Telegram MAX Личный кабинет
Новые рекомендации Источники О проекте Личный кабинет

Мочекаменная болезнь

ID:
7_2
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
N20, N20.0, N20.1, N20.2, N20.9
Возрастная категория:
Взрослые
Год утверждения:
2024
Пересмотр не позднее:
2026
Дата размещения КР:
22.11.2024
Статус:
Действует
Статус применения:
Применяется
Статус одобрения НПС:
Да
Разработчик клинической рекомендации:
Общероссийская общественная организация "Российское общество урологов"

Источник: Рубрикатор Минздрава России

Список сокращений

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

ВМП – верхние мочевые пути

ВУ – внутривенная урография      

ТНЛ – трансуретральная нефролитотрипсия

ДИ – доверительный интервал

ДУВЛ – дистанционная ударно-волновая литотрипсия

ИМП – инфекция мочевых путей

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография почек и мочевыводящих путей.

ЛМС – лоханочно-мочеточниковый сегмент

мг – миллиграмм

МЛТ – медикаментозная литокинетическая терапия

Мкмоль – микромоль

мм – миллиметр

Ммоль – миллимоль

МиниПНЛ – мини перкутанная нефролитотрипсия с использованием лазера

МНО – международное нормализованное отношение

МКБ – мочекаменная болезнь

МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МП – мочевой пузырь

НПВС – нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства

ПНЛ – перкутанная нефролитотрипсия

РКИ – рандомизированное клиническое исследование

см – сантиметр

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

УЗИ – ультразвуковое исследование

ТУЛ – трансуретральная уретеролитотрипсия

ТНЛ – трансуретральная нефролитотрипсия

ЧПНС – чрескожная пункционная нефростомия

ЭКИРХ – эндоскопическая комбинированная интраренальная хирургия

AUA – American Urological Association (Американская ассоциация урологов)

EAU – European Association of Urology (Европейская ассоциация урологов)

HU – единица Хаунсфильда

mSv – миллизиверт

Термины и определения

1. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) - метод экстракорпоральной ударно-волновой дезинтеграции камней.

  • Дистанционная пиелолитотрипсия (код А22.28.011);

  • Дистанционная каликолитотрипсия (код A22.28.012);  

  • Дистанционная уретеролитотрипсия (код A22.28.001);

  • Дистанционная нефролитотрипсия (код A22.28.002).

2. Трансуретальная уретеролитотрипсия (ТУЛ) - метод дезинтеграции и удаления камней мочеточника через естественные мочевые пути.

  • Уретероскопия (код A03.28.003);

  • Трансуретральная уретеролитоэкстракция (код A16.28.054);

  • Трансуретральная эндоскопическая уретеролитотрипсия (код A16.28.050);

  • Трансуретральная эндоскопическая уретеролитотрипсия лазерная (код A16.28.050.001).

3. Перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) - метод чрескожной дезинтеграции и удаления камней почки.

  • Перкутанная нефролитотрипсия с литоэкстракцией (нефролитолапаксия) (код A16.28.049).

4. Антеградная уретеролитотрипсия – метод чрескожной дезинтеграции и удаление камней мочеточника.

  • Антеградная перкутанная уретеролитотрипсия (код A16.28.092).

5. Трансуретральная нефролитотрспия (ТНЛ) - метод дезинтеграции и удаления камней почки через естественные мочевые пути.

  • Трансуретральная фибропиелокаликолитотрипсия (код A16.28.084.003);

  • Трансуретральная эндоскопическая пиелолитотрипсия (код A16.28.084);

  • Трансуретральная эндоскопическая пиелолитотрипсия с литоэкстракцией (код A16.28.084.001);

  • Трансуретральная пиелокаликолитотрипсия с использованием мочеточникового кожуха (код A16.28.084.002).

6. Эндоскопическая комбинированная интраренальная хирургия (ЭКИРХ) – метод дезинтеграции и удаления камней почек с одномоментным выполнением ПНЛ и ТНЛ;

7. Дренирование ВМП - метод восстановления оттока мочи из почки через естественные мочевые пути, либо чрескожно.

  • Установка катетера в верхние мочевыводящие пути (код A16.28.051);

  • Чрескожная пункционная нефростомия (код A11.28.011);

  • Чрескожная пункционная нефростомия под контролем ультразвукового исследования (код A16.28.001.001)

8. Мультиспиральная компьютерная томография почек и мочевыводящих путей – метод визуализации мочевыводящих путей, включая почки, мочеточники на всем протяжении, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, с использованием компьютерного томографа.

  • Безконтрастное (нативное): Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства (A06.30.005.001) + Спиральная компьютерная томография органов таза у женщин / у мужчин (A06.20.002.001 / A06.21.003.001)

  • С контрастным усилением: Компьютерная томография почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием  (A06.28.009.001) + Спиральная компьютерная томография органов таза у женщин / у мужчин с внутривенным болюсным контрастированием (A06.20.002.002 / A06.21.003.002).

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Мочекаменная болезнь (МКБ) – это хроническое системное заболевание, являющееся следствием метаболических нарушений и/или влияния факторов внешней среды и проявляющееся образованием камней в верхних мочевых путях.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В настоящий момент принято выделять формальный и каузальный механизмы камнеобразования. Формальный механизм подразумевает насыщение мочи камнеобразующими соединениями, кристаллизацию (гетерогенную или гомогенную в зависимости от ионного состава мочи) и агрегацию кристаллов. Согласно литературным данным выделяют 4 основных механизма агрегации кристаллов: 1) рост конкрементов над «белыми» интерстициальными гидроксиапатитными бляшками или бляшками Рэндалла; 2) образование конкрементов над «заглушками» (пробками) протоков Беллини (ПБ); 3) образование микролитов в собирательных канальцах внутреннего мозгового вещества почки; 4) образование конкрементов в «свободном» растворе в чашечно-лоханочной системе. Каузальный генез, в свою очередь, есть ничто иное, как влияние экзо и эндогенных факторов. К таковым относятся: а) климатические и географические влияния; б) социально-бытовые условия; в) профессиональные вредности; г) генетические заболевания (ферменто- и тубулопатии) человека.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Заболеваемость уролитиазом колеблется от 1 до 20%, выше среди мужчин, чем среди женщин (соотношение около 3:1) и наиболее часто проявляется в возрасте 40–50 лет. Однако в последние десятилетия это соотношение имеет обратную тенденцию, так, по данным Stamatelou и соавт., на основании регистра NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), эта пропорция составила 1,75 к 1. Рецидивирование мочекаменной болезни отмечается в 30-50% в течение 5-10 лет после первого эпизода. Распространенность МКБ варьирует от 2 до 15% в различных регионах мира, с общей тенденцией к увеличению.

В 2005 г. было в Российской Федерации зарегистрировано 656 911 случаев МКБ, а в 2019 г. выявлен 889 891 случай. Прирост заболеваемости уролитиазом с 2005 по 2019 гг. составил 35,45% и это повышение было достаточно равномерным. Анализ заболеваемости МКБ на 100 000 населения показал, что Магаданская область (1081,3 случая) и Алтайский край (1070,2 случая) были регионами-лидерами по распространенности уролитиаза в 2005 г. Наиболее высокие показатели заболеваемости МКБ на 100 000 населения в 2019 г. зафиксированы в Алтайском крае (1345,7 случая), Амурской области (954,5 случая), Ямало-Ненецком автономном округе (1034,4 случая).

На основании данных пациентов с мочекаменной болезнью, содержащихся в реестре «Rochester Epidemiology Project», с 1984 по 2003 г., которые включали данные КТ почек 2 239 пациентов, была разработана номограмма для расчета риска рецидива, именуемая «ROKS» номограммой. Согласно этой номограмме симптомный рецидив после первого эпизода камнеобразования встречается со следующей частотой: 11% в 2 года, 20% в 5 лет, 31% в 10 лет, и 39% в 15 лет. В настоящее время в России данная номограмма доступна в бесплатном приложении для смартфонов «StoneMD Мочекаменная болезнь».

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

Мочекаменная болезнь (N20):

N20 – Камни почки и мочеточника

N20.0 – Камни почки

N20.1 – Камни мочеточника

N20.2 – Камни почек с камнями мочеточника

N20.9 – Мочевые камни неуточненные

1.5 Классификация заболевания или состояния

Стратификация мочекаменной болезни может осуществляться по этиологии, составу, локализации, размеру и рентгенконтрастности камней. Также важно понимание и оценка рисков повторного камнеобразования.

Стратификация МКБ по этиологии (причины) камнеобразования (Приложение А3):

− Метаболические;

− Инфекционные;

− Генетически обусловленные;

− Вызванные приемом лекарственных препаратов;

− Идиопатические.

Стратификация МКБ по химическому составу камня (Приложение А3).

Стратификация МКБ по локализации камней:

− Камни верхней группы чашечек

− Камни средней группы чашечек

− Камни нижней группы чашечек

− Камни лоханки почки

− Камни верхней /средней / нижней трети мочеточника

− Камни мочевого пузыря (в настоящем разделе не рассматриваются)

В Российской и Европейской ассоциациях урологов камни мочеточников подразделяют на три зоны, в соответствии с анатомической классификацией сегментарного строения мочеточников, где средняя треть проецируется на крестец, тогда как в Американской ассоциации урологов принято подразделение на 2 зоны, где мочеточник делится на абдоминальную и тазовую части, а границей раздела являются подвздошные сосуды.

Стратификация МКБ по размерам камней в почке:

− Крупные камни – более 2 см в максимальном диаметре

− Средние камни – от 1 до 2 см в максимальном диаметре

− Мелкие камни – менее 1 см в максимальном диаметре

Стратификация МКБ по рентгеноконтрастности камней (Приложение А3):

− Рентгеноконтрастные;

− Слабо рентгеноконтрастные;

− Рентген неконтрастные

Стратификация МКБ по группе риска рецидива (Приложение А3):

− Пациенты низкой группы риска – без факторов высокого риска

− Пациенты высокой группы риска при наличии мочекаменной болезни и любого из нижеперечисленных факторов риска:

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина при МКБ зависит от степени и уровня обструкции мочевых путей камнем, а также наличия или отсутствия воспаления мочевыводящих путей и почки. При камнях почек и мочеточника, не вызывающих обструкцию ВМП, болезнь может протекать бессимптомно. Основным клиническим проявлением МКБ вне синдрома почечной колики являются: боль в поясничной области на стороне локализации камня, микро- и макрогематурия, периодическая лихорадка с ознобом, а также учащенное мочеиспускание при локализации камня в нижней трети мочеточника.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Критерии установления диагноза: Диагноз устанавливается на основании сбора анамнеза, жалоб пациента, данных лабораторных и инструментальных исследований. Наиболее надежным критерием установки диагноза является визуализация конкрементов при помощи компьютерной томографии.

Жалобы при МКБ зависят от локализации конкремента. Основными жалобами при камнях почек являются умеренные боли в поясничной области и гематурия. Также возможно бессимптомное течение. При камнях мочеточников к вышеуказанным жалобам возможно добавление учащенных позывов к мочеиспусканию, тошнота, рвота и иногда лихорадка, однако возможно и бессимптомное течение. Диагноз устанавливается на основании сбора анамнеза, жалоб пациента, данных лабораторных и инструментальных исследований. Наиболее надежным критерием установки диагноза является визуализация конкрементов при помощи мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием.

  • Рекомендуется с целью первичной диагностики при сборе анамнеза у пациентов с подозрением на МКБ детализировать наличие: семейного анамнеза МКБ; сопутствующих заболеваний и приема лекарственных препаратов, способствующих развитию мочекаменной болезни; ранее выполнявшихся операций, как на органах мочевой системы, так и желудочно-кишечном тракте, включая бариатрические операции; воспалительных заболеваний мочевой системы, желудочно-кишечного тракта и эпизоды камневыделения в анамнезе.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: лекарственные препараты, кристаллизующиеся в моче – Аллопуринол**, Амоксициллин**, Цефтриаксон**, Фторхинолоны, Эфедрин, Индинавир, Сульфаниламиды (J01E: Сульфаниламиды и триметоприм), Триамтерен (в составе препарата Гидрохлортиазид+Триамтерен), Зонисамид. Лекарственные препараты, создающие условия для камнеобразования – Ацетазоламид**, Аллопуринол**, Аскорбиновая кислота**, Препараты кальция, Фуросемид**, Слабительные средства, Эргокальциферол, Топирамат**.

2.2 Физикальное обследование

  • Рекомендуется в рамках физикального обследования выполнять пациентам с МКБ пальпацию поясничной области и живота с целью выявления локализации боли и дифференциального диагноза с заболеваниями органов брюшной полости.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: физикальное обследование может выявить болезненность поясничной области, характерную для заболеваний почек, а также помогает провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями брюшной полости.

2.3 Лабораторные исследования

  • Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови (уровень лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) пациентам с МКБ с целью определения наличия и выраженности воспалительной реакции1.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: результаты вышеуказанных анализов позволяют судить о признаках воспаления (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ).

  • Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа мочи всем пациентам с МКБ с целью выявления косвенных признаков инфекции мочевых путей (лейкоцитурии и бактериурии) и гематурии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Рекомендуется выполнение анализа крови биохимического (исследование уровня креатинина в крови) пациентам с МКБ с целью уточнения почечной функции.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: определение уровня креатинина в крови позволяет судить о признаках, почечной недостаточности.

  • Рекомендуется выполнение анализа минерального состава мочевых камней  (код A09.28.018)              при помощи достоверного метода (дифракции рентгеновских лучей или инфракрасной спектроскопии) всем пациентам с МКБ при первичной диагностике в случае самостоятельного отхождения камня или после его активного удаления с целью определения дальнейшей тактики диагностики, лечения и выбора оптимального метода метафилактики в амбулаторном порядке.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: необходимо выполнение повторного анализа минерального состава мочевого камня при истинном рецидиве камнеобразования.

  • Рекомендуется выполнять микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены c определением чувствительности к антибиотикам пациентам с МКБ для выявления бактериурии перед выполнением плановой операции с целью профилактики и выбора эффективного метода лечения интра- и послеоперационных инфекционных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) 

Комментарий: Несмотря на то, что положительный посев мочи является значимым фактором риска развития инфекционных осложнений, порядка 16% пациентов с подтвержденной бактериурией в мире подвергаются хирургическому лечению мочекамееной болезни.В рутинной клинической практике, перед хирургическим лечением мочекаменной болезни следует предпринять попытку медикаментозной стерилизации мочи у пациентов с бактериурией. С этой целью пациентам следует назначать курс антибактериальной терапии с учетом чувствительности выделенного микроогранизма(ов) к антибактериальным препаратам с последующим выполнением контрольного бактериологического исследования. В случаях выявления бактериурии в контрольном посеве мочи, а так же в случаях инфекционных камней, с целью предотвращения развития резистентности микрорганизмов к антибактериальным препаратам хирургическое вмешательство следует выполнять на фоне антибактериальной профилактики с учетом чувствительности выделенного микроогранизма(ов) к антибактериальным препаратам, подробно информировав пациента о повышенном риске развития инфекционных осложнений.

  • Рекомендуется выполнять коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза) (активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), международное нормализованное отношение (МНО), фибриноген) пациентам с МКБ при планировании оперативного вмешательства с целью определения рисков развития кровотечения и профилактики геморрагических осложнений (Связанные документы п. 1).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

2.4 Инструментальные исследования

  • Рекомендуется выполнение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) почек и мочевыводящих путей без контрастного усиления (Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства (A06.30.005.001) + Спиральная компьютерная томография органов таза у женщин / у мужчин (A06.20.002.001 / A06.21.003.001) пациентам с камнями почек и мочеточника при планировании консервативного или оперативного лечения, с целью визуализации конкрементов мочевых путей, определения их локализации, размеров, плотности и количества.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: наиболее информативным и чувствительным методом при МКБ является нативная (без контрастного усиления) мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) - чувствительность метода составляет 96%, специфичность до 100%. Она дает возможность определить количество, размер, локализацию, структуру и плотность камня, тогда как знание последнего позволяет предсказать эффективность дистанционной литотрипсии. МСКТ позволяет определить расстояние от кожи до камня и информацию об окружающей анатомии, что увеличивает эффективность активного удаления камней почки и снижает риск интраоперационных осложнений. Нативная МСКТ может выявить ксантиновые и уратные (мочекислые) камни, которые не видны при обзорной урографии, единственный тип камней, не определяющийся на МСКТ, это индинавировые камни. При диагностике конкрементов мочевыводящих путей бесконтрастная МСКТ обладает более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с внутривенной урографией (ВУ) и УЗИ.

Преимущество нативной МСКТ заключается в быстроте выполнения исследования (не требуется определение уровня креатинина крови перед выполнением исследования), низком уровне облучения, возможности проведения исследования при почечной недостаточности. При этом важно понимать, что в некоторых случаях для уточнения диагноза, определения внутренней анатомии мочевых путей и определения функции почки необходимо выполнение контрастного усиления.

  • Рекомендуется применять бесконтрастную МСКТ почек и мочевыводящих путей в низкодозном режиме при обследовании пациентов с МКБ и индексом массы тела <30 с целью снижения лучевой нагрузки.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

  • Рекомендуется выполнение МСКТ почек и мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием (A06.28.009.001 Компьютерная томография почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием, A06.20.002.002 Спиральная компьютерная томография органов малого таза у женщин с внутривенным болюсным контрастированием, A06.21.003.002 Спиральная компьютерная томография органов таза у мужчин с внутривенным болюсным контрастированием) пациентам с камнями единственной почки, с камнями дивертикула чашечки почки, с камнями ранее оперированной почки, с камнями аномальной почки, с подозрением на наличие образования или сосудистой мальформации почки, гидронефроза или уретерогидронефроза в случае, если данные состояния известны из анамнеза, либо при их первичном выявлении во время УЗИ или МСКТ без контраста с целью оценки анатомических особенностей мочевыводящих путей и планирования тактики лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Рекомендуется выполнение УЗИ почек и мочевыводящих путей и/или обзорной урографии (рентгенография мочевыделительной системы) пациентам с рентгенопозитивными камнями мочевых путей в качестве метода диагностического контроля отхождения камня или выявления резидуальных конкрементов в послеоперационном периоде.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: в случае контроля за рентгенонегативными камнями, а также учитывая тот факт, что в 1/3 случаев камни мочеточника могут не сопровождаться уретерогидронефрозом, оправдано выполнение МСКТ без в/в усиления контрастным веществом в низкодозовом режиме.

2.5 Иные исследования

Необходимость выполнения иных диагностических исследований определяется в конкретной клинической ситуации в соответствии с состоянием пациента

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Немедикаментозное лечение

  • Рекомендуется информирование пациентов о возможности добавления поведенческой терапии в комплекс литокинетической терапии с целью повышения её эффективности.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: исторически с целью повышения эффективности литокинетической терапии применялись виброплатформы, рекомендовался спуск по лестнице, прыжки на скакалке и др.. В последнее время наиболее доказан литокинетический эффект половых контактов как у мужчин, так и у женщин. Патогенетическим обоснованием может являться миорелаксирующее действие высвобождающегося в дистальном отделе мочеточника и кавернозных телах во время полового акта оксида азота [NO].

3.1.2 Медикаментозное лечение

  • Рекомендуется медикаментозная литокинетическая (камнеизгоняющая) терапия (МЛТ) лекарственными препаратами фармакологической группы селективных α1-адреноблокаторов (АТХ группа Альфа-адреноблокаторы) пациентам c камнями мочеточника размерами      ≤ 7 мм и отсутствием показаний к оперативному лечению, с целью ускорения отхождения конкрементов.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: вероятность отхождения конкремента из мочеточника обусловлена его размером и локализацией. Так вероятность самопроизвольного отхождения камня из мочеточника составляет 87%, 72%, 47% и 27% при размере камня 1, 4, 7, 10 мм соответственно. Примерно две трети камней мочеточника выходят самопроизвольно в течении 4-х недель.

  • Рекомендуется прекращение МЛТ при отсутствии положительной динамики миграции камня в течение 28 дней и применение хирургических методов лечения.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: медикаментозная литокинетическая терапия может применяться у информированных пациентов, когда активное удаление конкремента не показано. Данная терапия должна быть экстренно прекращена в случае развития осложнений (инфекция, некупируемая почечная колика, снижение функции почки).

Вероятность отхождения конкремента из мочеточника обусловлена его размером и локализацией. #Тамсулозин** – один из наиболее часто используемых для МЛТ селективных α1-адреноблокаторов (АТХ группа Альфа-адреноблокаторы) на территории РФ при условии отсутствия противопоказаний. Однако результаты клинического исследования #тамсулозина**, #теразозина и #доксазозина** продемонстрировали их одинаковую эффективность  до 28 дней с последующей оценкой эффективности. Эффективность этой группы препаратов также подтверждается рядом исследований, продемонстрировавшими увеличение частоты отхождения конкрементов на фоне приема #доксазозина** (4 мг в день до 28 дней с последующей оценкой эффективности), #теразозина (10 мг в день до 28 дней с последующей оценкой эффективности), #алфузозина** (10 мг в день до 28 дней с последующей оценкой эффективности), #силодозина (8 мг в день до 28 дней с последующей оценкой эффективности)) и  #тамсулозина** (0,4 мг 1 раз в день с последующей оценкой эффективности). Однако, несмотря на множество работ, доказывающих эффективность медикаментозной камнеизгоняющей терапии, она остается предметом дискуссий из-за появления рандомизированных многоцентровых исследований, в которых преимущества такой терапии не были доказаны. В последнем метаанализе Кокрейновского сообщества доказана эффективность селективных α1-адреноблокаторов (АТХ группа Альфа-адреноблокаторы), только если размер конкремента не превышает 7 мм.

  • Рекомендуется первой линией терапии проведение перорального хемолиза цитратными смесями  (калия гидрокарбонат + лимонная кислота + натрия цитрат и др. комбинации) или натрия гидрокарбонатом** у пациентов с камнями любых размеров, состоящими из мочевой кислоты с целью их растворения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: камни, состоящие из мочевой кислоты, (кроме уратов натрия или аммония), могут быть растворены с помощью перорального приема лекарственных препаратов. Косвенные данные о химическом составе камня можно получить, определив его плотность при выполнении МСКТ (не более 600 HU), по рентгеннегативности на обзорной урограмме или определение концентрации водородных ионов (рH-метрии) мочи <5,5. Растворение конкремента проводится путем ощелачивания мочи 6.8-7.2 и осуществляется под контролем pH мочи через равные промежутки времени трижды в течение дня. Растворение мочекислого камня обусловлено не только подщелациванием мочи, а преимущественно за счет замещения гидроксид иона во 2 и 6 положении пуринового ядра на калий и натрий из цитратных смесей с формированием хорошо растворимых солей мочевой кислоты - калиевых и натриевых. Не следует забывать, что высокие показатели рН мочи могут усиливать кристаллизацию СаР и СаОх дигидрата. С целью коррекции рН мочи возможно применение цитратных смесей либо гидрокарбоната натрия**. Терапию цитратными смесями следует назначать на один месяц с последующим выполнением контрольной нативной МСКТ либо УЗИ для оценки степени ответа на терапию. При фиксации редукции объема камня следует рассмотреть пролонгацию терапии еще на два месяца с последующим выполнением контрольной МСКТ, либо УЗИ для оценки степени ответа на терапию и, в случае необходимости продлением терапии еще на три месяца. 

  • Рекомендуется выполнение МСКТ мочевыводящих путей без контрастного усиления либо УЗИ почек пациентам с нефролитиазом для контроля растворения камней через 30 дней лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется активное удаление камней мочеточника пациентам, находящимся на пероральном хемолизе мочекислых камней при отсутствии положительной динамики в виде уменьшения размера конкремента через 28 дней проведения терапии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется проведение хемолиза на фоне дренирования мочевых путей у пациентов с мочекислыми камнями, вызывающими обструкцию ВМП, с целью профилактики инфекционных осложнений и почечной колики.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

3.1.3 Препараты из растительного сырья

Рекомендуется применение растительных препаратов в составе комплексной литокинетической терапии с целью повышения её эффективности при необходимости обеспечения противовоспалительного, антиадгезивного, диуретического, спазмолитического и др.  эффектов.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: в отечественной и зарубежной литературе множество работ посвящено изолированному и комбинированному применению растительных препаратов для повышения эффективности литокинетической терапии. Наиболее часто в России применяются следующие комбинации фитопрепаратов (АТХ: G04BX Другие препараты, применяемые в урологии), включающих в свой состав:

  • Золототысячника трава+Любистока лекарственного корни+Розмарина обыкновенного листья

  • терпены: пинен, камфен, цинол, фенхон, борнеол, анетол, витамин E

  • другие комбинации фитоэкстрактов и витаминов

3.2 Хирургическое лечение при камнях мочеточника

Показания к оперативному удалению камней мочеточника:

  • низкая вероятность самостоятельного отхождения камней

  • рецидивирующий либо некупируемый болевой синдром;

  • камень мочеточника единственной почки;

  • камни обоих мочеточников;

  • желание пациента

Противопоказания к плановому оперативному вмешательству при камнях мочеточника:

  • Наличие признаков мочевой инфекции

  • Рекомендуется пациентам при гидронефрозе с обструкцией почки и мочеточника камнем, некупируемой почечной колике и признаками мочевой инфекции выполнение дренирования ВМП посредством установки мочеточникового катетера либо чрескожной пункционной нефростомии с целью предотвращения развития сепсиса и деструктивного пиелонефрита.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: вышеописанные методы дренирования обладают сопоставимой эффективностью и безопасностью, с связи с чем, выбор того или иного метода должен осуществляться с учетом технических возможностей выполнения и пожеланий пациента.

  • Рекомендуется у пациентов с МКБ и признаками мочевой инфекции на фоне обструкции мочеточника камнем, во время дренирования верхних мочевых путей выполнять забор и микробиологическое (культуральное) исследование лоханочной порции мочи на бактериальные патогены с целью последующей коррекции антибактериальной терапии мочевой инфекции с учетом чувствительности бактериальной флоры к антибактериальным препаратам для профилактики инфекционных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется пациентам после дренирования ВМП терапия острой мочевой инфекции антибактериальными препаратами системного действия с последующей коррекцией терапии согласно результатам микробиологического (культурального) исследования мочи на бактериальные патогены.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется дистанционная уретеролитотрипсия (ДУВЛ) и/или трансуретральная уретеролиторипсия (ТУЛ) (A16.28.050 Трансуретральная эндоскопическая уретеролитотрипсия) в качестве метода лечения первой линии пациентам с камнями мочеточника при наличии показаний и отсутствии противопоказаний.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: следует информировать пациента о более высокой эффективности ТУЛ по сравнению с ДУВЛ в части полного избавления от камня в пределах одного сеанса, при удалении крупных (>10 мм) камней верхней трети мочеточника, при удалении камней у пациентов с ожирением, у пациентов с плотными камнями (>1000 HU). Также следует информировать пациентов, что ДУВЛ является более безопасным методом с точки зрения развития осложнений, однако ТУЛ является более безопасным методом у пациентов с нарушениями свертываемости крови. При окончательном выборе метода лечения необходимо учитывать мнение пациента.

  • Рекомендуется выполнение антеградной перкутанной уретеролитотрипсии, лапароскопической или открытой уретеролитотомии в качестве альтернативных методов ДУВЛ и ТУЛ пациентам с крупными/средними (>1,5 см) и/или вколоченными камнями мочеточника при наличии показаний и отсутствии противопоказаний.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: выполнение антеградной (перкутанной) уретеролитотрипсии или лапароскопической уретеролитотомии рекомендуется пациентам с камнями мочеточника, у которых выполнение ДУВЛ и ТУЛ не увенчались успехом или при невозможности ретроградного доступа в мочеточник или когда выполнение ТУЛ сопряжено с высокими рисками инфекционных осложнений или при планировании симультанного лапароскопического вмешательства на почке. Открытую уретеролитотомию рекомендуется выполнять в исключительных случаях, когда выполнение ДУВЛ, ТУЛ, антеградной (перкутанной) уретеролитотрипсии или лапароскопической уретеролитотомии не представляется возможным.

3.2.1 Дистанционная уретеролитотрипсия

  • Не рекомендуется (противопоказано) выполнение ДУВЛ камней мочеточников беременным и пациентам с активной мочевой инфекцией ввиду высокой вероятности осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Не рекомендуется выполнение ДУВЛ камней мочеточников пациентам с нарушениями свертываемости крови, получающим дезагреганты и/или антикоагулянты (по АТХ  классификации              B01A: Антитромботические средства ) и пациентам с аневризмами крупных артерий ввиду высокой вероятности осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Не рекомендуется рутинная установка катетера в верхние мочевыводящие пути (стентирование мочеточника) перед выполнением ДУВЛ пациентам с МКБ ввиду отсутствия убедительных данных об улучшении результатов лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: предстентирование не улучшает показатели избавления от камня мочеточника, не снижает количество дополнительных медицинских манипуляций и может быть причиной осложнений, связанных с установкой стента и возникновения стентассоциированных симптомов, но снижает частоту образования «каменной дорожки»

  • Не рекомендуется проводить рутинную антибиотикопрофилактику пациентам с отрицательным результатом микробиологического (культурального) исследования мочи на бактериальные патогены перед выполнением ДУВЛ в виду отсутствия убедительных данных о снижении частоты инфекционных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: антибиотикопрофилактику следует проводить пациентам с положительным результатом посева мочи или с инфекционными камнями по результатам антибиотикограммы.

3.2.2 Трансуретральная уретеролитотрипсия.

  • Рекомендуется использовать для удаления камней мочеточника у пациентов с МКБ «жесткие» уретероскопы размером ≤ 8 Fr, ввиду высокого профиля безопасности их использования. Использование «жестких» уретероскопов размером > 8 Fr возможно при предстентировании мочеточника.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: для удаления камней мочеточника в особых случаях допустимо использование гибких многоразовых или одноразовых уретерореноскопов.

  • Рекомендуется пациентам с МКБ и с отрицательным результатом микробиологического (культурального) исследования мочи на бактериальные патогены перед выполнением трансуретральной уретеролитотрипсии (ТУЛ) и трансуретральной нефролитотрипсии (ТНЛ) однократный прием антибактериального препарата с целью снижения частоты инфекционных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: несмотря на появление данных метаанализов, свидетельствующих о том, что антибактериальная профилактика перед выполнением ТУЛ не снижает частоту острой мочевой инфекции у пациентов со стерильным посевом мочи, рабочая группа считает доказательства, приведенные в релевантных публикациях недостаточными и настаивает на однократном введении антибактериального препарата системного действия перед операцией в соответствии в фармакокинетикой, с целью снижения риска развития инфекционных осложнений. При выборе антибактериального препарата необходимо учитывать результаты микробиологического мониторинга возбудителей нозокомиальной инфекции и ее антибиотикорезистентности на период госпитализации.

  • Рекомендуется пациентам с МКБ и высоким риском инфекционных осложнений при планировании ТУЛ и ТНЛ проведение антибактериальной профилактики согласно результатам микробиологического (культурального) исследования мочи на бактериальные патогены.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: к высоким факторам риска инфекционных осложнений относят: бактериурия, инфекционные камни, эпизоды мочевой инфекции в анамнезе, сахарный диабет, предполагаемое время операции > 60 мин, размер камня > 2 см, наличие мочеточникового стента более 30 дней, наличие нефростомического дренажа, обструкция мочеточника.

  • Рекомендуется использование страховой струны-проводника во время выполнения ТУЛ пациентам с МКБ в целях обеспечения безопасности и контроля интраоперационных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется поддерживать низкое внутрилоханочное (<30 cм H2O) давление во время выполнения ТУЛ пациентам с МКБ с целью обеспечения безопасности и профилактики инфекционных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: превышение внутрилоханочного давления >30 cм H2O может стать причиной развития инфекционных осложнений.

  • Рекомендуется использование антиретропульсивных приспособлений при выполнении ТУЛ пациентам с камнями верхней трети мочеточника, которым планируется выполнение ТУЛ, с целью предотвращения ретроградной миграции конкремента.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: использование антиретропульсивных приспособлений особенно оправданно при выполнении трансуретральной уретеролитотрипсии, в верхней трети мочеточника.

  • Рекомендуется у пациентов с камнями мочеточника для дезинтеграции конкрементов использовать лазерные либо пневматические литотрипторы.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –2)

Комментарии: все указанные методы обладают сопоставимой эффективностью и безопасностью.

  • Не рекомендуется выполнять рутинное предстентирование мочеточника перед выполнением ТУЛ пациентам с камнями мочеточника в виду отсутствия убедительных данных об улучшении результатов лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при возникновении технических сложностей в ходе уретероскопии и контактной литотрипсии рекомендуется закончить операцию установкой мочеточникового катетера-стента с выполнением повторной попытки удаления камня через 5-14 дней.

  • Не рекомендуется рутинная установка катетера в верхние мочевыводящие пути после неосложненной ТУЛ пациентам с МКБ ввиду отсутствия убедительных данных об улучшении результатов лечения.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: установка мочеточникового катетера-стента после ТУЛ показана:

  • пациентам с единственной почкой;

  • пациентам, перенесшим реконструктивные операции на мочеточнике;

  • при удалении крупных вколоченных камней;

  • при интраоперационном повреждении мочеточника;

  • при технических сложностях в процессе уретероскопии;

  • при наличии аномалий мочеточника;

  • при наличии стриктуры или девиации мочеточника;

  • при отсутствии уверенности в полном удалении камня.

3.3 Хирургическое лечение при камнях почек

Показания к оперативному удалению камней почек:

  • рост камней, при их размере  > 5мм;

  • пациентам с высоким риском камнеобразования (Приложение А3);

  • при обструкции ВМП камнем;

  • хроническая рецидивирующая инфекция обусловленная камнем;

  • симптоматические камни (боль, гематурия);

  • выбор пациента;

  • социальные показания.

Противопоказания к оперативному удалению камней почек:

  • наличие признаков острой мочевой инфекции

  • Рекомендуются ДУВЛ (дистанционная нефролитотрипсия), ПНЛ (Перкутанная нефролитотрипсия с литоэкстракцией (нефролитолапаксия) и ТНЛ (трансуретральная нефролитотрипся) в качестве методов лечения пациентов с камнями почек размером <2 см. При камнях >2 см рекомендуется выполнение ПНЛ.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: с учетом сопоставимой безопасности всех методов лечения камней нижней группы чашечек, окончательное решение принимается совместно с пациентом при условии информирования последнего о всех преимуществах и недостатках методов. При крупных камнях (> 20 мм) лечение следует начинать с ПНЛ, поскольку ДУВЛ в таких случаях зачастую требует многократных сеансов и сопряжена с риском обструкции мочеточника (колика, «каменная дорожка»), что может потребовать дополнительных вмешательств.

Выполнять ДУВЛ рекомендуется с частотой 1-1,5 Гц, начиная с минимального уровня энергии, постепенно повышая, а также использовать гель контактный для ультразвуковой диагностики для обеспечения однородности акустической среды между генератором акустических волн и телом пациента с МКБ, с целью повышения эффективности дробления. Выполнение данных условий позволяет повысить эффективность фрагментации и снизить повреждающее воздействие акустических волн на ткани..

  • Рекомендуется установка катетера-стента в ВМП не менее чем за 5 дней до выполнения ТНЛ с использованием мочеточникового кожуха пациентам с камнями почек с целью пассивной дилатации мочеточника, облегчения проведения вмешательства, повышения показателя полного удаления камней и снижения частоты осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: с целью снижения риска повреждения мочеточника перед установкой мочеточникового кожуха необходимо выполнять предварительную установку катетера-стента в ВМП (стентирование) сроком на 5-14 дней. Предстентирование улучшает результаты ТНЛ.

  • Рекомендуется использование многоразовых и одноразовых гибких уретерореноскопов для выполнения ТНЛ пациентам с камнями почек.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: учитывая более благоприятные асептические характеристики одноразовых гибких уретерореноскопов, использование последних предпочтительно у пациентов, инфицированных вирусом ВИЧ, гепатита С, туберкулезом, а также у пациентов с высоким риском развития инфекционных осложнений.

  • Не рекомендуется ТНЛ в качестве метода лечения первой линии у пациентов с камнями почек >2 см в связи с высоким риском повторных вмешательств.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: ряд исследований свидетельствуют о том, что ТНЛ может выполняться для лечения камней почки с эффективностью, сопоставимой с ПНЛ, однако эффективность ТНЛ достоверно ниже при камнях более 3 см. ТНЛ может быть методом лечения камней почек первой линии, если выполнение ПНЛ невозможно. Вместе с тем, она может выполняться с успехом в центрах с большим опытом применения данного метода. Преимуществами ТНЛ являются низкая травматичность, низкий риск таких осложнений, как кровотечение и повреждение смежных органов, и менее продолжительное пребывание в стационаре. В недавно проведенном систематическом обзоре, в котором оценивали лечение камней почки размером >2 см, итоговая частота полного удаления камня составила 91%, в среднем проводилось 1,45 вмешательства на пациента.

  • Рекомендуется пациентам с камнями почек при выполнении ТНЛ использовать «страховую» струну-проводник с целью обеспечения безопасности операции.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется пациентам с камнями почек, в случае наличия факторов высокого риска инфекционных осложнений, выполнение ТНЛ (A16.28.084 Трансуретральная эндоскопическая пиелолитотрипсия, A16.28.084.001 Трансуретральная эндоскопическая пиелолитотрипсия с литоэкстракцией, A16.28.084.002 Трансуретральная пиелокаликолитотрипсия с использованием мочеточникового кожуха, A16.28.084.003 Трансуретральная фибропиелокаликолитотрипсия) с использованием «мочеточникового кожуха» с целью обеспечения безопасности операции.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: к высоким факторам риска инфекционных осложнений относятся: 

  • Бактериурия

  • Инфекционные камни

  • Эпизоды мочевой инфекции в анамнезе

  • Сахарный диабет

  • Предполагаемое время операции > 60 мин

  • Наличие мочеточникового стента более 30 дней

  • Наличие нефростомического дренажа

Комментарии: с целью снижения риска повреждения мочеточника перед установкой кожуха рекомендуется выполнять предварительное стентирование на 5-14 дней. Применение мочеточникового кожуха обеспечивает постоянный отток ирригационной жидкости во время операции, что улучшит качество изображения и поддержит низкое внутрипочечное давление для профилактики инфекционных осложнений.  Однако исследования демонстрируют, что использование мочеточникового кожуха не оказывает значимого влияния на SFR или на продолжительность операции, а также сопряжено с риском повреждения мочеточника. Таким образом, к установке мочеточникового кожуха следует относиться осторожно и прибегать к ней при наличии факторов риска осложнений ТНЛ.

  • Не рекомендуется рутинная установка катетера в верхние мочевыводящие пути  у пациентов после неосложненной ТНЛ и при полном удалении камней, так как она не улучшает исход лечения, кроме случаев использования во время ТНЛ мочеточникового кожуха. 

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

  • Рекомендуется установка катетера в верхние мочевыводящие пути у всех пациентов после осложненной ТНЛ - травма мочеточника, резидуальные фрагменты, кровотечение, перфорация стенки мочеточника, ИМП, а также беременным пациенткам и пациентам с единственной почкой с целью снижения риска послеоперационных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

  • Рекомендуется выполнение ПНЛ  (A16.28.049 Перкутанная нефролитотрипсия с литоэкстракцией (нефролитолапаксия) у пациентов с камнями почек в положении пациента как на животе, так и на спине ввиду сопоставимой эффективности и безопасности. Выбор «укладки» пациента на операционный стол зависит от предпочтений хирурга и соматического статуса пациента.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: преимуществом выполнения ПНЛ в положении пациента на спине, являются прямой доступ анестезиолога к верхним дыхательным путям, а также более комфортная для уролога возможность одновременного осуществления ретроградного доступа к ВМП.

  • Рекомендуется для увеличения эффективности ПНЛ выполнять пункцию ЧЛС под сочетанным ультразвуковым и рентгеновским контролем.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: помимо снижения лучевой нагрузки на пациента, преимуществами пункции под ультразвуковым контролем являются: более короткое время пункции, более высокий процент успешных пункций, меньшая кровопотеря и частота осложнений, включая повреждение соседних органов.

  • Рекомендуется выполнение одношаговой дилатации при формировании чрескожного доступа во время выполнении ПНЛ у пациентов с камнями почек..

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Коментарий: результаты двух мета-анализов свидетельствуют о более высокой эффективности одношаговой дилатации по сравнению с многошаговой в части снижения времени осуществления доступа, времени рентгеноскопии и менее выраженного снижения уровня гемоглобина.

  • Рекомендуется использовать ультразвуковые, пневматические или лазерные литотрипторы для проведения ПНЛ у пациентов с камнями почек..

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: при проведении стандартной ПНЛ предпочтение должно отдаваться ультразвуковой и пневматической литотрипсии, а при проведении мини ПНЛ – лазерной литотрипсии.

  • Рекомендуется выполнять бездренажную ПНЛ (Перкутанная нефролитотрипсия с литоэкстракцией (нефролитолапаксия)) пациентам с камнями почек при условии отсутствия интраоперационных осложнений и отсутствия резидуальных камней с целью сокращения времени пребывания пациента в стационаре.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

  • Рекомендуется с целью снижения риска геморрагических осложнений и остановки кровотечения применение транексамовой кислоты** при удалении сложных, коралловидных камней методом ПНЛ, при планировании ПНЛ из нескольких доступов, а так же при выполнении ПНЛ пациентам с высоким риском геморрагических осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: в настоящее время накоплена убедительная доказательная база, свидетельствующая о том, что применение транексамовой кислоты приводит к менее выраженному падению уровня гемоглобина, меньшей частоте гемотрансфузий, сокращению времени операции и продолжительности госпитализации без увеличения риска тромбэмболических осложнений.

  • Не  рекомендуется применение гемостатических агентов при выполнении бездренажной ПНЛ пациентам с камнями почек в виду отсутствия какого-либо эффекта указанных препаратов в части снижения частоты гемотрансфузий и выраженности падения гемоглобина..

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

  • Рекомендуется пациентам с коралловидными и сложными камнями почек выполнение эндоскопической комбинированной интраренальной хиругии (ЭКИРХ).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: ЭКИРХ является эффективным и безопасным методом лечения коралловидных и сложных камней почек со значительно более высоким одноэтапным SFR, меньшей потребностью во вспомогательных процедурах и более низкой частотой осложнений по сравнению с ПНЛ, ПНЛ с антеградным использованием гибкого нефроскопа или мультиперкутанным доступом. Вместе с тем, ПНЛ с антеградным использованием гибкого нефроскопа представляется более безопасным методом, чем множественные доступы при ПНЛ.

  • Рекомендуется пациентам с коралловидными и сложными камнями почек выполнение ПНЛ с использованием более одного перкутанного доступа при невозможности выполнения ЭКИРХ и невозможности достижения Stone free статуса из одного доступа.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Выполнение ПНЛ из более чем одного доступа несмотря на высокую эффективность отличается увеличением частоты кровотечений, а также чревато возможным снижением функции почек. При выборе кожуха для выполнения “мультидоступной” ПНЛ предпочтение следует отдавать миниатюризированным вариантам, не превышающим 21 CH.

  • Рекомендуется пациентам с камнями почек при планировании ПНЛ проведение антибактериальной профилактики с целью снижения частоты инфекционных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: после курса лечения антибактериальными препаратами системного действия необходимо выполнить повторное микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены.

  • Рекомендуется пациентам с камнями почек и высокими рисками инфекционных осложнений с целью снижения вероятности их возникновения выполнять ПНЛ (Перкутанная нефролитотрипсия с литоэкстракцией (нефролитолапаксия)) с активной аспирацией.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: к высоким факторам риска инфекционных осложнений относятся: 

  • Бактериурия

  • Инфекционные камни

  • Эпизоды мочевой инфекции в анамнезе

  • Сахарный диабет

  • Предполагаемое время операции > 60 мин

  • Наличие мочеточникового стента более 30 дней

  • Наличие нефростомического дренажа

  • Рекомендуется получение экстренной консультации врача-хирурга соответствующего профиля при повреждении органов грудной клетки или брюшной полости в ходе выполнения ПНЛ пациентам с камнями почек с целью определении дальнейшей тактики лечения.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: определение дальнейшей тактики лечения пациента с повреждением смежных органов осуществляется врачом-хирургом вместе с врачом-урологом в условиях хирургического стационара.

  • Рекомендуется выполнение селективной и суперселективной эмболизации почечных сосудов в экстренном порядке пациентам с нестабильной гемодинамикой и острой анемизацией на фоне неконтролируемого интра- или послеоперационного кровотечения, возникшего в процессе или после выполнения ПНЛ с целью остановки кровотечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется выполнение экстренной лапароскопической либо радикальной нефрэктомии по жизненным показаниям при невозможности выполнения эмболизации почечных сосудов пациентам с нестабильной гемодинамикой и острой анемизацией на фоне неконтролируемого интра- или послеоперационного кровотечения, возникшего в процессе или после выполнения ПНЛ с целью остановки кровотечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: ввиду потенциального риска нефрэктомии после выполнения ПНЛ, пациентам с единственной почкой рекомендуется выполнять ПНЛ только в стационарах, где имеется возможность проведения экстренной эмболизации почечных сосудов и гемодиализа.

  • Рекомендуется выполнение лапароскопической или открытой пиелолитотомии у пациентов с камнями почек, при противопоказаниях к ДУВЛ и эндоурологическим операциям.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: согласно результатам мета-анализов лапароскопическая пиелолитотомия связана с более высокими показателями избавления от камня, более длительной продолжительностью операции и пребывания в стационаре, меньшей частотой гипертермии, гемотрансфузий и менее выраженным снижением уровня гемоглобина чем ПНЛ. Лапароскопическую или открытую операцию по поводу камней почки проводят в редких случаяхв качестве альтернативного лечения, когда  другие менее инвазивные методы (ДУВЛ, ПНЛ, ТНЛ или ЭКИРХ) оказались неэффективными, имеют низкие шансы на успех, либо сопряжены с высокими рисками осложнений. Также лапароскопическую пиелолитотомию целесообразно выполнять при планировании симультанных лапароскопических операций на почке, таких как резекция почки или пластика ЛМС.

В литературе представлен один единственный мета-анализ сравнивающий результаты ПНЛ при коралловидных камнях и открытой литотомией. Результаты этого мета-анализа, выявили сопоставимые показатели избавления от камня (stone free rate - SFR), при этом такие показатели как продолжительность операции, продолжительность госпитализации, объем кровопотери и частота гемотрансфузий были ниже у пациентов, подвергшихся ПНЛ.

3.4 Лечение мочекаменной болезни в особых группах пациентов

3.4.1 Пациенты, получающие антикоагулянтную терапию

  • Рекомендуется консультация врача-кардиолога, врача-трансфузиолога и/или врача-гематолога с целью коррекции антикоагулянтной терапии пациентам с расстройствами коагуляции или с необходимостью приема антитромботических средств перед оперативным лечением с целью профилактики интра- и послеоперационных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: к операциям высокого риска кровотечения относятся: ДУВЛ; ПНЛ; ЧПНС; лапароскопическая/открытая хирургия. Пациентам с высоким риском тромботических осложнений и бессимптомными камнями может быть предложено активное наблюдение. Временное прекращение антикоагулянтной терапии или замена антитромботических средств более длительного действия на антитромботические средства короткого действия для выполнения операции, сопряженной с высоким риском кровотечения, возможно только по согласованию с врачом-кардиологом и/или врачом-гематологом.

3.4.2 Камни у беременных

  • Рекомендуется выполнение УЗИ почек и надпочечников и УЗИ мочевыводящих путей у беременных пациенток в качестве метода диагностики МКБ первой линии. В качестве метода диагностики второй линии рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии почек 1.5 Тесла (серия HASTE). В качестве метода диагностики третьей линии рекомендовано выполнение КТ по низкодозовому протоколу.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: МСКТ по низкодозовому протоколу может быть использована только во втором и третьем триместрах беременности и только в крайних случаях. Применение лучевых методов диагностики во время беременности должно решаться консилиумом. У беременных пациенток помимо стохастического эффекта ионизирующее облучение может иметь детерминистический тератогенный, канцерогенный и мутагенный эффект. Дозы менее 50 мГр считаются безопасными по тератогенному эффекту. Канцерогенный эффект может развиваться при дозе и до 10 мГр. Мутагенный эффект требует высоких эффективных доз 500-1000 мГр.

  • Не рекомендуется назначение селективных α1-адреноблокаторов (АТХ группа Альфа-адреноблокаторы) беременным пациенткам с МКБ с целью МЛТ ввиду отсутствия достаточной доказательной базы об их эффективности и безопасности.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) 

  • Рекомендуется применение парацетамола** у беременных пациенток с МКБ с целью купирования болевого синдрома.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: препарат применяется в соответствии с инструкцией в минимально эффективных дозах и максимально коротким курсом.

  • Рекомендуется установка катетера в верхние мочевые пути или чрескожная пункционная нефростомия под контролем ультразвукового исследования (A16.28.001.001) беременной пациентке с МКБ при наличии рефрактерного болевого синдрома и/или гидронефроза с признаками системной инфекции с целью профилактики острого обструктивного пиелонефрита.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: мочеточниковый катетер-стент или нефростому необходимо регулярно менять каждые 4-6 недель до родоразрешения во избежание их инкрустации.

  • Не рекомендуется выполнение ДУВЛ беременным ввиду высокой вероятности повреждения тканей плода. Выполнение ДУВЛ и ПНЛ у беременных рекомендуется отложить до послеродового периода.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: выполнение ПНЛ во время беременности возможно под УЗ-контролем во втором и третьем триместре беременности при невозможности выполнения ТНЛ и непереносимости или быстрой инкрустации стентов/нефростом (ранее 4 недель). Данную операцию рекомендовано выполнять в экспертных центрах с опытом выполнения ПНЛ более 120 случаев в год.

  • Рекомендуется выполнение трансуретральной уретеролитотрипсии (ТУЛ) беременным пациенткам с камнями мочеточника при отсутствии признаков системной инфекции в качестве альтернативы стентированию мочеточника или нефростомии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: лучший период для ТУЛ – второй триместр беременности – для минимизации риска перинатальных осложнений. При плохой переносимости стента или нефростомы или их быстрой инкрустации ТУЛ может быть выполнено и в третьем триместре по согласованию с акушером-гинекологом в условиях перинатального центра. В качестве оптимального метода дробления камня рекомендована лазерная литотрипсия. Учитывая появление данных о возможной контаминированности многоразовых уретероскопов, для минимизации рисков развития инфекционных осложнений у беременных пациенток, рабочая группа допускает возможность использования одноразовых уретероскопов, несмотря на отсутствие исчерпывающей доказательной базы.

Начиная с 22 недели беременности лечение камней почек должно осуществляться в рамках перинатального центра, имеющего отделение (палаты) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных.

3.4.3 Камни у пациентов с отведением мочи

  • Рекомендуется в качестве методов лечения пациентов с отведением мочи и камнями ВМП выполнять ДУВЛ, ПНЛ, антеградную перкутанную уретеролитотрипсию, транс-стомальную ретроградную уретеролитотрипсию.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при невозможности выполнения любого из вышеперечисленных методов, необходимо планировать выполнение лапароскопического либо открытого хирургического вмешательства.

  • Рекомендуется в качестве альтернативы ТУЛ выполнять антеградную перкутанную уретеролитотрипсию у пациентов с уростомой и камнями верхних мочевыводящих путей при затрудненном ретроградном доступе к почке.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется при проведении транс-стомальных манипуляций у пациентов с гетеротопическим отведением мочи и камнями верхних мочевыводящих путей избегать повреждения механизма, удерживающего мочу.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется использовать чрескожное удаление камней у пациентов с ортотопическим отведением мочи для снижения риска склероза нео-шейки мочевого пузыря.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: перед выполнением чрескожного удаления камней пациентам с орто- или гетеротопическим резервуаром для оценки взаимоотношения кишки и резервуара рекомендуем выполнение МСКТ почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием.

3.4.4 Пациенты с камнями в трансплантированной почке

  • Рекомендуется выполнить незамедлительное дренирование трансплантированной почки пациентам при нарушении оттока мочи из нее с целью предотвращения возникновения осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется выполнение антеградной перкутанной уретеролитотрипсии при больших камнях мочеточника (>1.5 см) трансплантированной почки с целью избавления от камня.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

4. Реабилитация

Специфическая реабилитация пациентов с МКБ после перенесенного приступа почечной колики или перенесенной операции по поводу мочекаменной болезни ввиду отсутствия данных об эффективности последней не применяется.

Необходимо учитывать, что после чрескожных операций риск отсроченных кровотечений, связанных с формированием артериовенозной фистулы или псевдоаневризмы составляет 1,5% в течение первого месяца, в связи с чем рекомендуется избегать в данный период после операции интенсивных физических нагрузок.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Метафилактика мочекаменной болезни

Образование камней в почках является результатом метаболических нарушений в виде гиперэкскреции с мочой комплекса камнеобразующих веществ, сдвигов рН мочи, низкого диуреза, сбоев гормональной регуляции и т.д. Системность поражения организма в том числе подтверждается высоким риском рецидивирования мочекаменной болезни, так до 50% пациентов в течение 5 лет и 75% в течение 20 лет, отмечают повторное камнеобразование даже после полного удаления камней. Метафилактика в зависимости от типа литогенных нарушений и применяемой терапии позволяет снизить риск рецидива камнеобразования в среднем примерно на 50%  что влечёт за собой снижение на 41% вероятности госпитализации и на 23 % вероятности оперативного вмешательства по поводу мочекаменной болезни..

5.1 Диагностические методы.

К группе высокого риска относятся пациенты с наличием хотя бы одного фактора риска, указанного в таблице 1.

Группа высокого риска МКБ

Таблица 1. Факторы риска рецидива мочекаменной болезни 

Общие факторы

Раннее начало мочекаменной болезни (дети, подростки)

Семейный анамнез мочекаменной болезни

Рецидивный уролитиаз

Два и более мочевых камня

Единственная почка

Хроническая болезнь почек (ХБП)

По типу камней

Камни, содержащие брушит (CaHPO4.2H2O)

Мочекислые камни

Инфекционные камни

Заболевания, связанные с камнеобразованием

Гиперпаратиреоз

Метаболический синдром

Повышенный уровень витамина D

Минеральное нарушение костной ткани

Саркоидоз

Нефрокальциноз

Поликистозная болезнь почек (ПКД)

Желудочно-кишечные заболевания (шунтирование тощей и подвздошной кишки, резекция кишечника, болезнь Крона, нарушения всасывания, кишечная гипероксалурия после отведения мочи, экзокринная недостаточность поджелудочной железы, деривация мочи) и бариатрическая хирургия

Повреждение спинного мозга, нейрогенный мочевой пузырь

Генетически обусловленное камнеобразование

Цистинурия (тип A, B и AB)

Первичная гипероксалурия (PH)

Ацидоз почечных канальцев (RTA) I типа

2,8-дигидроксиаденинурия

Ксантинурия

Синдром Леша-Найхана

Муковисцидоз

Образование камней, вызванное лекарственными препаратами

Анатомические аномалии, связанные с образованием камней

Медуллярная губчатая почка (трубчатая эктазия)

Обструкция мочеточниково-лоханочного сегмента

Дивертикул чашечки, киста чашечки

Стриктура мочеточника

Пузырно-мочеточниково-почечный рефлюкс

Подковообразная почка

Уретероцеле

Экологические и профессиональные факторы

Хроническое воздействие свинца и кадмия

Жаркий климат

  • Рекомендуется дополнительное обследование пациентов, относящихся к группе высокого риска рецидивирования МКБ, с целью выявления метаболических нарушений, включающее:

  • анализы крови: исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня общего кальция в крови + исследование уровня альбумина в крови или исследование уровня ионизированного кальция в крови, исследование уровня неорганического фосфора в крови, исследование уровня общего магния в сыворотке крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови, а также исследование уровня 25-OH витамина Д в крови и исследование уровня паратиреоидного гормона в крови.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: учитывая необходимость оценки уровня паратгормона рекомендовано проводить забор крови с 7:00 до 11:00. Около 50% общего кальция плазмы связано с альбумином плазмы, остальной кальций находится в физиологически активном ионизированном свободном состоянии. В тех случаях, когда уровень альбумина плазмы низок, уровень общего кальция плазмы зачастую оценивают, делая поправку на связывание кальция с белками. Применяются следующие формулы для определения скорректированного уровня при изменении уровня альбумина: Общий кальций плазмы (с поправкой) (ммоль/л) = измеренный уровень кальция плазмы (ммоль/л) + 0,02 * (40 - измеренный уровень альбумина плазмы (г/л)). Общий кальций плазмы (с поправкой) (мг/дл) = измеренный уровень кальция плазмы (мг/дл) + 0,8 * (4 - измеренный уровень альбумина плазмы (г/дл)). Более точную оценку позволяет получить прямое измерение концентрации ионизированной формы кальция.

Изменение концентрации калия, как в меньшую, так и в большую сторону от референсных значений может быть связано с наличием у пациента почечного канальцевого ацидоза. Гиперхлоремия также наблюдаться у больных с хроническим метаболическим ацидозом, возникшим на фоне почечного канальцевого ацидоза. Динамическая оценка уровня калия, магния хлора, и натрия имеет принципиальное значение на фоне приема тиазидных диуретиков, побочным действием которых может быть гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия и гипохлоремический алкалоз.

  • Биохимический анализ суточной мочи: исследование уровня экскреции кальция в моче, исследование уровня мочевой кислоты в моче, исследование уровня натрия в моче, исследование уровня хлоридов в моче, исследование уровня калия в моче, исследование уровня фосфора в моче, исследование уровня креатинина в моче с указанием объема мочи.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: рекомендуется проводить анализ крови (исследование уровней креатинина, мочевины, мочевой кислоты, натрия, магния, калия, хлоридов, 25-OH витамина Д, паратиреоидного гормона, общего кальция в крови + исследование уровня альбумина или уровня ионизированного кальция) и суточной мочи (исследования уровней экскреции кальция, мочевой кислоты, натрия, хлоридов, калия,фосфора, креатинина) не ранее чем через 3-4 недели после удаления или самостоятельного отхождения мочевого камня, а также удаления дренажей из мочевыводящих путей. В лабораторию сдается порция суточной мочи. Желателен двукратный непоследовательный сбор суточной мочи для повышения достоверности результатов. После сдачи мочи в лабораторию желательно выполнение анализа крови в течение тех же суток для более адекватного отражения метаболического статуса.

  • Рекомендуется определение концентрации водородных ионов (pH) мочи непосредственно после мочеиспускания при помощи тест-полосок на основе сухой химии или рН-метров несколько раз в день в течение нескольких дней.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

  • Общий (клинический) анализ мочи (плотность мочи, pH мочи и др.).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Оценка профиля потребления нутриентов (рациона) у пациентов с мочекаменной болезнью.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: оценка стереотипа питания пациента возможна с помощью проспективных методов (дневников питания) или частотных методов оценки питания. Данные методы позволяют быстро определить диетические предпочтения пациента, на основании которых специалист способен выдать рекомендации по коррекции питания в том числе с привлечением диетологов.

  • С целью контроля качества сбора суточной мочи рекомендован расчёт экскреции креатинина (ммоль/сут. или ммоль/кг/сут.).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: выход уровня экскреции креатинина за пределы референсных значений при достаточной скорости клубочковой фильтрации может свидетельствовать о нарушении пациентом алгоритма сбора суточной мочи. В данном случае результаты биохимического анализа суточной мочи будут неинформативными.

  • С целью оценки эффективности диетических интервенций и медикаментозной терапии рекомендуется повторно выполнять анализ крови(исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня магния в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование уровня 25-OH витамина Д в крови, исследование уровня паратиреоидного гормона в крови, исследование уровня общего кальция в крови + исследование уровня альбумина в крови или исследование уровня ионизированного кальция в крови) и суточной мочи (исследование уровней экскреции кальция, мочевой кислоты, натрия, хлоридов, калия,фосфора, креатинина)  не позднее чем через 3-6 месяцев после начала терапии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Рекомендуется учитывать результат анализа минерального состава мочевых камней  (код A09.28.018)   с целью определения дальнейшей тактики диагностики, лечения и выбора оптимального метода метафилактики в амбулаторном порядке.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Рекомендуется уточнить у пациента факт приёма лекарственных средств и биологически активных добавок, витаминов, стимулирующих литогенез (таблица 2), некоторые ингибиторы ВИЧ-протеаз, ингибиторы липаз (по АТХ  классификации A08AB: Препараты периферического действия для лечения ожирения), триамтерен (в составе гидрохлоротиазид+триамтерена), химиотерапевтические препараты (L01:  Противоопухолевые препараты), витамин С (аскорбиновая кислота**), витамин D (колекальциферол**), кальцийсодержащие вещества и ингибиторы карбоангидразы, такие как топирамат**, ацетазоламид**, зонисамид и др.).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Таблица 2. Медикаменты, ассоциированные с камнеобразованием

Вещества способные к кристализаци в моче

Вещества, меняющие состав мочи

• Аллопуринол**/оксипуринол

• Амоксициллин**/ампициллин**

• Цефтриаксон**

• Антибактериальные препараты производные хинолона

• Эфедрин

• Индинавир и другие ингибиторы ВИЧ-протеазы

• Трисиликат магния

• Сульфаниламиды

• Триамтерен

• Ацетазоламид**

• Аллопуринол**

• Алюминия гидроксид и магния гидроксид

• Аскорбиновая кислота**

• Кальций

• Фуросемид**

• Слабительные средства

• Лозартан

• Орлистат

• Колекальциферол

• Топирамат**

• Зонисамид

  • Рекомендуется выполнение микробиологического (культурального) исследования мочи у пациентов с уровнем рН мочи выше 7,0 с целью исключения инфекционного генеза камнеобразования.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • При подозрении на наличие дистальной формы почечного канальцевого ацидоза рекомендуется выполнение теста с кислотной нагрузкой у пациентов с кальций-фосфатными и/или кальций-оксалатными мочевыми камнями..

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: основным признаком наличия дистальной формы почечного канальцевого ацидоза является стойкое повышение цифр pH мочи >5,8 у пациентов с МКБ при отсутствии признаков уреазопродуцирующей флоры. При дистальной форме почечного канальцевого ацидоза может встречаться гиперхлоремический метаболический ацидоз (хлор крови >108 ммоль/л, бикарбонаты крови <23,0 ммоль/л, уровень pH крови <7,32), гипокалиемия (калий крови <3,4 ммоль/л) и гипоцитратурия (цитраты суточной мочи <1,67 ммоль/сут).

Алгоритм проведения теста следующий: после пробуждения до 8 часов утра пациент не употребляет пищу, во время завтрака в 08:00 пациент принимает 40 мг #фуросемида** и 1 мг #флудрокортизона**. В дальнейшем каждый час проводится сбор мочи и измерение ее кислотности (определение концентрации водородных ионов (pH) мочи) при помощи индикаторных полосок или pH-метра в течение 5 часов после приема препарата. Противопоказанием к проведению пробы являются заболевания печени, инфекция мочевых путей, вызванная уреазопродуцирующей микрофлорой, выраженный метаболический ацидоз.

Результаты теста трактуются следующим образом:

1. при рН мочи <5,4 в одном из пяти замеров мочи у пациента исключается почечный канальцевый ацидоз;

2. при рН ≥5,5 во всех пяти замерах – диагностируется почечный канальцевый ацидоз.

  • Рекомендуется при выявлении гипероксалурии >1,0 ммоль/сут верифицировать у пациента диагноз первичной гипероксалурии на основе генетического тестирования на определение наличия мутаций в генах AGXT, GRHPR, HOGA. В случае повышения цифр экскреции оксалатов с суточной мочой >0,5 и <1,0 ммоль/сут пациенту ставится диагноз кишечной гипероксалурии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: с целью проведения окончательной дифференциальной диагностики между типами гипероксалурии желательно выполнение генетического исследования, определения мутаций в вышеперечисленных генах.

5.2 Общие диетические рекомендации.

  • Рекомендуется пациентам, страдающим мочекаменной болезнью соблюдение общих диетических рекомендаций:

  • С целью снижения концентрации основных литогенных веществ в моче рекомендуется поддержание суточного диуреза в объеме 2-2,5 литра.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

  • С целью снижения степени всасывания оксалатов, поступающих с пищей, коррекции гиперкальциурии рекомендуется потребление с пищей кальция в диапазоне 1000-1200 мг в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

  • Ограничение потребления соли до 3-5 грамм в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

  • Всем пациентам с мочекаменной болезнью рекомендуется увеличить потребление овощей и фруктов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Ограничение потребления белка до 0,8-1 г на 1 кг массы тела в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Пациентам с ожирением (ИМТ≥ 30 кг/м2) и недостатком веса (ИМТ<18 кг/м2) рекомендуется терапия, направленная на коррекцию массы тела. При отсутствии эффекта, требуется привлечение диетолога и эндокринолога.

Пациентам с ИМТ до 30 кг/мг2 для предотвращения высокой кислотной нагрузки, способствующей активизации процесса камнеобразования, рекомендуется соблюдать пропорции в потреблении белка: 20-25% - животный немолочный белок, 30-35% - молочный животный белок, 40-50% - растительный белок.

Наибольшее содержание белка в 100 граммов продукта отмечается в мясе (17 -25 г). В 100 мл молока содержится от 1 до 3,5 г, в молочных продуктах от 3,7 до 25,8 г, в грибах, бобовых культурах, орехах и кукурузе от 1,2 до 26,3 г. Наименьшее содержание белка отмечается в овощах и фруктах: от 0,7 до 4,2 г на 100 г продукта.

При соблюдении питьевого режима делать акцент на объем диуреза, который должен составлять не менее 2,5 литров в сутки для адекватной вторичной профилактики камнеобразования. Исключение составляют пациенты с хронической сердечной недостаточностью в связи с риском развития кардиальных осложнений, связанных с гипергидратацией. Потребление жидкости должно осуществляться равномерно. При возможности осуществления мониторинга относительная плотность мочи, свидетельствующая об адекватном уровне потребления жидкости, должна быть не более 1010.

Увеличение потребления натрия на 2,3 г (100 ммоль) приводит к увеличению экскреции кальция на 1 ммоль (40 мг). В исследованиях на здоровых людях избыточное. потребление NaCl приводит не только к усиленной экскреции кальция, но и к повышению уровня паратгормона, 1,25-дигидроксивитамина D3, остеокальцина в моче.

Доказано, что увеличение потребления животного белка на 40 г также приводит к увеличению экскреции кальция с мочой на 40 мг (1 ммоль). Немаловажным аспектом вторичной профилактики является «нормализация» образа жизни – так борьба с ожирением или гипертензией может снизить риски камнеобразования.

5.3 Рекомендации по противорецидивной терапии.

  • Рекомендуется наряду с диетотерапией применение цитратных смесей (калия гидрокарбонат + лимонная кислота  + натрия цитрат; цитрат калия + цитрат магния + теобромин и др. комбинации) или натрия гидрокарбоната** пациентам с кальций-оксалатными, кальций-фосфатными (при исключении инфекционного генеза) и мочекислыми мочевыми камнями с целью коррекции уровня рН мочи c целевым значением 6,2-6,8.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: коррекция показателей pH мочи необходима только в том случае, если уровень pH выходит за пределы обозначенных целевых значений. Поддержание уровня рН мочи на целевых значениях 6,2-6,8 возможно с помощью коррекции диеты (потребления пациентом воды с лимоном, превалирование овощей и фруктов в рационе и т.д.), а также при использовании цитратных смесей  или гидрокарбоната натрия.

Несмотря на предположения о развитии гиперкальциурии при потреблении натрий содержащих препаратов (гидрокарбонат натрия**, натрия цитрат), повышение экскреции кальция с мочой зафиксировано не было.

На фоне приёма цитратных смесей отмечается повышение экскреции цитратов, преимущественно за счёт повышения уровня рН мочи.

  • Рекомендуется коррекция уровня потребления пуринов пациентам с гиперурикемией или гиперурикурией.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4)

Комментарии: гиперурикурия может быть результатом избыточного потребления пуринов, эндогенной продукции (дефекты ферментов), миелопролиферативных заболеваний, химиотерапии, подагры или избыточного катаболизма. Рекомендовано употребление пуринов не более 500 мг в сутки.

  • Рекомендуется применение ингибиторов ксантиноксидазы (M04AA:          Ингибиторы образования мочевой кислоты) у пациентов с диагностированной гиперурикемией или гиперурикурией при неэффективности диетотерапии.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: первой линией терапии гиперурикемии является назначение препарата аллопуринол** в дозировке 100-300 мг в сутки. При недостаточной эффективности аллопуринола** или наличии противопоказаний для его применения назначают непуриновый селективный ингибитор образования мочевой кислоты, оказывающий минимальное воздействие на другие ферменты, вовлеченные в пуриновый и пиримидиновый обмен – фебуксостат. Первоначальная доза фебуксостата составляет 80 мг/сут.

  • Рекомендуется у пациентов с мочекаменной болезнью первым этапом соблюдение общих диетических рекомендаций и нормализация уровня рН мочи при помощи подщелачивающих агентов (цитратные смеси; гидрокарбонат натрия**) с целью коррекции гиперкальциурии на уровне экскреции 5-8 ммоль/сутки.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: с целью коррекции гиперкальциурии рекомендовано соблюдение общих диетических рекомендаций пациентам с мочекаменной болезнью. Не следует ограничивать потребление кальция менее 1000 мг и превышать 1200 мг в сутки. 

  • Рекомендуется назначать гидрохлортиазид** пациентам с мочекаменной болезнью и гиперкальциурией > 8 ммоль/сутки, а также пациентам с гиперкальциурией 5-8 ммоль/сутки при неэффективности диетотерапии и/или подщелачивающих агентов.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Побочным действием при приеме тиазидных диуретиком является увеличение экскреции ионов калия, натрия и хлора с мочой и, как следствие, гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия. Рекомендовано контролировать уровень данных электролитов посредством выполнения биохимического анализа крови при постоянно приеме гидрохлортиазида**.

У пациентов, принимающих гидрохлоротиазид**, рекомендовано регулярно осматривать кожные покровы, поскольку у них повышен риск развития рака кожи и некоторых форм меланомы. У пациентов с раком кожи в анамнезе следует тщательно пересмотреть показания к приему гидрохлоротиазида**.

  • В случае подтверждения у пациента диагноза цистинурия (экскреция более 0,125 ммоль/сутки) либо цистиновый уролитиаз рекомендовано назначить:

  • Обильное потребление жидкости: 3500-4000 мл в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Поддержание уровня pH мочи на цифрах >7,5-8 при помощи цитратных смесей, либо гидрокарбоната натрия.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Длительное применение #каптоприла (стартовая доза 25 с увеличением  до 50 мг 3 раза в сутки через одну или две недели приёма)** с целью снижения уровня экскреции цистина при его экскреции более 3 ммоль в сутки или неэффективности иной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

  • В случае подтверждения у пациента диагноза первичной гипероксалурии рекомендовано назначить:

  • Обильное потребление жидкости: 3500-4000 мл в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

  • #Пиридоксин** 5-20 мг/кг/сут в случае первичной гипероксалурии 1 типа (мутация гена AGXT) с оценкой эффекта через 3 месяца приёма препарата.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: под положительным эффектом понимается не менее 30% снижение уровня оксалатов в крови.

  • Цитратные смеси.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • В случае подтверждения у пациента диагноза кишечной гипероксалурии рекомендовано:

  • Ограничить потребление продуктов, богатых оксалатами.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Ограничить потребления жиров.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Потребление 1000-1200 мг кальция в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Цитратные смеси с целевым уровнем pH мочи 6,2-6,8.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)

  • В случае подтверждения у пациента диагноза почечный канальцевый ацидоз рекомендовано назначить:

  • Цитратные смеси или натрия гидрокарбонат** (0,5-1 ммоль/кг/сутки).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Тиазидные диуретики: #гидрохлоротиазид** 25-50 мг 1 раз в сутки при гиперкальциурии на фоне нормализации кислотно-щелочного баланса.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

  • При инфекционном литогенезе (струвитные, карбонатаппатитные, аммонийуратные мочевые камни) рекомендуется:

  • подкисление мочи до уровня 6,2-6,8 при помощи назначения L -метионина в том числе в составе комплексных препаратов (L-метионин, фитаты, цинк, витамин А, витамина С и др.).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

  • В случае наличия данных за инфекционный литогенез рекомендовано максимально полное удаление конкрементов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: к инфекционным мочевым камням относятся струвитные и аммоний уратные конкременты, образование карбонатапатитных мочевых камней также может быть связано с инфекцией мочевых путей. Одним из основных маркеров инфекционного уролитиаза является стойкой повышение цифр pH мочи >7,0 и наличие уреазопродуцирующей микрофлоры в посеве мочи. К уреазопродуцирующей микрофлоре относят следующие микроорганизмы, факультативные уреазапродуценты: Enterobacter gergoviae, Klebsiella spp., Providencia stuartii, Serratia marcescens, Staphylococcus spp., E. Coli; облигатные уреазапроуценты: Proteus spp., Providencia rettgeri, Morganella morganii, Corynebacterium urealyticum, Ureaplasma urealyticum. Пациентам с инфекционными мочевыми камнями (струвитные, карбонатапатитные, аммонийуратные мочевые камни) рекомендовано проведение курса антибактериальной терапии в послеоперационном периоде согласно данным бактериологического анализа  мочи, а также посева лоханочной порции мочи и камня при наличии. Возможно выполнение бактериологического исследования мочевого камня. Доказано, что в бактериологическом исследовании камня у больных МКБ микроорганизмы выявлялись в 59,4% случаев, а при исследовании мочи в 33,3% случаев. При этом высокий микробный титр в моче (>103 КОЕ/мл), особенно уреазопродуцирующих микроорганизмов, указывает на фосфатный или струвитный состав камня. При цистиновых, мочекислых и оксалатных камнях моча чаще мало инфицирована или стерильна.

Бактериурия в послеоперационном периоде у пациентов с МКБ является фактором, способствующим развитию рецидива камней почек. После перкутанной нефролитотрипсии при стерильной моче у 83,8% пациентов не отмечено рецидива камней. При наличии мочевой инфекции наличие рецидивов камней было у 54,2% пациентов.

  • При необходимости обеспечения антиадгезивного, диуретического, антиоксидантного эффектов, подавления патологической кристаллизации, нормализации уровня рН мочи и др. возможно применение растительных препаратов в составе комплексной метафилактики с целью повышения её эффективности.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: в отечественной и зарубежной литературе множество работ, посвященных изолированному и комбинированному применению растительных препаратов для повышения эффективности метафилактических мероприятий.

Наиболее часто в России применяются следующие комбинации фитоэкстарктов и витаминов, включающих в свой состав:

  • Золототысячника трава+Любистока лекарственного корни+Розмарина обыкновенного листья;

  • фитаты, полифенолы, магний, цинк, витамин А;

  • терпены: пинен, камфен, цинол, фенхон, борнеол, анетол, витамин E;

  • другие комбинации фитопрепаратов и витаминов.

5.4 Диспансерное наблюдение

  • Возможно динамическое наблюдение за фиксированными камнями почек в случае отсутствия данных за нарушение уродинамики верхних мочевых путей, болевого синдрома, выраженных изменений в ОАМ, и других показаний к оперативному удалению мочевых камней при условии проведения метафилактики.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств–3)

  • Рекомендуется проводить контроль эффективности диетических интервенций и медикаментозной терапии не реже одного раза в 6 месяцев на основе анализа крови (исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня магния в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование уровня 25-OH витамина Д в крови, исследование уровня паратиреоидного гормона в крови, исследование уровня общего кальция в крови + исследование уровня альбумина в крови или исследование уровня ионизированного кальция в крови) и суточной мочи (исследование уровня кальция в моче, исследование уровня мочевой кислоты в моче, исследование уровня натрия в моче, исследование уровня хлоридов в моче, исследование уровня калия в моче, исследование уровня фосфора в моче, исследование уровня креатинина в моче), общего (клинического) анализа мочи, микробиологического (культурального) исследования мочи на бактериальные патогены с определением чувствительности к антибиотикам и определение концентрации водородных ионов мочи (рН-метрия мочи) непосредственно после мочеиспускания при помощи тест-полосок на основе сухой химии или рН-метров (Приложение Б).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств–5)

  • Всем пациентам с МКБ, относящимся к высокой группе риска рецидива, рекомендуется находится под наблюдением врача-уролога в течение всей жизни.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Всем пациентам с МКБ, перенесшим оперативное вмешательство в анамнезе, без наличия резидуальных фрагментов, и не относящимся к высокой группе риска рецидива, рекомендуется находится под наблюдением врача-уролога в течение 5 лет.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Рекомендуется всем пациентам с МКБ, находящимся под наблюдением врача-уролога, ежегодно выполнять ультразвуковое исследование почек для оценки состояния верхних мочевых путей.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Показания для плановой госпитализации:

1) Камни почек, требующие оперативного вмешательства;

2) Камни мочеточников, требующие оперативного вмешательства;

3) Социальный статус пациента, требующий удаления бессимптомных камней мочевой системы.

Показания для экстренной госпитализации:

1) Инфекционные осложнения МКБ;

2) Некупируемый болевой синдром, вызванный камнями мочевой системы;

3) Полная обструкция ВМП камнем;

Показания к выписке пациента из стационара:

1)   Восстановление оттока мочи из почки;

2)   Отсутствие признаков системного воспаления;

3)   Отсутствие риска осложнений МКБ.

  • Необходимо подробно информировать пациента с показанием к оперативному лечению МКБ обо всех существующих методах лечения и их осложнениях с целью повышения осведомленности и помощи в принятии решения о выборе метода оперативного вмешательства. Уровень GPP

Комментарии: cовременная клиническая практика лечения МКБ включает в себя множество вариантов оперативных методик избавления пациентов от камней мочевых путей при возможной их равнозначной эффективности конечного результата. Однако, у каждой из операций имеются различия в частоте рисков развития осложнений, времени избавления от камня и степени ее инвазивности. Зачастую, выбор операции зависит от предпочтений врача, что приводит к отсутствию осведомленности пациента о плюсах и минусах той или иной операции и, тем самым, усугубляет его приверженность к лечению. Рабочая группа считает необходимым подробно информировать пациента обо всех существующих методах лечения МКБ и их осложнениях.

7. Дополнительная информация

Нет.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№ п/п

Критерии качества

Оценка выполнения

1

Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый

Да/нет

2

Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня креатинина в крови)

Да/нет

3

Выполнено микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условнопатогенные микроорганизмы и определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам (если не выполнено на амбулаторном этапе в течение 2-х месяцев до госпитализации)

Да/нет

4

Выполнена бесконтрастная компьютерная томография почек и мочевыводящих путей  (Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства (A06.30.005.001) + Спиральная компьютерная томография органов таза у женщин / у мужчин (A06.20.002.001 / A06.21.003.001))

Да/нет

5

Пациенту рекомендовано выполнение анализа минерального состава мочевого камня, отошедшего самостоятельно либо удаленного при хирургическом лечении (код A09.28.018)

Да/нет

6

Выполнено дренирование ВМП посредством установки мочеточникового катетера либо чрескожной пункционной нефростомы пациентам при гидронефрозе с обструкцией почки и мочеточника камнем, некупируемой почечной колике и признаками мочевой инфекции

Да/нет

7

Использована страховая струна-проводник во время выполнения ТУЛ пациентам с МКБ

Да/нет

8

Выполнена предварительная установка катетера в ВМП на срок не менее 5 дней до операции при планировании выполнения ТНЛ с использованием мочеточникового кожуха

Да/нет

9

Выполнена  ТНЛ (трансуретральная нефролитотрипсия) с использованием «мочеточникового кожуха» в случае наличия факторов высокого риска инфекционных осложнений (бактериурия, инфекционные камни, эпизоды мочевой инфекции в анамнезе, сахарный диабет, предполагаемое время операции> 60 мин, наличие мочеточникового стента более 30 дней, наличие нефростомического дренажа)

Да/нет

10

Выполнена профилактика инфекционных осложнений

антибактериальными препаратами при хирургическом вмешательстве

Да/нет

11

В результате консервативного (литокинетическая терапия) либо хирургического лечения (ДУВЛ, ТУЛ, антеградная перкутанная уретеролитотрипсия, лапароскопическая либо открытая уретеролитотомия) устранена обструкция верхних мочевых путей камнем.

Да/нет

Критерии качества отдельной страницей: Мочекаменная болезнь, критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

Этот раздел не помещается на страницу сайта целиком. Полный текст раздела: Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России

Приложение А1. Состав рабочей группы

Руководитель рабочей группы: Мартов Алексей Георгиевич – д.м.н., член-корр РАН, профессор, заведующий кафедрой урологии и андрологии МБУИНО ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, с.н.с. МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова, руководитель центра урологии ЦКБ Гражданской Авиации, г. Москва.

Секретарь рабочей группы: Харчилава Реваз Ревазович – к.м.н., директор Учебного центра врачебной практики “Praxi Medica” ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), г. Москва.

Члены рабочей группы:

  1. Акопян Гагик Нерсесович – д.м.н., профессор Института урологии и репродуктивного здоровья человека ФГАOУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), г. Москва;

  2. Гаджиев Нариман Казиханович – д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии СПбГУ, аместитель директора по медицинской части (урология) Клиники высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова СПбГУ, г. Санкт-Петербург;

  3. Просянников Михаил Юрьевич - д.м.н., заведующий отделом мочекаменной болезни НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина - ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, профессор кафедры биомедицинской безопасности МГТУ им. Н.Э. Баумана, г. Москва;

  4. Малхасян Виген Андреевич – д.м.н., заведующий урологическим отделением №67 Московского многопрофильного научно-клинического центра имени С.П. Боткина, профессор кафедры урологии ФГБОУ ВО «Российский  университет медицины» Минздрава России, г. Москва.

Конфликт интересов: все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций - специалисты, имеющие высшее медицинское образование по следующим специальностям:

  1. урология

  2. терапия

  3. общая врачебная практика (семейная медицина)

  4. хирургия

  5. анестезиология-реаниматология

Таблица 1 – Шкала оценки УДД для диагностических вмешательств

УДД

Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5

1

Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа

2

Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа

3

Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 

Таблица 2 – Шкала определения УДД для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств

УДД

 Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5

1

Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа

2

Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа

3

Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

4

Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование "случай-контроль"

5

Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица 3 – Шкала определения УУР для диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств

УУР

Расшифровка

A

Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)

B

Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

C

Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) 

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в 3 года или при появлении новой информации о тактике ведения пациентов с данным заболеванием. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими некоммерческими профессиональными организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

Приложение А3. Справочные материалы

Стратификация МКБ по этиологии камнеобразования:

Метаболические

Инфекционные камни

Генетически обусловленные камни

Вызванные приемом лекарственных препаратов

Кальция Оксалат;

Кальция Фосфат;

Мочевая кислота.

Магния-аммония фосфат;

Карбонат апатит;

Урат аммония.

Цистин;

Ксантин;

2,8-Дигидрокси-аденин.

Аллопуринол**;

Цефтриаксон**;

Фторхинолоны;

Эфедрин;

Индинавир.

Стратификация МКБ по химическому составу камня:

Химический состав

Название минерала

Частота встречаемости

Кальция Оксалат Моногидрат

Вевеллит

60-70%

Кальция Оксалат Дигидрат

Ведделит

10-15%

Мочевая кислота

Урицит

10%

Дигидрат мочевой кислоты

Урицит

2-5%

Урат аммония

 

0.5-1%

Карбонат апатит

Далит

5%

Кальция гидрогенфосфат

Брушит

1%

Магния-аммония фосфат

Струвит

5-10%

Цистин

Цистин

0.5%

Стратификация МКБ по рентген контрастности камня:

Рентген контрастные

Слабо рентген контрастные

Рентген неконтрастные

Кальций оксалат моногидрат

Магний аммоний фосфат

Мочевая кислота

Кальция оксалат

дигидрат

Апатит

 

Урат аммония

Кальция фосфат

Цистин

Ксантин

2.8 Дигидроксиаденин

Лекарственные камни

Стратификация МКБ по группе риска рецидива:

Общие факторы

Раннее начало мочекаменной болезни (дети, подростки)

Семейный анамнез мочекаменной болезни

Рецидивный уролитиаз

Два и более мочевых камня

Единственная почка

Хроническая болезнь почек (ХБП)

По типу камней

Камни, содержащие брушит (CaHPO4.2H2O)

Мочекислые камни

Инфекционные камни

Заболевания, связанные с камнеобразованием

Гиперпаратиреоз

Метаболический синдром

Повышенный уровень витамина D

Минеральное нарушение костной ткани

Саркоидоз

Нефрокальциноз

Поликистозная болезнь почек (ПКД)

Желудочно-кишечные заболевания (шунтирование тощей и подвздошной кишки, резекция кишечника, болезнь Крона, нарушения всасывания, кишечная гипероксалурия после отведения мочи, экзокринная недостаточность поджелудочной железы, деривация мочи) и бариатрическая хирургия

Повреждение спинного мозга, нейрогенный мочевой пузырь

Генетически обусловленное камнеобразование

Цистинурия (тип A, B и AB)

Первичная гипероксалурия (PH)

Ацидоз почечных канальцев (RTA) I типа

2,8-дигидроксиаденинурия

Ксантинурия

Синдром Леша-Найхана

Муковисцидоз

Образование камней, вызванное лекарственными препаратами

Анатомические аномалии, связанные с образованием камней

Медуллярная губчатая почка (трубчатая эктазия)

Обструкция мочеточниково-лоханочного сегмента

Дивертикул чашечки, киста чашечки

Стриктура мочеточника

Пузырно-мочеточниково-почечный рефлюкс

Подковообразная почка

Уретероцеле

Экологические и профессиональные факторы

Хроническое воздействие свинца и кадмия

Жаркий климат

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Алгоритм обследования пациентов с симптомами МКБ (вне почечной колики):

Рисунок: открыть в Рубрикаторе Минздрава России

Алгоритм ведения пациентов с показанием к оперативному вмешательству по поводу камней почки:

Рисунок: открыть в Рубрикаторе Минздрава России

Алгоритм ведения пациентов с показанием к оперативному вмешательству по поводу камня мочеточника:

Рисунок: открыть в Рубрикаторе Минздрава России

Алгоритм профилактики и метафилактики МКБ:

Рисунок: открыть в Рубрикаторе Минздрава России

Алгоритм метафилактики МКБ у пациентов группы высокого риска рецидивирования:

Рисунок: открыть в Рубрикаторе Минздрава России

Приложение В. Информация для пациента

Камни в почках образовываются у 20% населения, чаще у мужчин в возрасте от 40 до 50 лет. Камни в мочевых путях образуются в результате кристаллизации в моче минералов и солей. Они представляют собой твердую массу и могут иметь разнообразный химический состав: кальций-фосфат, кальций-оксалат, мочевая кислота, урат аммония, струвит, цистин и другие, а также их сочетание. Причины их образования могут быть также разными: нарушение обменных процессов, инфекции, генетические факторы, различные заболевания других систем и органов, Ваш образ жизни и пищевые пристрастия. Размер камня почки может достигать 8-10 см и принимать форму собирательной системы почек (коралл). При обнаружении камней в почках устанавливается диагноз - мочекаменная болезнь.

К группе риска прогрессирования мочекаменной болезни относятся следующие факторы:

− камни почек, обнаруженные в детском или подростковом возрасте;

− мочекаменная болезнь есть или была у прямых родственников;

− камень, содержащий брушит, мочевую кислоту или урат;

− инфекция мочевой системы;

− генетическая предрасположенность к образованию камней;

− сужение мочеточников, чаще на уровне его отхождения от почки;

− врожденные аномалии почек: подковообразная почка, удвоение мочевых путей, медуллярная губчатая почка и др.;

− поликистоз почек;

− нефрокальциноз (слишком много кальция в почках);

− пузырно-мочеточниковый рефлюкс (обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники или почки);

− гиперпаратиреоз (чрезмерная продукция гормона околощитовидными железами);

− заболевания желудочно-кишечного тракта (шунтирование тощей кишки, резекция кишечника, болезнь Крона);

− саркоидоз и др.

В ряде случаев камни почек не вызывают никаких неприятных ощущений. Они называются бессимптомными камнями и выявляются случайно при ультразвуковом и рентгенологическом обследовании. Однако, при их попадании в мочеточник и блокировке оттока мочи из почки может развиться острая, непереносимая боль в поясничной области – почечная колика.  Почечная колика вызвана внезапным повышением давления в мочевых путях и стенке мочеточника. Боль приходит волнами и не уменьшается при изменении положения тела и может сопровождаться тошнотой, рвотой, окрашиванием мочи кровью и лихорадкой. Почечная колика является чрезвычайной ситуацией, и требует немедленной медицинской помощи. Камни, которые не блокируют мочеточник, могут вызывать периодические тупые боли в боку и также требуют медицинского обследования.

Методы диагностики:

Первой линией диагностики камней почек и мочеточников является ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ способно определить расположение, размеры и степень блокировки камнем мочевых путей. Однако только рентгенологическое исследование и компьютерная томография способны определить плотность и точные размеры камня, что может быть определяющим фактором в выборе метода лечения. При необходимости получения дополнительной информации о строении собирательной системы почек и особенно при их аномалиях, компьютерная томография может быть выполнена с внутривенным введением контрастного препарата. Анализ крови и мочи необходимы при боли и лихорадке, а также при планировании лечения и профилактике камнеобразования.

Если вы «поймали» самостоятельно отошедший камень, его следует отдать на анализ, для точного определения состава, что поможет врачу назначить верное лечение и профилактику.

Факторы, которые влияют на тактику лечения, включают в себя:

− симптомы;

− характеристики камня (размер, локализация, плотность);

− историю болезни;

− вид лечения, доступный в вашей больнице, и опыт вашего врача;

− ваши личные предпочтения.

Не все камни почек требуют активного лечения. Все зависит от наличия симптомов и личных предпочтений. Если у вас есть почечный или мочеточниковый камень, который не вызывает дискомфорта, вы, как правило, не будете получать лечение. Ваш врач предоставит вам график регулярных контрольных посещений, чтобы убедиться, что ваше состояние не ухудшается. Если ваш камень по прогнозу врача может «отойти» самостоятельно с мочой, вам могут назначить лекарства для облегчения этого процесса. Это называется консервативным лечением.

Если ваш камень продолжает расти или вызывает частые и сильные боли, Вам показано активное лечение.

Консервативная терапия.

В зависимости от размера и расположения камня, вам может потребоваться некоторое время, чтобы камень вышел с мочой. В этот период может возникнуть почечная колика, что требует врачебного контроля. Если у вас очень маленький камень, с вероятностью 95% он отойдет самостоятельно в течение 6 недель. Чем больше камень, тем меньше вероятность его отхождения. Существует два распространенных варианта консервативного лечения: литокинетическая терапия – медикаментозная помощь в прохождении камня по мочевым путям и литолитическая – медикаментозное растворение камней, если они состоят из мочевой кислоты.

Даже когда у вас нет симптомов, вам может понадобиться лечение, если:

− камень продолжает расти;

− у вас высокий риск формирования другого камня;

− имеется инфекция мочевых путей;

− ваш камень очень большой;

− вы предпочитаете активное лечение.

Хирургическое лечение.

Существует 3 распространенных способа удаления камней: дистанционная ударно-волновая литотрипсия, уретерореноскопия и перкутанная (чрескожная) нефролитотрипсии. Выбор варианта хирургического лечения зависит от многих аспектов. Наиболее важными факторами являются характеристики камня и симптомы, которые он вызывает. В зависимости от того, находится ли камень в почке или мочеточнике, врач может порекомендовать различные варианты лечения. В редких случаях удаление камня возможно только открытым, либо лапароскопическим доступом.

Хирургическое лечение показано, если:

− камень больших размеров, что затруднит его самостоятельного отхождение;

− лекарственная терапия не помогает;

− развиваются инфекционные осложнения из-за камня;

− имеется боль и/или примесь крови в моче;

− единственная почка;

− начинает страдать функция почек.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ).

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия проводится с помощью аппарата, который может разбивать камни в почке и мочеточнике. Для разрушения камня, сфокусированные ударные волны (короткие импульсы волн высокой энергии) передаются на камень через кожу. Камень поглощает энергию ударных волн и разбивается на более мелкие кусочки. Фрагменты камней затем проходят с мочой. Процедура длится около 45 минут. Если у вас большой камень, вам может понадобиться несколько сеансов, чтобы полностью разбить его.

ДУВЛ противопоказано при:

− беременности;

− риске сильного кровотечения;

− наличии неконтролируемой инфекции;

− сужении мочевых путей под камнем;

− очень твердых камнях (например, цистиновые камни).

Следует знать! ДУВЛ разбивает камень на мелкие кусочки. Эти фрагменты будут выходить с мочой несколько дней или недель после процедуры. У вас может быть кровь в моче, но это не должно длиться более 2 дней. Ваш врач может назначить вам лекарства, которые способствуют более быстрому отхождению фрагментов и уменьшению боли. ДУВЛ может сопровождаться как интра-, так и послеоперационными осложнениями.

В ходе операции могут возникнуть:

− повреждение почки, кровотечение с образованием клинически проявляющейся гематомы, иногда требующей хирургического вмешательства (до 1 %);

− повреждение почки с образованием бессимптомной гематомы (до 19 %);

В послеоперационном периоде могут развиться:

− скопление фрагментов камня в мочеточнике, требующее консервативного, либо хирургического лечения (до 7%);

− инфекционные осложнения (до 20%);

− рост оставшихся в почке фрагментов камней (до 50 %);

− почечная колика, связанная с закупоркой мочеточника фрагментами камня (до 4%);

− аневризма, артерио-венозная фистула;

− повреждение внутренних органов (описаны отдельные клинические случаи).

Вам нужно немедленно вернуться в больницу, если:

− появилась лихорадка выше 38°С;

− возникла сильная боль в боку;

− кровь в моче присутствует более 2 дней после процедуры.

Перкутанная (чрескожная) нефролитотрипсия (ПНЛ).

ПНЛ используется чаще всего, когда камни в почках больших размеров, высокой плотности или их много. ПНЛ обычно проводится под общим наркозом. Во время этой процедуры в мочевой пузырь устанавливается небольшая трубка, называемая катетером. Другой катетер устанавливается в мочеточник. Контраст, или краситель, может быть введен через этот катетер для обеспечения лучшего обзора и точного определения местоположения камня. Как только камень обнаружен, доступ к собирательной системе почек осуществляется с помощью тонкой иглы и так называемого проводника. Проводник обеспечивает безопасный доступ для нефроскопа (инструмент для визуализации внутренней части почки). После визуализации камня, некоторые из них могут быть удалены с помощью щипцов. Камни больших размеров должны быть раздроблены с помощью специального пневматического, ультразвукового или лазерного устройства - нефролитотрипсия. После удаления фрагментов камня из почки, в мочеточник, как правило, устанавливается временная маленькая трубка, соединяющая почку с мочевым пузырем (катетер-стент), а рабочий канал, через который производилась операция, ставят трубку, дренирующую почку (нефростома). После операции эти трубки удаляются через несколько дней.

Следует знать! ПНЛ может сопровождаться как интра- так и послеоперационными, осложнениями.

В ходе операции могут возникнуть:

− кровотечение, которое может потребовать переливание крови (до 20%), эмболизацию сосудов почки, либо удаление почки (до 1,5%);

− повреждение плевры (до 11,6%);

− повреждение внутренних органов (до 1,7%);

− летальный исход (до 0,3%).

В послеоперационном периоде могут развиться:

− лихорадка (до 32,1%);

− сепсис (до 1,1%);

− уринома (скопление мочи в околопочечной или забрюшинной клетчатке, окруженное фиброзной капсулой) до 1%;

− остаточные фрагменты камня (до 19,4%), в ряде случаев требуется повторное вмешательство;

− аневризма, артерио-венозная фистула; 

Вам нужно немедленно вернуться в больницу, если:

− температура тела выше 38 °С;

− тошнота и рвота;

− боль в груди и затрудненное дыхание;

− большое количество крови в моче;

− сильная боль на стороне операции;

− не можете помочиться.

Трансуретральная уретеро- и нефролитотрипсия.

Трансуретральная уретеролитотрипсия является предпочтительным методом лечения камней малого и среднего размера, расположенных в любой части мочевыводящих путей. Процедура обычно выполняется под общим наркозом. Во время этой процедуры уретероскоп (длинный, тонкий инструмент с крошечной камерой на конце) вводится через мочеиспускательный канал и мочевой пузырь в мочеточник или в почку. Как только камень найден, его можно извлечь с помощью «щипцов или корзинки», либо используют лазер или пневматику, чтобы разбить камень на более мелкие кусочки, прежде чем они будут извлечены с помощью корзины. Уретероскопы могут быть гибкими, как тонкая длинная соломинка или более жесткими. После удаления камня, в мочеточник может быть установлена небольшая временная трубка, называемая стентом, которая облегчает отток мочи из почки в мочевой пузырь. Мочевой катетер и/или стент обычно удаляют вскоре после процедуры.

Следует знать! Трансуретральная уретеролитотрипсия может сопровождаться как интра- так и послеоперационными, осложнениями, которые в редких случаях могут потребовать конверсии в открытую операцию, либо повторного вмешательства.

В ходе операции могут возникнуть:

− миграция камня в почку (до 12%);

− инфекционные осложнения (до 6%);

− повреждение мочеточника (до 2%);

− кровотечение, которое может потребовать переливание крови (0,1%);

− отрыв мочеточника (0,1%);

В послеоперационном периоде могут развиться:

− лихорадка и сепсис (до 1,1%);

− стойкая примесь крови в моче (до 2%)

− почечная колика (2,2%)

− сужение мочеточника (стриктура) 0,1%;

− заброс мочи из мочевого пузыря в почку (0,1%);

− повреждение внутренних органов (до 0,05%);

Вам нужно немедленно вернуться в больницу, если:

− температура тела выше 38 °С;

− не можете помочиться;

− большое количество крови в моче;

− продолжаете испытывать сильную боль в боку. 

Даже если у вас низкий риск образования другого камня, вам необходимо внести некоторые изменения в образ жизни. Эти меры снижают риск повтора заболевания и улучшают ваше здоровье в целом.

Общие советы:

− пейте от 2,5 до 3 литров воды равномерно в течение дня;

− выберите pH-нейтральные напитки, такие как вода;

− следите за количеством выделяемой мочи (должно быть от 2 до 2,5 литров в день);

− следите за цветом вашей мочи: она должна быть светлой;

− пейте еще больше, если вы живете в жарком климате или занимаетесь спортом;

− питайтесь сбалансированно и разнообразно;

− избегайте чрезмерного потребления витаминных добавок.

Приложение Г1 - Г... Шкалы оценки, вопросники

Нет.