- ID:
- 638_2
- Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
- O30, O30.0, O30.1, O30.2, O30.8, O30.9, O31, O31.0, O31.1, O31.2, O31.8, O32.5, O33.7, O43.0, O63.2, O84, O84.0, O84.1, O84.2, O84.8, O84.9
- Возрастная категория:
- Взрослые, Дети
- Год утверждения:
- 2024
- Пересмотр не позднее:
- 2026
- Дата размещения КР:
- 03.09.2024
- Статус:
- Действует
- Статус применения:
- Применяется
- Статус одобрения НПС:
- Да
- Разработчик клинической рекомендации:
- Российское общество акушеров-гинекологов
Источник: Рубрикатор Минздрава России
Список сокращений
АИ | амниотический индекс |
|---|---|
ВРТ | вспомогательные репродуктивные технологии |
ДНК | дезоксирибонуклеиновая кислота |
ДХДА | дихориальная диамниотическая двойня |
ДХДАТ | дихориальная диамниотическая тройня |
ДХТАТ | дихориальная триамниотическая тройня |
ЗРП | задержка роста плода |
ИВЛ | искусственная вентиляция легких |
КДК | конечный диастолический кровоток |
КТГ | кардиотокография |
КТР | копчико-теменной размер |
МВК | максимальный вертикальный карман |
МоМ | множитель отклонения от медианы |
МСК СМА | максимальная систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии |
МХДА | монохориальная диамниотическая двойня |
МХДАТ | монохориальная диамниотическая тройня |
МХМА | монохориальная моноамниотическая двойня |
МХМАТ | монохориальная моноамниотическая тройня |
МХТАТ | монохориальная триамниотическая тройня |
НИПС | неинвазивный пренатальный скрининг |
ПМП | предполагаемая масса плода |
РДС | респираторный дистресс-синдром |
САП | синдром анемии-полицитемии |
СМА | средняя мозговая артерия |
СОАП | синдром обратной артериальной перфузии |
ССЗРП | синдром селективной задержки роста плода |
ТВП | толщина воротникового пространства |
ТХТАТ | трихориальная триамниотическая тройня |
УЗИ | ультразвуковое исследование |
ФФТС | фето-фетальный трансфузионный синдром |
ФЛК | фетоскопическая лазерная коагуляция анастомозов |
ЦДК | цветовое допплеровское картирование |
ЧСС | частота сердечных сокращений |
ХГ | хорионический гонадотропин |
РАРР-А | плазменный протеин А, ассоциированный с беременностью |
PI | пульсационный индекс |
Термины и определения
Фето-фетальный трансфузионный синдром – осложнение монохориальной многоплодной беременности, обусловленное наличием несбалансированных анастомозов плаценты, приводящих к развитию полигидрамниона у плода-реципиента и ангидрамниона у плода-донора.
Синдром селективной задержки роста плода – осложнение многоплодной беременности, характеризующееся задержкой роста одного из плодов (предполагаемая масса плода ниже 3-го перцентиля) или совокупностью двух из следующих параметров: разница предполагаемой массы плодов ≥25%, предполагаемая масса одного из плодов ниже 10-го перцентиля, окружность живота ниже 10-го перцентиля (только для монохориального многоплодия) и изменение кровотока в артерии пуповины.
Синдром обратной артериальной перфузии – осложнение монохориальной многоплодной беременности, характеризующееся отсутствием функционирующего сердца одного из плодов, приводящее к развитию грубых аномалий его развития.
Синдром анемии-полицитемии – осложнение монохориальной многоплодной беременности, характеризуется наличием в плаценте однонаправленных анастомозов малого диаметра, развитием хронической анемии у плода-донора и полицитемии у плода-реципиента, при отсутствии значимых различий показателей МВК.
1. Краткая информация
1.1 Определение заболевания или состояния
Многоплодной называют беременность, при которой в организме женщины развиваются два или более плодов.
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Дизиготная многоплодная беременность – результат оплодотворения двух и более яйцеклеток, созревающих в течение одного менструального цикла; у каждого эмбриона формируются отдельная плацента и амниотическая полость.
Монозиготная многоплодная беременность – результат оплодотворения одной яйцеклетки и её последующего деления. Примерно 30% монозиготных двоен – дихориальные, 70% – монохориальные. При разделении на стадии морулы (0-3 день после оплодотворения) формируется дихориальная диамниотическая (ДХДА) двойня, на стадии бластоцисты (4-8 день после оплодотворения) – монохориальная диамниотическая (МХДА) двойня. При разделении эмбриона на 9-12 день после оплодотворения оба зародыша развиваются в одном зародышевом мешке, т.е. имеют общую хориальную и амниальную оболочки – развивается монохориальная моноамниотическая (МХМА) двойня (1-5% от всех монозиготных близнецов). В редких случаях разделение происходит после 12 дня эмбрионального развития, тогда развиваются неразделившиеся (сиамские) близнецы.
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния
В последние десятилетия частота многоплодия значительно увеличилась и варьирует от 3 до 40 случаев на 1000 родов в зависимости от региона мира, преобладающей расы населения, распространенности методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и регулирования количества переносимых эмбрионов в циклах ВРТ.
При многоплодной беременности перинатальные риски значительно выше, чем при одноплодной. В связи с этим многоплодную беременность и роды относят к осложнённой беременности. Материнская смертность при многоплодной беременности в 2,5 раза выше, а перинатальные потери – в 9-11 раз превышают таковые при одноплодной беременности.
Для спонтанного многоплодия (без ВРТ) действует правило Хеллина (Hellin’s law): число беременностей двойней по отношению к числу всех многоплодных беременностей составляет 1:89, тройней – 1:892 = 1:7910, четверней – 1:893 = 1:704 969 и т.д. Естественное наступление беременности тройней возникает в 1 случае на 7000 – 10 000 родов, четырьмя плодами – 1 на 700 000 родов. Моноамниотическая двойня встречается достаточно редко – 1 на 10 000 беременностей. Неразделившиеся (сиамские) близнецы характерны только для МХМА двойни, частота встречаемости составляет 1 на 200 МХМА (1 на 50 000 беременностей). Частота дизиготной двойни достигает 70% от всех многоплодных беременностей, её вероятность зависит от наследственности, возраста и паритета, использования ВРТ, количества переносимых эмбрионов в циклах ВРТ. Дизиготные близнецы могут быть одного (в 75% случаев) или разного пола.
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния
O30 – Многоплодная беременность
O30.0 – Беременность двойней
O30.1 – Беременность тройней
O30.2 – Беременность четырьмя плодами
O30.8 – Другие формы многоплодной беременности
O30.9 – Многоплодная беременность неуточнённая
O31 – Осложнения, характерные для многоплодной беременности
О31.0 – Бумажный плод
O31.1 – Продолжающаяся беременность после аборта одного или более чем одного плода
O31.2 – Продолжающаяся беременность после внутриутробной гибели одного или более чем одного плода
O31.8 – Другие осложнения, характерные для многоплодной беременности
O32.5 – Многоплодная беременность с неправильным предлежанием одного или нескольких плодов, требующая предоставления медицинской помощи матери
О33.7 – Другие аномалии плода, приводящие к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери (сросшаяся двойня)
O43.0 – Синдромы плацентарной трансфузии
О63.2 – Задержка рождения второго плода из двойни, тройни и т.д.
O84 - Роды многоплодные
О84.0 – Роды многоплодные, полностью самопроизвольные
О84.1 – Роды многоплодные, полностью с применением щипцов и вакуум-экстрактора
O84.2 – Роды многоплодные, полностью путем кесарева сечения
О84.8 – Другое родоразрешение при многоплодных родах
О84.9 – Роды многоплодные, неуточнённые
1.5 Классификация заболевания или состояния
Классификация многоплодной беременности, основанная на количестве плодов, типе хориальности и количестве амниотических полостей
Двойни
Дихориальная диамниотическая двойня – у каждого плода своя плацента и амниотическая полость.
Монохориальная диамниотическая двойня – плацента общая для обоих плодов, две амниотические полости.
Монохориальная моноамниотическая двойня – у плодов общие плацента и амниотическая полость.
Тройни
Трихориальная триамниотическая тройня (ТХТАТ) – каждый из плодов имеет собственную плаценту и амниотическую полость.
Дихориальная триамниотическая тройня (ДХТАТ) – у одного плода своя плацента, вторая плацента – общая для двух других плодов. У каждого из плодов собственная амниотическая полость.
Дихориальная диамниотическая тройня (ДХДАТ) – у одного плода своя плацента и своя амниотическая полость, другая плацента и амниотическая полость – общие для двух других плодов.
Монохориальная триамниотическая тройня (МХТАТ) – плацента общая для трёх плодов, но у каждого плода своя амниотическая полость.
Монохориальная диамниотическая тройня (МХДАТ) – плацента общая для трёх плодов, у одного плода – отдельная амниотическая полость, два других находятся в общей амниотической полости.
Монохориальная моноамниотическая тройня (МХМАТ) – у всех трёх плодов общие плацента и амниотическая полость.
Классификация фето-фетального трансфузионного синдрома (ФФТС) R. Quintero и соавт., 1999
I стадия: маловодие у плода-донора (максимальный вертикальный карман (МВК) менее 2 см) и многоводие у плода-реципиента (МВК более 8 см до 20 недель и более 10 см после 20 недель беременности) при сохраненной визуализации мочевого пузыря плода-донора.
II стадия: признаки выраженной дискордантности количества амниотической жидкости без визуализации наполнения мочевого пузыря плода-донора.
III стадия: на фоне выявленного многоводия/маловодия диагностируются нарушения кровотока у одного или обоих плодов: в артериях пуповины выявляются нулевой или реверсный диастолический компонент, реверсная А-волна в венозном протоке или пульсирующий спектр в вене пуповины (возможны различные комбинации нарушений кровотока, выявляемых при цветном допплеровском картировании (ЦДК)). Как правило, нарушения кровотока в артериях пуповины чаще выявляются у плода-донора, в то время как у плода-реципиента чаще определяют аномальный кровоток в венозном протоке или пульсирующий спектр в вене пуповины, что свидетельствует о развивающейся сердечной недостаточности.
IV стадия: у плодов с ФФТС (чаще реципиента), возникает асцит, гидроперикард, плевральный выпот и отёк подкожно-жировой клетчатки головы и туловища.
V стадия: гибель одного или обоих плодов. 0.
Классификация синдрома селективной задержки роста плода (ССЗРП) основывается на оценке кровотока в артерии пуповины плода с задержкой роста (Gratacos et al. 2007)
1 тип: положительный диастолический компонент кровотока в артерии пуповины плода с задержкой роста;
2 тип: «нулевой» или «реверсный» кровоток в артерии пуповины;
3 тип: интермитентный кровоток в артерии пуповины («нулевой» или «реверсный» кровоток в артерии пуповины, периодически сменяющийся положительным диастолическим компонентом кривой спектра кровотока).
Стадии синдрома анемии-полицитемии (САП)
1 стадия: увеличение максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии (МСК СМА) плода-донора более 1,5 МОМ и уменьшение МСК СМА реципиента менее 1,0 MОM;
2 стадия: увеличение МСК СМА плода-донора более 1,7 МОМ и уменьшение МСК СМА реципиента менее 0,8 MОM;
3 стадия: признаки сердечной недостаточности у плода-донора (нулевой или реверсный кровоток в артерии пуповины, пульсация кровотока в пупочной вене, повышение пульсационного индекса или реверсный ток крови в венозном протоке);
4 стадия: водянка плода-донора;
5 стадия: внутриутробная гибель одного или обоих плодов.
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния
См. раздел 2.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Оценка жалоб и сбор анамнеза проводится согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» 2023 г..
2.2 Физикальное обследование
Физикальное обследование проводится согласно клиническим рекомендациям, «Нормальная беременность» 2023 г.. Определение срока беременности выполняется следующим образом.
Пациенткам с многоплодной беременностью для определения срока беременности и родов рекомендовано использовать показатель копчико-теменного размера (КТР) плодов по данным УЗИ плодов в 1-м триместре беременности. Рекомендовано использовать показатель окружности головки плодов для определения срока беременности и родов по данным УЗИ плодов на более поздних сроках беременности (при КТР>84 мм).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: При расхождении срока беременности по дате последней менструации и по данным УЗИ, то его следует устанавливать по данным УЗИ. Для определения срока беременности по данным УЗИ необходимо использовать наибольший из КТР эмбрионов, что позволяет избежать ошибок в связи с особенностями развития одного из плодов. При отсутствии данных УЗИ в 1-м триместре для определения срока беременности следует использовать данные фетометрии большего плода при 2-м УЗИ в 18-22 недели беременности.
Пациенткам с многоплодной беременностью, наступившей в результате ВРТ, для определения срока беременности рекомендовано учитывать дату внутриматочного введения эмбрионов и срок культивирования.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: При наступлении беременности в результате ВРТ расчет срока родов должен быть сделан по дате переноса эмбрионов (дата переноса «плюс» 266 дней (38 недель) «минус» число дней, равное сроку культивирования эмбриона).
2.3 Лабораторные исследования
Лабораторное обследование проводится согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» 2023 г..
2.4 Инструментальные исследования
Рекомендовано направлять пациентку с двойней на ультразвуковое скрининговое исследование при сроке беременности одиннадцатая-четырнадцатая недели по оценке антенатального развития плодов с целью выявления хромосомных аномалий, пороков развития, рисков задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии при многоплодной беременности в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику экспертного уровня и исследование уровня связанного с беременностью плазменного протеина A (PAPP-A) и уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови с последующим программным расчетом индивидуального риска рождения детей с хромосомными заболеваниями [Приложение А 3.1.].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Многоплодная беременность диагностируется при получении результатов УЗИ с визуализацией 2-х и более эмбрионов. При многоплодной беременности врачом ультразвуковой диагностики дополнительно устанавливается тип хориальности и амниальности (число хорионов и амниотических полостей) (Приложение Б). Число желточных мешков, как правило, соответствует числу амниотических полостей. При дихориальном типе плацентации характерно наличие λ-признака, при монохориальном – Т-признака. Отсутствие визуализации межамниотических оболочек между эмбрионами свидетельствует о наличии моноамниотического многоплодия. При помощи ЦДК возможно диагностировать переплетение пуповин плодов, что является дополнительным подтверждением наличия МХМА двойни. Диагноз неразделившихся близнецов также устанавливается во время 1-го УЗИ. Необходимо учитывать, что доля ложноположительных результатов скрининга 1-го триместра при многоплодной беременности выше, чем при одноплодной. Риск развития аномалий плодов при беременности двойней выше, чем при одноплодной беременности. При выполнении УЗИ 1-го триместра также рекомендовано измерить пульсационный индекс (PI) в маточных артериях для предикции ранней преэклампсии.
Рекомендовано направлять пациентку, беременную тремя и более плодами, на ультразвуковое исследование плода при сроке беременности до тринадцати недель в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику экспертного уровня, для определения срока беременности и оценки анатомии плодов [Приложение А 3.1.].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
При невозможности однозначного определения типа хориальности с целью определения дальнейшей акушерской тактики ведения многоплодную беременность рекомендовано вести как монохориальную, пока не будет подтверждено обратное.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
С целью своевременной диагностики осложнений рекомендовано направлять пациентку с монохориальной многоплодной беременностью на УЗИ плодов и ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного, фето-плацентарного и плодового кровотока каждые 2 недели начиная с 16 недель беременности [Приложение А 3.1.].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: При ультразвуковой допплерографии кровотока производится оценка кровотока в артерии пуповины, в венозном протоке, в СМА плода. Наиболее информативна оценка кровотока в артерии пуповины, для чего используют величину PI и наличие, отсутствие или реверс кривой конечного диастолического потока.
С целью своевременной диагностики осложнений рекомендовано направлять пациентку с ди/трихориальной многоплодной беременностью на УЗИ плодов каждые 4 недели начиная с 16 недель беременности [Приложение А 3.1.].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
С целью своевременной диагностики осложнений рекомендовано направлять пациентку с ди/трихориальной многоплодной беременностью на ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного, фето-плацентарного и плодового кровотока во время УЗИ плодов при сроке беременности 18-206 недель и в 3-м триместре беременности (при сроке беременности 30-34 недели) [Приложение А 3.1.].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
С целью своевременной диагностики осложнений рекомендовано направлять пациентку на ультразвуковое скрининговое исследование при сроке беременности девятнадцатая - двадцать первая недели по оценке антенатального развития плодов с целью выявления хромосомных аномалий, пороков развития, рисков задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии при многоплодной беременности (скрининг II), а также оценки экстраэмбриональных структур (локализации, толщины, структуры плаценты, количества околоплодных вод) и УЗИ шейки матки (УЗ-цервикометрию) в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику экспертного уровня [Приложение А 3.1.].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
С целью своевременной диагностики осложнений беременным с многоплодием дискордантность предполагаемой массы плодов (ПМП) рекомендовано оценивать начиная с 20 недель беременности [Приложение А 3.1.].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
При ди/трихориальной многоплодной беременности с целью определения дальнейшей тактики ведения диагноз ЗРП рекомендовано верифицировать на основании УЗИ плодов, при котором выявляется снижение предполагаемой массы одного или обоих (нескольких) плодов менее 10-й перцентили и при дискордантности ПМП плодов 25% и более.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
С целью определения дальнейшей тактики ведения рекомендовано направлять пациентку с ди/трихориальной многоплодной беременностью и ЗРП на ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного, фето-плацентарного и плодового кровотока с периодичностью, зависящей от степени изменения кровотока в артериях пуповины: при положительном диастолическом компоненте кривой спектра кровотока в артериях пуповины с периодичностью 1 раз в 1-2 недели, при “нулевом” или реверсном диастолическом компоненте кривой спектра кровотока в артериях пуповины до 26 недель еженедельно, затем 2 раза в неделю с обязательной оценкой PI в венозном протоке, а также МСК и PI в СМА [Приложение А 3.1.].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Критериями ухудшения состояния плода являются изменения кровотока в венозном протоке, маловодие, централизация кровотока плода. Беременность с ЗРП при ди/трихориальном многоплодии может быть пролонгирована до доношенного срока только при нарушении кровотока в артериях пуповины с положительным диастолическим компонентом при наличии положительной динамики роста плода.
Рекомендовано направлять пациентку с многоплодием на кардиотокографию (КТГ) плодов для оценки их состояния с 28 недель беременности с кратностью 1 раз в 2 недели, пациентку с МХМА многоплодием – с кратностью 1 раз в 3 дня.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Диагностика фето-фетального трансфузионного синдрома
С целью диагностики ФФТС у беременных с монохориальным многоплодием при УЗИ плодов рекомендовано основываться на наличие маловодия одного плода и многоводия другого плода, фетометрические параметры плодов при этом не имеют диагностического значения.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Маловодие устанавливают при уменьшении МВК околоплодных вод менее 2 см у плода-донора; многоводие – при увеличении МВК более 8 см до 20 недель беременности и более 10 см после 20 недель у плода-реципиента.
Беременным с монохориальным многоплодием в случае диагностики нормального количества вод у одного плода и многоводия (МВК более 8-10 см) или маловодия (МВК менее 2 см) у другого для своевременной диагностики ФФТС, рекомендована еженедельная оценка количества околоплодных вод при проведении ультразвукового исследования плода а также показателей ультразвуковой допплерографии плодового кровотока до 26 недель беременности.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Диагноз ФФТС в данном случае не выставляется. Риск развития ФФТС составляет 14%.
Диагностика синдрома селективной задержки роста плода
Беременным с многоплодием с целью диагностики ССЗРП дискордантность ПМП рекомендовано вычислять по формуле: (масса большего плода - масса меньшего плода)/масса большего плода * 100.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Диагноз ЗРП может быть поставлен на основании УЗИ, выполненных с периодичностью 1 раз в 2 недели, при котором выявлено снижение предполагаемой массы одного из плодов менее 3-й перцентили. Селективная ЗРП может быть также констатирована на основании сочетания нескольких параметров: отклонение ПМП одного из плодов менее 10-й перцентили, разница в ПМП плодов 25% и более, отклонение размера окружности живота менее 10-й перцентили (может быть использована при монохориальной беременности), изменение кровотока в артерии пуповины.
При монохориальном многоплодии, осложненным ССЗРП, с целью улучшения перинатальных исходов ультразвуковое исследование плодов рекомендовано проводить 1 раз в 2 недели, ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного, фето-плацентарного и плодового кровотока – еженедельно.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Производится оценка кровотока в артерии пуповины, в венозном протоке, в СМА плодов. При монохориальной беременности, осложнённой ССЗРП, кровоток в артерии пуповины плода с задержкой роста зависит от типа и диаметра сосудистых анастомозов, которые влияют на спектр кровотока в пупочной артерии. Это способствует появлению уникального типа кровотока, встречающегося только при монохориальной двойне, который называют прерывистым или интермитентным. Он возникает при наличии артерио-артериального анастомоза большого диаметра и нарушении синхронности сердечных сокращений обоих плодов. Нулевой или реверсный кровоток в артерии пуповины является неблагоприятным прогностическим фактором для состояния плода в сравнении с положительным конечным диастолическим потоком.
Диагностика синдрома анемии-полицитемии
С целью определения дальнейшей тактики ведения САП при монохориальном многоплодии рекомендовано диагностировать при выявлении анемии у одного плода и полицитемии у другого плода при ультразвуковой допплерографии плодового кровотока (оценка МСК СМА плодов), проводимой 1 раз в две недели начиная с 20 недель беременности.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: САП характеризуется наличием значительной разницы уровня гемоглобина близнецов при отсутствии различий в количестве амниотической жидкости. Диагностика основана на отсутствии УЗ признаков ФФТС. Увеличение МСК СМА (более 1,5 МОМ) у плода-донора указывает на анемию, снижение МСК СМА (менее 0,8 МОМ) у плода-реципиента указывает на полицитемию, также диагностическую значимость имеет разница показателей МСК СМА 1 МоМ и более. Данное осложнение монохориальной многоплодной беременности может возникнуть спонтанно или как осложнение лазерной коагуляции сосудистых анастомозов плаценты при ФФТС. Спонтанная форма САП встречается в 3-5% монохориальных многоплодных беременностей, ятрогенная форма – в 2-13% случаев лазерной коагуляции анастомозов при ФФТС. Диагностика САП в раннем неонатальном периоде заключается в определении концентрации гемоглобина и ретикулоцитов близнецов. Оценивают разницу концентраций гемоглобина и ретикулоцитов близнецов (не сравнение с нормативными показателями!): ≥80 г/л и ≥1,7 соответственно, это указывает на САП. При неосложнённой монохориальной двойне возможно различие концентрации уровня гемоглобина новорождённых вследствие развития острой ФФТС в родах или острой плодово-плацентарной трансфузии после извлечения первого плода. Дополнительным критерием дифференциальной диагностики САП и острой формы ФФТС в родах считают увеличение соотношения количества ретикулоцитов между близнецами: если оно превышает 1,7, это – патогномоничный признак САП. Определение стадийности САП позволяет оценить эффект лечения и проводить анализ исходов беременностей, осложнённых САП.
Диагностика синдрома обратной артериальной перфузии
С целью определения дальнейшей тактики ведения синдром обратной артериальной перфузии (СОАП) беременным с монохориальным многоплодием рекомендовано диагностировать при УЗИ плодов и визуализации грубых аномалий развития одного из плодов (недоразвитие головы и верхней части тела, отёк мягких тканей, отсутствие функционирующего сердца при наличии движений плода, рудиментарное сердце), обратного направления тока крови в артерии пуповины при ЦДК у плода с аномалиями развития.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Беременных с СОАП с целью решения вопроса о дальнейшей тактике ведения беременности рекомендовано направлять на эхокардиографическое исследование сердца плода-помпы (кардио-торакальное соотношение, толщина стенки желудочка, кровоток в венозном протоке) и измерение количества амниотической жидкости (нарастание степени многоводия) плода-помпы.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Диагностика осложнений МХМА многоплодной беременности
При МХМА многоплодной беременности с целью своевременной диагностики осложнений рекомендовано проводить динамический контроль состояния плодов с 28 недель беременности с использованием кардиотокографии плодов каждые 3 дня, ультразвуковой допплерографии фето-плацентарного кровотока.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Моноамниотическая двойня ассоциирована с наиболее высоким риском перинатальных осложнений. В большинстве случаев потеря беременности обусловлена самопроизвольным выкидышем, гибелью плодов (15-40%), аномалиями развития (38-50%). Из-за свободного перемещения плодов в одной амниотической полости их пуповины в большинстве случаев переплетаются.
Диагностика гибели одного и более плодов
Пациентке с многоплодной беременностью при подозрении на внутриутробную гибель одного и более плодов рекомендовано проведение УЗИ с допплерографией плодового кровотока.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Гибель одного и более плодов при многоплодии встречается чаще, чем при одноплодной беременности (5-7%). При дихориальном типе плацентации беременность ведут как одноплодную (риск гибели второго плода составляет 3%, развития неврологических нарушений – 2%). При монохориальной беременности риски повреждения второго плода существенно выше (за счёт функционирующих анастомозов плаценты). Гибель одного из плодов при монохориальной двойне может привести к смерти (15%) или неврологическим нарушениям выжившего ребенка (26%).
После гибели одного из плодов при монохориальном многоплодии рекомендована оценка состояния выжившего плода с использованием УЗИ, КТГ, ультразвуковой допплерографии плодового кровотока с оценкой МСК СМА для диагностики возможной анемии.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
После гибели одного из плодов при монохориальном многоплодии для исключения структурных повреждений головного мозга рекомендовано проведение нейросонографии плода.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
После гибели одного из плодов при монохориальном многоплодии для исключения повреждения структур головного мозга рекомендовано рассмотреть возможность магнитно-резонансной томографии головного мозга второго развивающегося плода после 32‒34 недели беременности, но не ранее 4 недель после гибели первого плода.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
2.5 Иные исследования
Беременным с монохориальным многоплодием с целью своевременной диагностики акушерских осложнений рекомендованы прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога 1 раз в 2 недели с 16 недель беременности (включая контроль артериального давления, прибавки массы тела, оценку лабораторных показателей).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Беременным с ди/трихориальным многоплодием с целью своевременной диагностики акушерских осложнений рекомендованы прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога 1 раз в 4 недели с 16 по 34 неделю беременности, далее 1 раз в 2 недели (включая контроль артериального давления, прибавки массы тела, оценку лабораторных показателей).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано направлять пациентку с двойней на ультразвуковое скрининговое исследование при сроке беременности одиннадцатая-четырнадцатая недели по оценке антенатального развития плодов с целью выявления хромосомных аномалий, пороков развития, рисков задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии при многоплодной̆ беременности (скрининг I) в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику экспертного уровня и исследование уровня связанного с беременностью плазменного протеина A (PAPP-A) и хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови с последующим программным расчетом индивидуального риска рождения детей с хромосомными заболеваниями.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Для исключения анеуплоидии плода пациентке может быть предложено неинвазивное пренатальное тестирование (определение внеклеточной ДНК плода по крови матери) после 10 недель беременности.
При гибели одного из плодов после 10 недель беременности для скрининга хромосомных заболеваний рекомендовано использовать только данные ультразвукового исследования плода с оценкой ТВП, так как уровни ХГ и РАРР-А не будут объективно отражать состояние живого плода.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
При гибели одного из плодов до 10 недель беременности для скрининга хромосомных заболеваний рекомендовано использовать комбинацию результата ультразвукового исследования плода и исследования уровня связанного с беременностью плазменного протеина A (PAPP-A) и хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови, также как и при одноплодной беременности.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
При многоплодной беременности тремя и более эмбрионами рекомендовано рассмотреть вопрос о проведении редукции эмбрионов в сроке 10-12 недель.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Не рекомендовано направлять пациентку с многоплодием на рутинное проведение биохимического скрининга 2-го триместра, который включает исследование уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови, альфа-фетопротеина, неконъюгированного эстрадиола в крови (тройной скрининг), а также исследование уровня ингибина A в крови (четверной скрининг).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: Биохимический скрининг 2-го триместра может быть назначен при отсутствии результатов скрининга 1-го триместра.
С целью диагностики хромосомных нарушений рекомендовано направлять пациентку с высоким риском анеуплоидии плода/плодов по данным скрининга 1-го и 2-го триместра и/или НИПС, выявленными аномалиями развития плода/плодов по данным УЗИ 1-го и 2-го триместра, на проведение медико-генетического консультирования. При высоком риске аномалий развития плода/плодов пациентке рекомендовано проведение инвазивной пренатальной диагностики (биопсия хориона, плаценты, амниоцентез) с проведением цитогенетического исследования (кариотипирование) полученного материала. В случае назначения инвазивной пренатальной диагностики исследование рекомендовано проводить у обоих плодов вне зависимости от типа плацентации.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Биопсия хориона проводится при сроке 10-14 недель беременности. Амниоцентез проводится при сроке беременности >15 недель. Индивидуальный высокий риск хромосомных заболеваний у плода по данным скрининга 1-го триместра составляет ≥1/100. Противопоказаниями к инвазивной пренатальной диагностике являются: инфекционные и воспалительные заболевания любой локализации, угрожающий выкидыш. В случаях сенсибилизации по системе Rh(D) необходимо взвесить потенциальную пользу/риск от проведения инвазивной диагностики. Методы исследования плодового материала после инвазивной пренатальной диагностики определяет врач-генетик. В настоящее время наиболее распространено цитогенетическое исследование (анализ кариотипа) плодного материала. Для детекции хромосомных нарушений применяется молекулярно-цитогенетическое исследование (FISH-метод) (Fluorescence in Situ Hybridization, FISH). Хромосомный микроматричный полногеномный анализ с высокой разрешающей способностью позволяет анализировать как анеуплоидии, включая мозаичные формы, так и вариации числа копий хромосом (copy number variations, CNVs) - микроделеции, микродупликации, несбалансированные транслокации. Риск потери беременности после инвазивной пренатальной диагностики при многоплодной беременности выше, чем при одноплодной; после биопсии ворсин хориона при двойне он составляет 2-3,8%, после амниоцентеза – 1,5-3,1%.
При проведении инвазивной пренатальной диагностики пациентке рекомендована биопсия хориона/плаценты в 11-14 недель беременности, поскольку более ранняя диагностика хромосомных заболеваний позволяет выполнить прерывание беременности или селективную элиминацию плода с меньшим риском осложнений.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).
3. Лечение
3.1 Немедикаментозные методы коррекции жалоб
Немедикаментозные методы коррекции жалоб у пациенток с многоплодием проводятся согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» 2023 г..
3.2 Медикаментозные методы коррекции жалоб
Медикаментозные методы коррекции жалоб, назначение витаминов и пищевых добавок пациенткам с многоплодием проводятся, согласно клиническим рекомендациям, «Нормальная беременность» 2023 г..
3.3 Лечение осложнений многоплодной беременности
Лечение фето-фетального трансфузионного синдрома
Беременным с ФФТС рекомендованы следующие методы лечения: серийная амниоредукция; фетоскопическая лазерная коагуляция сосудистых анастомозов плаценты (селективная/неселективная/тактика Соломона).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Серийная амниоредукция заключается в повторном уменьшении количества околоплодных вод трансабдоминальным доступом у плода-реципиента и пролонгирования беременности. Метод применяют при I стадии ФФТС, диагностированном в сроке более 26 недель, а также при рецидиве синдрома после фетоскопической лазерной коагуляции анастомозов плаценты (ФЛК) и при отсутствии технической возможности выполнить лазерную коагуляцию анастомозов.
Беременным с ФФТС II-IV стадии в случае отсутствия противопоказаний в сроке беременности 16-26 недель рекомендовано проводить лазерную коагуляцию сосудистых анастомозов плаценты.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Имеются различия в технике выполнения операции, вмешательство выполняют с различной степенью селективности. Использование техники Соломон достоверно повышает выживаемость и снижает частоту рецидива ФФТС, однако, повышает риск преждевременной отслойки плаценты. С целью улучшения перинатального прогноза возможно рассмотрение вопроса о проведении ФЛК до 28 недель гестации при отсутствии противопоказаний и согласии пациента.
После внутриутробного вмешательства в связи с риском потери беременности рекомендовано проводить лечение в условиях стационара под контролем сонографических и лабораторных показателей.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Выбор препаратов, дозировка и продолжительность терапии осуществляется индивидуально, согласно существующим протоколам. Прогестерон** применяется в дозе 200 мг в сутки вагинально. Гексопреналин** – назначается согласно инструкции, дозировка препарата подбирается индивидуально. Внутривенный токолиз проводится в положении женщины на левом боку, желательно под кардиомониторным контролем. Атозибан** (блокатор окситоциновых рецепторов) вводится внутривенно в 3 последовательных этапа согласно инструкции. Повторное применение можно начинать в любое время после первого применения препарата, повторять его можно до 3 циклов. #Нифедипин** не зарегистрирован в качестве токолитического средства и используется off-label, поэтому перед его применением необходимо заключение врачебной комиссии (заведующий отделением и 2 врача-акушера-гинеколога) и письменное информированное согласие пациентки на его использование. Схема применения: 20 мг внутрь, далее, если сокращения матки сохраняются, через 30 минут 20 мг повторно, затем по 20 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов по показаниям; максимальная доза 160 мг/сутки. #Индометацин** (нестероидный противовоспалительный препарат) назначают по заключению врачебной комиссии, предварительно получив согласие пациентки на применение препарата off-label. Применяется, начиная с 50-100 мг ректально или внутрь, затем по 25 мг каждые 6 часов (не более 48 часов).
В случае успешного антенатального лечения ФФТС пациенткам с многоплодной беременностью с целью профилактики перинатальных осложнений рекомендовано родоразрешение в сроке 35‒36 недель беременности
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Беременным с ФФТС фетоскопическую лазерную коагуляцию сосудистых анастомозов плаценты рекомендовано проводить трансабдоминальным доступом под внутривенной, местной или регионарной анестезией, на фоне антибиотикопрофилактики (цефокситин**, цефуроксим**, цефамандол**, цефаклор**, цефотаксим**, цефтазидим**, цефтриаксон**, цефтизоксим**, цефексим**, цефоперазон**) и токолиза (#индометацин, #нифедипин**, атозибан**, гексопреналин**). Выбор препаратов осуществляется индивидуально). Операцию завершают амниоредукцией до достижения нормального количества околоплодных вод (МВК 4-6см).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: Частота осложнений после ФЛК остаётся достаточно высокой: преждевременное излитие околоплодных вод – 34-42%, прерывание беременности – 17%, рецидив ФФТС – 1,5-9%, развитие САП – 3-16%, отслойка плаценты – 1%, септотомия – 10-15%, хориоамнионит – 0-1%, расслоение плодных оболочек – 5-10%, кровотечение при коагуляции – 2-7%. Выживание одного или двух близнецов после ФЛК составляет 70-88%.
Беременным с многоплодием селективную элиминацию плода (фетоцид) (остановка сердечной деятельности) рекомендовано применять при наличии грубых аномалий развития одного из плодов, сочетания ФФТС с ССЗРП одного из плодов при дискордантности более 40% (до 22 недель беременности), при IV стадии ФФТС в случае отсутствия технической возможности выполнения ФЛК. Проводят лазерную коагуляцию сосудов пуповины одного из плодов фетоскопическим или пункционным доступом.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Вопрос о вмешательстве решается в каждом случае консилиумом после беседы с пациенткой и ее мужем/партнером и получения их информированного добровольного согласия.
Беременным после выполненного внутриутробного оперативного вмешательства рекомендовано проведение ультразвуковой допплерографии фето-плацентарного и плодового кровотока с целью своевременной диагностики возможной антенатальной гибели плодов, оценка визуализации мочевого пузыря плода-донора, измерение МВК плодов.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Проведение внутриутробного лечения пациенток с осложненным монохориальным многоплодием требует контроля показателей комплексного лабораторного обследования беременной (общий (клинический) анализ крови, биохимический (общетерапевтический) анализ крови, микробиологическое (культуральное) и микроскопическое исследование влагалищных мазков).
Беременным в случае гибели одного из плодов после лечения с целью пролонгирования беременности рекомендовано продолжить выжидательную тактику ведения.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Беременность ведут под контролем состояния беременной и плода, показателей ультразвукового исследования плода, ультразвуковой допплерографии плодового кровотока, общего (клинического) анализа крови развернутого, С-реактивного белка, показателей коагулограммы. При отсутствии лейкоцитоза, повышения уровня С-реактивного белка антибактериальная терапия не показана. При отсутствии нарушения состояния второго плода по данным функциональных методов обследования проводится родоразрешение в доношенном сроке. После любого вида оперативного вмешательства контроль показателей УЗИ и допплерографии кровотока осуществляется с интервалом 1-2 недели до срока родоразрешения.
Лечение синдрома селективной задержки роста плода
У беременных с монохориальным многоплодием, осложненным ССЗРП, декомпенсацию состояния плода с задержкой роста, визуализацию отрицательной А-волны в венозном протоке после 28 недель беременности рекомендовано считать показанием к досрочному родоразрешению путем операции кесарево сечение после профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) плодов.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Вопрос о сроках родоразрешения решают индивидуально после профилактики РДС плодов (#бетаметазон**, #дексаметазон** в курсовой дозе 24мг (4мг через 8 часов №6, 12мг через 24 часа №2) назначают по заключению врачебной комиссии, предварительно получив согласие пациентки на применение препарата off-label).
Беременным с монохориальным многоплодием, осложненным ССЗРП, в связи с высоким риском гибели плодов при I типе ССЗРП рекомендовано родоразрешение в 34-35 недель, при II и III типах – в сроке 30-32 недели беременности.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Лечение синдрома анемии-полицитемии
Беременным с монохориальным многоплодием, осложненным САП, при отсутствии признаков тяжёлой анемии плода-донора (МСК СМА менее 1,6 МОМ, отсутствие водянки) беременность рекомендовано вести консервативно с регулярным УЗИ плодов не реже 1 раза в 2 недели.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
При обнаружении анемии плода тяжёлой степени в сроках от 16 до 26 недель рекомендована фетоскопическая лазерная коагуляция сосудистых анастомозов плаценты.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
При невозможности фетоскопии и лазерной коагуляции сосудистых анастомозов плаценты у беременных с САП тяжёлой степени в сроках от 16 до 32 недель рекомендовано хирургическое лечение в виде внутриутробного переливания крови плоду с анемией.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Родоразрешение при монохориальной многоплодной беременности, осложненной САП, рекомендовано до 36 недель беременности.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Лечение синдрома обратной артериальной перфузии
Рекомендована выжидательная тактика ведения МХДА двойни, осложнённой СОАП, при отсутствии признаков прогрессирования заболевания (отсутствие роста и кровотока у плода с акардией).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Родоразрешение проводится в плановом порядке в доношенном сроке беременности в акушерском стационаре 3-й группы.
Беременным с монохориальным многоплодием и прогрессировании СОАП (нарастание массы плода с акардией; нарастание его размеров, превышающих 50% размеров плода-помпы; наличие кровотока в его сосудах; декомпенсация плода-помпы – наличие УЗ признаков кардиомиопатии и многоводия) рекомендовано внутриутробное хирургическое вмешательство, направленное на прекращение кровоснабжения плода с акардией путем лазерной коагуляции сосудов пуповины.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Беременным с монохориальным многоплодием, осложненным СОАП, рекомендована интерстициальная или фетоскопическая лазерная коагуляция сосудов пуповины акардиального плода под контролем УЗИ.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
При моноамниотической двойне с целью профилактики переплетения пуповин рекомендована лазерная коагуляция сосудов пуповины плода с акардией фетоскопическим доступом с последующим её отсечением.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: История родов при СОАП оформляется как роды одним новорождённым. Акардиальный плод оценивается как продукт зачатия (в связи с отсутствием сердечной деятельности).
Тактика при гибели одного и более плодов
Беременным с монохориальным многоплодием и гибелью одного плода с целью профилактики перинатальных и неонатальных осложнений не рекомендовано экстренное родоразрешение при отсутствии других акушерских показаний и данных о нарушении состояния второго плода.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: При гибели одного плода из монохориальной двойни беременную рекомендовано наблюдать в стационаре в течение 7-14 дней под строгим контролем клинико-лабораторных показателей (клинический анализ крови, С-реактивный белок, показатели коагулограммы), состояния плода.. При отсутствии признаков воспаления (лейкоцитоза, повышения уровня С-реактивного белка), антибактериальная терапия не рекомендована. Затем пациентка наблюдается амбулаторно, контроль УЗИ плода проводится 1 раз в 2 недели.
При гибели одного плода из монохориальной двойни родоразрешение беременной рекомендовано в 34-36 недель после профилактики РДС плода.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
При гибели одного плода из дихориальной двойни в случае отсутствия других акушерских показаний и данных о нарушении состояния второго плода беременность рекомендовано вести выжидательно под строгим контролем состояния плода по данным УЗИ и показателей лабораторного обследования беременной.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Беременную рекомендовано наблюдать в условиях стационара в течение 7-14 дней, проводить контроль клинико-лабораторных показателей (общий (клинический) анализ крови, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)), состояния плода. Затем УЗИ плода проводят 1 раз в 4 недели. При отсутствии лейкоцитоза, повышения уровня С-реактивного белка антибактериальная терапия не показана. Гибель одного из плодов при дихориальной двойне, как правило, не представляет угрозы для выжившего, так как при дихориальном типе плацентации отсутствуют сосудистые анастомозы между системами гемоциркуляции плодов. При гибели одного плода из дихориальной двойни пролонгирование беременности возможно до доношенного срока.
3.4 Родоразрешение при многоплодной беременности
С пациентками, беременными двойней или тройней, рекомендовано обсуждать сроки родов и возможные способы родоразрешения в начале 3-го триместра беременности.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
При неосложнённой беременности монохориальной двойней рекомендовано родоразрешение в 36-37 недель, дихориальной двойней – в 37-38 недель, тройней – в 35-36 недель.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Элективное родоразрешение монохориальной двойни с 36 недель 0 дней, дихориальной двойни – с 37 недель 0 дней и тройни – с 35 недель 0 дней сопряжено с наименьшими рисками осложнений. Пролонгирование неосложненной беременности двойней свыше 38 недель повышает риск внутриутробной гибели плода/ов. У беременных с тройней риски повышаются после 36 недель беременности. Пациенткам, отказавшимся от элективного родоразрешения в указанные сроки, рекомендовано консультирование о рисках, оформление информированного отказа от вмешательства и назначение еженедельных визитов к врачу для УЗИ и оценки состояния плодов.
При неосложнённой беременности МХМА двойней рекомендовано родоразрешение путем операции кесарева сечения в 32-34 недели.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).