- ID:
- 78_2
- Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
- C38.2, C47.0, C47.3, C47.4, C47.5, C47.6, C47.8, C47.9, C48.0, C74.1, C74.9, C76.0, C76.1, C76.2, C76.7, C76.8, D48.3
- Возрастная категория:
- Дети
- Год утверждения:
- 2024
- Пересмотр не позднее:
- 2026
- Дата размещения КР:
- 24.01.2025
- Статус:
- Действует
- Статус применения:
- Применяется
- Статус одобрения НПС:
- Да
- Разработчик клинической рекомендации:
- Национальное общество детских гематологов, онкологов
Источник: Рубрикатор Минздрава России
Список сокращений
АД – артериальное давление
АКС – абдоминальный компартмент синдром
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время
БСВ – бессобытийная выживаемость
БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж
ВДПХТ – высокодозная полихимиотерапия
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
Г-КСФ – Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор
ГН – ганглионейрома
ГМ – галакоманнана
ГНБ – ганглионейробластома
ДВИ – диффузионно-взвешенные изображения
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДЛТ – дистанционная лучевая терапия
ДНК – дезоксирибонуклеи́новая кислота́
ЗНО – злокачественные новообразования
ЖУС – жизнеугрожающие симптомы
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИФА – иммуноферметный анализ
ИПП – ингибиторов протонной помпы
КАИК – катетер-ассоциированные инфекции кровотока
КТ – компьютерная томография
КУ – контрастное усиление
КК – конверсионный коэффициент.
КЩС – кислотно-основное состояние
123-I-МЙБГ – мета-йодбензилгуанидин [123I]
МРТ – магнитно-резонансная томография
МНО – международного нормализованного отношения
МРЗС – метициллин-резистентным золотистым стафилококком
НБ – нейробластома
НСЕ – нейронспецифическая енолаза
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
ОВ – общая выживаемость
ОМС – опсоклонус-миоклонус синдром
ОФЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография
ОХЧО – очень хороший частичный ответ
ПВК – периферический венозный катетер
ПО – полный ответ
ПХТ – полихимиотерапия
ПЦР – полимеразная цепная реакция
ПП – парэнтеральное питание
РОД – разовая очаговая доза
РФ – Российская Федерация
РФП – радиофармпрепарат
СОД – суммарная очаговая доза
СНС – симпатическая нервная система
СПОН – синдром полиорганной недостаточности
СКТ- спиральная компьютерная томография
ТГСК – трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
ТРЭ – тотальный расход энергии
ТИР - тошноты и рвоты
ЦВК – центральный венозный катетер
ЦВД – центральное венозное давление
ЦНС – центральная нервная система
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФН – фебрильная нейтропения
ХТ – химиотерапия
ЦФ – цефалоспоринов
ЩФ – щелочная фосфатаза
ЭХО-КГ – эхокардиография
ЭК – эпидуральная компрессия
ЭОО – энергия основного обмена
ЭП – энтеральное питание
ANTT – Aseptic Non-Touch Technique
ASCO – American Society of Clinical Oncology
BuMel – режим кондиционирования бусульфан/ мелфалан
CEM – режим кондиционировани карбоплатин/ этопозид/ мелфалан
CTV – clinical target volume
COG – Children Oncology Group
del1p – делеция 1 р
FISH – флуоресцентая гибридизация in situ
GTV – gross tumor volume
IDRF – Image Defined Risk Factors
imb1p – дисбаланс 1р
IMRT – Intensity-Modulated Radiation Therapy
INRGSS – International Neuroblastoma Risk Group Staging System
MLPA – мультиплексная лигандо-зависимая амплификация зондов
NSS – International Neuroblastoma Staging System
PTV – planning target volume
TreoMel – режим кондиционирования треосульфан/ мелфалан
VMAT – VoluMetric Arc Therapy
Термины и определения
Общая выживаемость (ОВ) оценивается как время, прошедшее от момента постановки диагноза НБ до смерти пациента от любых причин или до последнего наблюдения за пациентом.
Бессобытийная выживаемость (БСВ) оценивается как время, прошедшее от момента постановки диагноза НБ до неблагоприятного события, под которым понимают прогрессию, рецидив (в случае достижения полного ответа), развитие вторичной злокачественной опухоли, смерть от любой причины, или даты последнего наблюдения за пациентом.
Под прогрессией заболевания понимают появление любого нового опухолевого очага; увеличение любого ранее существующего доступного измерению очага > 25 %; выявление поражения костного мозга клетками НБ в случае, если ранее костный мозг был не поражен.
Под рецидивом заболевания понимают появление любых новых опухолевых очагов у пациентов, достигших ранее ПО согласно критериям оценки ответа на терапию у пациентов с НБ.
Необходимо отметить, что определение событий отличается у пациентов группы наблюдения.
У пациентов группы наблюдения под рецидивом/прогрессией подразумеваются следующие ситуации:
при стадиях 1–3: появление отдаленных метастазов;
при стадии 4S: прогрессия поражения костного мозга, при котором количество опухолевых клеток превышало 10 % от числа ядросодержащих клеток, и/или появление метастазов в других органах помимо поражения печени и кожи (так называемая трансформация в 4-ю стадию);
локальная прогрессия первичной опухоли (при стадиях 1–3) или прогрессия органомегалии (при стадии 4S), которые приводили к развитию ЖУС.
Под регрессией понимают:
отсутствие изменений: изменения не соответствуют критериям прогрессии, регрессия < 10 % во всех проекциях;
минимальная регрессия: регрессия первичной опухоли ≥ 10 % и < 25 % в одной или нескольких проекциях и < 10 % при оценке в других проекциях по данным УЗИ, МРТ или КТ (предыдущее исследование должно быть доступно для подтверждения регрессии);
несомненная регрессия: регрессия ≥ 25 % в одной или нескольких проекциях и < 25 % при оценке в других проекциях по данным УЗИ, МРТ или КТ;
полная регрессия: отсутствие остаточной первичной опухоли, определяемой методами визуализации (соответствует определению полного ответа в соответствии с критериями INSS).
Под первичной резистентностью понимают:
Первичная резистентность констатируется на основании обследования, выполняемого на промежуточном этапе индукционной терапии (не позднее 4 курса индукционной терапии) либо по ее завершению (после 6 курса индукционной терапии) для пациентов группы высокого риска. Резистентностью считается менее, чем частичный ответ на предшествующую терапию (за исключением прогрессирования). Нейтропения определяется количеством гранулоцитов менее 0,5х109/л, либо менее 1,0х109/л с ожидаемым снижением в течение нескольких последующих дней.
Фебрилитет – однократный подъем температуры тела ≥38,3°С или температура тела ≥37,8°C, сохраняющаяся в течение одного и более часа.
Гипотермия – снижение температуры тела менее 36°С. Данный показатель является важным признаком инфекционного процесса, особенно у детей младшего возраста и у пациентов, получающих глюкокортикостероиды.
Лихорадка неясной этиологии – состояние, характеризующееся фебрилитетом при отсутствии клинико-рентгенологических проявлений инфекции и микробиологических данных.
Бактериемия - идентификация микроорганизма из гемокультуры, взятой во время фебрильного эпизода, не являющегося присевным. К ложной бактериемии относится идентификация так называемых присевных микроорганизмов – комменсалов кожи рук: коагулазонегативных стафилококков, Propionibacterium spp., Micrococcus spp., и др. - в случае их однократной идентификации.
Доказанной является инфекция c идентификацией микроорганизма из стерильных субстратов организма (кровь, ликвор, моча, биопсийный материал) при наличии симптомов воспалительной реакции, либо изоляция патогена из нестерильных субстратов (кожа, слизистые, желудочно-кишечный тракт) при соответствующей локальной клинической картине инфекции.
Вероятной является инфекция без идентификации микроорганизма из исследуемых сред и наличии клинических и/или радиологических признаков инфекции с быстрым ответом на противоинфекционную терапию.
Фебрильная нейтропения – симптомокомплекс, сочетающий развитие фебрилитета или гипотермии у пациента с критериями нейтропении..
1. Краткая информация
1.1 Определение заболевания или состояния
Нейробластома (НБ) – злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток предшественников симпатической нервной системы (СНС). НБ является самой частой злокачественной экстракраниальной солидной опухолью детского возраста. На долю НБ приходится 7–8 % всех злокачественных новообразований (ЗНО) у детей в возрасте 0–14 лет. Это наиболее частая солидная опухоль у детей раннего возраста, пик заболеваемости приходится на 18 мес. и 90% случаев диагностируется в возрасте до 10 лет.
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Большинство случаев НБ рассматриваются как спорадические, однако показана возможность развития опухоли у лиц, имеющих генетическую предрасположенность, включая семейные формы заболевания и формирование НБ на фоне определенных генетических синдромов. В ранних популяционных исследованиях, направленных на оценку вклада генетических факторов в развитие ЗНО детского возраста, было показано, что наследственность ответственна за 1-2 % всех случаев НБ. Однако, в последние годы широкое внедрение молекулярно-генетических исследований позволило гораздо лучше охарактеризовать генетические события, способствующие развитию НБ и выявить дополнительные генетические синдромы, характеризующиеся повышенной частотой развития НБ, а также лучше охарактеризовать семейные случаи заболевания.
Биологические особенности НБ представляют одну из наиболее важных инициальных характеристик опухоли, оказывающих влияние на прогноз заболевания. В основе биологической и клинической гетерогенности НБ лежат генетические нарушения, которые могут быть объединены в две большие группы: нарушения числа хромосом и сегментарные нарушения. Последние характерны для опухолей, характеризующихся агрессивным клиническим течением.
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния
Показатель заболеваемости НБ составляет 0,95–1,4 на 100 тыс. детского населения в возрасте 0–14 лет, при этом пик заболеваемости приходится на детей первого года жизни. НБ является самым частым видом ЗНО у детей первого года жизни, составляя до 28,6–35 % всех случаев заболевания в этой возрастной группе.
Необходимость оптимизации терапевтических подходов у пациентов с НБ подчеркивается тем фактом, что НБ занимает непропорционально высокое место в структуре смертности детского населения в развитых странах, располагаясь на 3-м месте и уступая только лейкозам и опухолям центральной нервной системы (ЦНС). При этом удельный вес НБ в структуре смертности доходит до 15 %.
Дифференцированный подход к лечению пациентов со ЗНО в целом и, в частности, НБ у детей в настоящее время рассматривается как стандарт оказания специализированной медицинской помощи. В основу данного подхода положен анализ различных клинических характеристик и биологических особенностей опухоли, которые обладают влиянием на течение и прогноз заболевания, с последующей адаптацией объема и интенсивности проводимой противоопухолевой терапии в зависимости от наличия или отсутствия неблагоприятных факторов прогноза. Следует отметить, что основной задачей является минимализация терапевтического воздействия у пациентов с благоприятными характеристиками заболевания путем уменьшения количества и кумулятивных доз цитостатических препаратов, уменьшения числа пациентов, требующих проведения лучевой терапии (ЛТ) и больше-объемных хирургических вмешательств, и, следовательно, снижения риска отдаленных последствий терапии при сохранении высоких показателей бессобытийной выживаемости (БСВ) и общей выживаемости (ОВ). Напротив, у пациентов с сочетанием неблагоприятных характеристик опухоли предпринимаются попытки интенсификации терапии, включения новых терапевтических опций с целью нивелирования неблагоприятного влияния на прогноз заболевания упомянутых выше факторов.
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния
С38.2 – ЗНО заднего средостения
С47.0 – ЗНО Периферических нервов и вегетативной нервной системы головы,
лица и шеи
C47.3 – ЗНО Периферических нервов грудной клетки
C47.4 – ЗНО Периферических нервов живота
C47.5 – ЗНО Периферических нервов таза
C47.6 – ЗНО Периферических нервов туловища неуточненное
C47.8 – ЗНО Поражение периферических нервов и вегетативной нервной системы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
C47.9 – ЗНО Периферических нервов и вегетативной нервной системы неуточненной локализации
С48.0 – ЗНО Забрюшинного пространства
С74.1 – ЗНО Мозгового слоя надпочечника
С74.9 – ЗНО Надпочечника неуточненной части
С76.0 – ЗНО Головы, лица и шеи
С76.1 – ЗНО Грудной клетки
С76.2 – ЗНО Живота
С76.7 – ЗНО Других неуточненных локализаций
С76.8 – ЗНО Других неточно обозначенных локализаций, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.
D48.3 – Новообразования неопределенного и неизвестного характера других и неуточненных локализаций забрюшинного пространства
1.5 Классификация заболевания или состояния
В зависимости от степени дифференцировки различают НБ, ганглионейробластому (ГНБ) и ганглионейрому (ГН).
Терапия пациентов с НБ основывается на их разделении на группы риска в зависимости от сочетания прогностических факторов, таких как возраст на момент постановки диагноза, стадия заболевания, молекулярно-генетические характеристики опухоли, включающие статус гена MYCN и делецию 1р.
Оценка распространенности процесса при НБ проводится в рамках международной системы стадирования - INSS (International Neuroblastoma Staging System - INSS). Необходимо отметить, что INSS является постхирургической системой оценки стадии (табл. 1).
Таблица 1. Международная система оценки стадии при нейробластоме (INSS)
Стадия | Описание |
|---|---|
1-я | - Макроскопически полностью удаленная опухоль с или без микроскопически остаточной опухоли; - ипсилатеральные лимфатические узлы не поражены, что подтверждено микроскопически (допускается вовлечение непосредственно прилежащих к опухоли полностью удаленных лимфатических узлов). Макроскопически полностью удаленная срединно расположенная опухоль без поражения ипсилатеральных (при их поражении – стадия 2А) и контрлатеральных (при их поражении – стадия 2В) лимфатических узлов трактуется как стадия 1 |
2А | - Макроскопически неполностью удаленная локализованная опухоль; - ипсилатеральные, не связанные с опухолью лимфатические узлы не поражены, что подтверждено микроскопически |
2В | - Локализованная опухоль макроскопически полностью или неполностью удаленная; - поражение ипсилатеральных, не связанных с опухолью лимфатических узлов. Отсутствие поражения увеличенных контрлатеральных лимфатических узлов должно быть подтверждено микроскопически |
3-я | - Неполностью удаленная унилатеральная опухоль, переходящая срединную линию с или без поражения лимфатических узлов; - локализованная унилатеральная опухоль с поражением контрлатеральных лимфатических узлов; - неполностью удаленная срединная опухоль с билатеральным распространением за счет инфильтративного роста или двустороннего поражения лимфатических узлов. За срединную линию принимается позвоночный столб. Опухоли, располагающиеся на одной стороне и пересекающие срединную линию, должны инфильтрировать противоположный край позвоночного столба |
4-я | Любая первичная опухоль с диссеминацией опухоли в удаленные лимфатические узлы, кости, костный мозг, печень, кожу и/или другие органы (за исключением ситуаций, описанных при 4S стадии) |
4S | Локализованная опухоль (соответствующая стадиям 1, 2А или 2В) с диссеминацией, ограниченной только печенью, кожей и/или костным мозгом у детей младше 1 года. Поражение костного мозга при 4S стадии должно быть минимальным и не превышать 10% от числа ядросодержащих клеток при оценке миелограммы или трепанобиоптата. Более массивное поражение костного мозга трактуется как 4-я стадия. Патологическое накопление препарата при сцинтиграфии с Йобенгуаном [123I](далее – МЙБГ) в костном мозге отсутствует |
Стадия заболевания при мультифокальных опухолях (например, двухстороннее поражение надпочечников) оценивается по наиболее пораженной стороне и обозначается буквой М (например, 2м).
В 2009 г. была опубликована и внедрена новая система стратификации по стадиям, основанная не на оценке объема хирургического вмешательства, а на выявлении факторов риска при визуализации (Image Defined Risk Factors - IDRF) определяемых по данным визуализационных методов исследования (КТ и МРТ) – INRGSS (International Neuroblastoma Risk Group Staging System). IDRF включают вовлечение опухолью крупных сосудов, нервных стволов, почечной ножки и других факторов, которые могут ограничить объем хирургического вмешательства и предопределить хирургические осложнения (табл. 2).
Таблица 2. Факторы риска при нейробластоме выявляемые при проведение визуализационных методов исследования (КТ и/или МРТ) (Image Defined Risk Factors - IDRF).
Ипсилатеральное распространение опухоли в пределах двух анатомических областей (шея-грудь, грудь-живот, живот-область таза) | |
|---|---|
Шея | Опухоль охватывает каротидную и/или позвоночную артерии и/или внутреннюю яремную вену |
Распространение опухоли на основание черепа | |
Сдавление опухолью трахеи | |
Шейно-грудной отдел | Вовлечение плечевого сплетения |
Вовлечение подключичных сосудов и/или позвоночной и/или каротидной артерий | |
Сдавление трахеи | |
Грудная полость | Вовлечение аорты и/или крупных ветвей |
Сдавление трахеи и/или главных бронхов | |
Опухоль нижних отделов средостения, инфильтрирующая реберно-позвононый угол на уровне Th9-Th12 | |
Брюшная полость/область таза
| Инфильтрация ворот печени и/или гепатодуоденальной связки |
Вовлечение ветвей верхней брыжеечной артерии на уровне корня брыжейки | |
Вовлечение чревного ствола и/или верхней брыжеечной артерии | |
Инвазия в одну/обе почечные ножки | |
Вовлечение аорты и/или полой вены | |
Вовлечение подвздошных сосудов | |
Опухоль малого таза пересекает седалищную вырезку | |
Интравертебральный рост опухоли независимо от локализации при условии: поражение более одной трети спинномозгового канала на аксиальных срезах и/или перимедуллярные лептоменингеальные пространства не визуализируются и/или нарушение сигнала со спинного мозга | |
Инфильтрация прилежащих органов и структур: Перикард, диафрагма, почки, печень, область 12-перстной кишки и поджелудочной железы, брыжейка | |
Состояния, требующие регистрации, но не относящиеся к IDRF: Мультифокальная первичная опухоль Плевральный выпот Асцит | |
INRGSS является предоперационной системой стадирования, в рамках нее выделяют четыре стадии – L1, L2, M и MS (таб. 3).
Таблица 3. Международная система стадирования при нейробластоме, основанная на анализе факторов риска при визуализации (INRGSS).
стадия | описание |
|---|---|
L1 | Локализованная опухоль, без вовлечения жизненноважных структур, определяемые, как факторы риска, выявляемые при визуализации, ограниченная одним компартментом тела |
L2 | Локо-регионарная опухоль с наличием одного или более факторов риска выявляемых при визуализации |
M | Наличие отдаленных метастазов (исключая MS стадию) |
MS | Метастатическое заболевание у детей младше 18 мес. с наличием метастазов в кожу, кости и/или костный мозг |
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния
Клиническая картина заболевания обусловлена анатомической локализацией первичной опухоли, степенью инвазии и компрессии прилежащих органов и тканей, а так же анатомической локализацией метастазов. Клиническая картина может варьировать от бессимптомного течения – являться случайно находкой при проведении диспансерного обследования или обследования по поводу другого заболевания, или проявляться пальпируемыми опухолевыми массами в брюшной полости, увеличением в размерах живота, болевым синдром, кашлем и одышкой при локализации опухоли в средостении. При инвазии опухоли в спинномозговой канал, сдавлении периферических нервных стволов возможно развитие неврологической симптоматики в виде парезов, параличей, нарушение функции тазовых органов, отека конечностей, болевого синдрома и других проявлений.
При метастатических формах клиническая картина обусловлена локализацией метастазов, варьируя от случайной находки при выполнении обследования, до развития анемического синдрома при поражение костного мозга, болевого синдрома при поражении костей, нарушение зрения при наличии метастазов в орбите, вплоть до полной слепоты. Массивное метастатическое поражение печени может проявляться в виде увеличения в размерах живота, гепатомегалии.
Клиническая картина заболевания так же может быть обусловлена наличием и характером паранеопластического синдрома.
НБ является опухолью, которая по сравнению с другими видами ЗНО наиболее часто сопровождается развитием паранеопластических синдромов.
Паранеопластические синдромы при НБ включают следующие состояния: секреторная диарея (первичная и вторичная), синдром опсоклонус-миоклонус (ОМС), запоры, артериальная гипертензия и другие.
Так, у ряда пациентов продукция вазоинтестинального пептида приводит к длительной, некупируемой диареи, сопровождающейся электролитными нарушениями.
НБ рассматривается как высоко иммуногенная опухоль, при которой описано развитие иммуноопосредованных паранеопластических синдромов. Одним из наиболее частых паранеопластических синдромов при НБ является ОМС – опсоклонус - миоклонус синдром. Частота ОМС при НБ достигает 2–4 %. ОМС, известный под синонимами «синдром танцующих глаз» и «энцефалопатия Кинсбурна», характеризуется тремя основными проявлениями: опсоклонус (совместные быстрые, нерегулярные и неравномерные по амплитуде движения глазных яблок, обычно в горизонтальной плоскости, наиболее выраженные в начале фиксации взгляда), миоклонус (подергивания неэпилептического характера, которые захватывают туловище, конечности и лицо) и атаксия. Эти симптомы часто ассоциированы с поведенческими нарушениями (например, раздражительностью, плаксивостью, вплоть до проявлений аутоагрессии и агрессии по отношению к родителям), нарушением сна и когнитивными расстройствами.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Клиническая симптоматика при НБ обусловлена анатомической локализацией первичной опухоли и метастазов. Общие симптомы (слабость, снижение аппетита, лихорадка, потливость и другие) наиболее часто выявляются при распространенном характере процесса. При локализации опухоли в забрюшинном пространстве наиболее частые жалобы на увеличение в размерах живота, болевой синдром, нарушение стула (от запоров до развития длительной некупируемой диареи, как проявление паранеопластического синдрома – секреторной диареи). При локализации опухоли в заднем средостении – кашель, одышка. Неврологическая симптоматика в виде парезов и нарушения функции тазовых органов, выявляется при распространении опухоли в канал спинного мозга и развитии эпидуральной компрессии (ЭК).
Необходимо активно расспросить ребенка/родителей пациента о наличие жалоб и времени их появления.
В ряде случаев НБ выявляется при прохождение диспансерного обследования или обследования по поводу другого заболевания (например, острого бронхита).
Рекомендуется сбор следующей информации всем пациентам при подозрении на НБ для выявления клинической симптоматики характерной для основного заболевания, врожденных и семейных форм:
акушерский анамнез,
предшествующие заболевания,
вакцинация,
семейные анамнез,
клинические признаки на момент дебюта заболевания, динамика и терапевтические опции до постановки диагноза НБ
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: Рекомендована консультация генетика и/или генетическое тестирование при:
наличии у пациента отягощенного семейного онкоанамнеза (опухоли у родственников первой линии родства в возрасте младше 45 лет; 2 и более опухоли у родственников второй линии родства в возрасте младше 45 лет; 2 и более злокачественной опухоли у членов семьи в рамках 3 поколения в детском возрасте),
близкородственного брака,
наличии у пациента двух ЗНО,
наличии у пациента врожденных аномалий развития,
наличии у пациента мультифокальной опухоли (более одной анатомической локализации первичного очага),
обнаружении потенциально герминального патогенного варианта при проведении генетического анализа на ткани опухоли.
2.2 Физикальное обследование
Рекомендуется проведение первичного осмотра всем пациентам с подозрением на НБ для оценки общего соматического статуса и распространенности заболевания (выявления отдаленных метастазов), который должен быть проведен до начала химиотерапии и выполнения хирургических вмешательств.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии:
Первичный осмотр включает:
антропометрические измерения (вес, рост и площадь поверхности тела) и оценка нутритивного статуса (процентили). Оценка наличия пороков развития и стигм дизэмбриогенеза;
оценку кожных покровов и слизистых;
оценку функции сердечно-сосудистой системы;
оценку функции легочной системы;
пальпацию живота, измерение окружности живота, оценку размеров печени и селезенки, исключение или подтверждение пальпируемых образований в брюшной полости;
оценку размеров периферических лимфатических узлов;
характеристику функции тазовых органов;
оценку двигательной активности.
2.3 Лабораторные исследования
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на НБ выполнение общего клинического анализа крови развернутого (дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула)), гемоглобин, тромбоциты, СОЭ) для выявления изменений, которые могут косвенно указывать на метастатическое поражение костного мозга и проявляются в виде анемии и тромбоцитопении, перед началом терапии, на фоне проведения курсов ПХТ, для контроля за развитием осложнений на фоне проведения специфической терапии, перед хирургическим вмешательством и/или другими терапевтическими опциями.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на НБ выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического: лактатдегидрогеназа (ЛДГ), общий билирубин и фракции (прямой и непрямой), аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза (ЩФ), электролиты (Na+, K+, Cl–, Ca++, Mg++, фосфаты), для оценки функции почек и печени, а так же уровня общей опухолевой нагрузки (оценка уровня ЛДГ, мочевой кислоты). Динамика данных показателей так же проводится в процессе терапии пациентов для оценки органной токсичности и ответа на терапию.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на НБ выполнение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) (особенно для пациентов с 4S стадией заболевания – метастатическим поражением печени) или перед выполнением хирургических вмешательств любой степени сложности для исключения нарушения в свертывание и определение показаний для их коррекции.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на НБ определение основных групп крови по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор) с целью подбора инфузионных сред и минимализации трасфузионных осложнений.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на НБ определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антигена вируса гепатита C (Hepatitis C virus), в крови определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови для исключения сопутствующей патологии. При необходимости - молекулярно-биологическое исследование крови на вирус иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) для уточнения необходимости проведения антиретровирусной терапии.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на НБ при инициальной диагностике и в процессе проведения специфического лечения проведение оценки скорость клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина или исследование уровня цистатина С в крови для исключения патологии со стороны почек.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: данные исследования выполняются так же и перед началом курсов химиотерапии, включающих нефротоксичные лекарственные препараты.
Рекомендуется пациентам с подозрением на НБ первых 12 месяцев жизни выполнение молекулярно-биологического исследования крови на цитомегаловирус (Cytomegalovirus) для исключения сопутствующей инфекционной патологии.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендуется пациентам с подозрением на НБ выполнение общего анализа мочи для исключения сопутствующей патологии.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендуется пациентам с подозрением на НБ, которым планируется терапия с включением #ифосфамида**, выполнение оценки тубулярной функции почек, с использованием фракционированной экскреции фосфатов (оценка креатинина и фосфора в моче) для исключения сопутствующей патологии.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: оценку тубулярной функции целесообразно проводить до начала проведения ПХТ, и в последующем использовать исходные показатели для исключения тубулярных повреждений у пациентов, получающих терапию #ифосфамидом**.
Oпухолевые маркеры:
Рекомендуется пациентам с подозрением на НБ определение уровня ферритина в сыворотке крови для подтверждения/исключения опухолевого процесса и степени распространённости при НБ.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: результат зависит от возраста пациента и теста, с помощью которого определяется показатель. Показатели «норма» или «повышение» определяются в соответствии с нормативами лаборатории, в которой проводится измерение.
Рекомендуется пациентам с подозрением на НБ исследование уровня нейронспецифической енолазы (НСЕ) в сыворотке крови для подтверждения/исключения опухолевого процесса и степени распространённости при НБ.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: на уровень НСЕ влияет гемолиз и деградация при комнатной температуре. Поэтому негемолизированная проба крови должна быть исследована в течение 2–6 ч в местной лаборатории. Если проба отсылается в другую лабораторию, то необходимо использовать только сыворотку. Результат зависит от возраста пациента и теста, используемого для определения. Показатели «норма» или «повышение» определяются в соответствии с нормативами лаборатории, в которой проводится измерение.
Рекомендуется пациентам с подозрением на НБ определение уровня метаболитов катехоламинов: ванилилминдальной (ВМК) и гомованилиловой (ГВК) кислот в моче (разовая или суточная) для подтверждения/исключения опухолевого процесса и степени распространённости при НБ.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: в случае, если результат нормализуется по концентрации креатинина, нет необходимости в сборе суточной мочи. Показатели «норма» или «повышение» определяются в соответствии с нормативами лаборатории, в которой проводится измерение.
Данное исследование проводится в зависимости от доступности метода. Оценка уровня ГВК и ВМК проводится инициально, в процессе терапии и на этапах катамнестического наблюдения.
2.4 Инструментальные исследования
Рекомендуется выполнение аудиологического обследования пациентам с установленным диагнозом НБ, которым планируется проведение химиотерапии с включением ототоксичных препаратов (цисплатин**, #карбоплатин**) для оценки функции слухового анализатора.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: желательные сроки проведения аудиологического тестирования:
Базовое тестирование перед началом лечения.
После каждого курса ПХТ с использованием цисплатина**. При выявлении нейросенсорной тугоухости, вызванной ототоксическим действием препаратов платины, обсудить возможное изменение схемы лечения.
Через 4-6 недель после завершения лечения (последнего введения цисплатина**, #карбоплатина**).
Ежегодно после завершения специфической терапии.
Основные методы исследования слуха для выявления тугоухости, вызванной ототоксическим действием лекарственных препаратов:
Тональная пороговая аудиометрия в стандартном и расширенном диапазоне частот до 1620 кГц (методика определения тональных порогов слуха зависит от возраста и уровня развития ребенка: аудиометрия со зрительным подкреплением от 6 до 24 мес., игровая аудиометрия от 2 до 5 лет или стандартная аудиометрия от 5 лет).
Регистрация отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения в диапазоне частот до 8-10 кГц.
Импедансометрия.
Регистрация коротколатентных и тоно-специфичных слуховых вызванных потенциалов (например, стационарных слуховых вызванных потенциалов – ASSR) для детей раннего возраста при отсутствии отоакустической эмиссии и невозможности проведения тональной пороговой аудиометрии.
При выявлении тугоухости пациент направляется к врачу сурдологу-оториноларингологу для определения индивидуальной программы наблюдения, лечения, реабилитации. Алгоритм аудиологического исследования представлен в приложении А3.1.
● Рекомендуется выполнение регистрации зрительных вызванных потенциалов коры головного мозга детям первого года жизни на момент постановки диагноза НБ и пациентам любого возраста с подозрением на наличие орбитальных метастазов НБ для оценки функции зрительного анализатора.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
● Рекомендуется выполнение электрокардиографии (ЭКГ) и эхокардиографии (Эхо-КГ) всем пациентам с подозрением на НБ для оценки функции сердечно-сосудистой системы.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: при наличии пороков развития сердечно-сосудистой системы необходима консультация врача-генетика и врача-детского кардиолога; при наличии изменений по данным Эхо-КГ и ЭКГ – врача-детского кардиолога. Выполнение данных методов обследования показано всем пациентам при установленном диагнозе НБ перед началом курсов химиотерапии с включением кардиотоксичных препаратов (например, доксорубицин**) и в дальнейшем после завершения специфического лечения и при длительном динамическом наблюдении, учитывая потенциальную возможность развития отдаленной кардиотоксичности. При выявлении патологии или появлении клинической симптоматики (одышка, отеки), показана консультация врача-детского кардиолога.
Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) брюшной полости и других вовлеченных областей (например, область шеи), исключая случаи, при которых анатомические причины не позволяют его выполнить (например, внутригрудная локализация) всем пациентам с подозрением на НБ для оценки состояния различных органов и систем, локализации первичной опухоли и оценки метастатического распространения.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии. УЗИ можно использовать для оценки размеров и характера кожных и мягкотканных метастазов. Рутинное УЗИ является основным методом обследованием у всех пациентов. Оно должно включать исследование шеи, брюшной полости, особенно печени (маленькие метастазы могут быть пропущены, если не используется высокочастотный датчик), забрюшинное пространство и головной мозг (если роднички еще открыты). В дальнейшем УЗ исследование выполняется перед каждым курсом химиотерапии и при динамическом наблюдении.
Рекомендуется выполнение рентгенографии грудной клетки (прямая и боковая проекции) всем пациентам с подозрением на НБ с целью первичной диагностики (выявления образований расположенных в средостении и метастатического поражения легких), а так же для исключения/подтверждения наличия воспалительной инфильтрации легочной ткани.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии. В некоторых случаях внутригрудная НБ может быть выявлена с помощью рентгенограммы грудной клетки при наличии респираторных симптомов. Так как УЗИ грудной клетки ограничено из-за заполненных воздухом легких, наблюдение за пациентами с внутригрудной НБ включает в себя стандартную рентгенографию органов грудной клетки, но не УЗИ. Выполнение рентгенографии органов грудной клетки показано так же после катетеризации центральной вены для исключения пневмоторакса и определения места стояния катетера.
Рекомендуется выполнение спиральной компьютерной томографии (МСКТ) с внутривенным контрастным усилением всем пациентам с подозрением на НБ с целью анатомической верификации первичной опухоли и метастазов, а также пациентам с установленным диагнозом НБ во время лечения (для оценки ответа на проводимую терапию), при планировании оперативного вмешательства, после завершения специфического лечения и в процессе динамического наблюдения.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: для оценки распространенности опухолевого процесса инициально рекомендуется выполнять МСКТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза.
МСКТ шеи и органов грудной клетки выполняется всем пациентам для исключения вторичного поражения легких, внутригрудных лимфатических узлов и мультифокального поражения при НБ.
МСКТ проводится нативно и с внутривенным болюсным фазовым контрастированием в артериальную, венозную и паренхиматозную фазы исследования. Артериальная фаза контрастирования – первые секунды исследования, в момент попадания болюса контраста в аорту. Венозная фаза контрастирования на 60 – 80 секундах от момента введения контрастного препарата. Паренхиматозная фаза контрастирования на 1 мин 50 сек – 2 мин 30 сек от момента введения контрастного препарата.
Особенности проведения томографических исследований у детей – см. раздел 7.2 данных рекомендаций.
Рекомендуется выполнение магнитно-резонансной (МРТ) томографии с внутривенным контрастированием всем пациентам с подозрением на НБ с целью анатомической верификации первичной опухоли и метастазов, а также пациентам с установленным диагнозом НБ во время лечения (для оценки ответа на проводимую терапию), после завершения специфического лечения и в процессе динамического наблюдения.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: МРТ-исследование спинного мозга строго обязательно при первичной диагностике в случае паравертебральной локализации образования и/или при наличие неврологической симптоматики подозрительной в отношение интраканального распространения опухоли и развитии компрессии спинного мозга. Если НБ обнаруживается в паравертебральной области, МРТ требуется для документирования и подтверждения интрафораминального или интраканального распространения, даже если у пациента нет неврологических проявлений. КТ не является приемлемой, так как небольшие интраканальные опухолевые массы могут быть пропущены. При наличии неврологической симптоматики (двигательные нарушения, нарушение чувствительности и функции тазовых органов) выполнение МРТ головного и спинного мозга с контрастным усилением является строго обязательным.
Выполнение МРТ предпочтительно при локализации первичной опухоли в области шеи и малого таза; строго обязательно при наличии данных за метастатические поражение печени.
МРТ может использоваться у детей раннего возраста для проведения дифференциальной диагностики между 4 и 4S стадией НБ (для подтверждения наличия/отсутствия костных/костно-мозговых/ подкожных метастазов).
Для всех пациентов с 4-й стадией заболевания, несмотря на результаты сцинтиграфии с МЙБГ или других радиоизотопных методов исследования, необходимо проведение МРТ головного мозга для подтверждения или исключения интракраниального и интраорбитального поражения;
Выполнение МРТ головного мозга показано при инициальной диагностике пациентов с первичной МЙБГ-негативной НБ или пациентам, которым инициально не может быть выполнена сцинтиграфия с МЙБГ.
МРТ рекомендована при наличии единичного метастаза по данным сцинтиграфии с МЙБГ или других радиоизотопных методов исследования для подтверждения его наличия и топографии.
МРТ не должна заменяться МСКТ в виду следующих причин:
высокая разрешающая способность;
лучшее контрастирование мягких тканей;
лучшее определение интраканального и интрафораминального распространения опухолевого процесса;
отсутствие лучевого воздействия.
Для детей до 6 лет общая анестезия обязательна при проведении исследования.
Комментарии: Особенности проведения томографических исследований у детей.
1. С целью минимизаций артефактов от дыхательных движений и возможной непроизвольной реакции в момент введения контрастного препарата, детям младшего возраста требуется проведение исследования при анестезиологическом пособии. На МСКТ – ингаляционный наркоз, МРТ – интубационный.
2. МСКТ исследование у пациентов с подозрением на нейрогенную опухоль должно проводиться с внутривенным болюсным контрастированием.
3. При МСКТ исследованиях применяют йодсодержащие контрастные препараты. Перед введением контрастного препарата каждый пациент, законный представитель пациента или опекун должны быть проинформированы о возможных побочных реакциях на йодсодержащий контрастный препарат, и должны подписать информированное согласие на проведение исследования.
4. Доступ осуществляется через периферическую вену (катетер) (диаметр катетера может варьировать) или ЦВК (в зависимости от его типа). Скорость проведения контрастирования следует адаптировать к возрасту пациента и диаметру внутривенного катетера.
5. Доза контрастного препарата рассчитывается индивидуально в зависимости от веса пациента. Доза 1,5-2 мл/кг (max = 3 мл/кг); скорость – от 0,5 до 3,5 мл/сек в зависимости от диаметра внутривенного катетера. Наиболее часто скорость введения в интервале от 0,8 до 2,0 мл/сек.
6. По возможности проводят МСКТ сканирование с использованием программного снижения дозовой нагрузки, с последующей реконструкцией. Например, МСКТ –шаг сканирования – 5мм с последующей реконструкцией по 0,625 мм, скорость вращения трубки 35 мм/оборот, движение стола относительно вращению трубки 1,75:1.
7. Для уменьшения времени проведения исследования рекомендуется использовать минимальное время вращения трубки за счет увеличения скорости движения стола. Напряжение и ток трубки должны быть адаптированы как к возрасту и весу пациента, так и к исследуемой анатомической области. Напряжение трубки обычно устанавливается между 100 до 120 кВ, сила тока от 60 до 85 мА.
8. Рентгенологический протокол описания пациентов с НБ должен включать указание, выявленных факторов риска при визуализации в соответствии с рекомендуемым перечнем.
9. При описании данных МСКТ и МРТ обязательно указывается наличие/отсутствие хирургических факторов риска выявляемых при визуализации (IDFR) для планирования сроков и объема хирургического вмешательства.
10. Все полученные МСКТ и МРТ изображения должны быть записаны и сохранены в международно признанном формате для хранения рентгенологических исследований – Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM).
МРТ проводится в 3-х плоскостях: аксиальной, коронарной и сагиттальной. Все исследования проводятся с гадолиний содержащими контрастными препаратами.
Болюсное контрастное усиление с применением парамагнетика в артериальную фазу в момент введения контрастного препарата, в венозную фазу контрастирования с 50-й сек от момента введения контрастного препарата и в отсроченную фазу контрастирования на 2-3 минуту от введения контрастного препарата.
МРТ брюшной полости проводится с синхронизацией программ сканирования с дыханием пациента, с толщиной среза 3-4 мм
— T1ВИ нативные и Т1ВИ постконтрастные в аксиальной и корональной проекциях
— Т2ВИ в аксиальной, коронарной и сагиттальной проекциях
— Т2FatSat/STIR (программы с подавлением жира) в аксиальной, и коронарной проекциях
— Диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ) с построением ADC карт.
МРТ позвоночника и паравертебральных тканей при нейрогенных опухолях паравертебральной локализации, проводятся с толщиной среза 3 мм.
— T1ВИ и Т1ВИ FatSat/STIR до и после контрастирования в аксиальной, корональной и сагиттальной проекциях
— Т2ВИ и Т2FatSat/STIR (программы с подавлением жира) в аксиальной, корональной и сагиттальной проекциях
— Аксиальные ДВИ на область интереса
При исследовании МРТ ЦНС желательна возможность одновременной установки головной и спинальной катушек для проведения исследования всей ЦНС без перекладки пациента.
При исследовании головного мозга:
— До введения парамагнетика: Т1-SE/TSE, T2-SE/TSE, Т2FatSat/STIR, T2-FLAIR, ДВИ (c b-фактором 1000мс) все в аксиальной проекции. Т1ВИ в сагиттальной и Т2FatSat/STIR в корональной.
— После введения контраста Т1-SE/TSE во всех плоскостях или Т13D.
При исследовании спинного мозга:
— До введения парамагнетика: Т1-SE/TSE, T2-SE/TSE, T2-STIR в сагиттальных проекциях. Толщиной среза 3мм, межсрезовый промежуток 0,5мм.
— После введения парамагнетика: Т1-SE/TSE сагиттальные (совпадающие по геометрии с нативными), при необходимости Т1-SE/TSE аксиальные на зону интереса.
● Рекомендуется всем пациентам с подозрением на НБ (выявленное по данным МСКТ/МРТ образование и/или при наличие атипичных клеток в костном мозге) или с верифицированной НБ проведение сцинтиграфии с 123I-метайодбензилгуанидином (МЙБГ) в режиме все тело, включая протоколы однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) или ОФЭКТ совмещенную с компьютерной томографией (ОФЭКТ/КТ) в следующих клинических ситуациях:
для постановки диагноза (при подозрении на НБ);
при первичной оценке распространенности опухолевого процесса;
при оценке эффективности проводимой терапии;
до и после выполнения хирургического лечения;
при динамическим наблюдении, после окончания терапии с целью ранней диагностики рецидива;
перед планированием других терапевтических опций.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии.
Подготовка пациента и меры предосторожности перед проведением сцинтиграфии с 123I-метайодбензилгуанидином (МЙБГ):
- Отмена (прекращение) применения лекарственных препаратов
Особенно это касается пациентов с опухолями, секретирующими метаболиты катехоламинов, у которых может отмечаться повышение артериального давления, и которые вследствие этого могут принимать ряд препаратов, например α/β-блокаторы, оказывающих влияние на поглощение МЙБГ. У детей список таких лекарственных препаратов ограничен. Однако о приеме некоторых средств необходимо заблаговременно (до введения радиофармпрепарата) сообщить лечащему врачу и врачу-радиологу. К таким лекарственным средствам относятся: бронходилататоры, содержащие фенотерол, сальбутамол, тербуталин, назальные капли и спреи, содержащие ксилометазолин, α/β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, нейролептики, трициклические антидепрессанты. На время проведения исследования необходимо либо прервать прием этих препаратов, либо перенести исследование на другое время. Необходимость прекращения приема некоторых лекарственных препаратов или их замена перед сцинтиграфией с МЙБГ должна быть оценена лечащим врачом.
- Блокада щитовидной железы
Блокада щитовидной железы выполняется с помощью раствора Люголя или йодид калия (таблетки) с целью ее насыщения для предотвращения накопления радиоактивного йода.
А) Блокада щитовидной железы с использованием 1% #Йод+[Калия йодид+Глицерол] 1 капля на кг массы тела ребенка в сутки, но не более 40 капель в сутки, суточную дозу следует разделить на три приема. Прием препарата начинают за два дня до введения МЙБГ и продолжают в день введения.
Б) Блокада щитовидной железы с использованием #йодид калия** (таблетки): Новорожденные – 16 мг только в день до введения радиоактивного йода; 1 месяц – 3 года – 32 мг за день до введения радиоактивного йода и далее в течение 2 дней (суммарно 3 дня); 3–13 лет – 65 мг за день до введения радиоактивного йода и далее в течение 2 дней (суммарно 3 дня); старше 13 лет – 130 мг за день до введения радиоактивного йода и далее в течение 2 дней (суммарно 3 дня).
- Для лучшего выделения радиофармпрепарата пациенту рекомендуют принимать большое количество жидкости.
- Необходимо исключить продукты питания, содержащие ванилин и катехоламиноподобные вещества (шоколад и сыр с голубой плесенью), т.к. они могут влиять на накопление МЙБГ.
В связи с длительностью исследования пациенты детского возраста нуждаются в особой подготовке к исследованию, опытный персонал проводит беседу с родителями и пациентом, оказывает необходимую помощь, отвечает на вопросы. Пациентам до 6-ти лет исследование, как правило, проводят с использованием анестезиологического пособия. Дети, которые проходят исследование без анестезии, могут принимать воду и пищу без ограничений по времени. Пациентам, которым планируется исследование под наркозом необходимо исключить прием любой пищи и жидкости за 6 часов перед исследованием, исключение составляет грудное вскармливание (в таком случае голод 4 часа).
Перед инъекцией МЙБГ
Врач-радиолог должен учитывать все клинические данные пациента и принять во внимание любые данные, которые могут помочь в интерпретации сцинтиграфических изображений:
— анамнез подозреваемой первичной или остаточной опухоли;
— применение препаратов, влияющих на биораспределение МЙБГ
— отсутствие или наличие симптомов
— результаты лабораторных исследований (уровень метаболитов катехоламинов, нейронспецифической енолазы, кальцитонина и т.д.)
— результаты других методов визуализации (МСКТ, МРТ, УЗИ, рентгенография)
— предшествующее лечение (хирургическое, химиотерапия, лучевая терапия)
Расчет дозы 123I-МЙБГ, введение, время проведения исследования.
Минимальная вводимая доза 37 МБк, максимальная доза не должна превышать 370 МБк. Для расчета дозы у детей можно использовать калькулятор на сайте Европейской ассоциации ядерной медицины www.eanm.org/publications/dosage-calculator. В среднем, для детей, 123I-МЙБГ вводят из расчета 4,2 - 5,2 МБк/кг, но не меньше 37 МБк. Препарат, растворенный в соответствии с инструкцией производителя, вводят внутривенно медленно, как правило, в периферическую вену. При наличии центрального венозного катетера (ЦВК), особенно у маленьких детей, препарат вводят через ЦВК соблюдая правила асептики и скорости введения (медленно, в течение 5-ти минут). После введения 123I-МЙБГ - ЦВК промывают введением 10-20 мл физиологического раствора.
Побочные эффекты
Побочные эффекты (тахикардия, бледность, рвота, боль в животе) связаны с фармакологическими эффектами молекулы, а не с аллергией, и при правильном медленном внутривенном введении МЙБГ встречаются очень редко.
Выбор коллиматора
Для проведения сцинтиграфии с 123I-МЙБГ можно использовать как низкоэнергетический коллиматор, так и среднеэнергетический (3% фотонов 123I обладают энергией более 400 кэВ, что может влиять на четкость изображения и его качество при использовании низкоэнергетического коллиматора). Рекомендации производителя, качество получаемых изображений и опыт позволяет сделать правильный выбор.
Протокол исследования (сбор данных)
Исследование выполняют через 24 часа после введения 123I-МЙБГ. Стандартная визуализация включает планарное сканирование всего тела в передней и задней проекции, головы в боковых проекциях (для лучшей визуализации костей свода черепа). Планарные изображения в режиме «всего тела» получают при скорости движения стола 5 см в минуту на матрицу 256х256. Прицельная проекция головы в боковых проекциях: сбор данных в течение 5-10 минут. В случаях получения сомнительных результатов и отсутствия необходимого технического оснащения для выполнения протокола ОФЭКТ/КТ выполняют отсроченное сканирование через 48 часов после введения. На сцинтиграммах, полученных через 48 часов после введения МЙБГ, повышается накопление МЙБГ в опухоли по сравнению с физиологическим накоплением. Кроме того, через 48 часов происходит вымывание и перераспредениение физиологического захвата (в кишечнике, мочевых путях, при ателектазах), что также облегчает возможность дифференцировать их с патологическим накоплением в образованиях. Однако, необходимо отметить, что при отсроченных исследованиях повышается шум изображения и как следствие ухудшается качество изображения.
В настоящее время, благодаря имеющейся возможности выполнять протокол ОФЭКТ/КТ - исследования через 48 часов практически не выполняются. Выполнение ОФЭКТ/КТ протокола исключает необходимость еще одного визита пациента в отделение, на повторное исследование через 48 часов, как и необходимость в дополнительном анестезиологическом пособии для детей, исследование у которых может быть выполнено только под наркозом.
Выполнение ОФЭКТ и/или ОФЭКТ/КТ протокола, после получения планарного изображения в режиме все тело, в большинстве случаях является не только очень важным, но необходимым так как позволяет существенно улучшить качество и диагностическую значимость сцинтиграфии с МЙБГ. Сбор данных ОФЭКТ выполняют при следующих условиях: 3 градуса, 25-35 сек, матрица 128х128. Протокол КТ выбирают, учитывая массу тел (кг) ребенка.
Показания к выполнению протокола ОФЭКТ и/или ОФЭКТ/КТ достаточно широки и имеют большую клиническую значимость при опухолях малых размеров, гетерогенных опухолях больших размеров, не накапливающих МЙБГ в режиме «все тело», при расположении опухоли за органами, в которых происходит физиологическое накопление препарата, для дифференциальной диагностики накопления в мягких тканях и костной ткани, для дифференциальной диагностики физиологического и патологического накопления. Только в случаях диффузного метастатического поражения можно отказаться от проведения ОФЭКТ/КТ.
Безусловно выполнение протокола ОФЭКТ/КТ делает исследование более длительным (дополнительно требуется около 30-40 минут только на исследование одной области интереса). Однако, получаемая выгода, от выполнения данного протокола исследования, значительно превосходит недостаток, связанный с увеличением времени исследования.
Нормальное распределение МЙБГ
МЙБГ в норме накапливается в слюнных железах, слизистой оболочке полости носа, миокарде, печени, кишечнике и мочевом пузыре. В некоторых случаях возможно накопление МЙБГ в слезных железах, в небольшом количестве накапливается в селезенке. Возможно физиологическое повышенное накопление МЙБГ в буром жире, это связано с симпатической иннервацией бурой жировой ткани. Физиологическое накопление МЙБГ на планарных изображениях визуализируется как симметрично повышенное накопление преимущественно в проекции шеи и надключичных областей. При неправильной подготовке определяется накопление в щитовидной железе. У пациентов после адреналэктомии часто происходит накопление МЙБГ в оставшемся надпочечнике, интенсивность накопления может различаться, по-видимому, это отражает степень физиологической компенсации функций оставшейся тканью надпочечника. Как правило, на планарных сцинтиграммах накопление МЙБГ в надпочечнике выглядит как очаговое накопление в паравертебральной зоне, наиболее заметное на заднем детекторе. На ОФЭКТ/КТ совмещенных изображениях, накопление локализуется над областью почек (в месте ожидаемой локализации надпочечников) и связано с неизмененными надпочечниками Y- или V-образной формы. Важно удостовериться в том, что очаговое накопление МЙБГ происходит именно в неизмененном надпочечнике, а не в возможно прилежащих мягкотканых или узловых патологических образованиях.
Ложноположительные результаты
Накопление МЙБГ, имитирующее патологическое возможно при некоторых доброкачественных состояниях, таких как: ателектазы, пневмония, фокальная нодулярная гиперплазия печени, радиационное повреждение печени, большая добавочная селезенка, фокальный пиелонефрит, сосудистые мальформации. Большинство из этих ложноположительных результатов могут быть исключены при помощи ОФЭКТ/КТ.
Все сомнительные единичные очаги, выявляемые по данным сцинтиграфии 123I-МЙБГ, должны быть подтверждены другими дополнительным методами визуализации. В случае отсутствия убедительных данных за метастатическое поражение, но влияющих на определение стадии и группы риска должны повергаться биопсии с последующим гистологическим исследованием.
Рекомендовано пациентам с подозрением на НБ, которым не может быть выполнена сцинтиграфия с МЙБГ, выполнение сцинтиграфии костей скелета с 99mTc-фосфатными комплексами в режиме все тело для поиска костных метастазов в следующих случаях:
при невозможности проведения сцинтиграфии с 123I-МЙБГ;
при всех 123I-МЙБГ-негативных НБ вне зависимости от стадии для поиска костных метастазов при отсутствии возможности выполнения ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ;
при сомнительных результатах сцинтиграфии 123I-МЙБГ для дифференциальной диагностики между костномозговым поражением и поражением костной ткани;
в случае, если инициальная сцинтиграфия с 123I-МЙБГ не выполнялась, а исследование, проведенное на фоне начала специального лечения, показало отсутствие патологических очагов накопления;
в случае отсутствия очагов патологического накопления при проведении сцинтиграфии с 123I-МЙБГ, выполненной после этапа хирургического лечения, при отсутствии возможности выполнения ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии. Чувствительность и специфичность данного метода достаточно низкая. Исследование проводится по показаниям и только в отсутствие возможности выполнения сцинтиграфии с МЙБГ или ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ.
Для проведения исследования специальная подготовка не требуется. Детям, которым планируется исследование под наркозом, необходимо исключить прием любой пищи и жидкости за 6 часов до исследования, исключение составляет грудное вскармливание (в таком случае голод 4 часа).
Исследование выполняют через 2,5-3 часа после в/в введения радиофармпрепарата через центральный или периферический катетер в дозе ≈7 МБк/кг. Для расчета дозы можно использовать калькулятор доз на сайте Европейской Общества Ядерной Медицины www.eanm.org/publications/dosage-calculator.
Значимых побочных эффектов на введения радиофармпрепарата отмечено не было.
Параметры сбора данных для получения планарных изображений в режиме все тело: детекторы в положении «anterior and posterior» с коллиматорами для низких энергий c высоким разрешением; энергетический пик изотопа 140 keV; ширина энергетического окна 10%; скорость движения стола 8 см/мин. Статическое изображение головы в боковых проекциях получают путем сбора гамма-квантов в течение 5 мин на матрицу 256x256. Протокол ОФЭКТ выполняют только по указанию врача радиолога после просмотра планарных изображений: угол вращения детекторов 60 время сбора 20 секунд, на матрицу 128х128. Для получения совмещенных ОФЭКТ/КТ изображений выполняют низкодозовое КТ (для анатомической локализации и коррекции на аттенуацию) с учетом массы тела пациента (кг).
Физиологическая гиперфиксация радиофармпрепарата в зонах роста костей скелета не позволяет достоверно определить метастатическое поражение в этих областях.
Все сомнительные единичные очаги, выявляемые по данным сцинтиграфии костей скелета с 99mTc-фосфатными комплексами, должны быть подтверждены другими дополнительным методами визуализации. В случае отсутствия убедительных данных за метастатическое поражение, но влияющих на определение стадии и группы риска должны повергаться биопсии с последующим гистологическим исследованием.
Рекомендуется выполнение ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ в режиме все тело у пациентов с гистологически верифицированной НБ по следующим показаниям:
- оценка распространённости процесса у пациентов с первичной МЙБГ-негативной НБ;
- при наличии сомнительных/противоречивых результатов сцинтиграфии с 123I-МЙБГ и результатов КТ/МРТ;
- оценка распространенности процесса у 123I-МЙБГ негативных пациентов, исследование которым выполнялось после удаления первичного образования.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: Исследование выполняется строго натощак (до исследования исключить прием пищи минимум за 6 часов до назначенного времени). Пациентам, которым исследование будет выполняться без наркоза, разрешается пить чистую питьевую воду (не сладкую и не газированную). Пациентам, у которых проведение исследования планируется с наркозом, исключить прием пищи и жидкости за 6 часов до исследования.
На исследование прийти в теплой, удобной одежде без молний, металлических заклепок или пуговиц и т.д.
За сутки до исследования исключить физические нагрузки и употребление легко усваиваемых (быстрых) углеводов.