочевого пузыря, развивающиеся вторично вследствие неврологического заболевания.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

НДНМП может быть вызвана различными заболеваниями и патологическими состояниями, характеризующимися нарушениями нервной регуляции НМП. Любые повреждения нервных структур, контролирующих деятельность НМП, могут быть причиной нейрогенной дисфункции. Характер и клинические проявления НДНМП, главным образом, зависят от локализации и степени выраженности неврологических нарушений.

НДНМП может сопровождаться развитием осложнений, наиболее опасным из которых является нарушение функции почек. Поскольку выраженность симптомов не коррелирует с вероятностью развития отдаленных осложнений, необходимо выявлять пациентов с нейрогенной дисфункцией и определять группы с высокой степенью риска развития осложнений (высокая/низкая). Риск повреждения верхних мочевыводящих путей (ВМП) и почечной недостаточности намного ниже у пациентов с медленно прогрессирующей патологией нетравматической этиологии, чем у больных с травмой спинной мозга или spina bifida. Тактика лечения и схема наблюдения зависят от типа нейрогенной дисфункции и основной причины ее развития.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

На сегодняшний день отсутствуют точные данные о распространенности НДНМП в общей популяции РФ и в других странах, но есть данные о частоте встречаемости неврологических заболеваний и относительном риске развития на их фоне НДНМП. Важно понимать, что большинство приводимых показателей имеет широкий диапазон значений в связи с различиями в когорте (ранняя или поздняя стадия заболевания), небольшим числом пациентов и низким уровнем доказательности в большинстве опубликованных исследований (Приложение Г3).

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

Нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря, не классифицированная в других рубриках (N31):

N31.0 – незаторможенный мочевой пузырь, не классифицированный в других рубриках;

N31.1 – рефлекторный мочевой пузырь, не классифицированный в других рубриках;

N31.2 – нейрогенная слабость мочевого пузыря, не классифицированная в других рубриках;

N31.8 – другие нервно-мышечные дисфункции мочевого пузыря;

N31.9 – нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря неуточненная.

Другие паралитические синдромы (G83) и Другие болезни спинного мозга (G95):

G83.4 – неврогенный мочевой пузырь, связанный с синдромом конского хвоста;

G95.8 – спинальный мочевой пузырь, вследствие поражения спинного мозга.

1.5 Классификация заболевания или состояния

Единой классификации, применимой ко всем типам нарушения мочеиспускания при неврологических заболеваниях, не существует вследствие многообразия возможных повреждений двигательных и чувствительных участков иннервации органов, участвующих в мочеиспускании. С практической точки зрения удобна классификация, основанная на преобладании симптомов опорожнения и симптомов накопления или различных видах динамических нарушений, например, детрузорно-сфинктерной диссинергии.

Характер дисфункции нижних мочевыводящих путей при неврологических заболеваниях определяется локализацией и характером патологических нарушений.

Российское общество урологов разделяет НДНМП по уровням поражения центральной нервной системы с характерными уродинамическими характеристиками:

• Надмостовые поражения с уродинамическими признаками гиперактивности детрузора;

• Поражения на уровне спинного мозга с уродинамическими признаками гиперактивности детрузора и/или детрузорно-сфинктерной диссинергии;

• Поражение на уровне крестцового отдела/ниже крестцового отдела с уродинамическими признаками гипоконтрактильности и/или аконтрактильности детрузора.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Жалобы могут включать симптомы, связанные с фазой накопления и/или опорожнения мочевого пузыря, такие как отсутствие мочеиспускания, затрудненное мочеиспускание или недержание мочи. Симптомы накопления и опорожнения при неврологической дисфункции НМП определяются характером и локализацией поражения нервной системы. Для надмостового уровня поражения нервной системы характерны симптомы накопления, для поражения на уровне спинного мозга – как симптомы накопления, так и симптомы опорожнения мочевого пузыря, для поражения на уровне крестцового отдела/ниже крестцового отдела – симптомы опорожнения. У пациентов с когнитивными нарушениями жалобы обязательно сопоставляются с данными объективных обследований.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на НДНМП в ходе сбора анамнеза собрать информацию о начале неврологического заболевания, появлении урологических симптомов с акцентом на ранее имевшиеся симптомы, включая функцию мочеиспускания, кишечника, сексуальную функцию, а также учитывать ранее отмечавшиеся и существующие на данный момент у пациента симптомы заболевания, для разработки последовательности и объема диагностических и лечебных процедур (Приложение Г4).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: При нетравматическом характере НДНМП с постепенным началом и развитием нарушений подробный сбор анамнеза позволяет определить возрастной период появления симптомов (детский или подростковый). Урологические симптомы, связанные с фазой накопления и опорожнения, могут быть дебютом или единственным проявлением неврологического поражения. Наличие симптомов нарушения функции мочевого пузыря, кишечника и сексуальной функции без неврологических симптомов может свидетельствовать о неврологическом заболевании. Пациентам с нарушением чувствительности, например, при ПСМ, трудно точно описать симптомы нарушений мочеиспускания.

• Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на НДНМП для выявления сопутствующих нейрогенных дисфункций кишечника уточнить: частоту дефекаций; недержание кала; позывы к дефекации; характеристики дефекации; чувствительность прямой кишки.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: скопления моторных и сенсорных нейронов, регулирующих работу кишечника и мочевого пузыря, находятся на одном сегментарном спинномозговом уровне, что объясняет сочетанную симптоматику у данных пациентов.

• Рекомендуется пациентам с подозрением на НДНМП на диагностическом этапе вести дневники мочеиспускания (определение объема мочи) (Приложение Г2) для получения объективной информации о частоте мочеиспускания, об объеме порций мочи, количеству использованных абсорбирующих прокладок, наличии эпизодов НМ и ургентных позывов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Определение частоты мочеиспусканий и выраженности симптомов нарушенного мочеиспускания представляет собой важный шаг в оценке и лечении дисфункции нижних мочевыводящих путей, включая НМ. Дневники мочеиспусканий относят к методу количественной оценки симптомов, включая количество эпизодов недержания мочи. Они также позволяют определить уродинамические параметры, например, объем мочеиспускания, суточный и ночной диурез. При применении метода периодической катетеризации необходимо в дневнике учитывать количество катетеризаций, выполненных в течение суток и объем выделенной мочи. Длительность ведения дневников мочеиспускания подбирается индивидуально, но целесообразно ведение дневников мочевого пузыря в течение 72 часов.

• Рекомендуется при сборе анамнеза у всех пациентов с подозрением на НДНМП для субъективной оценки состояния пациента, страдающего НМ, использовать опросники и шкалы.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Валидизированные шкалы симптомов, специфические для заболевания, помогают в оценке выраженности симптомов, таких как интенсивность ургентных позывов. Опросники помогают в скрининге и дифференциации типов недержания мочи, в стандартизированной оценке симптомов. Кроме того, они используются для динамической оценки состояния пациента и эффективности лечения (Приложение Г1).

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется у пациентов с НДНМП для верификации диагноза при физикальном обследовании выполнять пальпацию половых органов (пальпация при патологии мужских половых органов, бимануальное влагалищное исследование), включающую оценку рефлексов в урогенитальной зоне, в особенности бульбокавернозного рефлекса и анального рефлекса (пальпация при патологии периферической нервной системы, исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы, пальпация при патологии центральной нервной системы и головного мозга, исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Физикальное исследование включает определение чувствительности и рефлексов, опосредованных через нижние сегменты спинного мозга. Отклонения от нормы свидетельствуют о поражении на уровне крестцово-поясничных сегментов; топическая диагностика различных сенсорных нарушений позволяет определить локализацию патологического процесса. При осмотре промежности оценивается чувствительность на уровне S2–S5 сегментов (с обеих сторон). Оценивается поражение сегментов, наличие чувствительности (повышенная, нормальная, сниженная, отсутствует), тип восприятия тупых и острых предметов. Описываются рефлексы (усилены, нормальные, ослаблены, отсутствуют): бульбокавернозный рефлекс, анальный рефлекс, коленный и лодыжечный рефлексы, подошвенные рефлексы, кремастерные рефлексы).

• Рекомендуется у мужчин с НДНМП выполнить трансректальное пальцевое исследование предстательной железы, тонуса анального сфинктера и мышц тазового дна с определением чувствительности урогенитальной зоны и оценкой состояния простаты и тазовых мышц (бимануальное ректоабдоминальное исследование), для подбора метода коррекции нейрогенных нарушений функции мочеиспускания с учетом индивидуальных особенностей.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

• Рекомендуется у женщин с НДНМП выполнить трансректальное пальцевое исследование и вагинальное исследование с определением тонуса анального сфинктера и мышц тазового дна, чувствительности урогенитальной зоны, выявлением признаков опущения (пролапса) органов малого таза и оценкой анатомического и функционального состояния тазового дна (бимануальное ректоабдоминальное исследование, бимануальное влагалищное исследование) для оценки эффективности методов коррекции нарушений накопительной и выделительной функции НМП, и принятии решения о дополнительном хирургическом вмешательстве.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Тонус анального сфинктера описывается как: усиленный, нормальный, ослабленный, отсутствует. Также оценивается произвольное сокращение анального сфинктера и тазовых мышц: усиленное, нормальное, ослабленно, отсутствует.

2.3 Лабораторные исследования

У пациентов с НДНМП необходимо следить за появлением признаков и симптомов возможного нарушения функции почек. Риск поражения ВМП при НДНМП выше при наличии высокого давления детрузора в фазу наполнения. Риск развития почечной недостаточности значительно выше у пациентов с травмой спинного мозга или spina bifida, чем у пациентов с медленно прогрессирующими заболеваниями, включая РС и болезнь Паркинсона.

• Рекомендуется всем пациентам с НДНМП для диагностики в условиях стационара, а также с целью подготовки к хирургическому лечению выполнять лабораторные тесты, включающие общие (клинические) анализы крови и мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови) коагулограмму (определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, исследование уровня фибриногена в крови, определение международного нормализованного отношения (МНО)..

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Лабораторные исследования с целью подготовки к хирургическому лечению могут быть выполнены в условиях стационара у маломобильных пациентов.

• Рекомендуется в группе пациентов с НДНМП не проводить рутинный скрининг (общий (клинический) анализ мочи или микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева) на бессимптомную бактериурию в связи с отсутствием клинической значимости.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: Бессимптомная бактериурия у мужчин определяется на основании выявления бактериального штамма в количестве >10 5 КОЕ/мл в моче, выделенной самостоятельно. Бессимптомная бактериурия у женщин определяется на основании выявления одного и того же бактериального штамм в количестве >10 5 КОЕ/мл в двух последовательных образцах мочи, выделенной самостоятельно. Бессимптомной бактериурия у мужчин и у женщин определяется при выделении бактериального штамма в количестве  >10 4 КОЕ/мл в моче, забранной из мочевого пузыря уретральным катетером.

• Рекомендуется при наличии у пациентов с НДНМП таких симптомов как боль, гипертермия, а также гематурия, выполнение дополнительных обследований, включающих микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева с целью исключения инфекции мочевыводящих путей.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Своевременно начатое лечение может предотвратить развитие необратимых изменений НМП и ВМП, в том числе восходящего пиелонефрита. Ретенционные изменения верхних мочевыводящих путей могут быть признаком пузырно-мочеточникового рефлюкса. При наличии бактериального воспаления мочевой системы пузырно-мочеточниковые рефлюксы могут привести к угрожающим жизни последствиям. Гематурия может быть признаком опухолевого поражения мочевой системы.

2.4 Инструментальные исследования

• Рекомендуется всем пациентам с НДНМП при первичном обращении и диспансерном наблюдении для неинвазивной визуализации изменений верхних и нижних мочевыводящих путей проводить ультразвуковое исследование почек и ультразвуковое исследование мочевого пузыря с определением остаточной мочи.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Ультрасонография почек и мочевого пузыря не относится к специфическим методам обследования при НДНМП, однако основное значение ультрасонография приобретает как неинвазивный метод визуализации изменений ВМП и НМП, а также исследования объема остаточной мочи. Это крайне важно для пациентов с высоким риском развития пузырно-мочеточниковых рефлюксов.

• Рекомендуется всем пациентам с НДНМП проводить измерение скорости потока мочи (урофлоуметрию), цистометрию для объективной оценки функции и дисфункции НМП, при этом неинвазивные уродинамические исследования должны предшествовать инвазивным.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Уродинамическое исследование является единственным методом, позволяющим определить и охарактеризовать функцию и дисфункцию нижних мочевыводящих путей, с отдельной оценкой сократительной способности детрузора и активности наружного сфинктера уретры, а также синергичность их расслабления и напряжения при мочеиспускании. Для получения достоверных результатов следует повторить исследование, если первое не было репрезентативным по мнению пациента и/или врача.

Комплексное уродинамическое исследование заключается в выполнении ряда диагностических процедур:

• Неинвазивные методы:

  • измерение скорости потока мочи (урофлоуметрия) (при сохранении фазы опорожнения мочевого пузыря)

  • исследование объема остаточной мочи (ультразвуковое исследование или однократная катетеризация мочевого пузыря)

• Инвазивные методы:

  • цистометрия

  • профилометрия внутриуретрального давления

• Рекомендуется всем пациентам с НДНМП выполнять измерение скорости потока мочи (урофлоуметрию) с последующим исследованием объема остаточной мочи (методом ультразвукового сканирования или путем однократной катетеризации мочевого пузыря с измерением объема отводимой мочи) для оценки функции нижних мочевыводящих путей.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Урофлоуметрия может быть выполнена лишь у пациентов, способных осуществить самостоятельное мочеиспускание. К возможным ее отклонениям относятся: низкая скорость потока, снижение объема мочеиспускания, прерывание струи мочи, задержка начала мочеиспускания, а также наличие остаточной мочи. При интерпретации результатов исследования у пациентов, которые не могут осуществлять мочеиспускание в естественном (физиологическом) положении тела, следует учитывать, что положение тела может оказывать влияние как на характер мочеиспускания, так и на скорость потока мочи.

• Рекомендуется всем пациентам с НДНМП выполнять цистометрию наполнения и опорожнения для оценки функции нижних мочевыводящих путей.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Рекомендовано использовать физиологичную скорость наполнения мочевого пузыря и физиологический раствор с температурой, равной температуре тела. Перед исследованием рекомендуется полностью опорожнить мочевой пузырь. При его наполнении следует использовать физиологическую скорость введения жидкости с температурой, равной температуре тела. К возможным отклонениям относятся: гиперактивность детрузора, низкая податливость (комплаентность) стенки, нарушение чувствительности мочевого пузыря, НМ, несостоятельность или расслабление уретры.

• Рекомендуется всем пациентам с НДНМП выполнять измерение скорости потока мочи (урофлоуметрию), цистометрию в сочетании с микционной цистоуретрографией для визуализации мочевыводящих путей в фазах наполнения и опорожнения мочевого пузыря.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Комбинация цистометрии наполнения и исследования давление/поток в сочетании с визуализацией (видеоуродинамическое исследование) является «золотым стандартом» при изучении уродинамики у пациентов с НДНМП. В то же время, учитывая сложность выполнения этого исследования, оно может быть заменено на комплексное уродинамическое исследование в сочетании со стандартной микционной рентген-цистографией.

• Рекомендуется выполнение цистоскопии пациентам с НДНМП при наличии гематурии и/или длительного нарушения мочеиспускания для подтверждения или исключения новообразований слизистой мочевого пузыря и других патологических состояний мочевого пузыря и уретры.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: При выполнении цистоскопии пациентам с неврологическими заболеваниями следует помнить об опасности непроизвольных спастических сокращений мышц нижних конечностей и риске развития автономной дисрефлексии. У ряда пациентов может потребоваться проведение рентгеноконтрастных исследований (микционной цистоуретрографии, опорожняющая цистоуретрография, уретрография восходящая), показания, к которым при НДНМП четко не определены. При назначении таких исследований следует руководствоваться общими принципами и показаниями.

2.5 Иные исследования

Все пациенты с НДНМП нуждаются в консультации врача-невролога и /или нейрохирурга.

• Не рекомендуется рутинное выполнение специфических нейрофизиологических исследований (электромиография, изучение проводимости нервов) всем пациентам с НДНМП в связи с отсутствием показаний.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: в некоторых случаях в ходе диагностического поиска и уродинамического обследования может возникнуть необходимость в использовании дополнительных неврологических тестов. К нейрофизиологическим тестам относят:

• электромиография (в нейрофизиологическом режиме) мышц тазового дна, уретрального сфинктера (электромиография игольчатая (одна мышца); электромиография накожная (одна анатомическая зона; регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов двигательных нервов и/или анального сфинктера;

• исследование проводимости по срамному нерву (измерение скорости проведения электрического импульса по нерву);

• определение латентного периода бульбокавернозного и анального рефлекса; определение вызванных потенциалов с клитора или головки полового члена (регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов двигательных нервов); исследование чувствительности мочевого пузыря и уретры (суммарная электромиография наружного анального сфинктера или тазового дна).

3. Лечение

Своевременно начатое лечение может предотвратить развитие необратимых изменений НМП и ВМП. Почечная недостаточность является основной причиной смертности пациентов, выживших после травматического ПСМ.

Приоритетными задачами при лечении пациентов с НДНМП являются:

• защита функции почек и ВМП;

• обеспечение безопасного внутрипузырного давления; восстановление функций НМП;

• улучшение качества жизни пациентов.

Сохранение давления детрузора в пределах безопасных значений, как в фазу наполнения, так и в фазу опорожнения мочевого пузыря создает безопасные условия для отведения мочи из ВМП в НМП и позволяет значительно уменьшить смертность от урологических причин у пациентов НДНМП. Четкого определения безопасного давления не существует, но известно, что основным методом оценки функционального состояния НМ является комплексное уродинамическое исследование. Например, известно, что вместимость мочевого пузыря <200 мл и давление детрузора >75 см H2O являются независимыми факторами риска повреждения ВМП у пациентов с ПСМ. Подавление избыточного детрузорного давления может приводить к нарушению опорожнения мочевого пузыря, что необходимо учитывать при оценке эффективности лечения и контрольном обследовании. В этом случае пациентам предлагается метод отведения мочи, в основном – катетеризация мочевого пузыря.

• Рекомендуется для профилактики повреждения ВМП и улучшения отдаленных результатов, особенно у пациентов с ПСМ выше крестцового отдела или РС рекомендуется использовать комбинацию различных методов лечения (например, периодическая катетеризация и М-холиноблокаторы (АТХ – G04BD – средства для лечения учащенного мочеиспускания и недержания мочи – антимускариновые препараты).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий: Также снижение детрузорного давления вносит вклад в сохранение механизма удержания мочи и, как следствие, в социальную реабилитацию пациента и качество жизни. Кроме того, это имеет важнейшее значение для профилактики ИМП.

3.1 Консервативное лечение

К консервативному лечению пациентов с НДНМП относят методы отведения мочи для компенсации эвакуаторной функции мочевого пузыря, медикаментозную коррекцию функции накопления мочи, а также медикаментозную терапию обострений ИМП.

У всех пациентов с НДНМП особое внимание обращается на поведенческую терапию, которая может заключаться в изменении питьевого режима и режима опорожнения мочевого пузыря методом периодической катетеризации. Например, установленным оптимальным объемом потребления жидкости для пациента с травмой спинного мозга, практикующего метод периодической катетеризации мочевого пузыря, является 1,5 литра жидкости в сутки. Коррекция выявленных нарушений в виде увеличения количества потребляемой в сутки жидкости и нормализация режима катетеризаций мочевого пузыря, позволяют снизить риск развития осложнений, таких как ИМП и улучшить качество жизни. Медикаментозная терапия зависит от вида НДНМП, при этом единой оптимальной медикаментозной схемы лечения НДНМП не существует.

• Рекомендуется периодическая асептическая катетеризация мочевого пузыря 4-6 раз в сутки как стандартный метод лечения пациентов с НДНМП с нарушением функции опорожнения мочевого пузыря.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Стерильная периодическая катетеризация не является рутинной манипуляцией. Асептическая периодическая катетеризация выступает в качестве альтернативы стерильной и является стандартным методом лечения пациентов с нарушением опорожнения мочевого пузыря. При асептической периодической катетеризации рекомендуемый диаметр катетера – 12-16 Ch. Оптимальная частота катетеризаций должна составлять 4-6 раз в сутки, при этом объем мочевого пузыря при катетеризации не должен превышать 400-500 мл. Риск инфекции мочевыводящих путей при использовании гидрофильных катетеров ниже на 54%.

• Рекомендуется избегать постоянной трансуретральной катетеризации и цистостомии у пациентов с НДНМП для снижения частоты осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: Постоянный уретральный катетер и, в меньшей степени, цистостомия связаны с различными осложнениями и риском ИМП. В некоторых случаях, при невозможности осуществления полноценного ухода за пациентом (например, при отсутствии должного постоянного ухода и невозможности выполнения периодической катетеризации, из-за тетраплегии). При этом, в случае необходимости длительного дренирования постоянным уретральным или надлобковым катетером, предпочтение следует отдать дренажам медицинским силиконовым.

• Рекомендуется применение периферической электростимуляции двигательных нервов, например, тибиального нерва, для восстановления функции мочевого пузыря у пациентов с НДНМП, при наличии детрузорной гиперактивности.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: известно, что сильное сокращение сфинктера уретры и/или мышц тазового дна, а также дилатация анального отдела, стимуляция генитальной области и физическая активность рефлекторно ингибируют мочеиспускание. Электрическая стимуляция афферентных волокон срамного нерва вызывает сильное подавление рефлекса мочеиспускания и сокращений детрузора. Данный вид стимуляции может облегчить восстановление баланса между активирующей и ингибирующей импульсацией на спинальном или супраспинальном уровнях. У пациентов с РС эффективность комбинированной терапии значительно превосходит эффективность лечения только с помощью электростимуляции. Предварительные данные свидетельствуют об эффективности и безопасности стимуляции большеберцового нерва и чрескожной электрической стимуляции в лечении НДНМП. У пациентов после инсульта чрескожная электрическая стимуляция позволяет улучшить уродинамические показатели и качество жизни. При лечении пациентов с неполными ПСМ или миеломенингоцеле внутрипузырная электростимуляция способствует увеличению емкости и растяжимости мочевого пузыря, а также усиливает ощущение наполнения мочевого пузыря. У пациентов с нейрогенной гипоактивностью детрузора внутрипузырная электростимуляция позволяет улучшить качество мочеиспускания и снизить объем остаточной мочи.

• Рекомендуется у пациентов с НДНМП для лечения нейрогенной гиперактивности детрузора, увеличения вместимости мочевого пузыря и уменьшения эпизодов НМ, в качестве первой линии терапии, применять монотерапию М-холиноблокаторами (антимускариновыми препаратами – G04BD: Средства для лечения учащенного мочеиспускания и недержания мочи) или спазмолитическими средствами, обладающими М-холиноблокирующим действием (АТХ – Спазмолитики в комбинации с прочими препаратами A03ED).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Препараты группы М-холиноблокаторов (G04BD: Средства для лечения учащенного мочеиспускания и недержания мочи), для лечения детрузорной гиперактивности, зарегистрированные на территории РФ:

• Солифенацин** – стартовая доза 10 мг х 1 раз в сутки

• Троспия хлорид – стартовая доза 15 мг х 3 раза в сутки

• Оксибутинин – стартовая доза 5 мг х 3 раза в сутки

• Толтеродин – 2 мг х 2 раза в сутки

• Фезотеродин – 8 мг 1 раз в сутки

При неэффективности терапии у пациентов с неврологическими заболеваниями для максимального эффекта могут потребоваться более высокие дозы антихолинергических препаратов (N04A: Антихолинергические средства). Препараты этой группы следует принимать постоянно при наличии симптомов гиперактивности мочевого пузыря, должной эффективности и безопасности

• Рекомендуется у пациентов с нейрогенной детрузорной гиперактивностью при отсутствии эффекта от приема препаратов первой линии терапии с целью лечения НДНМП использование комбинации различных средств для лечения учащенного мочеиспускания и недержания мочи – G04BD (М-холиноблокаторов) и спазмолитических средств, обладающих М-холиноблокирующим действием (АТХ – Спазмолитики в комбинации с прочими препаратами A03ED)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: М-холиноблокаторы (G04BD: Средства для лечения учащенного мочеиспускания и недержания мочи) с длительным высвобождением в меньшей степени вызывают ряд побочных эффектов, таких как сухость во рту. Некоторые препараты, такие как оксибутинин, проникают через гематоэнцефалический барьер, и могут вызвать ухудшение когнитивных функций и должны с осторожностью назначаться больным с нарушениями когнитивных функций.

• Рекомендуется при нарушениях сократительной способности мочевого пузыря (гипоактивном детрузоре) не назначать пациентам антихолинэстеразные средства в связи с отсутствием доказанной эффективности.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Применение препаратов группы ингибиторов холинэстеразы у пациентов с НДНМП требует осторожности. Ранее считалось, что антихолинэстеразные средства могут усиливать сократительную способность детрузора и улучшать опорожнение мочевого пузыря, но их рутинно не используют в клинической практике. Действие пиридостигмина бромида** и неостигмина метилсульфата** не изучено у этой категории пациентов.

• Рекомендуется для уменьшения инфравезикального сопротивления, уменьшения объема остаточной мочи и снижения риска автономной дисрефлексии мужчинам с НДНМП назначение альфа-адреноблокаторов

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Альфа-адреноблокаторы следует с осторожностью применять у пациентов, которые используют антигипертензивные средства или же страдают гипотонией, необходим контроль артериального давления на периферических артериях.

• Для этих целей используются препараты:

  • # Тамсулозин** 0,4 мг х 1 раз в день #Силодозин – 8 мг х 1 раз в день

• Рекомендуется с осторожностью применение агонистов бета-3-адренорецепторов для снижения выраженности симптомов НДНМП, из-за того, что имеющийся достоверный опыт эффективного и безопасного применения препарат ограничен кругом нескольких распространенных неврологических заболеваний.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарий: У пациентов с травмой спинного мозга или рассеянным склерозом была продемонстрирована тенденция к улучшению некоторых уродинамических показателей, за исключением детрузорной гиператикности, при приеме мирабегрона в дозе 50 мг по сравнению с плацебо, а также значительно более низкая выраженность симптомов нижних мочевыводящих путей.

• Рекомендуется пациентам с НДНМП при бессимптомной бактериурии не проводить антибактериальную терапию, поскольку это приводит к формированию значительно более резистентных штаммов без улучшения результатов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Основным критерием бессимптомной бактериурии следует считать отсутствие клинических проявлений ИМП при наличии бактериурии по общему анализу мочи и на основании бактериологического исследования мочи.

• Рекомендуется пациентам с клинически значимой ИМП назначение антибактериальных препаратов с учетом чувствительности бактериальной флоры мочи для элиминации инфекционных агентов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Не существует консенсуса по оптимальной длительности терапии ИМП. Как правило, рекомендуется 5-7-дневный курс антибактериальных препаратов, который можно продлить до 14 дней в зависимости от течения ИМП. Она зависит от тяжести ИМП и вовлечении в процесс почек и предстательной железы. Длительная антибактериальная терапия низкими дозами не снижает частоту ИМП, но повышает риск развития бактериальной резистентности Выбор антибактериальных препаратов определяется по результатам бактериального исследования мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. При необходимости проведения немедленного лечения (фебрильная температура, септицемия, непереносимые клинические симптомы, тяжелая автономная дисрефлексия) выбор препарата зависит от локальных и индивидуальных показателей резистентности.

3.2 Хирургическое лечение

Хирургическое лечение пациентов с НДНМП включает малоинвазивные методики ботулинической терапии НМП и оперативные вмешательства по аугментации мочевого пузыря, хирургическую коррекцию функции наружного сфинктера уретры.

• Рекомендуется у пациентов с нейрогенной гиперактивностью детрузора при неэффективности консервативной терапии с целью уменьшения риска вторичных осложнений со стороны ВМП, снижения внутрипузырного давления, эндоскопическое хирургическое вмешательство – денервация мочевого пузыря с использованием лекарственных препаратов (внутридетрузорная инъекция ботулинического токсина типа А**).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: На территории Российской Федерации используются препараты, имеющие зарегистрированные показания для введения в гладкую мускулатуру:

• ботулинический токсин типа А** – не менее 200 ЕД на одну процедуру.

• ботулинический токсин типа А-гемагглютинин комплекс** – не менее 200 ЕД (онаботулотоксин) и не менее 600 ЕД (абоботулотоксин) на одну процедуру.

• Внутридетрузорные инъекции препарата ботулинического токсина являются эффективным методом лечения НГД, рефрактерной к терапии М-холиноблокаторами (G04BD: Средства для лечения учащенного мочеиспускания и недержания мочи). Ботулинический токсин типа А** вызывает продолжительную (около 9-11 мес. в зависимости от используемого препарата), но обратимую химическую денервацию детрузора. При необходимости возможно повторное введение препарата, не ранее, чем через три месяца, с сохранением эффекта, даже при низких показателях ответа на первое введение. Самые частые осложнения включают ИМП и увеличение объема остаточной мочи. В ряде случаев требуется периодическая катетеризация. Редкие, но серьезные нежелательные явления включают автономную дисрефлексию и респираторные расстройства. Кроме того, описано развитие генерализованной мышечной слабости. Химическая денервация детрузора может потребовать периодической катетеризации мочевого пузыря.

• Рекомендуется у пациентов с НДНМП с детрузорно-сфинктерной диссинергией (ДСД) для уменьшения инфравезикального сопротивления малоинвазивное эндоскопическое хирургическое вмешательство – инъекция ботулинического токсина типа А в сфинктер.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: На территории Российской Федерации зарегистрирован препарат для введения в поперечнополосатую мускулатуру при ДСД:

• ботулинический токсин типа А** – 100 ЕД на одну процедуру

Достигаемый терапевтический эффект довольно низкий, метод возможно применять лишь с зарегистрированными для него указанными выше препаратами ботулинического нейропептида (АТХ: M03AX01 - ботулинический токсин). Частота возможных осложнений оценивается как низкая.

• Рекомендуется сфинктеротомия (рассечение урогенитального сфинктера) или стентирование уретры (установка стента в мочевыводящие пути)  у пациентов мужского пола с НДНМП при наличии тетраплегии, в случае невозможности регулярного выполнения метода периодической катетеризации мочевого пузыря, при возможности использования уропрезерватива

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Путем поэтапных трансуретральных разрезов зоны сфинктера можно снизить инфравезикальное сопротивление без нарушения замыкательной функции уретры. Во многих случаях сфинктеротомию необходимо выполнять повторно, данный метод имеет хорошую эффективность и не вызывает тяжелых осложнений.

• Рекомендуется пациенткам с НДНМП и нейрогенным стрессовым НМ, которые могут осуществлять самокатетеризацию, выполнять слинговые операции при недержании мочи для улучшения результатов лечения.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: выполнение слинговых операций при недержании мочи имеет доказанную эффективность у женщин с нейрогенным стрессовым недержанием мочи, которые могут осуществлять самокатетеризацию, с приемлемыми средне- и долгосрочными результатами. Увеличение инфравезикального сопротивления связано с риском повышения внутрипузырного давления. Методы устранения сфинктерного недержания показаны только в тех случаях, когда детрузорная активность находится под контролем и отсутствует значимый ПМР. В ряде случаев показана одновременная реконструкция (аугментация) мочевого пузыря.

• Рекомендуется мужчинам с нейрогенным стрессовым недержанием мочи сфинктеропластика с имплантацией искусственного сфинктера мочевого пузыря для улучшения результатов лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

• Рекомендуется выполнение цистостомии пациентам с нарушением функции опорожнения мочевого пузыря в случаях невозможности использования периодической катетеризации при тетраплегии для уменьшения количества осложнений и улучшения качества жизни.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: При отсутствии условий для выполнения периодической катетеризации (патология мочеиспускательного канала, нарушенная функция рук), а также резкого снижения накопительной функции мочевого пузыря может использоваться цистостомия. У пациентов с длительной цистостомией всегда целесообразно проводить обследование с целью определения возможности перевода на периодическую катетеризацию.

• Рекомендуется реконструкция (аугментация) мочевого пузыря пациентам с НДНМП с целью уменьшения гиперактивности детрузора или улучшения накопительной способности мочевого пузыря, при неэффективности всех менее инвазивных методов лечения

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: Реконструкция (аугментация) мочевого пузыря является эффективным вмешательством для уменьшения давления детрузора и увеличения вместимости мочевого пузыря и служит единственной альтернативой при неэффективности менее инвазивных методов.

• Рекомендуется у пациентов с НДНМП с детрузорной гиперактивностью, рефрактерных к консервативному лечению с целью защиты ВМП и улучшения качества жизни пациента хирургическое лечение, направленное на увеличение емкости мочевого пузыря путем создания искусственного мочевого резервуара, в том числе с использованием сегмента кишки (радикальная цистэктомия с гетеротопической реконструкцией мочевого резервуара; радикальная цистэктомия с ортотопической реконструкцией мочевого резервуара; операция Брикера (уретероилеокутанеостомия))

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: Реконструкция (аугментация) мочевого пузыря может быть с сохранением собственного мочевого пузыря или полное замещение тканей кишечным трансплантатом. Выбор метода последующего отведения мочи через катетеризируемую сухую стому или через естественные мочевыводящие пути зависит от технических возможностей проведение катетера в полость мочевого пузыря, и решается в каждом клиническом случае индивидуально. Катетеризируемая сухая стома может быть выведена (реконструкция мочевого пузыря) в любом подходящем месте на передней брюшной стенке, чаще всего выбирается зона в области пупка из косметических соображений. Следует информировать пациента о высокой частоте послеоперационных осложнений, которые включают: стеноз стомы, формирование свищей резервуара на коже, камни мочевого пузыря и перфорацию резервуара.

4. Реабилитация

Реабилитация пациентов с НДНМП осуществляется в рамках 1, 2 и 3 этапов реабилитации по поводу основного неврологического заболевания.

• Рекомендуется использование абсорбирующих средств пациентам, у которых лечение недержания мочи невозможно или же связано с высокими рисками

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Абсорбирующие средства имеют важное значение для лиц с НМ при неэффективности или невозможности лечения. Ряд пациентов отдают предпочтение устройствам по сбору мочи (уропрезервативы латексные), чем активному лечению со связанными с ним рисками. Эти устройства включают абсорбирующие прокладки, уретральные катетеры, внешние устройства для сбора мочи  (уропрезервативы латексные), компрессионные устройства для мужчин (зажим для пениса при недержании мочи, многоразового использования) и интравагинальные устройства для женщин (пессарий для поддержания мочевого пузыря).

• Рекомендуется применение методики периодической катетеризации мочевого пузыря с целью снижения частоты клинически значимой ИМП у пациентов с нарушением сократительной способности мочевого пузыря, а также у пациентов с нерасслабляющимся наружным сфинктером уретры.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Лубрицированные катетеры для самокатетеризации по способу лубрикации делятся на два типа:

• Катетер для самокатетеризации лубрицированный с зафиксированным гидрофильным покрытием;

• Катетер для самокатетеризации лубрицированный с незафиксированным гидрофильным покрытием.

• Рекомендуется при наличии сохранной способности частичного или полного произвольного сокращения мышц промежности пациентам с НДМП в результате острого нарушения мозгового кровообращения – тренировка мышц тазового дна, в том числе и с биологической обратной связью для улучшения результатов лечения.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Данная методика так же изучена у пациентов рассеянным склерозом. Возможно сочетание электростимуляции мышц с тренировками с биологической обратной связью по электромиографии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга.

ГОСТ Р 59449—2021. Средства ухода за мочевыми стомами, при недержании мочи у мужчин, при задержке мочи

Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 5 марта 2021 г. № 106н “Об утверждении перечня показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации”

5. Профилактика

Пациенты с НДНМП являются лицами с хроническим заболеванием, требующим пожизненного медицинского наблюдения, регулярного лабораторного и инструментального обследования и т.д. Поскольку НДНМП является не основным заболеванием, а следствием неврологической патологии (заболеваний или повреждений центральной или периферической нервной системы) профилактики развития нейрогенных нарушений мочеиспускания не существует. Целесообразно проводить своевременные методы диагностики дисфункции тазовых органов, в частности нарушений накопления и выделения мочи, и назначать оптимальный метод коррекции выявленных нарушений в ранний период возникновения основной неврологической патологии.

• Рекомендуется ежегодный осмотр пациентов с НДНМП у врача-уролога с проведением исследований: лабораторных (общий анализ мочи, мочевина и креатинин крови) и инструментальных (ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря с определением остаточной мочи, урофлоуметрия, цистометрия) для оценки состояния пациента в динамике.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: НДНМП часто имеют нестабильное течение и их симптомы могут значительно варьировать, вследствие чего требуется регулярное наблюдение. Состояние пациента может существенно изменяться даже в течение относительно короткого периода. В группе неврологических пациентов высокого риска этот интервал может быть намного короче. Любые клинически значимые изменения требуют дополнительного обследования. Уродинамическое исследование показано как при первичной диагностике, так и при последующем наблюдении. Его необходимо чаще повторять пациентам группы высокого риска.

6. Организация оказания медицинской помощи

Показания для госпитализации в медицинскую организацию в плановом порядке:

1) для хирургического лечения НДНМП;

2) для проведения цистоскопии и цистометрии (в том числе с анестезиологическим пособием) пациентам с тетраплегией и параплегией, и других групп неврологических пациентов с ограничением подвижности.

Показания к выписке пациента из стационара:

1. Восстановление полного или частичного удержания мочи у пациента с недержанием мочи;

2. Обеспечение опорожнения мочевого пузыря, самостоятельное или ассистированное, у пациента с нарушением опорожнения мочевого пузыря;

3. Обеспечение безопасности и должной функции верхних мочевыводящих путей.

7. Дополнительная информация

Адекватная компенсация нейрогенных нарушений мочеиспускания предполагает обеспечение пациента с НДНМП техническими средствами реабилитации и абилитации, специализированными медицинскими изделиями (Катетер уретральный баллонный постоянный для дренажа, не антибактериальный; Прокладки впитывающие универсальные; Мочеприемник переносной, многоразового использования; Устройство для фиксации мочеприемника, носимое; Набор для однократной катетеризации уретры для самостоятельного применения, многоразового использования; Катетер уретральный для однократного дренирования/промывания). Это может осуществляться за счет личных средств пациента или по линии государственного обеспечения. Для бесплатного обеспечения техническими средствами реабилитации (ТСР) при нарушении функции выделения требуется направление пациента на медико-социальную экспертизу для присвоения лицу статуса инвалида и определения перечня необходимых медицинских изделий и технических средств реабилитации, которые вносятся в разработанную индивидуальную программу реабилитации и абилитации инвалида.

Врач, направляющий пациента с НДНМП на медико-социальную экспертизу, должен подобрать вид и тип технического средства реабилитации и абилитации для конкретного пациента с учетом имеющихся нарушении функции выделения и клинических проявлений.

С учетом длительного, порой пожизненного использования методов компенсации нарушенной функции НМП пациент должен быть полностью обучен методу периодической самокатетеризации или должно быть проведено обучение принципам регулярной катетеризации лиц, ухаживающих за конкретным пациентом.

Рекомендуется предупреждать пациентов с повреждением спинного мозга или функциональными нарушениями спинного мозга, локализующимися на уровне сегмента Th6 или выше о высоком риске развития автономной дисрефлексии.

К клиническим проявлениям автономной дисрефлексии относится головная боль, нечеткое зрение, заложенность носа, пилоэрекция, гиперемия лица, повышенное потоотделение выше уровня поражения (вазодилатация), бледность и холодная кожа (вазоконстрикция) ниже уровня поражения. Стимулом для развития автономной дисрефлексии может быть значительное растяжение мочевого пузыря или кишечника, сексуальная стимуляция или любой болевой стимул. Например, ятрогенные стимулы во время цистоскопии или уродинамического исследования могут вызывать автономную дисрефлексию.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества отдельной страницей: Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей, критерии оценки качества медицинской помощи