Недостаточность питания у детей старше 1 года (Белково-энергетическая недостаточность)

ID:

1041_1

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

E43, E44, E45, E46

Возрастная категория:

Дети

Год утверждения:

2026

Пересмотр не позднее:

2028

Дата размещения КР:

29.05.2026

Статус:

Действует

Статус применения:

Применяется

Статус одобрения НПС:

Да

Разработчик клинической рекомендации:

Союз педиатров России, Российская организация диетологов, нутрициологов и специалистов пищевой индустрии, Межрегиональная Общественная Организация "Научное сообщество по содействию клиническому изучению микробиома человека", Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация, Автономная некоммерческая организация "Общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов", Национальная ассоциация детских реабилитологов, Ассоциация профессиональных участников хосписной помощи

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

БЭН – белково-энергетическая недостаточность

БЭП – базовая энергетическая потребность

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения WHO

ЖМ – жировая масса

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИМТ – индекс массы тела

ИОРПП – избегающее/ограничительное расстройство приема пищи

КИ – клинические исследования

ЛС – лекарственное средство

МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра

МТ – масса тела

НП – недостаточность питания

ОВД – основной вариант стандартной диеты

ОП – окружность плеча

ОМП – окружность мышц плеча

ОНП – оральная нутритивная поддержка

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ПП – парентеральное питание

РАС – расстройство аутистического спектра

РКИ – рандомизированное клиническое исследование

РМТ– расчетная масса тела

РФС – рефидинг-синдром

СИБР – синдром избыточного бактериального роста

СРБ – С-реактивный белок

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

ТКСЛ – толщина кожно-жировой складки над лопаткой¹

ТКСТ – толщина кожно-жировой складки над трицепсом¹

ФАО – Продовольственная и сельскохозяйственная организация Объединённых Наций (Food and Agriculture Organization (FAO) of the United Nations)

ФМТ – фактическая масса тела

ЦВК – катетер центральный венозный вводимый центрально (типа Бровиак) или катетер венозный центральный, периферически вводимый (в т.ч. многоканальные) / наборы для катетеризации центральных вен с многоканальным катетером, имеющим антимикробное покрытие и т.п.

Порт-система – Порт/катетер инфузионный/инъекционный, имплантируемый*** или Порт инфузионный/инъекционный, имплантируемый***

ЧГС – чрескожная гастростома

ЭП – энтеральное питание

ЭЗП – энтеральное зондовое питание

ASPЕN - American Society for Parenteral and Enteral Nutrition – Американское общество парентерального и энтерального питания

ESPEN - European Society for clinical nutrition and Metabolism – Европейская ассоциация клинического питания и метаболизма

ESPGНAN - European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition – Европейское общество педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания

MCT - (СЦТ) – среднецепочечные триглицериды

MUAC - Mid-upper arm circumference – окружность средней трети плеча

UNU - United Nations University – Университет Организации Объединенных Наций / Университет Объединенных Наций

Z-оценка (Z-score или SD) – мера относительного разброса наблюдаемого или измеренного значения, которая показывает, сколько стандартных отклонений составляет его разброс относительно среднего значения

Примечание:

¹ - Согласно приказу Минздрава России от 13.10.2017 г. № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» - услуга обозначена как «Измерение толщины кожной складки (пликометрия)», следует учесть, что верным является определение кожно-жировой складки

Термины и определения

Индекс массы тела (ИМТ) – индекс, позволяющий оценить степень соответствия массы человека к его росту, и косвенно судить, является ли масса недостаточной, нормальной или избыточной. ИМТ = масса тела/рост² (кг/м²).

Избегающее/ограничительное расстройство приема пищи (ИОРПП) – расстройство приема пищи, характеризующееся избеганием или ограничением приема пищи, приводящим к энергетической и/или нутритивной недостаточности, негативно влияющее на развитие и соматическое здоровье ребенка и/или вызывающее значительные нарушения в важных сферах функционирования (семейной, социальной, учебной, профессиональной или других).

Макронутриенты – пищевые вещества (белки, жиры и углеводы), необходимые человеку в количествах, измеряемых граммами, обеспечивают пластические, энергетические и иные потребности организма.

Микронутриенты – пищевые вещества (витамины, минеральные вещества и микроэлементы), которые содержатся в пище в очень малых количествах – миллиграммах или микрограммах. Они не являются источниками энергии, но участвуют в усвоении пищи, регуляции функций, осуществлении процессов роста, адаптации и развития организма.

Неполноценное питание (malnutrition) определяется как дефицит, избыток или дисбаланс в потреблении человеком калорий и/или питательных веществ. Термин «неполноценное питание» охватывает две обширные категории патологических состояний. Одной из них является недоедание – категория, включающая задержку роста (низкий рост по отношению к возрасту), истощение (низкий вес по отношению к росту), сниженную массу тела или маловесность (низкая масса тела по отношению к возрасту) и дефицит или недостаточность микроэлементов (недостаток необходимых витаминов и минералов). Ко второй категории относятся избыточная масса тела, ожирение, а также обусловленные питанием неинфекционные заболевания (в частности, сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, инсульт и диабет).

Недостаточность питания (undernutrition) – патологическое состояние, обусловленное несоответствием поступления и расхода пищевых веществ, приводящее к снижению массы тела и изменению компонентного состава организма. Это состояние возникает в результате недостаточного потребления или нарушений усвоения/всасывания пищи, что приводит к изменению состава тела (уменьшение мышечной и жировой массы) и массы клеток тела, снижению иммунитета, физического и умственного функционирования, а также к ухудшению прогноза основного заболевания.

Недостаточность питания у детей – это состояние, обусловленное неадекватным поступлением, потреблением или усвоением пищевых веществ, приводящее к снижению массы и изменению состава тела, иммунного ответа, снижению физического и психомоторного развития, ухудшению клинических исходов заболевания.

Нутритивная поддержка – это процесс субстратного обеспечения больных, не имеющих возможности адекватного естественного питания, всеми необходимыми для жизни питательными веществами с помощью специальных методов и искусственно созданных питательных смесей (ПС) различной направленности.

Пищевой статус (алиментарный, питательный, нутритивный, трофологический) – комплекс клинических, антропометрических и лабораторных показателей, характеризующих состояние здоровья и физического развития человека, обеспеченность организма энергией, пищевыми и биологически активными веществами, отражающих процессы ассимиляции пищи на клеточном и субклеточном уровнях, обеспечивающих реализацию адаптационного потенциала организма. – 2013 г. – Национальная ассоциация клинического питания.

Саркопения – снижение мышечной массы, силы и функции мышц. Саркопения в детском возрасте ассоциирована с фактором заболевания.

Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) – патологическое состояние первичного или вторичного генеза, характеризующееся повышенным количеством и/или нарушением состава микробиоты в тонкой кишке, проявляющееся нарушением функций кишечной микробиоты, пищеварения и развитием мальабсорбции.

Оральная нутритивная поддержка – способ организации лечебного или профилактического питания, предусматривающий прием энтерального продукта через ротовую полость путем глотания.

Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) – это алиментарно-зависимое состояние, вызванное значимым по длительности и/или интенсивности преимущественно белковым и/или энергетическим голоданием, проявляющееся дефицитом массы тела и/или задержкой роста и комплексным нарушением метаболических процессов, водно-электролитного обмена, снижением иммунного ответа, дисфункцией ЖКТ и других органов и систем.

Кахексия – многофакторный синдром, определяемый продолжающейся потерей массы скелетных мышц (с потерей жировой массы или без нее).

Квашиоркор – состояние, вызванное тяжелым дефицитом белка при адекватном потреблении энергии. Наиболее распространен в некоторых регионах мира, где в рационе младенцев и детей снижен белок.

Маразм – форма тяжелой недостаточности питания, связанная с дефицитом поступления энергии и всех макро- и микронутриентов.

Энтеральное питание – вид диетотерапии (нутритивной поддержки), предусматривающий назначение продуктов энтерального питания путем их введения в ЖКТ c целью обеспечения потребностей организм в нутриентах в полном объеме, в том числе за счет комбинирования с другими видами диетотерапии.

Парентеральное питание – вид нутритивной поддержки, предусматривающий назначение питательных субстратов в сосудистое русло, минуя ЖКТ для полного или частичного обеспечения потребностей организма.

Сочетанная нутритивная поддержка – вид нутритивной поддержки, предусматривающий введение питательных субстратов как парентеральным, так и энтеральным путем.

Энтеральное зондовое питание – способ организации энтерального питания через зонд или стому в желудочно-кишечный тракт дистальнее полости рта.

Пищевая продукция энтерального питания – жидкая или сухая (восстановленная до готовой к употреблению) пищевая продукция диетического лечебного или диетического профилактического питания, предназначенная для перорального употребления непосредственно или введения через зонд при невозможности обеспечения организма в пищевых веществах и энергии обычным способом.

Гиперкалорийный пищевой продукт энтерального питания – пищевой продукт энтерального питания, содержащий более 1 ккал/1 мл восстановленного до готового к употреблению продукта или в 100 мл жидкого продукта.

Изокалорийный пищевой продукт энтерального питания – пищевой продукт энтерального питания, содержащий 1 ккал/1 мл восстановленного до готового к употреблению продукта или в 100 мл жидкого продукта.

Гипокалорийный пищевой продукт энтерального питания – пищевой продукт энтерального питания, содержащий менее 1 ккал/1 мл восстановленного до готового к употреблению продукта или в 100 мл жидкого продукта.

Гипернитрогенный пищевой продукт энтерального питания – пищевой продукт энтерального питания, содержащий более 5,1 г белка в 100 см³ восстановленного до готового к употреблению продукта или в 100 мл жидкого продукта.

Изонитрогенный пищевой продукт энтерального питания – пищевой продукт энтерального питания, содержащий от 3,5 до 5,0 г белка в 100 мл восстановленного до готового к употреблению продукта или в 100 мл жидкого продукта.

Гипонитрогенный пищевой продукт энтерального питания – пищевой продукт энтерального питания, содержащий менее 3,5 г белка в 100 мл восстановленного до готового к употреблению продукта или в 100 мл жидкого продукта.

Гиперосмолярный пищевой продукт энтерального питания – пищевой продукт энтерального питания, осмолярность которого более 31 мОсм на 100 мл восстановленного до готового к употреблению продукта или на 100 мл жидкого продукта.

Гипоосмолярный пищевой продукт энтерального питания – пищевой продукт энтерального питания, осмолярность которого менее 28 мОсм на 100 мл восстановленного до готового к употреблению продукта или на 100 мл жидкого продукта.

Базовые пищевые продукты энтерального питания – пищевые продукты диетического профилактического и/или диетического лечебного питания для взрослых и детей старше одного года, предназначенные для зондового питания и/или перорального употребления в качестве единственного источника пищевых веществ и энергии и которые также могут быть использованы в качестве их дополнительного источника при недостаточности питания или риске ее формирования, когда обычный прием пищи невозможен или ограничен.

Метаболически направленный пищевой продукт энтерального питания – пищевой продукт энтерального питания, имеющий адаптированный химический состав с учетом наиболее значимых метаболических нарушений, которые обусловлены определенной степенью органной недостаточности.

Полимерные энтеральные смеси – пищевой продукт энтерального питания, содержащий цельный белок, источником которого могут служить белки молочного (сывороточный белок, казеиновый белок) или растительного происхождения (белок сои и гороха).

Олигомерный пищевой продукт энтерального питания (полуэлементная смесь) – пищевой продукт энтерального питания с гидролизованным белковым компонентом.

Элементная смесь – пищевой продукт энтерального питания на основе аминокислот.

Модульные продукты энтерального питания – продукты, включающие один или несколько нутриентов, используемые в качестве дополнения к основному питанию для удовлетворения индивидуальных потребностей пациента.

Специализированный продукт лечебного питания – пищевые продукты с установленным химическим составом, энергетической ценностью и физическими свойствами, доказанным лечебным эффектом, которые оказывают специфическое влияние на восстановление нарушенных или утраченных в результате заболевания функций организма, профилактику этих нарушений, а также на повышение адаптивных возможностей организма.

Частичное, или смешанное, ПП – это дополнительное парентеральное введение отдельных нутриентов при ограниченной возможности энтерального питания.

Дополнительное ПП – введение отдельных нутриентов при увеличении потребности в них (пример — дополнительное назначение аминокислот при необходимости активации репаративных процессов).

Толщина кожно-жировой складки над трицепсом (ТКСТ) и толщина кожно-жировой складки под лопаткой (ТКСЛ) – измерение проводится с использованием калиперометрии и является одним из наиболее доступных методов оценки количества жировой массы.

Согласно приказу Минздрава России от 13.10.2017 г. № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» - услуга обозначена как «Измерение толщины кожной складки (пликометрия)», следует учесть, что верным является определение кожно-жировой складки.

Окружность плеча (ОП) измеряется с помощью гибкой сантиметровой ленты на нерабочей руке в средней точке плеча между акромионом и локтевым отростком с точностью до 1 мм.

Площадь мышц плеча – рассчитывается по формуле: ПМП = (ОП – π х ТКСТ)² /4π.

Окружность мышц плеча (ОМП) – параметр основывается на измерении гибкой сантиметровой лентой на уровне средней трети плеча нерабочей руки и ТКСТ. Может применяться для определения композиционного состава тела у детей с НП. Рассчитывается по формуле: [(ОМП (мм) = ОП (мм) - ТКСТ (мм) х 0,314)].

Физическое развитие – динамический процесс роста (увеличение длины и массы тела, развитие органов и систем организма) и биологического созревания ребёнка в соответствии с периодами детства.  

Рост – как динамический процесс увеличения линейных и объемных размеров тела является отражением системного процесса развития организма в целом. Уровень физического развития определяется по росту, как по наиболее устойчивому показателю.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Недостаточность питания у детей - состояние, обусловленное неадекватным поступлением, потреблением или усвоением пищевых веществ, приводящее к изменению массы и состава тела, иммунологической резистентности, снижению физического и психомоторного развития, ухудшению клинических исходов заболевания.

Комментарий

В литературе термин недостаточности питания (НП) у детей до настоящего времени не согласован.

В нашей стране достаточно долго использовался термин «гипотрофия» для детей, как первого года жизни, так и раннего возраста (1–3 года).

Объединенным комитетом экспертов ФАО/ВОЗ по вопросам питания был предложен термин «белково-энергетическая недостаточность» (БЭН).  БЭН – это алиментарно-зависимое состояние, вызванное достаточным по длительности и/или интенсивности преимущественно белковым и/или энергетическим голоданием, проявляющееся дефицитом массы тела и/или роста и комплексным нарушением гомеостаза организма в виде изменения основных метаболических процессов, водно-электролитного дисбаланса, изменения состава тела, нарушения нервной регуляции.

В МКБ -10 термин недостаточность питания представлен без критериев (Е40-E46). При этом приведены критерии для термина БЭН, которым нередко подменяется в отечественной практике термин недостаточность питания.

Термин БЭН имеет более узкий смысл по сравнению с НП, поскольку включает недостаток белка и энергии, не учитывая дефицит иных нутриентов.

В зарубежных рекомендациях понятие недостаточности питания (мальнутриция) разделено от термина белково-энергетической недостаточности, учитывая их смысловые различия.

НП в детском возрасте имеет особые диагностические критерии, поскольку этот период онтогенеза характеризуется процессами роста и развития, ретардация которых может являться диагностическим критерием недостаточности питания.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Проблема недостаточности питания детей проявляется по-разному в разных странах. Так, в развивающихся странах недостаточность питания детей — это общественно-политическая и социальная проблема. В странах Азии, Африки, Латинской Америки от острого недоедания ежегодно страдают более 40 млн. детей; 45 % детской смертности в этих странах связано с острой недостаточностью питания. В экономически развитых странах также нельзя игнорировать значимость социальных факторов — низкой санитарной культуры населения или увлечения некоторыми диетами (веганство, вегетарианство), однако недостаточность питания детей в этих странах — преимущественно проблема клинической медицины. Она почти всегда относится к детям групп риска (дети с наследственной патологией и пороками развития, недоношенные младенцы, дети с хронической соматической и неврологической патологией).

Недостаточность питания относится к многофакторным заболеваниям, которое включает: сниженное поступление пищевых веществ, повышенную потребность в нутриентах на фоне системных воспалительных процессов, мальабсорбции, в том числе вследствие потерь питательных веществ или, как правило, комбинации этих факторов.

Недостаточность питания возникает при любом патологическом состоянии, блокирующем процессы внутриклеточного метаболизма: инфекционно-токсическом, гипоксемическом, гемоциркуляторном, энзимопатическом, нейроэндокринном, энцефалопатическом и др. (табл. 1).

С фактором заболевания ассоциируется снижение поступления пищевых веществ на фоне гипорексии и/или затруднений при приеме пищи, изменение метаболических потребностей, необходимость пребывания в госпитальных условиях.

Пребывание ребенка в стационаре служит дополнительным фактором риска НП в случае, если ее длительность превышает 5 суток.

Таблица 1. Заболевания/состояния, наиболее часто являющиеся причиной недостаточности питания

Примечание. ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; БКМ — белки коровьего молока; ВИЧ — вирус иммунодефицита человека.

На фоне воспалительных реакций НП возникает вследствие активации гиперкатаболических и гиперметаболических процессов, нарушения утилизации нутриентов и их метаболизма. Ключевое значение имеет изменение баланса про- и противовоспалительных цитокинов. Среди провоспалительных цитокинов хорошо изучена роль фактора некроза опухолей альфа, интерлейкина 1, бета, ИЛ – 6.

Прогрессирование симптомов НП тесно сопряжено с развитием синдрома избыточного бактериального роста (СИБР). Мальдигестия и мальабсорбция при НП создают условия для чрезмерной пролиферации микробиоты тонкой кишки и являются ключевыми триггерными факторами, приводящими к возникновению СИБР. При СИБР нарушается некоторые метаболические и иммунологические процессы в тонкой кишке, которые усугубляют мальдигестию и мальабсорбцию, а также создают предпосылки к развитию системного воспаления:

• в результате активного расщепления углеводов образуется избыток продуктов бактериального метаболизма (например, Н₂, CH₄, H₂S, CO₂), которые обусловливают развитие висцеральной гиперчувствительности, вздутия живота и диареи;

• увеличивается количество производимого метана при избыточной пролиферации метаногенных архей, что приводит к замедлению моторики толстой кишки и ведет к развитию вздутия живота и симптомов запора;

• поддерживается воспаление низкой степени выраженности вторичными желчными кислотами (преимущественно литохоевой кислотой) и побочными продуктами метаболизма жирных кислот, что приводит к повышению проницаемости слизисто-эпителиального барьера тонкой кишки;

• возникает вторичная недостаточность дисахаридаз при повреждении щеточной каймы энтероцитов, что усугубляет мальдигестию олигосахаридов и последующую мальабсорбцию моносахаридов;

• усиливается микробное расщепление аминокислот и низкомолекулярных белков в тонкой кишке, ведущее к развитию и усугублению мальабсорбции;

• снижается всасывание жиров и жирорастворимых витаминов в результате избыточной деконъюгации солей желчных кислот, что также отягощает мальабсорбцию;

• нарастает конкуренция между организмом человека и микробиотой тонкой кишки за витамины В₁, В₂, В₃, В₅ и В₁₂ (вследствие повышения количества утилизирующих эти витамины бактерий);

• возрастает доля синтезируемых бактериями токсических метаболитов (аммиака, D-лактата и бактериальных пептидогликанов), что ведет к нарушению проницаемости эпителиального барьера и усилению бактериальной транслокации;

• Нарастает напряженность локального и системного иммунного ответа за счет повышения пула провоспалительных цитокинов (IL-1a, IL-1b, IL-6 и фактора некроза опухоли альфа TNF-α).

За счет повышения неспецифического провоспалительного иммунного ответа и изменения состава кишечной микробиоты СИБР оказывает негативное влияние на течение НП и ряда других хронических неинфекционных заболеваний.

Развитию НП способствуют социально-экономические условия, ограничивающие доступ к пище и формирующие неблагоприятный психоэмоциональный фон нарушения пищевого поведения.

Недостаточность питания может часто наблюдаться у пациентов с психическими расстройствами: анорексией, шизофренией, биполярным расстройством и другими. В последние годы особое внимание привлекается к распространенной проблеме избегающего/ограничительного расстройства приема пищи у детей (ИОРПП). ИОРПП часто встречается у пациентов с нарушениями развития, например, с расстройствами аутистического спектра (РАС). Исследование в большой когорте людей с аутизмом выявило избегающие/ограничительные паттерны приема пищи у 21 % участников. Среди детей с диагнозом ИОРПП РАС встречается, по данным разных исследований, у 8,2–54,8 % детей. Более половины пациентов с ИОРПП также имеют другие психиатрические диагнозы. Тревога, депрессия, нарушения сна и расстройства развития учебных навыков являются распространенными сопутствующими проблемами ИОРПП. Диагностика ИОРПП осуществляется, в том числе с использованием специально разработанных тестов для детей и родителей.

Недостаточность питания оказывает выраженное негативное влияние на здоровье детей и подростков, повышая риск возникновения заболеваний, утяжеляя их течение и прогноз, препятствует реализации имеющегося генетического потенциала, снижая качество жизни.

НП имеет отдаленные последствия и отражается на здоровье индивидуума на протяжении всего онтогенеза.

В процессе течения НП энергетический баланс изменяется с углеводного на липидный; для обеспечения жизнедеятельности организма белки вовлекаются в процесс получения энергии, что приводит к отрицательному азотистому балансу. При недостаточности питания, особенно длительном ее течении, в организме возникают неспецифические дистрофические изменения, сопровождающиеся снижением пищевой толерантности.

Как результат, дети с недостаточностью питания в 2,5 раза чаще нуждаются в госпитализациях, что приводит к повышению расходов здравоохранения более чем в 3 раза.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Недостаточность питания (НП) у детей продолжает оставаться актуальной проблемой мирового здравоохранения. По данным ВОЗ, в мире в 2022 г. истощение определялось у 45 млн. (6,8 %) детей в возрасте до 5 лет, в том числе тяжёлой степени у 13,6 млн., задержка роста отмечалась у 148,1 млн. (22,3 %) детей.

В экономически развитых странах Европейского союза распространённость НП среди пациентов, обращающихся за медицинской помощью в педиатрические клиники колеблется от 2,4 % до 26 %.

По данным метаанализа 22 опубликованных обзоров - в детских стационарах хирургического профиля риски развития нутритивной недостаточности  имели место у 25–90 % госпитализированных пациентов.

Распространенность НП, ассоциированной с заболеваниями, зависит от характера нозологии. Лидирующие позиции принадлежат пациентам онкологического профиля, а также - с врожденной патологией ЦНС, среди которых НП составляет от 40 % до 80 %.

По результатам оценки распространённости дефицита массы тела у детей и подростков в России с использованием мета-анализа опубликованных данных научных исследований за 2011-2023 год в РФ установлено, что в встречаемость дефицита массы тела среди различных групп детского населения варьирует от 3 % до 29 %; недостаточности питания — от 0,6 % до 12,5 %.

Белково-энергетическая недостаточность – один из вариантов недостаточности питания, которая может быть представлена более широким симптомокомплексом и нередко сопровождается другими пищевыми дефицитами, например, дефицитом микронутриентов и др. Наиболее часто у таких пациентов выявляется дефицит железа, жирорастворимых витаминов, и цинка. При белково-энергетической недостаточности также может наблюдаться дефицит водорастворимых витаминов, минералов и микроэлементов, что определяется как региональными особенностями, так и длительностью недостаточности питания.

По данным проведенного в ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России исследования, ассоциированная с соматическими, неврологическими и хирургическими заболеваниями недостаточность питания имеет высокую частоту – 14,6 % и зависит от нозологии и возраста детей. Высокая частота НП определяется у пациентов с болезнями нервной системы (43,8 %), кардиологическими заболеваниями (33,3 %), болезнями ЖКТ (19,5 %). Наличие НП – неблагоприятный фактор увеличения продолжительности госпитализации, которая в 1,3 раза выше, чем у детей с адекватным нутритивным статусом.

Особую группу представляют пациенты с заболеваниями нервной системы.

У этих пациентов отмечаются гипорексия, нарушения аппетита, нарушение процесса кормления (оромоторная дисфункция), нарушения функционирования ЖКТ (ферментопатии, мальабсорбция, в т.ч., ятрогенная, ГЭР и др.) (Приложение А3.1).

В исследовании Гандаевой Л.А. (2016) показано, что НП выявлялась почти у половины (45 %) детей с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Острая НП наблюдалась у 55 % детей с кардиомиопатиями (КМП), у 28 % пациентов с врожденными пороками сердца (ВПС), хроническая НП - у 3 % и 14 % детей, соответственно.

Среди пациентов с аганглиозом толстой кишки, поступивших на хирургическое лечение,  недостаточность питания выявлена у 54 % больных, при этом острая НП - у 38 % пациентов, хроническая - у 16 %  детей.

Соколовым И. установлено, что при поступлении в стационар у 60 % детей с муковисцидозом выявлена недостаточность питания, при этом острая форма НП - у 41 %, хроническая - у 19 %.

По данным проведенного Федорушкиной Н.А. исследования (2023), у большинства детей со спастическими формами детского церебрального паралича выявлена недостаточность питания - 53 % (легкая 6,2 %, умеренная 8,8 %, тяжелая 38 %), задержка роста у 25 % пациентов. У пациентов с тяжелыми двигательными нарушениями (GMFCS IV-V) недостаточность питания встречалась в 2,2 раза чаще (p < 0,001), чем у детей с легкими и умеренными двигательными нарушениями (GMFCS I-III) - 72 % и 32 %, соответственно.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

E43 - Тяжелая белково-энергетическая недостаточность неуточненная

E44 - Белково-энергетическая недостаточность умеренной и слабой степени

E44.0 - Умеренная белково-энергетическая недостаточность

E44.1 - Легкая белково-энергетическая недостаточность

E45 - Задержка развития, обусловленная белково-энергетической недостаточностью

E46 - Белково-энергетическая недостаточность неуточненная

1.5 Классификация заболевания или состояния

В настоящее время консенсус по определению недостаточности питания у детей отсутствует. Это частично объясняет различия в статистике распространенности НП и влияет на результаты лечения, поскольку исключает своевременное выявление детей с риском развития НП/недостаточностью питания. В руководстве ВОЗ по профилактике и лечению острой недостаточности питания у детей до 5 лет (2023 г.) применяется термин «острая недостаточность питания», который используется в национальных системах здравоохранения и международных неправительственных организациях и характеризует истощение (показатели массы тела к росту/ИМТ к возрасту < -2SD).

Хронической считается НП - при ее сохранении более 3 месяцев. Снижение темпов роста, низкий рост являются дополнительными критериями хронической недостаточности питания (Z-score рост/возраст < -2SD).

По этиологии:

• Первичная вызвана недостаточным потреблением питательных веществ.

• Вторичная - формируется на фоне заболевания, в том числе приема лекарственных препаратов, которые нарушают усвоение питательных веществ и влияют на метаболизм (вторичная недостаточность питания (или недостаточность питания, ассоциированная с заболеванием) – это состояние, возникающее в результате недостаточного или несблансированного питания, что приводит к клинически значимым негативным эффектам в отношении функции тканей, антропометрических параметров и/или состава тела с последующим влиянием на здоровье.

Характеристика пищевого статуса детей, основанная на данных антропометрических измерений, приведена в таблице 2.

Таблица 2. Характеристика пищевого статуса детей, основанная на данных антропометрических измерений

По тяжести течения недостаточности питания (БЭН):

Пониженное питание/риск недостаточности питания (легкая) - потеря массы тела или отсутствие прибавки массы тела у ребенка, которые приводят к тому, что выявляемая масса тела и ИМТ оказываются ниже среднего показателя для эталонной группы населения на ≥ 1, но менее чем на 2 стандартных отклонения.

Умеренная - потеря массы тела или отсутствие прибавки массы тела у ребенка, которые приводят к тому, что выявляемая масса тела и ИМТ оказываются ниже среднего показателя для эталонной группы населения на ≥ 2 стандартных отклонения, но менее чем на 3 стандартных отклонения.

Тяжелая - тяжелая потеря массы тела или отсутствие прибавки массы тела у ребенка, которые приводят к тому, что выявляемая масса тела и ИМТ оказываются, как минимум, на 3 и более стандартных отклонения ниже среднего показателя для эталонной группы (или подобное снижение массы тела, отраженное другими статистическими методами).

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Основными клиническими проявлениями НП являются потеря массы тела и/или задержка прибавки массы тела и роста ребёнка, сопровождающихся изменением основных метаболических процессов, водно-электролитного баланса, угнетением иммунной системы, дисфункции пищеварительного тракта, а также других органов и систем.

Клинические проявления недостаточности питания различаются в зависимости от степени тяжести.

Пониженное питание/риск недостаточности питания (легкая степень) характеризуется истончением подкожной жировой клетчатки на всех участках тела ребенка, но преимущественно на животе, снижением тургора тканей и тонуса мышц. Отмечаются умеренная бледность кожи и слизистых оболочек, сниженная упругость и эластичность кожи. Рост ребенка не отстает от нормы, кривая динамики прироста массы уплощена. Общее самочувствие удовлетворительное, наблюдаются беспокойство, нарушения сна. Показатели иммунологической реактивности в норме или незначительно снижены.

При умеренной степени подкожная жировая клетчатка отсутствует на животе, иногда на груди, подкожно-жировой слой резко истончен на конечностях, но сохраняется на лице. Кожа бледно-сероватая, сухая, собирается в складки. Значительно снижены тургор тканей, мышечная масса и мышечный тонус. Чаще имеются признаки рахита и других гиповитаминозов. Намечается тенденция к отставанию в росте. Кривая нарастания массы тела плоская, аппетит снижен, толерантность к пище понижена. Характерны раздражительность, слабость, беспокойство или вялость и апатия. Сон беспокойный, терморегуляция нарушена. Сопутствует анемия. При аускультации сердца выслушиваются функциональные шумы. Иммунологическая реактивность снижена, могут развиться локальные воспалительные заболевания.

Тяжелая степень характеризуется крайней выраженностью истощения. Подкожная жировая клетчатка отсутствует на животе, туловище и конечностях; на лице жировой слой резко истончен или практически отсутствует. Кожа бледно-серая, сухая, кожная складка не расправляется. Тургор тканей отсутствует, отмечаются глубокая мышечная гипотония или атония. Резкое отставание в росте сопровождается отрицательным характером кривой нарастания массы. Толерантность к пище очень низка. Неврологический статус: вялость, адинамия, сниженная реакция на окружающее. Терморегуляция всегда нарушена (снижение температуры тела чередуется с ее подъемами до субфебрильных показателей). Вследствие снижения иммунологической реактивности почти всегда отмечаются очаги инфекции. Присутствует анемия. Со стороны сердечно-сосудистой системы: приглушение тонов сердца, брадикардия, снижение артериального давления (АД). Сопутствуют метеоризм, неустойчивый стул.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется сбор анамнеза и жалоб терапевтический у детей с признаками НП с диагностической целью и для выявления факторов, которые могут повлиять на процесс питания и пищевой статус.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: характерными являются жалобы на изменение аппетита (снижение, избирательность), диспептические явления, снижение массы тела или отсутствие прибавок массы тела и роста, слабость, утомляемость, снижение физической активности. Наличие всех симптомов не обязательно.

В анамнезе – заболевания, ассоциируемые с алиментарными рисками, снижение потребления пищи, удлинение времени приема пищи, потеря (задержка прибавок) массы тела, задержка роста.

Следует оценить наличие рецидивирующих респираторных инфекций в анамнезе, заложенности носа и изменения голоса и кашель во время еды у детей с неврологическими нарушениями с целью оценки наличия дисфагии.

Важно установить время появления симптоматики и их динамику.

2.2 Физикальное обследование

Оценка массы тела, роста, прибавок массы тела и роста имеет основополагающее значение для выявления НП.

• Рекомендуется пациентам с признаками НП проводить антропометрические исследования (Измерение роста, Измерение массы тела, Определение окружности плеча, ТКСТ) с диагностической целью.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: по результатам измерения роста, измерения массы тела – рассчитывается ИМТ (Определение индекса массы тела).

Оценка антропометрических измерений осуществляется с помощью стандартизированных подходов – программы WHO Anthro для детей младше 5 лет, WHO AnthroPlus для детей от 5 до 17 лет.

Проводится оценка по следующим показателям: масса тела, рост, окружность головы (для детей младше 2 лет). Таблицы кривых роста ВОЗ (2007 г.) представлены в Приложении А3.2, нормы набора веса в разном возрасте – в Приложении А3.3.

В качестве дополнительных критериев используется определение окружности средней трети плеча (Приложение А3.4), измерение толщины кожной складки (пликометрия) (калиперометрия) - над трицепсом (Приложение А3.5). Антропометрические перцентили результатов измерения окружности плеча (ОП), определения окружности мышцы плеча (ОМП), толщины кожной складки над трицепсом представлены в Приложении А3.6. Уравнение Slaughter M.H и соавт. (1988) для определения процентного содержания жировой массы в теле на основании измерений ТКСТ и ТКСЛ представлено в Приложении А3.7.

Исследования проводятся регулярно, в динамике. Частота и объем определяются состоянием пациента.

Для детей с определенными состояниями здоровья характерны иные параметры оценки роста, например, при синдроме Дауна, синдроме Тернера, Рассела-Сильвера, Корнелии Де Ланге, Нунан, Прадера-Вилли, ахондроплазии, Детском церебральном параличе (см. соответствующие рекомендации).

Линейный рост может быть оценен с помощью сегментарных измерений, то есть высоты колена, длины голени, длины плеча у пациентов, у которых не может быть использована стандартная антропометрия. (Формулы для расчета роста представлены в Приложении А3.8, техника измерения длины голени и формула для определения роста ребенка – в Приложении А3.9).

• Рекомендуется всем детям с признаками НП проводить физикальное обследование, включающее визуальный осмотр терапевтический, пальпацию терапевтическую, перкуссию терапевтическую, аускультацию терапевтическую (визуальное исследование кожи и слизистых, подкожно-жировой клетчатки, наличие периферических отеков, состояние органов пищеварения (диспептические проявления, характер стула), особенности сердечной деятельности (измерение частоты сердцебиения, исследование пульса, измерение артериального давления на периферических артериях аускультация при патологии сердца и перикарда), диурез (определение объема мочи) с целью определения клинических особенностей состояния.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: следует учесть, что перечисленные клинические проявления не являются патогномоничными.

Во время клинической оценки следует обратить внимание на возможные причины и признаки потери веса и недоедания, а также условия, которые могут повлиять на прием пищи.

Исследования проводятся регулярно, в динамике. Частота и объем определяются состоянием пациента не реже, чем 1 р/6 мес, детям с тяжелой НП составляется индивидуальная программа мониторинга.

• Рекомендуется проводить скрининг рисков нутритивной недостаточности всем детям, поступающим в многопрофильные стационары, для своевременного назначения нутритивной поддержки.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: в настоящее время в РФ адаптирована и валидирована русскоязычная версия опросника STRONGkids, с помощью которой определяют группы нутритивного риска и необходимость в назначении специализированных продуктов энтерального питания (см. Приложение Г1).

• Рекомендуется пациентам с признаками НП оценивать в динамике наблюдения процент потери массы тела или снижение z-score. (МТ/возраст или МТ/рост, ИМТ/возраст) детям с угрозой НП/НП с целью отбора пациентов для дальнейшей оценки пищевого статуса/ постановки диагноза НП и вызвавших ее причин.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: снижение показателя > 1 Z - score (МТ/возраст или МТ/рост, ИМТ/возраст) свидетельствует о необходимости дальнейшей оценки пищевого статуса.

Подробнее - см. разделы «Мониторинг пациента с НП на ЭП и контрольные параметры парентерального питания».

2.3 Лабораторные исследования

• Рекомендуется пациентам с признаками НП проведение общего (клинического) анализа крови развернутого с целью оценки наличия анемии и ориентировочной оценки иммунного статуса.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: следует обратить особое внимание на уровень гемоглобина (Исследование уровня общего гемоглобина в крови), Определение размеров эритроцитов, Определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах.

Исследование проводится также в динамике лечения и наблюдения, частота определяется индивидуально, но не реже, чем 1 р./6 мес., по показаниям – чаще, детям с тяжелой НП составляется индивидуальная программа мониторинга.

При обнаружении отклонений – дальнейшие исследования и лечение - в рамках соответствующих клинических рекомендаций.

Влияние нарушения питания на клеточный иммунитет можно оценить с помощью измерения общего количества лимфоцитов (Дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула)). Нарушение клеточного иммунитета обычно наблюдается при снижении количества лимфоцитов менее 1000/мм³_.

• Рекомендуется селективное проведение пациентам с признаками НП - анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, при возможности - короткоживущие белки (исследование уровня трансферрина сыворотки крови) в зависимости от основного заболевания при наличии показаний с целью оценки висцерального пула белка и   мониторинга развития осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: исследование проводится, не реже, чем 1 р./6 мес., по показаниям – чаще, детям с тяжелой НП составляется индивидуальная программа мониторинга.

• Рекомендовано проведение оценки дефицита жирорастворимых витаминов у детей, перенесших резекцию кишечника или имеющих заболевания, связанные с синдромом холестаза, нарушением всасывания или воспалением желудочно-кишечного тракта: Исследование уровня 25-ОН витамина Д в крови, Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, Исследование уровня витамина А в крови, Исследование уровня витамина Е в крови.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме используется в качестве косвенного показателя для измерения уровня витамина K. Добавление отдельных жирорастворимых витаминов показано, если концентрации в сыворотке низкие или протромбиновое время удлинено.

Дефицит водорастворимых витаминов встречается реже, и их уровни следует измерять только при наличии клинических показаний и технических возможностях.

• Рекомендуется при подозрении на наличие у ребенка с НП воспаления проведение исследования уровня С-реактивного белка в сыворотке крови для оценки адекватности полученных результатов лабораторных исследований и коррекции выявленной патологии.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: системное воспаление, включая банальные респираторные инфекции, может влиять на концентрации многих витаминов, что затрудняет интерпретацию полученных результатов. При выявлении повышенного уровня СРБ/ повышенной СОЭ/сниженного уровня альбумина в крови следует провести повторные исследования или использовать иные подходы. Исследование проводится в динамике, по клинической необходимости.

Лабораторная диагностика осложнений, связанных с ЦВК

• При выявлении таких симптомов как лихорадка (температура тела выше 38,0°C), метаболический ацидоз, тромбоцитопения и нестабильный уровень глюкозы в крови ребенку, получающему ПП рекомендуется немедленно выполнить посев крови на аэробные и анаэробные микроорганизмы и грибковые инфекции (Взятие крови из центральной вены, Микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность, Микробиологическое (культуральное) исследование крови на мицелиальные грибы, Микробиологическое (культуральное) исследование крови на дрожжевые грибы, Микробиологическое (культуральное) исследование крови на облигатные анаэробные микроорганизмы) с целью диагностики/исключения инфекционных осложнений, связанных с ЦВК.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5) 

Комментарий: в соответствии с рекомендациями Международной организации «Компания по Выживанию при Сепсисе» (The SurvivingSepsis Campaign - SSC) для культуральных исследований необходимо выполнить забор крови из ЦВК и периферической вены, а также, других биологических жидкостей (в зависимости от клинической ситуации в соответствии с рекомендациями по сепсису), которые могут быть источником инфекции до начала антиинфекционной терапии. По данным литературы наиболее частыми возбудителями катетер-ассоциированных инфекций кровотока являются граммположительные бактерии – стафилококки и энтерококки, гораздо меньшее значение имеют микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae. Грибковые инфекции ЦВК, стойкая гипертермия с положительными посевами культур крови являются показаниями для удаления ЦВК.

Антимикробная терапия проводится в соответствии с рекомендациями по сепсису. 

Лабораторная диагностика осложнений ПП, связанных с перегрузкой водой и натрием

• На раннем этапе ПП по крайней мере один раз в день рекомендуется мониторинг биохимических показателей крови и мочи: исследование уровня глюкозы в крови, электролитного состава крови (Исследование уровня натрия в крови, Исследование уровня калия в крови, Исследование уровня хлоридов в крови, Исследование уровня общего кальция в крови, Исследование уровня ионизированного кальция в крови, Исследование уровня неорганического фосфора в крови) и мочи (Исследование уровня кальция в моче, Исследование уровня калия в моче, Исследование уровня натрия в моче) – с целью предупреждения перегрузки водой и натрием.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при выявленных отклонениях требуется незамедлительная адекватная коррекция (см. п. «Электролиты и минеральные вещества»).

Частота исследований, включенных в мониторинг, определяется клинической ситуацией.

2.4 Инструментальные исследования

Специфические инструментальные методы исследования для диагностики недостаточности питания не согласованы экспертами, однако они позволяют уточнить степень нарушения состояния питания, определить состав тела (измерение толщины кожной складки (пликометрия) (калиперометрия, ТКСТ), биоимпедансометрия (Определение процентного соотношения воды, мышечной и жировой ткани с помощью биоимпедансметра)).

• Рекомендовано пациентам с признаками НП селективное (при возможности) проведение калиперометрии и/или биоимпедансметрии (Определение процентного соотношения воды, мышечной и жировой ткани с помощью биоимпедансметра).

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: индекс массы тела является ориентировочным показателем, поскольку не отражает изменения различных фракций компонентного состава тела (тощей и жировой ткани). Наиболее информативным в этом плане являются данные калиперометрии и биоимпедансометрии (Определение процентного соотношения воды, мышечной и жировой ткани с помощью биоимпедансметра), отражающие состав тела и позволяющие анализировать композиционные изменения массы тела (объём тощей, мышечной и жировой массы), что весьма важно в клинической практике и при выборе тактики диетотерапии.

Калиперометрия - доступный метод, предусматривающий измерение толщины кожной складки (пликометрия) (калиперометрия: ТКСТ) в стандартных точках с помощью специального инструмента – калипера. Исследование не представляет затруднений у детей с любой патологией, может проводиться независимо от периода болезни и тяжести состояния. Показано, что калиперометрия высоко информативна у пациентов, находящихся в тяжелом состоянии. Так, за время пребывания детей в ОРИТ динамика ТКСТ и их суммы носила отрицательный характер, независимо от возраста.

Биоимпедансометрия (определение процентного соотношения воды, мышечной и жировой ткани с помощью биоимпедансметра) – неинвазивный метод измерения, основанный на разности электрического сопротивления тканей (жировой, мышечной, костной), дающий возможность анализа морфологических и физиологических параметров организма: индекс массы тела, жировая масса, тощая (безжировая) масса тела, активная клеточная масса, скелетно-мышечная масса тела и др.

Оценка состава всего тела полезна для назначения соответствующих медицинских и диетических вмешательств и интерпретации антропометрии. В отличие от взрослой категории пациентов, в педиатрии имеются ограниченные доказательства в пользу влияния состава тела на прогнозирование исходов саркопении.

Важно интерпретировать результаты оценки состава тела в отношении других параметров пациента, таких как вес, рост, тяжесть заболевания, подвижность и физическая активность, чтобы использовать эту информацию для индивидуальных рекомендаций по питанию.

• Рекомендовано проведение водородного дыхательного теста с #декстрозой** (в дозе 1 г/кг веса, но не более 75 г) или #лактулозой** (в дозе 1 г/кг веса, но не более 10 г) пациентам с признаками НП и подозрением на СИБР для диагностики заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: образцы выдыхаемого воздуха отбираются последовательно – сначала натощак (до принятия углеводного субстрата), а затем каждые 15 минут в течение 90 минут.

#Декстрозу** или #лактулозу** для дыхательного теста необходимо размешать в 200-300 мл чистой питьевой воды.

Результат теста считается положительным при наличии прироста уровня водорода в выдыхаемом воздухе ≥ 20 ppm (частиц на миллион - parts per million, ppm) и/или уровня метана ≥ 10 ppm в течение 90 минут.

- данный период времени отражает нахождение #декстрозы** или #лактулозы** в тонкой кишке как у взрослых, так и у детей.

Инструментальная диагностика осложнений, связанных с ЦВК

• Рекомендуется при подозрении на ЦВТ у ребенка c НП на ПП провести инструментальную диагностику: в качестве первой линии диагностики: Ультразвуковая допплерография сосудов (артерий и вен) верхних конечностей, Ультразвуковая допплерография сосудов (артерий и вен) нижних конечностей), при отрицательном результате и наличии клинических подозрений на ЦВТ: Флебография верхней конечности прямая/Флебография верхней конечности ретроградная/Флебография нижней конечности ретроградная/Флебография нижней конечности трансартериальная/Флебография верхней конечности трансартериальная - являются методом выбора с целью диагностики тромбоза, связанного с центральным венозным сосудом, в системе верхней полой вены, при недоступности области для ультразвуковой диагностики - компьютерно-томографическая ангиография одной анатомической области с целью диагностики/исключения венозного тромбоза, связанного с ЦВК.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: ультразвуковая допплерография сосудов (артерий и вен) верхних конечностей, Ультразвуковая допплерография сосудов (артерий и вен) нижних конечностей) может быть адекватной для яремного тромбоза, но неадекватной для диагностики подключичного или тромбоза верхней полой вены. Тем не менее, можно начать с этого метода, поскольку он неинвазивный и простой в выполнении. Дополнительным методом исследования является Магнитно-резонансная венография (одна область)/Магнитно-резонансная ангиография (одна область) может стать неинвазивной альтернативой инвазивной венографии для обнаружения тромбоза, связанного с центральным венозным сосудом.

2.5 Иные исследования

2.5.1 Оценка фактического питания

• Рекомендуется детям с признаками НП осуществлять оценку фактического рациона питания (Оценка фактического питания с использованием метода 24-часового (суточного) воспроизведения питания) с диагностической целью:

- Наиболее корректным подходом к анализу фактического питания является метод 24-часового воспроизведения питания (оценка фактического питания с использованием метода 24-часового (суточного) воспроизведения питания) включающих способ приёма пищи (через рот, зонд или гастростому), режим питания, качественный и количественный состав пищи питания, количество жидкости. Данный метод позволяет объективно оценить уровень поступления нутриентов и энергии, и, соответственно, выявить дефицит при его наличии. Методика проведения оценки фактического питания подробно представлена в.

- Более информативным методом оценки потребления питательных веществ является дневник питания за 3-7 дней, включая один выходной или праздничный день и два будних дня.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: информация о питании может быть получена от законных представителей/ухаживающего или медицинского персонала. Непосредственно от ребенка информация о питании может считаться достоверной не ранее достижения ребенком возраста 10 лет.

2.5.2 Прочие диагностические исследования

Применение других диагностических методов диктуется клинической необходимостью оценки этиологических факторов НП или дифференциального диагноза с другими состояниями, сопровождающимися сходной клинической картиной.

• Рекомендовано ведение пациентов с НП мультидисцилинарной командой специалистов с целью проведения адекватной диагностики и оптимального лечения.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: необходимые консультации проводятся в зависимости от клинической ситуации.

Например:

• Рекомендовано проведение приема (осмотра, консультации) врача-педиатра первичного/приема (осмотра, консультациии) врача общей практики (семейного врача) первичного и приемов (осмотров, консультаций) врача-педиатра повторных/приемов (осмотров, консультаций) врача общей практики (семейного врача) повторных пациентам с признаками недостаточности питания с целью оценки состояния, проведения лечебных мероприятий и их контроля.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендовано проведение приема (осмотра, консультации) врача-диетолога первичного/приемов (осмотров, консультаций) врача-диетолога повторных, детям с признаками недостаточности питания (при возможности) с целью оценки состояния, проведения лечебных мероприятий и их контроля.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендовано проведение приема (осмотра, консультации) врача-детского эндокринолога первичного и приемов (осмотров, консультаций) врача-детского эндокринолога повторных детям с признаками недостаточности питания в зависимости от клинической ситуации – с целью исключения/подтверждения патологии эндокринной системы.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендовано проведение приема (осмотра, консультации) врача-невролога первичного, приемов (осмотров, консультаций) врача-невролога повторных детям с признаками недостаточности питания в зависимости от клинической ситуации – с целью исключения/подтверждения патологии нервной системы.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

• Рекомендовано проведение приема (осмотра, консультации) врача-гастроэнтеролога первичного, приемов (осмотров, консультаций) врача-гастроэнтеролога повторных детям с признаками недостаточности питания в зависимости от клинической ситуации – с целью исключения/подтверждения патологии пищеварительной системы.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)